nefrotski sindrom, doc. dr halima resic, neum 2006
TRANSCRIPT
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 1/63
Doc. Dr Halima ResićKCU Sarajevo Centar za Hemodijalizu
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 2/63
Glomerularne bolesti su raznorodna grupa, najćešćeimunološki uslovljenih oboljenja bubrega, u kojimapatološke promjene počinju u glomerulima, ali udaljem toku obično zahvataju i ostale bubrežnestrukture.
Prema podacima Evropskog udruženja za dijalizu itransplantaciju glomerularne bolesti su primarno
bubrežno oboljenje u 23,8 % bolesnika koji se liječedijalizama
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 3/63
Nefrotski sindrom (NS) je najčešća klinička manifestacija
glomerulonefritisa kod odraslih, i dijeli se na primarni i
sekundarni.
Primarni nefrotski sindrom obuhvata 75% svih NS ikarakteriše ga:
• obilna proteinurija normalnih proteina plazme (više od3,5 g/24 č)
• Hipoalbuminemija
• Edemi• hiperlipidemija
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 4/63
Sekundarni nefrotski sindrom se javlja u sklopu :
• diabetes mellitusa,
• sistemskih bolesti,
• neoplazmi,
• infektivnih bolesti,
• vaskularnih oboljenja
• amiloidoza,
• hereditarna oboljenja.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 5/63
Patofiziologija nefrotskog sindromaGlavni funkcionalni defekt koji se javlja u nefrotskom sindromu
je:
• značajno uvećanje propustljivosti glomerulskog filtra zabjelančevine
• proteinurija primarno rezultira zbog depozita ukapilarnom zidu.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 6/63
Imunopatogenetski mehanizmi
nastanka nefrotskog sindroma
• cirkulišući imuni kompleksi
• medijatori inflamatorne reakcije (komplementi drugi imuni reaktanti)
• taloženja imunih kompleksa zavisi odmehanizma i lokalizacije imunih kompleksa ibioloških aktivnosti imunih reaktanata koji su
uključ
eni.Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 7/63
Gubitakimunoglobulina
urinom
LipiduriaLipiduria
HiperlipoproteinemiaHiperlipoproteinemia
Malnutricija
Hipoalbuminemi
a
Tubularna
Disfunkcij
a
Povećana filtracijaproteina plazme
Povećana filtracijaproteina plazme
AlbuminuriaAlbuminuria
Tubularnikatabolizam
albumina
Povećana jetrenasinteza lipoproteina
Povećana jetrenasinteza lipoproteina
HipovolemiaHipovolemia
Renalnareabsorbcija soli i
vode
Renalnareabsorbcija soli i
vode
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 8/63
NEFROTSKI SINDROMNEFROTSKI SINDROM
• Proteinuria ( > 3,5 g / 24 h)• HIpoproteinemia (UKUPNI protein < 60 g / l, albumin < 25 g / l)
• DIsproteinemia (relativan porast u 2- i
β-globulines, hipoalbuminemia, smanjenje u
γ - globulinskoj frakciji )
• Hiperlipoproteinemia (hiperholesteremia, ponekadhipertrigliceridemia)
• Edem
• Koagulacione abnormalnosti
• Endokrine abnormalnosti• Infekcije
• Akutna renalna bolest
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 9/63
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Haas M et al. Am J Kidney Dis 1997
ETIOLOGY OF UNEXPLAINED ADULTETIOLOGY OF UNEXPLAINED ADULT
NEPHROTIC SYNDROMENEPHROTIC SYNDROMEIN WHITE PATIENTS (%)IN WHITE PATIENTS (%)
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 10/63
ALBUMINALBUMINII
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
GM 2005
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 11/63
g
/ d l
g /
1 . 7
3 m ² / d a y
g / 1 . 7
3 m ²
%
1.5
1
0.5
0
IgG plasma concentration
IgG absolute synthesis rate
IgG plasma pool
IgG fractional synthesis rate
C NS + 1.2 g/kg NS + 0.66 g/kg
40
30
20
10
0
C NS + NPD NS + LPD
8
6
4
2
0
C NS + NPD NS + LPD
30
20
10
0
C NS + NPD NS + LPD
DIETARY PROTEIN AND IDIETARY PROTEIN AND IgGgG IN PATIENTSIN PATIENTS
WITH NEPHROTIC SYNDROMEWITH NEPHROTIC SYNDROME
Giodano M et al. Nephrol Dial Transplant 2004
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 12/63
Patogeneza edema uPatogeneza edema u nefrotskomnefrotskom sindromusindromu
““UNDERFILL THEORYUNDERFILL THEORY””
glomerular glomerular diseasedisease withwith proteinuriaproteinuria
hypoproteinemiahypoproteinemia
⇓ plasmaticplasmatic oncoticoncotic pressurepressure
⇑⇑ pressurepressure favouringfavouring movementmovement ofof fluidfluid
fromfrom intraintra-- toto extravascular extravascular spacespace
secondarysecondary sodiumsodium retentionretention
⇓ plasmaplasma volumevolume
edemaedema
⇑⇑ fluidfluid flowflow fromfrom
intraintra-- toto extravascular extravascular spacespace
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 13/63
ONONKOTSKIKOTSKI PRPRITISAKITISAK UU PLAPLAZZMMII II UU
INTERSTIINTERSTICCIUMIUMUU PRIJEPRIJE ((••)) II NAKONNAKON ((••))
REMISREMISIJEIJE PROTEINURIPROTEINURIEE
PP PP deltadelta
2525 1313 1212
2020 88 1212
1313 11 1212
1010 00 1010
NoddelandNoddeland H et al.H et al. ScandScand JJ ClinClin Lab InvestLab Invest
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
i n t e r s t i t i a l
i n t e r s t i t i a l o n
c o t i c
o n
c o t i c p r e s s u r e
p r e s s u r e
( m m
H g )
( m m
H g )
2020
1515
1010
55
000 5 10 150 5 10 15 20 2520 25
oncoticoncotic pressurepressure inin plasmaplasma (mm Hg)(mm Hg)
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 14/63
VOLUME REGULATORY HORMONES INVOLUME REGULATORY HORMONES IN
NORMAL SUBJECTS AND PATIENTS WITHNORMAL SUBJECTS AND PATIENTS WITH
RENAL DISEASERENAL DISEASE
RodriguezRodriguez--IturbeIturbe B et al.B et al. KidneyKidney IntInt 19901990
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
3030
2525
2020
1515
1010
55
00
plasmaplasma ReninRenin
plasmaplasma ANPANP
normalnormal normalnormal acuteacute GNGNnephroticnephrotic SS2020 130130 2525 2525
sodiumsodium intakeintake / 24 / 24 hourshours
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 15/63
PPATOGENEZA EDEMA U NEFROTSKOMATOGENEZA EDEMA U NEFROTSKOM SSIINDROMNDROMUU IIII
““OVERFLOW THEORYOVERFLOW THEORY””
gglomerular lomerular nana bolestbolest sasa proteinuriomproteinuriom
hhiipoproteinemiapoproteinemia
pprimar rimar nana retencijaretencija natrijanatrija
⇑ zapreminazapremina plazmeplazme
⇑ kapilarnakapilarna fifiltraltraccii ja ja
edemedem
primar primar nini treatmtreatmaann je je
restrirestrikckcii ja ja natrijanatrija !!
++ diureticdiureticii
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 16/63
TREATMTREATMAN EDEMA U NEFROTSKOM SINDROMUAN EDEMA U NEFROTSKOM SINDROMU
tretretiratitirati primar primar nono oboljenjoboljenje,e, reduredukovatikovati proteinuriproteinuri ju ju
elastielastiččnene ččarapearape,, thrombothrombozaza
resrestrikcijatrikcija vodevode ii natrijanatrija
diureticdiureticiiefeefekktivtivnana pojedinapojedinaččnana dodozaza
podepodeššavanjeavanje frefrekvkvencencijeije,, administr administr iranjeiranje
sesekvkvenenccialialnana blokadablokada nenef f ronronaa
albuminalbumin iviv ((ponekadponekad neophodnineophodni))
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 17/63
NEFROTSKI SINDROMNEFROTSKI SINDROM
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 18/63
• Hipoalbuminemija igra ključnu ulogu u patogenezi
hiperlipoproteinemije u NS
• Patofiziologija nije dovoljno jasna nastanka hiperlipoproteinemije
, ali se smatra da povečana sinteza i smanjen metabolizam
lipoproteina imaju značajnu ulogu.
• Serumski holesterol može dostići vrijednost 10x veću od
normalnih što rezultira povečanjem LDL• Apolipoprotein B apolipoprotein C su uvečani, a apolipoprotein
AI, AII i CII su ne promjenjeni
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 19/63
• Nenormalna koncentracija lipida doprinosi
progresivnom oštečenju glomerula i
povečanom riziku od kardiovaskularnih
oboljenja.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 20/63
FRAFRAKCKCIOIONINI KKATABOLIATABOLIČČKIKI NIVONIVO LDL APO BLDL APO B UU
FUNFUNKCKCIIJIJI KONCENTRACIJEKONCENTRACIJE TRIGLTRIGLICICERIDERIDAA
VegaVega GL et al.GL et al. KidneyKidney IntInt 19951995
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
f r a c t i o n a l
f r a c t i o n a l c a t a b o l i c
c a t a b o l i c r a t e o f L D L
r a t e o f L D L
a p o
a p o B B p o o l
p o o l p e r
p e r d a y
d a y
1.001.00
0.750.75
0.500.50
0.250.25
0.000.00 0 200 400 600 800 10000 200 400 600 800 1000 12001200
plasmaplasma triglyceridestriglycerides (mg/dl)(mg/dl)
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 21/63
TREATMTREATMAAN HN HIIPERLIPIDEMIPERLIPIDEMIJEJE
UU NENEFFROTROTSKOMSKOM SSIINDROMNDROMUU
hypolipidemichypolipidemic efficacyefficacy
1.1. soysoy dietdiet -- 2020 -- 30%30%
2.2. NicotinicNicotinic acidacid modestmodest flushflush,, headacheheadache
3.3. FibratesFibrates CholChol – – 1010 -- 30%30% myopathymyopathy
TriglTrigl – – 50%50%4.4. ProbucolProbucol modestmodest HDLHDL
↓,, AntioxidantAntioxidant
5.5. bilebile acidacid sequestrantsequestrant CholChol – – 30%30% gigi sideside effectseffects
6.6. StatinsStatins CholChol – – 2020 -- 40%40% myopathymyopathy
TriglTrigl modestmodest
LP (a)LP (a) if if highhigh
7. ACE7. ACE InhibitorsInhibitors CholChol – – 20%20%
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
GM 2005
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 22/63
• Renalne venske tromboze i druge tromboembolićke
komplikacije koje se javljaju u nefrotskom sindromu su
uočene unazad mnogo godina.
• Ovaj fenomen koji se naziva “Hiperkoagulabilno stanje”
je multifaktorijelno uslovljen i označava neravnotežu
između prokoagulabilnih, trombocitnih faktora iantikoagulantnih antitrombocitnih faktora koji dovode do
tromboze in situ.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 23/63
• Povečanje Kofaktora (V, VIII)• Povečanje koncentracije fibrinogena
• Smanjenje antitrombina III• Trombocitosis
• Povečanje agregacije trombocita
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 24/63
Abnormalnostibnormalnosti koagilacijekoagilacije nefrotskognefrotskog sindromsindrom
Rabelink TJRabelink TJ KidneyKidney IntInt 19941994
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 25/63
•• ProProfifilalaksaksa
•• MembranMembranoznaozna oboljenjaoboljenja sasa tetešškomkom proteinuriproteinuriomom•• serumserumskiski albuminalbuminii < 2 g / dl< 2 g / dl
•• TTretmanretman postojepostojeććee trombotrombozeze•• HeparinHeparin ((visokavisoka dodozaza))
•• WarfarinWarfarin tolikotoliko dugodugo kolikokoliko nenef f rotrotskiski ssiindromendrome trajetraje
•• ThrombolThromboliititiččkaka terapterapijaija•• ririzikzik – – prednostprednost ??
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 26/63
•• PATPATOGENEZAOGENEZA
•• isishemihemiččnana tubular tubular nana ooššteteččenjaenja ((posebnoposebno kodkod starijihstarijih))
•• interstiintersticcialialnini edemedem
•• prekomjernaprekomjerna diurediurezaza
•• NSARNSAR
•• TERAPTERAPIJAIJA
•• SteroidSteroidii
••
DiureticDiureticii•• NormalizacijaNormalizacija efeefekktivtivnognog volumevolumenana krvikrvi
•• DialDializaiza
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 27/63
• Opisan je gubitak vitamina D
• TBG (tyroxin bind globulin)
• CBG kortikosteroida
• T4 , TSH normalan, a T3 snižen u serumu
• Vitamin D i njegovi metaboliti vezani su za globuline
koji se u nefrotskom sindromu gube mokraćom, čimese i objašnjava manjak vitamina.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 28/63
Patohistološka klasifikacija:
• Minimalne promjene – «minimal change»glomerulonefritis (MCNS)
• Fokalna-segmentna glomeruloskleroza(FSG)
• Membranozni glomerulonefritis (MGN)
• Membrano-proliferativni glomerulonefritis(MPGN)
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 29/63
• najpoznatija forma primarnog nefrotskog sindroma u djece, koja se
javlja u 70-80% dijagnostikovanih slučajeva,
• bolest se može javiti u svako životno doba, u oba pola
• patohistološke promjene u MCNS su ultrastrukturnaabnormalnost glomerulskih epitelijalnih ćelija i fuzionisanje podocita,
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 30/63
Normalni glomeruli uz lako proširenje mezangijuma i proširenje intersticijuma i distalnih
kanalića
(“minimal change”), PASx400,
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 31/63
Kliničke karakteristike:
• facijalni edem
• anasarka
Laboratorijske karakteristike:
• selektivna proteinurija (3-20 g/24h)
• perzistentna mikroskopska hematurija se sreće u 1/3pacijenata
Nolasco,1986
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 32/63
Remisija spontana ili pod terapijom.
Spontana remisija se dešava u ¼ slučajeva, nakon više
mjeseci ili godina, dok rana spontana remisija se dešava u
5% slučajeva
Patološki faktori koji utiču na ishod oboljenja su:
• glomerularna hipertrofija,
• mezangijska proliferacija,
• IgM i IgG depoziti.
Cornfeld, 1966
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 33/63
Faktori koji utiFaktori koji utičču na ishod su:u na ishod su:
• asimptomatska proteinurija
• dob
• pol
• odgovor na glikokortikoide i druge imunosupresivnelijekove
• pojava relapsa
• trajanje inicijalnog tretmana
• trajanje remisije
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 34/63
Primjena specifičnog tretmana sa glikokortikoidima ima
za cilj:
• pojavu što brže remisije i spriječavanje teških
• komplikacija nefrotskog sindroma
• prevenciju relapsa nefrotskog sindroma
Brodhel, 1991
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 35/63
10 % primarnih glomerulonefritisa čini FSG
FSG je patohistološka dijagnoza koja opisuje distribuciju glomerularne
skleroze
Svjetlosno mikroskopska dijagnoza se može postaviti kada neki, ali
ne svi glomeruli pokazuju segmentalne promjene
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 36/63
Segmentna polja skleroze u dva glomerula uz tubularnu
atrofiju udruženu sa intersticijalnom fibrozom, PASx400
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 37/63
15-30 % oboljelih od FSG pokazuju samo blagu
proteinuriju sa ili bez hipertenzije. Kod većine ovih
asimptomatskih pacijenata u kasnijem toku se
može razviti nefrotski sindrom neselektivna
proteinurija.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 38/63
Većina bolesnika sa FSG u konačnom ishodu pokazuje:
• progresivno opadanje jačine glomerulske filtracije
• hipertenziju,
• upornu tešku proteinuriju neosjetljivu na steroide ili druge imunosupresivne
lijekove.
•50-90 % pacijenata sa FSG i nefrotskim sindromom je rezistentno na steroide od
početka liječenja.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
ObimniObimni segmentalnisegmentalni IgM depoziti uIgM depoziti u sklerotisanomsklerotisanom predjelupredjelu
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 39/63
ObimniObimni segmentalnisegmentalni IgM depoziti uIgM depoziti u sklerotisanomsklerotisanom predjelupredjelu
glomerulaglomerula
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 40/63
• simptomatska,
• produžena kortikosteroidna terapija,
• imunosupresivna terapija.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 41/63
•Bolest se obično javlja izmedju 30-50 god.
•Muškarci češće oboljevaju od žena.
•20 % slučajeva primarnog nefrotskog sindroma jeuzrokovano membranoznim glomerulonefritisom.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Membranozni glomerulonefritis stadijum II, vidi se fibroza intersticijuma i atrofija
tubula PASM+Azan
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 42/63
tubula, PASM+Azan
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
MembranozniMembranozni glomerulonefritisglomerulonefritis,, stadijumstadijum IIIIII--IV,IV, polutankipolutanki rezovi,rezovi, impregancijaimpregancija sasa
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 43/63
gg ,, jj ,, pp ,, p g jp g j
srebrom,srebrom,
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 44/63
Stadijumi bolesti su:
1. rani stadijum – subepitelijalni imuni depoziti
2. drugi stadijum depoziti su više uniformni, i mnogobrojni
“šiljci” normalne bazalne se pojavljuju između depozita.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 45/63
•
treć
i stadijum - depoziti unutar bazalnemembrane
• četvrti stadijum zadebljala BM saresorbovanim depozitima
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 46/63
Membranozni glomerulonefritis stadijum II, impregancija sa srebrom po
Jonesu.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 47/63
• mikroskopska hematurija se sreće u 50 %
pacijenata,makroskopska hematurija je rijetka.
• više od 80 % pacijenata sa membranoznimglomerulonefritisom imaju nefrotski sindrom
• 30 % pacijenata ima arterijsku hipertenziju.
Honkanen, 1994
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 48/63
• spontana remisija - nekoliko mjeseci od početka
bolesti
• proteinurija manja od 3,5 g/24 h
• normalna bubrežna funkcija prve tri godine
• dobra prognoza
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 49/63
Predznaci lošeg ishoda su:
• godine starosti
• izražena proteinurija,
• hipoalbuminemija
• inicijalni serumski kreatinin
• muški pol
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 50/63
Patološki faktori:
1. Tubulo-intersticijalne lezije koje su najviše udružene sa razvojem hroničnebubrežne insuficijencije
Schieppati, 1993
2. Prognoza MGN je benignija u žena, djece, mlađih osoba i onih sa drugim
oboljenjima
Ponticelli, 1986
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 51/63
• simptomatsko liječenje
• specifični tretman različitim imunosupresivnim ljekovima u cilju postizanja
remisije
• prevencija progresije u hroničnu bubrežnu insuficijenciju.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 52/63
Patohistološka klasifikacija:
• Tip I karakteriše se elektronski gustim subendotelijalnim
depozitima koji sadrže imunoglobuline i komplement (C3) naimunofluorescenciji
• Tip II karakteriše se intramembranoznim elektronskim gustim
depozitima
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Membranoproliferativni glomerulonefritis, I stadijum, PAS x 320,
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 53/63
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Imunofluorescentni nalaz depozita C3 u I stadijumu membranoproliferativnog
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 54/63
glomerulonefritisa
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Membranoproliferativni glomerulonefritis
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 55/63
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 56/63
• Tip III - ekstenzivna fragmentacija bazalne membrane.
• Tip IV - karakteriše se subendotelijalnim i subepitelijalnim
depozitima koji su pozitivni na imunoglobuline na
imunofluorescenciji.
• Poznat kao miksni membranozni i proliferativni glomerulonefritis.
Strife, 1977
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 57/63
Membranoproliferativni glomerulonefritis
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 58/63
• makroskopska i mikroskopska hematurija
• teška proteinurija
• pogoršanje renalne funkcije
• hipertenzija
•
Najčeš
će se javlja kod djece i mla
đih.
Schmitt, 1990
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 59/63
• oralna primjena steroida alternativno na drugidan
• intravensko davanje bolusa steroida
• kombinaciju intravenske i oralne terapije
• antiagregaciona terapija (aspirin i dipiridamol).
Tiller,1981; Mc Adams, 1975
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 60/63
• Mnoge glomerulske bolesti su udružene sa prograsivnim tokom i dovode
do hronične bubrežene insuficijencije.
• Težina glomerulskog oštečenja, patofiziološki odgovor na ošte
čenje ,
uključujući glomerularnu kapilarnu hipertenziju, aktivnosti imunološkog
procesa, prateći imunološki i cirkulatorni poremećaji, štetan efekat
proteinurije na tubulointersticijalnu strukturu i aktivnost medijatora
inflamatorne reakcije (TGFB, PAI-1) određuju način gubitka nefrona
(Myers, 1993).
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Tok i prognoza NS
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 61/63
• Primarni nefrotski sindrom se javlja u 75 % svih glomerulskih
bolesti i zavisno od patohistološke forme različito reaguje naimunosupresivnu terapiju, koja može usporiti klinički tok bolesti
i prevenirati nastanak terminalne renalne insuficijencije.
• Terapijski efekat u nefrotskom sindromu zavisi od primarnog
substrata morfološke lezije,a sama proteinurija zavisi od
stepena imunološke aktivnosti primarne histomorfološke lezije.
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 62/63
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006
Liječenje nefrotskog
sindroma stogapredstavlja izazov za
nefrologe.
7/23/2019 Nefrotski Sindrom, Doc. Dr Halima Resic, Neum 2006
http://slidepdf.com/reader/full/nefrotski-sindrom-doc-dr-halima-resic-neum-2006 63/63
Prva škola Nefrologije i transplantacije, Neum 03-05.11.2006