nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
1/14
-1-
EL LABORATORIO Y EL PACIENTE NEFROLGICO
EN ATENCIN PRIMARIA
Jos M Garca BlancoPediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz
a patologa renal puede tener una gran variedad de presentaciones clnicas, unas
veces directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminucin
de la diuresis, anomalas miccionales, etc! " otras, en forma de sntomas
e#trarrenales (edemas, H$%, cefalea, fallo de medro, etc! en ocasiones inespecficos&
'eneralmente, el pediatra de atencin primaria (%P! ser el primer profesional al )ueconsulte la familia, ante cu"a situacin de*e marcarse los siguientes o*jetivos+
valuacin clnica del paciente, encuadrndolo dentro de los grandes sndromesde patologa renal peditrica (S& nefrtico, s& nefrtico, infecciones urinarias,
uropatas cong-nitas, fallo renal, etc&! mediante la confeccin de una historia
clnica completa " e#amen fsico&
nfo)ue diagnstico mediante la planificacin de e#menes complementarios+
. $-cnicas de imagen&
. valuacin analtica mediante la realizacin de anlisis clnicos&
%ctitud terap-utica "/o derivacin a unidades especializadas&
Seguimiento " cuidados del ni0o nefrpata en ntima relacin con el pediatranefrlogo&
1a evaluacin analtica juega un importante papel en la patologa nefrolgica, "a
)ue, en ocasiones, sus anomalas sern la 2nica manifestacin de la e#istencia de
enfermedad renal& Se seleccionarn a)uellas prue*as )ue nos aporten la m#ima
informacin posi*le, evitando investigaciones innecesarias& l pediatra de*e estar encondiciones de realizar una evaluacin *sica de la funcin renal como elemento
indispensa*le para el diagnstico " control evolutivo de las enfermedades renales ",
como contrapartida, de*e disponer de unas prestaciones por el servicio de la*oratorio de
su rea sanitaria, factores )ue evitarn la derivacin a centros hospitalarios en gran
n2mero de ocasiones&
n primer lugar un e#amen de la muestra de orina& Su estudio no es invasivo, es de
escaso coste " puede revelar datos orientadores de las distintas porciones del aparato
urinario& 3inalmente, en los casos )ue est- indicada, una evaluacin de la funcin renal
1
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
2/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
-
(glomerular " tu*ular! mediante la determinacin del filtrado glomerular " de la
eliminacin de solutos&
Anlisis elemental de la orina: Salvo en estudios de pacientes agudos en )ue se
toma la muestra en el momento de la consulta, es desea*le una muestra de la primeraorina de la ma0ana, tras lavado de genitales " descartando la primera parte de la miccin,
siendo suficientes 45.46 ml de orina&& s preciso proceder a su estudio en *reve plazo, "a
)ue de otra forma se alteran los resultados
1. Observacin de la muestra: 7e*e realizarse con la orina sin centrifugar& 1ae#istencia de de tur*idez se de*er a precipitacin de cristales (fosfatos, uratos
amorfos!, gran contenido de c-lulas (leucocitos, epiteliales! o *acterias&
%nomalas en el color sern consecuencia de diversas causas+ rojo (hematuria,
hemoglo*inuria, mioglo*inuria, porfirinuria, frmacos, alimentos, colorantes!,
rosada (uratos!, *lanco lechoso ()uiluria, piuria!, anaranjado (nitrofurantona,
pigmentos *iliares!, negro (alcaptonuria, melanomas!, etc&
2. Examen qumico: l e#amen )umico se realiza con tiras )ue contienenespacios con diferentes reactivos especficos, indicadores " *uffers (pH, glucosa,
etc&! )ue nos ofrecen informacin so*re densidad, pH, proteinuria superior a 46
mg/dl, 8sangre9 (hemates, hemoglo*ina, mioglo*ina!, glucosa, esterasas
leucocitarias " nitritos& 1a e#istencia de anomalas indicar su estudio a trav-s de
la*oratorio&
:& Examen microscpico:Hemates: n orina normal, se o*servan un n2mero de los hemates de hasta :.6
por campo& 1a hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de
c-lulas dismrficas, como acantocitos, mientras )ue en la de las vas la ma"ora
de los hemates son normales&
Leucocitos: Son normales recuentos de hasta 6 por campo& Se relacionan con las
infecciones *acterianas " predominan los neutrfilos; la piuria es indicacin de
cultivo de orina&
Grmenes: Para estudios micro*iolgicos es necesario analizar una orina fia*le&
Cilindros: 1os cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 4 o
vara en funcin de la edad del paciente (5,:: para lactantes pret-rmino, 5,G6 para
lactantes a t-rmino durante el primer a0o, 5,66 desde 4 a 4< a0os " 5,F.5,6F paraadolescentes varones.mujeres (4:.4J a0os!&
$roteinuria: 1a proteinuria es uno de los signos ms precoces de enfermedad renaltanto glomerular como tu*ular " constitu"e un signo frecuente en el resto de alteraciones
del aparato urinario& Se considera fisiolgica una eliminacin de hasta 455 mg/m
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
4/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
%icroalbuminuria: Signo precoz de afectacin renal en situaciones )ue cursen conhiperfiltracin (nefropata dia*-tica, reduccin de masa nefrnica!& Su eliminacin
normal es de 6 a :5 mg/da/4&F: m
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
5/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
su*stancia por cada 455 ml de filtrado, $a*la I=! o el ndice de e#crecin (eliminacin de
cierta su*stancia, en mg o m), por cada 455 ml de filtrado, ta*la =!, compro*ando si
e#iste coincidencia entre ellos&
Tabla II.- Valores de referenca de el!nac&n de sol'"os en orna de () *oras
Adultos i6os
;odio 1*4*)2 mEq(da +)/*41)+ mEq(
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
6/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
Adultos i6os
A(&r 'm"(m"# )+4)1 +88a6os )//4)2238 a6os )*14)21
*8/ a6os )24)1/081 a6os )34)111812 a6os )/4)1+1+81 a6os )+04)11
$O(&r 'm"(m"# )138)* 82 a6os )/82+83 a6os )++82)1*38* a6os )++81)0
*81 a6os )+28)0*181 a6os )228)/
Ox(&r 'mmol(mol# +8+0 8 meses **8+23*82 meses +/81+228)0 a6os 1/80/
3 a6os 228*0 a6os 128*
12 a6os 183+1 a6os 18
&itrato(&r 'm"("# = 23 =
%A(&r 'm"("# 5+
&istina(&r 'm"("# 5*3 5*3
Tabla IV.- Valores de referenca de e+crecones fracconales ,EF
Adultos i6os
E!a 'B# )*+4)2* )+4)21
E!C 'B# 1)14+)+ /)+4+)2
E!&l 'B# )04)+ )/4)2*E!A 'B# *)2342)0/ 18* a6os 1181*
=3 a6os *)2242)**
,D$ 'B# /*)++4)++ 8+ meses *)*14)*28 meses /)/4*)/3
812 meses /)/342)182 a6os /3)+4)3+8 a6os 01)34)*13 a6os 02)342)+
3 S @ ( ASO # A?rp ! / (ASp A?ro ! # 455 L$P (Q! @ 4 . ( ASO # A?rp ! / (ASp A?ro ! # 455
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
7/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
Tabla V.- Valores de referenca de los /ndces de e+crecc&n
Adultos i6os
FE&a 'm"(1 ml !G,# )14)+ ')11# )4)+FE%" 'm"(1 ml !G,# )4)2 )4)2
FEA 'm"(1 ml !G,# )4)0 )+14)11
FEOx 'H"(1 ml !G,# 2)/4/)01
FE&itra 'm"(1 ml !G,# )+4)1
I S @ ( ASO # A?rp ! / A?ro
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
8/14
-
MANE0O 1EL NI2O CON 3EMAT4RIA
EN ATENCIN TEMPRANA
Jos M Garca BlancoPediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz
a hematuria constitu"e una de las circunstancias clnicas )ue con ms frecuencia
ocasiona el estudio de un ni0o en *usca de una posi*le patologa nefrourolgica&
7isponer de pautas de actuacin en las )ue se analicen aspectos relacionados con
la etiologa, pronstico " posi*ilidades terap-uticas del ni0o con hematuria a"uda al
pediatra a realizar una correcta valoracin inicial de cada caso particular, diferenciandoa)uellas situaciones )ue por su carcter *enigno no precisan de e#ploraciones agresivas
de otras entidades clnicas )ue e#igirn un estudio ms completo " su derivacin al
nefrlogo pediatra&
1. CONCEPTO
1a hematuria se define como la presencia de eritrocitos en orina en cantidades
superiores a la normalidad& Puede presentarse de forma mu" varia*le, desde un cuadro
alarmante de hematuria macroscpica asociada a sntomas diversos hasta unamicrohematuria asintomtica slo detecta*le mediante t-cnicas de la*oratorio, sin )ue
necesariamente e#ista una relacin directa entre su intensidad " la gravedad potencial del
proceso )ue la origina&
Se acepta como hematuria la e#istencia de ms de 6 hemates por campo en orina
fresca centrifugada o ms de 6 hemates por mm: en orina fresca no centrifugada, en tres
muestras de orina consecutivas " separadas entre ellas de dos a cuatro semanas o la
lectura de al menos 4 de sangre en orina mediante tiras reactivas en las mismas
circunstancias (este hallazgo de*e confirmarse siempre con el e#amen microscpico de laorina!&1a hematuria macroscpica es lo suficientemente intensa como para te0ir la orina
(al menos, un ml de sangre por litro de orina!&
2. 1ETECCIN Y LOCALI5ACIN 1E LA 3EMAT4RIA
l primer paso en el diagnstico de la hematuria ser lgicamente confirmar su
e#istencia& l aspecto macroscpico de la orina " sencillas t-cnicas de la*oratorio nos
permitirn confirmar el diagnstico de hematuria " en ocasiones su localizacin
(glomerular o e#traglomerular!&
1
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
9/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
10/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
Tabla II.- Falsa *e!a"'ra en "ras reac"6as
Hemoglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin
Anemia hemoltica autoinmune!ficit enzimticos "G#$#%!&
'sferocitosis
(emoglobinopatas
(emoglobinuria de la marcha
(emoglobinuria paro)stica nocturna
(emoglobinuria paro)stica por fro
Infusin soluciones hipotnicas
*uemaduras
+ndrome hemoltico urmico
Mioglobinuria
,on-ulsiones generalizadas
!ficit enzimticos'.ercicio fsico intenso
'lectrocucin
Insolacin
Metablicas "hipo/aliemia0 cetoacidosis&
1)icas "herona0 anfetamina0 -enenos&
1raumticas
Contaminacin
(ipoclorito0 2o-idona
2ero)idasas bacterianas
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
11/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
-
Parmetro Glomerular o glomerular
Acantocitos 5 67 8 9 :7 8
;olumen medio hemates 5 < 8 9 < 8
Ancho distrib= eritrocitaria 9 $7#>7 fl +imilar a circulantes
2roteinuria 'le-ado +imilar a circulantes
%recuente ? -ariable Infrecuente ? le-e
3. ETIOLOG9A
Ha*itualmente se agrupan en dos grandes apartados, hematuria de origen
glomerular " hematuria de origen no glomerular, renal " e#trarrenal (ta*la I=!& 1a
nefropata Ig% constitu"e la causa ms frecuente de hematuria glomerular (ha*itualmente
como hematuria macroscpica recidivante!& 7entro de las hematurias familiares, lanefropata por mem*rana *asal delgada " el sndrome de %lport son las causas ms
frecuentes, aun)ue con pronstico mu" diferente& 1a hipercalciuria idioptica se
considera ho" la causa ms frecuente de hematuria no glomerular, por delante de las
infecciones " malformaciones del aparato urinario, litiasis " traumatismos&
1a distri*ucin " frecuencia de las diferentes etiologas vara en funcin de los
grupos de edad, de manera )ue en los ms pe)ue0os predominan las causas
e#traglomerulares, (malformaciones cong-nitas " nefropatas intersticiales e hip#ico.
is)u-micas relacionadas con pro*lemas perinatales! " en los de ma"or edad lasglomerulares, infecciosas " meta*licas (hipercalciuria idioptica!&
Tabla IV.- E"olo7/a de la *e!a"'ra en n:os
LE%AD,FA GJO%E,JA, H!M"#$R%" & GL&M!R$L"R
%n'ecciosas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Bacterianas
=irusParsitos
'ndocarditis bacteriana
R (epatitis
;I(
R @efritis de shunt
Primarias
R @efropata IgA
R Glomerulosclerosis focal ? segmentaria
R Glomerulonefritis proliferati-a mesangial
R Glomerulonefritis membranoproliferati-a
Renal
@efropata intersticial
Infecciosa (pielonefritis,$B? renal!
Meta*lica (calcio,o#alato,cido 2rico!$#ica (frmacos, otros t#icos!
Necrosis tu*ular
'nfermedades usticas renales
nfermedad renal poli)ustica
Otras enfermedades )usticas renales
2atologa -ascular
$rom*osis vasos renales
Malformaciones vasculares
Lasgo drepanoctico
1raumatismos
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
12/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
-
LE%AD,FA GJO%E,JA, H!M"#$R%" & GL&M!R$L"R
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis e)tracapilar
!n'ermedades sistmicas
@efropata purprica
+ndrome hemoltico#urmico
@efropata diabtica
Cupus eritematoso sistmico
Amiloidosis
2eriarteritis nodosa
S& de 'oodpasture
Con incidencia 'amiliar
+ndrome de Alport "@efritis hereditaria&
@efropata por membrana basal fina
1umores
ilms, nefroma meso*lstico
!(trarrenal
(ipercalciuria0 hiperuricosuria
Infeccin urinaria "cistitis0 uretritis&
Malformacioones
Eropata o*structiva
Leflujo vesicoureteral
Citiasis
1raumatismos
%rmacos "ciclofosfamida&
1umores "rabdomiosarcoma&
,oagulopata
Malformaciones -ascularesS& del cascanueces " otras
(ematuria por e.ercicio
4. FORMA; CL9NICA; 1E PRE;ENTACIN
7esde un punto de vista prctico podemos agrupar a los pacientes en funcin de la
forma de presentacin " de la e#istencia o no de otros datos clnicos " analticos )ue nos
a"uden a orientar el diagnstico etiolgico&
G&4 Lematuria macroscpica
Siempre se acompa0a de proteinuria, generalmente leve, correspondiente a las
protenas plasmticas; en caso de proteinuria severa sugiere origen glomerular& n ms
de la mitad de los casos se llega fcilmente al diagnstico a trav-s de la anamnesis,
e#ploracin " e#menes complementarios relativamente simples, siendo causas
frecuentes infecciones urinarias, hipercalciuria, uropatas malformativas, litiasis,
traumatismos " glomerulonefritis agudas& n ocasiones se re)uerir un estudio ms
completo para esclarecer la etiologa (glomerulonefritis crnicas, vasculares, tumores,etc!& ?uando se presenta aislada suele hacerlo en forma de *rotes de hematuria recurrente
siendo las causas ms frecuentes la hipercalciuria idioptica, la nefropata Ig%, la
nefropata por mem*rana *asal delgada " el sndrome de %lport& Salvo en el caso de I$E
no complicada, de*ern ser remitidas al nefrlogo&
G&< Lematuria microscpica asintomtica aislada
s un hallazgo casual, generalmente detectado en un e#amen rutinario realizado a
un ni0o potencialmente sano& Se recomienda )ue los ni0os incluidos en este grupo " en
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
13/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
los )ue, en una valoracin inicial, no se llegue a un diagnstico etiolgico de*en ser
controlados por un periodo de tiempo prolongado (4.< a0os! antes de realizar estudios
ms agresivos& 7urante este periodo de o*servacin se vigilar la aparicin de nuevos
datos clnicos (H$%, proteinuria!& 7e*e determinarse la calciuria (en orina de
-
7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
14/14
VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE
R Hematuria macroscpica recurrente&
R Hematuria secundaria a urolitiasis o anomala estructural de la va urinaria&
R Hematuria secundaria a hipercalciuria idioptica&
R HT familiar de hematuria&
R %nsiedad familiar&
F7'ra I.-Algoritmo diagnstico para la evaluacin prctica de la hematuria enatencin primaria (modificado).