nekonvulzivní status epilepticus · nekonvulzivní status epilepticus podzimní mezioborový...
TRANSCRIPT
Nekonvulzivní status epilepticus Podzimní mezioborový seminář neurologického oddělení, 5. 12. 2018
Kazuistiky z praxe
MUDr. Petra Smolková, MUDr. Martin Krobot Neurologie SNO
Definice status epilepticus (SE) obecně
• dle nejnovějších doporučení ILAE (International League Against Epilepsy) z r. 2015 je SE definován jako: – „stav na podkladě selhání mechanismů odpovědných
za ukončení záchvatu nebo zapříčiněný iniciací mechanismů, které vedou k abnormálním, prolongovaným epileptickým záchvatům (po uplynutí času t1)
– může mít dlouhodobé následky (po uplynutí času t2) včetně zániku neuronů, jejich poškození, alterace neuronálních sítí, a to v závislosti na typu a trvání záchvatů“
– časy t1 a t2 se u jednotlivých typů SE liší a pro většinu z nich nejsou definovány
Definice SE
Základní rozdělení SE dle nejnovějších doporučení ILAE z r. 2015
SE s převažujícími
(prominentními) motorickými
symptomy
SE bez převažujících motorických
symptomů – tzv. nekonvulzivní
status epilepticus (NCSE)
Klasifikace SE
Klasifikace SE s převažující motorickou symptomatikou, ILAE z r. 2015
• konvulzivní SE (convulsive SE – CSE, synonymum je tonicko-klonický SE) – nejčastější, nejzávažnější
• a) generalizovaný konvulzivní SE (GCSE)
• b) bilaterální (generalizovaný) konvulzivní SE s fokálním začátkem
• c) neznámo, zda fokální nebo generalizovaný
• myoklonický SE (dominují epileptické myoklonické záškuby)
• fokální motorický SE
• tonický SE
• hyperkinetický SE
• „subtle“ SE
Klasifikace SE
Klasifikace NCSE, ILAE z r. 2015
• NCSE s kómatem
– zvláště u kriticky nemocných pacientů, u pacientů s anamnézou záchvatů, event. se známým poškozením mozku, dále u pacientů se sepsí
– „subtle“ SE – přetrvávající subtilní záchvatovitá aktivita navazující na generalizovaný konvulzivní SE, a to po 24 hod., může ale navázat i na izolovaný generalizovaný záchvat
Klasifikace NCSE
• NCSE bez kómatu
– generalizovaný
• typický „absence“ status
• atypický „absence“ status
• myoklonický „absence“ status
– fokální
• bez poruchy vědomí (aura continua s autonomními, sensorickými, visuálními, čichovými, chuťovými, emočními/psychickými/prožitkovými nebo sluchovými symptomy)
• afázický status
• s poruchou vědomí
– neznámo, zda fokální nebo generalizovaný
• autonomní SE
Klasifikace NCSE
Klasifikace NCSE
Příklad EEG nálezu: generalizovaný „absence“ status u dítěte
zdroj obrázku (cited 29.11.2018): http://www.contemporarypediatrics.com/article/first-seizure-dispel-myths/page/0/2
Kontinuální generalizované SW komplexy (typicky 3Hz)
Příklad EEG nálezu: generalizovaný atypický „absence“ status u dospělého
Klasifikace NCSE
Kontinuální generalizované SW komplexy (fr. 2Hz) s trifázickou morfologií
zdroj obrázku: https (cited 29.11.2018)://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525505015002565
Definice NCSE
• může být definován jako SE bez prominentních a dominujících motorických symptomů v trvání nejméně 10 minut
• nebo také jako záchvatovitá epileptická aktivita na EEG bez klinických známek odpovídajících konvulzivnímu statu
• jako stav trvání poruchy vědomí mezi úseky záchvatovité aktivity
Definice NCSE
Příčiny NCSE
• zvláště u kriticky nemocných pacientů, kteří tvoří podstatnou část pacientů s NCSE jsou významné metabolické a toxické noxy, sepse, akutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie
• známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy (u poloviny až dvou třetin pacientů), fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie
• non-compliance při léčbě
Příčiny NCSE
• infekční onemocnění, nedostatek spánku, alkohol
• encefalitidy infekční i autoimunitní
• léky snižující epileptogenní práh, z antibiotik známý cefepim (zvláště u pacientů s renální dysfunkcí), také chemoterapeutika, dále např. theophyllin, imipenem, chinolonová ATB, vysoké dávky penicilinu G, lithium, clozapin, flumazenil, metronidazol, isoniasid a další
Příčiny NCSE
Výskyt a prognóza NCSE
• NCSE je častým stavem u kriticky nemocných pacientů, pacientů v komatu (prevalence až 5-48 %)
• pacienti s náhlým jinak nevysvětlitelným zhoršením kognitivních funkcí (prevalence 8-37 %)
• mortalita činit až 18 %, výrazně ovlivněna celkovým stavem a komorbiditami pacienta
• dokonce se uvádí, že 8-20 % komatózních pacientů bez klinických záchvatů má na EEG nález odpovídající NCSE
• NCSE u komatózních a kriticky nemocných pacientů je hodnocen jako prediktor horší prognózy, a to bez ohledu na příčinu
Výskyt a prognóza NCSE
Diagnostika NCSE • je mnohdy dosti komplikovaná, nicméně má být co
nejvčasnější • je založena na charakteru EEG nálezu (což může být
v některých případech složité a nejednoznačné), jeho vývoji • přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických
symptomů – fatická porucha, mutismus, amnézie – nenápadné motorické projevy jako záškuby svalů nebo
jejich skupin – často mimické svalstvo, tonické vychýlení očí, nystagmoidní oční pohyby, popř. automatismy
• terapeutický pokus s aplikací antiepileptika (nejlépe benzodiazepiny) – může významně přispět k potvrzení diagnózy – směrem k probíhajícímu NCSE svědčí zlepšení jak
klinického stavu, tak EEG nálezu
Diagnostika NCSE
Terapie NCSE
• pro terapii NCSE (včetně NCSE vyskytující se u hypoxického poškození mozku) neexistují jasně definovaná a ucelená doporučení
• lze použít schéma vypracované pro konvulzivní SE, nicméně důraz je kladen na užití minimální sedace a vyhnutí se celkové anestezii
• po použití nesedujících antiepileptik (valproát, phenytoin, levetiracetam) k pokračující i. v. kontinuální terapii při jejich selhání je dle některých zdrojů preferován midazolam, propofol
Terapie NCSE
• naopak agresivní terapeutický přístup je doporučován u následujících stavů – „subtle SE“ – NCSE u stavů spojených s akutním poškozením mozku (jako
např. intracerebrální hemoragie, subarachnoideální krvácení, traumatická poranění mozku)
– kryptogenní tzv. „new-onset“ refrakterní SE (NORSE) projevující se jako NCSE
• je nutné také časně titrovat p. o. antiepileptickou terapii, je třeba vzít v úvahu event. nutnost vyšších dávek léčiv u pacientů v kritickém stavu (orgánové selhání, hypoproteinémie)
Terapie NCSE
30. minuta 10. minuta 5. minuta
RZP, později emergency („IŽ“) JIP, ARO – kontinuální EEG monitorace
diazepam (Apaurin) 10-20 mg i.v. (dávka 0,2 mg/kg během 2 min.) nebo
midazolam 5-15 mg i.m. (0,15 mg/kg), lze opakovat stejnou dávku i.m. nebo 10 mg bukálně nebo
diazepam 10 mg p.r.
valproát (Depakine) 30 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo fenytoin (Epanutin) 20 mg/kg i.v. max. rychlostí max. 50 mg/min, monitorace vitálních funkcí (riziko arytmie, hypotenze), lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí nebo
levetiracetam (Keppra) 40 mg/kg i.v. rychlostí 5 mg/kg/min, lze přidat 5-10 mg/kg stejnou rychlostí
(alternativně) fenobarbital 20 mg/kg i.v. max. rychlostí 5 mg/min
propofol 1-2 mg/kg i.v. bolus (rychlost 20 ug/kg/min), poté kont. 30-200 ug/kg/min nebo
midazolam 0,2 mg/kg bolus i.v. (rychlost 2 mg/min), poté kont. 0,05-0,2 mg/kg/hod nebo
thiopental 2-7 mg/kg bolus i.v. (rychlost do 50 mg/min), poté kont. 0,5-5 mg/kg/hod.
JIP
Hrozící status Rozvinutý status Refrakterní status
Schéma léčby konvulzivního SE, potažmo NCSE
KAZUISTIKA: ŽENA, 75 LET
• v říjnu 2018 odeslána na naše oddělení spádově pro zmatenost, dezorientaci
• v den odeslání v plánu léčba radiojódem – stp. totální strumektomii pro papilární karcinom štítné žlázy
• od rána dle rodiny zmatenost, dezorientace, plačtivá, předešlého dne údajně zvyklý stav (orientovaná)
• obj. v komunikaci pomalejší, bradypsychická, neorientována místem a časem, nevěděla, proč je v nemocnici, negovala jakýkoli dyskomfort
• jinak obj. neurologicky bez zásadnější lateralizace, mobilní s jištěním druhé osoby
Kazuistika: Žena, 75 l.
Úvod
• polymorbidní pacientka: – stp. totální thyreoidektomii pro papilární karcinom
9/2018, v plánu terapie radiojódem, tedy pacientka bez substituce thyroxinem
– hypertenze, stp. konzervativní superficiál. parotidektomii s odstraněním tumoru, histol. adenolymfom (původně patol. rezistence na krku vpravo za úhlem mandibuly) v 8/2018, pancytopenie - lehká neutropenie, lymfopenie, lehká makrocytární anémie a mírná trombocytopenie, vše Gr. I - etiol. v.s. při hepatosplenomegalii, podíl onkol. onem. susp., progredující hepatopatie s predilekcí elevace GMT, v širší dif. dg. postižení jater mts...
Z osobní anamézy
Kazuistika: Žena, 75 l.
• na nativním CT mozku pouze mozková atrofie, bez čerstvých změn, kontrolní CT mozku za 3 dny beze změn
• laboratorní nález chron. hepatopatie v progresi (AST 2.69, GMT 6.07), lehká hypokalémie (3,4), chron. trombocytopénie
• EKG se nespec. změnami v repolarizaci, bez vývoje
• na RTG plic přiměřený nález
Výsledky provedených vyšetření
Kazuistika: Žena, 75 l.
Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.
• Závěr: Generalizovaný epileptický status nekonvulzivního typu
– kontinuálně bilat. synchronní výboje charakteru SW komplexů (o frekvenci až 2,5 Hz s prakticky difúzním ovlivněním, maximum centro-parietálně až temporálně bilat. s lehkou pravostrannou převahou)
1. EEG vyšetření: první den po přijetí
SW komplexy
• midazolam 4mg/hod. i. v. kontinuálně, s postupnou detrakcí co 12 hod. o 1 mg
• do chronické medikace levetiracetam (Keppra) 2 x 500mg denně (zpočátku p.e.), postupně dle kontrolních EEG vyš. zvýšeno na 2 x 1000mg denně
• po konzultaci s oš. endokrinologem zahájeno postupné sycení levothyroxinem
Žena, 76 l.
Terapie
Kazuistika: Žena, 75 l.
Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.
Závěr: Středně difúzně abnormní EEG s ojedinělými výboji spíše rudimentárních ostrých vln a hrotů FT symetricky
2. EEG vyšetření: následující den, při terapii midazolamem i. v. kont.
Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l. EEG vyšetření po týdnu
Závěr: Středně abnormní EEG difúzně, příměs ostrých theta vln, místy až rudimentárních SW FT vlevo, relativně výrazněji dále příměs rychlejších aktivit z
pásma alfa a beta – zlepšení nálezu
• postupné lepšení kvality vědomí, orientace
• do týdne od přijetí zásadní zlepšení neurologického stavu, subj. dobře, bez obtíží, obj. orient. osobou, časem i místem, bez jednozn. lateralizace, sama jedla, rehabilitovala - stoj a chůze s oporou chodítka s dopomocí před lůžko, sed na židli k odpočinku a pak zpět do lůžka
• pacientka přeložena k doléčení na LDN, další postup stran základního endokrinologického onemocnění v režii endokrinologa, dle stavu a vývoje
Žena, 76 l.
Klinický stav po terapii
Kazuistika: Žena, 75 l.
Žena, 76 l. Kazuistika: Žena, 75 l.
Generalizovaný nekonvulzivní epileptický status
na podkladě akutní hypothyreózy
3. Na EEG kontinuální
generalizovaná epileptiformní
aktivita
2. Pomocná vyšetření včetně zobrazení CNS a
lab. vyš. negativní
1. Náhlý vznik zmatenosti,
dezorientace
4. Zlepšení
stavu i EEG nálezu po léčbě midazolamem i.v. a nasazení
antiepileptické terapie
Klinický závěr
Kdy myslet na nekonvulzivní SE v rámci dif. dg.?
• kriticky nemocní pacienti (metabolické a toxické noxy, sepse, akutní/subakutní inzulty mozkové tkáně včetně hypoxie a anoxie), soustředit se na: – přítomnost specifických a mnohdy subtilních klinických
symptomů • fatická porucha, mutismus, amnézie • nenápadné motorické projevy
• obecně pacienti s náhlým a jinak nevysvětlitelným zhoršením kvality vědomí (náhlá zmatenost, dezorientace), zejména pokud se jedná o léčené epileptiky (známá chronická epilepsie, definované epileptické syndromy, fokální epilepsie na podkladě známých strukturálních změn, genetické fokální epilepsie)
Nekonvulzivní SE
Děkujeme za pozornost!