Nefropatía Lúpica

Guerrero Melo ErikMorales Ayala Esmeralda

Nefritis LúpicaLES

Enfermedad autoinmune crónicaCausa desconocidaTrastorno inmunológico

• ↓ de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias• Función inmunológica Linfocitos T

Nefritis lúpicaPrincipal afectación orgánica 39% pacientesEstablecer pronóstico global de la enfermedad

LESPronóstico reservado o grave

• Corazón, cerebro o riñón.

40% pacientes con formas graves nefritis lúpicaMuerte o IRC 5 años

Pronóstico ha mejoradoEnfoques clínico- terapéuticos

Patogenia y Patología Renal

Investigaciones 30 añosAberraciones inmunológicas (únicas o compartidas)Trastornos genéticos heredadosFactores ambientales

Características inmunopatológicas del LES humano

Anticuerpos anti-ADN e

inmunocomplejos circulantes

responsables del daño renal

Linfocitos B hiperactivos

productores de Ac. Anti-ADN

Linfocitos T-colaboradores

que modulan en forma anómala a

los linfocitos B

Concentraciones anormalmente elevadas de nucleosomas

Ac anti-ADNNivel renal depositen Ig’s y complementoNo todos son patógenos

• Tamaño, carga iónica, idiotipo, crioprecipitabilidad y capacidad fagocítica del mesangio.

Daño renal por lesión directa

Antígenos aplanados o

in situ

Componentes de membrana

basal glomerular

Complejos inmunes con nucleosomas

Depositan en MBG = puentes

de histona

Exceso de antígeno con pequeñas moléculas de ADNInmunocomplejos no son eliminados rápidamente y

anidan en diferentes órganosInician y aceleran la inflamación glomerular

• Vía clásica del complemento = nuevo material inmunogénico

↑ de la apoptosis de linfocitos y queratinocitosAutoantígenos

Ac antifosfolípidos10% de los casos 2 de ellos del tipo anticardiolipina

• Trombosis• Trombocitopenia• Abortos• Disfunción

cerebral

GlomerulonefritisAfectación más frecuenteNecrotizante y proliferación endocapilar + 50% de los

glomérulos c/s G Membranosa asociada

Alteraciones aisladasTúbulos, intersticio y vasos

Biopsia renalOpiniones diversasTipo y extensión de la afectación renal

Biopsia + clínica + estudios analíticos Pronóstico Tratamiento

Lesiones patológicasProliferación celular (células mesangio, endotelio o epitelio)

EpitelialForma grandes semilunas que ocupan todo el espacio de

la cápsula de Bowman

Necrosis capilarMaterial eosinófilo muy a fin a la fibrina trombos capilares

de fibrina

Depósitos inmunes: Mesangio, subendotelio y subepitelioGruesosRigidez capilar : «Asas de alambre»Inmunofluorescencia: IgG, IgA e IgM + factores de

complemento

Microscopia electrónica estructura granularImágenes en «Huella dactilar»

• Parecidas con mixovirus• Cambios degenerativos de componentes celulares

Tipo I: Riñón ópticamente normal o con cambios mínimos

No alteraciones

Microscopia óptica

Con depósitos inmunes

Tipo II: Glomerulonefritis mesangialDiscreto ensanchamiento del mesangio

IIa: Glomérulos normalesIIb: discreta hipercelularidad mesangial

Paredes de capilares normales

ID: depósitos mesangiales granulares de IgG y complemento.

ME: pequeños depósitos en mesangio

Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal

MO: Hipercelularidad con carácter segmentario en menos del 50% de los glomérulos.

Acúmulo de células mesangiales y endoteliales.

Áreas de necrosis celular con cariorrexis

ID: depósitos de todas las Ig’s y complemento en mesangio y paredes capilares de todos los glomérulos.

Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa

Cambios similares al de tipo III> 50% de los glomérulos

Depósitos de inmunocomplejos son más gruesos y diseminados.

«Asa de Alambre» de los capilares + depósitos subendoteliales

Cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales glomérulos.

Cuerpos hematoxilínicos

Fibrina en espacio de Bowman

Inmunofluorescencia Depósitos de todas las Ig’s y factores de complemento a

nivel mesangial y paredes capilares = engrosamiento de membrana basal

Tipo V: Glomerulonefritis membranosa

IdiopáticaLesiones asociadas

Nefritis lúpica mesangial, proliferativa focal y proliferativa granulares de Ig’s (IgG) y complemento en paredes de capilares.

MEEstructuras tubulorreticulares en las células endotelialesDepósitos concurrentes subendoteliales y mesangiales

Esclerosis glomerular+ Tipo VI OMSLesión glomerular directa sin afectación

proliferativa previa.

Estadios evolucionados de formas proliferativas

3 lesiones adicionalesNefritis tubulointersticial, enfermedad vascular

(microangiopatía trombótica y vasculitis)Nefropatía asociada a lupus inducido por medicamentos.

ClínicaVariables

Ningún síntoma o clínica biopsia: lesiones patológicas típicas de Glomerulonefritis mesangial

Menor edad comienzo LES Nefritis lúpica

Glomerulonefritis agudaComienzo bruscoCon o sin cambios en filtrado glomerularSiempre con sedimento urinarioProteinuria moderada

HTAPronóstico de la evolución de la nefritis lúpica hacia la

muerte renal

Síndrome nefróticoIntensa pronteinuria e hipoproteinemiaSedimento urinario muy alterado y Filtrado

glomerular normal o ↓

60%

Progresar IR

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Afectación rápida del filtrado glomerular

Hipertensión arterial

Sedimento activo

Proteinuria variable

IRA oligúrica brote de enfermedad lúpica o por AINE’s

IRCDeterioro progresivo de la función renal con

HTASedimento urinario con anomalías moderadasProteinuria no nefrótica

La actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir a medida que desciende el FG y es infrecuente en pacientes con uremia avanzada.

Microhematuria y proteinuriaMayoría de los pacientes

+ formas de afectación glomerular de poca extensión y gravedad

Proteinuria inferior a 1g/día puede ser persistente

TA y FG normales

Trombogénesis anómalaAnticoagulante lúpico

Microangiopatía trombótica con depósitos glomerulares de fibrina = ↓ pronóstico

Sx similar a púrpura trombótica trombocitopénica con anemia hemolítica microangiopática, convulsiones e IRBrotes agudos de LESEmbarazo

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOEvolución de la enfermedad.

1) Análisis de la función renal:

2) Hemograma completo.

3) Análisis serológicos:

* Sedimento. * Aclaramiento de

creatinina. * Proteinuria de 24 h.

* C3, C4, CH50.* ANA y anti-DNA.

Complemento sérico:

* Consumo de C1q, C4 y C3.

Concentraciones seriadas de IgG anti-DNA bicentenario:

* Evolución de la nefritis lúpica.

Anticuerpos anti C1q y anti-ADN:

* Brotes del LES y factores predictivos de recidivas (2 a 3 meses antes).

Pronóstico de enfermedad renal a largo

plazo es bueno.

VARIABLES PRESENTES EN EL DIAGNÓSTICO DE NEFRITIS LÚPICA QUE INDICAN GRAVEDAD Y MÁS

PROBABILIDADES DE EVOLUCIÓN HACIA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Edades jóvenesRaza no caucasiana

Hematocrito descendidoC3 bajo

Proteinuria nefróticaHipertensión arterial

Tiempo de enfermedad renal antes de la primera biopsiaBiopsia renal: índices de actividad/cronicidad elevados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL

(GNPF) y DIFUSA (GNDP)HALLAZGO GNPF (%) GNDP (%)

Hematuria-leucocituria 55 87Proteinuria 86 98

Síndrome nefrótico 16 68IR (CS ˃ 1.2 o BUN ˃

25) 6 78

ANA positivos 100 100Anti-DNA elevado 79 82

Hipocomplementemia (C3) 71 86

Anti-DNA elevado + hipocomplementemia

(C3) 63 80

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA LÚPICA

HALLAZGO PORCENTAJEHematuria-leucocituria 48

Proteinuria 98Síndrome nefrótico 67

IR (CS ˃ 1.2 o BUN ˃ 25) 27ANA positivos 71

Anti-DNA elevado 52Anti-DNA elevado +

hipocomplementemia (C3) 33

TRATAMIENTO

Esteroides: * Dosis variables y pulsos IV. * Prednisona: Dosis bajas o moderadas. - Formas mesangiales y proliferativas focales.

Inmunosupresores: * Ciclofosfamida: Bolus IV mensuales. - Buena respuesta y menores complicaciones. * Azatioprina.

Dosis y Esquema de Acuerdo al tipo de Glomerulonefritis

Nefropatía mesangial y glomerulonefritis focal: * Prednisona 20-30 mg/día por 6 sem a 3 meses. * Modificaciones en las manifestaciones extrarrenales.

GNPF y GNPP: * Se tratan de forma similar y tienen el mismo pronóstico. * Riesgo de enfermedad renal terminal a los 10 años de un 50%. * Prednisona 1 mg/kg por 6 sem a 3 meses.

GNPF y GNPP: * Ciclofosfamida en bolus IV de 750 a 100 mg/m2

mensualmente por 6 meses mínimo. - Por 6 semanas, 8 semanas y a cada 3 meses por un lapso de hasta 3 semanas.

* Paciente con síndrome nefrótico, respuesta parcial o nula. - Prednisona, cambiar la CFM I.V. mensual por CFM oral diaria 1-2 mg/kg y agregar azatioprina.

GN membranosa:

* Prednisona 1 mg/kg/día por 6 a 12 semanas hasta llegar a los 10 mg/día por 1 o 2 años.

* Administrar citotóxicos a menos que exista componente proliferativo.

MMF con prednisona: * Efectivo en GN proliferativa difusa. * Ciclofosfamida oral y prednisona.

El tratamiento elegido estará relacionado con el grado de afectación renal y de

otros órganos.

Formas graves: Proliferativa focal o difusa. * Tratamiento enérgico y sin demora. * Esteroides a dosis altas. (5-10 mg/día de prednisona)

* Bolus IV de 6-metilprednisolona: - Afectación del FG. - Gran proteinuria.

Considerar la administración de citotóxios combinados con esteroides.

National Institute of Health:

* Prednisona oral diaria y ciclofosfamida IV (CFIV). - Bolus mensuales: * Mejor terapéutica para la nefritis lúpica. * Prevenir evolución de la IRC.