Neoplasias

Antes se utilizaba un término denominado tumor (cuando se produce extravasación de líquidos en las inflamaciones, edema limitante), así pues se deduce que tumor no es lo mismo que neoplasia.

La neoplasia corresponde a un crecimiento nuevo de células. Es una masa anormal de tejido de crecimiento prácticamente autónomo que supera el de los tejidos normales, al contrario que en las proliferaciones no neoplásicas el crecimiento de dichas lesiones persiste aun cuando se suprima el estimulo que inicio dicho cambio.

Las neoplasias se clasifican en dos grandes categorías:

1. Neoplasias Benignas

2. Neoplasias Malignas

Todas las neoplasias presentan dos componentes básicos:

1. Las células neoplásicas transformadas.

2. El estroma de sostén, el cual está constituido por elemento no transformado como son tejido conectivo y vasos sanguíneos.

Las neoplasias se clasifican según las características de sus parénquimas.

NEOPLASIAS BENIGNAS

En general los nombres de las neoplasias benignas acaban con el sufijo OMA, así mencionamos unos cuantos:

Lipoma (Lesión Benigna de Tejido Graso)

Angioma o Hemangioma (Lesión Benigna de Vasos Sanguíneos)

Fibroma (Lesión Benigna de Fibroblasto)

Leiomioma (Lesión Benigna de Musculo Liso)

Rabdomioma (Lesión Benigna de Musculo Esquelético) Proviene del rabdomioblasto.

Condroma (Lesión Benigna de Cartílago)

Osteoma (Lesión Benigna de Tejido Óseo)

Sin embargo existen tres neoplasias que terminan en OMA que no corresponden a neoplasias benignas que son:

Melanoma (Melanocarcinoma)

Linfoma (Linfosarcoma)

Hepatoma (Hepatocarcinoma)

Las nomenclaturas de las neoplasias epiteliales suelen ser más complejas y dependen tanto de su histogénesis como de su patrón arquitectural, así pues tenemos:

Adenoma: es una neoplasia benigna epitelial que se originan de glándulas y adoptan un patrón glandular. Ej.:

o Adenoma de Tiroideso Adenoma Prostáticoo Adenoma hepáticoo Adenoma intestinal

Cistadenoma: es un adenoma que produce grandes masas quísticas y son típicas de los ovarios (gónadas). Ej.:

o Cistadenoma Ovárico

Papilomas: neoplasia benigna, epitelial que forma proyecciones digitiformes (papilares) tanto macro como microscópicamente. Ej.:

o Verrugas de la Piel

Pólipos: son neoplasias benignas epiteliales, que se proyectan hacia la luz de una cavidad hueca, como por ejemplo:

o Pólipo de Colomo Pólipo de Estomagoo Pólipo de Cavidad nasalo Pólipo de Cavidad endometrialo Pólipo de Endocervix

Nota: las neoplasias son autónomas, hacen lo que les da su gana.Nota: otro tipo de verruga es el condiloma acuminado o cresta de gallo que se forma en la región púbica por acción de las cepas 6 y 11 del virus del papiloma humano (HPV). Estas aparecen en el glande, periné, vagina, cuello uterino, ano y boca. Estas lesiones no son llamadas papilomas. Otro tipo de verruga es el lunar común o también llamado nevo (neoplasia de células névicas o melanocitos). Estos pueden ser:

o Compuestoo De unión, este tiende de transformarse en neoplasias.o Intradérmico

NEOPLASIAS MALIGNAS

Estas también llamadas canceres, se dividen en dos grandes categorías:

1. Carcinoma, que son todas aquellas neoplasias malignas que se originan del tejido epitelial.

2. Sarcoma, que son todas aquellas neoplasias malignas que se originan del tejido mesenquimal. Ej.:

a. Liposarcoma

b. Osteosarcoma

c. Angiosarcoma o hemángiosarcoma

La nomenclatura de cada uno de los tipos específicos de carcinomas o sarcomas dependen de su aspecto y de su presunto origen histogénico; así las neoplasias epiteliales malignas con patrón de crecimiento glandular así se denominan adenocarcinómas. Los sarcomas de musculo liso reciben el nombre de leiomiosarcoma, etc.

Algunas neoplasias parecen estar formadas por más de un tipo de células parenquimatosas dentro de ellas se encuentran los siguientes:

Tumores mixtos, que generalmente derivan de una sola capa germinativa que se diferencian hacia más de un tipo de células parenquimatosas. Ej.:

o Tumores mixtos de glándulas salivares o adenoma pleomórfico. Da positivo a la queratina. Este tiene tres componentes:

Componente epitelial, proveniente de los ductos, y de aquí se origina la neoplasia.

Componente mixomatoso, que parece tejido del cordón umbilical.

Componente de aspecto condroide (cartílago)

Todos los elementos proceden de la diferenciación de las células epiteliales ductales.

o Mioblastoma de células granulares, que en microscopia de luz se divisan células musculares pero en una inmunohistoquímica da positivo a la proteína S100 que está presente en todas las neuronas del sistema nervioso y en las células de Schwann.

o Teratomas, en esta neoplasia se encuentra tejido de una, dos o las tres capas germinativas, generalmente a las tres. Se originan de células totipotenciales o pluripotenciales capaces de conservar su capacidad para formar tejidos endodérmicos, ectodérmicos y mesodérmicos. Generalmente se ven en el ovario o testículos o arropados sobre la línea media, porque en el momento en que las células germinales van migrando de un sitio a otro desde los alantoides hacia lo que van a ser los órganos genitales muchas de esas células se van quedando sobre la línea media.

Hay un tipo de teratoma denominado quiste dermoide que se da en el ovario que se asemeja a los teratomas pero solo incluye el ectodermo así puede encontrarse en el piel con sus componentes, ojos, orejas, tejido nervioso central y periférico.

Existen dos lesiones no neoplásicas que simulan verdaderas neoplasias y que tienen nombres decepcionantes parecidos a los de las verdaderas neoplasias que son:

Coristomas, corresponde a restos de tejido ectópico, a veces nodulares de tejidos no transformados. Ej.:

o Presencia de células pancreáticas en el intestino delgado

o . Tejido mamario en la axila en vez de situado en la línea media axilar.

Hamartomas, corresponden a malformaciones que se manifiestan como una masa de tejido desorganizado pero propio de una localización determinada. Ej.:

o Nódulo hamartomatoso del pulmón estará constituido por islotes de cartílago propio y vasos sanguíneos.

CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS

Distinción entre neoplasias benignas y malignas depende de su aspecto o morfología y en última instancia de su comportamiento o evolución clínica. Para diferenciarlo se utilizan cuatro criterios que son:

1. Diferenciación y anaplasia

Una neoplasia es bien diferenciada en la medida que se asemeja al tejido normal del que ella proviene. La mayoría de neoplasias benignas son bien diferenciadas pues se parecen al tejido de origen. Por el contrario, las neoplasias malignas tienen un gran índice de anaplasia, que se refiere a una pobre o ninguna diferenciación, esta es una característica única de las neoplasias malignas. Las neoplasias malignas se clasifican en tres desde el punto de vista de la diferenciación que son:

a. Bien diferenciada

b. Moderadamente diferenciada

c. Pobremente diferenciada

Esta clasificación tiene una importancia vital en el pronóstico que necesita el paciente. Mientras menos diferenciada este la lesión, peor será el pronóstico para el paciente.

Un ejemplo de neoplasia anaplásica, es una anaplasia que pierde la dirección normal de las células epiteliales escamosas, que mantienen unas con otras.

La diferenciación es el grado en que una neoplasia conserva su semejanza con las células normales correspondientes. Las células de la mayoría de las neoplasias benignas son muy similares a las normales del tejido en el que se originan. Así los adenomas tiroideos están formados por acinos similares a los del tiroides normal y las células de los lipomas son iguales a los del tejido adiposo normal aunque en general las neoplasias benignas están peores diferenciadas que sus homólogos benignos. Sus patrones pueden oscilar desde bien diferenciados hasta muy mal diferenciados, la ausencia de diferenciación recibe también el nombre de anaplasia y es un rasgo fundamental de las células maligna. Las siguientes características citológicas permiten diferencias las neoplasias anaplásicas o mal diferenciadas:

d. Características nucleares.

i. Relación o coeficiente núcleo-citoplasma.

ii. Hipercromatismo nuclear (hiperpigmentación del núcleo), que a menudo contienen nucléolos prominentes.

iii. Engrosamiento de la membrana por la presencia de la cromatina sobre esta, y nucléolo en el centro, grande y prominente.

e. Las neoplasias benignas no invaden, no infiltran porque ellas crecen de forma cohesiva y de forma expansiva, por lo tanto crecen formando un ribete de tejido conectivo que separa la neoplasia del tejido adyacente, cosa que no pasa con las neoplasias malignas, el crecimiento es un crecimiento erosivo e infiltrativo, que no se puede diferenciar del tejido subyacente.

Nota: recidiva es la regeneración de la masa neoplásica después de su resección. La resección en las masas malignas se hace hasta varios centímetros después del límite sospechado.

f. El número de mitosis es otro punto a tomar esto refleja la actividad proliferativa del tejido, mientras más mitosis halla quiere decir que la neoplasia aumenta de tamaño más rápido. En las neoplasias benignas las mitosis son escasas o nulas, por el contrario de las neoplasias malignas se ven con mucha frecuencia, se habla de mitosis atípicas con núcleos en forma de estrella (mitosis atípicas).

g. Disminuye la relación núcleo-citoplasma, que en lo normal es de 1-4, 1-6, cosa que cambia a ser de 1-1.

Células gigantes neoplásicas

Son aquellas células que contienen un único núcleo, grande o varios núcleos, que se observan en algunas neoplasias.

2. Velocidad de crecimiento

En general la velocidad y crecimiento es mayor en las neoplasias malignas y benignas, sin embargo algunos canceres crecen lentamente durante años, y luego entran en una fase de crecimiento acelerado, mientras que otros crecen rápido y así se mantienen aumentando. Las neoplasias malignas de crecimiento rápido suelen contener aéreas centrales de necrosis isquémica debido a que su irrigación no logra cubrir las necesidades de oxigeno de la masa célular en expansión.

3. Infiltración Local

Se caracteriza por:

a. Porque la mayoría de las neoplasias benignas crecen en forma de matas, cohesivas que se expanden desarrollando un reborde de tejido conectivo condensado o capsula en la periferia de la neoplasia.

b. La mayoría de las neoplasias benignas no producen infiltración de la capsula de tejido conectivo ni de los tejidos normales adyacentes.

c. Existe un plano medio de separación entre la capsula y los tejidos adyacentes los cuales facilitan la extirpación de la neoplasia.

d. Las neoplasias malignas crecen de forma infiltrativa y erosiva produciendo invasión y destrucción de los tejidos normales que los rodea.

e. Las neoplasias malignas no tienen capsula de tejido conectivo ni tampoco un plano medio de separación por los tejidos adyacentes lo cual dificulta la enucleación quirúrgica de la lesión.

f. El tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas requiere de la extirpación de un considerable margen de tejido sano y aparentemente no afectado e infiltrado.

4. Metástasis

Implica la infiltración de vasos linfáticos y sanguíneos y de las cavidades orgánicas por parte de la neoplasia, seguida del transporte y crecimiento de masas secundarias de células neoplásicas que no están en relación directa con la lesión primaria. Esta es la más importante de las características que diferencian las neoplasias benignas de las malignas, que con diferencias de las neoplasias cerebrales y carcinomas vaso-celulares de la piel, casi todas las neoplasias malignas puede producir metástasis.

Existe una lesión primaria que tienen la facultad de infiltrar vasos sanguíneos o linfáticos, viajan por el torrente sanguíneo, linfático o por cavidades estériles, forman émbolos (a medida que se van replicando en la luz del vaso) que viajan por el torrente circulatorio, se detienen en un sitio lejano porque por su tamaño es imposible seguir transcurriendo, rompen la pared del vaso, llegan al tejido, inician la replicación entonces se forma la lesión secundaria (metástasis).

Todos los tejidos tienen un parénquima y un tejido conectivo de soporte, el tejido conectivo de soporte tiene a la vez dos componentes que son las células y la sustancia fundamental (acido hialurónico, conditilsulfato y el sulfato de parano) que es lo que le da la resistencia al tejido. El tejido conectivo tiene fibroblastos, fibras colágenas, fibras elásticas y de reticulina. Cuando las células neoplásicas poseen sustancias que van a disolver esta sustancia fundamental (acido hialurónico, el conditilsulfato y el sulfato de parano) para poder caminar y diseminarse más rápidamente.

Tumor de Krukenberg, que se da en todas las capas del estomago, en mujeres por encima de los 65 años que tiene la particularidad de que estas células se diseminan por vía transperitoneal. Se va a la capa serosa y tiene predilección de hacer metástasis en los ovarios. Al microscopio se ven células claras con una secreción oleosa clara, pues la mucina que se

encuentran en el interior de las células no se tiñe con hematoxilina y eosina, para que se tiña necesitamos pigmento de Bass tiñéndose de rosado por la mucina.

La producción a distancia de las neoplasias se produce por tres vías:

1. Propagación en cavidades orgánicas, produciéndose siembra en las superficies pleurales, pericárdicas, peritoneales o espacio subaracnoideo. Por ejemplo:

a. Carcinoma de ovario se propaga por el peritoneo hacia la superficie del hígado o de otras vísceras abdominales.

2. Infiltración linfática; va seguida dl transporte de células neoplásicas a ganglios regionales y en última instancia a otras partes del cuerpo. Es una vía frecuente de propagación inicial de los carcinomas. Ej.:

a. Carcinomas de mama, se extienden según su localización y drenaje linfático a los ganglios linfáticos axilares o a la cadena de la mamaria interna. Los ganglios haciendo metástasis suelen aumentar de tamaño por el crecimiento de las células neoplásica dentro de los mismos, aunque en algunos casos puede ser por consecuencia de una hiperplasia reactiva como respuesta a antígenos neoplásicos.

3. Infiltración hematógena; es típica de todos los sarcomas pero también es vía favorita de algunos carcinomas como el freal. Debido a sus paredes más finas es más frecuente que la infiltración de las paredes de las venas que de las arterias. Las localizaciones más habituales de las metástasis hematógena son el pulmón y el hígado (debido al gran volumen de sangre venosa que maneja, flujo sistémico); otras localizaciones importantes de infiltración hematógena son el sistema nerviosa central y los huesos.

Epidemiologia del Cáncer

Existen múltiples factores que predisponen a las personas o a poblaciones al desarrollo de canceres, dentro de estos tenemos:

Edad; el cáncer alcanza su mayor frecuencia en personas con más de 55 años de edad. Sin embargo algunos de ellos son especialmente frecuente en niños menores de 15 años, como son:

o Neoplasia del sistema hematopoyético:

Leucemias

Linfomas

o Neuroblastomas

o Tumores de Wilms

o Retinoblastomas

o Rabdomiosarcomas, en los conductos biliares principalmente. En los adultos en las extremidades.

Factores geográficos y ambientales. En estados unidos el cáncer es el responsable cada año de alrededor de un 23% de todos los fallecimientos. Los canceres de pulmón, colon y próstata constituyen la causa más frecuente en varones. Por el contrario, en las mujeres los más frecuentes son pulmón, mama y colom. Los factores ambientales influyen significativamente en la incidencia de determinadas formas de canceres en distintas partes del mundo. Ej.:

o Japón, la tasa de mortalidad por cáncer de estomago es siete veces mayor que en los estados unidos. Los inmigrantes japoneses en estados unidos la tasa de mortalidad por cáncer de estomago y de colon son intermedias. Lo que indica que existen influencias o factores ambientales.

Otro factor de tipo ambiental es el aumento de frecuencia de ciertos tipos de cáncer con la exposición al cloruro de vinilo y la asociación del carcinoma de orofaringe, de la laringe y el pulmón con el consumo de cigarrillo.

Carcinogénesis Por Radiación

El uso y abuso de radiaciones puede ser un desencadenante del cáncer. Por ejemplo:

Tratamiento de la piel con radiación puede producir:

o Melanoma

o Melanocarcinoma

o Carcinoma epidermoide de la piel

o Carcinoma vasocelular de la piel

Exposición directa a Rx.

Efectos de las radiaciones de Hiroshima y Nagasaki, así como el efecto en Chernobyl.

Las radiaciones en niños de tiroides, a fin de cuentas desarrollan carcinoma de tiroides.

Lesiones por la radioterapia (produciendo primero fibrosis sobre los vasos nutricios y luego reduciendo la masa), de mama por ejemplo. Estas pacientes desarrollaban lesiones de peor pronóstico que el carcinoma de mama, como por ejemplo el carcinoma sinovial (se caracteriza por tener dos componentes uno de tipo epitelial, glandular y uno de tipo fusiforme).

La energía radiante en forma de rayos UV del sol o de radiaciones ionizantes puede provocar cáncer.

Rayos UV, pueden provocar:

o Carcinoma de Piel

Las personas de mayor riesgo son las de piel claras en lugares donde se recibe una importante cantidad de sol por lo tanto los carcinomas y melanoma de la piel expuesta son más frecuentes en Australia y nueva Zelanda.

En la inducción del cáncer por rayos UV pueden intervenir dos mecanismos:

1. Lesión del ADN, por la formación de dímeros de pirimidinas, esta es la que se cree que produce la transformación neoplásica de la célula escamosa para producir el cáncer.

2. Inmunosupresión, dentro de estas tenemos seroderma pigmentoso, trastorno de tipo inmunológico y todos los pacientes con esto terminan desarrollando cualquiera de los canceres de la piel que son:

a. Carcinoma epidermoide o de célula escamosa

b. Carcinoma de células basales o epitelioma de células basales

c. Melanocarcinoma o melanoma maligno

Radiación Ionizante

La radiación electromagnética y de partículas son consideradas ser carcinogénicas, prueba de ellas es la capacidad de la radiación ionizante como lo observado en aquellos pacientes mineros que trabajan en yacimientos radiactivos los cuales tienen mayor riesgo de padecer cáncer del pulmón.

La incidencia de la leucemia aumento en los supervivientes de las bombas atómicas lanzadas sobre Japón.

La radiación terapéutica del cuello en niños la asocio posteriormente al cáncer de tiroides.

La incidencia de cáncer de mama y pulmón en la exposición a radiaciones es menor.

Los tejidos menos sensibles a la carcinogénesis por exposición a la radiación son:

La piel

Hueso

Aparato digestivo

La capacidad de la radiación ionizante para provocar cáncer reside en su potencial para inducir a mutaciones, efecto directo de la energía radiante.

Carcinogénesis Viral

Se sabe que distintos virus de ADN y ARN producen cáncer en animales y algunos en el ser humano. Existen tres tipos que se han asociado a neoplasias en el humano que son:

1. Virus del Papiloma Humano

Hasta el momento se han identificado alrededor de 120 cepas. Algunas de ellas como las 1, 2, 4 y 7 se asocian a los papilomas escamosos benignos de la piel (verrugas). Existen pruebas que apoyan la actividad del HPV en el cáncer humano que son:

a. Mas del 90% de los Carcinomas epidermoides del cuello uterino contienen HPV de las cepas 16 y 18. Se encuentran en los precursores (carcinoma In situ). En los que se han encontrado dos tipos de proteínas en estos que son las llamadas proteínas e6 y e7 que se consideran proteínas oncogénicas. En la infestación celular estas proteínas van a producir la transformación neoplásica de la célula infectada, por lo que se le considera virus de alto riesgo, cosa que no ocurre con algunos de los demás.

b. Verrugas púbicas (Condiloma Acuminado), se deben al virus del tipo 6 y 11. Se les consideran virus de bajo riesgo. Solo forman neoplasias benignas.

2. Virus de Epstein Barr

Se ha asociado a diversos canceres como son:

Linfoma de Burkitt

Carcinoma Nasofaríngeo

Linfoma de Células B

Algunas formas de Linfoma de Hodgkin

3. Virus de la Hepatitis B

Que se asocia estrechamente en algunas partes del mundo al cáncer hepático. Por ejemplo en Taiwán el riesgo de desarrollar carcinoma hepático es doscientas veces mayor en personas infectadas por este virus.

4. Helicobacter Pylori, que está relacionado con:

a. Ulcera Péptica

b. Linfoma, específicamente con una lesión llamado maltoma que se origina de linfocitos asociados a mucosa, es un tipo de linfoma.

c. Carcinoma Gástrico