Diapositiva 1

Nefropata y DiabetesTratamiento de la hiperglucemia: Objetivos y Controles Prof. Dra. Mara del Pilar Serra SansoneClnica Endocrinologa y Metabolismo Facultad de MedicinaUDELAR

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Temas a abordarPilares de la Atencin y Evaluacin MdicaObjetivos TeraputicosEvaluacin del Control GlucmicoManejo del Diabtico con ERC

The Association made some changes to section 3 this year. In 2015 this section was called The Initial Evaluation. For 2016 this section has been combined with section 4. Foundations of Care to make one section that better reflects the importance of integrating clinical evaluation, patient engagement, and ongoing care and highlighting the importance of lifestyle and behavioral modification. The nutrition and vaccination recommendations were streamlined to focus on those aspects of care most important and most relevant to people with diabetes.

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Educacin para el autocontrolNutricin: plan de alimentacin y peso adecuadoActividad FsicaCese del tabaquismoAbordaje de ComorbilidadesImmunizacionesAtencin psicosocialMedicacinPilares de la atencinAmerican Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Foundations of care and the comprehensive medical evaluation. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S23-S35

Hoy dia, para el manejo de la persona con diabetes, se deben considerar varios aspectos que exceden el abordaje exclusivo de hiperglucemia. Siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Norteamericana de Diabetes, mencionamos las mismas. -La educacin del paciente para que la persona sea un participante activo del manejo de su enfermedad-Aspectos nutricionales para lograr no solo un plan de alimentacin adecuado, sino tambin un peso adecuadoAsesoramiento para que desarrolle actividad fisica regularmenteCese del tabacoEl abordaje de comorbilidades frecuentemente asociadas como la dislipemia y la hipertension arterial, enfermedad cardiovascular y otrasQue haya recibido las vacunas adecuadamenteApoyo y atencin psicosocial de acuerdo con cada situacinMedicacin TODO ELLO CENTRADO EN EL PACIENTE, TOMANDO LAS DECISIONES DEL PLAN, EN CONJUNTO CON EL PACIENTE INFORMADO

The foundations of care include eight key components: Self-management education, nutrition, counseling, physical activity, smoking cessation, immunizations, psychosocial care, and medications, which are covered in other chapters.

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Las organizaciones de salud deben tener una aproximacin holstica para la atencin del pacienteEl equipo debe desarrollar un plan para el manejo de la diabetes que se ajuste a cada paciente Evaluacin clnica exhaustivaCompromiso del paciente - Modelo de atencin de Enfermedades CrnicasEvaluacin y Atencin MdicaAmerican Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Foundations of care and the comprehensive medical evaluation. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S23-S35

Las organizaciones prestadoras de salud requieren tener criterios basados en una visin amplia de la problematica de estos pacientes. Es necesario el abordaje de ellos mediante el equipo multidisciplinario , de manera de poder brindar una evaluacin minuciosa.Es indispensable adems, el compromiso del paciente para con los cuidados y decisiones sobre el manejo de su enfermedad, quien se transforma de esa manera en un integrante activo del equipo. 4

Fundamentos para establecer los Objetivos Teraputicos del Metabolismo GlucdicoEst demostrado que una HbA1c < 7% reduce complicaciones micro vascularesSi se establece precozmente en el curso de la enfermedad, se logra una reduccin de complicaciones macro vasculares a largo plazoDCCT; UKPDS; DCCT/EDIC; UKPDS evolucion posterior

Los trabajos publicados en las ltimas dcadas, fundamentalmente el DCCT y UKPDS, (los cuales tenan como objetivo evaluar la incidencia del control glucmico en el desarrollo de complicaciones que acompanan la evolucin de la persona con diabetes), y sus reportes de evoluciones posteriores a la finalizacin de los mismos, han demostrado que el buen control metablico reduce las complicaciones microvasculares . Si este control se establece adems precozmente, se logra tambin la reducin de las complicaciones macrovasculares a largo plazo.

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DCCT: Descenso del riesgo de ECV con control glucmico intensivoEDIC: Reduccin del riesgo del 57% de IAM no Fatal, ACV o muerte de causa CVEl beneficio del control intensivo de glucosa (CIG) persiste por dcadas y se asocia con una reduccin modesta de mortalidad por cualquier causa Diabetes 1: Efecto y legado del buen control metablicoSkyler JS y cols. Diabetes Care Vol 32 No. 1:187, 2009The DCCT Group. NEJM 1993: 329:977-86Nathan D DCCT/EDIC Research Group 2014 Diabetes Care 2014: 37: 9-16

Relacionado con el paciente diabtico tipo 1, el DCCT demostr que el tratamiento insulnico intensivo disminuy el riesgo de ECV y posteriormente, ya terminado el estudio, persisti ese beneficio, evidenciando su impronta para la reduccin posterior de eventos cardiovasculares y mortalidad por esta causa. Hoy da se reconoce este fenmeno, interpretndose como un legado o memoria metablica beneficiosa. Cuanto ms precozmente en la duracin de la enfermedad se logre y por ms tiempo, mayor es el beneficio otorgado.

El Estudio conocido como "The Diabetes Control and Complications Trial -DCCT-" (estudio sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes) constituye un primer hito dentro de los estudios multicntricos diseados para comprobar la hiptesis de que las complicaciones de la diabetes mellitus estn correlacionadas con la elevacin de los niveles plasmticos de glucosa.El diseo del estudio fu muy sencillo: dos grupos de pacientes fueron sometidos a un seguimento a largo plazo, uno de ellos tratado de forma convencional (objetivo: bienestar clnico) llamadogrupo de tratamiento estndar, y otro grupo tratado de forma intensiva (objetivo: normalizacin de la glucosa plasmtica) , llamadogrupo de tratamiento intensivo.El grupo de tratamiento intensivo se distingui claramente del grupo de tratamiento estndar en lo que se refiere a los valores de la hemoglobina glicosilada y los niveles de glucosa en sangre capilar a lo largo de todo el estudio. La normalizacin de los niveles de glucosa no se consigui en el grupo sometido a tratamiento intensivo ya que, de media, los valores de la glucosa fueron ~ >40% por encima de los lmites normales. Sin embargo, a lo largo de todo el estudio, que tuvo una duracin media de 7 aos, hubo una reduccin de ~ >60% en los riesgos de retinopata, nefropata y neuropata diabticas. El beneficio de la terapia intensiva fu un retraso en la aparicin y en la progresin de estas complicaciones.Finalmente, los beneficios del tratamiento intensivo fueron observados en todas las categoras de pacientes, independientemente de la edad, sexo, o duracin de la diabetes. 6

Tratamiento Insulnico Intensivo (TII) Redujo: DCCT: 1993Ualb (40mg/24hs) 39% (95%CI 21-52)Macroalbuminuria (300mg/24hs) 54% (95%CI 29-74)EDIC: 8 a despusUalb 59% (39-73%)Macroalbminuria 84% (67-92)DCCT/EDIC : 18 a despusdeterioro de FG 50% (18-69) aparicin de HA 20% (6-21)

Diabetes 1: Legado del buen control metablico y Funcin Renal

De Boer IH. Kidney Disease and Related Fidings in DCCT. Diabetes Care 2014; 37:24-30

Si enfocamos particularmente el tema del buen control metablico hacia la prevencin y desarrollo de la NPD, estos hechos se repiten. Es as que el al ao 93 cuando se public el DCCT se vio que el TII determin una reduccin del desarrollo micro y macro albuminuria en los Diabticos tipo 1. 8 aos despus de finalizado el estudio, el fenmeno de la memoria metablica evidenci una reduccin an mayor de estos parmetros de progresin lesional renalLuego de 18 aos, se evidenci que los que haban recibido TII comparados con los del grupo convencional, presentaron una reduccin franca del deterioro del FG y tambin de aparicin de Hipertensin Arterial.

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Diabetes 2: legado CV del buen control a 8,5 aos despus del UKPDSObjetivo Final19972007RELACIONADORRR:12%9%CON DIABETESP:0,0290,040ENFERMEDADRRR:25%24%CARDIOVASCULARP:0,00990,001INFARTO AGUDORRR:16%15%DE MIOCARDIOP:0,0520,014MORTALIDADRRR:6%13%CARDIOVASCULARP:0,440,007

RRR: Reduccin del Riesgo RelativoP:Log RankUKPDS. N Eng J Med 2008

De forma similar a lo sucedido con los pacientes del DCCT, vemos que en el seguimiento de los pacientes DM2 del UKPDS seguidosdurante 10 aos, se constat que a pesar de la prdida precoz de las diferencias en el control de la glucemia luego de finalizado el estudio y de manera similar a lo que ocurri con los integrantes del estudio DCCT, persisti una continuada reduccin de eventos relacionados con diabetes, de eventos cardiovasculares, de IAM (ahora s con un valor estadsticamente significativo), de la mortalidad por cardiopata isqumica y mortalidad por cualquier causa a casi una dcada de haber finalizado el estudio, pero no de mortalidad por causa CV. 8

ACCORD, ADVANCE, VADT hallaron que el Control Intensivo de Glucemia no determin una reduccin significativa de eventos CV El estricto control metablico fundamentalmente en pacientes adultos mayores y en personas con larga duracin de la enfermedad se asocia a mayor frecuencia de hipoglucemias y mortalidadEfecto del buen control metablico en DM2 y ECV Skyler JS y cols. Diabetes Care Vol 32 No. 1:187, 2009

Sobre este aspecto, fueron los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT los que sorprendentemente no encontraron un beneficio del CIG para reducir eventos CV, sino que por el contrario, senalaron la asociacin de mayor mortalidad CV con episodios reiterados y/o severos de hipoglucemia. Esta asociacin fue ms estrecha en personas de mayor edad y de mayor duracin de la enfermedad. 9

En el estudio ACCORD , aquellos con creatinina entre 1,3 a 1,5mg/dl presentaron 66% ms hipoglucemias severas comparado con aquellos con FR normal Diabticos con ERC Estadios IV y V insulinizados tienen mayor riesgo de hipoglucemias

Hipoglucemias en Diabticos con ERSkyler JS y cols. Diabetes Care Vol 32 No. 1:187, 2009ACCORD Diabetes Study Group NEJM 2008; 358:2545-59Abe M . Nat Rev Nephrol 2015; 11(5):302-13

Por otra parte es de destacar que en el estudio ACCORD, los ptes. con creatinina levemente aumentadas en un rango de 1,3 a 1,5 mg/dl presentaron 66% mas Hipoglucemias severas que los que tenan funcin renal normal. Por otra parte se ha encontrado que el riesgo de hipoglicemia es mayor en pacientes con ERC en Estadios IV y V Tratados con Insulina.

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Qu nos ense el UKPDS sobre Control glucmico en DM2 y Nefropata Diabtica?Desarrollo de NPD en DM2 : Progresin de 2% /ao de normo a micro albuminuria (Alb. Ur > 50mg/L) Progresin 2% de micro a macro proteinuria (Alb Ur.> 300mg/l)Mortalidad en DM2 segn presencia y grado de Enfermedad Renal: Normo albuminricos: 1,4% /aoMacro albuminricos: 4,6%ERC : 19,2%

Bilous R. Diabetic. Med. 2008 Aug;25 Suppl 2:25-9.Holman R. y cols N ew Eng Jour Med 2008, 359:1577-89.

El estudio UKPDS nos enseo cmo es la tasa de progresin de la nefropata en los diabticos tipo 2

Y no menos importante, evidenci el aumento exponencial de la mortalidad cuando hablamos de poblacin de personas con diabetes: sin albuminuria, con macro albuminuria y cuando se encuentran en estados avanzados de la afectacin renal11

UKPDS a 10 aos: Control Intensivo de Glucemia (CIG) en DM2 y Nefropata Progresin a 12 aos RRR %Microalbuminuria o macroproteinuria-33% Porcentaje que Duplic valor de Creatinina en ese tiempo Grupo CIG vs Convencional valor de p= 0,91% vs 3,52 %0,0028

Control intensivo de Presin Arterial: - redujo la progresin a micro o macro albuminuria- A los 6 aos no se observ efectos sobre niveles de creatinina Bilous R. Diabetic. Med. 2008 Aug;25 Suppl 2:25-9.

En el seguimiento de los pacientes estudiados en el UKPDS, el CIG deermin una reduccin del 33% en el RR de desarrollo de Ualb y Macro albuminuria y una disminucin significativa en el aumento de la creatinina plasmtica. En este estudio, el control intensivo de la Presin Arterial redujo tambin el desarrollo de la Ualb y Macro albuminuria, pero a los 6 aos no determin cambios en el aumento de la creatinina en sangre, lo que evidenci la importancia del adecuado manejo tanto de la hiperglucemia como de los factores de riesgo cardiovasculares para la prevencin de enfermedad renal

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Dosificacin de HbA1cAutomonitoreo mediante el uso de aparatos de glucemia capilar

3. El Monitoreo Continuo de Glucosa MCG puede proporcionar datos tiles en pacientes seleccionadosTcnicas para evaluacin del control glucmico

Hablemos ahora de las tcnicas para evaluar el control glucmico: Nos manejamos con dos parmetros 1- dosificacin de HbA1c2- Automonitoreo mediante aparatos de medida de glucemia capilar El ltimo que se menciona en la diapositiva es el MCG que puede estar indicado en pacientes seleccionados, pero que no es de uso habitual.13ReferenceAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S21

Estableciendo el Objetivo de HbA1c para nuestros pacientesbajoaltoDiagnostico recienteLarga DuracinLarga cortaausentesseverasPocas/suavesausentesseverasPocas/suavesMuy motivado, adherente, buena capacidad para el autocontrolDisponiblesLimitadosPoco motivado, no adherencia, pobre capacidad para el cuidado personalHbA1C7%

ms exigentemenos exigenteDatos del Paciente/DiabetesRiesgo de hipoglucemias u otros efectos adversos de las drogasDuracin de la DiabetesExpectativa de vidaComorbilidades ImportantesComplicaciones vasculares establecidasActitud del pacienteRecursos American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S39-S46Generalmente No ModificablesPotencialmenteModificables

Este esquema refiere a cmo establecer el objetivo de HbA1c para cada paciente. Es una modificacin del presentado en las guias de la ADA.A la izquierda se encuentran una serie de caractersticas del paciente, duracin de la diabetes, presencia o no de complicaciones de la diabetes y de enfermedades asociadas. Sobre la derecha hay una serie de tringulos que son la imgen de la exigencia del valor objetivo de la HbA1c que transmitiremos y estableceremos con nuestro paciente. Cuanto mayor es el riesgo de hipoglucemias, duracin de la enfermedad; comorbilidades importantes menor es la expectativa de vida, la voluntad del paciente a esforzarse por lograr el objetivo, o los recursos econmicos o de soporte familiar o de estructura asistencial, menos exigentes debemos ser con el valor de HbA1c que estableceremos. 14ReferencesAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S25; Figure 1Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554559

Valor Promedio de GlucosaPromedio de Glucosa plasmtica* AyunoPre comidasPost comidasBedtimeHbA1c%mg/dLmg/dLmg/dLmg/dLmg/dL6126 7,5% pueden sobre estimar el grado de hiperglucemia en ERC

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ESTABLECIENDO EL OBJETIVO DE HbA1c EN PACIENTE DIABTICO SEGN ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL

MENOS EXIGENTEHbA1cMAS EXIGENTE

El objetivo de HbA1c debe ser INDIVIDUALIZADO

En Etapas 1 y 2 sin complicaciones 7%En Etapas 3 a 5 con complicaciones CV: 7 - 8%

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Pacientes con Mltiples dosis de Insulina (MDI) o en Bomba de Insulina Contnua (BIC) deben realizar automonitoreoPrevio a las comidasAntes de ir a la cama en la nochePrevio a ejercicioCada vez que se sospeche hipoglucemia y de constatarse continuar con controles hasta lograr normoglucemiaPrevio a situaciones de riesgo (Ej. Manejar)En algunas circunstancias, posprandiales.

AutomonitoreoAmerican Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S39-S46

Recomendaciones de la ADA para realizar el automonitoreo glucmico en pacientes insulinizados o con BICI. Recordar que la frecuencia y el momento deben ser diseados de acuerdo a las caractersticas , necesidades y preferencias del paciente y es especialmente importante en pacientes con riesgo de hipo o hiperglucemias asintomticas.

20ReferenceAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S21

Frecuencia del automonitoreo en Personas Diabticas 2 bajo tratamiento con Plan de alimentacin y Medicacin oral sin insulinaPersonalizado teniendo en cuenta: Nivel de HbA1cNmero y tipo de medicamentos para la diabetes y para complicaciones o comorbilidadesEn estados de ER avanzada: presencia y mtodo de sustitucin de la funcin renal Consensuado con el paciente

HbA1C