Índice general - acacip

Índice general

Reglamento de publicaciones .................................................................................................................... 3

“Stent” vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico ................................................................. 5“Stent”versusureteraltutorinpediatricrenaltransplant

“Stent”versustutorureteralemtransplantederimpediátrica

Dr.J.P.Corbetta.ServiciodeUrología.HospitaldePediatríaProf.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina.

Aspiración de cuerpo extraño en niños. Broncoscopía a cargo del cirujano pediatra ................. 11Foreignbodiesaspirationinchildren.Pediatricsurgeonexperience

Aspiraçãodecorposestranhosnainfância.Experiênciadocirurgiãopediátrico

DresC.O.ArgañarazyD.C.Asís.HospitaldeLaMadreyelNiño“InmaculadaConcepcióndeMaría”.LaRioja,Argentina.

Catéteres venosos centrales: ¿Un cambio de paradigma? ................................................................. 23Centralvenouscatheters:Aparadigmshift?

Cateteresvenososcentrais:Umamudançadeparadigma?

Dres.J.M.Saleme,V.Reiris,S.Abadie,C.Baffetti,J.Molina,V.Mauri,A.P.UrrutiayC.Marti.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata,BuenosAires,Argentina.

Propuesta para un registro nacional de fístulas intestinales en pacientes pediátricos ............... 29Proposalforanationalregistryofintestinalfistulasinpediatricpatients

Propostaderegistronacionaldefístulasintestinaisempacientespediátricos

Dres.C.Rahn,A.Goda,C.Baffetti,V.Mauri,C.MartiyJ.Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires.Argentina.

Litiasis vesicular en niños. Experiencia en un hospital pediátrico ................................................... 47Gallbladderlithiasisinchildren.Experienceinapediatrichospital

Colelitíaseemcrianças.Experiênciaemumhospitalpediátrico

Dres.S.V.Meza,G.Ríos,G.Ceballos,L.Gutiérrez,P.L.Roumieu,C.MartiyS.C.Aranda.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.

Posoperatorio simple del niño con apendicitis compleja ................................................................... 53Simplepostoperativeofthechildwithcomplexappendicitis

Pós-operatóriosimpledeapendicitecomplexo

Dr.J.A.Arias.ServiciodeCirugía.HospitalInterzonaldeNiñosEvaPerón.SanFernandodelValledeCatamarca,Catamarca. Argentina.

Pseudoobstrucción intestinal crónica. Experiencia en un hospital especializado en Pediatría .... 59Chronicintestinalpseudoobstruction.ExperienceinahospitalspecializedinPediatrics

Crónicapseudo-obstruçãointestinal.ExperiênciaemumhospitalespecializadoemPediatria

Dres.P.L.Roumieu,C.Baffetti,A.UrrutiaA,G.Ceballos,S.V.Meza,L.Gutiérrez,V.Mauri,yA.Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.

Silo atraumático. Nuevas indicaciones en el manejo de la gastrosquisis ...................................... 68Atraumaticsilo.Newindicationsinthemanagementofgastroschisis

Siloatraumática.Novasindicaçõesnagestãodegastrosquise

Dres.A.KoganyE.Mércuri.ServiciodeCirugíaGeneralPediátrica.HospitalInterzonalEspecializadoMaternoInfantilDonVictorioTetamanti.MardelPlata,Argentina.

Estenosis de la unión ureteropiélica en la infancia, su resolución quirúrgica: estadística personal y revisión bibliográfica ........................................................................................ 73Stenosisoftheureteropiélicunioninchildhood,itssurgicalresolution:personalstatisticsandbibliographicreview

Estenosedejunçãoureteropélvicanainfância,aresoluçãocirúrgica:estatísticaspessoaiserevisãodaliteratura

Dres.R.Elías,V.Paz,J.Centurión(h),M.Gutiérrez,L.Benítez,P.Méndez,O.GómezNúñezOyA.Sierro.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalMaterno-InfantilSanRoqueySanatoriodelNiñodeParaná.Paraná,EntreRíos,Argentina.

Lesiones traumáticas en los labios. Extracción de esquirlas dentarias. Reporte de un caso .... 81Traumaticinjuriesonthelips.Removeoftoothfragments.Acasereport

Lesõestraumáticasnoslábios.Denteestilhaçosextracção.Relatodecaso

Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Traumatic injuries on the lips. Remove of tooth fragments. A case report .................................... 89Lesionestraumáticasenloslabios.Extraccióndeesquirlasdentarias.Reportedeuncaso

Lesõestraumáticasnoslábios.Denteestilhaçosextracção.Relatodecaso

Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Plicatura diafragmática por laparoscopia en infante de 3 años. Primer caso descrito .............. 97en la ciudad de Bucaramanga, ColombiaDiaphragmaticplicationbylaparoscopyina3-year-oldinfant.FirstcasedescribedinthecityofBucaramanga,Colombia

Plicaturadiafragmáticaporlaparoscopiaeminfantis3anos.PrimeirocasodescritonacidadedeBucaramanga,Colômbia

Dres.L.A.Zárate,C.F.García,Y.L.UrquizayJ.A.García.ServiciodeCirugíaGeneralyCirugíaPediátrica.ClínicaFoscal.Bucaramanga,Colombia.

Mucocele del apéndice cecal en lactante: Reporte de caso y revisión de la literatura ............ 102Mucoceleofthececalappendixininfants:Casereportandreviewoftheliterature

Mucoceledoapêndiceemlactente:relatodecasoerevisãodaliteratura

Dres.G.H.Peniche-González,V.Solernou,L.ToselliyM.T.G.deDávila.GruposdeCirugíaPediátricayAnatomíaPatológica.HospitalFundaciónHospitalaria.BuenosAires,Argentina.

Índice de autores ...................................................................................................................................... 108

Índice temático ......................................................................................................................................... 108

revistA de cirugíA infAntil índice generAl2

ArtículoReglamento de publicaciones

TodoslostrabajosenviadosalComitéEditorialseránevaluadosypuedenseraceptadosparasupublicación.Lasexpresionesexpresadasenlosartículossonlasdesusautoresynohandesernecesa-riamentecompartidasconelComitéEditorial.

Lascomunicacionesreferidasapedidosdepublicación,suscripciones,anuncios,correspondenciaalEditor, resúmenes, revisiónde libros,etc.,debenserenviadosalComitéEditorialde “RevistadeCirugíaInfantil”,porcarta,aSánchezdeBustamante305PB1(1173),BuenosAires,Argentina;oporcorreoelectrónicoaladirecció[email protected].

La“RevistadeCirugíaInfantil”apareceráenformatodigitalPDFdeaccesolibreonline.

IdiomaLosidiomasoficialesdela“RevistadeCirugíaInfantil”sonelespañolyelportugués.Lostrabajos

seránpublicadosen la lenguaoriginariadelautor.Aquellos remitidosen inglésserántraducidosalespañolparasupublicación.

Presentación de trabajosSeránaceptadosparasupublicaciónexclusivalostrabajosinéditosenviadosalaRevista,luegode

surevisiónporelComitéEditorialyelComitéConsultor.Puedetratarsedeestudiosdeinvestigaciónclínicaoexperimental,aportedecasuística,reportesde

variacioneseinnovacionesentécnicasquirúrgicas(artículos)opresentacióndecasosclínicos.Entodosloscasoslapresentacióndebebasarseenlapropiaexperienciadelodelosautoresensuprácticaqui-rúrgicacotidiana.Noseránaceptadascomotrabajosaquellaspresentacionesquesóloincluyancasuís-ticasajenasoquesignifiquenlatranscripcióndeactualizacionesentemasespecíficos.Estopodrápu-blicarse,previoacuerdodelComitéEditorial,comoComentarios,ConsideracionesoCorreodeLectores.

LostrabajosquereportenensayosclínicosenhumanosdebencontarconlaaprobaciónescritadelComitédeÉticadel lugardondesedesarrolla laexperiencia (Hospital,Municipio,ProvinciaoPaís).AquellosdeexperimentaciónrealizadosenanimalesdebenceñirsealasnormasvigentesqueregulanelusodeanimalesdelaboratorioyasídebeestarreferidoenelpárrafoconcernienteaMaterialymétodo.

Aquellostrabajospreviamentepublicadosdeberáncontaralmomentodesupresentaciónconunaautorizaciónescritadepartedelmedioquepublicóelmismoyposeelosderechosdeautor.

Encasodequeunautordecidapublicarenotromediountrabajoyapublicadoen“RevistadeCi-rugíaInfantil”deberáefectuarunpedidodepermisoporescritoqueseráevaluadoycontestadoporelComitéEditorial.

Sieltrabajoesaceptadoparasupublicaciónen“RevistadeCirugíaInfantil”,losderechosdeautorparasureproducciónentodassusformas,pertenecenalComitéEditorial,quiensecomprometeanorechazarningunasolicitudrazonableparaqueelautorpuedareproducirsucontribución.

Forma de presentaciónLostrabajosdebenremitirseenalgunavariantedigitalizada(discocompacto,DVDuotra)oenviarse

mediantecorreoelectrónico;enformatoWord,letraArialoTimesNewRomantamaño10,11o12.Debeconsignarseclaramenteel títulocompletodeltrabajo,elapellidodelosautoresprecedido

delainicialdelosnombres,ellugardondefuerealizado,lafechadesuenvíoyladirecciónpostalyelectrónicadelautorprincipal.

Elcuerpodeltrabajodeberáconstarde:

• ResumenNodebeexcederlas300palabras,debeserconciso,claroyreflejartodoslosaspectosdeltrabajo.A

continuacióndecadaresumendebencolocarselasPalabrasClave.

• IntroducciónSepresentanlosantecedenteseneltemaatrataryseespecificaelobjetivoprincipaldeltrabajo.

• Material y métodoDebenconsignarseloscriteriosdeseleccióndelmaterialdeestudioodelospacientesyloscontro-

lesyestudiosplaneadosyrealizados.Tambiéndebenaclararselasescalasoclasificacionesempleadasparaevaluaromensurarresultados.

Elanálisisestadísticoutilizadoysuniveldesignificanciadebeestablecerseeneltexto.

Revista de CiRugía infantil Reglamento de PubliCaCiones4

Las abreviaturas usadas deben ser previamente definidas en su primera aparición en el texto. Se intentará evitar abreviaturas que no fueran de uso común.

No deben incluirse nombres de pacientes ni números de historias clínicas.

• ResultadosSe consignarán estricta y sintéticamente en el texto, los datos obtenidos. En este apartado no deben

realizarse consideraciones o comentarios, ni se emplearán citas bibliográficas.

• DiscusiónSe destacarán, discutirán y comentarán los aspectos importantes del trabajo, sin repetir datos que

figuren en Resultados. Es aconsejable que toda afirmación esté avalada por los resultados obtenidos o por citas bibliográficas aportadas. Se recomienda evitar repeticiones innecesarias.

Las citas bibliográficas se consignarán en forma de superíndice al final de la frase o párrafo.

• BibliografíaLas citas bibliográficas irán resumidas al final del texto donde constará el número de cada cita, se-

gún su orden de aparición (no por orden alfabético de autores).

- Cuando se citen trabajos aparecidos en publicaciones científicas periódicas, podrá emplearse cual-quier variante de abreviatura utilizada en el Index Medicus. La variante sugerida es la siguiente:Ej.: 1. Ravitch MM, McCune RM: Intussuception in infants and children. J Pediatr 37: 153-713, 1950.

- Si hubiera más de tres autores, puede optarse por citar los tres primeros y agregar et al.Ej.: 1. Filler RM, Eraklis AJ, Das JB et al: Total intravenous nutrition. Am J Surg 121: 454-458, 1971.

- Si la cita corresponde a un trabajo presentado en un congreso o reunión académica: Ej.: 1. Rivarola JE, Llambías M: La Cirugía Infantil en la Argentina. Actas del I Congreso Argentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 de noviembre de 1960.

- Si la cita corresponde a un libro: Ej.: 1. Gallagher JR. Medical care of the adolescent (ed. 2). New York, NY, Appleton, 1966, pp 208-215.2. Nixon HH: Intestinal obstruction in the newborn. In Rob C, Smith R (eds): Clinical Surgery, chap 16. London, England, Butterworth, 1966, pp 168-172.

Tomar debida nota de la puntuación y orden utilizados en estos ejemplos.

Presentación de Casos ClínicosEn caso de presentar reportes de casos clínicos el cuerpo de la presentación debe seguir el siguiente

formato: Resumen-Introducción-Presentación del Caso-Discusión-Bibliografía.

Figuras, cuadros, tablas y videosDeben citarse en el texto por su orden de aparición. Debe evitarse el excesivo número de datos en

los cuadros y tablas.Las figuras (fotografías, esquemas gráficos y dibujos) pueden remitirse incluidas en el texto de Word

o en formato JPEG.Los videos no podrán superar los 5 minutos de duración y deberán ser enviados digitalizados en

formato MPEG-1 (VCD), tamaño 352 x 240. Cada figura, cuadro, tabla y video deberá llevar una leyenda (epígrafe) al pie, indicando el número de

la misma según orden de aparición en el texto. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras.

Corrección de pruebasLuego de su recepción, cada trabajo será evaluado en forma anónima por 2 miembros del Comité

Editorial y del Comité Consultor.En caso de aprobarse, se remitirá nuevamente al autor quien ajustará el texto a las eventuales ob-

servaciones sugeridas. El trabajo se devolverá al Comité antes de los 30 días de recibido; pasado ese lapso el Comité Editorial se reserva el derecho de rechazarlo o publicarlo con las correcciones que crea convenientes. En ningún caso las correcciones a realizarse alterarán el contenido medular del trabajo. La corrección ortográfica y sintáctica queda reservada al Comité Editorial.

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revistA de cirugíA infAntil 5

“Stent” vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico

ResumenLaprácticadelacolocacióndestentsenlaanastomosisureteralentrasplanteescontrovertido.Los

beneficiosdelstentincluyen:descompresióncontínuadeluréterconmenortensiónanastomóticayalineamientoureteralqueprotegedelaobstrucción.Lasdesventajasson:infecciónurinaria,obstruc-ciónalargoplazodelauniónureterovesical,hematuriaporerosiónmucosayelretirodelmismobajosedaciónporvíaendoscópica.

Esnuestroobjetivoinvestigarlaincidenciadecomplicacionesconlautilizacióndestentureteralvs.tutorureteraleneltrasplanterenalpediátrico.

SetratadeunavaloraciónretrospectivadepacientestrasplantadosrenalesennuestrainstitucióncontécnicadeLich-Gregoirenelimplanteureteralenelperíodoentrefebrerode2008amarzode2014,divididosendosgruposdepacientesparainvestigarcomplicaciones:aquelloscontutorureteralporperíodode5díasversuslospacientesenlosqueseutilizócatéterdoblejota(stent)porperíodode30días.Seidentificaronlospacientesconuropatíaynefropatíacomocausadeinsuficienciarenalcrónicaterminal(IRCT)yseasociaronalascomplicacionesquefuerondivididasennoinfecciosas(urológicas)einfecciosas(infecciónurinaria).

Seevaluaron183pacientes.Enelgrupocontutorureteral(n=68)sepresentaroncomplicacionesurológicasen8pacientes(11,76%),2urópatasy6nefrópatasylascomplicacionesinfecciosasseobser-varonen15pacientes(22,06%).Enelgrupostent(n=115)sepresentaroncomplicacionesurológicasen3casos (2,61%),2urópatasyunnefrópatay lascomplicaciones infecciosasseobservaronen43pacientes(37,39%).

ConcluimosquelaasociacióndelatécnicadeLich-Gregoirconstentmejoralamorbilidadevitandocomplicaciones no infecciosas, pero aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas indepen-dientedelorigendelacausadelaIRCT.

Palabras clave:Stent–Reimplanteureteral–Trasplanterenal

SummaryThepracticeofstentplacementintheureteralanastomosisintransplantationiscontroversial.Stent

benefitsinclude:continuousdecompressionoftheureterwithlessanastomotictensionandureteralalignmentthatprotectsagainstobstruction.Thedisadvantagesare:urinarytractinfection,long-termobstructionof theureterovesical junction,hematuriaduetomucosalerosionandwithdrawalof theureterovesicalunderendoscopicsedation.

Itisourobjectivetoinvestigatetheincidenceofcomplicationswiththeuseofureteralstents.Ure-teraltutorinpediatricrenaltransplantation.

This isa retrospectiveevaluationof renal transplantpatients inour institutionwithLich-GregoirtechniqueintheureteralimplantbetweenFebruary2008andMarch2014,dividedintotwogroupsofpatientstoinvestigatecomplications:thosewithaureteralPeriodof5daysversuspatientsinwhomadouble-jotacatheter(stent)wasusedforaperiodof30days.Patientswithuropathyandnephropathy

Dr. J. P. CorbettaServiciodeUrología.HospitaldePediatría

Prof.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina

revistA de cirugíA infAntil “stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico6

wereidentifiedasthecauseofterminalchronicrenalfailure(CRF)andwereassociatedwithcomplica-tionsthatweredividedintonon-infectious(urological)andinfectious(urinarytractinfection).

Onehundredeighty threepatientswereevaluated.Urologic complicationswerepresent in8pa-tients(11,76%),2urópatasand6nephroticpatients,andinfectiouscomplicationswereobservedin15patients(22,06%).Inthestentgroup(n=115),urologiccomplicationswerepresentin3cases(2,61%),2urópatasand1nephropathic,andinfectiouscomplicationswereobservedin43patients(37,39%).

WeconcludethattheassociationoftheLich-Gregoirstenttechniqueimprovesmorbidityavoidingnon-infectiouscomplications,butincreasestheincidenceofinfectiouscomplicationsindependentofthecauseoftheCRF.

Index words:Stent–Ureteralreimplantation–Kidneytransplantation

ResumoApráticadecolocaçãodestentnotransplanteureteralanastomoseécontroversa.Asvantagensda

próteseendovascularincluem:descompressãocontínuadoureterobstruçãotensãoureteralealinha-mentomenosanastomoseprotector.Asdesvantagenssão:infecçãodotractourinário,alongoprazojunçãobloqueioureterovesical, hematúria erosãodamucosaea sua remoção sob sedaçãopor viaendoscópica.

Énossoobjetivoparainvestigaraincidênciadecomplicaçõescomousodestentureteralvs.tutorureteralemtransplantederimpediátrica.

Estaéumaavaliaçãoretrospectivadepacientes transplantados renaisemnossa instituiçãocomLich-Gregoirnaimplantaçãoureteral,noperíododefevereirode2008amarçode2014,divididosemdoisgruposdepacientesparainvestigarcomplicações:aquelescomtutorureteralperíodode5diascontrapacientesqueusaramcateterJduplo(stent)durante30dias.pacientescomnefropatiaUropatiaeidentificadocomoumacausadedoençarenalcrónica(DRT)eassociadacomcomplicaçõesforamdivididosemnãoinfecciosa(urinária)einfecciosa(ITU).

Foramavaliados183doentes.Nogrupocomstenturetral(n=68)complicaçõesurológicasocorreuem8pacientes(11,76%),2e6urópatasnefropatiaecomplicaçõesinfecciosasforamobservadasem15pacientes(22,06%).Nogrupodestent(n=115)complicaçõesurológicasem3(2,61%),2urópatasenefropatiaeinfecciosascomplicaçõesocorreramforamobservadasem43pacientes(37,39%).

Conclui-sequeaassociaçãodeLichGregoirstentmelhoraamorbidadeevitandocomplicaçõesnãoinfecciosas,masaumentaaincidênciadecomplicaçõesinfecciosasindependentesdaorigemdacausadainsuficiênciarenalterminal.

Palavras-chave: Stent–Reimplanteureteral–Transplanterenal

Introducción

Laureteroneocistostomíaextravesicalutiliza-dahabitualmenteentrasplanterenaleslatécni-cadescriptaporLich-Gregoir1,2,apesardequelateoríadetrásde esta anastomosis, comenzóen1896conWitzel3.VariacionesaestatécnicahansidointroducidasporSampson,Woodruff,Kon-nack,McDonaldyBarry4.

Latécnicaconsisteenunaanastomosisdirec-taentreeluréterdonanteylaparedanteriorola-teraldelavejigadelreceptoratravésdeunade-trusorrafia(aperturadelmúsculodetrusordelavejiga)yunapequeñaperforacióndemucosaendondeseunealamucosadeluréterdeldonan-

te.Posteriormenteserealizauntúnelanti-reflujomediantelauniónnuevadelmúsculodetrusor.

Losbeneficiosdeesta técnica incluyemenoracortamientodeluréterconlapreservacióndelacirculacióndelmismo,mínimamanipulacióndelavejigayqueesrelativamentesimplederealizar.

Lautilizacióndestentureteralparaestatéc-nica es controvertida. Los beneficios del stentincluyen:descompresióncontínuadeluréterconmenor tensión anastomótica y el alineamientoureteralqueprotegedelaobstrucción.Lasdes-ventajassonlainfecciónurinaria,laobstrucciónalargoplazodelauniónureterovesical,lahema-turiapor erosiónmucosa y el retirodelmismobajosedaciónporvíaendoscópica4.

revistA de cirugíA infAntil“stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico 7

ElobjetivodeesteestudioesInvestigarlain-cidenciadecomplicacionesconlautilizacióndestentureteralversustutorureteraleneltrasplan-terenalpediátrico.

Material y métodoSe realizó una valoración retrospectiva de

pacientes trasplantados renales con técnica deLich-Gregoir enel implanteureteral ennuestrainstituciónenelperíodo transcurridodesde fe-brerode2008amarzode2014.Fueseleccionadoesteperíodode6añosenparticulardadoqueenelaño2011semodificayseestablececomonor-madeserviciomantenerunaderivaciónurinariainternaconstentureteral(catéterdoblejota).Seexcluyeronlospacientesretrasplantados.

Sediferenciandosgruposdepacientesparain-vestigarcomplicaciones:GrupoA:Pacientesenlosqueseutilizótutorureteral(k33)porperíodode5días(período2008-2010);yGrupoB:Pacientesenlosqueserealizóderivaciónurinariainternaconcatéter doble jota (4,7 french “multilenght” 8-20cm)porperíodode30días(período2011-2014).

Fueronidentificadoslospacientesconuropa-tíaynefropatíacomocausadeinsuficienciarenalcrónicaterminal(IRCT)yseasociaronalascom-plicaciones que fueron divididas en infecciosas(infecciónurinariafebrilynofebril)ynoinfeccio-sas (urológicas).Asuvez, fuerondeterminadoscuántospacientesrecibierontrasplantevivorela-cionado(DVR)ocadavérico(DC)encadagrupo.

Análisis estadístico: Las variables continuasse presentan como mediana y rango intercuan-tílico (IQR 25-75) y las variables categóricascomovalorabsolutoyporcentajes.Lasvariablescontinuas se compararon conTestdeWilcoxon(noparamétrico)ylasvariablescategóricasconTestdeChicuadrado.Seconsideróunvalordep < 0.05comodiferenciasignificativa.Losdatosse procesaron con el paquete estadístico Stata10.1forMacintosh®.TX.USA.

ResultadosDuranteelperíodo2008-2014 fueron realiza-

dospor el ServiciodeUrología 183 trasplantesrenalespediátricosdeprimeravez.Elmismoserealizócondonantevivorelacionado(DVR)en18pacientes.

Entodosellosserealizólaureteroneocistos-tomíasegúntécnicadeLich–Gregoir.

LosdatosdemográficosestándescriptosenlaTabla 1.

Losgruposdepacientesestudiadoscontutor(n=68)yconstent(n=115)eransimilares.Elgrupointervenidoconstentpresentaunamedia-nadeedadde13añosyelgrupocontutorunamediana de 11 años, si bien esta diferencia essignificativa estadísticamente, presenta escasarelevanciaclínica.

Ladistribucióndelascomplicacionesuroló-gicasenlosdosgrupossepresentaenlaTabla 2.

Tabla 1.Datosdemográficosdelosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico

TUTOR URETERAL (n=68)

STENT URETERAL (n=115)

VALOR P

EDAD AñoS(MED,IQR25-75)SEXOMASCULINO(n;%)UROPATAS(n;%)NEFROPATAS(n;%)DVR(n;%)DC(n;%)

11(8-13)39;57.35%22;32.35%46;67.65%10;14.71%58;85.29%

13(10-15)63;54.78%30;26.09%85;73.91%8;6.96%

107;93.04%

0.00350.730.3640.3640.0890.089

MED: mediana. IQR:rangointercuartílico.DVR:donantevivorelacionado.DC:donantecadavérico

Tabla 2.Complicacionesurológicasenlosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico.

TOTAL DE PACIENTES (n = 183)

GRUPO TUTOR (n = 68)

GRUPO STENT (n = 115)

P valor

COMPLICACIONESUROLÓGICAS(n=11;6.01%) n=8;11.76% n=3;2.61% 0.012

UROPATA n=2;25% n=2;66.67% ns

NEFROPATA n=6;75% n=1;33.33% ns

ns:nosignifcativo.

revistA de cirugíA infAntil “stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico8

Las complicaciones urológicas en pacientescontutorureteralenurópatas seobservaronen2pacientesendondelafístulaurinariafuelacom-plicaciónmás observada y el reimplante uréte-rovesical la resolución quirúrgicamás aplicadaenestegrupodepacientes.Lasegundacompli-cación fue la obstrucción uréterovesical que seresolviómedianteurétero-uréteroanastomosisauréternativo (uréterdel receptor)o condilata-cióndelaunión(Tabla 3).

Las complicaciones urológicas en pacientescontutorureteralennefrópatasseobservaronen

6pacientes,enlauniónuréterovesicalsehallóelmayornúmerodecomplicacionesyelreimplantefuelatécnicamásrealizadacomoresolucióndelasmismas(Tabla 4).

Encuantoalospacientesconstentlascom-plicacionesurológicassonvariadassinpredomi-niodeninguna,peroconunacirugíacomúnderesolución, el reimplante vésicoureteral (Tabla 5).

Lascomplicaciones infecciosassepresentanenlaTabla 6.Ningúnpacientepresentópérdidadelinjerto.

Tabla 3.Complicacionesurológicasenpacientescontutorureteralenurópatas

EDAD (AÑOS) UROPATÍA COMPLICACIÓN CIRUGÍA

1 11 VUP Fistulaureteralpornecrosisdistal

ReimplanteVU

2 5 Uropatíaobstructiva

Hematuriamasivaconbloqueovesicalporcoagulos

Desbloqueoendoscopicomas citostomia

VUP:Válvulauretralposterior.VU:Vesicoureteral

Tabla 4. Complicacionesurológicasenpacientescontutorureteralennefrópatas.

N°CASO

EDAD(AÑOS)

NEFROPATÍA COMPLICACIÓN CIRUGÍA

1 12 Glomérulonefritisrápidamenteprogresivasecundaria(GNRP2°)

Fístulaureteralpornecrosisdistal

Reimplantevesicoureteral

2 15 Glomérulonefritisrápidamenteprogresiva

(GNRP)

Fístulaureteral Reimplantevesicoureteralcontécnica

dePsoasHitch

3 8 Gloméruloesclerosisfocalysegmentaria

(GEFS)

Ureteralproximalrotado

1°)Nefrostomiapercutánea

2°)Reimplantevesicoureteral

4 10 Síndrome urémico-hemolítico

(SUH)

Necrosisureteraltotal

Ureterocalico-anasto-mosis

5 12 Gloméruloesclerosisfocalysegmentaria

(GEFS)

Estenosis ureterovesical

1°)Nefrostomiapercutánea

2°)Anastomosisdepelvisrenalauréterdereceptor

6 10 Nefrocalcinosis Uréterdistalrotado

Reimplantevesicoureteral

revistA de cirugíA infAntil“stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico 9

Discusión

En el meta-análisis realizado por Mangus yHaag5seevalúan5estudiosclínicosrandomiza-dosy44seriesdecasosdepacientesconysinstentenureteroneocistostomíaextravesicaleneltrasplanterenal.Enlosestudiosrendomizadoslatasadecomplicaciónesdel1,5%enpacientesconstent y de 9% en pacientes sin stent (p < 0.01).Enloscasoscontrolesobtienentasasde3,2%y4,8%respectivamenteporloqueconcluyenenlautilizacióndestentsentodoslospacientes.

ElgrupodeE.Alci6deTurquía,difiereen laopinióndelmetaanálisis yaqueestudia retros-pectivamentea354pacientestrasplantadosentre2008y2011yconcluyequelospacientesdebajoriesgo(deaparicióndecomplicaciones)hanob-tenidoresultadossatisfactoriossinlanecesidaddestent.Porlotanto,sugierenlautilizacióndestentsóloenpacientesdealtoriesgo.Detodasformas,mencionancomodebilidaddesutrabajoelhechodeserunavaloraciónretrospectiva.

En el meta-análisis de Wilson7, 7 estudiosrandomizados controlados, sobre 1154 pacien-tes, encuentran que el uso de stent, reduce lascomplicacionesurológicas(RR:0.24,IC95%0.07a0.77,P=0.02),pero,antelaausenciadeprofilaxisantibiótica, la infección urinaria esmuchomás

frecuenteenpacientesconstent(RR:1.49,IC95%1.04a2.15).EstoúltimocoincideconlostrabajosdeBassiri8,endondeobjetivanunincrementodeinfecciónurinariadel5al31%enpacientesconstentyconeltrabajoprospectivodeOsman9,enelcuálobservaninfecciónurinariaenel39,6%depacientesconstentsobre18%sinstent.

Nuestra serie coincide con losmeta-análisisde Mangus y Wilson en cuanto a la reducciónde complicaciones urológicas en pacientes constentyconlaapreciacióndeesteúltimo,deBas-siri,yeltrabajoprospectivodeOsmanencuantoqueelstentincrementaelnúmerodeepisodiosdeinfecciónurinaria.

Ladebilidaddenuestrotrabajoeslafaltadeapareamientodepacientesporfactoresderies-go,tipodeinmunosupresiónrecibidaycondicio-nesdeldonanteen lostrasplantescadavéricos.Porlotanto,enlapróximaetaparealizaremosunestudioprospectivoconelfindedeterminarva-riablesderiesgodecomplicacionesinfecciosasynoinfecciosasenpacientesconstenteneltras-planterenalpediátrico.

La asociación de la técnica de Lich-Gregoircon stent mejora la morbilidad evitando com-plicacionesno infecciosas, pero aumenta la in-cidenciadecomplicacionesinfecciosasindepen-dientedelorigendelacausadelaIRCT.

Tabla 5.ComplicacionesurológicasdepacientesconSTENTenurópatasynefrópatas.

EDAD (AÑOS) COMPLICACION CIRUGIA

UROPATA 7 ESTENOSISPOSTRETIRO(60DIAS) REIMPLANTEVU

UROPATA 12 NECROSISDISTAL-FISTULA REIMPLANTEVU

NEFROPATA 4 RVUSINTOMATICOCONURONEFROSIS REIMPLANTEVU

VU=VESICOURETERAL

Tabla 6.Complicacionesinfecciosaslosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico.

TOTAL DE PACIENTES (n = 183)

GRUPO TUTOR (n = 68)

GRUPO STENT (n = 115)

P valor

COMPLICACIONESINFECCIOSAS(n=58;31.09%) n=15;22.06% n=43;37.39% 0.031

UROPATA n=3;20% n=11;25.58% ns

NEFROPATA n=12;80% n=32;74.42% ns

ns:nosignifcativo.

Revista de CiRugía infantil10

Bibliografía1. Lich R. Howerton LW, Davis LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol. 1961; 86:554-8.2. Gregoir W. Traitment chirurgical du reflux congenital et du megauretere primarie. Urol Int 1969; 24:502-26.3. Witzel O. Extraperitoneale ureterocystostomie mit Schrag-kanalbildung. Zentralbl Gynakol 1896; 11/20:289.4. Kumar A, Kumar R, Bhandari M.: Significance of routine JJ stenting in living related renal transplantation: a

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it worthwhile?. Urology 2005; 65:867-71.

Trabajo presentado para acceder a la Membresía Titular de ACACIP en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica.

Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.

Dr. J. P. CorbettaServicio de Urología

Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina

“stent” vs. tutoR uReteRal en el tRasplante Renal pediátRiCo

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Aspiración de cuerpo extraño en niños. Broncoscopía a cargo del cirujano pediatra

ResumenLaaspiracióndecuerposextraños(CE)enlavíaaéreaesunaccidentefrecuenteenlaedadpediátri-

caquerequiereundiagnósticoytratamientooportunoyeficaz.Elobjetivodeesteestudioesanalizarlaexperienciadelcirujanopediatraenrelaciónalabroncos-

copíarígida(BR)paradiagnósticoytratamientodecuerposextrañosenvíaaéreaenniños.Serealizóunestudioretrospectivo,delperíodocomprendidoentreenerode2015ajuniode2016,

enelHospitaldelaMadreyelNiñodeprovinciadeLaRioja,dondeserealizaron7procedimientos.Cinconiñoserandesexomasculinoy2femenino,conunaedadentre9mesesy11años,mediade

6.3años;57%deellosfueronmayoresde5años.Eltiempotranscurridodesdeeleventohastalaconsulta fue:menora1díaenel71.4%;entre2y7

díasenel14.3%yentre7y30díasenel14.3%delospacientes.Lossignosysíntomasqueseregistraronconmayorfrecuenciafueron:hipoventilaciónenel71,4%,

tosenel57%ysinhallazgosclínicosenel57%delospacientes.EltiempotranscurridoentreelingresodelniñoylarealizacióndelaBRfueentre3y11horas,con

unamediade6horas.Elhallazgomásfrecuenteenlaradiografíadetóraxfue:normalenel57%,cuerpoextrañoradiopaco

enel28.6%,ehiperinsuflaciónenel14,3%deloscasos.Latomografíaaxialcomputadadetóraxserealizóenel57%deloscasos,en75%seobjetivoellugar

deobstruccióndelavíaaéreayel25%resultósinalteraciones.Loscuerposextrañosextraídosfueron66,7%inorgánicosy33,3%orgánicos,localizándoseenun50%

deloscasosenbronquiofuentederecho;33,3%enbronquiofuenteizquierdoyen16,7%entráquea.Lascomplicacionesduranteelprocedimientofueronlaringoespasmoybradicardiaenel14%delos

pacientes.Sinregistrarsemortalidad.Enelpostoperatorioinmediatoel57%delospacientesfueroninternadosenunidaddeterapiain-

tensivapediátricayel43%ensalacomún.Laestadíahospitalariafue:1díaenel14.3%,entre2y7díasenel71.4%ymásde7díasenel14.3%

deloscasos.ConcluimosquelaBResunprocedimientoseguroyefectivoparalaresoluciónprecozdelaaspi-

racióndeCEenmanosdelcirujanopediatra,eninstitucionesquecuentenconlatecnologíaeinfrae-structura adecuada.

Palabras claves:Cuerpoextraño–Víaaérea–Broncoscopía

Dres. C. O. Argañaraz y D. C. Asís.HospitaldeLaMadreyelNiño“InmaculadaConcepcióndeMaría”.

LaRioja,Argentina.

SummaryAspirationof foreignbodies (FB) in theairway is a commonaccident in childhood that requires

promptdiagnosisandeffectivetreatment.Theobjectiveofthisstudyistoanalyzetheexperienceofpediatricsurgeoninrelationtotherigid

bronchoscopy(RB)fordiagnosisandtreatmentofairwayforeignbodiesinchildren.AretrospectivestudyoftheperiodbetweenJanuary2015toJune2016,atthe“HospitaldelaMadre

yelNiño”,provinceofLaRioja,where7proceduresperformed.Childrenwere71.4%maleand28.6%female,agedbetween9monthsand11yearsoldwithamean

of6.3years;57%ofthemwereolderthan5years.Thetimefromtheeventtothequerytimewas:lessthan1dayat71.4%;between2and7days14.3%

andbetween7and30daysin14.3%ofpatients.Thetimefromtheeventtothequerytimewas:lessthan1dayat71.4%;between2and7days14.3%

andbetween7and30daysin14.3%ofpatients.Signsandsymptomsthatwerereportedmostfrequentlywere:hypoventilationin71.4%,coughin

57%withoutclinicalfindingsin57%ofpatients.Thetimebetweenthechild’sincomeandtherealizationoftheRBtimewasbetween3and11hours,

withanmeanof6hours.Themost commonfindingon chestX-rayswas: normal 57%, FB radiopaque in 28.6%, andover-

distentionin14.3%ofcases.ComputedAxialTomographychestwasperformedin57%ofcases,in75%thesiteofobstructionof

theairwayisobjectiveand25%wereunchanged.FBwereextracted66.7%inorganicand33.3%organic,localizedin50%ofcasesrightsourcebron-

chial;33.3%inleftsourcebronchialandintracheal16.7%.Complicationsduringtheprocedurewerelaryngospasmandbradycardiain14%ofpatients.Without

mortalityberegistering.Intheimmediatepostoperatoryperiod57%ofpatientswereadmittedtointensivecareunitpediatric

and43%incommonroom.Thehospitalstaywas:1day14.3%between2and7days71.4%andmorethan7daysin14.3%ofcases.Weconcludethat(RB)turnsouttobeasafeandeffectivemethodforearlyresolutionoftheaspi-

rationof (FB) in thehandsof thepediatricsurgeon in institutionswithadequate infrastructureandtechnology.

Index words:Foreignbody–Airway–Bronchoscopy

ResumoAaspiraçãodecorposestranhos(CE)nasviasaéreaséumacidentecomumnainfânciaqueexige

diagnósticorápidoetratamentoeficaz.Oobjetivodesteestudoéanalisaraexperiênciadocirurgiãopediátricoemrelaçãoàbroncoscopia

rígida(BR)paraodiagnósticoetratamentodasviasaéreascorposestranhosemcrianças.UmestudoretrospectivodoperíodoentreJaneirode2015aJunhode2016,noHospitaldelaMadre

yelNiñodelaprovínciadeLaRioja,onde7procedimentosrealizados.Ascriançaseram71,4%dosexomasculinoe28,6%dosexofeminino,comidadeentre9mesese11

anos,comumamédiade6,3anos;57%delestinhammaisde5anos.Otempoentreoeventoparaotempodeconsultaera:menosde1diaa71,4%;entre2e7dias14,3%

eentre7e30diasem14,3%dospacientes.Ossinaisesintomasqueforamrelatadoscommaiorfrequênciaforam:hipoventilaçãoem71,4%,

tosseem57%,semachadosclínicosem57%dospacientes.OtempoentreorendimentodacriançaearealizaçãodotempoBRfoientre3e11horas,comuma

médiade6horas.Oachadomaiscomumnaradiografiadetóraxfoi:normalde57%,radiopacoCEem28,6%,eahipe-

rinflaçãoem14,3%doscasos.

revistA de cirugíA infAntil12 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA

revistA de cirugíA infAntilAsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA 13

ComputadorizadapeitoTomografiaAxialfoirealizadaem57%doscasos,em75%nolocaldaobs-truçãodasviasrespiratóriaséobjectivoe25%permaneceraminalterados.

Corposestranhosforamextraídos66,7%33,3%orgânicaeinorgânica,localizadaem50%doscasosbrônquiofontedireito;33,3%embrônquiofonteesquerdoetraquéia16,7%no.

Complicaçõesduranteoprocedimentoforamlaringoespasmoebradicardiaem14%dospacientes.Nenhumamortalidad.

Noperíodopós-operatório imediatode 57%dospacientes foramadmitidos intensivapediátricaunidadedeterapiae43%nasalacomum.

Apermanênciahospitalarfoideumdiade14,3%entre2e7dias71,4%emaisde7diasem14,3%dos casos.

Concluímosqueabroncoscopiarígidaacabaporserummétodoseguroeeficazparaaresoluçãorápidadeaspiraçãodecorposestranhosnasmãosdocirurgiãopediátricoeminstituiçõesquetêmatecnologiaeinfra-estruturaadequada.

Palavras chave: Corpoestranho–Víaaerea–Broncoscopia

IntroducciónConelpresentetrabajointentamosmostrara

quenosreferimoscuandohablamosdeunapa-tología frecuenteenpediatríaypotencialmenteletal:laaspiracióndecuerpoextrañoenlavíaaé-rea,laquesetransformaenundesafíoconstanteparalosserviciosdeurgencia.Porloquesedeberealizar un diagnóstico precoz, además de unaactitud terapéutica oportuna y eficaz, teniendoencuentalaaltamorbimortalidadquepresenta.

Ennuestropaís,enelaño2014,lamortalidadenmenoresde5añosporaccidentesqueobstru-yen la respiración, como causa externa registra157fallecidos.Patologíapresenteenlamayoríadelasprovincias,incluidaLaRioja1. Esto repre-senta el 65% del total de lamortalidad de esegrupo etario.

Unarápidainvestigacióndelosantecedentes,unaadecuadajerarquizacióndelosmismosyunminuciosoexamen físicoaportarán loselemen-tosnecesariosparalasospechadiagnóstica2. Si bien el examen físico es de alta sensibilidad ypocaespecificidad,esorientadorde la localiza-cióndelcuerpoextrañoylagravedaddelcuadro.

El estudiopor imágenes complementario eslaradiografíadetóraxycuello,defrenteyperfil,queaportarádatosdependiendodelanaturalezayubicacióndelcuerpoextraño.

Latomografíaaxialcomputadadetóraxcons-tituyeunaopcióndiagnósticasobretodocuandolosobjetossonradiolúcidos.

La broncoscopía constituye el método deelecciónparaeldiagnósticodefinitivoyeltrata-mientodeestapatología.Eldesarrollodeinstru-mentoscadavezmásdelgadosy laposibilidad

de magnificar la visión con endocámaras hanextendido suuso ymejorado la efectividaddelprocedimiento3.

Nuestra provincia tiene una población de362.605habitantes4.El28%deellosmenoresde15años,congrandispersidadgeográfica.ElHos-pitaldelaMadreyelNiñoeselúnicoestableci-mientoqueasisteaestapoblación,inauguradoenelaño2013,nocuentaconsubespecialistaspediátricos como neumonólogo, otorrinolarin-gólogoybroncoscopista.Los centrosdemayorcomplejidadparaeltratamientodeestapatolo-gía,seencuentranenlasprovinciasvecinasquedistanamásde450Km.

Elpresentetrabajotienecomoobjetivoanali-zarlaexperienciaconlabroncoscopíarígidaqueposeemos, para diagnóstico y tratamiento decuerpoextrañoenvíaaéreaenpacientespediá-tricos.

Material y métodoSerealizóunestudiodescriptivo,retrospecti-

vo,transversal,observacional,enelperíodocom-prendidoentreenerode2015ajuniode2016,enelHospitaldelaMadreyelNiñodelaprovinciadeLaRioja.Serevisaron7historiasclínicasdepacientescondiagnósticodecuerpoextrañoenlavíaaérea.

Al ingreso se realizó laboratorio de rutina,coagulograma, consentimiento informado y elayunocorrespondientedeacuerdoalaurgenciade cada caso.

El tratamiento indicado fue la broncoscopíarígida realizada por cirujanos pediatras, bajoanestesia general, en quirófano equipado con:

oximetríadepulso,capnografia,monitordefre-cuencia cardiaca, presión arterial no invasiva ytemperatura.

ElinstrumentalutilizadofueunbroncoscopiorígidoKarlStorz®de3.5mm,por30cmdelongi-tud,unaópticaKarlStorz®de0grados,2.9mm,por 36 cm de longitud, pinzas para cuerpo ex-trañoconcanalóptico,yaccesoriosKarlStorz®,fuentedeluzhalógena250Wackerman®,cámaraAckerman®ymonitor19pulgadasAGNeovo®.

El procedimiento consistió en la visualiza-ción, extracción del cuerpo extraño y posteriorrevisióndelavíaaérea.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo,tiempotranscurridodesdeeleventoalmomen-todelaconsulta,frecuenciadepresentacióndesignosysíntomas,tiempotranscurridodesdelaconsulta hasta la broncoscopía rígida, estudiosdiagnósticosdeimágenesrealizados(Rxdetórax,cuello y tomografía axial computada de tórax),tipo y localizacióndel cuerpo extraño en la víaaérea,complicacionesduranteelprocedimiento,tratamientomédicoinstaurado,lugardeinterna-ciónpostoperatoriayestadíahospitalaria.

ResultadosLosresultadosquearrojólainvestigaciónes-

tánplasmadosenlossiguientesgráficosytablas.

Elgráfico 1nosindicalasedadesenquefluc-tuólamuestra,entre9mesesy11años,conunamediade6.3años.

Elgráficonosmuestraqueel43%,delospa-cientes fueronmenores de 5 (cinco) años; y el57%,delospacientesfueronmayoresde5(cin-co)años.

Tabla 1.Edaddelospacientes

PACIENTE EDAD

1 1

2 1

3 5

4 6

5 10

6 10

7 11

(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

Gráfico 1. Edaddelospacientes.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

Gráfico 2. Sexo.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

Gráfico 3. Tiempoentreeleventoylaconsulta.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

Enestegráficoseobservaqueel71,40%,co-rresponde a pacientes de sexo masculino y el28,60%,sonpacientesdesexofemenino.


más de 5 años57%

5 años o menor57%

2

5

femeninomasculino

6

5

4

3

2

1

0Menos de 1 día

5

1 1

entre 2 y 7 días entre 8 y 30 días


En relación al tiempo transcurrido desde eleventohastalaconsulta,elgráfico 4 nos muestra quefue:menora1díael66%,depacientes;entre2y7díasel17%,depacientes;yentre7y30díasel17%,depacientes.

Elsíntomamásfrecuentefuelatos,presenteenel57%,deloscasos.Lesiguióporordendefrecuenciaelvómito.Delossignosencontrados

Gráfico 4. Signos y síntomas. (Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

LaRxdetóraxde frentese realizó todos loscasos,observándosesinalteracionesenel57%,de lospacientes (Figura 1); hiperinsuflaciónenel 14,3%, de los pacientes (Figura 2); y cuerpoextrañoradiopacoenel28,6%,delospacientes(Figura 3).

LaRxlateraldecuelloserealizóenel28,6%delospacientesnoencontrándosepatología(Fi-gura 4).

LaTACdetóraxsincontrasteserealizóen4pacientes,enel75%,deellasse observóellugardeobstruccióndelavíaaérea(Figuras 5 y 6)yenel25%,sinalteraciones.

Tabla 2. Tiempoentreelingresoylabroncoscopía

PACIENTE HORAS

1 3

2 3

3 5

4 6

5 8

6 8

7 11

(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).

en laexploraciónfísicasedestaca lahipoventi-laciónenel71%,delospacientes.Lesiguieroncianosis y sibilancias. Sin hallazgos clínicos seobservóenel57%,delospacientes(Tabla 2).

Latablanosmuestraqueeltiempotranscu-rridoentreelingresoylarealizacióndelabron-coscopía fueentre3y11horas,conunamediade6horas.

AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA

Disnea 14%

Estrictor 14%

Sibilancias 14%

Vómitos 28%

Cianosis 43%

Roncus 43%

Crisis de ahogo 43%

Sin hallazgos clínicos

57%

Tos 57%

Hipoventilación 71%

0 1 2 3 4 5 6

Figura 1. Rxdetóraxnormal.(Fuentepropia.)

Figura 3. Rxdetóraxconcuerpoextrañoradiopaco.(Fuentepropia.)

Figura 2. Rxdetóraxconhiperinsuflaciónderecha.(Fuentepropia.)

Figura 4. Rxlateraldecuellonormal.(Fuentepropia.)



Loscuerposextrañosextraídosfueron4(57,1%)inorgánicos,(Figuras 7, 8, 9, 10)y2(28,6%)orgáni-cos(Figuras 11 y 12);en1(14,3%)noseencontrócuerpoextraño.

Lalocalizaciónenlavíaaéreafue:3(50%)enbronquiofuentederecho,2(33,3%)enbronquiofuenteizquierdoy1(16,7%)entráquea.Lascom-plicacionesdurante el procedimiento sedieron

enel14,3%,delospacientes:laringoespasmoybradicardia.

El tratamiento médico instaurado fue: anti-bióticoprofilaxisy tratamientoconAmpicilina–Sulbactana150mg/kg/día,cada6horasatodoslospacientes.Salbutamolenaerosola250mcgcada4horas,ydexametasona0.4mg/kg/díacada6horasen6pacientes(83%).

Figura 5. TACdetórax,cuerpoextrañoentráquea.(Fuentepropia.)

Figura 7. Partedelapicera.(Fuentepropia.) Figura 8. Aro.(Fuentepropia.)

Figura 6. TACdetórax,cuerpoextrañoentráquea.(Fuentepropia.)


Elgráficonosmuestraqueellugardeinter-naciónenelpostoperatorioinmediatofuedel57,1%, de los pacientes en unidad de terapiaintensiva pediátrica (3 de ellos sin asistenciarespiratoriamecánica (ARM)y1 conARMsininotrópicos)yel42,9%,ensalacomún(Gráfico 5).

Seobservaengráfico6quelaestadíahospita-lariafuehastaundíaenel14,3%,delospacien-tes,entre2y7díasel71,4%,delospacientesymásde7díasel14.3%,delospacientes.

Figura 9. Aro.(Fuentepropia.)

Figura 11. Semilladegirasol.(Fuentepropia.)

Figura 10. Carbón.(Fuentepropia.)

Figura 12. Maní.(Fuentepropia.)

Gráfico 5.Lugardeinternaciónpostoperatoria(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).


57%

UTIPSala común

43%


Discusión

Laaspiracióndecuerposextrañosenlavíaaé-reaenpediatríasepresentaconmayorfrecuenciaentrelos6mesesy5añosdeedad,Lainmadurezdeladenticiónycarenciademolaresdificultanla adecuada masticación de ciertos alimentos,asociadoalaaúnnoapropiadacoordinacióndelsistemaneuromuscularqueintervieneenelpro-cesodeladegluciónyproteccióndelavíaaérea.Aunqueafectaaambossexos,seencuentramásafectadoelsexomasculinoconunarelación2:1seguramenteportenerunaactividadfísicaincre-mentadaque los rodeae instintivamente intro-ducenobjetosasuboca5,6.

Ennuestra serie lamayor frecuencia sepre-sentóenelgrupodemenorriesgoymayoredad,siendomásfrecuenteenelsexomasculinocoin-cidiendoconlabibliografía.

Sedescribentresfasesclínicasdistintastraslaaspiracióndeuncuerpoextraño.Laprimera,períodoinmediatopostaspiración,semanifiestaporunatossúbita,violenta,conasfixia,cianosis,ahogo,estridorysibilancias.Lamayorpartedelasveceselmaterialaspiradoseexpulsaenesemomento gracias al reflejo tusígeno. Tras estafase puede haber un período asintomático quepuedeserdeminutosamesesdeduración,de-pendiendodelalocalizacióndelcuerpoextraño,delgradodeobstrucciónqueproduceydelare-accióninflamatoriaquegenere.Enestafaseexis-teelriesgoderetrasareldiagnósticodadoquela

sintomatologíanoestanllamativa.Además,enesteperíodoelmaterialaspiradopuedecambiarde localizaciónypor tantosusmanifestacionesclínicas.Enlatercerafasesemanifiestalapato-logíaderivadade la reacciónqueel cuerpoex-traño genera: inflamación-infección, dando sín-tomas como tos crónica, expectoración, fiebre,sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejosintomáticoesfácilmenteconfundidoconotrasclínicasdelasquehayquesaberdiferenciar7-9.

Laextraccióndelcuerpoextrañoantesdelas24horascomportaescasassecuelas10. Transcurri-doesetiempoloscambiosenlamucosa,agrava-dossihayimpactación,conducenaatelectasia,neumoníaysecundariamentealesionespulmo-nares crónicas11.

Deacuerdoalosresultados5pacientescon-sultaronenmenosdeundíadeocurridoeleven-to, y los 2 pacientes restantes que consultarondespués de las primeras 24 horas, presentaronmayorescomplicacionesduranteelprocedimien-toylainternación,aumentandosumorbilidad.

Anivellaríngeoeslalocalizaciónmenosfre-cuente,salvoenlosmenoresde1año.Sielta-mañodelmaterialesgrandecomoparaoriginaruna obstrucción completa provocará dificultadrespiratoria, cianosis e incluso la muerte, tra-tándose pues, de una urgencia vital. Si la obs-trucciónesparcialproduciráestridor,afonía,toscrupal,odinofagia ydisnea.Anivel traqueal, latos,elestridorylasofocaciónsonsíntomasha-bituales.Escaracterísticoelchoqueogolpeau-

Gráfico 6.Estadíahospitalaria.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).


6

5

4

3

2

1

0hasta 1 día entre 2 y 7 días más de 7 días

dible y palpable por la detenciónmomentáneadelaespiraciónanivelsubglótico.Anivelbron-quial es la localizaciónmás frecuente, conpre-dominiodelbronquioprincipalderecho.Latosylassibilanciassonlossíntomasmásfrecuente.Laclínicaserádistintaen funcióndelgradodeobstrucción: si es leve y el airepasa en ambasdirecciones apenas se oirá alguna sibilancia; silaobstrucciónesmayor,permitiendolaentradapero no la salida de aire producirá enfisema, ysiescompleta,impidiendolaentradaylasalidaaireproduciráunaatelectasia7.Latriadaclásicaaestenivelsonlatos,sibilanciasydisminucióndelosruidosrespiratorios6.

Ennuestrospacienteslafrecuenciadesignosysíntomasencontradoscoincidenparcialmenteconestadescripciónbibliográfica,deacuerdoalhallazgoposteriordelaubicacióndeloscuerposextrañosen labroncoscopía rígida, lamoviliza-ciónycambiosdeposicióndelosmismosconelcorrerdelashorasexplicaestosresultados.

Unademoraeneldiagnosticopuedeconlle-var dificultad respiratoria progresiva en el niño(desderespiraciónsibilantecrónicaoneumoníasrecurrentes hasta abscesos pulmonares u obs-trucciónrespiratoriasevera)10.

En nuestros pacientes el tiempo trascurridodesde el ingreso hasta la broncoscopía fueronhoras,porloquenoexistiódemoraensuresolu-ción,debidoalaguardiaactivadeloscirujanospediatras.Unode los pacientes quemayor de-mora tuvo fue debido a que los estudios com-plementariosnoerandecertezadelapatología,peroporhistoriaclínicaminuciosaylaaltasos-pecha,seindicóelprocedimiento.

Se recomienda la solicitudde radiografíadecuelloytórax,conproyeccionesanteroposteriorylaterales,eninspiraciónyespiración7. Es diag-nosticacuandoelobjetoaspiradoes radioopa-copermitiendolocalizarelsitiodeimpactación.Cuando los cuerpos extraños son radiolúcidoscomo los orgánicos se deben buscar hallazgosindirectoscomohiperinsuflacionpulmonaruni-lateral o atelectasias12. Cuando se alojan en latráquea el porcentaje de radiografías normalesalcanzaal81%,tambiénaunqueconmenorfre-cuencia, pueden apreciarse neumotórax y neu-momediastino2,7.

Ennuestraserieobservamosquenosereali-zaronradiografíasenespiración,perosieninspi-raciónatodoslospacientes,yencuatrodeellosnohuboalteraciones.Laradiografíadecuellodeperfilserealizóenformaselectivanoencontrán-

dose patología. La tomografía axial computadade tórax (TAC),esútil enestapatologíapor sualta sensibilidad de 100% y especificidad 90%,sobretodoparadetectarobjetosquenosonde-tectables fácilmente a la radiografía por ser ra-diolúcidos13.

En nuestra serie indicamos la TAC de tóraxenaquellospacientesestablesquenoobjetiva-mospatologíaenlaradiografía.EnunaTACnoseobjetivóalteracióndelavíaaérea,serealizóbroncoscopíarígidaantelasospechaclínica,noencontrándosepatología.Estodemuestrasualtasensibilidad y especificidaddeacuerdoa labi-bliografía,peronoparacontraindicarlabroncos-copía rígida.

Losmaterialesaspiradosseclasificanenor-gánicose inorgánicos.Losprimerosseencuen-tran con mayor frecuencia (maní, frutos secos,semilladegirasol,etc.)ylosinorgánicos(metal,plástico,trozodejuguetes,etc.)2,14,15.

Laaspiracióno ingestade cuerpos extrañosdepende de hábitos alimenticios, que varíanampliamente entre culturas, ciudadesopaíses,estrato socioeconómico, exposición cotidianaaobjetospotencialmenteaspirableso ingeribles,gradodesupervisióndelospadresocuidadores,entre otros14.

Si bien en nuestra serie se extrajeron máscuerpos inorgánicos que orgánicos, se debe aque las edades (escolares) son mayor que laspublicaciones,ypornuestraescasacasuística,sicoincideconloshábitosculturaleslocales,rela-cionadosconlaedaddelospacientesafectados.

En cuanto a la localización de los cuerposextraños en la vía aérea, diferentes casuísticasmuestran:en laringe6-26%, tráquea14%,bron-quial60-80%ydeellos,bronquioderechoo iz-quierdo70%ybilateral3%16.Labibliografíainter-nacionalconcuerdaconqueesmásfrecuenteenelbronquioderechoporlaposiciónmásvertica-lizadarespectoal izquierdo,perocabedestacarqueenniñosmuypequeñoslaubicaciónescasiequitativadadalaincipienteposiciónhorizontaldelbronquioizquierdo17.

Lalocalizaciónmásfrecuenteennuestrospa-cientesfuebronquioderecho,seguidodebron-quio izquierdo y tráquea como describen losautores.Elpacientemáspequeño (9meses)elcuerpo extraño se extrajo del bronquio fuenteizquierdo,debidoalasrazonesanatómicasquedescribelabibliografía

Múltiples complicaciones como hipoxia, hi-percapnia,bradicardia, laringoespasmo,neumo-



torax, neumomediastino, edema, obstrucción olaceracióndelavíaaérea,hemorragia,fistulatra-queoesofagica,fiebreeinfecciónintrahospitalariahansidorelacionadasconlabroncoscopía6,7,18-22.

En nuestros pacientes durante el procedi-miento, uno presentó bradicardia extrema quecedióconlainterrupciónmomentáneadelmis-mo y laringoespasmo posterior a la extraccióndel cuerpo extraño que obligó a su traslado aunidaddeterapia intensivapediátricaconasis-tencia respiratoria mecánica. En este paciente no hubosecuelasposteriores.

Esnecesariounpostoperatoriodealmenos4horas6.Considerarelusodehumidificaciónyantibióticosencasosdeinfecciónpulmonar.Encaso de edema inflamatorio post extracción sedebe utilizar cortico-esteroides12. La necesidadde la unidad de cuidados intensivos se evalúaentre los intervinientes, no siendo de rigor encasodefácilextracción6.

El tratamientomédico coadyuvante con an-tibióticos fue indicadoennuestraseriea la to-talidad, aunque la bibliografía restringe su usoacadacasoenparticular.Losbroncodilatadores

y corticoides se indicaronen forma selectiva aligualquelostrabajosconsultados.

Lanecesidaddeunidadde terapia intensivapediátricaparaelcontrolpostquirúrgicofuese-lectivadeacuerdoa lasdificultadesaparecidasdurante el procedimiento y consensuada entrelosprofesionalesintervinientes.

La estadía hospitalaria fue prolongada ennuestraserieconrespectoalabibliografía,debi-doaqueelseguimientoambulatorioennuestromedioesdificultosopordiversosfactoressocia-lesydeficienciasdelsistemadesaludprovincial.

Nose registrómortalidadenelpresentees-tudio.

Losresultadosdelpresentetrabajodemues-tranquelaresolucióndeestapatologíaenformaprecozatravésdelabroncoscopíarígidaenma-nosdelcirujanopediatraesunaprácticasegurayefectivaenhospitalescontecnologíaeinfraes-tructuraadecuada,alejadosdecentrodemayorcomplejidaddondeporladensidadpoblacionalyladispersióngeográficahacenimposiblelare-sidenciapermanentedesubespecialistaspediá-tricos.

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Dr. C. ArgañarazPavón 760, Barrio Cochangasta

La Rioja, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]

Revista de CiRugía infantil22 aspiRaCión de CueRpo extRaño en niños. BRonCosCopía a CaRgo del CiRujano pediatRa



Catéteres venosos centrales: ¿Un cambio de paradigma?

ResumenEnlaliteraturaseconsideranpacientesdifícilesaaquellosdebajopesooalosqueselescolocaron

másdediezcatéteres.Elobjetivodeestetrabajoesdeterminarelgradodeaparicióndedificultadesycomplicacionesatri-

buiblesasucolocaciónenpacientesdehastacincokilogramosy/oconantecedentesdemásdediezprocedimientossimilares.

Setratadeunestudioretrospectivodescriptivoobservacionalenelqueseanalizaronuntotalde2809procedimientosenelperíodocomprendidoentreenerode2005ydiciembrede2015.

Deuntotalde2809procedimientosen1476pacientes,592fueronllevadosacaboen365pacientesmenoresde5000gramos(Grupo1)y167procedimientosserealizaronen31pacientescondiezomáscatéteresprevios(Grupo2).Latasadedificultadintraoperatoria(IO)enelgrupo1esde17%yposope-ratoria(PO)0,84%.LatasadedificultadIOenelgrupo2esde8,3%ylaPO0,59%.

Noseobservaaumentodecomplicacionesenlospacientesdifíciles.Creemosquenosedebedefinirlacomplejidaddeunpacienteporelnúmerodecatéteresprevia-

mentecolocadosopesodelmismo.

Palabras clave: Catéter–Complicaciones–Dificultad

SummaryIn the literature,patientswith lowweightorwhohavemore than tencatheterswereconsidered

difficultpatients.Theaimofthisstudyistodeterminethedegreeofdifficultyandcomplicationsattributabletoits

placementinpatientsuptofivekilogramsand/orwithahistoryofmorethantensimilarprocedures.Thisisaretrospectivedescriptiveobservationalstudyinwhichatotalof2809procedureswereanaly-

zedintheperiodbetweenJanuary2005andDecember2015.Ofatotalof2809proceduresin1476patients,592wereperformedon365patientslessthan5000

grams(Group1)and167procedureswereperformedon31patientswithtenormorepreviouscatheters(Group2).Theintraoperativedifficultyrate(IO)ingroup1is17%andpostoperative(PO)0.84%.TheIOdifficultyrateingroup2is8.3%andthePO0.59%.

Thereisnoincreaseincomplicationsindifficultpatients.Webelievethatthecomplexityofapatientshouldnotbedefinedbythenumberofpreviouslyplaced

cathetersortheweightofthecatheter.

Index words: Catheter–Complications–Difficulty

Dres. J. M. Saleme, V. Reiris, S. Abadie, C. Baffetti, J. Molina, V. Mauri, A. P. Urrutia y C. Marti.

ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata,BuenosAires,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil24 cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?

ResumoNaliteraturasãoconsideradosdifíceisdeaquelescombaixopesoouqueforamcolocadoscateteres

mais de dez pacientes.Oobjectivodesteestudoédeterminarograudeocorrênciadedificuldadeseatribuíveisàsuaco-

locaçãoempacientescomatécincoquilogramase/oucomumhistorialdemaisdoquedezprocedi-mentoscomplicaçõessemelhantes.

Esteéumestudoretrospectivodecasosemqueumtotalde2809procedimentosforamanalisadosnoperíodoentreJaneirode2005eDezembrode2015.

Deumtotalde2809pacientesemprocedimentosde1476,592foramrealizadosem365pacientescommenosdoque5000gramas(Grupo1)e167procedimentosforamrealizadosem31pacientescomdezoumaiscateteresanteriores(Grupo2).Intraoperatóriataxadedificuldade(IO)nogrupo1éde17%edepós-operatório(PO)0,84%.IOdificuldadetaxanogrupo2éde8,3%e0,59%dePO.

Nenhumaumentodecomplicaçõesobservadasempacientesdifíceis.Nósacreditamosquevocênãodevedefiniracomplexidadedeumpacientepelonúmerodecatete-

rescolocadosanteriormenteouopesodosmesmos.

Palavras-chave:Cateter–Complicações–Dificuldade

Introducción

La colocación de accesos venosos centralesennuestroHospitalesunaactividadquesevie-nedesarrollando sistemáticamentedesde el 28deagostode1994conunrangoentre300y400procedimientos por año. Los accesos venososcentrales, son fundamentales enel tratamientodepacientescomplejosy/oconpatologíascróni-cas1,tantoparaelmanejodurantelainternacióncomoenformaambulatoria.Cabeconsignarqueestehospitalrecibepacientescomoúltimodes-tinodelaProvinciadeBuenosAiresydelrestodelpaís.Confrecuenciaéstosyahanrecibidoal-gún tipode intervenciónquirúrgicaprevia a suingreso.Aproximadamente,el50%del totalco-rrespondenapacientesconpatologíasoncohe-matológicasoconinsuficienciaintestinal2.

En la literaturaseconsideranpacientesdifí-cilesaaquellosdebajopesooalosqueselescolocaronmásdediezcatéteres3.

El objetivo de este trabajo es determinar elgradodeaparicióndedificultadesycomplicacio-nesatribuiblesasucolocaciónenpacientesdehastacincokilogramosy/oconantecedentesdemásdediezprocedimientossimilares.

Material y método

Setratadeunestudioretrospectivodescrip-tivoobservacional.Seanalizaronlosdatosregis-trados en la planilla deColocación deAccesosVenososCentrales(SAVLUB),creadaennuestro

hospital (Anexo 1). Todos los procedimientosfueronrealizadosporpunción,utilizandounre-alce, bajo control radioscópico. Se analizaronun total de 2809 procedimientos en el períodocomprendidoentreenerode2005ydiciembrede2015,enelHospitalInterzonalAgudoespeciali-zadoenPediatríaSorMaríaLudovicadeLaPlata,porpartedelServiciodeCirugíaPediátrica.

Se incluyeron en el estudio a pacientes quepresentaban peso menor o igual a 5000 gra-mos(Grupo1)yaaquellospacientesa losqueselescolocaronmásde10catéteres(Grupo2).Las variables analizadas fueron: género, edad,diagnósticodebase,motivodecolocación,tipoycaracterísticasdelcatéter(french,monoodo-ble lúmen, no implantable, semiimplantable ytotalmente implantable), sitio de punción y di-ficultadesintraoperatorias(IO)ycomplicacionespostoperatorias(PO).Definimoscomodificulta-desIOa:punciónarterial,múltiplespunciones,dificultadparaprogresaralambreguíaocatéter,problemastécnicosrelacionadosconelmaterialyotros.IncluímosdentrodelascomplicacionesPOa:hemo/neumotórax,lesiónvascularyhema-tomasofocantedecuello2.

Resultados

Deuntotalde2809procedimientosen1476pacientes,592fueronllevadosacaboen365pa-cientesmenoresde5000gramos(Grupo1)y167procedimientosserealizaronen31pacientescondiezomáscatéteresprevios(Grupo2).

revistA de cirugíA infAntilcAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA? 25

Enelgrupo1,205pacienteserandegéneromasculino. Lamedia para el peso fue de 3239gramos (rango 1300-5000 gramos). Dividimoslaedadenlossiguientesgrupos:pacientesme-noroiguala28días(n:140);29días-6meses

(n:176);6-12meses(n:17);másdedocemeses(n:24).En8pacientesnosepudoobteneresedato;86%de lospacientespresentabanmenosde6mesesalmomentodelacolocacióndelca-téter(Figura 1).

Figura 1. Edadenpacientesconpesomenoroiguala5000gramos.

Lapatologíadebasefue:agudaen46pacien-tes,insuficienciaintestinal101,patologíaneona-tal178,causaoncohematológica6,patologíare-nal4,otrascausas29.Definimoscomopatologíaaguda a aquellos pacientes sanos previamenteque intercurrieroncondeshidratacióny/o infec-ción.Lospacientesinsuficientesintestinalessonlosquepresentanreducciónenlafuncióndelamasa intestinalpordebajode lamínimacanti-dadnecesariapara laadecuadadigestiónyab-sorcióndenutrientesyfluídos, requeridosparael mantenimiento en adultos y crecimiento enchicos1.Incluímosenotrascausasatranfusionesdehemoderivados,transplantedemédulaósea,einfusióncontinuadeglucosa.

El uso del catéter fue para hemodiálisis en4 pacientes, hidratación y antibioticoterapia en128, nutrición parenteral en 200, quimioterapiaen 3 y otras causas en 30 oportunidades.

Noventa yochopacientes tuvieroncatéteresprevios(nomásde10AVC),ensumayoría,pa-cientesderivadosdesdeotroscentrosoalosqueselescolocóvíaspercutáneas.

Con respecto al tamaño del catéter y su re-lación con las complicaciones se halló que a57 pacientes se les colocó catéter 3 french (fr);presentando17complcacionesIOy2PO.A297pacientesselescolocaroncatéteres4fr(Compli-cacionesIO:82,PO:3)yen11pacientes,5french(ComplicacionesIO:2,PO:0)(Figura 2).

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0< o = 28 días 29 d - 6 m 6 m - 12 m > 12 m

Edad

revistA de cirugíA infAntil26 cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?

Loscatéterescolocadosfueron:Monolumen:70,Doblelumen:295.NoImplantables(NI):297,Semiimplantable (SI): 67, Totalmente Implanta-ble(TI):1.

Elsitiodepunciónfuefemoralen51pacientes(complicacionesIO:8,PO:4),subclaviaderechaen194(complicacionesIO:29,PO:12);subclavia

izquierdaen70(complicacionesIO:38,PO:5),yyugularesInternasen46(complicacionesIO:26,PO:4).Lasdificultades IOfueron101,mientrasquelasPOfueron5.DentrodelasdificultadesIOtuvimosdificultaden lapunción (DP)58veces,dificultadparaprogresarlacuerda(DC)32,pun-ciónarterial(PA)2yotros9(Figura 3).

Figura 2.Tamañodecatéterysurelaciónconlascomplicacionesintraoperatorias(IO)ypostoperatorias(PO).Eltotalserefierealtotaldepacientesencadanúmerodecatéter.

Figura 3. DificultadesIOenGrupo1.DC:dificultadparaprogresarcuerda.DP:dificultadenlapunción.PA:punciónarterial.

350

300

250

200

150

100

50

0Cateter 3fr Cateter 4fr Cateter 5fr

17

82

3 2 0112

297

TotalIOPO

DP

DC

PA

Otros

9

5832

2


ron colocaciónde catéter para recibir nutriciónparenteral,1paraquimioterapiay1parahidrata-ciónyantibióticos.Secolocaron,ensumayoría,catéteressemiimplantables(SI).

LasdificultadesIOfueron14(lamásfrecuentefueladificultadenlapunción),ycomocomplica-ciónPOsólotuvimosunneumotórax(Figura 4).

Enelgrupo2hubo167procedimientosen31pacientes(20varonesy11mujeres).Unmismopaciente recibió 35 catéteres. El promedio deedadfuede65,5meses(5años).En29pacienteslapatologíadebasefueinsuficienciaintestinal,1pacientepresentódiagnósticooncohematoló-gicoy1patologíaneonatal;29pacienterequirie-

Del totaldeprocedimientos,17%correspon-denaaquellosrealizadosenpacientesmenoresde5000gramosy5,9%apacientesconmásde10catéteres.LatasadedificultadIOenelgrupo1esde17%yPO0,84%.LatasadedificultadIOenelgrupo2esde8,3%ylaPO0,59%.Lamayoríadelosprocedimientosserealizaronenpacientesconhasta10catéteres (2642casos).La tasadedificultades IOesde19%y laPOesde5%.Enestegrupohubomayordificultadconloscatéte-restotalmenteimplantables,debidoauntipodematerialutilizado.

No hubo mortalidad atribuible al procedi-mientoenningunodeloscasos.Entodoslosca-sosselecolocóalpacienteelcatéterdemenorcalibreposibleparalafunciónrequerida.

Siempresecomenzóconlavenasubclaviade-rechasalvoqueelpacienteporsuscondicionesfísicas,loimpidiera3.

Figura 4. DificultadesIOenGrupo2.DC:dificultadparaprogresarcuerda.DP:dificultadenlapunción.PA:punciónarterial.

Discusión

La colocación de AVC en pediatría lleva 22años(1994)ennuestronosocomio.Losavancesencuantoalmaterialdeloscatéteresylasmo-dificaciones de la técnica amedida que se fueadquiriendo experiencia, lograron mejorar losresultadosenpacientescadavezmáscomplejos,considerandosumenorpesooelantecedentedemúltiplescatéteresprevios.

Noseobservaaumentodecomplicacionesenlospacientesdifíciles.

Creemosquenosedebedefinir lacompleji-daddeunpacienteporelnúmerodecatéterespreviamentecolocadosopesodelmismo.

ApesardeserunHospitalEscuela,elnúmerodedificultades intraoperatorias y el númerodecomplicacionesatribuiblesalprocedimientonofueronmayoresenningunodelosdosgrupos.

cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?

DC

DP

PA

9

23

Revista de CiRugía infantil28 CatéteRes venosos CentRales: ¿un Cambio de paRadigma?

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Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.

Dr. J. M. SalemeCalle 14 nº 1631

CP 1900 La PlataArgentina

Correo electrónico: [email protected]



Propuesta para un registro nacional de fístulas intestinales en pacientes pediátricos

ResumenLafístulaintestinalsedefinecomolacomunicaciónpatológicaentreeltubodigestivoylapieloel

lechodeunaherida(externas)uotracavidadepitelizada(internas).Elobjetivodeestetrabajomostrarlaexperienciaenunaserieinicialdondeseutilizóunregistrosistematizado.

Estudioprospectivodescriptivoobservacionalcon17casos,comprendidoentreabril2014aabril2016,enelHospitalSorMaríaLudovicadeLaPlata.

Todoslospacientesestudiadospresentaronfístulasexternas.Diezpacientescerraronenformaes-pontánea,2fueronreostomizados,1requiriócirugíadecierre,3persistenconfístulaalafechadecortey1casoseperdióelseguimiento.Dospacientesfallecieron.

Eltratamientodeestospacientesdebeadaptarsealasnecesidadesdecadacaso.

Palabras clave: Fístula–Enterocutánea–Registro

SummaryTheintestinalfistulaisdefinedasthepathologicalcommunicationbetweenthedigestivetractand

theskinorthebedofawound(external)oranotherepithelial(internal)cavity.Theobjectiveofthisworkistoshowtheexperienceinaninitialserieswhereasystematizedrecordwasused.

Prospectiveobservationaldescriptivestudywith17cases,betweenApril2014andApril2016,attheSorMariaLudovicaHospitalinLaPlata.

Allpatientshadexternalfistulas.Tenpatientsspontaneouslyclosed,twowerereostomized,onere-quiredclosuresurgery,threehadafistulaatthecut-offdate,andonecasewaslost.Twopatientsdied.

Thetreatmentofthesepatientsshouldbeadaptedtotheneedsofeachcase.

Index words:Fistula–Enterocutaneous–Record

ResumoFístulaintestinalédefinidacomoacomunicaçãopatológicaentreotractogastrintestinaleapele

oudeumleitodaferida(externo)ououtracavidade(interno)semepitélio.Oobjetivodesteestudomostramaexperiênciaemumasérieinicial,ondefoiusadoumregistrosistemático.

Estudoprospectivoobservacionaldescritivocom17casosentreabrilde2014eabrilde2016IrmãMariaLudovicanoHospitaldeLaPlata.

Todosospacientesestudadostinhamfístulasexternas.Dezpacientesespontaneamentefechada,duaseramreostomizados,umfechocirúrgiconecessário,3persistemcomdatadecortefístulae1casofoiperdidoparaseguimento.Doispacientesmorreram.

Otratamentodessespacientesdeveseradaptadoàsnecessidadesdecadacaso.

Palavras-chave: Fístula-enterocutânea-Registro

Dres. C. Rahn, A. Goda, C. Baffetti, V. Mauri, C. Marti y J. Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.

LaPlata.BuenosAires.Argentina.

revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos30

IntroducciónLafístulaintestinal(FI)sedefinecomolaco-

municaciónpatológicaentreeltubodigestivoylapieloellechodeunaherida(externas)uotracavidadepitelizada(internas).Lasprimeraspue-den ser entero atmosféricas (FEA) cuando des-cargansucontenidoenabdomenabiertooente-rocutáneas(FEC)cuandoelcontenidointestinalemergeporunoomásorificioscutáneosconin-demnidaddelaparedmuscular.Seasociaaunaelevadamorbilidadymortalidad.Sonsiempredealta dificultad en sumanejo y requieren de unequipomultidisciplinario1paraelmismo.

Los objetivos del trabajo son difundir el re-gistro sistematizado de seguimiento de pacien-tes pediátricos con FI, realizado en el HospitaldeNiñosSorMaríaLudovica, adaptadodel re-gistroNacionaldeFECdelospacientesadultos(RENAFE)(Anexo1)yasuvez,mostrarlaexpe-rienciaenunaserieinicialdondeseutilizóestametodología.

Material y Método Estudio prospectivo descriptivo observacio-

nalcon17casos,enedadesentre1mesdevidaa13años,conFIPostoperatorias(POP)enelpe-ríodocomprendidoentreabril2014aabril2016,en elHospital SorMaríaLudovicadeLaPlata.Paralarecoleccióndedatossetomócomorefe-renciaelformulariodelregistronacionaldeFECdeadultosdelaAsociaciónArgentinadeCirugía,adaptadaennuestra institucióna lospacientes

pediátricos(Anexo2:RENAFEPE).Losdatosserecabaronconformatodeformularioimpreso,acargoderesidentesdecirugía,variandoelope-radorsegúneláreadeinternacióndelpaciente.

ResultadosTodos los pacientes estudiados presentaron

fístulas externas. Doce eran de sexomasculino(71%).Ladistribuciónetáreafue:de0-6meses,3pacientes;de6a12meses,4;de1a5años,3;sinpacientesenelgrupode5a10añosymayoresde10años,7.La medianafuede5años(rango1mes-13años),(Grafico 1).

Elgrupodepacientesmayoresde10añosfueprevalenteynohubopacientestratadosentrelos6y10años.

Eldiagnósticofueclínicoentodosloscasos,a3pacientesselesrealizóademásfistulografíaya2colonporenema(CPE).

Entre las características anatómicas (Tabla 1)sedescribenlassiguientes: localizacióndelafístula en íleonen9 casos; en colonen4; 3 enyeyunoy1enduodeno.Sólo3casospresentaron2orificiosfistulosos,unadeyeyunoenunpacien-teconanastomosisyeyunocolónicaporcierredeostomía y 2 pacientes con síndrome de intestino corto(SIC)alosqueselerealizocirugíadeente-roplastia transversaserial (“serial transverseen-teroplasty”,STEP); 3 casos conorificiofistulosolabiado,6casospresentarontrayectointermedio(3apartirde íleon,2decolondescendentey1deciego);4casospresentaroncavidad interme-

Gráfico 1. Distribuciónengruposporedades.

> 10 años6 - 10 años13 m - 5 años7 - 12 meses0 - 6 meses

18%

41%

3%

23%

0%

revistA de cirugíA infAntilProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos 31

diaasociadaaltrayectofistulosodedescarga,deéstos3provenientesdecolonyenpacientessincompromisonutricionaloabdominalderepercu-siónpreviosensuvida,elcasorestantefueapar-tir de un cierre programado de yeyunostomía con anastomosisyeyunocolónica.Lamedianaenlosdíasdefiltradofuede5,5(rangoentre3y10días).

Diez casos conFEAcondefectosparietalesde0,5cmx0,5cma7cmx4cm (medianade14cm2desuperficie)y7conFEC.SietecasosconFEAfueronposterioresacirugíaprogramadade

rehabilitación intestinal (6 cierre de ostomía y1cirugíadeSTEP), los3casosrestantesfueroncirugías por abdomen agudo (2 perforativo y 1oclusivo).Delas7FEC2resultaronposterioresacierredeostomía,2luegodecierrequirúrgicodefístulascrónicas,1postSTEP,1postabdomenagudooclusivo.

El 70.5% de FI fueron secundarias a cirugíaprogramada.Loscasos fueronclasificadosade-másporlapatologíaprimaria,éstossedetallanenlatabla 1.

Tabla 1. Caracteristicasgenerales

EDAD PATOLOGÍA PRIMARIA CIRUGÍA TRATAMIENTO MéDICO

RESULTADO FINAL

5a Gastrosquisisclosed ReSTEP A,NPC,SIVACO Cierre

12a EnfermedaddeHirschprungExtendido

CierreExtraperitonealPOPDuhamel

A,SIVACO FístulaResidual

12a EnfermedaddeHirschprungExtendido

CierreIleostomía A,NPC,SIVACO FístulaResidual

3 a MeckelOclusivo ResecciónyanastomosisPrimaria

A,NPC

9m AtresiaIntestinal STEP A,NPC,SIVACO FístulaResidual

6 m MalRotaciónIntestinal AnastomosisyRafiasPrimariascon ostomía de protección

A,NPC Cierre

8m Vólvulodeintestinomediocon necrosis

CierredeIleostomía A,NPC Cierre

11a ApendicitisGangrenosaPerforada

CierredeFistula+Colorrafia A,SIVACO Cierre

10m Gastrosquisis CierredeIleostomía A,NPC Cierre

4a MARfistularectoprostática

CierredeColostomía NE Cierre

11a TraumatismoColonPorEmpalamiento

CierredeColostomía A,NPC,Qx Reostomia

11a ApendicitisGangrenosaPerforada

Apendicectomía NE FístulaResidual

4m VólvulodeIntestinoMedio Anastomosisyeyunocolónica A,NPC,SIVACO Reostomia

5m NECPerforada AnastomosisduodenoColónica A,NPC,SIVACO Cierre

12a HAFAbdomenconPerforaciónColónicaeIleal

RafiaIlealyColonTransversoRafiaVCI

NE,SIVACO Cierre

13a MMC(IleostomíaxNECPerforadaenNEO)

Enterolisis,RafiacolónicaeIleostomíaconAbdomenabierto

y contenido

A,NPC Fallecióluegodecerradala

fistula

12m Vólvulodeintestinomedio

Anastomosisyeyunocolónica A,NPC FallecióduranteeltratamientosinresolverFEC

No seutilizó octreótide enningúnpaciente,yaquenoestáprotocolizadosuusoennuestroServicio.

El SistemadeVacío yCompactación (SIVA-CO)seutilizóen8casos.Serealizóenlacama

delpaciente,conmaterialesvariados,deacuerdoa su disponibilidad (Figuras 1 y 2) y utilizan-doelsistemadeaspiracióncentral,resultandodemuy difícil manejo el control de presiónexacto.

Figura 2. SIVACo.

Figura 1. PacienteconFEAenlaquesepresentan2orificiosfistulososenelbordesuperior.


revistA de cirugíA infAntilProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos 33

Diezpacientescerraronenformaespontánea,2fueronreostomizados,1requiriócirugíadecie-rre,3persistencon fístulaa la fechadecortey1casoseperdióelseguimiento,ésteúltimounvarónde3añosalqueseoperódeurgenciaconun divertículo de Meckel perforado, con resec-ciónyanastomosisprimaria,elcualal6°díade

posoperatoriopresentósalidadeescasodébitoentéricopordehiscenciadepielde3cm,setratóconayunoynutriciónparenteral(NPC).

Sepresentaronenestaserie2óbitosunodu-ranteeltratamientodesufístulayotroporcua-drorespiratorioagravadoconlafístulayacerrada(Gráfico 2).

Discusión

LospacientesconFECpresentanundesafíoparael cirujano.Se requieredeun tratamientosistematizado,conunequipomultidisciplinarioymuchapaciencia,debidoaqueenvariasoca-siones el cierre de la fistula demanda más de30días,conelpacienteeninternacióndebidoamúltiples desequilibrios nutricionales e hidro-electrolíticospor laspérdidasdevolumeny lasposibles infecciones sistémicas y generalizadasqueamenudocursanestospacientes.Nohemoshalladoaúnlosparámetrosestandarizadosparapacientespediátricos.EnalgunaspublicacionescomoenunaexperienciadeBaeza2ycolaborado-resenMéxico,conpacientepediátricos,seesta-blecieronalgunosparámetrosclínicosquesegúnsuseriepodríandeterminaralgunasherramien-tasdeacción.Encomparaciónconotrasseries,

nuestrapoblaciónpresentaensumayoríapato-logía intestinalcrónicaquecomplicaelmanejoporelestadogeneraldelpaciente2.

Semodificóenmuchasoportunidadeselma-terialenfuncióndelaconvenienciaydisponibili-dadencadapaciente.Asimismo,semodificósumanejo clínico en varias oportunidades (sonda

Gráfico 2. Resultadofinal.

nasogástrica,nutriciónenteral,nutriciónparen-teralcentraloperiféricaexclusiva,antibióticote-rapia,etc).

Muchasdudassurgenalmomentodel trata-mientode losmismos, inclusodecuandoeselmomentoquirúrgicooportuno, si esqueexistealguno, comomenciona elWainstein en su úl-timapublicación3 reafirmandolasbasespara laconductaquirúrgicaenestospacientes.

Lafichamodificadaesunapropuestadesis-tematización del seguimiento de pacientes confistulaintestinal.Nuestracasuísticaesmuyhete-rogéneayescasaactualmente.

Serequierendemáscasosregistradosdema-neramáshomogéneaparasacarconclusionesencuantoatratamientodeFECenpacientespediá-tricos.

Se abrirá un registro online, para que máscentros pediátricos puedan aportar sus casos y deestamaneraobtenerresultadosconcluyentesdeunamaneramásrápidaquebeneficieaestospacientestancomplejos.

En el anexo 3 se presenta unmodelo de fi-chamodificada,deacuerdoanuestraexperienciaconlaprimerafichaadaptadaapacientespediá-tricos.

CierreFístula residualSin datosReostomiaFalleció

47%

12%

12%

6%

23%

Bibliografía1. SungHoYon.RelatoOficial,82°CongresoArgentinodeCirugía.Manejodelasfístulasenterocutáneas.Servi-

ciodeCirugía,HospitalItalianodeBuenosAires,Argentina.2. BaezaHerreraJ.Fístulaenterocutáneaenlaedadpediátrica.Experienciaclínica.RevGastroenterolMex70(2):

56-59,2005.3. WainsteinD.Estrategiaytácticaeneltratamientode62pacientesconfístulasenteroatmosféricas.RevArgent

Cirug108(2):47-54,2016.

Trabajopresentadoenel50ºCongresoArgentinodeCirugíaPediátrica.Noviembrede2016.Tucumán.Argentina.

Dr.C.RahnServiciodeCirugíaInfantil

HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovicaLaPlata.

BuenosAires,ArgentinaCorreoelectrónico:[email protected]

Anexo 1. RENAFERegistro Nacional de Fístulas Enterocutáneas (RENAFE)

Estimado colega: La información de este formulario será utilizada para conformar el Registro Nacional de Fístulas Enterocutáneas, con base en la Asociación Argentina de Cirugía. Los resultados de su análisis, cuyos primeros datos serán publicados durante el Relato Oficial sobre fístulas del 82° Congreso Argentino de Cirugía 2011, estarán, en forma permanente, a disposición de todos los participantes del Registro y de los miembros de la Asociación. Confiamos en que serán de utilidad para optimizar el tratamiento de los pacientes con fístula enterocutánea. Por favor, llene un formulario por cada paciente que desee registrar.Agradecemos su valiosa participación.

*Obligatorio

Código de identificación del profesional participante * Este código es provisto por el RENAFE. Su identidad real será confidencial. Si Ud. no posee uno, por favor obténgalo registrándose en el siguiente link (copie y pegue todo el link en su ventana de navegación): https://spreadsheets.google.com/viewform?hl=en&formkey=dFI5bWVtVjBaOXRtck0zX0lhSEc3amc6MA

Identificación del paciente * No ingrese nombres. La identificación del paciente debe ser codificada de la siguiente manera: Inicial del primer nombre, inicial del primer apellido, fecha de nacimiento (2 dígitos para día, 2 dígitos para mes y 2 dígitos para año). No deje espacios. Por ejemplo, Juan Alberto Rodríguez de la Fuente, nacido el 5 de enero de 1945, sería JR050145

Ámbito de atención *

Público

Privado/Obra Social

Sexo *

femenino

masculino

Edad * (en años)



Localización y número de orificios * Para cada localización, marque el número de orificios

0 1 2 3 4 o más orificios

estómago

duodeno

yeyuno

íleon

ciego

colon ascendente

colon transverso

colon descendente

recto

vejiga

uréter

vía biliar

otro órgano Falta: YI y no determinadas

Presencia de trayecto *

Sí

No Labiada No labiada

Presencia de cavidad intermedia *

Sí

No

Presencia de cabos completamente divorciados *

Sí

No

Forma de aparición *

Espontánea

Postoperatoria

Indique características etiológicas que llevaron a la aparición de la fístula * marque todas las necesarias

Cirugía de urgencia

Cirugía programada

Oncológica

Inflamatoria

Infecciosa

Vascular

Oclusiva

Traumática

Resección de malla previa

Eventroplastia

ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos

Posterior a radioterapia

Otro:

Estudios diagnósticos que resultaron positivos * marque todas las necesarias

Clínica

Fistulografía

Tomografía

Seriada esofagogastroduodenal

Tránsito de intestino delgado

Colon por enema

Endoscopia digestiva alta

Endoscopia digestiva baja

Dehiscencia de piel *

Sí

No

Dehiscencia de pared *

Sí

No

Diámetro LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes

Diámetro TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes.

Presencia de malla protésica *

Sí

No

Débito al inicio del tratamiento * ( luego de 24hs de ayuno)

</= 200 mL/día

201 - 500 mL/día

501-1000 mL/día

1001-2000 mL/día

> 2000 mL/día

Vía de alimentación PRINCIPAL ( 1) y otras ( 2, 3, otras) durante el tratamiento * por favor, indique solo una opción

Parenteral

Vía oral

Enteral (sonda nasoyeyunal o yeyunostomía)

Grado de nutrición al comienzo del tratamiento *

Bien nutrido

Pérdida <10% del peso habitual

Pérdida 10-30% del peso habitual

Pérdida >30% del peso habitual



Grado de nutrición al cierre de la fístula * en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía

Bien nutrido

Pérdida <10% del peso habitual

Pérdida 10-30% del peso habitual

Pérdida >30% del peso habitual

Comorbilidades *

Ninguna

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Hipertensión arterial

EPOC

Obesidad

Insuficiencia renal (con requerimiento de diálisis)

Neoplasia controlada / avanzada

Intestino corto

¿mujer embarazada?

¿paciente pediátrico?

Inmunosuprimido

Dermatitis

Otro:

Complicaciones surgidas durante el tratamiento * marque todas las necesarias

Ninguna

Sepsis por foco abdominal

Sepsis por catéter

Insuficiencia renal (que haya requerido diálisis)

Insuficiencia cardíaca

Infarto agudo de miocardio

Hemorragia intraabdominal

Accidente cerebrovascular

Tromboembolismo pulmonar

Insuficiencia respiratoria

Agotamiento de accesos vasculares

Trombosis vasos del cuello

Trombosis venas del miembro y sublclavia

Dermatitis

Absceso de pared

Otro:

¿Utilizó octreotide? *

No

Sí, pero no observé ningún cambio

Sí, con resultado regular

Sí, con resultado bueno

Sí, con resultado muy bueno

Sí, con resultado excelente

Otro:


¿Utilizó sistema de compactación por vacío? *

Sí

No

¿Qué material utilizó para la compactación? marque todas las opciones que haya utilizado

Guata

Gasa

Esponja

Otro:

¿Cuánto tiempo duró el tratamiento por vacío? cantidad de días

¿Tuvo que suspender el tratamiento por vacío antes de lo previsto? Por favor, describa la causa

Observaciones más importantes con el tratamiento por vacío marque todas las necesarias

Cerró todos los orificios

Cerró algunos orificios

No cerró ningún orificio

Disminuyó el débito

Aumentó el débito

Permitió alimentación oral/enteral

Protegió la piel

Provocó nuevos orificios

Otro:

Método de cierre definitivo *

Quirúrgico

Compactación por vacío

Aspiración de efluentes (sin compactación)

Endoscópico

”Espontáneo”

Otro:

Resultado FINAL *

Resolvió completamente

Quedó con fístula residual

Se hizo tratamiento resolutivo, pero la fístula recidivó

Falleció durante el tratamiento sin resolver la fístula

Falleció luego de cerrada la fístula

Si el paciente falleció, indique causa de muerte

Fecha de diagnóstico de la fístula * (dd/mm/aaaa)



Fecha de cierre de la fístula (o fecha de cirugía resolutiva) * (dd/mm/aaaa) Si la fístula no cerró, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento

Observaciones/comentarios

Muchas gracias por participar del Registro Nacional de Fístulas Enterocutáneas

Anexo 2. RENAFEPE

H.I.A.E.P. Beata Sor María LudovicaServicio de Cirugía General Infantil

Registro de fístulas enterocutáneas

Apellido y Nombre: ……………………………………….…………..…….……….………..……. H.C. …..…..………. Edad: ……………….……. Fecha nacimiento: ….../….../…... Sala: .……… Cama: .……… Género: .……… Patología de base: ……………………………………………………….……….……………………………………………Fecha de diagnóstico de la fístula: ……./……./…….

Localización y número de orificios. Para cada localización, marcar el número de orificios


estómago

Duodeno

Yeyuno

Íleon

Ciego

colon ascendente

colon transverso

colon descendente

Recto

vía biliar

otro:……………………

Presencia de trayecto

Sí

No Labiada No labiada


Presencia de cavidad intermedia

Sí

No

Presencia de cabos completamente divorciados

Sí

No

Forma de aparición

Espontánea

Postoperatoria

Indique características etiológicas que llevaron a la aparición de la fístula. Marcar todas las necesarias

Cirugía de urgencia: ……………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…

Cirugía programada: ……………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…

Oncológica

Inflamatoria

Infecciosa

Vascular

Oclusiva

Traumática

Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………...............……………..

Estudios diagnósticos que resultaron positivos. Macar todas las necesarias

Clínica

Fistulografía

Tomografía



Colon por enema



Dehiscencia de piel

Sí

No

Dehiscencia de pared

Sí

No

Diámetro LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes …………………………………………………………................………………………………………………………….

Diámetro TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes. …………………………………………………………................………………………………………………………….

Débito al inicio del tratamiento ( luego de 24hs de ayuno)

</= 200 mL/día

201 - 500 mL/día



501-1000 mL/día

1001-2000 mL/día

> 2000 mL/día

Alteraciones hidroelectrolíticas Si No

Grado de nutrición al comienzo del tratamiento en percentilos

Mayor a 97

97 - 90

90 - 75

75 – 50

50 - 25

25 - 10

10 - 3

Menor a 3

Grado de nutrición al cierre de la fístula, en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía

Mayor a 97

97 - 90

90 - 75

75 – 50

50 - 25

25 - 10

10 - 3

Menor a 3

Comorbilidades

Ninguna



Intestino corto

Inmunosuprimido

Ascaridiasis

FQP Otro: ……………………………………………………………………………………................………………………….……………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…

Complicaciones surgidas durante el tratamiento. Marcar todas las necesarias

Ninguna


Sepsis por catéter




Trombosis venas del miembros y sublclavia

Dermatitis

Absceso de pared

Evisceración


Intolerancias

Otros: ………………………………………………………………………………………………......................……………….……………

Tratamiento

Ayuno

Alimentación enteral

Alimentación parenteral central

Alimentación parenteral periférica

¿Se utilizó octreotide?

No






¿Utilizó sistema de compactación por vacío?

Sí

No

¿Qué material utilizó para la compactación? marque todas las opciones que haya utilizado

Guata

Gasa

Esponja

Otro: …………………………………………………………………………………………..……......................……………….……………

¿Cuánto tiempo duró el tratamiento por vacío? Cantidad de días: ……………………......................................……………………...….

¿Tuvo que suspender el tratamiento por vacío antes de lo previsto? Por favor, describir la causa:………………………………………………………………………................………………………......................……………….……………

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…

Observaciones más importantes con el tratamiento por vacío. Marcar todas las necesarias





Aumentó el débito


Protegió la piel


Otro: …………………………………………………………………………………………..……......................……………….……………

Método de cierre definitivo

Quirúrgico



Endoscópico

”Espontáneo”

Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………



Resultado final:






Si el paciente falleció, indique causa de muerte : ……………………….......……………………......................……………….……………

………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………………..

Fecha de cierre de la fístula (o fecha de cirugía resolutiva) (dd/mm/aaaa) : ......./……./…….

Si la fístula no cerró, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento: ……….......……………….…….……

Anexo 3. RENAFEPE ÚLTIMO

H.I.A.E.P. Beata Sor María LudovicaServicio de Cirugía General Infantil

Registro de fístulas enterocutáneas

Apellido y Nombre: ……………………………………….…………..…….……….………..……. H.C. …..…..……….

Edad: ……………….……. Fecha nacimiento: ….../….../…... Sala: .……… Cama: .……… Género: .………

Patología de base: ……………………………………………………….……….……………………………………………

Fecha de diagnóstico de la fístula: ……./……./……. Día de POP de aparición de la Fístula .…...................……

LOCALIZACIÓN Y NÚMERO DE ORIFICIOS. Para cada localización, marcar el número de orificios


estómago

duodeno

yeyuno

íleon

ciego

colon ascendente

colon transverso

colon descendente

recto

vía biliar

otro:……………………

CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE LA FISTULA: (marque con círculo los datos que conozca)Trayecto SI NOLabiada SI NOCavidad Intermedia SI NOCabos Completamente divorciados SI NOForma de Aparición Espontanea PosoperatorioDehiscencia piel SI NODehiscencia pared SI NO


PATOLOGÍA PRIMARIA

Oncológica

Inflamatoria

Vascular

Oclusiva

Traumática

Cirugía de Rehabilitación Intestinal

Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………

EVENTOS INTRAOPERATORIOS POTENCIALMENTE DETERMINANTE DE LA FISTULA

Cirugía de urgencia: ……………………….......……………………......................…........................................…………….……………

Cirugía programada: ……………………….......……………………..............................................................……………….……………

MODOS DIAGNÓSTICOS. Macar todas las necesarias

Clínica

Fistulografía

Tomografía



Colon por enema



DIÁMETRO LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes …………………………………………………………………………...................……………………………………….

DIÁMETRO TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes. …………………………………………………………………………...................……………………………………….

DÉBITO AL INICIO DEL TRATAMIENTO (luego de 24hs de ayuno)

</= 50 mL/día

51 - 100 mL/día

101 - 200 mL/día

201 - 500 mL/día

501-1000 mL/día

1001-2000 mL/día

> 2000 mL/día

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

Si

No

PERCENTILO DE PESO AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO

Mayor a 97

97 - 90

90 - 75

75 – 50

50 - 25

25 - 10

10 - 3

Menor a 3



PERCENTILO DE PESO AL CIERRE DE LA FÍSTULA (en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía)

Mayor a 97

97 - 90

90 - 75

75 – 50

50 - 25

25 - 10

10 - 3

Menor a 3

CIRUGÍAS PREVIAS a la de aparición de la fístula SI NO

Número: ....................................................................

FÍSTULAS PREVIAS SI NO

COMORBILIDADES

Ninguna



Intestino corto

Inmunosuprimido

Ascaridiasis

FQP Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….…….....

TRATAMIENTO

Ayuno

Alimentación enteral

Alimentación parenteral central

Alimentación parenteral periférica

¿SE UTILIZÓ OCTREOTIDE?

No






¿UTILIZÓ SISTEMA DE COMPACTACIÓN POR VACÍO?

Sí

No

¿QUÉ MATERIAL UTILIZÓ PARA LA COMPACTACIÓN? marque todas las opciones que haya utilizado

Guata

Esponja

Karaya

Adhesivos

Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………

¿CUÁNTO TIEMPO DURÓ EL TRATAMIENTO POR VACÍO? (días): …………...............................................…………………………

¿TUVO QUE SUSPENDER EL TRATAMIENTO POR VACÍO ANTES DE LO PREVISTO? Por favor, describir la causa:

………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………………..


OBSERVACIONES MÁS IMPORTANTES CON EL TRATAMIENTO POR VACÍO. Marcar todas las necesarias





Aumentó el débito


Protegió la piel


Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………

COMPLICACIONES SURGIDAS DURANTE EL TRATAMIENTO. Marcar todas las necesarias

Ninguna


Sepsis por catéter




Trombosis venas del miembros y sublclavia

Dermatitis

Absceso de pared

Evisceración

Intolerancias

Otros: ………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………

MÉTODO DE CIERRE DEFINITIVO

Quirúrgico



Endoscópico

”Espontáneo”

Otro: ………………………………………………………………………………………………….……....………………………………….....

RESULTADO FINAL:






SI EL PACIENTE FALLECIÓ, indique causa de muerte : ………………………………………………………………………………………..

FECHA DE CIERRE DE LA FÍSTULA (o fecha de cirugía resolutiva) (dd/mm/aaaa) : ......./……./…….

SI LA FÍSTULA NO CERRÓ, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento: …………………………………

Revista de CiRugía infantil PRoPuesta PaRa un RegistRo naCional de fístulas intestinales en PaCientes PediátRiCos46



Litiasis vesicular en niños Experiencia en un hospital pediátrico

ResumenLalitiasisvesicularsedefinecomolapresenciadecálculosdentrodelavesículabiliar,formadospor

precipitaciónydepósitodecristalesdediferenteconformación.Puedenserpigmentarios(negros,porhemolisis)odecolesterol(claros,portrastornosmetabólicos).

Elobjetivodeesteestudioesmostrarlaexperienciaenlitiasisvesicularennuestrohospital.SetratadeunestudiodescriptivoretrospectivoobservacionalrealizadoenelHIAEPSorMaríaLu-

dovicadeLaPlata,entremarzode2010yjuliode2016.Seincluyeron137pacientes;90mujeresy47varonesentre9mesesy15añosdeedadcondiagnósticodelitiasisvesicular.

Delos137pacientes,16eranmenoresde5años;24teníanentre6y10años;y97eranmayoresde10años.El80%sepresentódemanerasintomática.

Enlosniñosmenoresde5añosseasociaronconnutriciónparenteralyantibioticoterapia;enlasegundainfancia,consobrepeso,obesidadyenfermedadeshematológicas;enlapreadolescencia,consobrepesoyobesidadpredominantemente.

Seefectuaron101colecistectomíasvideolaparoscópicasy6colecistectomíasconvencionales.Eltratamientodeelecciónunavezhechoeldiagnósticoyenunpacientesintomáticoeslacolecis-

tectomíavideolaparoscópica.

Palabras clave: Litiasis–Colecistectomía–Laparoscopía

SummaryGallbladderlithiasisisdefinedasthepresenceofgallstoneswithinthegallbladder,formedbypreci-

pitationanddepositionofcrystalsofdifferentconformation.Theycanbepigmentary(black,hemolysis)orcholesterol(clear,metabolicdisorders).

Theobjectiveofthisstudyistoshowtheexperienceinvesicularlithiasisinourhospital.ThisisadescriptiveretrospectiveobservationalstudyperformedattheHIAEPSorMariaLudovica

deLaPlata,betweenMarch2010andJuly2016.Weincluded137patients;90femalesand47malesbetween9monthsand15yearsofagewithdiagnosisofvesicularlithiasis.

Ofthe137patients,16wereyoungerthan5years;24werebetween6and10yearsold;And97wereolderthan10years.80%presentedsymptomatically.

Inchildrenyoungerthan5yearswereassociatedwithparenteralnutritionandantibiotictherapy;Inthesecondchildhood,withoverweight,obesityandhematologicaldiseases;Inpreadolescence,withoverweightandobesitypredominantly.

Onehundred-onevideolaparoscopiccholecystectomiesand6conventionalcholecystectomieswereperformed.

Thetreatmentofchoiceoncethediagnosisismadeandinasymptomaticpatientisvideolaparos-copiccholecystectomy.

Index words:Lithiasis–Cholecystectomy–Laparoscopy

Dres. S. V. Meza, G. Ríos, G. Ceballos, L. Gutiérrez, P. L. Roumieu, C. Marti y S. C. Aranda.

ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil48 litiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico

ResumoOscálculosbiliaresédefinidacomoapresendepedrasnavesículabiliar,formadosporprecipitação

edeposiçãodecristaisdeconformaçãodiferente.Elespodemserpigmentos(preto,porhemólise)oucolesterol(claro,pordesordensmetabólicas).

Oobjetivodesteestudoémostraraexperiênciaemcolelitíasenonossohospital.EsteéumestudodescritivoretrospectivoobservacionalemHIAEPSorMariaLudovicadeLaPlata,

entremarçode2010ejulhode2016.137pacientesforamincluídos;90mulherese47homenscomidadesentre9mesese15anosdeidadediagnosticadocomcálculosbiliares.

Dos137pacientes,16eraminferioresa5;24foramentre6e10;e97tinhammaisde10anos.80%ocorreu sintomaticamente.

Emcriançascommenosde5queforamassociadoscomanutriçãoparentéricaeterapiadeantibió-tico;nofinaldainfância,sobrepeso,obesidadeesanguedoenças;napré-adolescência,predominante-mentecomsobrepesoeobesos.

Dos107colecistectomias,101foramfeitasvideolaparoscópicase6foramconvencionais.Otratamentodeescolhaumavezfeitoodiagnósticoecolecistectomialaparoscópica.

Palavras-chave: Litíase–Colecistectomía–Laparoscopia

Introducción

Lalitiasisvesicularsedefinecomolapresen-ciadecálculosdentrodelavesículabiliar,forma-dosporprecipitaciónydepósitodecristalesdediferente conformación. Pueden ser pigmenta-rios(negros,porhemolisis)odecolesterol(cla-ros,portrastornosmetabólicos)1.

Esunapatologíaconprevalenciaenaumentoen nuestromedio, atribuible en parte al incre-mentodepacientespediátricosconsobrepesouobesidad,yporotroladoalamejoraeneldiag-nóstico debido al uso habitual de la ecografíapara la evaluación del dolor abdominal en ni-ños2-7.

Los factores predisponentes varían segúnla edad.Mientras que en neonatos y lactantesloscálculosseasocianaprematuridad,ictericianeonatal, fototerapia, sepsis ynutriciónparen-teral prolongada8, en los niños pequeños lasenfermedadeshemolíticascomolaesferocitosiscumplenunrolimportante.Enniñosmayoresyadolescentessueleasociarseasobrepesoyobe-sidad;esporestoqueambaspatologíasvanenaumento simultáneamente6,9. Finalmente algu-nasseriesdescribenhastael50%decasosidio-páticos1,4.

Lamitadde lospacientespermanecenasin-tomáticos,mientrasquelaotramitadseexpre-saclínicamente.Unbuenporcentajedeellossemanifiesta como dolor abdominal recurrente, yotroscomocólicobiliar,porelenclavamientodeuncálculoenelbacinetey lacontracciónde laparedvesicularparavencerlaobstrucción.Elcó-

licobiliarsedefinecomodolorenepigastrioehi-pocondrioderecho,generalmenteenrespuestaalaingestadecolecistocinéticos.Puedeirradiarseadorsoyescapuladerecha,duraalgunashorasy cede ante la administración de antiespasmó-dicos.Eldolorsueleacompañarsedenáuseasyvómitos1,3.

Menos frecuentemente puede presentarsecomocomplicacionesdelalitiasis.Estassonlacolecistitis caracterizada por dolor tipo cólicoperoquenocedea losantiespasmódicos,aso-ciadoavómitos,fiebreyleucocitosis;elsíndro-mecoledocianoquesepresentacomocólicobi-liarcon ictericiaobstructiva, coluriayacolia; lacolangitis, cuando el síndrome coledociano seprolongaeneltiempoyseproducetranslocaciónbacteriana hacia la vía biliar demanera ascen-denteyaparecelatríadadeCharcotconictericia,doloryfiebre;ylapancreatitisporobstruccióndelconductodeWirsungporuncálculo.

Laecografíaeselmétododiagnósticodeelec-ción para la litiasis vesicular por su alta sensi-bilidad y especificidad, por su disponibilidad ypor ser no invasivo. La imagen típica observa-da esuna estructura ecogénica intraluminal demárgenes bien definidos, con sombra acústicaposterior.En la colecistitis agudapuedeobser-varseademásaumentodetamañodelavesícula,aumento de grosor de su pared mayor a 3 mm y líquidoperivesicular.

Enlaanalíticasanguíneapodemosencontrarleucocitosis con neutrofilia, aumento de gluta-mato-piruvato transaminasa (GPT) y glutama-to-oxalacetato transaminasa (GOT), bilirrubina

revistA de cirugíA infAntillitiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico 49

directa por colestasis, bilirrubina indirecta porhemolisis,gamma-glutamiltranspeptidasa(GGT)y fosfatasa alcalina (FAL) comomarcadores deobstrucción biliar; y amilasa y lipasa elevadasante una pancreatitis.

El tratamiento de la litiasis vesicular pue-deserquirúrgicoonoquirúrgico.Dentrodelasopciones quirúrgicas existe la colecistectomíaabierta,quedandoyaendesusosalvoexcepcio-nescomomúltiplescirugíasprevias,dificultadestécnicas durante videolaparoscopía y necesi-dad de conversión, trastornos cardiorrespirato-rios severos que contraindiquen la realizaciónde neumoperitoneo, o que simultáneamente elpaciente requiera de un procedimiento laparo-tómico; la colecistectomía videolaparoscópicacomoprocedimientoestándarconmenosdolorpostoperatorio,posibilidadde realimentaciónydeambulaciónprecozy rápidareinserciónesco-lar; y la colecistectomíaacuscópica similara lavideolaparoscópicaperocon trócaresdemenordiámetro.Otrasopcionesterapéuticassonlasci-rugíaspor técnicamini invasivasypororificiosnaturales,peronosonutilizadasaúnenlapobla-ción pediátrica.

En los pacientes con enfermedades hemo-líticas como la esferocitosis en asociación conlitiasisvesicular,está indicada la realizacióndelacolecistectomíayesplenectomíavideolaparos-cópicaenelmismoactoquirúrgico.

La colangiografía intraoperatoria es un pro-cedimientoútilparacomprobarpermeabilidadeindemnidaddelavíabiliar.Puedehacerseelecti-vaosistemáticamente.Ennuestromedio,serea-lizademaneraselectivaapacientesquepresen-tanvíabiliardilatada,presenciadecálculosenlavíabiliarprincipal,antecedentesdepancreatitisy/osíntomasdecolestasis.

En pacientes con diagnóstico ecográfico deesteatosishepática y enpacientesobesos, rea-lizamos además biopsia hepática en el mismoactoquirúrgico.

Existeunalíneadetratamientonoquirúrgicoqueconstadeterapiaconácidosbiliares(ácidoursodesoxicólicoyácidoquenodesoxicólico)quepodríanserútilesen reciénnacidosy lactantesconbilisespesaobarrobiliar;ennuestromedioseutilizaestaterapiaparapacientesselecciona-dosconnutriciónparenteralprolongadaquepre-sentenmicrolitiasisobarrobiliar.Ylalitotripsiaextracorpóreaquefragmentaloscálculosconul-trasonidoperoesuntratamientonoconvencio-nalenpediatría4.

Ante un paciente con síntomas de litiasisvesicular,nuestraconductaesrealizarlacolecis-tectomíavideolaparoscópicaprogramada.Cuan-doéstaesasintomática,enniñosmenoresde5añosysinfactorespredisponentes, laconductaesexpectanteconcontrolesperiódicosde ima-gen,clínicaylaboratorio5.

NuestroobjetivoesmostrarlaexperienciaenlitiasisvesicularenelHIAEPSorMaríaLudovicadeLaPlata;analizarprevalencia,factorespredis-ponentes,formasdepresentaciónyasociacionesparacadasexoygrupoetario.

Material y métodoEstudiodescriptivoretrospectivoobservacio-

nalrealizadoenelHIAEPSorMaríaLudovicadeLaPlata,entremarzode2010yjuliode2016.Seincluyeron137pacientes;90mujeresy47varo-nes(66%y34%)entre9mesesy15añosdeedadcondiagnósticodelitiasisvesicular.

Eldiagnósticoentodoslospacientesserea-lizó con ecografía abdominal. Asimismo se lestomómuestradesangrevenosaparaanalizarhe-mogramayhepatograma.

Sedeterminóelíndicedemasacorporalsegúnedadysexo,definiendoquelosniñosqueseen-cuentranenpercentilmenora5estánenbajopeso,entre5y85estánenpesosaludable,de85a95ensobrepesoymayora95enobesidad(Figura 1)9.

ResultadosDe los 137pacientes, 16 eranmenores de 5

años(11varonesy5mujeres);24teníanentre6y10años(5varonesy19mujeres);y97eranmayo-resde10años(30varonesy67mujeres).

El 80% se presentó de manera sintomática(44%cólicobiliar,6%colecistitis,12%síndromecoledocianoy16%pancreatitis).El 20% restan-tetuvodiagnósticoincidentalodirigidocuandoel paciente presentaba patología generalmenteasociada a litiasis como la esferocitosis o anteelusodenutriciónparenteral.Elcólicobiliarfuelaformadepresentaciónenlamayoríadeniñosmayoresyadolescentes(Gráfico 1).

Enmenoresde5años,3pacientespresenta-roncomofactorpredisponentenutriciónparen-teraly4tratamientofarmacológicoconanticon-vulsivantes,glucocorticoidesyantibióticoscomoceftriaxona(Gráfico 2).

Delos24niñosde6a10años,8presentabanpesoparalaedadsobreelpercentil95,4obesi-dad,3esferocitosisy1hipotiroidismo(Gráfico 2).

revistA de cirugíA infAntil litiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico50

Figura 1. Percentilosdeíndicedemasacorporalporedad.

Gráfico 1. Formadepresentación.

80%

46%

6%

12%

16%

20%

Asintomáticos

Colecistitis

Pancreatitis

Cólico biliar

Síndrome coledociano

Percentil95

Percentil85

Un varón de 10 años conun IMC de 13 estaría en la

categoría de bajo peso(menos del percentil 5).


categoría de sobrepeso(percentil 85 hasta por

debajo del pencentil 95).


categoría de peso saludable(percentil 5 hasta por debajo

del pencentil 85).


categoría de obeso(percentil 95 a mayor).

Percentil5

Edad (años)

Percentiles por edad del índice de masa corporal:

Varones: de 2 a 20 años

revistA de cirugíA infAntillitiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico 51

Delos97niñosmayoresde10años,3presen-taronenfermedadoncohematológica,5hemato-lógicas,10obesidad,4sobrepeso,2diabetesehipotiroidismo,2asociaciónconmedicamentosy1connutriciónparenteral(Gráfico 2).Enestegrupo,de67mujeres70%pesabanmásde50kg;ydelos30hombres60%pesabanmásde50kg(Tabla 1).

El35%delospacientestuvoalteracionesdelaboratorio.Deéstos,el65%presentócuadrosdecomplicacionesdelitiasisvesicular;leucocitosisen los casos con colecistitis y pancreatitis; enaquellosconsíndromecoledocianoobservamosaumentodeenzimasdecolestasis(GGTyFAL)ybilirrubina; y en laspancreatitis aumentode laamilasa.

Sehalló correlaciónecográfica-quirúrgica en82%de lospacientesoperados, estonoshabladelaaltasensibilidadyespecificidaddelaeco-grafía abdominal para el diagnósticode litiasisvesicular.

Del total de pacientes, se operaron 107. Seefectuaron101colecistectomíasvideolaparoscó-picasy6colecistectomíasconvencionales(3porintervencionespreviasporsíndromedeintestinocorto(SIC),1porfibrosisquística(FQ),1asociadacon esplenectomía convencional y 1 convertidapor imposibilidad técnicapara instrumentacióndelavíabiliar).Serealizaron17colangiografíasintraoperatorias, 13 CPRE, 6 esplenectomías, 4

biopsiashepáticaspordiagnósticoecográficodeesteatosishepáticay4 instrumentacionesde lavíabiliarintraoperatoria.

DiscusiónLa litiasis vesicular enpediatría se convirtió

enunapatologíaprevalente.Su incidenciaestáenaumentoyvadelamanodelaumentoenelsobrepesoyobesidadinfantil,comotambiénporelcrecienteusodelaecografíaparaevaluardolorabdominal1.

Esevidentelaprevalenciaenelsexomasculi-noenmenoresde5años,yladelsexofemeninoenlospacientesmayores.Elgrupodepacientesmayoresa10añosseasemejaenclínicayetiolo-gíaalapatologíadeladulto.

Gráfico 2. Enfermedadesasociadassegúnrangoetario.

Tabla 1. Pesoenpacientesmayoresde10años.

Peso (kg) Femenino (fr/%) Masculino (fr/%)

30-50 20(30) 10(33)

50-60 22(33) 10(33)

> 60 25(37) 8(27)

PromedioMáximoMínimo

6010332

537025

0 2 4 6 8 10 12 14

< = 5 6 a 10 11 a 15

Medicamentos

SIC con NP

hematológicas

sobrepeso

obesidad

DBT/hipotyr

oncohematológicas

Revista de CiRugía infantil52 litiasis vesiCulaR en niños. expeRienCia en un hospital pediátRiCo

Los factores predisponentes varían según la edad y el sexo. Los niños menores de 5 años se asociaron con nutrición parenteral y antibiotico-terapia; en la segunda infancia, con sobrepeso, obesidad y enfermedades hematológicas; en la preadolescencia, con sobrepeso y obesidad pre-dominantemente. En aproximadamente el 50% de los casos, la litiasis fue idiopática.

La ecografía es el mejor método de diagnósti-co para esta patología5,8. Por su alta sensibilidad y especificidad, bajo costo y por ser no invasivo, se considera el estándar de oro para el diagnós-tico de esta patología en niños. En nuestra serie tuvimos una correlación ecográfica-quirúrgica del 82%.

Las manifestaciones clínicas de esta patología son muy variadas, desde lo asintomático, un cólico biliar simple, hasta una pancreatitis. En menores de 5 años, el diagnóstico fue un hallazgo en el con-texto de otras patologías asociadas. En mayores de 6 años, el 88% fueron sintomáticos, predomi-nando el cólico biliar como forma de presentación.

Todos los pacientes con alteraciones del he-patograma tuvieron complicaciones de la litiasis vesicular, y en general los pacientes con cólico biliar tuvieron hepatogramas dentro de paráme-tros normales.

El tratamiento de elección una vez hecho el diagnóstico y en un paciente sintomático es la colecistectomía videolaparoscópica.

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Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.

Dra. S. V. MezaServicio de Cirugía Infantil

Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica

Calle 14 Nº 1631CP 1904 La Plata

Buenos Aires, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]



Posoperatorio simple del niño con apendicitis compleja

ResumenDuranteelperiodoposquirúrgicodelasapendicitiscomplicadaslaestadíahospitalariaylospro-

cedimientosinvasivosresultanexcesivosenmuchoscentrosdecirugíapediátrica.Elobjetivodeesteestudioeslaefectividaddedosesquemasterapéuticospostoperatoriosdiferentesenapendicitiscom-plicadasenniños.

Estudiodescriptivo,retrospectivoytransversalcomparandoestadísticamente(Testt)algunasvaria-bles:estadíahospitalaria(EH)ydíasdeantibióticoendovenoso(ATBEV),endosgruposdepacientes(PTES)de1a15añosconapendicitiscomplicadasdeenerode2008alprimerodemayode2014;asis-tidoscondosmodalidadesdemanejopostoperatorio:GrupoA(GA):35PTESconmanejopostquirúr-gicofijosegúnprotocoloclásicoyGrupoB(GB):30PTESconmanejopostquirúrgicosecuencialsegúnevoluciónclínica utilizandovíadeadministracióndeantibiótico(ATB)endovenoso(EV)yATBvíaoralsegúntolerancia.

ElpromediodeedaddelGAfuede10,9+/-2.9añosyeldelGBde11,1+/-2,7años;el52%delGAfueronmujeresyel56%delGB.LaestanciahospitalariapromediodelGAfuede6,9días+/-3,5ydelGB4,3días+/-1,03(p=0,0002).ElesquemadeATBmásutilizadoenGAfueampicilina,metronidazolygentamicina(28,5%)yeldeGBfueceftriaxonaymetronidazol(63,3%).LosdíasdeATBEVenGAfuede6,5+/-3,5díasyenGBde4+/-0,8días(p=0,0004).Complicacionesen5PTESdelGAyensolo1PTEdelGB.

Nuestrosresultadosinicialesmostraronmenorestanciahospitalariaymenornúmerodecomplica-cionesenquienesrecibierontratamientoantimicrobianosecuencial(GB).

Palabras clave: Apendicitiscomplicada–Antimicrobianos–Tratamientopostquirúrgico

SummaryDuringthepostoperativeperiodofcomplicatedappendicitis,hospitalstayandinvasiveprocedures

areexcessiveinmanypediatricsurgerycenters.Theaimofthisstudyistheeffectivenessoftwodifferentpostoperativetherapeuticregimensincomplicatedappendicitisinchildren.

Descriptive,retrospectiveandcross-sectionalstudycomparingstatistically(Testt)somevariables:hospitalstay(EH)anddaysofintravenousantibiotic(ATBEV),intwogroupsofpatients(PTES)from1to15yearswithcomplicatedappendicitisofJanuary2008TothefirstofMayof2014;Assistedwithtwopostoperativemanagementmodalities:GroupA(GA):35PTESwithfixedpostoperativemanagementaccordingtoclassicprotocolandGroupB(GB):30PTESwithsequentialpostoperativemanagementaccordingtoclinicalevolutionusingintravenousantibioticadministration(ATB)EV)andoralATBac-cordingtotolerance.

ThemeanageoftheGAwas10.9+/-2.9yearsandthatoftheGBof11.1+/-2.7years;52%ofGAwerewomenand56%ofGB.ThemeanhospitalstayofGAwas6.9days+/-3.5andGB4.3days+/-1.03(p=0.0002).ThemostcommonlyusedATBregimeninGAwasampicillin,metronidazoleandgentamicin(28.5%)andthatofGBwasceftriaxoneandmetronidazole(63.3%).ThedaysofATBEVin

Dr. J. A. Arias.ServiciodeCirugía.HospitalInterzonaldeNiñosEvaPerón.SanFernandodelValledeCatamarca,Catamarca.Argentina.

revistA de cirugíA infAntil54 PosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA

GAwere6.5+/-3.5daysandinGBof4+/-0.8days(p=0.0004).Complicationsin5PTsoftheGAandinonly1PTEofGB.

Ourinitialresultsshowedlowerhospitalstayandfewercomplicationsinthosereceivingsequentialantimicrobial(GB)treatment.

Index words:Complicatedappendicitis–Antimicrobial–Post-surgicaltreatment

ResumoDuranteoperíodopós-operatórioestadiacomplicadahospitaldeapendiciteeprocedimentosinva-

sivossãoexcessivosemmuitoscentrosdecirurgiapediátrica.Oobjectivodesteestudoéaeficáciadedoisdiferentesregimesdetratamentoempós-operatórioapendicitecomplicadaemcrianças.

Estudodescritivo,retrospectivoetransversalestatisticamente(testet)comparandoalgumasvariáveis:estadiahospitalar(EH)ediadeantibióticoporviaintravenosa(ATBEV)emdoisgruposdepacientes(PTEs)de1a15anos,comapendicitecomplicadajaneiro2008oprimeirodemaiode2014;assistidacomdoismodosdetratamentopós-operatório:GrupoA(GA):35THERMcommanuseamentopós-cirúrgicofixadeacordo comoprotocolo clássicoeGrupoB (GB): 30 THERMsequencialmanuseamentopós-operatóriadeacordocomosresultadosclínicosutilizandoaviadeadministraçãodeantibiótico(ATB)intravenosa(EV)eATBoralmentecomotolerado.

Aidademédiafoide10,9+/-2,9anosGAeGB11,1+/-2,7anos;52%deGAerammulherese56%dosGB.Otempomédiodepermanênciahospitalarde6,9diasGAfoide3,5+/-4,3diaseGB+/-1,03(p=0,0002).ATBesquemautilizadonoGAfoiampicilina,metronidazolegentamicina(28,5%)eWBCfoicef-triaxonaemetronidazol(63,3%).EVATBdiasemGAfoide6,5+/-3,5diase4diasGB+/-0,8(p=0,0004).5complicaçõesTHERMGAeGBapenasumPte.

Osnossosresultadosiniciaismostrarammenortempodepermanênciahospitalaremenoscompli-caçõesnosdoentesquereceberamtratamentoantimicrobianosequencial(GB).

Palavras-chave:Apendicitecomplicada–Antimicrobianos–Tratamentopós-cirúrgico

Introducción

Duranteelperíodoposquirúrgicodelasapen-dicitiscomplicadas laestadíahospitalariay losprocedimientos invasivos resultan excesivos enlamayoríadelospacientespediátricos.Locualredundaendisconfortycostosexcesivoshospi-talariossinjustificarmayoreficaciaoseguridad.La apendicitis aguda es la urgencia abdominalmásfrecuenteenniños.Sereconocequeunter-ciodeellassecomplican(gangrenosasoperfora-das)almomentodeldiagnóstico1.

Se considera apendicitis complicada cuandotoda la pared del apéndice presenta signos denecrosisocuandoelapéndiceseencuentrama-croscópicamenteperforado2,3.

En muchos centros de atención pediátrica,dondeeltratamientoconvencionaldelasapen-dicitisagudascomplicadaseslaapendicetomía,seguidadeantimicrobianosdeamplioespectroporvíaparenteralduranteuntiempoprolonga-do,aúnexistelacontroversiadecuálesantibióti-cosprescribir,porquévíadeadministración,porcuántotiempoyotrasvariablesrelacionadas4,5.

En 1958 Longino y colaboradores (col), enunestudioqueincluyó1.358niñostratadosporapendicitisaguda,611deellascomplicadas,des-cribieronlaindicaciónconbuenosresultadosdelasulfadiazinaoral,apartirdelquintodíaposto-peratorio,cuandolosenfermosmostrabantole-ranciaalosalimentos6.

En2001Riceycol.,publicaronlosresultadosdel primer ensayo clínico con la prescripciónsecuencial de antimicrobianos intravenosos yorales a pacientes pediátricos con apendicitisagudascomplicadas,queluegofuecontinuadoymodificadoporotrosautores7-9.

Lanecesidaddedisminuirelíndicedeinfec-cionespostoperatorias, laestanciahospitalaria,los costos ymantenerunabuena calidadenelseguimiento postoperatorio ha motivado cam-biosenlaconductaaseguirenlospacientespe-diátricosconapendicitisagudacomplicada10.

Laterapiaantibióticaconagenteúnicoeneltratamiento de la apendicitis perforada se estáutilizandocadavezconmayorfrecuencia,esporlomenos igualeneficaciaal tratamiento tradi-cionalabasedecombinaciónconaminoglucó-

revistA de cirugíA infAntilPosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA 55

dodecavidadsegúnprotocolodelServicioparadiagnósticodeapendicitiscomplejas:evoluciónmayora48horas,reacciónperitonealgeneraliza-dayalteracióndelestadogeneraldelpaciente:deshidrataciónyfiebre.

Lasdosmodalidadesdemanejopostoperato-riofueron:

A:manejopostquirúrgicofijosegúnprotoco-loclásicodeapendicitiscomplicada:5a7díasdeantibiótico(ATB)tripleesquemaendovenosomínimo,ycontroldeanálisissanguíneodelabo-ratorio postoperatorio.

B: manejo postquirúrgico secuencial segúnevoluciónclínica utilizandovíadeadministracióndeATBendovenosohastarestablecervíaoralpa-sandoaadministracióndeATBvíaoraldurante10días.Manteniendolainternaciónhastacum-plir48horassinfiebre8.(Cuadros 1 y 2)

Todoslosdatosfueronextraídosdehistoriasclínicasdelnosocomioyfueronexcluidosdeles-tudio losquenocumplíancon todos los ítemsevaluados(9pacientes).

Se obtuvo autorización del Departamento decapacitaciónydocencia,de los JefesdeServiciodelDepartamentoQuirúrgico,QuirófanoyCirugíadelaInstituciónparapoderrealizarelestudio.

Seevaluó:edaddelospacientes,díasdein-ternación,esquemasydíasdeATBporvíaendo-venosa,númerodeextraccionessanguíneasparalaboratorio postquirúrgicas. Tipo y número decomplicaciones posoperatorias que requirieronreingresohospitalariohastalafechadeiniciodelestudio(1°demayode2014).

sidos, y puede ofrecermejoras en términos deduracióndelaestanciaycostoshospitalarios11.

El tratamiento será obviamente quirúrgicocon administración previa a la intervención deantibióticosdeamplioespectro,yaqueconelloseconsiguedisminuirlaincidenciadecomplica-cionesinfecciosasposteriores12.

Entre lascomplicacionespostquirúrgicasse-cundariasaestapatologíaapendicularcompleja,los abscesos residuales, únicos omúltiples, sepresentanconunafrecuenciade0,5%a4%.

Elmanejomedicode esta complicación im-plicauncontrolestrictodelpacientehospitaliza-do,evaluaciónclínicayexámenesecográficosdecontrol.Considerandoexitosoeltratamientoconladesapariciónecográficadecolecciones,mejo-ríaclínica,disminucióndecurvafebrilydescen-sodeparámetrosinfecciososdelaboratorio13-17.

Elobjetivodeesteestudioesevaluarefecti-vidaddedosesquemasterapéuticospostopera-toriosdiferentesenapendicitis complicadasenniños.

Material y métodoEstudiodescriptivo, retrospectivoy transver-

salcomparando(Testt)dosgruposdepacientes(PTES)de 1 a 15 añosde edad conapendicitiscomplicadas (constatadas por anatomía pato-lógica de apéndices extirpados) en el HospitalInterzonaldeNiñosdeCatamarcaduranteelpe-ríodoquevadeenerode2013amayode2014(16meses).Tratadosconapendicetomíay lava-

Cuadro 1.EsquemasydosisdeATBEV.

GRUPO A GRUPO B

Ampicilina300mg/kg/díacada6hsMetronidazol30mg/kg/díacada8hsGentamicina5-7mg/kg/díacada12hsCeftriaxona100mg/kg/díacada24hs

Ceftriaxona100mg/kg/díacada24hsMetronidazol30mg/kg/díacada8hsClindamicina40mg/kg/díacada6hs

Cuadro 2. EsquemaydosisdeATBvíaoral.

GRUPO A GRUPO B

Amoxicilina+Clavulamico50mg/kg/diac/8hs Amoxicilina+Clavulamico50mg/kg/diac/8hs

revistA de cirugíA infAntil PosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA56

ResultadosLamuestra fuede65PTES:35deloscuales

pertenecieronalGAy30alGB.ElpromediodeedaddelGAfuede10,9+/-2.9añosyeldelGBde11,1+/-2,7años;el52%delGA fueronmu-jeres y el 56% del GB. La estancia hospitalariapromediodelGAfuede6,9días+/-3,5ydelGB4,3días+/-1,03(p=0,0002).ElesquemadeATBmásutilizadoenGAfueampicilina,metronidazolygentamicina(28,5%)yeldeGBfueceftriaxonaymetronidazol (63,3%). Losdías deATBEV enGA fuede6,5+/- 3,5días y enGBde4+/- 0,8días(p=0,0004).Enel17,1%delGAserealizaronlaboratoriosdecontrolysoloenel3,3%delGB.Padecieroncomplicacionesen5PTESdelGAysóloen1delGB.

En ambos grupos se completó el esquemaATBpor víaoral hasta cumplir 10días en totalde terapia antibacteriana sumados los días devíaendovenosayvíaoralconamoxicilina+áci-doclavulánico,tantopacientesinternadoscomoambulatorios.

Respectoaltotaldelamuestrael29%corres-pondieronaPTESdelinteriordelaprovincia.

DiscusiónLamenorinjuriaterapéuticayladisminución

en laestanciahospitalariade lospacientespe-diátricosconapendicitisagudacomplicada,es-tánrelacionadosconmúltiplesfactores:tiempodeevoluciónalmomentodeldiagnóstico,iniciooportuno del tratamiento antimicrobiano, con-troldelafuentedeinfección,gradodecontami-nación de la cavidad abdominal, estado inmu-nológicodelenfermoyrespuestaaltratamientoentre otros factores. La prescripción, en casosseleccionados,deantimicrobianosoralesenfor-matempranacontribuyeengranmedidaconlospuntos antes mencionados.

Desdeelpuntodevistapsicológicoreducelasmolestiasqueocasionaalospacientesyfamilia-res,lapermanenciaenloscentroshospitalariosparaelcumplimientodelosregímenesprolonga-dosdeATBparenterales;elmenorcosto,buenadisponibilidadylafacilidadparaelcumplimien-toambulatoriohacenqueocupeunaposiciónfa-vorablecomoposiblealternativaterapéuticaenpacientesconapendicitisagudacomplicada18,19.

Un estudio de Gamal y More publicado en1990 ya describía en el grupo etario entre de

hasta13añosdeedadsobre230pacientes,unaprontarespuestaalaampliacoberturaantibióti-capreoperatoriaylaintervenciónquirúrgicadefi-nitiva(apendicectomía),sinmortalidadymorbi-lidadesencialmenteimportante(menosdel1%).La rápida transición de una enfermedad gravea cercade la normalidad en cuestióndepocashorasconunenfoqueestandarizadoparaeltra-tamientoestimulóestacríticadeapendicitisenestegrupodeedad,enunesfuerzoparadefinirlosfactoresqueinfluyenenestosresultados20-25.

Los análisis de resultados de un protocoloprospectivorealizadoporFishmanycolaborado-resmostraronqueunsoloantibióticodeamplioespectroefectivamentepuedetratarlaapendici-tispostoperatoriaconmuypocascomplicacionesinfecciosas.Ademáspermitiócompletareltrata-mientoenformaambulatoriayaunmenorcosto.Estosdatosproporcionan labasesobre la cuallosfuturosprotocolossepuedencomparar26.

En nuestro centro vemos puntos en comúnconlostrabajosmencionadosdeotrosautores.Quefortalecemásaunlaconvicciónyadifundidaanivelmundialdequenonecesariamentelama-yorinvasividadterapéuticaesmásefectivaenlarecuperaciónposteriora lacirugíaenpatologíaapendicularcompleja.

Lautilizacióndedrenajetransperitonealylaelecciónde la terapia conantibióticos (ampici-lina,clindamicinaygentamicina)siguensiendofuentesdecontroversiaenlaliteraturaquirúrgica.Nuevosplanesdetratamientoutilizandoapendi-cectomíalaparoscópica,ciclosdeantibióticosdi-ferentesomáscortos,sinusardrenajescontasasdecomplicacionesmínimas,omásbajasquelasdel presente estudio deben considerarse comoalternativasútilessegúnotrosautores17.

Respectodelaatenciónmédicagerenciadalaincidenciadeapendicitisavanzadafuemenoraladelospacientesbajoseguromédicoqueademásresultóenunamenorduraciónde laestanciaylos gastos hospitalarios. Este hallazgo sugierequelosprogramasdeatencióngerenciadapue-denproporcionarunaatencióndecalidad,juntoconunareducciónsignificativaenloscostosyenlainstauracióndeltratamientoquirúrgicoopor-tuno.

LosresultadosdelestudiomostraronmenorestanciahospitalariaydíasdeATBEVcondife-renciassignificativasenamboscasos(p=0,0002yp=0,0004respectivamente);asuvezconme-

revistA de cirugíA infAntilPosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA 57

noscomplicacionesynecesidaddeextraccionessanguíneasdecontrolenelgrupodepacientestratadosconelusotempranodeATBporvíaoral(GB).

Por lo tantoconsideramosaeste trabajounpunto de partida para una muestra mayor en tiempoyseguimiento,queagreguevalidezcien-tíficaalpresenteestudio.

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Dr. J. A. AriasAvenida Virgen Del Valle 1050

4700 San Fernando del Valle de Catamarca Catamarca. Argentina

Revista de CiRugía infantil PosoPeRatoRio simPle del niño Con aPendiCitis ComPleja58



Pseudoobstrucción intestinal crónica. Experiencia en un hospital especializado en Pediatría

Resumen

Lapseudo-obstrucciónintestinalcrónica(SOIC)esunaenfermedadintestinalrarayheterogéneaenlaquelossíntomasclínicosdeobstrucciónintestinalaparecensinningunacausamecánica.

Elobjetivodeestetrabajoesmostrar laexperienciasobreSOICenunhospitalespecializadoenpediatríayanalizarlaclínica,evoluciónytratamientodeestospacientes.

Entreenerode1986yagostode2016seestudiaron22pacientescuyocriteriodeinclusiónfuepre-sentarepisodiosrecurrentesdeobstrucciónintestinalcrónicasincausamecánica.Seanalizaronsushistoriasclínicasevaluandolassiguientesvariables:sexo,edaddeaparicióndelossíntomasyedaddediagnóstico,signosysíntomas,malformacionesasociadas,antecedentesfamiliares,estudioscomple-mentarios,datosanatomopatológicos,tratamientosmédicosy/oquirúrgicosrecibidosysuevolución.

Lamedianaparalaedaddeiniciodelossíntomasfuede1,3meses(rango:neonatoa3años5me-ses),siendoeldebutenel50%delospacientesdurantelaetapaneonatal,yenel90%antesdelañodevida.

Deltotaldecirugíasalasquefueronsometidoslospacientesalolargodesuvida,el44%fueronpreviasaldiagnósticoy56%posterioresalmismo.El91%delospacientestuvieronalmenosunaciru-gíaantesdeldiagnóstico.

Fallecieron8niños(36%),3porsepsisasociadaacatéter,2porsepsispostoperatoria,1portrom-boembolismopulmonary2porotrascausas.

ElSOICesunapatologíacrónicaconaltoíndicedemorbimortalidad,heterogéneaycomplejaquedebesersospechadaantesdeindicarunaconductaquirúrgicaenunpacienteconobstruccionesgas-trointestinalesreiteradas.Esimportantehacerundiagnósticocorrectotanprontocomoseaposibleyevitarcirugíasinnecesarias.

Palabras clave: Pseudoobstrucciónintestinal–Nutriciónparenteral

SummaryChronicintestinalpseudo-obstruction(SOIC)isarareandheterogeneousintestinaldiseaseinwhich

theclinicalsymptomsofintestinalobstructionappearwithoutanymechanicalcause.TheobjectiveofthisworkistoshowtheexperienceaboutSOICinahospitalspecializedinpediatrics

andtoanalyzetheclinical,evolutionandtreatmentofthesepatients.BetweenJanuary1986andAugust2016,22patientswhoseinclusioncriteriawastopresentrecu-

rrentepisodesofchronicintestinalobstructionwithoutmechanicalcausewerestudied.Theirclinicalhistorieswereanalyzedbyevaluatingthefollowingvariables:sex,ageofonsetofsymptomsandageofdiagnosis,signsandsymptoms,associatedmalformations,familyhistory,complementarystudies,pathologicaldata,medicaland/orsurgicaltreatmentsreceivedandtheirevolution.

Dres. P. L. Roumieu, C. Baffetti, A. Urrutia A, G. Ceballos, S. V. Meza, L. Gutiérrez, V. Mauri, y A. Molina.

ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.

Themedianageatonsetofsymptomswas1.3months(range:neonateat3years5months),beingthedebutin50%ofthepatientsduringtheneonatalstage,andin90%beforetheyearoflife.

Ofthetotalnumberofsurgeriestowhichthepatientsweresubmittedthroughouttheirlife,44%wereprevioustothediagnosisand56%afterthesame.91%ofthepatientshadatleastonesurgerypriortodiagnosis.

Eightchildren(36%)died,3wereassociatedwithcatheter-associatedsepsis,2wereduetopostope-rativesepsis,1wereduetopulmonarythromboembolism,and2wereduetoothercauses.

SOICisachronicpathologywithahighmorbidityandmortalityrate,heterogeneousandcomplex,whichshouldbesuspectedbeforeindicatingsurgicalbehaviorinapatientwithrepeatedgastrointesti-nalobstructions.Itisimportanttomakeacorrectdiagnosisassoonaspossibleandavoidunnecessarysurgeries.

Index words: Intestinalpseudoobstruction–Parenteralnutrition

ResumoCrónicapseudo-obstruçãointestinal(SOIC)éumadoençaintestinalraraeheterogéneaemqueos

sintomasclínicosparecemobstruçãointestinalsemqualquercausamecânica.OobjetivodesteartigoémostraraexperiênciaSOICemumhospitalpediátricoeanalisaraevolução

clínicaetratamentodestespacientes.EntreJaneirode1986eagosto2016elesforamestudados22pacientescujascritériodeinclusão

foicaracterizadaporepisódiosrecorrentesdeobstruçãointestinalcrónicasemcausamecânica.seusregistrosmédicosforamanalisadosavaliandoasseguintesvariáveis:sexo,idadedeiníciodossintomaseidadedodiagnóstico,sinaisesintomas,malformaçõesassociadas,históriadafamília,estudoscom-plementares,dadospatológicos,médicoe/ourecebidoscirúrgicaeevolução.

Aidademédiaparaoiníciodossintomasfoide1,3meses(intervalo:criançasatéaos3anos5me-ses),aestréiaem50%dospacientesduranteoperíodoneonatal,e90%atéoanodevida.

Detodasascirurgiasqueforamsujeitosospacientesdurantetodaavida,44%forampré-diagnósti-coe56%apósotratamento.91%dosdoentestiveram,pelomenos,umacirurgiaantesdodiagnóstico.

8criançasmorreram(36%),3sepsiarelacionadacomocateter,2septicemiapós-operatória,trom-boembolismopulmonar1e2poroutrascausas.

OSOICéumadoençacrónicacomelevadamorbilidadeemortalidade,heterogéneaecomplexoparasersuspeitoantesindicandoumcomportamentocirúrgicaemumpacientecomobstruçõesgas-trointestinaisrepetidas.Éimportantefazerumdiagnósticocorreto,logoquepossíveleevitarcirurgiasdesnecessárias.

Palavras-chave: Pseudo-obstruçãointestinal–Nutriçãoparenteral

Introducción

La pseudo-obstrucción intestinal crónica(SOIC)esunaenfermedadintestinalrarayhete-rogéneaenlaquelossíntomasclínicosdeobs-trucción intestinal aparecen sin ninguna causamecánica. Fisiopatológicamente, SOICpresentaunapropulsiónintestinalineficazdebidoaunde-teriorodelmúsculolisointestinal,unaalteracióndelsistemanerviosoentéricoy/ode lascélulasintersticialesdeCajal,generandounadesorgani-zaciónofaltadecontractilidaddelmúsculolisocon desorden del peristaltismo o ausencia delmismo1.Estoafectatantoalintestinocomoalas

víasurinarias.SOICesconsideradaeldesordendelamotilidadmásseveroquellevaalainsufi-cienciaintestinal2,tantoporsudisfuncióncomopor lasmúltiples reseccionesdelmismoen losrepetidosprocedimientosquirúrgicos.

Laalteracióndelamotilidadintestinalpuedeafectaralgúnsegmentootodoeltractogastroin-testinal.Segúnelgradoyextensióndelcompro-misointestinal,sepuedemanifestarenlaetapaneonatal,enlainfanciaoenlaadultez,yvariaránasílossíntomaspredominantes3.

El aumento sostenido de la presión intralu-minalintestinalcausamalabsorciónintestinalytranslocaciónbacteriana,conduciendoalades-

revistA de cirugíA infAntil Pseudoobstrucción intestinAl crónicA60

revistA de cirugíA infAntilPseudoobstrucción intestinAl crónicA 61

nutricióncrónicayeventualessepsisapuntodepartidaintestinalydesequilibrioshidroelectrolí-ticos1.

Los puntos clave del enfoque médico paraSOICsonmejorarelestadonutricionalyreducirlossíntomasabdominales.Ladietayelcontroldeltránsitoylasdeposicionessonlasprincipa-lesopcionesenloscasosleves,mientrasqueloscasosgravessonnecesarios lanutriciónparen-teraldomiciliaria (NPD) y los tratamientosqui-rúrgicospaliativoscomolosdedescompresión4.

Elobjetivoprincipaldeestetrabajoesmos-trar la experiencia sobre SOIC en un hospitalespecializado en pediatría y analizar la clínica,evolución y tratamientodepacientes condiag-nóstico de SoIC.

Material y métodoEstudiodescriptivoobservacionalretrospecti-

vorealizadoenelHospitalSorMaríaLudovicadeLaPlata,entreenerode1986yagostode2016.Seestudiaron22pacientescuyocriteriodeinclu-siónfuepresentarepisodiosrecurrentesdeobs-trucción intestinal crónica sin causa mecánica.Seanalizaronsushistoriasclínicasevaluandolassiguientesvariables:sexo,edaddeaparicióndelossíntomasyedaddediagnóstico,signosysín-tomas, malformaciones asociadas, anteceden-tesfamiliares,estudioscomplementarios,datosanatomopatológicos, tratamientos médicos y/oquirúrgicosrecibidosysuevolución.

EldiagnósticodeSOICsebasóenlapresen-ciadeuncuadroclínicocaracterizadoporsignosysíntomasdeoclusiónintestinalsincausamecá-nicaydecursocrónico.Estoseviocomplemen-tadoconloshallazgosradiológicosqueexcluyenlacausaobstructivaylosresultadoshistopatoló-gicos consistentes con SoIC.

Lossignosysíntomasalosqueselediore-levancia fueron distensión abdominal, vómitosbiliosos,constipación,diarrea,dolor,retrasodecrecimientoeinfecciónurinaria.

Losestudiosradiológicosrealizadosalospa-cientesalinicioodurantelaevolucióndelaen-fermedadfueron:radiografíasimpledeabdomendepieyendecúbitodorsal,tránsitointestinaly/ocolonporenema(Figuras 1 a 3).SeconsideraronpatológicosconsistentesconSOICaquelloses-tudiosquemostrabanasasintestinalesdilatadasconniveleshidroaéreosdescartandoobstrucciónmecánicayuntránsitointestinalenlentecimien-toalpasarelcontraste.

Figura 1. Radiografíaabdominaldepie.

Figura 2.Tránsitointestinal.

Se recopiló información sobre malformacio-nesasociadas.Enlaevaluacióndelcompromisourinariosetomaronencuentalaecografíarenalydevíasurinariasylacistouretrografíamiccionalquereferíanmegavejiga,dilataciónpielocalicial,reflujovesicoureteralylasasociacionesentreés-tas.

Seinvestigósobrelosantecedentesfamiliaresconsiderando relevantes aquellos con algún fa-miliarde1°,2°yhasta3°gradoconantecedentesclínicosdeSOIC.

Figura 3.Colonporenema.

Con respecto a los estudios histopatológi-cos, todos los pacientes presentaban biopsiasrectalesquirúrgicasdescartandoenfermedaddeHirschsprung;17delos22,biopsiastransmura-lesescalonadasdeintestinodelgadoycolonenelmarcodeunalaparotomíaporotraindicaciónpara diagnóstico histopatológico de SOIC. Elestudiohistológico se efectuó conmicroscopioóptico(hematoxilina-eosina)entodosloscasosyposteriormenteunexamendeimpregnaciónar-géntica.ParadiagnosticarSOICporestemétodohistopatológicoexistendospatronesanormales:miopatíayneuropatía; yhayun25%donde loshallazgossonnopatognomónicos.

Dentrodeltratamientomultidisciplinario,seanalizólaconductaquirúrgicateniendoencuen-taelnúmerode cirugías totales, elnúmerodecirugías previas al diagnóstico y posteriores almismo,elnúmerodecirugíasporcuadrosagu-dos o de indicación electiva. Se consideraroncirugías electivas a aquellas laparotomías ex-ploradorascontomadebiopsiaqueformapartede losmétodos diagnósticos y las cirugías pa-liativasqueincluyeron:resecciónyenteroente-ro anastomosis de segmentos comprometidos,gastrostomías e ileostomías descompresivas,gastroenteroanatomosis, duodenoplastías y en-terectomías.Lasconductasquirúrgicasnoelecti-vasfueronaquellaspreviasoposterioresaldiag-nósticodondelasospechapreoperatoriafueunaobstruccióncompletadelaluzounaperforaciónintestinal.

Gráfico 1. Prevalenciadesignosysíntomas.


90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Disten

sión

Vómito

sRC

Consti

pació

nDolo

r

Diarrea IU

15

17

2 2

4

1

7


Deltratamientomédicoseconsideróelreque-rimientoonodenutriciónparenteraldomiciliariadeformadiariaocíclicapudiendoenestaúltimadesconectarporlomenos1díaalasemana.Elgradodedependenciadelanutriciónparenteral,la posibilidadde trabajar o estudiar, junto a lamortalidadysobrevidahasta5añosnospermitióvalorarlaevolucióndelospacientes.

ResultadosDeuntotalde22pacientes,73%(n:16)son

mujeresy27%(n:6)sonvarones.En el interrogatorio, 9 de los 22 pacientes

(43%)presentaronhistoria familiardeenferme-dadintestinalcomoSOICdedistintaseveridadyformadepresentación(Tabla 1).

Se pesquisaron malformaciones asociadas,encontrándose en 16 pacientes de este grupo(73%)alteracionesaisladasdelárbolurinario:14conmegavejiga(64%)deloscuales1teníareflu-jo besico-ureteral (RVU) (5%), 5 con dilataciónpielocalicial (23%); y 2 con RVU aislados (9%)(Tabla 1).

Vómitos de características biliosas y disten-siónabdominal fueron lossíntomasdepresen-tacióngastrointestinalpredominante,enel77%y68%delospacientesrespectivamente.Otrosdelossíntomasfueronconstipación,diarrea,retra-sode crecimientopondoestatural e infeccionesurinarias(enniñosconmalformacionesurinariasasociadas).Eldolorabdominalseregistróenunúnicocaso(Gráfico 1).

Lamedianaparalaedaddeiniciodelossín-tomasfuede1,3meses(rango:neonatoa3años5meses), siendoeldebutenel50%de lospa-cientes durante la etapa neonatal, y en el 90%antesdelañodevida.Lamedianaparaedaddediagnósticofuede11meses(neonatoa7años).Elretardoeneldiagnósticofuede8,5mesesconunrangoentre1a60meses(Gráfico 2).

Del totaldecirugíasa lasque fueronsome-tidoslospacientesalolargodesuvida,el44%fueronpreviasaldiagnósticoy56%posterioresalmismo. El 91% de los pacientes tuvieron almenos una cirugía antes del diagnóstico. Deltotal de las cirugías sobre el aparato gastroin-testinalel59%fueronprogramadasyel41%porcuadrosagudos.El63%de lospacientesestánileostomizadosyel31%gastrostomizados(Grá-fico 3).

Paraarribaraldiagnóstico,el68%delospa-cientes presentó un cuadro clínico acorde conSOIC,el55%tuvohallazgosintraoperatoriossu-

gestivosdelamisma,enel32%laanatomíapa-tológicacontribuyódeformacerteraaldiagnós-ticoyenel23% la radioscopía fueconsistente.Enelgráfico 4,seobservaquedelatotalidaddelospacientesenel59%laevaluaciónclínicatuvopreponderanciaeneldiagnóstico.

Conrespectoalaanatomíapatológica,delas17biopsiasrealizadas,3fueronindeterminadas,3miopatías,1neuropatíay10nofueronconclu-yentes(Tabla 2).

Tabla 1.

ANTECEDENTES FAMILIARES

MALFORMACIONES ASOCIADAS

1 no RVU

2 si Megavejiga/RVU

3 si Megavejiga

4 si No

5 si Megavejiga

6 si RVU

7 noMegavejiga/Dilatación

pielocalicial

8 noMegavejiga/Dilatación

pielocalicial

9 si Megavejiga

10 no Megavejiga

11 no Megavejiga

12 noMegavejiga

Dilataciónpielocalicial

13 si No

14 no No

15 no Megavejiga

16 no No

17 no No

18 no Megavejiga

19 no No

20 siMegavejiga/Dilatación

pielocalicial

21 siMegavejiga/Dilatación

pielocalicial

22 no Megavejiga

Pseudoobstrucción intestinAl crónicA

Gráfico 2. Diferenciaentrelaedaddeiniciodelossíntomasyelmomentodeldiagnósticodelaenfermedad,hechoquemarcaelretrasoenladeterminacióndelmismo.

Gráfico 3. Semuestranelnúmerototaldecirugíasporpaciente,discriminandolaspreviasaldiagnósticoylasposteriores.


12

10

8

6

4

2

0

< 1 mes 1 a 6 meses 6 a 12 meses

Edad

1 a 5 años > 5 años

DebutDiagnóstico

14

12

10

8

6

4

2

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Prediagnóstico Postdiagnóstico


Eltratamientomédicoentodoslospacientessebasóennutriciónparenteralyenteralbuscan-doelmantenimientodelpesoyelaportedevi-taminasyelementosesenciales.Enestaserie,lasobrevidaalos2añosfuedel82%,yalos5añosdel61%.Lamediadeedaddelospacientesvivosalafechaesde16años(entre3y31años).En estegrupo,elrequerimientodenutrición paren-teralesdel85%,6de formadiariayotros6deformacíclica,y2connutriciónenteralexclusiva(Tabla 2).

Adicionalmente, reciben para la distensiónproquinéticoscomoelcisapridequeestimulalamotilidad antroduodenalmejorando la toleran-ciaalaalimentaciónenteral;paradisminuirlaspérdidasporostomíasloperamida;yparapreve-nirelsobrecrecimientobacterianogeneradoporelestasisdelaluzintestinal,ciclosde7a14díasdemetronidazol.

El tratamiento multidisciplinario permite atodosestospacientesdesarrollaractividadesla-boralesyeducativasacordesasusedades.

A la fecha, fallecieron 8 niños (36%), 3 porsepsisasociadaacatéter,2porsepsispostopera-toria,1portromboembolismopulmonary2porotras causas.

DiscusiónLaSOICesunapatologíacomplejaquecom-

prende un grupo heterogéneo de desórdenesfuncionalesdelaneuromusculaturaentéricaconunaampliavariedaddemanifestacionesclínicasyanomalíashistológicas4.Estamismainclusoesnormalen10%a25%5deloscasosestudiadosen

Tabla 2.

BIOPSIA INTESTINAL EVOLUCIÓN

1 Neuropatía Obitó

2 No NPcíclica

3 noconcluyentes Obitó


5 Miopatía NPcíclica

6 noconcluyentes Sin NP

7 Miopatía NPcíclica

8 No Obitó

9 noconcluyentes NP diaria

10 Incaracterística Sin NP

11 Incaracteristica NP diaria

12 No Obitó


14 No NP diaria

15 Miopatia NP diaria


17 No NPcíclica


19 noconcluyentes NPcíclica


21 Incaracterística NPcíclica


Gráfico 4:Métodosdiagnósticos

Pseudoobstrucción intestinAl crónicA

ClínicaClínica y radioscópico (Rx)Clínica e intraoperatorioIntraoperatorio (Qx)QX y RXAnatomía patológica

18%

9%

14%

23%

18%

18%

formaapropiada.Ennuestraseriedondeconta-mossóloconmicroscopíaóptica,un45%fueronnoconcluyentes.

Aunque la causa principal continúa siendodesconocida,lafisiopatologíasebasaenlades-organizaciónoausenciadeperistaltismoporunaineficazcontraccióndelmúsculolisointestinalyurinario5.Ennuestraserielaasociaciónconmal-formaciones urinarias fue elevada comparadasconotrosestudios(45%)2.

Las formas congénitaspueden ser esporádi-cas representadas quizás por mutaciones nue-vas6opuedenserhereditariasyfamiliares.Estasúltimasocurrenenalrededordel5%delasseriescon mayor número de pacientes publicados7 a diferenciadelaserieactualquemuestraunaltoporcentaje(43%).

Laexpresiónclínicadelaenfermedadesva-riableyestáenrelaciónconlaedaddeaparición.Hayestudiosqueafirmanqueeldebutprecozseasociaamanifestacionesmásgravesypeorevo-lución8.Enlaseriepresentada,el50%presentósíntomasenlaetapaneonatalylamayoríadelosniños(92%)alañodevida,encongruenciaconlabibliografíapublicada8.

EnlamayoríadeloscasoseldiagnósticodeSOICesclínico,siendoennuestrogrupoel68%,aunquepuedeconfundirseconunaoclusiónme-cánicaverdaderaespecialmenteenlosprimerosepisodios4.Sepresentancomolossíntomasmásprevalenteslosvómitosyladistenciónabdomi-nalperosindoloradiferenciasdelosabdóme-nes agudos de causa mecánica.

LasospechaclínicadeSOICdeberíasercon-firmada por estudios de radiología estáticos yconcontrastedinámicosquedescartanlacausamecánica, orientan sobre la extensión y locali-zaciónde la enfermedad, y ayudanaevaluar elperistaltismosegúneltiempodeprogresióndelcontraste.Losestudiosmanométricos sonmássensibles que los radiográficos para evaluar lafunción del esfínter esofágico inferior, el antrogástricoylamotilidadintestinal11.Lamanome-

tría antroduodenal puede brindar informaciónpronósticaenrelaciónalatoleranciadelsoporteenteralyrespuestaalacisapride12. Nosotros no disponemosdeestosmétodoscomplementarios.Frente a la duda diagnóstica se puede realizarpor laparotomíabiopsias intestinalesmúltiplesquirúrgicas de toda la pared intestinal duranteuna laparotomía por otra causa9,10, ya que estácontraindicada sólo para la toma de muestra8. Sinembargotodosestoshallazgosnosiempresecorrelacionanconlossíntomasonosonconsis-tentesconlaclínica(clínica59%,radiología27%,histología18%)yen loscuadrosagudos lama-nometríapierdesensibilidadyespecificidad13-17.

Elretrasodiagnósticoennuestrotrabajofuede8,5meses.Varioscasosdediagnósticoerró-neo,ylasmuchasoperacionesinnecesarias(44%del total de las cirugías fueron previas al diag-nóstico) indican la importancia de la sospechatemprana de SoIC.

EltrasplantesehaconvertidoenunaopciónterapéuticaparalosniñosconNPTconinsuficien-ciaintestinal,enlosquelamismanoessuficiente porfaltadeaumentodepeso,malmanejoycom-plicacionesdelamismacomoinfecciónasociadayenfermedadtrombótica.Lacolestasishepáticaesotroindicadorparaevaluarestaindicaciónporelaumentodelamortalidadasociada1,4.

ElSOICesunapatologíacrónicaconaltoíndi-cedemorbimortalidad,heterogéneaycomplejaqueconvierteelcaminoasudiagnósticoentodoundesafío;quedebesersospechadaantesdein-dicarunaconductaquirúrgicaenunpacienteconobstruccionesgastrointestinalesreiteradas.

ElsíndromedeSOICes infrecuenteycondi-cionadependenciadenutriciónparenteraltotaloparcialenlamayoríadelospacientes.Lamor-talidad está asociada a las complicaciones deeste soporte.

Lospuntosmásimportantesenelmanejodeesta enfermedad son hacer un diagnóstico co-rrectotanprontocomoseaposibleyevitarciru-gías innecesarias.

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Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán, Argentina.

Dr. P. L. Roumieu.Servicio de Cirugía Infantil.

Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica.

Calle 14 Nº 1631CP 1904 La Plata.

Buenos Aires, Argentina.Correo electrónico: [email protected]

PseudoobstRuCCión intestinal CRóniCa


Silo atraumático. Nuevas indicaciones en el manejo

de la gastrosquisis

ResumenExistentresopcionesterapéuticasengastrosquisisuniversalmenteaceptadas:cierreprimario,cura

aplanoysilodeSchuster.Elobjetivodeesteestudioesvalidarelmétododefijaciónatraumáticacomoalternativasupletoria

delsilodeschuster;yevidenciarsuutilidadtantoparareducciónprimariacomoparaelcierrediferido.Setratadeunestudioprospectivo,observacional,realizadodesdejuliode2012ajuliode2016.Se

incluyeron27pacientescongastrosquisis.Lasvariablesanalizadasfueronedadgestacional,pesoalnacer,diagnósticoprenatal,víasdeparto,

tiempooperatorio,tiempodepermanenciadelsilo,necesidaddeARM,díasdeNPT,edadalinicioyalcompletarnutriciónenteral,complicacionesasociadasalmétodo,costodelosmaterialesutilizadosyresultadosestéticos.

DiezRN tuvierondiagnósticoprenatal (62,5%), todosellosnacidospor cesárea.Se realizaron10(62,5%)cierresprimariosaloBianchi(grupoA)y6(37,5%)cierresdiferidosconsiloatraumático.Eltiempodeasistenciarespiratoriamecánica(ARM)fuede6días(212días).Eltiempodenutriciónpa-renteraltotal(NPT)fuede14,3días(837días).Eliniciodenutriciónenteral(NE)fuede10días(716)Losdíasdeinternaciónfueron22,5(1151).Eltiempooperatoriofuede8,7minutos(612min).Nohubocomplicacionesasociadasaestemétodo.Creemosqueelmétododelsiloatraumáticoseconsolidacomounanuevaalternativademanejoytratamientodelagastrosquisis,tantoparasucierreprimario,puestaaplano;comoelcierrediferido.

Palabras clave: Gastrosquisis–Silo–Fijaciónatraumática

SummaryTherearethreetreatmentoptionsinuniversallyacceptedgastroschisis:primaryclosure,flatcure

andSchustersilo.Theobjectiveofthisstudyistovalidatetheatraumaticfixationmethodasasupplementaryalter-

nativetotheschustersilo;Andtoshowitsusefulnessforbothprimaryreductionanddeferredclosing.Itisaprospective,observationalstudy,conductedfromJuly2012toJuly2016.Weincluded27pa-

tientswithgastroschisis.Thevariablesanalyzedweregestationalage,birthweight,prenataldiagnosis,deliveryroutes,opera-

tivetime,siloretentiontime,needforMRA,NPTdays,ageatonsetandcompletionofenteralnutrition,complicationsassociatedwiththemethod,costOfthematerialsusedandaestheticresults.

Tenneonateshadprenataldiagnosis(62.5%),allbornbycesareansection.Ten(62.5%)primaryclo-sureswereperformedattheBianchi(groupA)andsix(37.5%)closureswithatraumaticsilo.Themecha-

Dres. A. Kogan y E. Mércuri.ServiciodeCirugíaGeneralPediátrica.HospitalInterzonalEspecializadoMaternoInfantil

DonVictorioTetamanti.MardelPlata,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil68

revistA de cirugíA infAntilsilo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis 69

nicalventilationtime(MRA)was6days(212days).Thetotalparenteralnutritiontime(TPN)was14.3days(837days).Theonsetofenteralnutrition(NE)was10days(716).Thedaysofhospitalizationwere22.5(1151).Theoperativetimewas8.7minutes(612min).Therewerenocomplicationsassociatedwiththismethod.Webelievethattheatraumaticsilomethodisconsolidatedasanewalternativeofmana-gementandtreatmentofgastroschisis,bothforitsprimaryclosure,puttoflat;Suchasdeferredclosing.

Index words:Gastroschisis–Silo–Atraumaticfixation

ResumoHátrêsopçõesdetratamentoparagastrosquiseuniversalmenteaceitos:fechamentoprimário,cu-

randoumaviãoeSchustersilo.Oobjectivodesteestudofoiavalidaçãodométododefixação,comoalternativaadicionalSchuster

siloatraumática;edemonstrarasuautilidadetantoparaareduçãoprimáriadefechamentoretardado.Esteéumestudoobservacional,prospectivo,realizadonoperíododejulhode2012ajulhode2016.

27pacientescomgastrosquiseforamincluídos.Asvariáveisanalisadasforam:idadegestacional,pesoaonascer,odiagnósticopré-natal,partoci-

rúrgico,tempooperatório,otempodosilo,precisadiasARMNPT,idadedeinícioenutriçãoenteralcompleta,complicaçõesassociadasaométodo,ocustodosmateriaisutilizadoseosresultadosesté-ticos.

RNdez tinhamdiagnósticopré-natal (62,5%), todosnascidosporcesariana.Foramrealizados10(62,5%)fechadurasprimáriasparaBianchi(grupoA)e6(37,5%)comfechossilodiferidosatraumáticas.Tempoventilaçãomecânica(ARM)foide6dias(212dias).Tempodenutriçãoparentéricatotal(NPT)foide14,3dias(837dias).Oiníciodanutriçãoenteral(EN)foide10dias(716)diasdeinternaçãoforam22,5(1151).Otempodeoperaçãofoide8,7minutos(612min).Nãohouvecomplicaçõesassociadascomestemétodo.Acreditamosqueométododesiloatraumáticaconsolida-secomoumanovagestãoalternativaetratamentodegastrosquise,tantoparafechamentoprimário,set-up;eadiouoencerra-mento.

Palavras chave: Silo–Fixaçãoatraumática–Gastrosquise

IntroducciónExistentresopcionesterapéuticasengastros-

quisis universalmente aceptadas: cierre prima-rio,curaaplanoysilodeSchuster.Elobjetivodenuestraexperienciainicial fuedemostrarqueelsiloartesanalconfijaciónatraumáticaporanilloflexibleautoexpandibleesunaalternativaeficazdetratamientoparaelcierrediferido.Enestase-gundaetapaseproponeutilizarlocomoopciónválidaparaeltransportedelreciénnacido(RN),einclusoparalamanipulacióndelcontenidoevis-cerado, facilitar la reducción inicial en el cierreprimarioolacuraaplano.

Elobjetivodeesteestudioesvalidarelméto-dodefijaciónatraumáticacomoalternativasu-pletoriadelsilodeschuster;yevidenciarsuuti-lidadtantoparareducciónprimariacomoparaelcierrediferido.

Material y métodoSe tratadeunestudioprospectivo,observa-

cional, realizadodesde juliode 2012 a juliode2016.Seincluyeron27pacientescongastrosqui-sis.

Durante losdosprimerosañosde investiga-ción, se trataron 11 pacientes, efectuándose 6cierresaloBianchi,1curaaplano,y4silosdefijaciónatraumática,conindicacióndesilofrentealaimposibilidaddereducciónvisceral.

Desdejuliode2014alafecha,setrataron16RN, utilizando el silo atraumático en todos lospacientes,tantoparalarealizacióndecierrepri-marioodiferido,enfunciónalapresiónintraab-dominal (PIA), y a las característicasdel conte-nidoeviscerado(presenciadecáscarao“peel”).

Las variables analizadas fueron edad gesta-cional,pesoalnacer,diagnósticoprenatal, vías

departo, tiempooperatorio, tiempodeperma-nenciadelsilo,necesidaddeARM,díasdeNPT,edad al inicio y al completar nutrición enteral,complicaciones asociadas al método, costo delosmaterialesutilizadosyresultadosestéticos.

Lossilosatraumáticosfueronconfeccionadoscon anillos autoexpandiblesde cauchoque va-ríande2,5cma5cmdediámetroy4mmdees-pesor;ybolsadepolietilenoestériles.Lapresiónintraabdominal(PIA)semidiópreviacateteriza-ciónvesical,conelpacienteendecúbitosupino.Trasverificarquelavejigaseencuentracomple-tamenteevacuada.Seadministró1ml/kgdeso-luciónfisiológica.Se llevó lasondaa lasínfisisdelpubis,yconreglamarcandoelceroaesteni-vel,semidelacolumnadeaguaorina,hastaquesedetieneenelvalordelapresiónintraabdomi-nal.Seutilizaronlossiguientescriteriosdiagnós-ticos:Hipertensión intraabdominal (HIA):PIA>12mmHg;ysíndromecompartimentalabdomi-nal(SCA):PIA>20mmHg,asociadaadisfunciónorgánica secundaria.

ResultadosDeltotaldepacientes(n=16)analizadosen

esta segunda etapade investigación, 11 fueronreciénnacidosdetérmino(RNT),2deéstosna-cieroncon“peel”intestinal.8delosRNTfuerondepesoadecuadoalaedadgestacional(PAEG)y3debajopeso (BPEG).Hubieron5RNPT, to-dosconBPEG;y2deéstosnacieroncon“peel”(Tabla 1).DiezRNtuvierondiagnósticoprenatal(62,5%),todosellosnacidosporcesárea.Delos6RNsindiagnósticoprenatal(37,5%),3nacieronpor parto vaginal y 3 por cesárea (Tabla 2). Enel100%denuestrospacientesutilizamoselsiloatraumáticocomopartedelmanejodeinicio,eneltransporteymanipulacióndelcontenidoevis-cerado,másalládeltipodecierre.Serealizaron10(62,5%)cierresprimariosaloBianchi(grupoA)y6(37,5%)cierresdiferidosconsiloatraumá-

Tabla 1.

RNT RNPT

n(16) 11 5

PAEG 8 -

BPEG 3 5

PEEL 2 2

Inicioalimentación 9,5 11,2

Completaalimentación 13 17,4

Tabla 2. Índicedediagnósticoprenatalyvíadeparto

VAGINAL CESÁREA TOTAL

C/diagnóstico - 10 10(62,5%)

S/diagnóstico 3 3 6(37,5%)

Tabla 3. Poblacióndivididasegúntipodecierre

n = 16 PRIMARIO DIFERIDO

n(16) 10(62,5%) 6(37,5%)

Tabla 4. Presiónintraabdominaldecierre;pacientesconysin“peel”-

MEDICIÓN DE PRESION INTRAABDOMINAL EN EL CIERRE PRIMARIO Y DIFERIDO

CIERRE PRIMARIO CIERRE DIFERIDO

(GRUPO A) C/PEEL (GRUPO B1) S/PEEL (GRUPO B2)

PIA INICIo - - 16,5

PIADECIERRE 10,5 8,5 9,5

revistA de cirugíA infAntil silo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis70

tico(Tabla 3).Deéstos,4fueronporpresenciade“peel”, independientemente del valor de la PIA(GrupoB1), y2porPIAaumentadaal iniciodelareducción(GrupoB2).Semidióeneltotaldelamuestraanalizada,lapresiónintraabdominal(PIA)encmH2O.ElgrupoApresentóPIAde10,5cmH

2O(612).EnelgrupoB1semidiólaPIAde

cierre,yéstafuede8,5(313).EnelgrupoB2secalculólaPIAdeinicioydefindelareducción,quefuede16,5(1617),y9,5(910)cmH

2o respec-

tivamente(Tabla 4).


Tabla 5. Promediodedíasdepermanenciadesilo

C/PEEL 4,5

S/PEEL 2

Tabla 6. Iniciodealimentaciónenteralsegúnpresenciaonodepeelyedadgestacional

RNT RNPT

CON PEEL SIN PEEL CON PEEL SIN PEEL

11 9,2 12 10,6

Tabla 7. Nutriciónsegúnlapresenciaoausenciadepeel

Con Peel

Sin Peel

Días de NPT 14,5 14,3

N.Enteral.edadalinicio 11,5 9,5

N.Enteral.Edadalcompletarla 22 15,6

Eltiempodepermanenciadesilohastalare-introducciónvisceralfuede3,6díasenpromedio(16días),siendode4,5días(36)enlosniñosconpresenciade “peel”,yde2días (13)en losqueno lopresentaron. (Tabla 5), conposterior cie-rrealoBianchientodosloscasos.Eltiempodeasistenciarespiratoriamecánica(ARM)fuede6días(212días).Eltiempodenutriciónparenteraltotal(NPT)fuede14,3días(837días).Eliniciodenutriciónenteral(NE)fuede10días(716),pu-diendoevidenciarquelosRNconpeellainicia-ron,enpromedio,2díasmástarde,queelrestodelapoblación(11,5díasvs9,5días).Laalimen-taciónenteral se completóa los17días (1227)(Tablas 6 y 7).Losdíasdeinternaciónfueron22,5(1151).Eltiempooperatoriofuede8,7minutos(612min).Nohubo complicacionesasociadasaestemétodo.Losanillosseconfeccionaronunaúnicavez,conmedidasdesdelos2cma6cmdediámetrointerno,auncostodeAR$22,50cadaanillo(2025AR$),segúneldiámetrodelmismo;ysonreutilizables.Lasbolsasseprepararonde10cmdeanchopor25cmdelargo,conmangasde polietileno estériles utilizadas para laparos-copía.El resultadoestético fue satisfactorio entodosloscasos.

DiscusiónEnlasegundaetapadenuestrotrabajo,pudi-

mosevidenciarqueelsilodefijaciónatraumáti-ca1representaunaopciónválidaenelmanejodelpaciente con gastrosquisis. Es unmétodo sen-cilloyseguroparaeltransportedelRN2,3,comose pudo demostrar en nuestra experiencia,alnoreportarse complicaciones asociadas almismo.Esdefácilreproduccióntécnicaybajocosto.Sucurva de aprendizaje es mínima. Por ello, estetrabajobuscaproponerlocomométodoquere-emplaza al silo de Schuster4,5. No observamosdiferencias significativas entre los pacientes detérmino ypretérmino, en cuantoal iniciode la

silo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis

alimentaciónyalapresenciaonode“peel”6-8. No obstante,debemosmencionarque,apesardelaincidenciadelapatología,elpequeñotamañodenuestra muestra es un sesgo a corregir.

Creemosqueelmétododelsiloatraumáticoseconsolidacomounanuevaalternativadema-nejoytratamientodelagastrosquisis,tantoparasu cierre primario9,puestaaplano10;comoelcie-rrediferido4,5.Senecesitauntrabajomulticéntri-co,paraque lamuestraanalizadaseaaplicablealuniverso.

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Dr. A. Kogan Servicio de Cirugía General Pediátrica

Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil Don Victorio TetamantiMar del Plata, Argentina

Revista de CiRugía infantil silo atRaumátiCo. nuevas indiCaCiones en el manejo de la gastRosquisis72



Estenosis de la unión ureteropiélica en la infancia, su resolución quirúrgica: estadística personal

y revisión bibliográfica

ResumenLaestenosisdelauniónureteropiélica(EUP)eslaalteracióncongénitamásfrecuentedeltracto

urinario superior. Presentamosun trabajo retrospectivo,observacional, sobre127pacientesde2mesesa15años

deedad,operadosentreMarzode1996yMarzode2016(20años),conunseguimientomínimode12meses.

Seevaluósexo,motivodeconsulta,ladodelaafectaciónrenal,métodoscomplementariosdediag-nósticoempleados,víadeabordaje,técnicaquirúrgica,evoluciónycomplicaciones.

Lapoblaciónestudiadaestabacompuestapor98varonesy29mujeres.LaEUPafectóelriñóniz-quierdoen86casos,41casoselderechoyen2casoslapatologíafuebilateral.

Latécnicaquirúrgicaempleadaentodoslospacientesoperados(yenlasreoperaciones),fuelaplás-ticadesmembradadeAndersonHynes, lacausa intrínseca fueresponsableen89casos(74,79%), lasextrínsecasen30(25,21%),particularmentelosvasospolaresen19casos(15,97%).Laevoluciónposto-peratoriafuesatisfactoriaen112pacientes(94%)ymalaen7,requiriendonefrectomía6pacientes(5%).

Concluimosquelaestenosisureteropiélicaesunapatologíadediagnósticofrecuenteenlainfancia,yquelarealizacióndepieloplastíapermiteobteneróptimosresultados,conbajoíndicedecomplica-ciones.

Palabras clave: Estenosisureteropiélica–Pieloplastia

SummaryUreteropelagicjunctionstenosis(UPE)isthemostcommoncongenitaldisorderoftheupperurinary

tract.Wepresentaretrospective,observationalstudyof127patientsfrom2monthsto15yearsofage,

operatedbetweenMarch1996andMarch2016(20years),withaminimumfollow-upof12months.Weevaluatedthesex,thereasonfortheconsultation,thesideoftherenalinvolvement,thecom-

plementarydiagnosticmethodsemployed,approach,surgicaltechnique,evolutionandcomplications.Thestudypopulationconsistedof98malesand29females.TheEUPaffectedtheleftkidneyin86

cases,41casesintherightandin2casesthediseasewasbilateral.Thesurgicaltechniqueusedinallpatientsoperatedon(andinreoperations)wasAndersonHynes’s

dismemberedplastic,theintrinsiccausewasresponsiblein89cases(74.79%),extrinsicin30(25.21%),Particularlypolarvesselsin19cases(15.97%).Postoperativeevolutionwassatisfactoryin112patients(94%)andpoorin7,requiringnephrectomy6patients(5%).

Weconcludethatureteropiecticstenosisisafrequentdiagnosticpathologyininfancy,andthattheperformanceofpyeloplastyallowsobtainingoptimalresults,withalowrateofcomplications.

Index words: Ureteropiélicstenosis–Pyeloplasty

Dres. R. Elías, V. Paz, J. Centurión (h), M. Gutiérrez, L. Benítez, P. Méndez, O. Gómez Núñez y A. Sierro.

ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalMaterno-InfantilSanRoqueySanatoriodelNiñodeParaná,Paraná,EntreRíos,Argentina.

ResumoJunçãoestenoseureteropélvica(EUP)éodistúrbiosuperiorcongénitamaiscomumdotractouri-

nário.Umestudoretrospectivoobservacionalem127pacientescomidadeentre2mesese15anos,opera-

doentremarçode1996emarçode2016(20),comumseguimentomínimode12meses.Sexo, queixa, o envolvimento renal lado, osmétodos complementaresdediagnósticousados, a

abordagemcirúrgica,atécnicacirúrgica,evoluçãoecomplicaçõesforamavaliadas.Apopulaçãodoestudoconsistiude98homense29mulheres.OEUPatingiuorimesquerdoem86

casos,41casosaleieem2casosadoençafoibilateral.Atécnicacirúrgicautilizadaemtodosospacientesoperados(ereoperação)foidesmembradoplás-

ticoAndersonHynes,acausaintrínsecaeraresponsávelem89casos(74,79%),extrínseca30(25,21%),particularmentenaviospolaresem19casos(15,97%).recuperaçãopós-operatóriafoibemsucedidoem112pacientes(94%)epobreem7pacientesquenecessitamdenefrectomia6(5%).

Conclui-sequeaestenoseureteropélvicaéumapatologiacomumnodiagnósticoinfância,ereali-zaçãodepyeloplastypermiteótimosresultadoscombaixoíndicedecomplicações.

Palavras-chave:Ureteropiélicaestenose–Pyeloplasty

Introducción

Laestenosisdelauniónureteropiélica(EUP)es la alteración congénita más frecuente deltractourinario superior. Si bien sediagnostica-baclásicamenteenlaadolescenciayenlaedadadultaa causade los síntomasqueellaprovo-caba,actualmente,conelusosistemáticodelaecografía antenatal y de los 2 primeros meses(despistajedeladisplasiadecaderas),sudiag-nósticoseconfirma,enformacreciente,durantelosprimerosmesesdelavida1(Figura 1).Aunquelaetiologíamásfrecuenteesunaalteracióncon-génitadelauniónpieloureteral,sehandescriptootrascausas, tantodeorigenureteral (válvulas,anomalías de inserción), como extraureterales(adherencias,fibrosis,vasosanómalos)1. De esta manera podríamos clasificarlas como: Intrínse-cas, Extrínsecas y Secundarias (infrecuentes enpediatría).Sepresentaconmayorfrecuenciaenel lado izquierdo(60a67%)yenvarones (rela-ción2:1),siendobilateralen5a10%delosca-sos2-4. En algunos casos se asocia con otrasanomalías renales: riñón en herradura, riñónmultiquístico,ectopíarenal,reflujovesico-urete-ralyasociaciónVATER1. Cuando presenta sínto-mas, lomás frecuente es la aparición de dolorlumbar/abdominal, aunque la hematuria (antemínimostraumatismos),lapresenciadetumora-ciónabdominal,lainfecciónurinariaarepeticiónylalitiasisrenal,sonotrasformasdepresenta-ciónclínica1.Eldiagnósticodeestapatologíaseconfirmamediante la combinaciónde centello-grafíarenal/radiorrenogramaisotópicodiurético

y/oeventualpielografíaendovenosadiurética,deunahidronefrosis detectadapor ecografía1,2. Su tratamientohaevolucionadoconsiderablementedesde1949,cuandoAndersonyHynesdescribie-ron lapieloplastiadesmembradaabierta, comolasoluciónquirúrgicadelamisma5,6.Latasadeéxitos de la cirugía abierta es superior al 90%(mayorque las técnicasendoscópicaypercutá-nea),aunqueconmayordoloryestanciahospi-talariapostoperatoriarespectoaestasúltimas6. Finalmente, el abordaje laparoscópico reuniríaambas ventajas (mínima invasión con óptimosresultados), estando por el momento relegadoacentrosdealtovolumen(curvadeaprendizajeprolongada)7.

Material y Método Setratadeuntrabajoretrospectivo,observa-

cional,sobre127pacientesde2mesesa15añosde edad (Gráfico 1), operados entre Marzo de1996 yMarzo de 2016 (20 años), conun segui-mientomínimode12meses.

Seevaluósexo,motivodeconsulta,ladodelaafectación renal, métodos complementarios dediagnósticoempleados,víadeabordaje,técnicaquirúrgica,evoluciónycomplicaciones.

ResultadosLa población estudiada estaba compuesta

por98varonesy29mujeres(Gráfico 2).LaEUPafectó el riñón izquierdo en 86 casos, 41 casoselderechoyen2casoslapatologíafuebilateral(Gráfico 3).Elmotivodeconsultafueen88casos

revistA de cirugíA infAntil estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA74

revistA de cirugíA infAntilestenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA 75

Gráfico 1. Edades.

Figura 1.Hidronefrosismasivaconcaliectadiayadelgazamientocortical.

Gráfico 2.Sexo. Gráfico 2.Lateralidad.

R. izquierdoR. derechoBilateral

VaronesMujeres

R. izquierdo:86

R. derecho:41

Bilateral: 2

Mujeres: 29

Varones: 98

60

50

40

30

20

10

0

< 1 año 1-5 años 5-10 años 10-15 años

porhidronefrosis,24casos lumbalgia (21comoúnico síntoma), 12 infección urinaria (9 comoúnicosíntoma), 1duranteuna investigacióndeproteinuria, 1 hematuria postrauma abdominalmínimo,1masaabdominaldolorosa,1duranteunainvestigacióndeanemiacrónicay1durantelaevaluacióndeunacriptorquidiabilateral(Grá-fico 4).

Sóloen2ocasionessediagnosticólitiasisre-nal,siendoambasmenoresa7mmeincidenta-les.Lafuncióndelaunidadrenalafectada,valo-radaxcentellografíarenal(DMSAtc99),varióde0%(9nefrectomías)a100%(monorenofuncional)(Figura 2),90unidadesrenalespresentaronuna

funciónrelativasuperioral35%(75,6%)yen29casoslamismavarióentreel35yel15%(24,4%)(Gráfico 5);Sibienfijamoselvalormínimoparadecidir lanefrectomíaen15%,un lactantede2meses,conunafunciónrenalde8%,fuesometi-doapieloplastía(apedidomaterno),alcanzando18%alos2añosdelacirugía.

Elradiorenogramaisotópicodiurético(DTPATc99)se realizóacontinuaciónde laanterior,afin de valorar la curva de excreción (Figura 3).Sóloen19casosfuenecesariorecurriralapie-lografíaendovenosadiurética,paradefinirlaes-trategiaterapéutica(Figura 4).En10casoshubootrasanomalíasurológicasasociadas(7,87%).


Gráfico 3.Motivodelaconsulta.

Gráfico 4.Funciónrenal“relativa”(porDMSA.tc99). Gráfico 5. Tratamiento.

PieloplastíaNefrectomía

Pieloplastia:119

Nefrectomía: 9

90 UR. (75.6%)

29 UR. (24.4%)

> a 35%entre 15 y 35%

Hidronefrosis: 88

Hematuria post-traumática: 1

Screening deproteinuria: 1

Masa abdominaldolorosa: 1 Screening de

anemia: 1

Criptorquidiabilateral: 1

Lumbalgia: 24

Infección de proteinuria: 12

Hidronefrosis

Lumbalgia

Infección urinaria

Screening de proteinuria

Hematuria post-traumática

Masa abdominal dolorosa

Screening de anemia

Criptoquidia bilateral


Lavíadeabordajefueentodosloscasos,sal-voeldelriñónasociadoaun“ectópicofusiona-do”derecho“tipoherradura”(Figura 5),lalum-botomíasobrela12ºcostilla,elcasorestanteseabordóatravésdeunalaparotomíamedianasu-prainfraumbilical (aparte de la “malformación”,habíasidosometidoanefrostomíadeurgencia,

enotrocentromediantelumbotomía).Deacuer-doalavaloraciónpreoperatoria,fueronrealiza-das119pieloplastías y9nefrectomías (Gráfico 6).En2pacientes se colocónefrostomiapreo-peratoria,1porlumbalgia“invalidante”yelotroporrupturapiélica“traumática”(casodepatolo-gíabilateral).

estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA

Figura 2.Izquierda:Monoreno“funcional”.Derecha:estudionormal.

Figura 4.EPUconMegapelvisyEPUconMegacalosis.

Figura 3.Hidronefrosis“obstructiva”derechaycurvas“excretoras”alRadiorenogramaIsotópicoDiurético.

Tiempo

Diurético

ActividadObstrucción

Normal

Obstrucciónparcial

Latécnicaquirúrgicaempleadaentodos lospacientesoperados(yenlasreoperaciones),fuela plástica desmembrada de Anderson Hynes(Figura 6),sóloen7casosrealizamosreducciónpiélicasimultánea(5,9%).Encuantoaloshallaz-gosintraoperatorios,lacausaintrínsecafuéres-ponsableen89casos(74,79%),lasextrínsecasen30(25,21%),particularmentelosvasospolaresen19casos(15,97%).Finalmente,dentrodelosha-llazgos intraoperatorios,unaniñapresentóunaEUPsobreelsistemainferiordeundoblesiste-ma,yunniñounmegaureteripsilateral,ambosno diagnosticados preoperatoriamente.

La evolución postoperatoria fue satisfactoriaen112pacientes (94%)ymalaen7, requiriendonefrectomía 6 pacientes (5%), el niño restante(portador del riñon “fusionado”, ya menciona-do) presentó severa hidronefrosis “sintomática”postoperatoria,yapedidomaternofuederivadoauncentrodemayorcomplejidad,paraestudioytratamiento.Enelgrupodeevolución“satisfac-toria”serealizaron8reintervenciones,algunasdeellasamásde5añosdelacirugíaoriginal.Enlo

inmediato,4pacientespresentaronfiltraciónuri-nariaprolongadaxlaherida(en2casossecolocónefrostomía),1 anuria postoperatoria (en el pa-cientemonorenofuncional)conresoluciónmédi-ca,1parocardiorespiratorio,alfinalizarlacirugía,conóptimarecuperacióndelmismo,1colecciónperirenal,drenadaquirúrgicamenteyen2pacien-tes,infecciónurinariapostoperatoria,querespon-diórápidamentealtratamientomédico.

Discusión

La estenosis ureteropiélica es la causamáscomúndedilataciónsignificativadelsistemaco-lector en el riñón fetal (48%de los casos) ydehidronefrosisinfantilengeneral.Tienedospicosde presentación: el primero en el períodoneo-natal,conunafrecuenciadeunoporcada1500nacidosvivosyelsegundoentrelaprimerayse-gundadécadasdelavida8.Laobstrucciónalflujourinariodelapelvisrenalaluréterhomolateralprovocaráunadilatacióndelascavidadespielo-caliciales(hidronefrosis),aumentodelapresión


Figura 5.EPU,izquierdaconriñónderechoectópicoyfusionado(tipoherradura).

Figura 6.Pieloplastíadesmembradasinreducciónyconreducciónpièlica.


intrarenal y deterioro funcional progresivo9, asícomosintomatologíarelacionada,encasodenoser tratada10.

Elmotivodeconsulta,ennuestraserie,mos-tróunfrancopredominiodeldiagnósticoecográ-fico temprano, seguidode los casos sintomáti-cosyaquellosestudiadosporinfecciónurinaria,ademásdeotrosmisceláneos,coincidenteconlabibliografía1.

Porotraparte, lapresentacióndeotrasano-malíasurológicasasociadasaestapatología,ennuestraserie,coincideconlopublicado1.

Nuestrosdatos,encuantoalaincidenciadeacuerdo al sexo y lateralidad, coincidennueva-menteconlopublicado,exceptoparaloscasosde afectación bilateral, muy por debajo de loaceptado(1,59%)2-4.

Unavezconfirmadalahidronefrosisporeco-grafía, utilizamos la centellografía renal (DMSATc99) y el radiorenograma isotópico diurético(DTPATc99conpruebadediurético)afindeva-lorartantolafuncióncomolaexcrecióndelauni-dadrenalafectada,fijando15%comovalor“mí-nimo” para “conservar” el riñón comprometidosiendo,porsuparte,queunacurva“planaoas-cendente”autorizaríalacirugía,algoritmoacep-tadoentodoslostrabajosconsultados11-13. Con respectoalafunciónrenalrelativadelaunidadafectada,RoyoCuadra11clasificaalamismaen4categoríasasaber:Normal(45a55%),AfectaciónLeve(35a44%),AfectaciónModerada(20a34%)yAfectaciónSevera(menosde20%).Esasíque76%denuestroscasosentran,afortunadamente,dentrodelas2primerascategorías,locualinflu-ye positivamente en el pronóstico. Finalmente,encasoslímite,realizamosunseguimientoeco-gráfico,repetimoselDTPA/DMSA(silahidrone-frosisempeora)orecurrimosalarealizacióndeuna pielografía endovenosa diurética (realizadaen19nuestrospacientes),afindedefinirlacon-ductaterapéutica1,11.

La corrección quirúrgica de la obstrucciónureteropiélicamediantelareseccióndelsitioes-tenosado,“ocasional”escisióndeltejidopiélicoredundanteyunióndeluréterespatuladoconlaporciónmás pendiente de la pelvis renal (paraevitar tensiónen la sutura),hamostradohastaun 95% de buenos resultados, constituyéndoseenelestándardeorodeltratamientodelaEUP(pieloplastía desmembrada de Anderson Hy-nes)14,superandoensencillezyreproducibilidadaotrastécnicasquirúrgicasalternativas(plastíasde “Cclgajo” de Culp y Scardino, entre otras)15.

Hemosutilizadolatécnicadesmembradaento-dos nuestros casos (incluyendo las reoperacio-nes) con una tasa de éxito comparable con lamedia aceptada16,17.Nuestroshallazgosintraope-ratorios(tipodeestenosis),asícomolanecesi-dad de pieloplastía reductiva, coinciden con lopublicadosobreestepunto17.

Encuantoalaspecto técnico,utilizamossu-turas atraumáticas reabsorbibles (como corres-pondecuandolasmismasestánencontactoconlaorina),apuntosseparados(aunque,segúnlapreferenciadelcirujano,puedehacersetambiénsutura continua), derivando la orina al exterior(medianteuncatétertransanastomóticomultife-nestrado,comonefrostomía),siendoquehayau-toresquenorefierendiferenciassinderivación16,oproponendiferentesalternativas,comodrenajeurinario postoperatorio17.

SibiennotenemosexperienciaconabordajesmínimamenteinvasivosdelaEUP,labibliografíaconsultadacoincideenafirmarquesolamenteelabordaje laparoscópico alcanza los resultadosdelabordajeabiertooconvencional18-20.

Las complicaciones que reportamos coinci-denconaquellasregistradasporotrosautores17.

Conrespectoalseguimientopostoperatorio,nosotrosrealizamosecografíarenalalmes,3me-sesydeacuerdoalosresultados,cámaragamaopielografíaintravenosa(PIV)diurética.Amedia-noylargoplazoindicamosuncontrolsemestralpor2años,anualluego,habiendoregistradoca-sosrecidivadosa4,10,12y15añospostoperato-rios,quefueronreoperados.

Para finalizar, queremos mencionar el efec-topositivoque, sobre el desarrollopondoesta-tural, tiene la pieloplastía, ya demostrado porRoyoCuadra11 yTapiayGonzález21,entreotros.Ennuestracasuística, lavaloración fuesubjeti-va (a travésdepreguntasa lamadredelniño),confirmando,en lamayoríade los casos,dichaaseveración.

Concluimos que la estenosis ureteropiélicaesunapatologíadediagnósticofrecuenteenlainfancia,graciasalusodifundidodelaecografíaantenatalydelos2mesesdevida.Unavezcon-firmadalamisma,larealizacióndelapieloplas-tía (mayormente mediante la técnica descriptaporAndersonyHynes),permiteobteneróptimosresultados.Ennuestracasuística,estosúltimosson comparables a los reportados en la biblio-grafíaconsultada,conunbajoíndicedecompli-caciones,lamayoríadelascualessonderesolu-ciónsimpleycompleta.

estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA

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Trabajo enviado para evaluación en junio de 2017.Aceptado para publicación en julio de 2017.

Dr. Roberto C. ElíasLa Paz 435

Paraná, Entre Ríos CP 3100

Teléfono: 0343-4230460 (fax) Correo electrónico: [email protected].

Revista de CiRugía infantil estenosis de la unión uReteRopiéliCa en la infanCia80



Lesiones traumáticas en los labios. Extracción de esquirlas dentarias

Reporte de un caso

Resumen Lostraumatismosbucalespuedenproducir lesionesen lostejidosduros,dientes,huesosde los

maxilaresytejidosblandoscircundantescomolaepidermisfacial,labios,mucosagingival,frenillola-bial,ylengua.Anteuntraumatismo,loslabiosestánmuyexpuestosyaquequedanatrapadosentredossuperficiesduras,porunladolosdientesyporelotroelobjetodondegolpean,sufriendogeneralmenteundobleimpacto.

Esfrecuentequeenloslabiosquedenincrustadoscuerposextrañosylomáscomúnsonlasesquir-lasdentarias,restosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,etc.

Elobjetivodelapresentacióndeestecasoclínicoesmostrarlatécnicaquirúrgicaparaeliminarloscuerposextrañosincrustadosenloslabios,enestecasolasesquirlasdentarias.

Palabras claves: Traumatismobucal–Lesióntejidosblandos–Esquirlaslabios

Summary Oraltraumacancauseinjuriesto,teeth,jawbonesandsurroundingsofttissuessuchasfacialepi-

dermis, lips,gingivalmucosa, labial frenulum,andtongue.Asaresultof facialtrauma,lipsareverysusceptibletoinjurybecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces:teethononesideandthetraumatizingobjectontheotherside. Thusthelipsareespeciallyvulnerabletoinjury.Itiscommonforthelipstohaveforeignbodieslodgedinthemfollowingfacialtrauma,includingdentalfragments,paintresiduesfromswimmingpools,wood,glass,dirt,etc.

Thepurposeofpresentingthiscasereportistoshowthesurgicaltechniqueforremovingforeignbodiesembeddedinthelips.

Index words:Oralltrauma–Softtissueinjury–Lipsfragments

Resumo Lesõesbucaispodemcausardanosaostecidosduros,dentes,ossosdamandíbulaetecidosmoles

adjacentes,comoapelefacial,lábios,mucosagengival,freiolabialelinguagem.Paratrauma,lábiosestãomuitoexpostoscomoelesestãopresosentreduassuperfíciesduras,osdentesdeumladoedooutrooobjeto,ondeelesbatem,geralmentetendoumimpactoduplo.

Muitasvezesoslábiospermanecemincorporadoscorposestranhosemaiscomunssãolascasden-tários,vestígiosdepiscinasdepintura,madeira,vidro,terra,etc.

Oobjectivodapresentecasoclínicoilustraatécnicaparaaremoçãodecorposestranhosincorpo-radosnosbordos,nestecasoosfragmentosdosdentes

Palavras chaves:Traumaoral–Lesõesdostecidosmoles–Lábiosestilhaços

Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;

BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Introducción Acorde a la intensidad de los traumas, no

solo las estructuras dentarias y huesos de so-porte quedan afectadas, sino enmuchos casoslos tejidos blandos quedan involucrados en eltraumatismo.Lostejidosblandosmásafectadosson: epidermis facial, labios, encías, frenillo la-bial, lengua.Los labiosson losquesufrenmáslesiones en los traumasbucales ya que yaquecomo consecuencia del impacto, quedan atra-pados entre dos superficies duras, por un ladolosdientesyporelotroelobjetocontraelcualgolpean.Estosedenominaefecto “sándwich” ygeneralmente los mismos quedan expuestos aundobleimpacto.

Los labios quedan afectados en un 85%aproximadamente con respecto al resto de lostejidosblandos1.

Las lesiones que pueden afectar los labiospueden ser internas y externas; vande simpleslaceraciones, hematomas, abrasiones, úlcerastraumáticas, vesículas traumáticas y heridas dediferente profundidad; que pueden afectar elmúsculo orbicular1-3. La presencia de cuerposextraños como consecuencia de traumas queafecten los labios es más frecuente de lo quesesupone,dentrode losmismos, lasesquirlasdentariasson loshallazgosquevanprimeroenlaestadística,tambiénpuedenquedarincluidosrestosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,hilodesutura,etc.Lossignosclínicospara

tenerencuentason: lapresenciadeunedemaunilateralocentralyacentuadodolorquemani-fiestaelpaciente.Esmuyimportanterealizareldiagnóstico no solo clínico sino además radio-gráficoparaimplementareltratamiento2-6.

Examen clínico de los labios Laexploraciónclínicadellabiodebeserrea-

lizada,conbuenailuminación,secomienzaconexamen clínico delmismo, siguiendo con unacuidadosa palpación, recorriendo el labio entodasuextensión,enlamismasepuedenotaraltactoalgunainduración,queindiquelapre-senciadeuncuerpoextraño;alavezelpacientepuedemanifestardolorenalgúnpunto,estoes-taríaindicandolapresenciadeunoomáscuer-pos extraños incluidos en el mismo1 (Figuras 1A, B).

Examen radiográficoLatécnicaqueserecomiendaeslasiguiente:-Secolocalapelículasujetaconfirmezaenla

caravestibulardellabio-Sereduceeltiempodeexposiciónenun50%

porseruntejidoblando-Secolocanpuntosdereferencia,quesecon-

feccionan con las láminasdeplomoque vieneenelenvoltoriodelapelícula,losmismosseha-cendediferentelongitudparaobservarelóloscuerposextrañosen laposiciónmáscorrecta1-6 (Figuras 2A, B, C).

Figura 1. A. Exameninternodellabio.B.Palpacióndelmismoentodasuextensión.

A B

revistA de cirugíA infAntil lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs82

revistA de cirugíA infAntillesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs 83

La profundidad de donde está ubicado elcuerpoextrañosolopuededeterminarseapartirdelaobservaciónvisualdirecta1.

Presentación del caso Pacientevarónqueconcurrealaconsulta15

díasdespuésdeltrauma;conmúltipleslesionestraumáticas tanto en dientes como en tejidosblandos,araízdeunagolpizaenunlocalbaila-ble(Figuras 3A, B).

Cuando el paciente concurre a la consultallamalaatenciónlamagnituddelalesiónenellabio, esta lesión estaba acompañada de dolorintensoyparestesiaenelmismo.Alexamenclí-nicoseobservaconclaridadungranedemacen-tralconlapresenciadeunavesículatraumáticaconcolecciónpurulenta(Figuras 4A, B).

Despuésdelaobservaciónclínica,seprocedealexamenradiográfico,enestecasonosecolo-canpuntosdereferenciaenlapelículayaquelavesícula indicadondepuedenestar loscuerposextraños. Al revelar la radiografía se observanmúltiples esquirlas dentarias incrustadas en ellabioinferior(Figura 5).

Figura 2. A. Películacolocada.B. Puntosdereferenciaenlapelícula.C. Radiografíaquemuestravarios

fragmentosdentariosincluidosenellabio.

Figura 3. A. Aspectogeneraldelabocaenelmomentodelaconsulta,traumatismosqueseobservanson:

fracturacoronariadelincisivocentralsuperiorizquierdo,fracturaincisaldelincisivocentralderecho,

ausenciatotaldelacoronadellateralsuperiorderecho.Edemaenellabio.B. Aspecto más cercano

delostraumatismos.C

B

A

A

B

Sedeciderealizarelprocedimientoquirúrgicoparalaeliminacióndelosfragmentos.Sepospo-nelaeliminacióndelasesquirlasdentarias2díasdespuéspreviaadministracióndeantibióticosdeamplioespectro,yconstatar lavigenciade la in-munizacióncontratétanos.Dosdíasdespuésdelaantibióticoterapia, seobserva ladisminucióndelvolumendelavesículatraumática(Figuras 6 A, B).

Técnica quirúrgica

Se realizaelbloqueoanestésicopor infiltra-ciónde1,8cm³decarticaínaal4%conadrena-lina1:50.000,enelfondovestibulardellabioin-ferior.Lazonadelaincisiónquedadeterminada

porlapresenciadelaúlceratraumáticaenelsec-tordondesesuponeseencuentranlamayoríadelosfragmentosdentarios.Previoalaincisiónesconvenienterealizarcompresióncongasasfríasparadisminuirlahemorragia.

Se va efectuando el desbridamiento de losplanosmusculareslabiales,seprocedearetiraruno a uno los fragmentos dentarios incluidosmediante el uso de cucharillas quirúrgicas re-dondas,lascualesfacilitanlaremociónnosolode los fragmentos sino también del tejido degranulaciónquelosencapsula1.

Elsangradoprofusocolaboraconelarrastrefísicodelasesquirlasdentarias,esconveniente

Figura 4. A. Aspectodelavesículatraumática. B. Visiónmáscercanadelamisma.

Figura 5. Enlaradiografíasepuedenobservarlosmúltiplesfragmentosdentariosincluidosenellabio.

A B



durantetodoelprocedimientooperatoriorealizarlavajesabundantesconsoluciónfisiológicaesté-ril fría, lacualcolaboratambiénenlaexpulsióndelosfragmentosdentarios(Figura 7, A, B).

Síntesis de la técnica: Se usan elementoscomolascucharillasyloslavajes,éstosjuntoconlasangreayudanalarrastrehaciaafuerade losfragmentosdentariosincluidosenellabio.

Figura 6. A. Vistavestibular.B.Vistalingual.Ladisminucióndelavesículaporlaadministracióndeantibióticosesevidente.

Figura 7. Diferentesaspectosdelatécnicaquirúrgica,loslavajesconsoluciónfisiológicaestérilcolaboranmuchoenelarrastredelasesquirlas.

A B

Amedidaquesevaneliminandolosfragmen-tosyserecuperan,sedepositansobreunagasa.Durante la realización del procedimiento la he-mostasia se puede hacer utilizando gasas fríasestérilesparamejorarlavisióndelcampoopera-torio.Muchasesquirlasdesaparecenconel san-gradoyloslavajes,porlocualnosepuedenob-

servarclínicamente,porestemotivoesnecesariotomarradiografíasintra-operatoriasparaobservarsiaúnpersistenesquirlas.Enestecasoclínicoseextrajeron 20 esquirlas dentarias. La radiografíapost-operatoria nos tiene que mostrar un labiolibredeelementosextraños.Sinoesasísecon-tinúaconelprocedimientooperatorio(Figura 8).

lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs

Cuandolaradiografíamuestraellabiolibredeesquirlas se procede a realizar la síntesis de lamisma,secolocaprimeroaplicandounagotadecianoacrilatodeusomedicinalenelfondodelaherida, conel objetode lograrunahemostasiainmediata lo que permite realizar un punto desuturadecontenciónconunaagujaCrosstex½círculo 6-1(Figura 9).

Lazonaquirúrgicaselavasuavementeconga-sas humedecidas en solución fisiológica estéril

Figura 8.Radiografíapos-operatoriaquemuestralaausenciadefragmentosincluidosenellabio.

fría.Seexplicanlasrecomendacionesalpacientey/oacompañanteparaloscuidadospost-quirúr-gicos(indicacióndeunadieta fríayblandapor48horas,aplicacióndehieloenlazonalaspri-meras12horasdemaneraalternada,confirmarlavigenciadelavacunaantitetánicaycontinuarconlamedicaciónconantibióticosyanalgésicos(AINES).Secontrolaalpacientealdíasiguientey lasvecesqueseanecesario.Controlclínicoalos15díasluegoderetiradalasutura(Figura 10).

Figura 9.PreviacolocacióndelcianoacrilatomédicoseprocedealasuturaconagujaCROSSTEXmediocírculo.

Figura 10. Aspectoclínicodellabio15díasdespuésdelaintervención.



Discusión

Laslesionesbucalesportraumanosoloafec-tanlosórganosdentariossinoquefrecuentemen-tevanasociadasconlesionesdetejidosblandosysonloslabioslosprincipalmenteafectados.Alrespecto,Cubukcuinformóqueun62,8%deto-doslospacientestratadosenunserviciodeur-genciashospitalarioporlesionesbucales,teníanlaceracionesdellabio7.

Losdientespuedentraumatizarindirectamen-teloslabios,siendoladireccióndelimpactounfactorclave.Siseproducenfracturasdelacoronadentaria,éstapuede impactar y lesionar los la-bios.CoincidiendoconAl-JundiSHrespectoquela dirección vertical del impactopuede generarfracturasdebordesincisalespudiendopenetrarlamasa labial8. Por lo tanto, los incisivos frac-turados acompañados de edemade los tejidosblandosconpequeñasograndeslaceracionesyheridasdediferentegravedadenel labio,debealertaralprofesionalsobrelaposiblepresenciadefragmentosdentariosincluidosenelmismo1.

Elobjetivodeestecasoclínicoesmostrarunadelaslesionesmásseriasquesepuedenprodu-cirenloslabios,enelmismoexistíaunmarcadoedemadellabio,parestesia,yunavesículatrau-mática de importante magnitud1. Es importante destacarqueelprocedimientoquirúrgicoparalaextraccióndecuerposextrañosenloslabios,siesposiblelaincisióndebeserhechaporlasuperfi-cieinterna,yaqueesmásfácilycicatrizamejor1.

Los fragmentosdedientes incrustadosen lostejidos blandos actúan como cuerpos extrañosypuedendar lugara infeccionescrónicaspersis-tentese inclusoa la formacióndeunafibrosis9. Ha sido demostrado que pequeños fragmentosdedientes incrustadosenel labio inferior, estánconstantementesujetosamovimientos,debidoalacontraccióndelmúsculoorbiculardeloslabios9.

Porlotanto,laevaluaciónradiográficadelasestructuras de un tejido blando, como son loslabios, es fundamental para encontrar posiblesfragmentosdentarios incluidospor locualestáindicadasueliminación.Elproblemaescuandoexistenelementosnoradiopacos6.

Laslesionesdetejidosblandosconposiblesfragmentos dentarios u otros cuerpos extraños

incrustados, deben ser evaluados de maneraadecuadaconlasradiografíasintra-oralestoma-dasconbajaexposición, tal fuedescriptoenelpresente caso. Las variantes incorporadas paraeste cometido implican no solo cuestiones in-herentes a la técnica quirúrgica, sino tambiénen el aspecto radiográfico para el diagnósticoespecífico para labios en situación de trauma1. Esnecesarioponerénfasisenlaimportanciadeldiagnósticoytratamientode lesionesde labioscomo consecuencia de traumas, especialmenteconfragmentosdentarios7,10-11.

En el aspecto quirúrgico, el uso de los cia-noacrilatospara lasíntesisdeheridas, tambiéndenominadosadhesivostisulares,noesnuevoyhasidopopularizadopordiversosautorestantoenmedicinacomoenodontología12-16.Lacoloca-cióndeunaodosgotasdecianoacrilatodeusomédico previo a la sutura convencional, otorgabeneficiosampliamenteexplicadosporlosauto-res1.

Sindudaque lasdimensionesycaracterísti-casdelaheridacondicionalaeleccióndelatéc-nicadelasuturaadecuada.Cuandoseoptaporla síntesis con cianoacrilato, es recomendableunasuturaexternaconvencionalcomoseexplicóenpárrafosanterioresparaconseguirunamejorcicatrizaciónyevitar laseparacióndeloscabosdelaheridaquepudieranimpedirlacompletaycorrecta cicatrización5.

Ante la presencia de edema labial y con lapresenciadelaceraciones,heridas,vesículas,sedebesospecharsiemprelapresenciadeesquir-lasdentariasocuerposextrañosenloslabios.Deestamanera, la atención inicial de emergenciadebeserdirigidaaldiagnósticocompletoymi-nucioso.Talcomolopresentadoenestecasoclí-nico,ysibienlosprotocolosentraumanodebenser rígidos, es conveniente seguir las recomen-dacionesexpresadas,paraevitar consecuenciasosecuelasindeseables.

Enestecasoclínicosemuestraqueloscuer-posextrañosincluidosenloslabiosportraumapuedenretardareinclusoimpedirlacicatrizaciónocuracióndeltejidodañado.Enestesentidolasetapas de hemostasia, respuesta inflamatoria,proliferaciónyremodelacióndelprocesodecica-trizaciónpuedenversecomprometidos5,17-19.

lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs

Bibliografía 1. Berman LH. Blanco L. Cohen S. Manual Clínico De Traumatología Dental, Edit. Elsevier España S.A: 2008, pp: 159.2. Allen FJ: Dental fragments in the lips. Int J Oral Surg 11 (Supply): 260, 263, 1981.3. Blanco L.: Sutura de labio con isobutil cianoacrilato. Rev Cir Infantil 11 (3):164-68 2001.4. Pereira de Silva L, Nivolini Tannure, et al: Autogenous bonding of tooth fragment retained in lower lip after

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Agradecimiento a Carolina Anaise (odontóloga) que colaboró en la corrección de este trabajo.

Trabajo enviado para evaluación en febrero de 2017.Aceptado para publicación en marzo 2017.

Dr. Stephen Cohen Diplomate American Board of Endodontics

Adjunct Professor of Endodontics in University of the Pacific 450 Sutter Street, Suite 1732

San Francisco, CA 94108415.391.8336 Correo electrónico: [email protected]

Dra. Lucía Blanco Especialista en Endodoncia Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Clínica

de la Universidad John F KennedyConsultora en Trauma en Bucal

Marcelo T. de Alvear 1277 Piso 2º. Dto. 32 (1058) Buenos Aires, Argentina

Correo electrónico: lucí[email protected]

Dr. Carlos Prigione Profesor Emérito de la Uncuyo

Profesor Extraordinario de la Universidad Católica de Salta Ex Profesor Titular Exclusivo de Odontopediatria I II y III

de la Facultad de Odontología de Cuyo Correo electrónico: [email protected]

Revista de CiRugía infantil lesiones tRaumátiCas en los labios. extRaCCión de esquiRlas dentaRias88


revistA de cirugíA infAntiltrAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments 89

Traumatic injuries on the lips. Remove of tooth fragments

A case report

Summary Oraltraumacancauseinjuriesto,teeth,jawbonesandsurroundingsofttissuessuchasfacialepi-

dermis, lips,gingivalmucosa, labial frenulum,andtongue.Asaresultof facialtrauma,lipsareverysusceptibletoinjurybecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces:teethononesideandthetraumatizingobjectontheotherside. Thusthelipsareespeciallyvulnerabletoinjury.Itiscommonforthelipstohaveforeignbodieslodgedinthemfollowingfacialtrauma,includingdentalfragments,paintresiduesfromswimmingpools,wood,glass,dirt,etc.

Thepurposeofpresentingthiscasereportistoshowthesurgicaltechniqueforremovingforeignbodiesembeddedinthelips.

Index words: Oralltrauma–Softtissueinjury–Lipsfragments

Resumen Lostraumatismosbucalespuedenproducir lesionesen lostejidosduros,dientes,huesosde los

maxilaresytejidosblandoscircundantescomolaepidermisfacial,labios,mucosagingival,frenillola-bial,ylengua.Anteuntraumatismo,loslabiosestánmuyexpuestosyaquequedanatrapadosentredossuperficiesduras,porunladolosdientesyporelotroelobjetodondegolpean,sufriendogeneralmenteundobleimpacto.

Esfrecuentequeenloslabiosquedenincrustadoscuerposextrañosylomáscomúnsonlasesquir-lasdentarias,restosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,etc.

Elobjetivodelapresentacióndeestecasoclínicoesmostrarlatécnicaquirúrgicaparaeliminarloscuerposextrañosincrustadosenloslabios,enestecasolasesquirlasdentarias.

Palabras claves: Traumatismobucal–Lesióntejidosblandos–Esquirlaslabios

Resumo Lesõesbucaispodemcausardanosaostecidosduros,dentes,ossosdamandíbulaetecidosmoles

adjacentes,comoapelefacial,lábios,mucosagengival,freiolabialelinguagem.Paratrauma,lábiosestãomuitoexpostoscomoelesestãopresosentreduassuperfíciesduras,osdentesdeumladoedooutrooobjeto,ondeelesbatem,geralmentetendoumimpactoduplo.

Muitasvezesoslábiospermanecemincorporadoscorposestranhosemaiscomunssãolascasden-tários,vestígiosdepiscinasdepintura,madeira,vidro,terra,etc.

Oobjectivodapresentecasoclínicoilustraatécnicaparaaremoçãodecorposestranhosincorpo-radosnosbordos,nestecasoosfragmentosdosdentes

Palavras chaves:Traumaoral–Lesõesdostecidosmoles–Lábiosestilhaços

Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;

BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Introduction Basedontheintensityofthetrauma,notonly

aretheteethandjawsaffected,but inmanycasesthesofttissuesareinvolvedtoo..Thesofttissuesmost commonlyaffected are: facial epidermis,lips,periodontium,lipfrenum,andthetongue1. Thelipsoftensuffermoreinjurieswhenoraltrau-maoccursbecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces, teethononesideandtheobjectwhich is causing the traumaon the other side.Manyrefertothisasthe“sandwich”effect.

Thelipsareaffectedapproximately85%ofthetimewhenfacialtraumaoccurs1.

Thelesionsthatcanaffectthelipscanbeinter-nalandexternalrangingfromsimplelacerations,bruises, abrasions, traumatic ulcers, traumaticvesicles and wounds of different depths, someofwhichcanaffecttheorbicularismuscle1-3.Thepresenceoflodgedforeignbodiesasaresultoftraumaaffecting the lips ismore frequent thanis assumed; crown splinters are themost com-mon findings in these statistics4,5. Paint chipsfrom swimming pools,wood, glass, dirt, suturethread, etc.maybe included. The clinical signstobetakenintoaccountincludethepresenceof

unilateralorcentraledemaandstrongpain.Itisvery important to confirm the diagnosis (clini-callyandradiographically)beforeinitiatingtreat-ment 2-5.

Clinical examination of the lips Clinicalexaminationofthelipsmustbeper-

formedwithverystrongillumination.Gentlyandcarefullypalpatethelipfromthevestibularfoldto the lip’s surface. If palpation reveals anareaof induration that indicates the presence of aforeignbody(FB).Whenpalpationinducespainthisisfurtherevidenceofoneormoreforeignbo-dies1(Figures 1A, B).

Radiographic examination of the lipsThe recommended technique is as follows:

- Place thefilmfirmly attached to the labialfaceofthelip

-Theexposuretimeisreducedby50%becau-seitisonlyasofttissue

-Place2smallreferencepointsusingtheleadsheetsinthefilm

packagetohelporienttheexactlocationoftheFB1-6(Figures 2A, B, C).

Figure 1. A. Clinicalinternalexamination. B.Palpationinallitsextension.

A B

revistA de cirugíA infAntil trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments90


The film is held by the patient in the labialvestibularareafacingthelip.B. Verticalradiopa-quereferencepoints.

Thedepthofwheretheforeignbodyislocatedcanonlybedeterminedfromdirectvisualobser-vation1.

Case report Afterafistfight,apatientpresentedtothecli-

nic15daysafterthetraumawithmultipletrau-maticlesionsinbothteethandsofttissues(Fi-gures 3A, B).

Figure 2. A. Thefilmisheldbythepatientinthelabialvestibularareafacingthelip.B.Verticalradiopaquereferencepoints.C.Radiographshowingseveral

dentalfragmentsembeddedinthelip.

Figure 3. A. Generalappearanceofthemouthatthetimeoftheinitialconsultation.

Injuriesobservedare:rightuppercentralincisorcrownfracture,incisalleftcentralincisorcrownfracture,totalabsenceoftheupperrightlateralcrownandthelipisendematous.B.Closerview

ofthetraumatizedlip.C

B

A

A

B

trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments

When the patient presents for consultation,the size of the lesion on the lip is very impor-tant;thislesionwasaccompaniedbyseverepainalong with paresthesia. The clinic examinationclearlyshowsa large induratededemawith thepresenceofatraumaticvesiclewithdrainingpus(Figures 4A, B).

Clinical and radiographic examination revealtoothsplintersembeddedinthelowerlip.Theevi-dentvesiclemaderadiographicreferencepointsun-necessary(Figure 5).Priortothesurgicalprocedurethesurgeonmustdothefollowing:1.Confirmthatatetanusinjectionhasbeenadministered;2.Anti-bioticpremedicationforthepatient(Figures 6A, B).

Figure 4. A. Traumaticvesicleappearance.B. Closerviewofit.

A B

Figure 6. A. Vestibularview.B.Lingualview.Thepremedicationwithantibioticsreducedtheswelling.

A B

Figure 5. Theradiographrevealsthemultipledentalfragmentsembeddedinthelip.



Surgical techniqueTheanestheticblockisperformedbyinfiltra-

tion of 1.8ml of 1:50,000 4% Carticaine (a.k.a.,Articaine)inthevestibularfundusofthelip.Thesizeoftheincisionisdeterminedbythepresenceofthetraumaticulcerintheareawheremostofthefragmentswillbefound.

During debridement of the labial muscle asmallsurgicalspoonisusedtoremovethetoothfragmentsalongwiththeencapsulatinggranula-tion tissue1.

Figure 7. Copiousirrigationwithicecoldsterilephysiologicalsolutionenablesflushingouttinycrownfragments.

Tominimizebleedingduringsurgery,itishelpfultofreezetheanesthetizedlipwithicefor2minutes.Itisadvisableduringthesurgerytoperformcopiousirrigationwithverycoldsterilephysiologicalsolu-tion;copiousandconstantirrigationhelpstoflushoutthesmallestcrownfragments(Figures 7A, B).

Summary of the technique: small surgicalspoonsandcopiousirrigationwithice-coldsali-neareemployed;these,togetherwiththebloodexudate help to dislodge the fragments of thecrownslodgedinthelip.

As the crown fragments are recovered theyareplacedonagauze.Duringtheprocedure,he-mostasiscanbeattainedusingsterile icecoldgauze togaina clearer (bloodless) viewof thesurgical site. Tiny fragments may not be seenduetothebleedingandcopiousflushing,soitisnecessarytotakeintra-operativeradiographs

toconfirmallidentifiabletoothfragmentshavebeenremoved.Inthiscase,20toothfragmentswereremoved.Post-operativeradiographsshowthe lip free of foreign bodies. The surgery iscompletewhenclinicalandradiographicexami-nationconfirmnoidentifiablefragmentsremai-ning(Figure 8).

Figure 8.Postoperativeradiographshowingtheabsenceofembeddedfragmentsinthelip.


When clinical and radiographic examinationreveal the lip free fromcrownshards, thenpro-ceedtosuturingtoclosethewound.Suturingisperformedbyfirstapplyingadropofcyanoacryla-te formedical use to thebottomof thewoundinorder to achieve immediatehemostasis; thisallowsasuturetobeheldwithaCrosstex½cir-cles6-1needle(Figure 9).

Thesurgicalarea isgentlywashedwithgau-zemoistened in cold sterilephysiological solu-tion. Post-surgical home care instructions arepatientlyprovidedtothepatientandcompanionverbally and in writing too. Post-surgical homecareinstructionsshouldincludethefollowing:1.Coldandsoftdietfor48hours,2.Applicationoficepacksplacedgentlyoverandaroundthelip,10minuteson—5minutesoffuntilbedtime.3.Takeallantibioticsandanalgesicsasprescribed.Brushteethcarefullytoavoidstretchingthelip.

Surgical site after sutures were removed 15dayspost-surgery(Figure 10).

DiscussionOraltraumaticlesionsarefrequentlyassocia-

tedwithsofttissueinjuries,especiallythelips..Forexample,Cubukcureportedthat62.8%ofallpatientstreatedinahospitalemergencyroomfororallesionshadliplacerations7.

Figure 9.Aftertheplacementofthemedicalcyanoacrylate,aCROSSTEX½circleneedleissutured.

Figure 10. Clinicalaspectofthelip15daysafterthesurgicalprocedure.

Commonly teeth are involved when there istrauma involving the lips.Thedirectionand in-tensity of the oral impact are themain factorsleadingtotheseverityofthelipinjury.Al-Judire-portsthattheverticaldirectionoftheimpactcangenerate fracturesof the incisal edges that canpenetratethelips8.

Therefore, fracturedincisorsaccompaniedbysofttissueedemawithsmallorlargelesionsandwounds of different severity on the lip shouldalert thepractitioner to theprobability that theremainsofthefracturedcrownsareoftenlodgedinthelips1.

The case illustrated here shows one of themost serious lesions on the lips, particularlywhen therewas considerable lip edema, pares-thesiaandalargetraumaticlipvesicle1.

When surgerymust be performedon the lipwith embedded foreign bodies, the incisionshould bemade along the inner surface of thelipenablingmorerapidanduneventfulhealing1.

Fragmentsofteethembeddedinthesofttis-suescanactasforeignbodiesandcangiverisetopersistentchronicinfectionsandeventothefor-mationoffibrosis.Ithasbeenshownthatsmallfragmentsofteethembeddedinthelowerlipareconstantlysubjecttomovementsduetocontrac-tionoftheorbicularismuscle9.Radiographicas-sessmentofthelippriortosurgeryisessential6.



Soft tissue lesionswithpossibledental frag-mentsorotherencrustedforeignbodiesshouldbeadequatelyevaluatedwithintraoralradiogra-phstakenwith lowexposure1. It is necessary to emphasizethe importanceof thediagnosisandtreatmentofliplesionsasaconsequenceoftrau-ma,especiallywithfragmentsofcrowns10-12.

For soft tissue oral surgery, the use of cya-noacrylates for the closing of wounds is mosthelpful,isnotnewandhasbeenpopularizedbyseveralauthorsinmedicineanddentistry13-17.Theplacementofoneortwodropsofcyanoacrylatepriortosuturing,ishelpfulintwoways:1.Itcon-trolsbleeding,and2.Itfacilitatesproperreposi-tioningofthetissue1.

Thesizeandcharacteristicsofthewoundgui-desthesurgeoninchoosingtheappropriatesu-turetechnique.Whencyanoacrylateareselected,aconventionalexternalsuture is recommendedtoachieveuneventfulhealingandavoidflapse-parationthatcouldpreventproperhealing5.

Whenlabialedemapresentsalongwithlacera-tions,wounds,vesicles,thepresenceoftoothsplin-tersorforeignbodiesinthelipsshouldalwaysbesuspected. Inthisway,theinitialemergencycarecanbemorefocusedleadingtoanaccuratediag-nosis.Aspresented in this case, it is convenienttofollowtherecommendationsdescribedheretoavoid undesirable consequences. In this way fo-reignbodiesembeddedinthelipsduetotraumacandelayorpreventnormalhealing5,16-19.

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Special thanks to Carolina Anaise for her help in the correction of this paper.


Trabajo enviado para evaluación en febrero de 2017.Aceptado para publicación en marzo de 2017.

Dr. Stephen Cohen Diplomate American Board of Endodontics

Adjunct Professor of Endodontics in University of the Pacific 450 Sutter Street, Suite 1732

San Francisco, CA 94108415.391.8336 Correo electrónico: [email protected]

Dra. Lucía Blanco Especialista en Endodoncia Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Clínica

de la Universidad John F KennedyConsultora en Trauma en Bucal

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Dr. Carlos Prigione Profesor Emérito de la Uncuyo

Profesor Extraordinario de la Universidad Católica de Salta Ex Profesor Titular Exclusivo de Odontopediatria I II y III

de la Facultad de Odontología de Cuyo Correo electrónico: [email protected]

Revista de CiRugía infantil tRaumatiC injuRies on the lips. Remove of tooth fRagments96



Plicatura diafragmática por laparoscopia en infante de 3 años

Primer caso descrito en la ciudad de Bucaramanga, Colombia

ResumenLaeventracióndiafragmáticaesunaalteraciónmuscularparcialototaldeldiafragma,pocofrecuen-

teenlaedadpediátrica,detipocongénitoy/oadquirido.DescribimoslaprimeraplicaturadiafragmáticalaparoscópicarealizadaenlaciudaddeBucaraman-

ga,Colombia.Setratadeunpacientemasculinode3años,conantecedentededextrocardiayeventracióndiafrag-

máticacongénitaizquierdaquefuecorregidamediantelaparoscopía.Elseguimientoalos3mesesfuesatisfactorio,sincomplicacionesrespiratoriasnidigestivas.

Palabras clave: Diafragma–Eventración–Laparoscopía

SummaryDiaphragmaticeventrationisapartialorcompletemuscularalterationofthediaphragm,infrequent

inthepediatricage,ofcongenitaland/oracquiredtype.WedescribethefirstlaparoscopicdiaphragmaticplicationperformedinthecityofBucaramanga,

Colombia.Itisamalepatientof3yearsold,withantecedentofdextrocardiaandleftcongenitaldiaphragmatic

eventrationthatwascorrectedbylaparoscopy.Follow-upat3monthswassatisfactory,withnorespiratoryordigestivecomplications.

Index words: Diaphragm–Eventration–Laparoscopy

ResumoHérniadiafragmáticaéumdiafragmadesordemmuscularparcialou total, raraemcrianças, tipo

congênitae/ouadquirida.NósdescrevemosoprimeiroplicaturadiafragmáticalaparoscópicarealizadanacidadedeBucara-

manga,Colômbia.Éa3anosdepacientedosexomasculino,comhistóriadedextrocardiaehérniadiafragmáticaes-

querdaquefoicorrigidoporlaparoscopia.Follow-upaos3mesesfoisatisfatória,semcomplicaçõesrespiratóriasoudigestivas.

Palavras-chave: Diafragma–Eventração–Laparoscopia

Dres. L. A. Zárate, C. F. García, Y. L. Urquiza y J. A. García.ServiciodeCirugíaGeneralyCirugíaPediátrica.

ClínicaFoscal.Bucaramanga,Colombia.

IntroducciónLa eventración diafragmática es una altera-

ciónmuscularparcialototaldeldiafragma,pocofrecuente en la edadpediátrica, de tipo congé-nitoy/oadquirido(secundarioaunainjuriadelnerviofrénicoposterioraunacirugíacardiaca)1. Suele cursar de manera asintomática en la in-fancia temprana hasta presentar complicacio-nesen la edadadulta,o tambiéndar síntomastempranos dados por compromiso respiratorio o síntomasdigestivos2.Eldiagnósticoesclínicoymediante imágenessepuedesospecharante laevidenciadeelevaciónanormaldeunhemidia-fragma.Cuandoestáindicado,eltratamientoeseminentementequirúrgico3.

El objetivo del presente trabajo es describirla primera plicatura diafragmática laparoscópi-ca realizada en la ciudaddeBucaramanga, Co-lombia,enunniñode3añoscondiagnósticodeeventracióndiafragmáticacongénita,yhacerunarevisióndeliteraturarelacionada.

Presentación del caso Sereportaelcasodeunpacientemasculinode

3años,conantecedentededextrocardiayeven-tracióndiafragmáticacongénita,diagnosticadaenelprimerañodevidamedianteradiografíadetó-rax,quiencursódemaneraasintomáticahastaeltercerañodevida,momentoenelcualporsegui-mientoradiológicosedecide llevaracirugíaporelevación importantedelhemidiafragma izquier-do(Figura 1).Lavíaelegidafuelalaparoscópica.

Técnica quirúrgica: Se colocóalpaciente endecúbitosupino,conelcirujanoasuladodere-choyayudanteasuspies.NeumoperitoneoconagujadeVeressa12mmHg,seprocedióposte-riormenteacolocarpuertode5mmsupraumbi-lical.Seutilizóópticade5mmdediámetroy30°de incidencia para colocar un puerto adicionalde10mmaniveldelalíneamedioclaviculariz-quierdasobreelflanco,luegountrócarde5mmparamediano derecho, 4 cm por debajo del re-bordecostal.

Loshallazgosquirúrgicosfueroncompatiblescon eventración diafragmática parcial izquierdasinsacoherniario(Figura 2).Seevidencióreem-plazodeltendóncentralporunadelgadamem-branadetejidoconectivoporlacualatrasluzseobservabaelpulmónizquierdo.Losbordesmus-culares rodeando el defecto eran de caracterís-ticas normales, especialmente hacia la porciónmásmedialyposterior.

Seprocedióatraccionarlamembranadelde-fecto(entrelosfascículosmuscularessanos)sinresecarla, y se realizóplicaturade los rebordesdiafragmáticosparainvaginarlacompletamente,loanteriorconsuturacontinuaendosplanosdepoliéstertrenzado2.0(Surgidac®)utilizandoEn-dostitch®,iniciandoenelbordemedialconpun-todeRoederycontinuandohacialaregiónlate-raleizquierdadeldefecto(Figura 3).Sereforzóposteriormenteenelángulomedialoesofágicodeldiafragmaconpuntocruzadodelmismoma-terial,obteniendoalfinaluncierrecompletodeldefecto(Figura 4).

Figure 1A. Radiografíapreoperatoriaconelevacióndelhemidiafragmaizquierdo.

revistA de cirugíA infAntil PlicAturA diAfrAgmáticA Por lAPAroscoPiA en infAnte de 3 Años98


Figure 1B. Postoperatorio inmediato.

Figure 2. Eventracióndiafragmáticaizquierda. Figure 3. Plicaturacomenzandoenelbordemedial.

Figure 4. Plicaturacompletaconreparacióndeldefecto.

PlicAturA diAfrAgmáticA Por lAPAroscoPiA en infAnte de 3 Años

La evolución posoperatoria fue satisfactoriasinpresentarcomplicaciones.

Discusión Elprocedimientoquirúrgicoserealizósinnin-

gunacomplicaciónimportante,nohubonecesi-dadde convertir a cirugía abierta.En el posto-peratorio inmediato se presentó únicamentedificultadrespiratorialevetratadaconoxígenoabajoflujoyresueltaa las24horasdelprocedi-miento.Secompararonlasplacasdetóraxpreypostquirúrgicas(Figura 1)conundescensosig-nificativodelhemidiafragmaizquierdo.Elsegui-miento a los 3meses fue satisfactorio, nopre-sentócomplicacionesrespiratoriasnidigestivas.Eltiempoquirúrgicofuemenoraldeotrasseriesdecasosconabordajessimilares(45minutosvs1.5-2.5horas)4,mientrasqueelsangradointrao-peratoriofueprácticamentenulo.

Laeventracióndiafragmáticacongénitaesundefectoeminentementemuscular, secundarioaunamigracióndeficientedelosmioblastosdes-delossomitas(entrelacuartayduodécimase-manasdegestación),elcualrespetalasunionestendinosasalesternón,costillasyespinadorso-lumbar4. Puede ser bilateral, unilateral, total olocalizada, y es más frecuente en el hemitóraxizquierdo.Suincidenciarealmenteesbaja,espe-cialmente en la poblaciónpediátricamenosdeun0.05%4.

Lapresentaciónclínicaenlosneonatosein-fantesesdiversa,siendousualmenteasintomá-tica4, los de curso sintomático pueden serma-nifestaciones de tipo respiratorio comodisnea,ortopnea,neumoníasarepeticióneinsuficienciarespiratoria, con requerimientodesoporteven-tilatoriocontinuo4.Lasotrasserefierenasínto-mas abdominales reflejándose en el estado denutricióndelpaciente.Eltratamientoquirúrgicoestáclaramenteindicadoenpacientessintomá-ticos. En pacientes asintomáticos la indicacióndescritaenlaliteraturaeslaelevaciónimportan-

tedeldiafragma,debidoalriesgoimportantedehipoplasiapulmonarorestricciónventilatoria4,5,comofueelcasodeestepaciente.

Lacirugíaquesedescribeenla literaturaeslaplicaturadiafragmática,siendolatoracotomíaolalaparotomíalosabordajesquesehanutili-zadoa lo largode lahistoria6.Sinembargo,enlaactualidaddiversosautoreshanplanteadolaposibilidaddeutilizartécnicasmínimamentein-vasivascomolosonlatoracoscopiaolalaparos-copia,reportandoresultadosaceptables6-8.

Encuantoalatécnicaquirúrgica,laposicióndelpacientefuesimilaralautilizadaporAndra-deyShown6,seutilizarontrespuertosdetrabajo,seubicóalpacienteenposicióndedecúbito,yadiferenciadesu técnica,nohubonecesidaddeinducirneumotóraxyaquefuesuficientelatrac-cióndelosbordesdeldefectodiafragmáticoconpinzadeGrasperatraumáticaypinzaMaryland.

Posteriormenteseprocedióarealizarlaplica-turadiafragmática,medianteunatécnicasimilaralade“invaginacióndeldomodiafragmático”des-critaporHu9,enlacualmediantesuturacontinuade los bordes sanos del defecto diafragmáticoseafrontaronlosfascículosmusculares.Enestecasosehizocondosplanosdesuturacontinuadepoliéstertrenzado,asegurandodeestamaneraunrefuerzoycierresatisfactoriodeldefecto.

Hay una diferencia importante, y es que elcierreserealizódemedialalateralynoenunadirecciónantero-posterior,debidoaqueporlascaracterísticasanatómicasdeldefectoy losha-llazgos intraoperatorios,seconcluyóqueporelvectordetensióneramásadecuadohacerlodeesamanera.Porotro lado, al igualqueHu9 no se realizó toracostomía cerrada, representandobeneficiosadicionalesenlamorbilidadyeldolorpostoperatorio.

Sonpocas lasseriesdecasospublicadasdeplicaturadiafragmáticapor laparoscopiaenpo-blación pediátrica, y en este trabajo en el cualseaplicóunatécnicamodificada,losresultadosfueronmásquesatisfactorios.

revistA de cirugíA infAntil PlicAturA diAfrAgmáticA Por lAPAroscoPiA en infAnte de 3 Años100


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Trabajo enviado para evaluación en noviembre de 2016.Aceptado para publicación en enero de 2017.

Dr. L. A. ZárateServicio de Cirugía General y Cirugía Pediátrica

Clínica Foscal Bucaramanga, Colombia

Correo electrónico: charliefgarciam @hotmail.comCódigo Postal: 680003

PliCatuRa diafRagmátiCa PoR laPaRosCoPia en infante de 3 años


Mucocele del apéndice cecal en lactante

Reporte de caso y revisión de la literatura

ResumenElmucoceledel apéndice cecal esunaentidadmuy rara.Suocurrenciaha sido reportadaentre

laquintayséptimadécadasdelavidayesinfrecuenteenlainfancia.FuedescritoinicialmenteporRokitanskyen1842yresultadelaacumulacióndemocoenlaluzapendicularquedeterminasuobs-trucción.Existencuatrotiposhistológicosdemucocele:elquistederetención,lahiperplasiamucosa,elcistoadenomayelcistoadenocarcinoma.Debidoaquelaetiologíapuedesertantobenignacomomaligna,elmanejoinadecuadodelmucoceley/osurupturapuedeocasionarunaumentoenlamorbi-lidadymortalidad.

Sepresentaunlactantefemeninodecuatromesesdeedadconcuadrodedolorabdominalytaqui-cardia.Elultrasonidoabdominalevidenciaunquistede1,5centímetrosdediámetroenfosailíacade-rechaqueenunalaparoscopíadiagnósticasecorrespondeconmucoceleapendicularyserealizaapen-dicectomía.Alas72horas,porperforacióndelmuñón,sereoperayserealizaresecciónsegmentariadeíleonycolonderecho.Elinformefinaldepatologíaconfirmódiagnósticodemucoceledelapéndiceconhiperplasiadelamucosa.

Enesteartículosereportaelprimercasodeunlactanteconmucoceledelapéndicececal,serealizarevisióndelaliteraturayseexponeelesquemademanejoquirúrgicorecomendado.

Palabras clave: Mucocele–Apéndice–Apendicectomía

SummaryThemucoceleofthececalappendixisaveryrareentity.Itsoccurrencehasbeenreportedbetween

thefifthandseventhdecadesoflifeandisinfrequentinchildhood.ItwasinitiallydescribedbyRoki-tanskyin1842andresultsfromtheaccumulationofmucusintheappendicularlightthatdeterminesitsobstruction.Therearefourhistologicaltypesofmucocele:retentioncyst,mucosalhyperplasia,cysta-denoma,andcystadenocarcinoma.Becausetheetiologycanbebothbenignandmalignant,inadequatemucocelemanagementand/orrupturemayleadtoincreasedmorbidityandmortality.

Afour-month-oldfemaleinfantwithabdominalpainandtachycardiaispresented.Abdominalultra-soundshowsacystof1.5centimetersindiameterintherightiliacfossathatinadiagnosticlaparosco-pycorrespondstoappendicularmucoceleandappendectomyisperformed.At72hours,byperforationofthestump,reoperationandsegmentalresectionoftheileumandrightcolonareperformed.Thefinalreportofpathologyconfirmeddiagnosisofmucoceleoftheappendixwithmucosalhyperplasia.

Thisarticlereportsthefirstcaseofaninfantwithmucoceleofthececalappendix,areviewoftheliteratureisperformedandtherecommendedsurgicalmanagementschemeispresented.

Index words: Mucocele–Appendix–Appendectomy

Dres. G.H. Peniche-González, V. Solernou, L. Toselli y M. T.G. de Dávila.GruposdeCirugíaPediátricayAnatomíaPatológica.

HospitalFundaciónHospitalaria.BuenosAires,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil102

revistA de cirugíA infAntilmucocele del APéndice cecAl en lActAnte 103

ResumoAmucoceledoapêndiceéumaentidaderara.Suaocorrênciatemsidorelatadaentreaquintaea

sétimadécadasdevidaeéraronainfância.FoidescritapelaprimeiravezporRokitanskyem1842eosresultadosdaacumulaçãodemuconolúmendoapêndicequedeterminaoentupimento.ExistemquatrotiposhistológicosdeMucocele:ocistoderetenção,hiperplasiadamucosa,ecistadenomacis-tadenocarcinoma.Umavezqueasuaetiologiapodesertantobenignascomomalignas,manipulaçãoimprópriadosMucocelee/ourupturapoderesultarnumaumentodamorbilidadeemortalidade.

umafêmeainfantisquatromesescomdorabdominaletaquicardiaocorre.Ultra-somabdominalevidênciacisto1,5cmdediâmetronoquadranteinferiordireitoemumalaparoscopiadediagnósticocorrespondeaMucoceleapendiculareexecutaapendicectomia.Às72horas,pelomunhãodeperfu-ração,é reopera ressecçãosegmentardo íleoecólondireitoé realizada.O relatóriofinalpatologiaconfirmoudiagnósticodemucoceledoapêndicecomhiperplasiadamucosa.

Esteartigodescreveoprimeirocasodeumacriançacommucoceledoapêndiceérelatadorevisãodaliteraturaérealizadaeesquemadetratamentocirúrgicorecomendadoéexposto.

Palavras-chave: Mucocele–Apêndice–Apendicectomia

IntroducciónElmucoceledelapéndicececal(MAC)esuna

entidad muy rara, se reporta en alrededor del0,2% al 0,7% de lasmuestras por apendicecto-mía1,2. Fue reportado por primera vez por KarlFreiherrvonRokitanskyen18423.

Elapéndicececalestátapizadoporabundan-tes células caliciformes y existen cuatro tiposhistológicosdemucocele:elquistederetención,lahiperplasiamucosa,elcistoadenomayelcis-toadenocarcinoma4.Suetiologíapuedesertantobenignacomomaligna;encasodeserdeetiolo-gíamaligna,elmanejoinadecuadodelMACpue-dedisminuirlasobrevidahastaenun50%5,6.Lagranmayoríasepresentaentrelaquintaysépti-madécadadelavida,porlocuallosreportesyguíasdemanejocorrespondenaestegrupoeta-rio.NoexistenalafechareportesenlaliteraturamundialdeMACenlactantes3.

Presentación del casoPaciente de sexo femenino de cuatromeses

deedadquesepresentaafebril,conuncuadrodeirritabilidadeintoleranciadelavíaoralde24horasdeevoluciónasociadoadolorabdominalyvómitodecontenidogástrico;lospadresrefie-ren dos episodios similares en las últimas dossemanas. A su ingreso la paciente presenta unadecuadoestadodehidratación,irritabilidad,ta-quicardia y temperatura, frecuencia respiratoriaypresiónarterialnormalesparalaedad.Alexa-menfísicopresentaabdomenblando,condoloralapalpación,sinsignosdeirritaciónperitoneal,

nimasasabdominalespalpables.Biometríahe-mática completa y tiempos de coagulación pordemásnormales.

Serealizaradiografíadeabdomensimplequenoevidenciaalteraciones.Elultrasonidodetec-taenfosailíacaderechaunaimagenquísticahi-poecogénica,homogénea,deaproximadamente1,5centímetrosdediámetro.Sibiennosevisua-lizaelapéndicececal,seinformalapresenciadeunaimagentubularenfosailíacaderecha.

Debidoapersistenciadelairritabilidadyta-quicardia, se decide realizar laparoscopía diag-nóstica,durantelacualseencuentraelapéndicevermiforme hidrópico, con tumoración quísticaen la base del apéndice de 1,5 centímetros dediámetro (Figura 1). Se realiza apendicectomíatipoPouchetvideo-asistida,setomanmuestrasdegangliomesentéricoaumentadodetamañoylíquidoperitoneal.En las72horasposoperato-riaslapacienteevolucionacondistensiónabdo-minalydatosclínicosderespuestainflamatoriasistémica,por locual sedecide realizar laparo-tomía exploradora. En la misma se encuentraunaperforaciónintestinalenelsitiodelmuñónapendicular; debido al antecedente deMACdeetiología aún no confirmada se decide realizarresecciónsegmentariadeíleonycolonderechoconanastomosistermino-terminal(Figura 2).Lapaciente evolucionade forma favorable, siendodadadealtadelnosocomioalossietedíaspo-soperatorios con tolerancia del 100% de la víaenteral.

Laanatomíapatológicadelaprimeracirugíadescribe una pared apendicular revestida por

mucosa de tipo intestinal hiperplásica, con fe-nómenos regenerativos y áreas denudadas conabundantematerialmucoide en su interior, sinatipias(Figuras 3 y 4).Lahistologíadelasegun-da cirugía muestra signos de enteritis necrotizan-teaniveldelaperforaciónintestinal.

Discusión

ElMACesunapatologíamuy rara,másaúnen pacientes pediátricos. Sin tomar en conside-raciónlaedad,representamenosdel1%detodaslasmuestrasporapendicectomías1,2.

Figure 1. Laparoscopíadiagnóstica.Estrella:Apéndicevermiforme.Flecha:Mucoceleenlabasedelapéndicevermiforme.

Figure 2. Hemicolectomíaderecha.A. Flecha:Sitiodeperforaciónenmuñóndelapéndicevermiforme;B.Sitioderesecciónintestinalparahemicolectomíaderechayanastomosistermino-terminal.

A B

revistA de cirugíA infAntil mucocele del APéndice cecAl en lActAnte104


Figure 3. Mucosaapendicularhiperplásica,infiltradoinflamatoriomixtoymucinaenlaparedapendicular.Luzconcontenidomucoide.Hematoxilinayeosina,

10x(magnificaciónoriginal).

Figure 3. Mucosaintestinalhiperplásicaeinfiltradoinflamatorioconacúmuloslinfoides.Hematoxilinayeosina.40x(magnificaciónoriginal).

mucocele del APéndice cecAl en lActAnte

Comoantecedentesenpediatría,enel2014,Benceycolaboradoresreportanelcasodeunpa-cientede11añosdeedadconabdomenagudo,encontrandoun tumorquísticodurante la ciru-gía7, yenel2005,Belcha reportael casodeunpacientede10añosdeedadcondolorabdomi-nalcrónico,enelcuallaexploraciónquirúrgica,indicadaporelhallazgotomográficodeuntumorquístico,confirmóeldiagnósticodecistoadeno-ma1.Losdemáscasospublicadoscorrespondenapacientesadultos.

Se definen cuatro etiologías posibles paraelMAC:Quistede retención,enmenosdel1%;hiperplasia de la mucosa, alrededor del 25%;cistoadenoma mucinoso, alrededor del 63%; ycistoadenocarcinoma mucinoso, alrededor del11%8,9.

Ennuestrapacientelaetiologíadelmucocelefueporhiperplasiade lamucosa.El diagnósti-coesdifíciltantoporclínicacomoporestudiosdeimagen,yaquecursademaneraasintomáticahastaenun50%deloscasos.Cuandopresentasíntomas,eldolorabdominaleselsíntomamásfrecuente,sedescribeenel80%deloscasosdelaliteraturamundial2.

Elultrasonidoabdominalpuedeproporcionarimágenestípicas,comolaimagende“pieldece-bolla”,perolapresenciadeunaimagenquísticaenelapéndiceconundiámetrodemásde15mi-límetros,brindaunasensibilidaddel83%yespe-cificidaddel92%paraeldiagnósticodemucoceledel apéndice cecal8. La tomografía abdomino-pélvicasimpleyconmediodecontrastetambiénpuedeidentificarcalcificacionesenlaparedhas-taenel50%deloscasos2,yhayestudiosenlosquesesugieresospechareldiagnósticoanteundiámetro apendicular por tomografía de alme-nos1.3centímetros8.

El tratamiento de esta patología siempre esquirúrgicoyexistenactualmenteguíasdetrata-mientoquirúrgicodependiendodeloshallazgosdurantelacirugíaydelresultadodelapatologíaintraoperatoria. Se recomiendaqueel abordajesea abierto debido a que la ruptura del quistedurante lamanipulación, en casode tener unaetiologíaneoplásica,exponealpacientealries-godepresentarunpseudomixomaperitoneal,locualcondicionaunacaídadelasupervivenciadel100%para5añoshastael50%5,6,8.Sinembargo,

existencasospublicadosenlosquesehalogra-dounaapendicectomíaotiflectomíaconbordeslibresdelesiónysinrupturadelmucoceleporvíalaparoscópica5,9.

Lorecomendadoalmomentodeencontraruntumor quístico del apéndice cecal es, a) Apen-dicectomía con linfadenectomía si elmucoceleno está perforado, no compromete la base delapéndiceyeldiámetrodelquisteesmenorde2centímetros;b)Tiflectomíaenelcasodeunmu-cocelenoperforadoperoconcompromisodelabasedelapéndicey/oundiámetroigualomayorde 2 centímetros5.

Si el estudiohistopatológico intraoperatorioreporta patología benigna, no se requiere con-ductaquirúrgicaadicional.Encasodetratarsedepatologíamaligna se recomienda la realizacióndeunahemicolectomíaderecha.

Encasodequesepresenterupturadelmuco-cele,sedeberádeterminarlapresenciadecélulasneoplásicasenelmocodebidoaqueelresultadopositivodictaráeltratamientodequimioterapiaaseguir.Siempresedebendetomarmuestrasdeganglioslinfáticossospechosos5.

En nuestro paciente se decidió realizar unaapendicectomíaconvencionalylinfadenectomíadebido al diámetro menor de dos centímetrosdelMAC,yesperarelreportedepatologíaposo-peratorioparadecidirlaconductaaseguir.

Debidoaqueaúnnosedisponíadelinformedeanatomíapatológicadelacirugíapreviaparadescartar malignidad, durante la segunda ciru-gíaalacualsesometióalapaciente,sedecidiórealizarlaresecciónsegmentariadeíleonycolonascendente.Loantedichonohacemásqueen-fatizarlaconvenienciadecontarconunserviciode patología intraoperatorio como apoyo paralatomadedecisionesacercadelaextensióndelprocedimientoarealizar,dependiendodelapre-senciaoausenciadeetiologíaneoplásica.

Sibienelmucoceledelapéndicececalesunaentidadmuy rara en la población pediátrica esnecesarioque los cirujanos infantiles conozcanelesquemadetratamientoquirúrgicorecomen-dado paraminimizar lamorbilidad y lamorta-lidad en caso de una etiología neoplásica delmucocele.Esimportanterecalcarlaimportanciadelestudiohistopatológicointraoperatorioenlatomadedecisionesenrelaciónasuetiología.

revistA de cirugíA infAntil mucocele del APéndice cecAl en lActAnte106


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Trabajo enviado para evaluación en marzo de 2017.Aceptado para publicación en abril de 2017.

Dr. G. H. Peniche GonzálezHospital Fundación Hospitalaria

Cramer #4601, Buenos Aires, Argentina. Celular: 52 01 55 59 66 65 43


Dra. L. ToselliHospital Fundación Hospitalaria,

Cramer #4601, Buenos Aires, Argentina. Celular: 54 9 11 31 80 91 5


MuCoCele del apéndiCe CeCal en laCtante


ArtículoÍndice de autores

ArtículoÍndice temático

Abadie S ............................................................ 23Aranda S ............................................................ 47Argañaraz C ....................................................... 11Arias J ................................................................. 53Asís D ................................................................. 11

Baffetti C ................................................ 23, 29, 59Benítez L ............................................................ 73Blanco L....................................................... 81, 89

Ceballos G ................................................... 47, 59Centurión J ........................................................ 73Cohen S ....................................................... 81, 89Corbetta J............................................................. 5

Dávila MT......................................................... 102

Elías R ................................................................ 73

García C ............................................................. 97García J............................................................... 97Goda A ............................................................... 29Gómez Núñez O ................................................ 73Gutiérrez L ................................................... 47, 59Gutiérrez M ........................................................ 73

Kogan A ............................................................. 68

Marti C ................................................... 23, 29, 47Mauri V .................................................. 23, 29, 59Méndez P ........................................................... 73Mércuri E ........................................................... 68Meza S ......................................................... 47, 59Molina J ................................................. 23, 29, 59

Paz V................................................................... 73Peniche-González GH ..................................... 102Prigione C .................................................... 81, 89

Rahn C ............................................................... 29Reiris V............................................................... 23Ríos G ................................................................ 47Roumieu P ................................................... 47, 59

Saleme J ............................................................. 23Sierro A .............................................................. 73Solernou V ....................................................... 102

Tozelli L ........................................................... 102

Urquiza Y ........................................................... 97Urrutia A ...................................................... 23, 59

Zárate L ............................................................. 97

Apendicectomía ......................................... 53, 102Apendicitis aguda ...................................... 53, 102

Boca ............................................................. 81, 89Broncoscopía .................................................... 11

Catéter venoso central ....................................... CColecistectomía ................................................ 47Complicaciones .......................................... 23, 53Cuerpo extraño ................................................. 11

Diafragma .......................................................... 97

Esquirlas...................................................... 81, 89Estenosis ureteropiélica .................................. 73Eventración ....................................................... 97

Fístula intestinal ............................................... 29

Gastrosquisis ..................................................... 68

Laparoscopía .............................................. 47, 97Litiasis vesicular ................................................ 47

Mucocele ......................................................... 102

Pieloplastia ....................................................... 73Pseudoobstrucción intestinal ......................... 59

Registro ............................................................. 29

Silo ..................................................................... 68Stent ureteral ...................................................... 5

Trasplante renal .................................................. 5Trauma ......................................................... 81, 89Tutor ureteral ...................................................... 5

Vía aérea ............................................................ 11


Índice general - acacip

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