ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

MANEJO QUIRURGICO

MR1 Ximena Ghilardi

Enterocolitis Necrotizante

La ECN es una de las emergencias quirúrgicas más comunes en los neonatos.

Es principalmente una enfermedad del prematuro

Incidencia en prematuros y de BPN va del 3% al 7%, 14% en los bebés que pesan menos de 1000 g

Mortalidad permanece entre el 20% y el 50%

Múltiples factores de riesgo que incluyen prematuridad, tiempo de inicio y composición de alimentación enteral, infección bacteriana, hipoxia, cardiopatía.

En las primeras etapas de la enfermedad: distensión abdominal, intolerancia oral con aumento de RG, vómitos y sangre oculta en heces.

Enfermedad progresa para incluir edema de la pared abdominal, eritema y ascitis.

Una pequeña proporción de RN con NEC se presentan con una masa abdominal palpable (por lo general causada por bucles enmarañados de intestino alrededor de un área de gangrena o perforación) y / u obstrucción intestinal persistente.

El hallazgo radiológico patognomónico es la neumatosis intestinal.

El hallazgo radiológico más significativo es el de neumoperitoneo

Manejo

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de NEC, manejo inicial consiste en la reanimación agresiva con fluidos y apoyo hemodinámico, reposo intestinal, cobertura antibiótica de amplio espectro, y un estrecho seguimiento de los primeros signos de perforación.

Manejo Quirúrgico

Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 255-265

DPP vs Laparotomia

Drenaje peritoneal primario fue propuesto por primera vez como una terapia de rescate para los lactantes que se consideraron "demasiado inestables como para someterse a una laparotomía.”

• En la práctica, se recomienda la DP inicial para niños de MBPN que están hemodinámicamente inestables con dificultad respiratoria secundaria a la distensión abdominal; se justifica posterior laparotomía.

• Laparotomía primaria con resección de intestino necrótico es el más adecuado para los niños que pesan> 1 500 g o neonatos con MBPN que pueden tolerar la operación inicial

El estudio NECSTEPS fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que

comparó PPD con la laparotomía en niños con peso al nacer menor de 1500 G. Un total de 117 recién nacidos fueron asignados al azar a cualquier grupo: PPD

o laparotomía. La mortalidad a los 90 días en los 2 grupos fue similar al 34,5% (19 de 55) del

grupo PPD y el 35,5% (22 de 62) del grupo de laparotomía Los resultados secundarios evaluados fueron la dependencia de nutrición

parenteral a los 90 días y la duración de la hospitalización. No hubo diferencias

entre los dos grupos de tratamiento para cualquiera de estos resultados

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants.

Resultados:• No se observaron diferencias significativas entre el drenaje peritoneal y

laparotomía con respecto a la incidencia de la mortalidad dentro de los 28 días del procedimiento principal (28/90 frente a 30/95; riesgo relativo típico (RR) 0.99 IC 95% 0,64-1,52; N = 185, dos ensayos); la mortalidad en 90 días después del procedimiento primario (RR típico 1,05; IC del 95%: 0,71 a 1,55; N = 185, dos ensayos) y el número de niños que necesitan nutrición parenteral total durante más de 90 días (RR típico 1,18; IC del 95%: 0,72 a 1,95; N = 116, dos ensayos).

• Casi el 50% de los niños en el grupo de drenaje peritoneal podría evitar la necesidad de laparotomía durante el período de estudio

• El tiempo para alcanzar la alimentación enteral total en los lactantes ≤ 1.000 g se prolongó en el grupo de drenaje peritoneal

Laparotomía

Focal

Multifocal (> 50% viable)

Panintestinal (<25% viable).

Dependiendo de la extensión de NEC y el estado del paciente en el momento de la operación, diferentes opciones quirúrgicas puede ser considerada, incluyendo resección con enterostomía, enterostomía proximal, ”Patch, drain, and wait '' (PD & W), "clip and drop back” o la resección con anastomosis primaria.

Los principios de tratamiento quirúrgico son quitar el intestino necrótico y controlar la sepsis intraabdominal, preservando toda la longitud intestinal posible.

El abordaje Qx tradicional para NEC ha sido la de realizar una laparotomía, resección de todas las áreas del intestino necrótico y exteriorizar el intestino

Los estomas están mal tolerado por los bebés prematuros: que predisponen a trastornos nutricionales y metabólicas y crecimiento deficiente.

Por tanto, algunos cirujanos abogan anastomosis primaria tras la resección intestinal siempre que sea posible

En los niños que son inestables durante la cirugía o que tienen complicaciones intraoperatorias el enfoque más rápido suele ser

preferible; esto es por lo general un estoma.

Algunos centros recomiendan la resección con la reparación primaria de focal NEC en pacientes cuidadosamente seleccionados. Los defensores de la anastomosis primaria proponen los siguientes criterios para la selección de pacientes adecuada: aspecto viable y buena perfusión del intestino restante, y un neonato reanimado, con buen estado.

Griffiths informa sobre una serie retrospectiva de 50 RN tratados quirúrgicamente para NEC, de los cuales 29 tenían un anastomosis primaria.

Describen en su discusión que prefieren utilizar anastomosis primaria a menos que un bebé tiene NEC total o los extremos del intestino no son viables.

Ambos grupos de pctes no fueron diferentes según la EG, el peso al nacer, la edad de inicio de la ECN, los factores de riesgo preoperatorios.

22 (76%) de los pacientes que fueron sometidos a anastomosis primaria sobrevivió, y sólo 3 (10%) pacientes desarrollaron complicaciones anastomóticas.

Teniendo en cuenta estos resultados, estos autores abogan por anastomosis primaria "siempre que los extremos son viables."

Un buen candidato para la anastomosis primaria es un neonato donde los márgenes de resección proximal y distal del intestino parecen ser viables y bien perfundido.

Hall informó de su experiencia con NEC en neonatos con pesos al nacer menor 1000 g; llegaron a la conclusión de que los resultados de los recién nacidos que fueron sometidos a anastomosis primaria fueron comparables a los resultados para los que fueron sometidos a la creación del estoma.

Singh y colegas informaron de su serie en la que se compararon 37 neonatos que fueron sometidos a resección con reparación primaria con otros 28 que fueron sometidos a resección y la creación del estoma. No encontraron ninguna diferencia significativa en la supervivencia entre los dos grupos.

Sin embargo, otros han informado de que la reparación primaria se asocia con una mayor tasa de sepsis, la dehiscencia de anastomosis, y estenosis .

Clip and drop back

En un estudio publicado en 2001 en la Revista de Cirugía of Pediatric, Molik et al utilizo clip and drop back en 4 lactantes con 1 muerte y 3 requirieron una enterostomía en la segunda exploración.

En un estudio más reciente del Reino Unido, Ron et al informaron de que sólo la mitad de los 13 recién nacidos con NEC fulminante que se sometieron a la técnica de clip and drop back sobrevivió a una media de 29 meses.

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