Neoadjuvant sonrası pnömonektomi ve sleeve lobektomi

Dr Alper Tokerİstanbul Üniversitesiİstanbul Tıp Fakültesi

• Sunucunun çıkar çatışması yoktur…

T I ve III hastalıkta başarılı cerrahi tedaviye rağmen hastalar kaybediliyor: Sebep N2 .

Sistemik tedavi metastatik hastalığı eredike edebilir.Birlikte uygulanan radyoterapi lokal nüksü azaltabilir ve

operasyonu küçültebilir. N2 yi yok edebilir.

İndüksiyon tedavisine ihtiyaç neden ?

Çünki N2 varlığı metastatik hastalığı arttırıyor.

Neoadjuvant tedavi ve cerrahi mortalite oranları

• Lobektomi: % 2,4 – 3,8

• Neoadjuvant sonrası: % 7 ,2 – 12.• % 20-25 (sağ pnömonektomide % 37)

Albain, Lancet 2009

PFS OS

P=0.017 P=0.24

Albain, Lancet 2009

RT/CT/Lobek vs. RT/CT RT/CT/Pnömon vs. RT/CT

Pnömonektomi mortalite % 255 yıl sağkalım 22% vs. 24%

5 yıl sağkalım 36% vs. 18%

Albain, Lancet 2009

J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:48-58

J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:48-58

Sağkalımın bağımsız prediktorleri: yaş, rezeksiyon genişliği ve rezidual pN2

pN0 veya pN1 hastalıkta, sağkalım lobektomi sonrasında pnömonektomiye göre daha iyi (48% vs 27% p=0.011)

Reziduel N2 hastalıkta lobektomi ve pnömonektomi arasında fark yok (5-year OS 21% vs 19% p=0.136)

Indüksiyon tedavisi sonrasında pnömonektomi kontrendike midir ?

35 hasta

Mortalite yok

%14 morbidite

60 hasta.% 6 mortaliteSağ = sol

ATS 2008

Extended pneumonectomy for nonsmall cell lung cancer:Morbidity, mortality and long term results

Borri A, et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2007

• 1998-2005, 47 hasta,• Sol atrium, SVC, Aorta, göğüs duvarı, diafragma• 60 günlük mortalite % 8.5, major komplikasyon

% 17• 2 ve 5 yıllık sağkalım: % 42 ve % 22.8• İndüksiyon tedavisi alanlarda sağkalım daha

uzun ve kür mevcut.

Pneumonectomy after chemoradiation: Dana Farber Cancer Institute/Brigham and Women’s Hospital

experience. Allen AM, et al, Cancer, 2008

• 1995 – 2005, 73 hasta, radyoterapi ortalama doz 56 Gy

• 45 sol pnömonektomi, 28 sağ pnömonektomi• 30 ve 100 günlük mortalite: %6 ve % 10• ARDS en sık ölüm sebebi• Non fatal morbidite oranı % 11

Pneumonectomy after chemotherapy: Morbidity, mortality and long term outcome.

Alifano M, et al, Ann Thorac Surg, 2008

• 118 hasta • N2: 74 hasta, T4: 17 hasta, şüpheli rezektabilite 18 hasta• Mortalite % 5.9,

– 4/54 sağ ve 3/64 sol• Postoperatif mortalite prediktörü belli değil,• Median ve 5 yıllık sağkalım: 22 ay ve % 23.7• Multivariate analiz: T faktörü, postoperatif

komplikasyon gelişimi ve tedaviye yanıt.

Persistant N2 disease after induction treatment does not jeopardize early and medium term outcomes of pneumonectomy. Mansour Z,Ann Thorac Surg, 2008

• 1999 – 2005, 153 hasta, – 28 hastada persistant N2 var. – 32 hasta N0-1– 93 hasta direkt cerrahi uygulanan N2 hastalar

• 5 yıl sağkalım:%32 ve % 34 ve % 12 • Gruplar arasında komplikasyon ve mortalitede

farklılık yok.

Early surgical results after pneumonectomy for non small cell lung cancer are not affecyed by preoperative

radiotherapy and chemotherapy.Gudbjartson T, Ann Thorac Surg, 2008

• 35 hasta kemoradyoterapi, 95 hastada direkt cerrahi

• Sağ pnömonektomi olgularında bronkoplevral fistül oranı belirgin olarak yüksek,

• Perioperatif morbidite ve mortalitede fark yok

827 hasta indüksiyon tedavisi 176 Pnömonektomi 90- günlük mortalite %3Morbidite %135-yıl sağkalım %38

Weder, JTCVS 2010

Pnömonektomi hastalarında c ve p evreleri

Pnömonektomi mortalitesi3 hasta pulmoner embolizm2 hasta solunum yetmezliği1 hasta kalp yetmezliği

23 majör komplikasyon 6 ARDS5 hasta BPF5 hasta ampiyem3 hasta pulmoner embolizm3 hasta kanama1 hasta kalp yetmezliği1 hasta gastrik herniasyon

POINT:Operative risk of pneumonectomy-influence of preoperative induction treatment Gaissert HA, et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2009

• 15 yıllık period 183 pnömonektomi hastası• 46 hasta kemoradyoterapi – 137 direkt

torakotomi• 58 yaş vs 61 yaş ortalaması• Kalp komorbiditesi oranı %6.5 vs %26• FEV 1: 2.4 vs 2.2• Mortalite: % 4.3 vs % 6.6

Neoadjuant sonrası pnömonektomi; 2005

Pnömonektomi mi sleeve rezeksiyon mu ?

• Pnömonektomi bir hastalıktır. J Deslauriers

• Sınırlar: preinduksiyona göre mi alınmalı ?• Sleeve lobektomi: N1 ve primer tümör lokasyonu• Ek vasküler pulmoner arter rezeksiyonu ve

rekonstrüksiyonu gerekebilir ?• Reaktif fibrozis, desmoplastik reaksiyon varlığında

teknik gereklilik,• Her şart altında sleeve rezeksiyon

Double sleeve resections

Bronchial sleeve and patch plasty

Isolated PA patchplasty

Safety and efficacy of bronchovascular reconstruction after induction chemotherapy for lung cancer

Rendina EA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1997

• 1991-1996, 67 hasta lobektomi• 27 hasta bronş, arter veya her ikisine sleeve

rezeksiyon• 11 hasta pulmoner arter rekonstrüksiyonu, 8

hastada ek bronşial sleeve rezeksiyon• 26 hasta komplet rezeksiyon,• Bronş komplikasyonu yok.• 1 ve 4 yıllık sağkalım oranları: % 78 ve %39

Long term morbidity of bronchoplastic procedures after chemotherapy for lung cancer

Veronesi G, Lung Cancer, 2002

• 1998 -2001 yılları arasında 27 hasta • 24 hasta kemoterapi 3 hasta kemoradyoterapi, • Hastaların % 7 si• Sağ tarafta 21 hasta % 78,• Bu hastalar; direkt sleeve ve indüksiyon sonrası

pnömonektomi hastalarıyla karşılaştırılmış.• Mortalite oranları% 7, % 2.5 ve % 17

Induction chemotherapy before sleeve lobectomy for lung cancer:Immediate and long term results

Bagan P, et al, Ann Thorac Surg, 2009

• 1984-2005• 117 direkt sleeve vs 42 induksiyon kmtp• N2 (15 hasta), T3-T4 (13 hasta), tümör küçültme

(8 hasta) ve pnömonektomi intoleransı (4 hasta)• Morbidite % 23 vs % 24.• 5 yıl sağkalım % 73 vs % 65. • Tümör boyutu 17 mm vs 30 mm .

İstanbul Tıp Fakültesi

• 2001 – 2010 Aralık,• 156 hasta indüksiyon tedavisi• 26 bronşiyal sleeve rezeksiyon ve 32

pnömonektomi hastası• Yaş, cins, neoadjuvant tedavi tipi,

komplikasyonlar, mortalite, sağkalım ve canlı hücre analizleri yapıldı.

BULGULAR-Rezeksiyon Tipleri

020406080

rezeksiyon

rezeksiyon

BULGULAR- Rezeksiyon Tiplerinin Major Komplikasyon Yüzdeleri

Lobektomi Lobekt+ genişletilmiş rezeksiyon

Sleeve Pnömonektomi0.02.04.06.08.0

10.012.014.016.018.020.0

11.118.2

7.7

20.0

Type of resection Sleeve Resection PneumonectomyNumber of patients 26 32Age 57.7 (42-76) 55.8 (45-71) Male 23 26 Female 3 6 RUL 20 RLL 2 LUL 4 LLL 0 Right lung 10 Left lung 22 CT 11 24 RT 1 0 CT+45GyRT 8 7 CT+60GyRT 6 1

Type of resection Sleeve resection Pnemonectomy

squamous cell carsinoma 19 24

adenocarcinoma 5 6

large cell carcinoma 0 2

izole bronchial sleeve resection 20

double sleeve resection 6

No butress 0 0

intercostal muscle flap 14 7

pericard 6 3

pleura –thymic fat 6 22

T0 2 1

T1 1 0

T2 11 10

T3 9 13

T4 1 8

N0 11 10

N1 7 16

N2 6 6

Morbidity

Type of resection Sleeve resection Pnemonectomy

Overall morbidity 9 (55.8 %) 13 (40.6 %)

hemorrhage 0 1

bronchopleural fistula 0 3

transient ischemic attack 0 1

hoarseness 0 1

acute respiratory distress 1 0

atelectasis 0 1

pneumonitis 6 2

prolonged air leak 1 0

chylothorax 1 0

arrythmias 0 4

Mortality, survival & hospitalization duration according to the type of treatment

Mortality CT-sleeve 13 0 CT-RT-sleeve 13 1 (% 7.6) CT-pneumonectomy 24 2 (% 8.3) CT-RT-pneumonectomy 8 1 (% 12.5)Mean survival CT-sleeve 13 31.6+/-3.1 CT-RT-sleeve 13 41.47+/-6 CT-pneumonectomy 24 30.18+/-5.3 CT-RT-pneumonectomy 8 33.57+/-6Length of hospitalization CT-sleeve 13 11+/- 4.07 CT-RT-sleeve 13 12.45+/- 7.43 CT-pneumonectomy 24 9.87+/- 6.54 CT-RT-pneumonectomy 8 10.75+/- 7.04

Sleeve vs Pnömonektomi ve neoadjuvant tedavi

N Komplikasyon Mortalite Sağkalım

KT- Sleeve 13 % 36 ( % 15) 0 31,6 Ay

KT-RT Sleeve 13 % 45 ( % 15) 1 (% 7) 41.4 AY

KT - Pnomonektomi 24 41% (% 16) 3 (% 12.5) 30.1 Ay

KT-RT Pnomonektomi

8 % 37 (% 12.5) 0 33.5 Ay

Rate of viable tumor cells in resected hilar lung cancer after induction treatment has erratic correlation with survival

Rate of viable cells

(%)

Metastasized patients

(n/survival)Pneumonectomy

(n/survival)

Sleeve resection

(n/survival)

p value survival(Pn vs.

Sl)Chemotherapy

(n/survival)

Chemoradiotherapy(n/survival)

p value survival

(Chtx vs. Chrdtx)

0>0p value (n)

2 / 12 mo18 / 14 moNS**

5 / 13 mo24 / 32 moNS**

3†20 NS*

2†31

514 NS

≤10>10p value (n)

6 / 14 mo14 / 14 moNS**

8 / 18 mo21 / 35 moNS**

9 / 34 mo14 / 41 moNS**

NS*8 / 26 mo25 / 37 mo<0.05

9 / 24 mo10 / 38 mo NS**

≤30>30p value (n)

8 / 12 mo12 / 14 moNS**

10 / 19 mo19 / 37 moNS**

11 / 31 mo12 / 44 moNS**

NS*9 / 24 mo24 / 38 mo<0.05

12 / 25 mo7 / 45 mo NS**

≤50>50p value (n)

12 / 12 mo8 / 14 moNS**

14 / 22 mo15 / 36 moNS**

13 / 29 mo10 / 47 moNS**

NS*13 / 21 mo20 / 42 mo<0.05

14 / 30 mo5 / 42 mo NS**

* Pearson chi-square test or Fischer exact test where applicable** Kaplan-Meier survival analysis† Mean was not calculated when n < 5.Abbreviations: NS, not significant; pn, pneumonectomy; sl, sleeve resection; chtx, chemotherapy; chrdtx, chemoradiotherapy

Adj doz RT -Kt

KT-Rt sonrası

2 yıl takip

3. Yıl takip

Neo adjuvant KT-RT

Resim

Sol akciğer 4-5-6 pozitif multilevel KT-RT 60 Gy

Risks of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy

Stamatis G, Thorac Surg Clin 2008

• Kabul edilebilir morbidite ve mortalite, • Yaş, performans durumu, pulmoner ve kardiovasküler

durumun aktif olarak değerlendirilmesi,• Düzeltilebilir kardiyak ve pulmoner patolojilerin

düzeltilmesi,• Cerrahi teknik bariz olarak daha zor,• İntraoperatif kan kaybı minimalize edilmeli,• Postoperatif süreçte yoğun destek,• Pnömonektomi, sadece alternatif teknikler

uygulanamadığında yapılmalı (Bronşiyal ve vasküler sleeve rezeksiyonlar)