nefropatia lupica dr florea
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
1/38
DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTULNEFROPATIEI LUPICE
Planul expunerii Diagnostic
Manifestarile clinico-biologice in nefrita lupica
Entitatile histologice in nefrita lupica Tratament Arsenalul terapeutic Tratamentul initial in functie de entitatea
histologica Tratamentul de intretinere Monitorizarea Tx Complicatiile Tx
Nefrita lupica in faza de IRCT
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
2/38
LES
Afectiune autoimuna, caracterizata printr-o varietate de anticorpi directionatiimpotriva componentelor self
Complexele Ag-Ac initiaza un raspunsinflamator clasic.
Procesul inflamator afecteza diverseorgane si sisteme =AFECTIUNE MULTISISTEMICA
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
3/38
Manifestarile renale in lupus
PATOLOGIE FRECVENTA? 30-50% dintre pacientii cu LES prezinta initial
sau la scurt timp dupa diagnostic (6-36l)anomalii urinare sau o disfunctie renala
Proportia creste in timp: >75% Debut tardiv (>50 ani) prevalenta redusa Prevalenta reala (anomalii PBR): >90% cazuri AFECTAREA RENALA SUPRAVIETUIREA PE
TERMEN LUNG CU 10%!
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
4/38
Manifestarile renale in lupus
TABLOU CLINICSIMPTOM % Proteinurie 100 Proteinurie nefrotica 45-65 Cilindri granulari 30 H ematur ie microscopica 80 Hematurie macroscopica 1-2 Cilindri hematici 10 Retentie azotata 40- 80 IRA / retentie azotata progresiva 1-2 / 30 Hipertensiune 15-50 Acidoza tubulara hiperkal iemica 60-80
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
5/38
Manifestarile renale in lupusIN MOD PRACTIC 2 SITUATII DISTINCTE
Pacient cunoscutanterior cu LES
PBR OBLIGATORIEDe ce?
Corelatii clinico-patologiceneconcludente / inselatoare
Evolutia diferitelor formehistologice = DIFERITA
Stabileste prognosticul Influenteaza Tx initial
Pacient admis pentruinvestigarea unui
sindrom glomerular
SE STABILESTEDIAGNOSTICUL
POZITIV DE LES SI
PBR devine mandatorie Aceeasi entitate histologica
este tratata DIFERIT inLES fata de etiologia
idiopatic primitiva
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
6/38
Criteriile ARA pentru stabilirea dg.LES = 4 / 11 criterii
(crt. 11 + unul din crt. 10 obligatorii)1. Eritem malar (vespertillio)2. Eritem discoid
3. Fotosensibilitate4. Ulceratii bucale sau nazale
5. Artrita fara deformatii6. Serozite
7. Afectare renala
8. Tulburari neuro-psihice9. Anomalii hematologice
10. Disfunctii imune Celule LE
Ac anti ADN nativ VDRL fals Ac anti Sm
11. Anticorpi anti-ADNds
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
7/38
Manifestarile renale in LESENTITATI HISTOLOGICE
Afectarea glomerularaprin complexe imune
GN mezangiala GN proliferativafocala
GN proliferativa
difuza GN membranoasa Scleroza difuza
Afectareanon-glomerulara
Nefrita tubulo-interstitiala Vasculita Microangiopatia
trombotica PTT GNRP necrotizanta,
pauci-imuna, ANCA + Indusa de AINS
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
8/38
Nefrita lupica mezangiala
clasa I OMS:
MO: glomeruli optic normaliIF: depozite imune mesangiale
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
9/38
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS 10-20% cazuri Forma cea mai precoce si benigna Manifestarile clinice pot fi absente Proteinurie modesta si/sau hematurie
microscopica Retentia azotata este in general absenta Prognostic excelent in absenta transformarii
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
10/38
Nefrita lupica mezangialaclasa II OMS
MO: cresterea matricei si/sauhipercelularitate mesangialaimagini: nephrohus.org
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
11/38
Nefrita lupica mezangialaclasa II OMS
IF: proliferare discreta si depozitemesangiale (I plan)
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
12/38
Nefrita lupica proliferativa
Focala clasa III 10-20%
Proteinuria si hematuriaprezente in toate cazurile Sindromul nefrotic
manifestare a 1/4 cazuri
Insuficienta renalamodesta, rara,caracteristica formeidifuze
Difuza clasa IV 40-60% Proteinuria si hematuria
prezente in toate cazurile Sindromul nefrotic, HTA si
retentia azotata suntcomune si pot fi severe
Manifestari extrarenalesevere, C3 , antiADNds
NETRATATA ENERGIC PROGRESIE SPREIRCT
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
13/38
Nefrita lupica proliferativafocala clasa III
MO: sub 50% din glomeruli, lez endo si/sauextracapilare, cu depozite imune subendoteliale
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
14/38
Nefrita lupica proliferativafocala clasa III sau difuza clasa IV
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
15/38
Nefrita lupica proliferativafocala clasa IV
MO: peste 50% din glomeruli, proliferareendocapilara cu depozite imune subendoteliale
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
16/38
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
17/38
Nefrita lupica proliferativafocala clasa IV
IF: depozite subendoteliale de IgG
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
18/38
Nefrita lupica membranoasa
clasa V OMS 10-20% cazuri Manifestarea caracteristica: sindromul nefrotic
50% la debut, 100% in evolutie. Poate fi sever Hematuria microscopica si HTA relativ frecvente Retentia azotata de obicei absenta sau modesta Singura forma histologica la care manifestarile
extrarenale sau imunologice pot lipsi!! Histologia este caracteristica: structuri tubulo-
reticulare, proliferare mezangiala importanta,depozite imune SI in peretele vascular
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
19/38
Nefrita lupica membranoasa clasa V OMS
MO: proliferare mesangiala ades asociata
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
20/38
Nefrita lupica membranoasa clasa V OMSIF: depozite granulare difuze pe versantul extern
al MBG, asociate cu depozite mesangiale
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
21/38
Nefrita lupica membranoasa
clasa V OMS
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
22/38
Scleroza difuza clasa VI OMS
Reprezinta de fapt calea comuna, finala deevolutie a leziunilor inflamatorii netratate
Sediment sarac
HTA si retentie azotata severa si
progresiva spre IRCT
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
23/38
TRATAMENTUL
NEFROPATIEI LUPICE
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
24/38
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
25/38
Nefrita lupica mezangiala
clasa II OMS Tratamentul patogenic = imunosupresor nu
este necesar si nu previne transformarea
Corticoterapia poate fi decisa demanifestarile extrarenale dar atentie laefectele secundare!
Monitorizarea periodica este obligatorie Modificarea tabloului clinic in sensul
aparitiei SN sau a retentiei azotateimpune rebiopsierea
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
26/38
Markeri histologici de activitate si
de cronicitate 0-3 ACTIVITATE Proliferarea celulara
endocapilara Proliferarea extracapilara
(semilune) Trombi
Necroza fibrinoida Infiltrat inflamator
glomerular sau interstitial
CRONICITATE Scleroza glomerulara
Semiluni fibroase Fibroza interstitiala
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
27/38
Nefrita lupica proliferativa
focala - clasa III OMS Afectarea a < 25% glomeruli, fara retentie azotata,
cu proteinurie modesta, si cu un index de activitateredus NU NECESITA TRATAMENT. Monitorizarea este obligatorie
Cazurile cu index de activitate crescut pot fitratate cu PREDNISON 0.5 mg/kgc/zi pentru apreveni agravarea histologica
Cazurile severe cu proteinurie importanta si retentieazotata se vor trata similar cu forma proliferativdifuza
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
28/38
Nefrita lupica proliferativa
difuza - clasa IV OMS Cazurile cu nefropatie cunoscuta si
functie renala stabila sau normala pe o
perioada indelungata de timp vor fitratate doar cu PREDNISON 0.5mg/kgc/zi sau AZATIOPRINA 1-2mg/kgc/zi
Cazurile recent diagnosticate sau cu tablouclinic sever vor fi tratate cu M-P 1g/zi iv x 3urmat de PREDNISON 0.5 mg/kgc/zi
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
29/38
Nefrita lupica proliferativa
difuza - clasa IV OMS Evolutia este favorabila cu stabilizarea functiei
renale in 1s, se trece la faza de intretinere, P 10-15
mg/zi + AZA 2mg/kgc/zi, timp de 3-5 ani! (P +AZA 1mg + C 1mg)
Functia renala continua sa se deterioreze in 1s, se
repeta MP urmat de CICLOFOSFAMIDA i.v saup.o. In faza de intretinere: P 10-15 + C (3 l p.o. / 9l i.v.), ulterior P + AZA 2mg pana la 3-5 ani
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
30/38
CICLOFOSFAMIDAPermite:
a/ controlul formelor clinice severe, b/ reducereadozei de cortizon, c/ intarzie evoultia spre IRCT
I.V. 750 mg initial La 14 zile GA: > 4000 1000 mg
< 2000 500 mg In primele 6 luni pulsuri lunare, ulterior la 3 l
pana la 12 l P.O. 3 mg/kgc (1-2 functie renala alterata sau
varsta > 55 ani) 12 saptamani, apoi AZA
PO vs IV: eficacitate , efecte secundare >>
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
31/38
Tratamentul nefritei severe
Plasmafereza mai ales in cazurile cuvasculita asociata
Iradiere limfoida totala
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
32/38
Euro Lupus trial
6 bolusuri de 0,5 g Ciclofosfamidaadministrate la interval de 2 saptamani
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
33/38
Nefrita lupica membranoasa
clasa V OMS Cazurile cu nefropatie asimptomatica
PREDNISON 0.5 mg/kgc/zi
Cazurile cu sindrom nefrotic sever:regim Ponticelli
Cazurile cu proteinurie severa sideteriorarea rapida a functiei renale similar cu nefropatia proliferativa difuza
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
34/38
Nefrita lupica membranoasa
clasa VI OMS Nu necesita Tx patogenetic. Acesta poate fi
indicat doar pentru manifestarileextrarenale
Tx se suprapune cu cel al GNC de limitarea ratei progresiei spre IRCT
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
35/38
Complicatiile
Tx pe termen lung in LESCorticoterapia Sdr. Cushingoid Tulburari psihice Retentie salina si HTA Complicatii G-I Risc infectios Cataracta Osteoporoza, miopatie Anomalii metabolice ATS accelerata, IMA Hipercalciurie si litiaza R HTA intracraniana
Medicatia citotoxica Depresie medulara Risc infectios
Risc neoplazic Toxicitate gonadala Cistita hemoragica (C) Hepatotoxicitate (A) Fibroza pulmonara (C) Nefrotoxicitate (CyA) HTA (CyA)
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
36/38
Alternative
la ciclofosfamida / AZA MMF rezultate promitatoare in locul AZA Ciclosporina la cazurile cu SN sever si
functie renala normala Clorambucil in locul AZA ca Tx de
intretinere
CONCLUZII Superioritatea regimurilor alternative nueste dovedita. Datele pe termen lung suntinexistente
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
37/38
-
8/11/2019 Nefropatia Lupica Dr Florea
38/38
Fara Tx patogenicMonitorizare
OMS I-II
Tx similar cu OMS I-II
Index activitate redus
Corticoterapie doza medie
Index activitate crescut
Putini glomeruli afectatiProteinurie modesta
Retentie azotata absentaIndex activitate redus
Tx similar cu OMS IV
Proteinurie nefrotica si/sauRetentie azotata
OMS III
Tx similar cu OMS III
Proteinurie asimtomatica
Rx PONTICELLI
Sindrom nefrotic sever
Tx similar c
Sindrom nefInsuficienta re
OMS V
Nefropatia lupicaClasificare histologica
OMS IV