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NCCN 지침 색인전립선암 목차

고찰

® ®버전 2.2014, 04.01.14 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, 모든 권리 유보됨. NCCN Guidelines 및 본 설명서는 NCCN 의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로든 복제될 수 없습니다.

NCCN.org

계속

®NCCN (NCCN Guideline )종양 임상 진료 가이드라인

전립선암2.2014 버전

®NCCN 환자용 가이드라인 에서 보실 수 있습니다.www.nccn.org/patients


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¥ 진단 중재적 방사선과§ 방사선 치료/방사선 종양학과w�비뇨기과† 종양 내과£ 완화요법, 통증관리, 목회적 돌봄 및 종양 사회복지서비

스를 비롯한 지지요법¤ 병리과* 집필 위원 NCCN 가이드라인 전문위원단 공개

NCCNMaria Ho, PhDDorothy A. Shead, MS

계속

James L. Mohler, MD/Chair wRoswell Park Cancer Institute

Philip W. Kantoff, MD/Vice Chair † Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center | Massachusetts GeneralHospital Cancer Center

Andrew J. Armstrong, MD, ScM †Duke Cancer Institute

Robert R. Bahnson, MD wThe Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute

Michael Cohen, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Anthony Victor D'Amico, MD, PhD § Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center

James A. Eastham, MD w Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Charles A. Enke, MD §Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical Center

Thomas A. FarringtonProstate Health Education Network (PHEN)

Celestia S. Higano, MD w�†University of Washington/Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance

Mack Roach, III, MD §UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center

Eric Rohren, MD, PhD ¥The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Stan RosenfeldUniversity of California San FranciscoPatient Services Committee Chair

Edward Schaeffer, MD, PhDwThe Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

Eric J. Small, MD † UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center

Guru Sonpavde, MD † University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

Sandy Srinivas, MD † Stanford Cancer Institute

Cy Stein, MD, PhD † City of Hope Comprehensive Cancer Center

Seth A. Strope, MD, MPHSiteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine

Jonathan Tward, MD, PhD §Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Eric Mark Horwitz, MD §Fox Chase Cancer Center

Christopher J. Kane, MD wUC San Diego Moores Cancer Center

Mark H. Kawachi, MD wCity of Hope Comprehensive Cancer Center

Michael Kuettel, MD, MBA, PhD §Roswell Park Cancer Institute

Timothy M. Kuzel, MD†Robert H. Laurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Richard J. Lee, MD, PhD †Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center

Arnold W. Malcolm, MD §Vanderbilt-Ingram Cancer Center (반더빌트-인그램 암 센터)

David Miller, MD, MPH wUniversity of Michigan Comprehensive Cancer Center

Elizabeth R. Plimack, MD, MS †Fox Chase Cancer Center (폭스 체이스 암 센터)

Julio M. Pow-Sang, MD wMoffitt Cancer Center

David Raben, MDUniversity of Colorado Cancer Center

Sylvia MD †Richey,St. Jude Children's Research Hospital/ University of Tennessee Health Science Center

*

NCCN 2.2014 지침 버전 전립선암

Printed by SG CHOI on 2/4/2018 9:33:00 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.


고찰


본 진료지침은 현재 용인된 치료 접근법에 대해 저자들의 견해와 관련된 증거 및 합의한 내용을 진술한 것입니다. 본 진료지침을 적용하거나 참고하려는 임상의는 개별 임상 환경을 고려해 독자적인 의학적 판단에 따라 환자의 간호 또는 치료 결정을 하기 바랍니다. NCCN(National ComprehensiveCancer Network: 국립 종합 암 네트워크)은 임상의의 콘텐츠 사용 또는 적용과 관련하여 어떠한 종류의 진술이나 보증도 하지 않으며 임상의의 콘텐츠적용 또는 사용에 대한 일체의 책임을 지지 않습니다. 본 진료지침의 저작권은 National Comprehensive Cancer Network의 소유입니다. 모든 권리유보. 본 진료지침 및 본 문서에 수록된 내용은 NCCN의 명시적 서면 허가 없이 어떤 형태로도 복제할 수 없습니다. ©2014.

NCCN 전립선암 전문 위원진료지침 변경사항 요약초기 전립선암 진단, 병기 결정 정밀 검사, 위험군(PROS-1)초저위험군: 초기치료, 보조요법(PROS-2)저위험군: 초기치료, 보조요법(PROS-3)중간 위험군: 초기 치료, 보조 치료(PROS-4)고위험군, 초 고위험군 및 전이성 질환:초기 치료, 보조 치료(PROS-5)모니터링, 재발(PROS-6)근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실패(PROS-7)방사선 치료 후 재발(PROS-8)진행성 질환: 전신 요법(PROS-9)진행성 질환: 거세 후 재발 전립선암에 대한 추가 전신 요법(PROS-10)기대여명 추정 원리(PROS-A)영상촬영 원리(PROS-B)적극적 관찰(감시) 및 관찰 원리(PROS-C)방사선 치료 원리(PROS-D)수술 원리(PROS-E)안드로겐 차단요법 원리(PROS-F)면역요법과 화학요법의 원리(PROS-G)병기 분류(ST-1)

임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여할 것을 적극 권장합니다.

온라인에서 NCCN 회원 기관의 임상 시험을 찾아보려면, 다음을 클릭하십시오. nccn.org/clinical_trials/physician.html

NCCN 증거 및 합의 카테고리: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리2A에 해당합니다. NCCN 근거 및 합의 카테고리 참조




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변경사항

PROS-1· 기대 여명 £5년 및 무증상, 고위험 환자의 경우를 제외하고는 증상을

보일 때까지 추가 정밀검사 또는 치료 중지, 고위험 환자를 고위험- 또는 초고위험군으로 변경.

· 제목을 재발 위험에서 위험군으로 변경.· 저위험군, 글리슨 점수를 2 6에서 £6로 변경.~· 각주 . b를 추가: 영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고

PROS-2· 초기 요법, 적극적 감시(관찰): 최소 6개월 간격으로(PSA)를 임상적으로 필요하지 않은 한 6개월

이상의 간격으로(PSA)로 변경. 최소 12개월 간격으로(DRE)를 임상적으로 필요하지 않은 한 12

개월 이상의 간격으로(DRE)로 변경. 12개월 간격으로(전립선 생검 반복)를 임상적으로 필요하지 않은 한

12개월 이상의 간격으로(전립선 생검 반복)로 변경 각주 f를 수정: “적극적 감시란 암이 진행될 경우 근치

적요법으로 중재할 생각으로 질병의 경과를 적극적으로 모니터링 하는 것이다.”

· 환자 기대 여명, ³10년에서 10 20년으로 변경.~· 환자 기대 여명 ³20년, 초기 요법 RT: 다음 내용 삭제 (IMRT/3D-

CRT와 더불어 매일 IGRT 시행).· 보조 요법 림프절 전이, : 치료 옵션의 순서를 ADT (카테고리 1) ± RT

(카테고리 2B) 또는 관찰로 변경.· 각주 j를 신규로 삽입: 관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서

증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다.

주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. 변경사항

다음 페이지에서 계속

전립선암에 대한 NCCN 가이드라인의 버전이 1.2014에서 2.2014로 바뀌면서 변경된 내용은 다음과 같다.

PROS-4· 환자의 기대 여명 <10년: 적극적 관찰(감시)을 관찰로 대체. 관찰에 각주 j를 추가. 초기 요법, RT: 다음 내용 삭제 (IMRT/3D-CRT를 사용하여 매일

IGRT 시행) ± 단기 전보조/동시/보조 ADT (4 6 개월)~· ³환자 기대 여명 10년: 초기 요법, RT: 다음 내용 삭제 (IMRT/3D-CRT를 사용하여 매일

IGRT 시행) ± 단기 신보조/동시/보조 ADT (4 6 개월)~ 보조 요법, 림프절 전이: 치료 옵션의 순서를 ADT (카테고리 1) ± RT

카테고리 2B) 또는 관찰 (카테고리 2B)로 변경. PSA 미검출 또는 최저치를 추가함. PSA 검출을 PSA 실패로 변경. 근치적 전립선 절제술 후 재발을 근치적 전립선 절제술 후 생화학적

실패로 변경. 방사선 치료 후 재발을 방사선 치료 재발로 변경.

PROS-5· 초기 요법, RT: 다음 내용 "(IMRT/3D-CRT를 사용하여 매일 IGRT 시행)

± 단기 전보조/동시/보조"를 삭제· 고위험군, 초기 요법: RP + PLND 다음(고착이 없는 특정 환자)을 삭제.· 관찰에 각주 j를 추가.· 근치적 전립선 절제술 후 재발을 근치적 전립선 절제술 후 생화학적

실패로 변경.

전립선암에 대한 NCCN 가이드라인의 버전이 4.2013에서 1.2014로 바뀌면서 변경된 내용은 다음과 같다.

고찰· 알고리즘의 변경내용을 반영하기 위해 고찰 섹션이 업데이트 되었다.




고찰


주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. 변경사항

PROS-6· 초기 관리 또는 병리 검사, N1 또는 M1, 모니터링; (DRE 포함) 을 삭제.·� RP�후 재발, PSA가 미검출 수준으로 떨어지지 않음; (PSA�지속)을 추가.·� RP�후 재발, RP�후 PSA가 검출되지 않았으나 이후 두 번 이상의 측

정에서 검출된 PSA�수치가 증가; (PSA�재발)을 추가 .· 근치적 전립선 절제술 후 재발을 근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실

패로 변경.PROS-7· 근치적 전립선 절제술 후 재발을 근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실

패로 변경.· PSA가�검출되지�않는�수준으로�떨어지지�않음;��(PSA�지속)을 추가.· RP�후�PSA가�검출되지�않았으나�이후�두�번�이상의�측정에서�검출

된�PSA�수치가�증가;�(PSA�재발)을 추가.· 검사 항목들의 순서를 변경.· 다음을 추가: ± C-11 콜린 PET.· ±�bone�스캔�다음�(메틸렌디포스폰산[MDP]�또는�불화나트륨[NaF])을 추가.

· 관찰에 각주 j를 추가.PROS-8· 방사선 치료 후 재발을 방사선 치료 재발로 변경.· 검사 항목들의 순서를 변경.· 전립선 생검을 TRUS 생검으로 변경.· 직장 MRI를 전립선 MRI로 변경.· 다음을 추가: ± C-11 콜린 PET · 관찰을 추가.· 관찰에 각주 j를 추가.


PROS-9· 관찰을 추가.· 관찰에 각주 j를 추가.· 각주 b를 추가, 영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고.

PROS-10· 원격 전이에 대한 검사가 음성· 특히 PSADT ³10개월인 경우 관찰·� 2차�호르몬�요법; 특히�PSADT�<10개월인�경우를�추가.· 스테로이드를 코르티코스테로이드로 변경.· 각주를 바꿈: “영상촬영의 빈도는 개별 환자의 위험도, 연령, PSA 배증

기간, 글리슨 점수 및 전반적인 건강 상태에 따라 정해야 한다“영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고로 대체.”

PROS-11· 원격 전이에 대한 검사가 양성· 증상성 CRPC에 대한 치료 옵션으로 최상의 지지 요법을 추가.

PROS-B· 영상촬영의 원리는 새로 추가된 페이지임.

변경사항 NCCN 2.2014 지침 버전 전립선암



고찰


주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 2A에 해당합니다.

임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. 변경사항

PROS-C 1/2· 다음 항목을 추가함: 2014 NCCN 전립선암 가이드라인은 적극적 감시와

관찰을 구분한다. 두 경우 모두 적어도 6개월 마다 모니터링을 하지만, 적극적 감시는 감시 전립선 생검을 포함할 수도 있다. 적극적 감시 환자의 경우 진행의 증거가 있으면 바로 근치적 치료로 전환하는 반면, 관찰 환자의 경우에는 증상이 발생하거나 임박할 때까지(즉, PSA >100 ng/mL), 모니터링이 계속된 다음 완화적 ADT를 시작하게 된다.

· 세 번째 항목을 수정함: 적극적 감시는 초저위험 전립선암으로 기대 여명 £20년인 환자에게 바람직하다. 관찰은 저위험 전립선암으로 기대 여명 <10년인 환자에게 바람직하다. 위험군 기준 (PROS-2) 참고.

· 다음 항목이 추가됨: 관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA 수준에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다.

· 일관성을 위해 6번째 항목을 수정함: 최소 6개월 간격으로(PSA)를 임상적으로 필요하지 않은 한 6개월 이

상의 간격으로(PSA)로 변경. 최소 12개월 간격으로(DRE)를 “임상적으로 필요하지 않은 한 12개

월 이상의 간격으로(DRE)”로 변경.· 다음 내용 삭제: 침생검은 초기 전립선 생검 코어가 ³10개인 경우 18개

월 이내에 수행할 수 있으며 12개월 간격으로 수행할 수 있다.· 내용을 다음과 같이 수정함: 기대 여명이 <10년 또는 환자가 관찰 대상

으로 적합한 경우 전립선 반복 생검이 필요하지 않다.PROS-C 2/2· 다음 내용 추가: 관찰의 이점: 불필요한 근치적 요법(definitive therapy) 및 초기 개시 및/또는 연속

적 ADT의 부작용 가능성 방지.· 다음 내용 추가: 관찰의 단점: 사전 증상 또는 우려되는 PSA 수치 없이 요정체 또는 병적 골절이 발

생할 가능성.

PROS-D 1/2·�1차 외부 조사 방사선 치료 (EBRT) :다음 항목을 추가: 적당히 저분할된(moderately hypofractionated)

영상 유도 IMRT 요법(4 내지 6주에 걸쳐 분할 당 2.4 내지 4 Gy)은 여러 무작위 임상시험에서 시험되어 통상 분할 IMRT와 유사한 효능 및독성(부작용)을 갖는 것으로 보고되었다. 이들은 임상적으로 필요한 경우 통상적 분할 요법의 대체 요법으로 고려될 수 있다. 다음 항목을 추가: 초 저분할(extremely hypofractionated) 영상 유도

IMRT/SBRT 요법들(분할 당 6.5 Gy 또는 그 이상)은 단일 기관 및 공동보고서에서 통상적 분할 요법과 유사한 효능 및 독성을 갖는 새로운치료법이다. 이들 요법은 적절한 기술, 물리학적 지식 및 임상 전문가들이 있는 병원에서는 통상적 분할 요법의 조심스러운 대체 요법으로 고려될 수 있다."

다음을 삭제: "치료 결과는 질환 부담이 낮은 경우에 더 좋게 나타난다. 방사선 조사는 PSA가 0.5 ng/mL를 초과하기 전에 시행되어야 한다.

· 1차/구제�근접요법 첫 번째 항목: 4 6개월 ADT를 2 3년의 신보조/동시/보조 ADT로 변~ ~

경. 항목 수정: 전립선이 매우 비대하거나 협소하거나, 방광출구폐색 증

상(높은 IPSS)이 있거나, 이전에 경요도 전립선 절제술(TURP)을 받은 환자는 삽입 시술이 더 어렵고 부작용이 증가할 위험이 있다. 신보조 ADT를 사용하여 전립선을 적절한 크기로 축소할 수 있다; 그러나 ADT의 결과로 부작용이 증가할 수 있고 전립선 크기가 줄어들지 않을 수도 있다. 항목을 다음과 같이 수정: 고선량(HDR) 근접 치료는 단독으로 사용

하거나 LDR 대신 EBRT(40~50Gy)와 병용할 수 있다. 일반적으로사용되는 부양요법에는 9.5 11.5 Gy x 2회, 5.5 7.5Gy x 3회, 4.0 6.0 ~ ~ ~Gy x 4회 분할 조사하는 요법이 포함된다. HDR단독 치료를 위해 보통 사용하는 요법으로는 13.5 Gy x 2회 분할이 있다.





고찰


변경사항

PROS-D 2/2· 근치적 전립선 절제술 후 방사선 요법보조 RT의 적용 대상으로는 pT3 질환, 양성 변연부(들), 글리슨 점수 8 10, ~

또는 정낭 침범이 있다. 보조 RT는 일반적으로 RP 후 수술 후유증이 개선/안정화 된 다음 1년 이내에 시행된다. 다음 내용 추가: 양성 절제연 및 PSADT > 9개월인 환자가 가장 큰 혜택을 받을 수 있다.

전립선 절제술 후 보조/구제 RT에 대한 권장 처방 선량이 64 - 68에서 70 Gy로 변경됨.

정의된 표적 용적에는 전립선 바탕이 포함된다. 다음 내용을 추가함: 골반 림프절도 조사할 수 있지만, 골반 조사는 필요하지 않다.

PROS-F· 진행된 질환에 대한 ADT 적용 시기를 2개의 새로운 섹션으로 나눔: 생화학적

실패에 대한 ADT 및 전이성 질환에 대한 ADT.· 생화학적 실패에 대한 ADT: 새로운 항목을 추가함: 일부 환자는 수술 또는 RP 실패 후 구제 방사선 치

료 또는 방사선 요법 실패 후 냉동수술 대상자이다. PSA 배증 기간이 늘어났고(> 12개월) 고령인 환자는 관찰 대상이다. ADT를 선택하는 환자는 간헐적인 ADT를 고려해야 한다. 간헐적 ADT를 연속적 ADT와 비교한 3상 시험에서 간헐적 ADT는 생존율 면에서 연속적인 ADT에 비해 열등하지 않았으며 삶의 질은 간헐적 ADT 치료군에서 더 좋은 것으로 나타났다. 간헐적 ADT 치료군에서 전립선암 사망율이 7% 증가한 것은 연속적 ADT 치료군에서 비-전립선암 사망자가 증가한 것과 균형을 이루었다.

· 전이성 질환에 대한 ADT: 새로운 항목을 추가함: ADT는 전이성 전립선암 환자에게는 최적의 치료표

준(gold standard)이다. 새로운 항목을 추가함: 한 3상 시험에서 연속적 ADT를 간헐적 ADT와 비교

하였지만, 본 연구는 비-열등성에 대해 통계적으로 결론을 내리지 못했다. 그러나 발기 기능 및 정신 건강에 대한 삶의 질 측정 점수는 ADT 후 3개월 뒤에 간헐적 ADT 치료군이 연속적 ADT 치료군에 비해 더 높았다. 새로운 항목을 추가함: 간헐적 ADT를 사용하는 경우, 특히 치료가 이루어

지지 않는 기간 동안에는 PSA 및 테스토스테론 수치의 면밀한 모니터링과 경우에 따라 영상촬영이 필요하며, 질병 진행의 신호가 보인 경우 연속적 ADT 요법으로 전환할 필요가 있을 수 있다.

PROS-G· 다음 항목이 추가됨: 전신 화학요법은 mCRPC 환자, 특히 임상 시험 연구 대상인 경우

를 제외하고는 증상이 있는 환자에게 사용되어야 한다. mCRPC환자로서 더욱 퇴행성 특징을 보이는 일부 환자 소집단은 화학요법이 빠를 수록 유익을 얻을 수 있지만,이는 전향적 임상시험에서 아직 충분히 연구되지 않았다.

3주 간격의 도세탁셀 ± 프레드니손 요법이 증후성 mCRPC 환자를 대상으로 한 제3상 임상 시험 데이터에 근거한 우선적인 1차 화학요법 치료이다. 라듐223을 도세탁셀 기반 요법 대상자가 아닌 증상성 환자를 대상으로 연구한 결과 전체 생존율이 개선된 것으로 나타났다. 이번 환경에서 아비라테론과 엔잘루타미드는 연구되지 않았지만, 두 요법은 도세탁셀 사용 후 증상을 보이는 환자에서 유익이 있었고 이러한 환경에서 합리적인 치료 옵션이다. 미톡산트론과 프레드니손은 완화를 보일 수는 있지만 생존을 연장시키지는 않는 것으로 나타났다. (PROS-F 3/4 참고).




고찰



임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다.

모든 요법의 바람직한 치료법은 승인된 임상 시험임 .

초기 전립선암 진단 초기 임상적 평가 b병기결정 정밀검사 위험군

·�DRE·�PSA·. 글리슨 1등급 및 2등급

a기대 여명 5년이 하 이고 무증후성

a기대여명 > 5년 또는 증후성

고위험 또는 초고위험군의 경우를 제외하고는 증상이 c있을 때까지는 추가 정밀검사가 필요 없음

다음 중 어느 한 경우 골스캔:· T1 및 PSA >20· T2 및 PSA >10·� 글리슨 점수 ³8· T3, T4·� 증후성

다음 중 어느 한 경우 골반 CT 또는 MRI:· T3, T4·�T1-T2이고�노모그램

에�림프절�침범율�>10%로�나타난�경우

결절 의심 생검 고려

d중간위험군:· T2b~T2c 또는· 글리슨 점수 7 또는· PSA 10 20 ng/mL~

d고위험군:· T3a 또는· 글리슨 점수 8-10 또는· PSA >20 ng/mL

초기치료(PROS-2) 참조


a기대 여명 (PROS-A) 참고.추정 원리b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고. c5년 내에 수신증 또는 전이와 같은 합병증이 예상되는 특정 환자의 경우 안드로겐 차단요법(ADT) 또는 방사선 치료(RT)를 고려할 수 있다. 고위험 인자에는 병변이 큰 T3-T4 질환 또는 글리슨 점수가 8 10이 포함된다.~

d유해 인자가 다양한 환자는 한 단계 높은 위험군으로 재분류될 수 있다.

PROS-1

그 밖의 모든 환자; 추가 영상

촬영하지 않음

초저위험군:· T1C·�글리슨 점수 £6· L PSA <10 ng/m· 전립선 생검 양성 코어(core) 수 3개 미만, 코어 당 암 £50%

· PSA 밀도 <0.15 ng/mL/g

저위험군:· T1-T2a· 글리슨 점수 £6· PSA <10 ng/mL

초고위험군:T3b T4~ 전이성:모든 T, N1모든 T, 모든 N, M1


임상적으로 국소화됨:

국소적으로 진행됨:





고찰


위험군 a환자의 기대 여명 초기치료

f적극적 감시· 임상적으로 필요하지 않은 한 6개월 이상의 간격으로 PSA

· 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 DRE · 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 전립선 생검 반복

h근치적 전립선 절제술(RP) ± 림프절 전이 가능성 ³2%인 경우 골반 림프절 절제술 (PLND)

유해 양상:i gRT

또는j관찰

림프절 전이:gkADT (카테고리 1) ± RT

(카테고리 2B)또는

j관찰

모니터링(PROS-6) 참조

gRT 또는 근접 치료

초저위험군:· T1c· 글리슨 점수 £6· PSA <10 ng/mL· 전립선 생검 양성 코어

(core) 수 3개 미만, 모든코어 에서 암 £50%

· PSA 밀도 <0.15 ng/mL/g

e³20년 �

보조요법



PROS-2

e<10년

e10 20년~

f적극적 감시

· 임상적으로 필요하지 않은 한 6개월 이상의 간격으로 PSA· 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 DRE· 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 전립선 생

검 반복 j관찰

a기대여명 (PROS-A) 참고. 추정 원리 e전문위원단은 PSA 검사로 조기 전립선암 진단이 증가하는 것과 관련하여 과잉치료의 문제점들에 대해 계속 우려하고 있다. 전립선암 조기 진단에 대한 NCCN 가이드라인 참조. 해당 환자 소그룹에 대해서는 적극적 감시가 권장된다.

f적극적 감시란 암이 진행될 경우 근치적 요법으로 중재할 생각으로 질병의 경과를 적극적으로 모니터링 하는 것이다. .적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고

g .방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고h .수술 원리 (PROS-E) 참고

l 진행성 질환초기 임상적 평가(PROS-1) 참조

i불량한 검사실/병리적 양상에는 양성 변연, 정낭 침윤, 피막외 침습, 또는 검출 가능한 PSA 가 포함된다.

j관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다. . 적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고

k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.l진행에 대한 기준이 정확하게 정의되어 있지 않고 의사의 판단이 필요하지만 위험군에 변화가 있다면 질환의 진행을 강하게 의심해야 한다.




고찰


저위험군:· T1-T2a· 글리슨 점수 £6· PSA <10 ng/mL

위험군 a환자의 기대 여명 초기치료 보조요법



PROS-3

a기대여명 (PROS-A) 참고. 추정 원리 e전문위원단은 PSA 검사로 조기 전립선암 진단이 증가하는 것과 관련하여 과잉치료의 문제점들에 대해 계속 우려하고 있다. 전립선암 조기 진단에 대한 NCCN 가이드라인을 참조. 해당 환자 소그룹에 대해서는 적극적인 감시가 권장된다.

f적극적 감시란 암이 진행될 경우 근치적 요법으로 중재할 생각으로 질병의 경과를 적극적으로 모니터링 하는 것이다. 적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고.

g방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고.

h수술 원리 (PROS-E) 참고.i불량한 검사실/병리적 양상에는 양성 변연, 정낭 침윤, 피막외 침습, 또는 검출 가능한 PSA 가 포함된다.

j관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다. 적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고.

k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.

f적극적 감시

· 임상적으로 필요하지 않은 한 6개월 이상의 간격으로 PSA· 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 DRE· 임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 전립선 생검 반복

Rph�±�PLND�(림프절�전이�가능성�³2%로�예상될�경우)

유해 양상:i fRT

또는j관찰

림프절 전이:gk ADT (카테고리 1) ± RT


j관찰

모니터링(PROS-6) 참조

RT g�또는�근접�치료

e<10년 j관찰

e³10년 �




고찰


m³10년 �

hRP + PLND (림프절 전이 가능성 ³2%로 예상될 경우

위험군 a환자의 기대 여명 초기치료

유해 양상:igRT

또는 j관찰

림프절 전이:kADT (카테고리 1) ± RT


j관찰 (카테고리 2B)

a기대 여명 PROS-A) 참고.추정 원리 (d유해 인자가 다양한 환자는 한 단계 높은 위험군으로 재분류될 수 있다.g방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고.h수술 원리 (PROS-E) 참고.i불량한 검사실/병리적 양상에는 양성 변연, 정낭 침윤, 피막외 침습, 또는 검출 가능한 PSA 가 포함된다.


k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.l진행에 대한 기준이 정확하게 정의되어 있지 않고 의사의 판단이 필요하지만 위험군에 변화가 있다면 질환의 진행을 강하게 의심해야 한다.

m중간 위험군 및 고위험군의 임상적 국소암에 대한 적극적 감시는 기대여명이 10년이 넘는 환자에게는 권장되지 않는다(카테고리1).

PROS-4

주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다.

d중간:· T2b~T2c 또는·�글리슨 점수 7 또는· PSA 10 20 ng/mL~

PSA 실패

보조요법

근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실패 (PROS-7) 참고

방사선 치료 재발(PROS-8)

참고

g kRT ± ADT (4 6개월) ± 근접요법 ~

< 10년

미검출 PSA 또는 최저치

참조 모니터링(PROS-6)

j관찰


g또는 근접요법 단독



고찰


초고위험군: T3b-T4

모든 T, N1

모든 T, 모든 N, M1

위험군 초기치료 보조요법

g k RT + ADT (2 3년) (카테고리 1)~또는

g kRT + 근접치료 ± ADT (2 3년)~

또는 hRP + PLND

g jRT + ADT (2 3년) (카테고리 1)~또는

g kRT + 근접치료 ± ADT (2 3년)~

또는

hRP + PLND (고착이 없는 특정 환자의 경우)

또는

k nADT 특정 환자의 경우 kADT

g k또는 RT + ADT (2 3년) (카테고리 1)~

k ADT

모니터링(PROS-6) 참고

PSA 미검출

PSA 검출

근치적 전립선절제술 후생화학적 실패(PROS-7)참고

PROS-5

d유해 인자가 다양한 환자는 한 단계 높은 위험군으로 재분류될 수 있다.g방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고.h수술 원리 (PROS-E) 참고.i불량한 검사실/병리적 양상에는 양성 변연, 정낭 침윤, 피막외 침습, 또는 검출 가능한 PSA 가 포함된다.

전이성:

d고위험군:· T3a 또는·�글리슨 점수

8 10 또는~· PSA >20

ng/mL


k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.n일차 치료 시 ADT를 사용하는 방법은 근치적 치료 대상자가 아닌 환자의 경우에만 고려해야 한다.

i유해 양상: gRT

또는j관찰

유해 양상:i gRT

또는j관찰

림프절 전이:k ADT (카테고리 1) ± 골반 RT



림프절 전이:k ADT (카테고리 1) ± 골반 RT






모니터링(PROS-6)

참고





고찰



모니터링

초기 근치적 치료

N1 또는 M1

· 5년 동안 6 12개월 간격~o 의 PSA, 이후 1년 간격

·�매년 DRE 실시, 그러나 PSA 미검출 시 생략할 수 있음

신체 검사 + 3 6개월 간격~의 PSA 검사

재발

RP 이후

RT 이후

진행성 질환

PSA가�검출되지�않는�수준으로�떨어지지�않은�경우(PSA 지속)

RP 후 PSA가 검출되지 않았으나 이후 두 번 이상의 측정에서 검출된 PSA 수치가 증가하는 경우 (PSA 재발)

pP S A 증가 또는 양성 DRE

진행성 질환 (PROS-9) (PROS-10) 및참고

초기 관리 또는 병리학

방사선 치료 재발(PROS-8) 참고

PROS-6

o특히 고위험 환자의 경우 질병 상태를 명확히 파악하기 위해 적어도 3개월 간격으로 PSA 검사가 필요할 수도 있다.pRTOG-ASTRO(Radiation Therapy Oncology Group - 미국방사선종양학회) 피닉스 합의 - 1) 생화학적 실패의 표준 정의는 HT를 사용하거나 사용하지 않은 외부 방사선 치료(EBRT) 후 PSA가 최저 PSA보다 2 ng/mL 이상 증가한 경우이다. 2) 실패 날짜는 실패를 "선언한 시점"이다(소급되지 않음). 단기 추적 검사로 인한 연구자들의 인위적인 결과 도출을 방지할 수 있도록 EBRT를 단독으로 수행(호르몬 요법 사용 안 함)한 후 "적절한 추적 검사"에 관한 가이드라인을 엄격하게 준수하여 ASTRO 합의 정의를 사용하도록 허용할 것을 권장한다. 예를 들면 평균 추적 검사가 5년인 경우 3년째의 조절률을 인용해야 한다. ASTRO의 정의를 엄격하게 유지할 경우 기존의 방대한 문헌의 내용과 비교할 수 있다.

근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실패 (PROS-7) 참고




고찰


주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 에 해당합니다 2A .임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다.

PSA가 검출되지 않는 수준으로 떨어지지 않음 (PSA 지속)

· PSADT· b± CT/MRI TRUS· ± 골스캔 (메틸렌디포스폰

산[MDP] 또는 불화나트륨b[NaF])

· b ± C-11 콜린 PET· ± 전립선 바닥 생검

(특히 영상촬영 결과 국소재발이 암시된 경우)

근치적 전립선 절제술 후 생화학적 실패

b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고. g방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고.j관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다 적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고.

k .안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고

PROS-7

원격 전이 검사 양성

g kRT ± ADT또는관찰j

k ADT ± 전이 부위에 대한 RT (체중을 지지하는 골에 있거

g나 증후성의 경우)j또는 관찰

원격 전이 검사 음성

진행 진행성 질환 (PROS-9) 참고

RP 후 PSA가 검출되지 않았으나 이후 두 번 이상의 측정에서 검출된 PSA 수치가 증가하는 경우(PSA 재발)




고찰


진행



j 관찰또는

hRP 또는냉동수술또는

g근접치료

생화학적 p실패

또는양성 DRE

· PSADT· TRUS 생검·� b골 스캔

· ± 복부/골반 bCT/MRI

· b전립선 MRI ·± C-11 콜린 PETb

국소 치료 대상자:·�초기 임상 병기 T1-T2,

NX 또는 N0·�기대여명 >10 년·�현재 PSA < 10 ng/mL

국소 치료 비대상자 kADT

j또는 관찰

TRUS 생검 양성, 원격 전이 검사음성

원격 전이 검사 양성

b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고. g방사선 치료 원리 (PROS-D) 참고.h수술 원리 (PROS-E) 참고.j관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고.

k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.pRTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology Group - 미국방사선종양학회) 피닉스 합의 - 1) 생화학적 실패의 표준 정의는 HT를 사용하거나 사용하지 않은 외부 방사선 치료(EBRT) 후 PSA가 최저 PSA보다 2 ng/mL 이상 증가한 경우이다; 2) 실패 날짜는 실패를 "선언한 시점"이다(소급되지 않음). 단기 추적 검사로 인한 연구자들의 인위적인 결과 도출을 방지할 수 있도록 EBRT를 단독으로 수행(호르몬 요법 사용 안 함)한 후 "적절한 추적 검사"에 관한 가이드라인을 엄격하게 준수하여 ASTRO 합의 정의를 사용하도록 허용할 것을 권장한다. 예를 들면 평균 추적 검사가 5년인 경우 3년째의 조절률을 인용해야 한다. ASTRO의 정의를 엄격하게 유지할 경우 기존의 방대한 문헌의 내용과 비교할 수 있다.

PROS-8

TRUS 생검 음성, 원격 전이 검사

음성

j관찰또는

kADT또는임상 시험또는국소 재발의 경우 보다 적극적인 정밀검사 (예: 재생검, MR 분광법, 전립선 MRI)

방사선 치료 재발

진행된 질환 (PROS-9)

참고




고찰


ADT 미경험자(M0 또는 M1)

q재발

고환절제술

또는

LHRH 촉진제 ± 항안드로겐 (테스토스테론 확산 억제를 위해 ³7일 투여)

또는

LHRH 촉진제 + 항안드로겐

또는

LHRH 길항제

또는

j 관찰

소세포가 의심될 경우 생검을 고려한다

r,s시스플라틴/에토포사이드또는

r,s카보플라틴/에토포사이드또는

r,s도세탁셀 기반 요법또는 임상시험

소세포

소세포 아님

b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고. j관찰이란 증상을 보이거나 검사 또는 PSA에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다 적극적 감시 및 관찰 원리 (PROS-C) 참고.

q거세 수준의 테스토스테론 수치 확인.r면역요법 및 화학요법의 원리 (PROS-G) 참고.sNCCN 소세포폐암 가이드라인 참고.

PROS-9

원격 전이 b검사 음성

원격 전이b검사 양성

거세 후 재발 전립선암에 대한 추가 전신 요법(PROS-10) 참조



진행성 질환: 전신 요법




고찰


·�임상 시험 (바람직함)· 특히 PSADT ³10개월인 경

우 관찰· 특히 PSADT <10개월인 경

우 2차 호르몬 요법†항안드로겐†항안드로겐 투여중단†케토코나졸 †코르티코스테로이드 †DES�또는�기타�에스트 로겐

원격 전이 b검사 음성

진행성 질환: 거세 후 재발 전립선암에 대한 추가 전신 요법

전이 (M1)

b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고.



PROS-10

거세 수준의 혈청 테스토스테론 수치 유지

PSA 재발, 전이 없음 경로 반복





고찰


증후성

예

아니오

·� r도세탁셀 (카테고리 1)·�증후성 골전이의 경우 라듐 -223

t( 1)카테고리·� r,v미톡산트론·� k,v아세트산염 아비라테론·� k,v엔잘루타미드·�증후성 골전이의 경우 완화 RT

또는 방사성 핵종·�임상 시험·�최상의 지지 요법

·� u시푸류셀-T (카테고리 1)·�2차 호르몬 요법항안드로겐항안드로겐 투여중단 k아세트산염 아비라테론 (카테고리 1) k엔잘루타미드 케토코나졸코르티코스테로이드Ø DES�또는�기타�에스트로겐

· w도세탁셀· 임상 시험

원격 전이 검사양성b

·�거세 수준의 혈청 테스토스테론 수치 유지 및

·�골전이 시 데노수맙(카테고리 1)또는 졸레드론산(카테고리 1)

·� k아세트산염 아비라테론 또는 엔잘루타미드 (카테고리 1, 후행 도세탁셀 요법)

·� r카바지탁셀(카테고리 1, 후행 도세탁셀)·�증후성 골전이의 경우 라듐-223 (카테고리 1,

t후행 도세탁셀)·�구제 화학요법

·� r도세탁셀 재시도·� r미톡산트론·�기타 2차 호르몬 요법

항안드로겐항안드로겐 투여중단케토코나졸코르티코스테로이드Ø DES�또는�기타�에스트로겐

·� u시푸류셀-T·�임상 시험·�최상의 지지 요법

진행성 질환: 거세 후 재발 전립선암에 대한 추가 전신 요법

b영상촬영의 원리 (PROS-B) 참고. k안드로겐 차단 요법 원리 (PROS-F) 참고.r .면역요법 및 화학요법의 원리 (PROS-G) 참고t라듐-223은 도세탁셀 또는 일체의 다른 화학요법과 병용 사용이 승인되지 않음.방사선 치료 원리 (PROS-D, 페이지 2/2) 참고.

u시푸류셀-T는 ECOG 활동도가 0 1인 무증상 또는 최소 증상 환자에게 적합하다. ~간 전이가 있거나 기대여명이 6개월 미만인 환자에게는 사용하지 않는다.


PROS-11

v도세탁셀 기반 요법이 적합하지 않은 환자를 위함.w증상이 없는 대부분의 환자는 화학요법으로 치료하지 않지만 도세탁셀에 대해 보고된 생존 이점은 증상이 있는 환자와 없는 환자에게 모두 해당된다. 도세탁셀은 빠른 진행의 징후가 있는 환자 또는 증상이 없음에도 불구하고 간 전이가 있는 환자에게 고려할 수 있다.




고찰



PROS-A

기대여명 추정 원리

·�기대여명 추정은 정보에 근거한 전립선암 조기 발견 및 치료 의사결정을 내리는데 있어서 매우 중요하다.·�기대여명의 추정은 환자군의 경우 가능하지만 개별적인 추정에는 어려움이 있다.·�기대여명은 미국 사회보장국 표 를 사용하여 추정할 수 있다.(www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html)·�그런 다음 아래와 같이 임상의가 평가한 환자의 전반적인 건강 상태를 근거로 기대여명을 조정할 수 있다:가장 건강한 분위 - 50%를 더함가장 건강하지 않은 분위 - 50%를 차감가운데 2 개 사분위 - 조정 불필요

·� 1연령이 5년씩 증가하는 예는 기대여명 추정을 위한 에서 복제하였다. NCCN 고령자 종양학 가이드라인

1Howard DH. Life expectancy and the value of early detection. J Health Econ 2005;24:891-906.




고찰


영상촬영의 목적·�영상촬영은 질병을 발견하고 특징을 파악하여 적절한 관리 방향을 얻을 목적으로 수행된다.·�영상촬영 검사는 최상의 가용한 임상적 증거에 기반하여 수행되어야 하며 의료 제공자의 사업적 또는 사적인 이익에 의해 영향을 받아서는 안 된다.·�영상촬영 기법을 통해 제반 해부학적 또는 기능적 변수들을 평가할 수 있다. 해부학적 영상촬영 기법으로는 단순 방사선 촬영, 초음파, CT, 그리고 MRI가 있다. 기능적 영상촬영 기법으로는 방사성핵종 골스캔, PET, 그리고 분광법과 확산강조영상 (DWI)과 같은 발전된 MR기법이 있다.

영상촬영의 효능· RP 후 초기 생화학적 실패를 보이는 남성에 대한 영상촬영의 유용성은 수술전 위험군, 병리학적 글리슨 등급 및 병기, PSA, 그리고 재발 후 PSA 배증

기간(PSADT) 등에 따라 다르다. 수술 후 혈청 PSA가 낮은 저등급 및 중등 위험군은 골 스캔 또는 CT 스캔에서 양성을 보일 위험이 매우 낮다. ·�영상촬영의 빈도는 개별 환자의 위험도, 연령, PSA 배증기간, 글리슨 점수 및 전반적인 건강 상태에 따라 정해야 한다.· PSA <10 ng/mL의 무증상 남성에서는 골 스캔이 양성을 보이는 경우가 드물다.

단순 방사선촬영·�단순 방사선촬영은 골격의 증상 부위를 평가하는데 사용될 수 있으며 특히 병적 골절 위험을 평가하는데 유용할 수 있다. 그러나 통상적 단순 엑스레

이는 골 무기물 함량의 거의 50%가 소실되거나 늘어날 때까지 골 병변을 찾지 못한다.

초음파·�초음파는 고주파 음파를 사용하여 신체의 작은 영역의 영상을 촬영한다. 표준 초음파 영상은 해부학적 정보를 제공한다. 혈관의 혈류는 도플러 초음파 기법을 사용하여 측정할 수 있다.

·�직장 초음파는 전립선의 경직장 생검을 유도하는데 사용된다.·�직장 초음파는 RP 후 재발이 의심되는 환자에게 고려될 수 있다.·�전립선 영상촬영 및 전립선암과 전립선염의 구별을 위한 발전된 초음파 기법들이 현재 평가 중이다.

영상촬영의 원리

PROS-B(1/3)


NCCN 지침 2.2014 버전 전립선암



고찰


골 스캔·�방사성핵종 골스캔(골격 섬광조영술이라고도 함)은 뼈의 전이성 질환을 평가하는 핵의학 기법이다. 골수 친화성 방사성 화합물을 주사하여 골격 구조의 위치를 알아낸다. 흡수율이 증가된 부위는 골교체율이 가속화되었음을 의미하므로 전이성 질환임을 나타낼 수 있다. 골전이성 질환은 전반적인 활성화 패턴에 근거하거나 해부학적 영상촬영과 연계하여 진단될 수 있다.

· 1차적인 골 스캔 기법으로는 다음과 같은 것들이 있다: 평면 영상촬영을 사용하거나 단일 광자 방사 CT (SPECT)를 사용하는 3-D 영상촬영을 사용하며, 99mTc-메드로네이트 및 감마 카메라를 사용하여

수행하는 통상적 골 스캔. 18F-NaF 및 PET 스캐너를 사용하여 수행하는 PET 골 스캔.CT 해부학적 검사상에서 SPECT 또는 PET 방사성 추적자 위치를 등록하는 것이 가능한 하이브리드 영상촬영 장치(SPECT/CT 또는 PET/CT)를

사용하여 영상촬영을 하면 두 경우 모두 첨가물 값을 얻을 수 있다.· 골 스캔은 골전이 위험이 높은 환자의 초기 평가에 사용된다. T1 질환 및 PSA ≥20, T2 질환 및 PSA ≥10, 글리슨 점수 ≥8, 또는 T3/T4 질환 뼈 전이성 질환을 암시하는 증상을 보이는 모든 단계의 질환

· 골 스캔은 전립선 절제술 후 PSA가 검출되지 않는 수준으로 떨어지지 않거나, RP 후 PSA가 검출되지 않았으나 이후 2회 이상의 측정에서 검출된 PSA 수치가 증가된 환자의 평가를 위해 고려될 수 있다.

· 골 스캔은 환자가 추가 국소 요법 대상자인 경우 PSA가 상승하거나 RT 후 DRE 양성인 환자의 평가를 위해 고려될 수 있다.

전산화 단층촬영· CT는�높은�수준의�해부학적�세밀성을�제공하므로�육안적�낭외�질환,�결절성�전이�질환�및�내장�전이�질환을�발견할�수도�있다. CT는 일반적으로 전립샘 자체를 평가하는 데에는 충분하지 않다.

· CT는�경구�및�정맥�조영제를�사용하거나�또는�사용하지�않고도�시행될�수�있으며,�CT�촬영은�진단적�유용성은�최대로�하면서도�환자에�대한�방사선�선량은�최소화�하도록�최적화�되어야�한다.

· CT는�특정�환자의�경우�초기�병기결정에�사용된다�( )PROS-1 T3 또는 T4기 질환 T1 또는 T2기 질환, 그리고 노모그램에서 림프절 침범 확률이 >10%임을 나타내는 환자는 골반 영상촬영 대상자가 될 수 있지만 증거 수준은 낮다.

· CT는 RP 후 PSA가 검출되지 않는 수준으로 떨어지지 않거나, 검출되지 않은 PSA가 검출 가능해지고 이후 검사에서 2회 이상 증가하거나, 또는 환자가 추가 국소 요법 대상자인 경우 RT 후 PSA가 상승하거나 DRE 양성을 보이는 환자에게 고려될 수 있다.


PROS-B(2/3)

다음 페이지에서 계속 주: 모든 권장사항은 달리 분류되지 않는 한 카테고리 2A에 해당합니다.임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다.




고찰


자기 공명 영상촬영 · MRI가 좋은 점은 연조직의 높은 대조(high contrast) 및 특성화, 다중 매개변수 영상 획득(multiparametric image acquisition), 다면 영상촬영

(multiplanar imaging) 능력, 그리고 기능을 평가하는 발전된 전산 방법이다. MRI는 혈관 조영제를 투여하거나, 또는 투여하지 않고도 수행할 수 있다 골반 내 MR 영상의 해상도는 직장 코일(endorectal coil)을 사용하여 높일 수 있다.

· 표준 MRI 기술은 고위험 환자의 초기 평가에 고려할 수 있다. T3 또는 T4기 질환 T1 또는 T2기 질환, 그리고 노모그램에서 림프절 침범 확률이 >10%임을 나타내는 환자는 골반 영상촬영 대상자가 될 수 있지만 증거 수준은 낮다.

· MRI는 RP 후 PSA가 기준치 아래로 떨어지지 않거나, 검출되지 않은 PSA가 검출 가능해지고 이후 검사에서 2회 이상 증가하거나, 또는 환자가 추가 국소 요법 대상자인 경우에는 RT 후 PSA가 상승하거나 DRE 양성을 보이는 환자에게 고려될 수 있다

· 발전된 MRI 기법(직장 MRI, MR 관류/확산, 콘트라스트 증가, 그리고 MR 분광법)은 PSA가 상승하거나 전립선 생검 음성이지만 RT 후 DRE 양성인 경우 등의 특정 임상 환경에서는 추가적인 정보를 제공할 수 있다. 이러한 기술의 응용은 특히 국소적 구제 요법의 고려 대상인 환자에게 유용할 수 있다

양전자 방출 단층촬영술/전산화 단층촬영술· 콜린 트레이서(choline tracer)를 사용하는 PET/CT는 1차 치료 실패 후 생화학적 재발을 보이는 환자에서 전이성 병변 부위를 파악할 수 있다 다른 콜린 트레이서는 현재 평가 중이다. 전립선암 환자에 대해 어떻게 콜린 PET/CT 영상촬영을 가장 잘 사용할 수 있을지를 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.

· 종양학적 PET/CT는 통상 글루코스의 방사성 유사체인 8F-fluorodeoxyglucose (FDG)를 사용하여 수행된다. 특정 임상적 상황에서 FDG-PET/CT를 사용하면 유용한 정보를 얻을 수 있지만 현 시점에서는 이것을 일상적으로 사용하는 것은 권장하지 않는다. 전립선암 환자에 대한 FDG-PET/CT의 유용성에 관한 데이터는 제한적이다.




PROS-B(3/3)




고찰



임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. PROS-C(1/2)

적극적 관찰(감시) 및 관찰의 원리

· NCCN 전립선암 가이드라인 전문위원단과 NCCN 전립선암 조기 발견 전문위원단( )은 전립선암의 NCCN 전립선암 조기 발견 가이드라인 참조과잉 진단 및 과잉 진료에 대해 계속 우려하고 있다. 전문위원단은 환자와 담당 의사(비뇨기과 전문의, 방사선 종양 전문의, 종양내과 전문의, 일차 진료의)가 환자의 전립선암 위험도, 연령, 건강을 세심히 고려하여 적극적 감시를 검토해 볼 것을 권장한다.

· 2014 NCCN 전립선암 가이드라인은 적극적 감시와 관찰을 구분한다. 두 경우 모두 적어도 6개월 간격의 모니터링을 하지만, 적극적 감시는 감시 전립선 생검을 포함할 수도 있다. 적극적 감시 환자의 경우 진행의 증거가 있으면 바로 근치적 치료로 전환하는 반면, 관찰 환자의 경우에는 증상이 발생하거나 임박할 때까지(즉, PSA >100 ng/mL), 모니터링이 계속된 다음 완화적 ADT를 시작하게 된다.

·��적극적 감시는 초저위험 전립선암으로 기대 여명 £20년인 환자에게 바람직하다. 관찰은 저위험 전립선암으로 기대 여명 <10년인 환자에게 바람직하다. .위험군 기준(PROS-2) 참고

·��적극적 감시에는 암이 진행될 경우 근치를 목적으로 개입할 수 있도록 질병의 경과를 적극적으로 모니터링하는 과정이 수반된다.

·��관찰은 증상을 보이거나 검사 또는 PSA 수치에서 증상이 임박함을 암시하는 변화가 있는 경우 완화 요법을 실시할 생각으로 질병의 경과를 모니터링 하는 것이다.

·��근치적 치료 및 적극적 감시 대상인 임상적 국소 전립선암 환자의 경우 정기적인 추적 검사를 받아야 한다. 고령자보다는 청장년층 환자를 대상으로 더 철저한 추적 검사를 실시해야 한다. 추적 검사에는 다음이 포함된다:임상적으로 필요하지 않은 한 6개월 이상의 간격으로 PSA임상적으로 필요하지 않은 한 12개월 이상의 간격으로 DRE전립선 침생검은 초기 생검 코어가 10개 미만이거나 평가 결과가 불

일치할 경우(예: 양성 생검 반대쪽의 감지할 수 있는 종양) 진단 후 6개월 이내에 재실시해야 한다.

전립선 검사 결과가 변경되거나 PSA가 증가하면 전립선 재생검을고려해야 한다. 그러나 어느 변수도 전립선 암 진행을 발견하기에는 아주 신뢰할 만한 것이 못된다.

ØPSA의�수치�변화는�질병의�진행을�판정하는�데�있어서�변수�모니터링만큼�신뢰도가�높지�않으므로�질병의�진행을�평가하기�위해�매년�전립선�재생검을�고려해야�한다.

기대 여명이 10년 미만이거나 환자가 관찰 대상으로 적합한 경우 전립선 반복 생검이 필요하지 않다.

ØPSADT는�치료�가능성이�있는�진행성�질환을�식별하기에는�신뢰도가�없는�것같다.�다중�매개변수(multi-parametric)�MRI를�일상적으로�사용하는�것은�바람직하지�않지만�PSA�수치가�상승하고�조직적�전립선�생검이�음성이면�전방�암(anterior�cancer)의�존재를�배제하기 위해�고려해�볼�수�있다.

·��다음과 같은 경우에 암의 진행 가능성이 있다:전립선 재생검 시 글리슨 등급 4 또는 5인 암이 발견된 경우다수의 전립선 생검 조직에서 전립선암이 발견되거나, 전립선 생검

에서 암이 차지하는 범위가 넓은 경우





고찰


·��적극적 감시의 장점: 불필요할 수도 있는 근치적 요법으로 인해 발생 가능한 부작용 방지 삶의 질/일상적인 활동에 미치는 잠재적 영향 감소작고 무통성인 암의 불필요한 치료 위험 감소

·��관찰의 이점:Ø 불필요한 근치적 요법(definitive therapy) 및 초기 개시 및/또는 연

속적 ADT의 부작용 가능성 방지·��적극적 감시의 단점:치료 기회 상실의 가능성진행 및/또는 전이의 위험부작용의 증가로 후속 치료가 더 복잡해질 가능성 존재신경 조직 보존이 더 어려울 수 있어 수술 후 성기능 보존 가능성이

감소될 수 있음불안감 증가빈번한 건강 검진과 정기적인 생검에서 합병증 발생이 배제되지 않

음전립선암의 장기 자연 병력 불확실

· 관찰의 단점:사전 증상 또는 우려되는 PSA 수치 없이 요정체 또는 병적 골절이

발생할 가능성.

적극적 감시 및 관찰의 원리

PROS-C(2/2)






고찰


1차 외부 조사 방사선 치료 (EBRT)·�� 전립선암을 치료하기 위해서는 고도의 입체조형 RT 기법을 사용해야 한다.

·��저위험군 암환자에게는 (정낭 침윤 치료의 포함 여부와 관계없이) 전립선에 통상적인 분할 횟수로 총 75.6 79.2Gy를 조사하는 것이 적절하다. 중간위~험군 또는 고위험군 질환 환자의 경우 최고 81.0 Gy까지 조사하면 PSA 사정 질병 통제가 향상된다.

·��적당히 저분할된(moderately hypofractionated) 영상 유도 IMRT 요법(4 6 주에 걸쳐 분할 당 2.4 내지 4 Gy)은 여러 무작위 임상시험에서 시험되어 통상~적 분할 IMRT와 유사한 효능 및 독성(부작용)을 갖는 것으로 보고되었다. 이들은 임상적으로 필요한 경우 통상적 분할 요법의 대체 요법으로 고려될 수 있다.

·��초저분할(extremely hypofractionated) 영상 유도 IMRT/SBRT 요법들(분할 당 6.5 Gy 또는 그 이상)은 단일 기관 및 공동 보고서에서 통상적 분할 요법과 유사한 효능 및 독성을 갖는 새로운 치료법이다. 이들 요법은 적절한 기술, 물리학적 지식 및 임상 전문가들이 있는 병원에서는 고식적 분할 요법의 조심스러운 대체 요법으로 고려될 수 있다.

·��고위험군 암환자의 경우 골반 림프절 방사선 치료와 함께 신보조/ 동시/ 보조 ADT를 총 2 3 년에 걸쳐 사용할 수 있다 (카테고리 1).~·��중간 위험군 암환자의 경우 골반 림프절 방사선 치료와 4개월 내지 6개월의 신보조/동시/보조 ADT를 고려할 수 있다.

·��저위험군 암환자는 골반 림프절 방사선 치료나 ADT를 받아서는 안 된다.

·��종양 치료율을 개선하고 부작용을 줄이기 위해 CT를 이용한 IGRT, 초음파, 위치표지자 삽입, 전자기 표적화/추적 또는 직장 풍선과 같은 기술을 이용하여 매일 전립선 국소화에 유의하여 치료 정확도를 높여야 한다.

1차/구제 근접요법·��단일요법으로서 영구적인 저선량(LDR) 근접 치료는 저위험군 암환자에게 사용된다. 중간 위험군 암환자의 경우 근접 치료와 EBRT(40 50Gy) ± 4개~

월 내지 6개월의 신보조/동시/보조 ADT를 병용하는 방법을 고려할 수 있다. 고위험군 암환자는 EBRT(40 50Gy) 및 근접 치료 ± 2 내지 3년의 신보조~/동시/보조 ADT를 병용하여 치료할 수 있다.

·��전립선이 매우 비대하거나 협소하거나, 방광출구폐색 증상(높은 IPSS)이 있거나, 이전에 경요도 전립선 절제술(TURP)을 받은 환자는 삽입 시술이 더 어렵고 부작용이 증가할 위험이 있다. 신보조 ADT를 사용하여 전립선을 수용할 수 있는 크기로 축소할 수 있다; 그러나 ADT의 결과로 부작용이 증가할 수 있고 전립선 크기가 줄어들지 않을 수도 있다.

·��삽입 시술 후 선량측정을 수행해 임플란트의 품질을 문서화해야 한다.

·��LDR 단일요법의 권장 선량은 요오드-125의 경우 145 Gy, 팔라듐-103의 경우 125 Gy이다. 40 50 Gy를 조사한 EBRT 이후의 보충 선량은 각각 110 Gy ~및 90 100 Gy이다.~

· 고선량(HDR) 근접 치료는 단독으로 사용하거나 LDR 대신 EBRT(40 50 Gy)와 병용할 수 있다. 일반적으로 사용되는 보충 요법에는 9.5 11.5 Gy를 ~ ~2회 분할, 5.5 7.5Gy를 3회 분할 조사, 4.0 6.0 Gy를 4회 분할 조사하는 요법이 포함된다. HDR 단독 치료를 위해 보통 사용하는 요법으로는 13.5 ~ ~Gy x 2회 분할이 있다.

·��EBRT�또는�1차�근접치료�후�발생한�국소적인�재발�부위의�치료에�영구적인�LDR�또는�일시적인�HDR�근접치료가�사용될�수�있다.�방사선�조사량은�초기�1차�외부�조사�선량에�따라�결정되며�LDR의�경우�100 110�Gy,�HDR의�경우�9 12�Gy를�2회에�걸쳐�조사한다.~ ~

방사선 치료 원리

PROS-D(1/2)







고찰


근치적 전립선 절제술 후 방사선 요법·�� PSA RT불리한 병리적 특성이나 검출가능한 가 있으나 파종성 질환의 증거는 없는 모든 환자에게 보조/구제 의 제공을 지지하는 증거가 있다.

·��보조 RT의 적용 대상으로는 pT3 질환, 양성 변연부(들), 글리슨 점수 8 10, 또는 정낭 침범 등이 있다. 보조 RT는 일반적으로 RP 후 수술 후유증이 개~선/안정화 된 다음 1년 이내에 시행된다. 양성 절제연 및 PSADT > 9개월인 환자가 유익을 가장 많이 얻을 수 있다.

·��구제 RT의 적용 대상에는 PSA가 검출되지 않았으나 이후 2회의 측정에서 증가하는 경우가 해당된다. 치료 효과는 치료 전 PSA가 <1 ng/mL이고 PSADT가 느리게 진행될 때 가장 좋다.

·��전립선 절제술 후 보조/구제 RT에 대한 권장 처방 선량은 64 70 Gy를 표준 분율로 조사하는 것이다.~·��정의된 표적 용적에는 전립선 바닥이 포함된다. 골반 림프절도 조사할 수 있지만, 골반 조사는 필요하지 않다.

방사성 의약품 치료·��라듐-223은 골전이의 증상이 있지만 내부 장기에는 전이가 되지 않은 CRPC 환자에서 생존을 연장시키는 것으로 밝혀진 알파입자 방출 방사성 의약

품이다. 라듐-223은 완화 효능은 있지만 생존 유익은 없는 사마륨 153 및 스트론튬 89와 같은 베타선 방출 제제와는 다르다. 라듐-223은 DNA의 이중나선을 손상시키며 작용 반경이 작다. 등급 3 4의 혈액 독성(2% 호중구 감소증, 3% 혈소판 감소증, 6% 빈혈)이 낮은 위험도로 발생한다.~

·��라듐-223은 보통 핵의학 또는 RT 부서 등의 해당 면허 시설에서 6개월 동안 매월 정맥으로 투여된다. · 첫 회 투약 전에 환자는 절대 호중구 수치 ³1.5 x 109/L, 혈소판 수치 ³100 x 109/L, 그리고 헤모글로빈 수치가 ³10g/dL의 요건을 충족해야 한다.·�� 9 9후속 투약 전에 환자는 절대 호중구 수치 ³1 x 10 /L 그리고 혈소판 수치 ³50 x 10 /L (이것은 실제로는 너무 낮을 수 있지만 라벨에 따름)의 요건을 충

족해야 한다. 6 내지 8주 후에도 혈구 수가 이러한 수준으로 회복되지 않으면 라듐-223 투여를 중단해야 한다.

·��비혈액학적 부작용으로는 일반적으로 경미하며 오심, 설사, 구토 등이 있다. 이러한 증상들은 라듐-223은 주로 배변으로 제거된다는 사실과 연관이 있을 수 있다.

·��라듐-223을 화학요법과 병용하면 과도한 골수억제가 될 수 있기 때문에 현재로서는 임상시험의 경우 외에는 사용해서는 안된다.

·��데노수맙이나 졸레드론산의 동시 사용은 라듐-223의 생존 연장 효과에 간섭을 일으키지 않는다.

완화적 방사선 치료·��비척추 전이의 경우 3000 cGy를 10회에 걸쳐 분할 조사하는 대신 단일 선량으로 800 cGy를 조사해야 한다.

·��국소 외부 방사선 조사를 포함하거나 포함하지 않고 스트론튬 89 또는 사마륨 153을 사용하여 광범위한 골전이를 완화시킬 수 있다.

방사선 치료 원리

PROS-D(2/2)






고찰




수술 원리

골반 림프절 절제술(PLND):·��국소 PLND에 비해 확장 PLND를 통해 전이가 약 두 배 가량 더 자주 발견된다. 확장 PLND는 병기를 더 정확하게 결정하고 일부 미세 전이 환자를

치료할 수 있으므로 PLND를 시술할 경우 확장 PLND가 바람직하다. ·��확장 PLND에는 외장골정맥 전방, 골반벽 측면, 방광벽 내측, 골반 기저부 후방, 구퍼인대 말단, 내장골동맥기부와 결합된 부위에서 모든 결절 포함

조직의 제거가 포함된다.·��노모그램으로 예측한 결절 전이 가능성이 2% 미만인 환자(림프절로 전이된 일부 환자들은 놓칠 수도 있지만)의 경우 PLND를 배제할 수 있다.·��PLND는�개복�복강경�또는�로봇�기법을�사용하여�시술할�수�있다.

근치적 전립선 절제술:·��수술로�완전히�절제할�수�있으며�기대여명이�≥10년이고�선택적�수술을�적용할�수�없는�심각한�동반질환이�없는�모든�국소�전립선암�환자에게

RP는�적절한�요법이다.·��일반적으로 많은 수의 외과의사들이 많은 환자들을 다루는 의료기관에서 보다 더 나은 결과를 제공한다.·��복강경 및 로봇 지원 RP가 일반적으로 사용된다. 숙련된 의사가 시술할 경우 이러한 접근 방식으로 개복 수술에 뒤지지 않는 결과를 얻을 수 있다.·��RP의�경우�출혈이�많을�수�있지만�배부정맥�복합체와�전립선�주위의�혈관을�잘�통제하면�출혈을�줄일�수�있다.·��전립선첨부 후면의 요도 길이를 보존하고 원위괄약근 기전의 손상을 방지하여 요실금을 줄일 수 있다. 또한 방광경부를 보존하면 실금의 위험을 감소

시킬 수 있다. 문합부 협착이 발생할 경우 장기적인 실금의 위험이 증가한다.·��발기기능 회복은 RP 당시의 연령, 수술 전 발기기능 및 해면체 신경의 보존 정도와 직접적인 관련이 있다. 적출한 신경을 신경 이식으로 대체하는 것

은 효과가 없는 것으로 나타났다. 발기기능의 조기 회복은 후기 회복을 개선할 수도 있다.·��구제 RP는 전이는 없지만 이환율(예: 실금, 발기불능, 문합부 협착)이 높은 상태에서 EBRT, 근접요법 또는 냉동 요법을 실시한 후 국소 재발한 엄선

된 환자들을 대상으로 한 선택사항이다.

PROS-E




고찰




국소 질환에 대한 ADT· RP용의 신보조 ADT는 임상 시험이 아닌 경우에는 사용하지 말 것을 강력히 권고한다.·��방사선 치료 전, 도중 및/또는 이후에 ADT를 시행하면 선별된 방사선 치료 환자의 생존 기간을 연장할 수 있다.·��단기(4~6개월) 및 장기(2~3년) 신보조 ADT연구는 완전한 안드로겐 차단을 사용하였다. 항안드로겐을 추가해야 하는지 여부에 대해서는 더 많은 연

구가 요구된다.·��항안드로겐인 비칼루타마이드를 고용량(150mg)으로 단독 투여한 최대 규모의 무작위 임상 시험 결과 질환의 재발이 지연되었지만 생존기간이 연장

되지는 않았다. 따라서 추적 검사 기간을 늘려야 한다.·��단일 무작위 임상 시험에 따르면 RP 시행 이후 양성 결절이 나타난 남성에게 즉시 ADT를 연속 사용한 결과 ADT 수행이 늦어진 경우에 비해 전체 생

존기간이 크게 연장된 것으로 나타났다. 따라서 이러한 환자에게는 즉각적인 ADT를 고려해야 한다.·��연속 ADT의 많은 부작용은 ADT 기간을 통해 누적된다.

생화학적 실패에 대한 ADT· PSA�증가가�유일한�암의�증거인�환자에�대한�ADT�적용�시기는�PSA�변화율,�환자의�불안�및�ADT의�단기�및�장기적�부작용에�따라�결정한다.·��대부분의 환자는 15년의 생존 예후를 갖지만, 이러한 예후는 PSA의 절대 수치, PSA 수치(PSADT)의 변화율, 그리고 근치적 치료 시점의 시작 병기,

등급, PSA 수준에 의해 가장 근사하게 파악할 수 있다.· '빠른'과�'늦은'의�정의(PSA의�수준)에�대한�논란이�존재하지만�조기�ADT가�지연된�ADT�보다는�효과적일�것이다.�조기�ADT의

장점이�명확하지�않으므로�확정적인�연구가�수행될�때까지는�개별�환자에�맞는�치료법을�선택해야�한다.�PSADT가�짧아지지만(또는�PSA�변화율이�빠름)�기대�여명은�긴�환자의�경우에는�보다�일찍�ADT를�고려하도록�권고하여�한다.�

·��일부 환자는 생화학적 실패 후 구제요법 대상자가 되며, 여기에는 수술 또는 RP 실패후 방사선 치료 또는 방사선 치료 실패 후의 냉동수술이 포함될수 있다.

· PSA�배증�기간이�늘어났고(>�12개월)�고령인�환자는�관찰대상이다.· ADT를�선택하는�환자는�간헐적인�ADT를�고려해야�한다.�간헐적�ADT를�연속적�ADT와�비교한�3상�시험에서�간헐적�ADT는�생존율�면에서�연

속적인�ADT에�비해�열등하지�않았으며�삶의�질은�간헐적�ADT�치료군에서�더�좋은�것으로�나타났다.�간헐적�ADT�치료군에서�전립선암�사망율이�7%�증가한�것은�연속적�ADT�치료군에서�비-전립선암�사망자가�증가한�것과�균형을�이루었다.�

PROS-F(1/4)


안드로겐 차단요법의원리




고찰


전이성 질환에 대한 ADT· ADT는 전이성 전립선암 환자에게는 최적의 표준 치료(gold standard)이다.·��한 3상 시험에서 연속적 ADT를 간헐적 ADT와 비교하였지만, 본 연구는 비-열등성에 대해 통계적으로 결론을 내리지 못했다. 그러나 발기 기능 및

정신 건강에 대한 삶의 질 측정 점수는 ADT 후 3개월 뒤에 간헐적 ADT 치료군이 연속적 ADT 치료군에 비해 더 높았다.

·��간헐적 ADT를 사용하는 경우, 특히 치료가 이루어지지 않는 기간 동안에는 PSA 및 테스토스테론 수치의 면밀한 모니터링과 경우에 따라 영상촬영이 필요하며, 질병 진행의 신호가 보인 경우 환자는 연속적 ADT 요법으로 전환할 필요가 있을 수 있다.

최적의 ADT· LHRH�촉진제 또는 길항제(내과적 거세)와 양측성 고환절제술(외과적 거세)은 효과가 동일하다.

·��병용 안드로겐 차단술(항안드로겐과 병용하는 내과적 거세 또는 외과적 거세)은 전이성 질환 환자에서 거세만 시행한 경우와 비교할 때 유익이 없거나 약간 있는 정도이다.

·��전이가 명백하고 초기에 LHRH 촉진제를 단독으로 투여한 경우 테스토스테론 증가와 관련한 증상이 나타날 위험이 있는 환자를 대상으로 LHRH 촉진제보다 항안드로겐 요법을 우선 적용하거나 이 둘을 병용해야 하며 병용할 경우 최소한 7일 이상 지속해야 한다.

·��항안드로겐 단일치료는 내과적 또는 외과적 거세보다 효과적이지 못한 것으로 보이기 때문에 권장하지 말아야 한다. 부작용은 다르지만 전반적으로내약성은 더 낫다.

· 3중�안드로겐�차단법(복합�안드로겐�차단과�피나스테리드�또는�두타스테리드�병용)의�사용을�뒷받침하는�임상�데이터는�없다.·��내과적 또는 외과적거세를 통해 혈청의 테스토스테론이 충분히 억제(50 ng/dL 미만)되지 않은 환자의 경우 임상적 이점이 여전히 불명확하더라도 추가

적인 호르몬 조절(에스트로겐, 항안드로겐 또는 스테로이드를 사용)을 고려할 수 있다. 혈청 테스토스테론 감소의 최적 수치는 아직 정해지지 않았다.


임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. PROS-F(2/4)


안드로겐 차단요법 원리




고찰




안드로겐 차단요법 원리


2차 호르몬 조절

·��안드로겐 수용체 활성화 및 자가분비/방분비 안드로겐 합성은 ADT 도중 전립선암 재발에 관여하는 잠재 기전이다(거세 후 재발 전립선암[CRPC]). 따라서 추가적인 요법을 적용하는 동안 거세 수준의 테스토스테론 수치를 유지하여야한다.

·��종양이 초기 ADT에 대해 저항성을 갖게 되면 임상적 유익을 볼 수 있는 다양한 치료옵션들이 있다. 사용할 수 있는 치료옵션은 환자가 영상촬영에 의한 전이의 증거 유무, 비-전이성 CRPC 대 전이성 CRPC (mCRPC), 그리고 환자의 증상 유무 등에 따라 다르다.

·��환자가 도세탁셀 미경험자이고 무증상이거나 최소 증상만 있는 경우에는, 다른 항-안드로겐(플루타미드, 비칼루타미드, 닐루타마이드, 엔잘루타미드)의 추가, 또는 이들 제제로의 변경, 부신/방분비 안드로겐 합성 억제제(케토코나졸, 아비라테론)의 추가, 또는 DES와 같은 에스트로겐 사용을 포함한 2차 호르몬 조절을 고려할 수 있다.

·��도세탁셀 화학요법 시행 전 mCRPC 환경에서의 한 무작위 대조군 시험에서, 아비라테론(매일 공복 시 1000 mg)과 저용량 프레드니손(5 mg BID) 요법은 프레드니손 단독 요법과 비교했을 때 방사선 사진상 무진행 생존(rPFS), 화학치료 개시까지의 시간, 통증 시작 또는 악화까지의 시간, 그리고 활동도 악화까지의 시간에서 호전이 있었다. 전체 생존 기간도 늘어나는 경향이 있었다. 이러한 경우 아비라테론 및 프레드니손을 사용하는 것은 카테고리 1 권장요법이다. ADT와 장기적인 코르티코스테로이드 사용에 따른 알려진 부작용뿐만 아니라 고혈압, 저칼륨혈증, 말초 부종, 심방 세동,울혈성 심부전, 간 손상 및 피로를 포함한 아비라테론의 부작용을 지속적으로 모니터링해야 한다.

·��도세탁셀 투여 경험이 없는 환자에 대한 여러 비-대조 연구에서 엔잘루타미드(매일 160 mg)는 PSA를 유의하게 감소시켰지만, 상기 환경에서 엔잘루타미드 요법은 이러한 환경에서 완료된 무작위 대조 시험의 결과가 보고될 때까지 카테고리 2A에 해당한다. 장기적인 모니터링을 요하는 엔잘루타미드의 부작용으로는 피로, 설사, 안면홍조, 두통 및 발작(엔잘루타미드를 사용하는 환자의 0.9%에서 보고됨)이 있다.

·��선행 도세탁셀 환경에서 아비라테론과 엔잘루타미드의 무작위 시험 모두 mCRPC로 인한 증상이 없거나 최소 증상만 있는 환자를 대상으로 수행되었다. 상기 환자군에서 이들 제제가 통증 완화의 경우 도세탁셀과 어떻게 비교되는지는 분명하지 않다. 두 약물 모두 후행 도세탁셀 환경에서 완화 효과가 있다. 아비라테론은 이러한 환경에 대해 승인되었으며 카테고리 1 권장사항이다. 엔잘루타미드는 이러한 환경에서의 사용 승인을 기다리고 있다. 두 약물 모두 도세탁셀 투여가 부적절한 환자에게는 적절한 치료옵션이 된다.

·��후행 도세탁셀 CRPC 환자군에서 엔잘루타미드와 아비라테론에 프레드니손 병합 요법은 무작위 대조군 시험에서 생존을 연장하는 것으로 나타났다. 그러므로 각 제제는 카테고리 1 권장요법에 해당된다.

·��선행 또는 후행 도세탁셀 환경에서 상기 제제의 순서에 대한 근거 중심 지침은 아직 발표된 것이 없다.




고찰


모니터링/감시· ADT는 안면 홍조, 성욕감퇴 및 발기부전, 음경 및 고환 위축, 근육양 및 근력 감소, 피로, 우울증, 탈모, 골다공증, 임상적 골절 위험성 증가, 비만, 인

슐린 내성, 지질 변화, 당뇨병 및 심혈관질환 발생위험 증가 등의 다양한 부작용이 따른다. 치료 전에 환자와 의료 제공자들에게 이러한 위험에 대해 고지하여야 한다.

· National Osteoporosis Foundation ( )의 일반인용 가이드라인에 따라 골다공증 선별 검사 및 치료가 권장된다. 국립골다공증재단www.nof.org(National Osteoporosis Foundation) 가이드라인에는: 1) 50세 이상의 모든 남성을 위한 칼슘(매일 1200mg) 및 비타민 D3(매일 800 1000) 보조제, 2) ~둔부 골절 가능성이 10년당 �³3%이거나 중증 골다공증 관련 골절 가능성이 10년당 �³20%인 남성을 위한 추가 치료 권장사항이 포함되어 있다. 골절위험은 최근에 WHO에서 발표한 FRAX® 알고리즘을 사용하여 측정할 수 있다. FRAX® 알고리즘에 따라 "이차성 골다공증" 환자를 대상으로 ADT를 고려해야 한다. 골절 위험에 대한 골밀도를 높이기 위한 치료 옵션으로는 데노수맙(60 mg, SQ, 6개월마다), 졸레드론산(5 mg, IV, 매년) 및 알렌드로네이트(70 mg, PO 매주)가 있다.

·��기본적인 DEXA 스캔은 FRAX® 선별검사에서 골절 위험이 증가한 환자의 치료를 시작하기 전에 수행되어야 한다. 약물 요법 효과의 모니터링에 대한 최적의 접근법에 대해 일치된 의견은 없지만 국제임상골밀도측정학회(International Society for Clinical Densitometry)는 치료 1년경과 후 추적 DEXA 스캔을 권장한다. 치료에 대한 반응을 모티터링 하기 위한 생화학적 골교체 표지자를 사용하는 것은 권장되지 않는다.

· 25-히드록시�비타민�D의�혈청�수치�및�식사를�통한�비타민�D의�일일�평균�섭취량에�근거하여�영양사는�환자에게�필요한�비타민�D�권장�보충량을�결정하게�된다.�현재�비타민�D�수치�모니터링�주기에�대한�가이드라인은�없다.�그러나�DEXA�스캔을�사용한�모니터링이�필요한�환자의�경우�혈청�비타민�D�수치도�동시에�확인하는�것이�타당하다.�

·��데노수맙(60 mg, SQ, 6개월 간격), 졸레드론산(5 mg, IV, 매년) 및 알렌드로네이트(70mg, PO, 매주)는 골 무기물 밀도를높인다. 이는 전립선암 환자에 ADT를 수행하는 동안 골절 위험을 완화하는 대체제이다. 골절의 절대 위험이 약물 치료를 필요로 하는 경우 데노수맙, 졸레드론산 또는 알렌드로네이트를 사용한 치료가 권장된다.

· ADT를�시행받는�환자에게는�당뇨병�및�심혈관계�질환을�예방/치료하기�위한�선별�검사�및�개입이�권장된다.�이러한�의학적�상태는�고령자에게서�공통적으로�나타나며�ADT를�시행받는�환자에�대한�당뇨병과�심혈관계�질환의�선별�검사,�예방�및�치료�전략이�일반환자들과�달라야�하는지�여부는�불확실하다.



안드로겐 차단요법시 원리




고찰


·��진행성 전립선암 환자는 임상 시험에 참가하고 조기에 종양내과 전문의의 진료를 받을 것을 권고한다.·��무증상이거나 최소 증상의 mCRPC 환자는 면역요법을 고려할 수 있다.Ø�시푸류셀-T(Sipuleucel-T)는 제3상 임상 시험에서 사망률을 22% 줄여 평균 생존기간을 21.7개월(대조군)에서 25.8개월(실험군)로 연장하는 것으

로 밝혀졌다.Ø�시푸류셀-T는 내약성이 우수하고 일반적인 합병증으로는 오한, 발열, 두통이 있다. -T시푸류셀 는 다음과 같은 조건을 가진 거세 후 재발한 전이성 전립선암 환자에게 고려할 수 있다.

à 활동도 좋음(ECOG 0~1)à 기대여명 > 6개월à 간 전이 없음à 무증상 또는 최소 증상

·��전신 화학요법은 mCRPC 환자, 특히 임상 시험 연구 대상인 경우를 제외하고는 증상이 있는 환자에게만 사용되어야 한다. mCRPC 환자로서 더욱 퇴행성 특징을 보이는 일부 환자 소집단은 화학요법이 빠를 수록 유익을 얻을 수 있지만, 전향적 임상시험에서 아직 충분히 연구되지 않았다.

· 3주 간격의 도세탁셀 ± 프레드니손 요법이 증후성 mCRPC 환자를 대상으로 한 제3상 임상 시험 데이터에 근거했을 때 우선 1차 화학요법 치료이다. 라듐-223을 도세탁셀 기반 요법 대상자가 아닌 증상성 환자를 대상으로 연구한 결과 전체 생존율이 개선된 것으로 나타났다. 이번 환경에서 아비라테론과 엔잘루타미드는 연구되지 않았지만, 두 요법은 도세탁셀 사용 후 증상을 보이는 환자에서 유익이 있었고 이러한 환경에서 합리적인 치료 옵션이다. 미톡산트론과 프레드니손은 완화를 보일 수는 있지만 생존을 연장시키지는 않는 것으로 나타났다. ( 참고).PROS-F, 3/4

· 3주 간격으로 도세탁셀을 활용한 요법만 사용할 경우 생존기간에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 치료 기간은 이점과 독성 평가에 따라 결정해야 한다. 도세탁셀 기반 화학요법의 생존 이점을 규명하는 본중추적 임상 시험에서는, 진행되지 않고 독성이 크게 높지 않은 환자의 경우에는 최대 10주기의 치료를 받았다.

· PSA 상승만을 유일한 진행의 기준으로 사용해서는 안 된다. 반응 평가는 임상 기준과 방사선 영상 판독을 통합하여 수행하여야 한다. ·��도세탁셀 기반 화학요법에 실패한 환자의 경우 임상 시험 참가를 권장해야 한다. 그러나 무작위 제3상 임상 연구에서 카바지탁셀과 프레드니손은 미

톡산트론과 프레드니손과 의 병용에 비하여 전체 생존기간, 무진행 생존기간, PSA 및 방사선학적 반응을 향상시키는 것으로 나타났으며 후행 도세탁셀 2 차요법으로 FDA의 승인을 받았다. 이 환자 집단에서 신경 장애와 다른 부작용의 위험이 높다는 점을 고려할 때 중증 신경 장애가 없고 적절한 간, 신장, 골수 기능을 가진환자를 선택하는 것이 필요하며 예방적 과립구 성장 인자 주입을 고려해야 한다.


임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. PROS-G(1/2)

면역요법 및 화학요법의 원리





고찰


·��미톡산트론은 본 후행 도세탁셀 요법에서 생존기간을 향상시키는 효능이 입증되지 않았지만 특히 카바지탁셀 요법 대상자가 아닌 환자에게 완화치료 선택사항으로 남아있다. 현재까지 알려진 모든 화학요법은 카바지탁셀 요법 후에 사용하여 생존기간 또는 삶의 질을 향상시키는 것으로 입증되지 않았으므로 임상 시험 참여를 강력하게 권장해야 한다. 임상 시험 이외의 단일군 연구에서 여러 가지 전신성 치료제에 완화적 이점이 있음이밝혀졌다. 치료 결정은 동반이환 및 기능적 상태에 근거하여 개별화 되어야 한다. 마지막으로 선행 도세탁셀 요법에서 진행의 증거가 명확하게 나타나지 않은 환자에게 이 제제를 사용하여 재치료를 시도할 수 있다.

·��골전이가 있는 CRPC 환자의 경우 데노수맙과 졸레드론산이 골절, 척수 압박을 포함한 질환 관련 골격 합병증과 뼈에 대한 수술 또는 RT의 필요성을 방지하는 것으로 나타났다.데노수맙은 졸레드론산에 비해 골격 관련 합병증을 예방하는 데 우수한 것으로 나타났다.기저 동반 질환, 환자의 이전 졸레드론산 치료 경험 여부, 실행 계획 및/또는 비용을 고려하여 치료제를 선택할 수 있다.à 졸레드론산은 매 3~4주 간격으로 정맥에 투여한다. 투여량은 투여 직전에 검사한 혈청 크레아티닌에 따라 결정하며 신기능 저하를 감안하여

조절해야 한다. 크레아티닌 청소율이 30mL/분 미만인 경우에는 졸레드론산을 권장하지 않는다. à 데노수맙은 매 4주 간격으로 피하 투여한다. 신장을 모니터링할 필요는 없으나 크레아티닌 청소율이 30mL/분 미만인 환자에게는 데노수맙을

권장하지 않는다. 크레아티닌 청소율이 60mL/분 미만인 경우 심각한 저칼슘혈증이 발생 할 위험이 증가한다. 신기능이 정상적인 환자의 경우에도 데노수맙을 투여할 경우 졸레드론산을 투여할 때보다 저칼슘혈증 발생률이 2배로 증가하는 것으로 나타났으며 데노수맙을 투여받는 모든 환자들에게는 정기적으로 혈청 칼슘의 수치를 모니터링하고 비타민 D와 칼슘을 함께 처방해여 한다.

두 치료제 모두에서 악골 괴사가 나타났으며, 발치했거나 치아 위생이 좋지 않거나 치과 교정 장치를 사용하는 환자는 악골 괴사의 위험도가 증가한다. 졸레드론산이나 데노수맙을 시작하기 전에 환자들은 치과적 평가를 받아야 한다. 침습적 치과 시술이 필요한 경우 치과 의사로부터 모든 치과시술이 완료되고 환자가 완쾌되었다는 소견을 받을 때까지 골 표적 치료는 연기되어야 한다.

데노수맙 또는 졸레드론산의 적정 치료 기간은 아직 분명하게 밝혀지지 않았다.졸레드론산을 투여한 환자에게 데노수맙을 사용할 경우 데노수맙의 독성 프로파일은 불명확한 상태이다.골전이로 인해 ADT를 시작하는 환자에 대한 졸레드론산 또는 데노수맙의 역할을 평가하는 임상 시험이 진행 중이다.


임상 시험: NCCN은 암 환자에 대한 최고의 관리는 임상 시험을 통해 이루어진다고 믿습니다. 그러므로 임상 시험에 참여하는 것을 적극 권장합니다. PROS-G(2/2)

면역요법 및 화학요법의 원리




고찰


표 1.전립선암에 대한 TNM 병기분류 체계원발성 종양(T)임상적TX T0 T1

원발종양을 평가할 수 없는 경우원발종양의 증거가 없는 경우감지할 수 없고 영상조영에서도 보이지 않는 임상적 불현성 종양

T1a 절제된 조직의 5%이하에서 조직학적으로 우연히 종양이 발견된 경우T1b 절제된 조직의 5%가 넘는 부분에서 조직학적으로 우연히

종양이 발견된 경우T1c 침생검으로 종양이 식별된 경우(예: PSA 수치 상승 때문)

T2 종양이 전립선에 국한된 경우*T2a 종양이 한 엽의 절반 이하를 침습한 경우T2b 종양이 한 엽의 절반 이상을 침습했지만 양엽 모두를

침습하지는 않은 경우T2c 종양이 양엽 모두를 침습한 경우

**T3 종양이 전립선 피막 전체에 침습한 경우

T3a 피막외 침습(편측성 또는 양측성)한 경우T3b 종양이 정낭에 침습한 경우

T4 종양이 고착되어 있거나 정낭 이외 주위 조직(방광, 항문거근 및/또는 골반벽)에 침습한 경우

* 참고: 침생검을 통해 한 엽 또는 양엽 모두에서 발견되었으나영상조영으로 감지하거나 확실하게 볼 수 없는 종양은 T1c 로 분류된다.** 참고: 전립선 첨부 또는 전립선 피막(피막외까지 확산되지는 않음)으로 침습한 종양은 T3이 아닌 T2로 분류된다.

*병리학적 병기 (pT)pT2 장기에 국한됨

pT2a 한 엽의 절반 이하를 침습(편측성)한 경우pT2b 한 엽의 절반 이상을 침습했지만 양엽 모두를 침습(편측성)

하지는 않은 경우pT2c 양측성 질환

pT3

pT3a 전립선외 침습 또는 방광경부 미세 침윤** pT3b 정낭 침윤

pT4 방광, 직장 침윤* 참고: T1은 병리학적 분류에 없다.

** 참고: 양성 절제연은 R1 디스크립터로 표시해야 한다(잔여 미세 질환).

영역 림프절 (N)임상적NX N0 N1

영역 림프절 미평가영역 림프절 전이가 없는 경우영역 림프절 전이가 있는 경우

병리학적PNX 영역 림프절 샘플 미채취pN0 양성 영역 림프절이 없는 경우pN1 영역 림프절 전이가 있는 경우

*

원격 전이가 없는 경우원격 전이(M) M0 M1 원격 전이가 있는 경우

M1a 비영역 림프절M1b 골M1c 골질환이 있거나 없는 다른 부위

*참고: 둘 이상의 부위에서 전이가 발견될 경우 가장 진행된 카테고리가사용된다. pM1c가 가장 진행된 카테고리이다.

ST-1

계속

본 정보는 일리노이 주 시카고에 위치한 미국공동암위원회(AJCC)의 허가를 받아 사용되었습니다. 본 정보의 원본 출처는 다음과 같습니다: AJCC 암 병기결정 매뉴얼, 제7판,(2010),�Springer�Science+Business�Media,�LLC�(SBM)�발행. (병기결정표를 지원하는 완전한 내용과 데이터를 보려면 www.springer.com을 방문하십시오).AJCC는 본 자료의 인용 또는 인용된 부분의 원본 출처로서 명시적 공로를 인정받아야 합니다. 본 정보가 여기에 포함되었다고 해서 해당 정보를 재사용하거나 추가로 배포할 수있는 권한이 부여되지 않습니다. AJCC를 대신하여 Springer SBM이 서면을 통해 명시적으로 허가한 경우를 제외하고는 일체의 재사용 또는 추가 배포가 허용되지 않습니다.

전립선외 침습




고찰


NCCN� 2.2014� 지침 버전 전립선암

ST-2

계속

본 정보는 일리노이 주 시카고에 위치한 미국공동암위원회(AJCC)의 허가를 받아 사용되었습니다. 본 정보의 원본 출처는 다음과 같습니다: AJCC 암 병기결정 매뉴얼, 제7판,(2010),�Springer�Science+Business�Media,�LLC�(SBM)�발행. (병기결정표를 지원하는 완전한 내용과 데이터를 보려면 www.springer.com을 방문하십시오).AJCC는 본 자료의 인용 또는 인용된 부분의 원본 출처로서 명시적 공로를 인정받아야 합니다. 본 정보가 여기에 포함되었다고 해서 해당 정보를 재사용하거나 추가로 배포할 수있는 권한이 부여되지 않습니다. AJCC를 대신하여 Springer SBM이 서면을 통해 명시적으로 허가한 경우를 제외하고는 일체의 재사용 또는 추가 배포가 허용되지 않습니다.

해부학적 병기/예후 그룹*그룹 T N M PSA 글리슨I T1a~c N0 M0 PSA < 10 글리슨 £ 6 T2a N0 M0 PSA < 10 글리슨 £ 6 T1~2a N0 M0 PSA X 글리슨 XIIA T1a~c N0 M0 PSA < 20 글리슨 점수 7 T1a~c N0 M0 PSA ³10 <20 글리슨 £�6 T2a N0 M0 PSA < 20 글리슨 £�7 T2b N0 M0 PSA < 20 글리슨 £�7 T2b N0 M0 PSA X 글리슨 XIIB T2c N0 M0 모든 PSA 모든 글리슨 점수 T1~2 N0 M0 PSA ≥ 20 모든 글리슨 점수 T1~2 N0 M0 모든 PSA 글리슨 점수 ≥ 8III T3a~b N0 M0 모든 PSA 모든 글리슨 점수IV T4 N0 M0 모든 PSA 모든 글리슨 점수 모든 T N1 M0 모든 PSA 모든 글리슨 점수 모든 T 모든 N M1 모든 PSA 모든 글리슨 점수

*주: PSA 또는 글리슨 점수를 사용할 수 없는 경우 T 병기 및/또는 PSA 또는 글리슨 점수 중 사용 가능한 척도로 그룹을 결정한다.

병리조직학적 유형이 분류는 선암과 편평 상피암에 적용되지만 전립선의 육종 또는 이행세포암종에는 적용되지 않는다. 전립선 선암의 변종을 설명하는 형용어휘로는 점액암, 반지세포암, 관선암, 선편평상피암 및 신경내분비소세포암 등이 사용된다. 전립선의 이행세포(신우)암은 요도종양으로분류되며 질환은 조직학적으로 확인되어야 한다.

병리조직학적�등급(G)글리슨 점수는 선택적 등급 체계로서 전립선암의 본질적인 형태학상 이질성을 고려하였으며, 다양한 연구를 통해 예후 가치가 입증되었으므로 사용이 권장된다.1차 패턴과 2차 패턴(각 1~5 범위)을 지정한 다음 합산하여 총점을 합산한다. 이론적으로는 2 10점이 가능하다. 침생검을 통해 새로 발견된 전립선암의 ~대부분은 글리슨 점수 6 또는 그 이상의 등급으로 지정된다 (단일한 질환 패턴이 나타날 경우 두 등급 모두로 보고되어야 한다. 예를 들면 단 초점 글리슨 패턴 3 질환이 나타날 경우 글리슨 점수는 3 + 3 = 6으로 보고된다). 근치적 전립선 절제술에서제3의 패턴이 나타난 경우에는 설명만 첨부하고 글리슨 점수는 반영하지 않는다. 근치적 전립선 절제술 시료는 지배적 결절인지 별개의 종양 결절인지를 결정할 수 있는 조직화된 방식으로 처리해야 한다. 이 결절은 종종 등급 또는 병기가 가장 높은 초점이 됨으로 지배적 결절이 있을 경우 이 결절의 글리슨 점수를 따로 언급해야 한다.글리슨 X 글리슨 점수를 결정할 수 없음글리슨 £ 6 고등도 분화(경도의 역형성) 글리슨 7 중등도 분화(중등도의 역형성)글리슨 8 10 저분화/미분화 (뚜렷한 역형성)~


버전 2.2014, 04.01.14 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, 모든 권리 유보됨. NCCN Guidelines® 및 본 설명서는 NCCN®의 명시적 서면 허가 없이는 어떤 형태로든 복제될 수 없습니다. MS-1

NCCN 지침 색인 전립선암 목차

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NCCN 지침 2.2014

버전 전립선암

고찰

NCCN 증거 및 합의 카테고리

카테고리 1: 높은 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 해당 중재가 적절하다고 확고하게 합의한 사항이다.

카테고리 2A: 낮은 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 중재가 적절하다고 확고하게 합의한 사항이다.

카테고리 2B: 낮은 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 중재가 적절하다고 합의한 사항이다.

카테고리 3: 모든 수준의 증거를 바탕으로 NCCN에서 중재의 적절성에 대해 중대한 의견 차이를 보인 사항이다.

모든 권장 사항은 달리 분류되지 않는 한 카테코리 2A에 해당합니다.

목차 개요 .............................................................................................. MS-2 기대여명 추정 ................................................................................ MS-2

위험 계층분류 ................................................................................ MS-2 영상 .............................................................................................. MS-3

관찰 .............................................................................................. MS-4 적극적 감시 ................................................................................... MS-4

근거 ........................................................................................... MS-5 적용 ........................................................................................... MS-5

감시 프로그램 및 재분류 기준 ................................................... MS-6 근치적 전립선 절제술 .................................................................... MS-7

골반 림프절 절제술 .................................................................... MS-8 방사선 치료 ................................................................................... MS-9

외부 방사선 치료 ....................................................................... MS-9

정위적 체부 방사선 치료 .......................................................... MS-10 근접 치료 ................................................................................. MS-10

양성자치료 .............................................................................. MS-12

전이에 대한 방사선 치료 .......................................................... MS-12

기타 국소 요법 ............................................................................. MS-13 안드로겐 차단요법 ....................................................................... MS-13

ADT 의 유형 ............................................................................ MS-13 저위험군 환자에 대한 ADT ...................................................... MS-14

중간 위험군 환자에 대한 ADT .................................................. MS-14

고위험군 및 초고위험군 환자에 대한 ADT ............................... MS-14 근치적 전립선 절제 시술 후의 보조 ADT .................................. MS-14

생화학적 재발에 대한 ADT ...................................................... MS-15 결절성 또는 전이성 질환에 대한 ADT ...................................... MS-16

전통적인 ADT 의 부작용 .......................................................... MS-16 CRPC 에 대한 호르몬 요법 ...................................................... MS-17

화학 요법과 면역 요법 ................................................................. MS-19 도세탁셀 .................................................................................. MS-19

카바지탁셀 .............................................................................. MS-19 시푸류셀-T .............................................................................. MS-20

CRPC 에서 골 건강에 관련된 약제 ........................................... MS-20

NCCN 권장사항 .......................................................................... MS-20 초기 전립선암 진단 .................................................................. MS-20

초기 임상적 평가 및 병기 결정 ................................................. MS-21 초저위험군 .............................................................................. MS-21

저위험군 .................................................................................. MS-21 중간 위험군 ............................................................................. MS-22

고위험군 .................................................................................. MS-22 초 고위험군 ............................................................................. MS-22

결절성 및 전이성 질환 ............................................................. MS-22 질환 모니터링 .......................................................................... MS-22

근치적 전립선 절제술 후 보조 또는 구제 치료 .......................... MS-23 방사선 치료 후 재발 ................................................................. MS-25

ADT 무경험 진행성 질환의 관리 .............................................. MS-26

거세 후 재발 전립선 암 (CRPC) ............................................... MS-26 요약 ............................................................................................ MS-30

표 1. 북미에서의 적극적 감시 경험 ............................................... MS-30 참고문헌 ..................................................................................... MS-31




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NCCN 지침 2.2014

버전 전립선암

개요

전립선암의 발생률은 남성에게 가장 일반적으로 발생하는 암인 폐암을 상회했다. 이러한 변화는 상당수의 초기 전립선암이 전립선 특이항원(PSA) 선별 검사를 통해 발견되었기 때문이라는 견해가 지배적이다. 2014년에는 약 233,000건의 신규 사례가 진단될 것으로 추정되며, 이는 2014년 남성의 신규 암 사례의 27%에 해당할 것이다.1 다행히도, 전립선암으로 인한 연령표준화 사망률 역시 감소 추세로 돌아섰다(1994년에서 2001년까지 매년 4.1% 감소). 연구원들은 2014년에 29,480명이 전립선암으로 사망할 것이라고 예상했다.1 사망률이 비교적 낮게 나타난 것은 전립선암의 생물학적 공격성이 줄어들지 않는 한, 전립선암의 조기 진단 및 치료가 필요하다는 대중적 인식이 높아졌고 이러한 사실이 일반적인 암의 치사율에 영향을 미치기 시작했음을 나타낸다. 그러나, 기대여명에 부정적 영향을 미치지 않는 전립선암의 조기 발견과 치료는 불필요한 부작용을 유발해 삶의 질을 저하시키고 의료 경비를 발생시키는 한편 조기 발견 검사로서 PSA와 직장 수지 검사(DRE)의 가치를 저하시킨다.

기대여명 추정

기대여명 추정은 특히 적극적 감시(관찰) 또는 관찰을 고려할 때, 일차 치료법의 주요 결정 요인으로서 부각되었다. 남성 그룹의 기대여명을 추정하는 것은 가능하지만, 개별 환자의 기대여명을 추정하는 작업은 더 어렵다. 기대여명은 미네소타 메트로폴리탄 생명 보험표(Minnesota Metropolitan Life Insurance Tables) 또는 사회보장국 생명 보험표(Social Security Administration Life Insurance Tables)2 를 사용하여 추정할 수 있고 . 표를 사용하여 환자가 가장 건강한 사분위에 속하는지, 가장 건강하지 않은 사분위에 속하는지를 기준으로 각각 50%를 더하거나 차감하여 개별 환자의 기대여명을 조정하여 추정한다.3 예를 들면, 65세인 미국 남성의 사회보장국 기대여명은 16년이다. 건강 상위

사분위에 해당한다고 판단될 경우 기대여명은 24년으로 추정되지만 반면 건강 하위 사분위에 해당한다고 판단될 경우, 기대여명이 8년으로 추정된다. 따라서 65세 고령자의 건상 상태가 매우 좋지 않다거나 매우 좋다고 판단될 경우 NCCN 지침에 따른 치료 권장사항은 크게 달라질 수 있다.

위험 계층분류 최적의 전립선암 치료를 위해서는 다음과 같은 위험도 평가가 필요하다: 문제의 암이 전립선에 국한될 가능성 또는 국소 림프절로 이전될 가능성은 어느 정도인가? 치료 후 암이 진행되거나 전이될 가능성은 어느 정도인가? 효과가 없었던 근치적 전립선절제술 후에 보조 또는 구제 방사선 치료가 암을 억제하게 될 가능성은 어느 정도인가? 전립선암은 직장 수지 검사(DRE), 생검에 따른 글리슨 점수, 혈청 PSA 수치에 의해 결정된 임상(TNM) 병기를 사용하여 가장 효과적으로 특성화된다. 영상 검사(초음파, MRI)가 집중적으로 연구되었으나 아직 병기 결정을 보조하는 필수 검사 방법으로 받아들여지지는 않았다.

본 NCCN 지침에는 최소한의 단계, 등급 및 PSA를 사용해 환자를 각 위험군으로 분류하는 위험 계층분류 일람표가 포함된다. 이들 위험군은 치료법으로 고려해야 하는 적절한 옵션들을 선택하는 데, 그리고 확정적 국소 치료 후의 생화학적 실패 확률을 예측하는 데 사용된다.4 위험군 계층분류는 널리 공표되고 유효성이 입증되었으며, 임상 병기만 사용할 때보다 더 효과적인 치료 권장사항의 근거를 제공한다.5,6 NCCN 지침 전문위원단은 각 위험군에 이질성이 존재함을 인정하였다. 예를 들어, 환자 12,821명의 분석 결과는 임상 병기(T2b-T2c) 에 따라 중위험군에 분류된 남성들이 글리슨 점수(7) 또는 PSA 수치(10-20 ng/Ml)에 따라 분류된 남성들보다 재발위험이 낮았다고 보고하였다. 7 임상 병기(T3a)에 따라 고위험군에 분류된 남성들이 글리슨 점수(8-10) 또는




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NCCN 지침 2.2014

버전 전립선암

PSA 수치(>20ng/mL)에 따라 분류된 남성들에 비해 재발-없는 생존율이 더 높은 유사한 경향이 관찰되었지만, 그 경향은 통계적 유의성에 도달하지는 못하였다.

PSA 실패 시간을 계산하는 데 사용하는 정보가 임상적 관련성이 더 높을수록, 결과의 정확도는 더 높아진다. 파틴 일람표8,9는 국소 전립선암 환자 상담에 가장 먼저 널리 사용되었다. 이를 통해 특정 임상 병기, 글리슨 점수 및 PSA가 검출된 환자를 대상으로 각 병리적 단계에서 암이 발생할 가능성(95%의 신뢰 구간)을 파악할 수 있다. 노모그램은 입력 데이터(변수)를 사용하여 결과를 예측하는 예측 수단이다. 이는 관련 예후 변수를 값과 무관하게 결합하기 때문에 위험군보다 개별 환자를 대상으로 더 정확하게 예측할 수 있다. 노모그램은 적극적 감시,10 근치적 전립선 절제술,11-13 근치적 전립선 절제술 시술 시 신경혈관다발 보존14-16 또는 골반 림프절 절제술의 (PLND) 생략,17 근접 치료11,18,19 또는 외부 방사선 치료(EBRT)를 고려하는 환자에 대한 치료법을 결정하기 위해 필요한 정보를 얻는 데 사용할 수 있다.11,20 생화학적 무진행 생존기간은 수술 후, 연령, 진단적 혈청 PSA, 그리고 병리학적 등급 및 단계를 사용해 재평가할 수 있다.21,22 근치적 전립선 절제술 실패 후 보조 또는 구제 방사선 치료의 성공 가능성 역시 노모그램을 사용하여 평가할 수 있다.11,23

정확한 예측을 할 수 있는 모델은 존재하지 않으며, 일부 모델의 경우에만 전이11,22,24,25와 암 관련 사망률13,26을 예측할 수 있다. 경쟁적 사망 원인을 고려할 때, PSA 실패 환자 중 상당수는 원격 전이의 임상 증거가 생기거나 전립선암으로 인해 사망하기에 충분할 정도로 오래 생존하지 못할 것이다. 특히 PSA 배증시간이 짧은 환자의 사망 위험이 가장 크다. 모든 PSA 실패가 임상적으로 유의미한 것은 아니므로; PSA 배증시간이 사망 위험을 측정하는 데 더 유용할 수 있다.27 NCCN 지침

전문위원단은 NCCN 위험군을 이용하여 국소 전립선암 치료 선택사항에 대한 논의를 시작하고, 노모그램을 사용하여 자세하고 개별화된 추가 정보를 제공할 것을 권장한다.

영상 영상 기술은 전이 및 종양 재발을 발견하는 데 유용하다. 해부학적 영상 기술에는 방사선 사진, 초음파, CT, 및 MRI가 포함된다. 기능성 기술에는 방사성 핵종 골스캔, PET, 및 분광학과 확산 강조 영상(DWI) 과 같은 첨단 MRI가 포함된다.

경직장 초음파영상(TRUS)은 전립선의 해부학적 시각화를 위한 가장 일반적인 기술이다. TRUS는 경직장 생검을 유도하는 데 사용되며, 수술 후 생화학적 재발이 된 환자에 대해 고려할 수 있다.

근치적 전립선 절제 시술 후 초기 생화학적 재발이 된 환자에게 사용하는 영상 기술의 효용은 수술 전 질병 위험, 병기와 등급 및 재발 후의 PSA 및 PSA 배증시간에 따라 결정된다. 수술 후 PSA 혈청농도가 낮은 저위험군과 중간위험군 환자들은 골스캔 또는 CT 스캔 결과가 양성일 위험은 매우 낮다.28,29 근치적 전립선 절제 시술 후 생화학적 재발이 발생한 230명의 남성들에게 실시한 414 건의 골스캔에서 PSA 수치가 10 ng/mL 이하인 남성의 골스캔 결과가 양성인 비율은 4%에 불과하였다.30 연속적 PSA 측정은 진행 및 전이 위험이 높은 남성의 계층 분류에 도움이 될 수 있다. 일부 남성들은 전립선와의 양성 전립선 조직으로 인해 근치적 전립선 절제 시술 후에 감지할 수 있는 PSA를 가지고 있다. 그들은 낮고 안정된 PSA를 가지고 있고 전립선암이 진행할 위험이 매우 낮다.31

MRI는 확산 및 증강과 같은 조직 특성에 관한 고해상도의 정보를 추가로 제공할 수 있다. MRI는 연조직의 대조 및 특성화를 가능하게 하며 기능을




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평가하는 데 첨단 전산화 방법들을 사용할 수 있다. 영상의 해상도를 증강시키는 데에는 직장내 표면 코일을 사용할 수 있다.32 첨단 MRI 기술은 음성 전립선 생검 환경에서 PSA의 증가 또는 양성 DRE를 나타내는 남성에 대해 구제 요법을 고려할 때 특히 유용할 수 있다. 여기에는 직장내 MRI, 자기공명 관류 또는 확산, 대비 증강 및 자기공명 분광학이 포함된다. 다중지표 MRI는 유망한 기술임을 보여주며 최근 합의 회의는 기술과 보고의 표준화에 도움이 될 것이다.33

C-11 콜린 PET/CT 는 양성 조직에서 전립선암을 발견하고 구별하는 데 사용되어 왔다.34 생화학적 실패를 겪은 환자의 병기를 재결정하는데 있어 이 기술의 민감도와 특이성은 각각 85%와 88%이다.35 C-11 콜린 PET/CT 는 이러한 환자들에서 원격 전이를 발견하는 데 유용할 수 있다.

관찰 관찰에는 증상 발생에 대해, 또는 증상 발생이 임박했음을 시사하는 검사 또는 PSA 결과의 변화에 대해 완화요법 시행을 기대하면서 전립선암의 진행 과정을 모니터링하는 활동이 수반된다. 따라서 관찰은 적극적 감시 와는 상이하다. 관찰의 목표는 전립선암이 사망이나 심각한 병적 상태를 일으킬 가능성이 적을 때 비완치적 치료를 피함으로써 삶의 질을 유지하는 것이다. 관찰의 주요 이점은 불필요한 최적 치료나 안드로겐 차단요법(ADT)에 수반될 수 있는 부작용을 피하는 것이다. 그러나 환자는 사전 증상이 없이 또는 PSA 수치가 증가하지 않고 소변정체 또는 병적 골절이 생길 위험이 있다.

관찰은 노령의 남성 또는 전립선암보다 심각할 가능성이 있는 동반 질환이 있는 쇠약한 환자에게 적용할 수 있다. Johansson과 동료들은36 T0-T2 질환으로 진단된 환자 가운데 15년 후 전이가 발생한 환자는 13%에 불과했으며 그 중 11%만이 전립선암으로 사망하였다는 것을

관찰하였다. 전립선암은 기대여명이 더 짧은 환자에게는 완치를 위한 치료를 하지 않을 것이므로, 가능한 한 오랜 기간의 관찰은 의사의 판단에 근거한 합리적인 옵션이다. 모니터링(관찰)에는 PSA와 DRE가 포함되어야 한다. 증상이 발생하거나 발생이 임박한 경우에, 환자는 완화적 ADT를 시작할 수 있다

적극적 감시

적극적 감시(대기요법), 기대 요법 또는 지연 요법이라고도 함)는 암이 진행될 경우 개입할 수 있도록 질병의 경과를 적극적으로 모니터링하는 과정이다. 관찰과는 달리 적극적 감시는 주로 무통성으로 보이는 암이 있는 더 젊은 남성에게 치료와 그 잠재적 부작용을 늦추기 위한 목적으로 적용될 수 있다. 이러한 환자는 기대여명이 더 길기 때문에, 면밀하게 추적검사하고 암이 진행될 경우 완치 기회를 놓치지 않도록 즉시 치료를 시작해야 한다.

적극적 감시의 장점에는 다음이 포함된다: (1) 불필요할 수 있는 최적 치료의 부작용 방지, (2) 삶의 질과 일상적인 활동 유지, (3) 작고 무통성 암의 불필요한 치료 배제; 및 (4) 초기 비용의 감소. 적극적 감시의 단점에는 다음이 포함된다: (1) 치료 기회 상실; 2) 치료 전 암의 진행이나 전이 가능성; (3) 더 크고 공격적인 암을 치료할 경우 치료 방법이 더 복잡하고 부작용이 클 수 있다는 점; 4) 후속 근치적 전립선 절제술 시술 시 신경 조직 보존이 어려울 수 있어 수술 후 성기능이 감소할 수 있다는 점; 5) 치료되지 않은 암으로 인한 삶의 불안 증가;37 (6) 빈번한 건강 진단과 정기적인 전립선 생검 필요, (7) 치료되지 않은 전립선암의 장기 자연 병력 불확실성; 및 (8) 정기적인 영상 검사의 시기와 가치가 밝혀지지 않았다는 점.




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근거

NCCN 지침 전문위원단은 PSA를 사용한 조기 발견 또는 선별 검사가 광범위하게 이루어지면서 전립선암 진단 빈도가 증가하고 이로 인해 과잉치료 발생 문제에 대해 여전히 우려를 나타내고 있다(NCCN 전립선암 조기 발견 지침 참조).

모든 전립선암 환자에게 진단과 치료가 필요하다는 논쟁에 불이 붙었다. 그 논거는: 전립선 부검 시 높은 전립선암 유병률38; 통상적인 직장 수지 검사 및 혈청 PSA값 측정 환자의 전립선 생검 시 높은 양성반응 빈도39; 전립선암 발생과 사망률의 대조, 이 질병으로 인한 한 사람의 사망을 방지하기 위해 선별 검사를 통해 전립선암이 발견된 약 37명의 남성40,41 또는 100명의 저위험군 전립선암 환자에 대한42치료의 필요성, 등이다. 이러한 전립선암 과잉치료와 전립선암 조기 발견의 가치에 대한 논쟁은40-46 유럽 전립선암 선별 검사 무작위 연구(ERSPC, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer)의 하위 연구인 Goteborg 연구가 발표되면서 더 광범위하게 알려졌다.47 해당 연구는 집단을 대상으로 하여 2005년 이후 2년 간격으로 PSA 검사를 받고 전립선 생검을 권장하는 PSA 절단치로 각각 3과 2.5를 초과하는 값을 선정하였다. 20,000명의 환자(각 그룹당 비율 1:1)를 무작위로 두 그룹으로 나누어 연구를 진행했다. 이러한 연유로 많은 사람들은 본 연구가 조기 발견을 위한 PSA의 올바른 용도를 가장 명확하게 밝혀냈다고 여긴다. 추적검사 역시 유럽 연구의 전체 추적기간인 9년 및 전립선, 폐, 직장 및 난소 연구(PLCO)의 11.5년보다 긴 14년에 걸쳐 이루어졌다. 그 결과 대조군에서는 8.2%가 진단된 데 비해 선별 검사군에서는 12.7%가 전립선암으로 진단되었다. 전립선암 사망률은 선별 검사군의 경우 0.5%, 대조군의 경우 0.9%로 나타났으며 전립선암 사망의 절대 누적 위험도는 40% 감소했다(ERSPC의 20% 및 PLCO의 0%와 대비). 가장 인상적인 부분은 환자의 40%가 초기에 적극적 감시를

통해 관리되었고 이러한 결과가 분석된 당시에 28%는 여전히 적극적 감시 대상이었다는 점이다. 전립선암으로 인한 사망을 방지하기 위해 12명의 환자에게 진단과 치료가 필요했으며, 이는 전체 환자 중에서 37명에게 치료가 필요했던 ERSPC와는 대조적인 결과였다. 따라서 조기 발견을 올바르게 적용하면 전립선암 사망률을 감소시킬 수 있다는 것을 알 수 있다. 그러나 PSA를 통해 발견된 전립선암을 치료하는 환자의 50%는 과잉 치료로 인한 비용 부담이 발생할 수 있다. 48

최고의 전립선암 발견 및 진행 모델에 따르면 미국에서 선별 검사를 통해 발견된 암의 23%~42%가 과잉치료되고 있으며49 PSA 발견은 최대 12.3년의 시간 단축 비뚤림의 원인으로 추정된다. 50 NCCN 지침 전문위원단은 어떤 환자에게 적극적 감시가 권장되어야 하는지를 주의 깊게 고려하면서 이러한 새롭게 변하는 데이터에 대응하였다. 그러나, NCCN 지침 전문위원단은 사망 원인 추정, 초저위험군 또는 저위험군 전립선암의 정의, 치료 기회를 놓치지 않고 질병의 진행을 발견할 수 있는 능력, 치료 부작용의 가능성 및 결과와 관련한 불확실성 또한 인지하고 있다.

적용

Epstein과 동료들은51 병리학적으로 "무의미한" 전립선암을 예측할 수 있는 임상 기준을 도입하였다. 무의미한 전립선암은 임상 병기 T1c 즉 생검 시 글리슨 점수 6 이하, 3개 미만의 생검 중심부에서 질환 증후 발견 및 모든 중심부의 전립선암 침윤 50% 이하, PSA 농도 0.15ng/mL/g 미만 등의 기준으로 식별할 수 있다. 이러한 기준의 유용성에도 불구하고 내과의는 이를 단독 의사결정자로 사용하는 데 신중해야 한다. 연구 결과 Epstein 기준에 의해 무의미한 암으로 분류된 암 중 8%나 되는 암이 수술 후 소견에 근거하여 국소암이 아닌 것으로 밝혀졌다.21,52 새로운 노모그램이 더 효과적일 수 있다.53 본 정의는 다양하게




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해석되지만(Bastian과 동료들54의 검토 결과) NCCN 지침 전문위원단은 무의미한 전립선암, 특히 혈청 PSA를 사용하여 조기에 발견한 전립선암은 기대여명이 20년 미만인 남성에게 거의 영향을 미치지 않는다는 데 의견을 같이 한다. PSA 조기 발견을 통한 시간 단축 비뚤림으로 55세 남성의 경우 12.3년, 75세 남성의 경우 6년으로 기대여명이 늘어남으로써 초저위험군 전립선암 환자의 전립선암 사망 위험도가 매우 낮은 것을 알 수 있다. 50

PSA 검사 덕분에 조기 진단으로 전환됨에 따라 적극적 감시의 역할이 증가하고 있다. 그러나 이 지연 전략과 즉각적인 치료를 비교한 무작위 연구 또는 코호트 연구 결과가 다르게 나타난 이유는 부분적으로 환자 집단의 상이성에 기인한다(Sanda와 Kaplan의 검토55).

결과적으로 적극적 감시를 권장하려면 기대여명, 일반적인 건강 상태, 질병 특성, 잠재적인 치료 부작용 및 환자의 선호도를 비롯한 여러 가지 요인을 개별적으로 주의 깊게 고려해야 한다. 인종은 고려해야 할 또 다른 중요한 요인으로 부각되고 있는데 이것은 초저위험군 기준을 충족하는 아프리카계 미국인들이 다른 인종들에 비해 높은 비율의 병기진행과 유해한 병리가 나타난다고 보고되었기 때문이다.56

감시 프로그램 및 재분류 기준

각각의 주요한 적극적 감시 시리즈는 각기 다른 재분류 기준을 사용하였다.57-61 Toronto에서 평균 추적기간이 7년인 남성의 23%,59 Johns Hopkins에서 평균 추적기간이 3년인 남성의 33%,61 UCSF에서 평균 추적기간이 3.5년인 남성의 16% 가 재분류 기준을 충족했다58 (표 1). 재분류 기준과 관련한 불확실성과 치료 기회의 상실을 피하고자 하는 노력으로 인해 지난 몇 년간 일반적으로 사용되는 재분류 기준의 타당성을 다룬 여러 보고서가 발표되었다. Toronto 그룹은 PSA 배증시간이 3년 미만인, PSA 개입 유발점이 10 또는 20의 PSA 절단치,

다양한 방법으로 계산한 PSA 배증시간 또는 2ng/ml/년을 초과하는 PSA 변화율을 사용해도 개선되지 않을 수 있음을 입증했다.62 Johns Hopkins 그룹은 생검에서 글리슨 패턴 4 또는 5가 나타난 경우 재분류 또는 생검의 종양 체적 증가를 유일한 재분류 기준으로 사용하였다. 연례 전립선 생검 프로그램에 참여한 290명의 남성 가운데 35%에게서 평균 추적기간인 2.9년에 재분류 증거가 나타났다.63 안타깝게도 PSA 배증시간(AUC 0.59)과 PSA 변화율(AUC 0.61) 모두 전립선 생검을 통한 재분류와 관련이 없었다. 두 그룹 모두, 전립선 생검에서 재분류 증거가 나타난 환자 대부분이 치료로 인해 치료 또는 생존기간 감소 기준으로서 생검 재분류를 평가하지 못함에도 불구하고 PSA 수치 변화가 정기적인 전립선 생검을 대체할 수 없다는 결론을 내렸다.

위험이 낮게 나타나더라도64 고등급 요소가 발달하고 있는지를 결정하는 데 반복 생검은 유용하다. 이는 예후와 이에 따른 적극적 감시의 계속 또는, 근치적 국소 치료로 진행을 결정하는 데 영향을 줄 수 있다. Johns Hopkins 연구에서 769명의 전립선암 환자 중 연례 전립선 생검에서 글리슨 패턴 4로 진행한 모든 남성을 치료한 결과 전립선암으로 사망한 사례가 나타나지 않았다.61 그러나 글리슨 패턴 4로 진행한 모든 환자를 치료해야 하는지 여부는 아직 불명확하다. 치료의도가 성공할 수 있는 최적의 개입 유발점을 파악하는 연구가 진행되고 있다.

Toronto 그룹은 450명의 환자 중 3명이 전립선암으로 사망했다고 발표했다.59 이들 3명은 각기 적극적 감시를 시작하는 시점에 전이성 질환이 있었을 것으로 추정되므로 이 3명의 사망으로 Toronto는 환자에게 적극적 감시를 제공하는 기준을 수정했다. 환자 450명은 평균 6.8년의 추적기간 이후 전체 생존율이 78.6%였고 전립선암 특이 생존율은 97.2%였다.59 암이 진행된 30%(n=145)의 남성 중 8%는 글리슨 점수가 상승했고, 14%는 PSA 배증시간이 3년 미만이었으며,




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1%는 전립선 결절이 증식했고, 3%는 불안 증세를 보였다. 이들 145명 남성 중 135명이 치료를 받았다: 그 가운데 35명은 근치적 전립선 절제술, 그리고 90명은 안드로겐 차단요법을 사용하거나 사용하지 않는 방사선 치료(RT)를 받았으며 10명에게는 안드로겐 차단요법(ADT)을 단독으로 실시했다. 이 환자들 중 110명에게 추적검사가 가능하며 근치적 전립선 절제술을 받은 환자의 62%와 방사선 치료를 받은 환자의 43%만이 5년간 생화학적으로 무진행 생존하였다. 그에 비해 Johns Hopkins에서61 진단 받은, 평균 2년의 추적기간이 경과한 후 지연 치료를 실시한 적극적 감시 대상 남성 192명 가운데 생화학적 무진행 생존기간이 5년인 환자는 근치적 전립선 절제술을 받은 환자의 경우 96%, 방사선 치료를 받은 환자의 경우 75%였다. 본 결과는 적극적 감시를 진행하고 근치적 전립선 절제술을 받은 74명의 남성과 임상적 변수를 기준으로 구성한 148명의 남성군을 비교한 UCSF 결과와는 대조적이다. 두 그룹은 병리학적 글리슨 등급, 병리학적 병기, 변연 양성에 있어서 유사하였다. 적극적 감시를 진행한 후 근치적 전립선 절제술을 받은 모든 남성은 평균 추적기간인 37.5개월 동안 생화학적 무진행을 보였다. 이는 일차 전립선 절제술을 받은 환자의 97%가 평균 추적기간인 35.5개월 동안 생화학적 무진행을 보인 것과 비교된다.

전문위원단은 적극적 감시를 권장하는 기준, 적극적 감시에 대한 재분류 기준, 특히 전립선 생검을 적용할 때의 적극적 감시 일정에 대한 추가 임상 연구에 대한 긴급한 필요성을 느끼며, 안타깝게도 이로 인해 부담이 증가하고 있다. 문헌에 따르면 전립선 생검 환자의 7%가 부작용으로 고통을 받을 것으로 나타났다.44 요로감염증이 있는 남성은 종종 플루오로퀴놀론에 내약성을 보였다.65 여러 번의 생검 후 근치적 전립선 절제술을 적용하는 것은 특히 역가 보존과 관련하여 기술적으로 어려워질 수 있다.66

근치적 전립선 절제술

근치적 전립선 절제술은 임상적 국소 전립선암 환자에게 적합한 치료법이다. 그러나 잠재적인 수술 전후 이환율로 인해 기대여명이 10년 이상인 환자를 대상으로만 사용해야 한다. Stephenson과 동료들은13 유리한 예후가 시술의 효과인지 아니면 PSA 검사로 발견된 암의 낮은 치사율에 기인하는지 분명하지는 않지만 근치적 전립선 절제술을 받은 환자의 12%(저위험군 환자의 5%)에서 낮은 15년 전립선암 특이 사망률을 보인다고 보고했다.

초기 전립선암(대부분 T2) 환자 695명을 대상으로 근치적 전립선 절제술과 추적 관찰을 비교하는 무작위 임상 시험이 실시되었다.67 근치적 전립선 절제술 그룹에 배정된 환자는 12.8년의 평균 추적기간에서 질병 특이 사망률, 전체 생존율, 전이 위험 및 국소 진행이 크게 개선되었다. 전체적으로, 15명의 남성이 치료를 받아야 한 명의 사망을 방지할 수 있었는데; 그 수는 65세보다 젊은 남성에서는 7명으로 감소하였다. 이 임상 시험 결과는 근치적 전립선 절제술이 치료 선택사항으로 적절하다는 주장을 뒷받침하는 신뢰성 높은 근거를 제공한다.

일부 고위험군 또는 초고위험군의 환자들은 아직 근치적 전립선 절제술이 효과적일 수 있다. 근치적 전립선 절제 시술을 받고 생검 결과 글리슨 점수가 8-10인 842명의 남성들의 분석에서 불리한 결과 예측인자에 PSA 수치 10 ng/mL 초과, 임상 병기 T2b 또는 그 이상, 글리슨 점수 9 또는 10, 보다 많은 수의 고밀도 암성 중심부 및 중심부 침윤 50% 이상이 포함되었다.68 이러한 특성을 갖지 않은 환자들은 불리한 인자가 발견된 환자들에 비해 근치적 전립선 절제 시술 후 더 높은 10년간 생화학적 무진행률 및 질병 특이 생존율을 나타냈다(각각 31% 대 4%, 75% 대 52%).




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근치적 전립선 절제술은 일차 방사선 치료를 받은 후 생화학적 재발을 겪고 있는 환자들의 구제 옵션이지만, 이환률(실금, 발기부전, 및 방광경부 구축)은 근치적 전립선 절제술을 초기 치료법으로 사용할 때보다 훨씬 높은 수준을 유지하고 있다.69,70 전체적 및 암 특이 10년 생존율은 각각 54%에서89%, 70%에서83% 범위이다69

수술 기법 및 부작용

대부분의 환자에게 치골 후방 및 회음부 접근 방식을 모두 사용하여 장기 암 억제를 달성하였으며; 규모가 큰 의료기관에서 다수의 외과의가 일반적으로 우수한 결과를 제공한다.71,72 복강경 및 로봇 지원 근치적 전립선 절제술이 일반적으로 사용되며 숙련된 의사가 시술하는 기존 접근 방식에 필적하는 효과를 거둘 수 있는 것으로 여겨진다. 73,74 미국 SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results) 메디케어 관련 데이터를 사용한 최근의 코호트 연구에서 최저침습적 수술을 받은 8837명의 환자가 개복 근치적 전립선 절제술 환자에 비해 입원 기간이 짧고, 수혈 필요성과 수술 합병증이 더 적었지만 실금과 발기부전의 위험은 더 높은 것으로 나타났다.75 로봇의 사용과 개방적 접근방식의 종양학적 결과는 추가 치료75 또는 양성 수술절제연의 비율을76 사용하여 평가했을 때 비록 더 긴 추적기간이 필요하지만 유사했다. 19건의 관찰 연구(n=3893)에 대한 메타분석 결과 개복 수술에 비해 최소침습적 기술이 출혈과 수혈률이 낮은 것으로 나타났다.76 양성 수술절제연의 위험은 동일했다. 최근 두 건의 메타분석 결과는 12개월 후 요실금77 및 성교능력 회복 면에서 개방적 접근방식보다 로봇 사용이 통계적으로 유의성 있는 이점을 보여주었다.78

국소 전립선암이 있는 1,655명의 남성에 대한 전립선암 결과의 분석은 근치적 전립선 절제술 또는 방사선 치료를 받은 후의 장기적 기능 면의 결과들을 비교하였다.79 근치적 전립선 절제 시술을 받은 환자들은 2년

및 5년 후 더 높은 배뇨 자제율과 발기 능력을 보고했으나 대변절박률은 더 낮았다고 하였다. 하지만, 15년 후에는 유의성 있는 차이가 관찰되지 않았다. 32,465명의 환자가 포함된 대규모 후향적 코호트 연구에서 방사선 치료를 받은 환자들은 근치적 전립선 절제술 시술을 받은 환자들보다 5년 후 비뇨기 시술을 받은 사례가 더 적었지만 입원, 직장 또는 항문 시술, 개방수술 및 이차 암의 사례는 더 많았다.80

전립선첨부 후면의 요도를 보존하고 원위괄약근 기전의 손상을 방지하여 근치적 전립선 절제술 후 배뇨자재 회복을 개선할 수 있다. 방광경부 보존술은 배뇨 억제력의 더 빠른 회복을 가능하게 할 수 있다.81 첨단 수술 기법을 사용하는 경우 장기 실금의 위험을 높이는 문합부 협착 발생률이 낮아진다. 발기기능 회복은 해면체 신경의 보존 정도, 수술 시 연령, 수술 전 발기기능과 직접적인 관련이 있다. 신경 조직 보존 기술을 사용한 경우 요로 기능도 개선되었다.82 신경혈관다발을 광범위하게 절제한 환자에게는 적출한 신경을 대체하는 신경 이식이 효과가 있는 것으로 나타나지 않는다.83

골반 림프절 절제술

PLND(Pelvic Lymph Node Dissection: 골반 림프절 절제술) 시술은 결절 전이 가능성을 기준으로 결정해야 한다. NCCN 지침 전문위원단은 PLND의 절단치를 2%로 결정하였다. 이로써 PLND 시술 비율이 47.7% 감소하며 이는 양성 골반 림프절 절제술의 12.1%를 줄이는 비용 효과와 맞먹는다.84

PLND는 확장 기술을 사용하여 시술되어야 한다.85,86 확장 PLND에는 외장골정맥 전방, 골반벽 측면, 방광벽 내측, 골반 기저부 후방, 쿠퍼인대 말단 및 내장골동맥기부와 접하는 곳에서 모든 결절 포함 조직의 제거가 포함된다. 확장 기술을 사용하여 더 많은 림프절을 제거하면 림프절 전이를 발견할 가능성이 높으므로 병기를 더 정확하게 결정할 수 있다.87-




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89 보다 광범위한 림프절 적출술로 미세 전이를 제거할 가능성이 있기 때문에 여러 연구에서 생존 이점이 권장되고 있다.88,90-92 PLND는 복강경 수술, 로봇 또는 개복을 통해 안전하게 수행할 수 있으며 합병증 발생률은 세 접근 방식에서 유사하게 나타난다.

방사선 치료 외부 방사선 치료

지난 수십 년간, RT 기술이 발전되어 고선량 방사선을 안전하게 관리할 수 있게 되었다. 3D 입체 조형 방사선 치료(3D-CRT)는 치료 자세를 한 환자 내부의 해부학적 CT 영상을 통합하는 컴퓨터 소프트웨어를 사용하며, 이 자세는 보다 낮은 만성영향의 위험으로 보다 높은 누적 선량을 조사할 수 있게 한다.24,93-95 제2세대 3D 기술인 강도변조 방사선 치료(IMRT)는 3D-CRT에 비하여 치료 비용은 증가하지만, 위장관 독성의 위험과 구제요법 비율을 부작용의 증가 없이 유의하게 감소시키기 때문에 점점 더 그 사용이 증가하고 있다96. 97-99

목표한 변연 감소와 치료 정확성을 위해서는 3D-CRT 또는 IMRT와 함께 영상유도 방사선 치료(IGRT)를 사용한 매일 전립선 위치 측정이 필수적이다. 초음파, 위치표지자 삽입, 전자기 타겟팅 및 추적 또는 직장풍선을 포함한 영상 기술이 치료율을 높이고 합병증을 줄일 수 있다.

이러한 기술로 더 안전한 선량 증가가 가능해졌으며 무작위 임상 시험 결과에 따르면 선량 증가는 향상된 생화학적 결과와 관련이 있는 것으로 나타났다.100-103 Kuban과 동료들은103 T1b~T3 전립선암 환자 301명을 대상으로 한 선량 증가 요법의 임상 시험에 대한 분석을 발표했다. 평균 추적기간 8.7년 후 70Gy를 조사한 환자에 비해 78Gy를 조사한 무작위 배정군에서 생화학적또는 임상적 무실패율이 더 높았다(78% 대 59%, P = .004). 진단 PSA가 10ng/mL 초과인 환자의 경우 더 유의한 차이를

보였다(78% 대 39%, P = 0.001). 이러한 결과에 비추어볼 때 통상적인 선량 70Gy 는 더 이상 적절하다고 할 수 없다. 저위험군 암 환자에게는 전립선(정낭의 유무에 관계없이)에 통상적인 수치로 총 75.6~79.2Gy를 조사하는 것이 적절하다. 중간 위험군 및 고위험군 환자는 최대 81.0Gy의 선량을 받아야 한다.97,104,105 무작위 배정된 시험에서 적절하게 소분할된 영상유도 IMRT 요법(4~6 주 동안 분할당 2.4~4 Gy) 이 시험된 바 있으며 그 효능과 독성은 종래에 분할된 IMRT와 유사하였다.106,107 이러한 방사선 치료 기술들은 임상적으로 지시될 경우 종래의 분할 요법의 대안으로 고려될 수 있다.

원발성 전립선 종양의 EBRT는 근치적 전립선 절제술보다 몇 가지 분명한 이점을 나타낸다. RT는 심근경색증 및 폐색전증과 같은 마취 관련 위험뿐 아니라 출혈 및 수혈 관련 작용과 같은 수술과 연관된 합병증을 방지한다. 또한 3차원 입체조형 방사선 및 IMRT 기술은 광범위하게 사용되고 있으며 다양한 연령의 환자에게 사용할 수 있다. EBRT을 사용하면 단기적으로 발기기능을 보존할 뿐 아니라 요실금 및 협착 위험이 낮다.108

EBRT은 8~9주의 치료 과정이 요구되는 단점이 있다. 치료 도중 최대 50%의 환자가 일시적인 방광 또는 대장 증상을 보였다. 발생률은 낮았지만 방사선 직장염으로 인한 뚜렷한 지속적 직장 증상의 위험이 나타났으며 시간이 지남에 따라 발기부전의 위험이 증가한다.108,109 또한 암이 재발할 경우 구제 근치적 전립선절제술이 일차 수술 요법에 비해 합병증을 유발할 위험이 더 높았다.110 이전에 골반 방사선 치료를 받은 경험이 있거나 활동성 직장 염증이 있는 경우 또는 영구 유치 카테터를 삽입한 경우 RT의 사용을 금해야 한다. 상대적 금기증에는 매우 낮은 방광용적, 만성 중등도 또는 중증 설사, 치골상부 카테터가 필요한 방광출구폐색, 비활동성 궤양성 대장염이 포함된다.




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조기 질환을 치료하기 위한 EBRT

EBRT는 임상적 국소 전립선암의 원리적인 치료 선택사항 중 하나이다. NCCN 지침 전문위원단은 최신 RT와 일련의 수술이 근치적 전립선 절제술 또는 RT 치료를 받은 저위험군 환자와 유사한 무진행 생존율을 보인다는 데 의견을 같이 했다. 근접 치료와 EBRT 병용 요법을 받은 3,546명의 환자에 대한 연구에서 추적기간 15년 및 25년 후의 무질환 생존율은 73%로 안정적으로 유지되었다.111

고위험군 또는 초고위험군 환자를 치료하기 위한 EBRT

EBRT는 고위험군 및 초고위험군 환자에서 효능이 있음을 나타냈다. 한 연구에서, 415명의 환자를 EBRT 단일치료 또는 EBRT와 3년 간의 ADT 병용치료를 시험하였다.112 또 다른 연구(RTOG 8531)에서는, RT로 치료받은 T3 질환 환자 977명을 무작위 선정하여 질환 재발 시에 보조 ADT 또는 ADT를 시험하였다.113 2건의 무작위 제 3 상 시험에서 대부분 T3 환자를 대상으로 방사선 치료를 병용하거나 하지 않은 장기적인 ADT 치료를 평가하였다.114,115 이 네 건의 연구 모두에서 치료법을 병용한 환자군이 단일 치료 방식에 비해 질병 특이 및 전체 생존율이 높아졌음을 나타냈다.

정위적 체부 방사선 치료

비교적 느린 전립선 암 증식율은 낮은 α/β 비율에 나타나 있는데,116 대개 1과 4 사이로 보고되고 있다. 이 수치는 직장 점막의 비율과 유사하다. 전립선 암의 α/β 비율은 방사선 치료(RT)에서 보고되는 대부분의 독성의 원인이 되는 주변 조직에 유사하거나 더 낮기 때문에, 극히 소분할 요법을 사용하는 적절히 계획된 방사선 치료 영역과 일정은 만성 독성의 위험을 증가시키지 않으면서 유사한 암 억제율을 나타내야 한다.

정위적 체부 방사선 치료(SBRT)는 입체적조형성이 큰 고선량의 방사선을 5 개 이하의 치료 병소로 분할하여 전달하는데, 이것은

정확하고 영상 유도된 전달을 하여야만 투여하는 데 안전하다.117 평균 추적기간이 6년에 이르는 단일기관 연구 시리즈는 표준 방사선 기법들에 비해 월등한 생화학적 무진행 생존 및 유사한 조기 독성(방광, 직장 및 삶의 질)을 보고하고 있다.116-122 제2상 시험의 종합 분석에 의하면, 저위험군, 중간 위험군 및 고위험군 환자의 생화학적 무재발 5년 생존율은 각각 95%, 84% 및 81%이다.123 적절한 기술, 물리학 및 임상 전문성을 가진 전문 병원에서는 종래의 분할 요법의 대안으로 SBRT를 조심스럽게 고려할 수 있다. 장기 결과를 평가하려면 더 긴 추적기간과 전향적 다기관 데이터가 필요한데, 이것은 특히 이론적으로 지연 독성이 종래의 분할법(분할 당 1.8-2.0Gy)에 비해 소분할 요법에서 더 악성일 수 있기 때문이다.

근접 치료

근접 치료는 초기 연구들에서 고위험 질환에 대해 EBRT보다 덜 효과적임이 밝혀졌기 때문에 통상적으로 저위험 사례에 대해 사용된다.6,124 하지만, 늘어나고 있는 증거들은 근접 치료의 기술적 발전이 이루어짐으로써 고위험 국소 전립선암 및 국소적으로 진행된 전립선암에 대해 현대의 근접 치료법이 맡게 될 역할이 있을 수 있다는 것을 시사하고 있다.125 근접 치료에는 방사선원을 전립선 조직에 삽입하는 시술이 수반된다. 현재 전립선 근접 치료에는 저선량(LDR: low dose-rate) 및 고선량(HDR: high dose-rate)의 두 가지 방법이 있다.

LDR 근접 치료

LDR 근접 치료는 전립선에 영구 시드 임플란트를 삽입하는 것으로 이루어진다. 이러한 저에너지원들에서 방출되는 방사선은 조사 범위가 단거리이므로 전립선 내의 암에는 적절한 선량이 전달되면서, 방광과 직장에는 과다한 방사선이 전달되는 것이 방지될 수 있다. 현재 근접




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치료 기술로 방사성 시드 삽입 및 방사선량 분배를 개선하려는 노력이 진행 중이다.

근접 치료의 장점은 하루에 치료를 끝낼 수 있기 때문에 정상적인 활동에 거의 방해를 받지 않는다는 점이다. 적절한 환자의 경우, 암 억제율이 중기 추적검사를 받는 저위험 종양 근치적 전립선 절제술과 비슷한 것으로 나타난다(90% 이상).126 또한, 경요도 전립선 절제술(TURP: transurethral resection of the prostate)을 이전에 받지 않은 환자는 실금 위험이 최소화되고, 단기간 동안 발기기능이 보존된다. 109 그러나 전신마취를 해야 하고 급성요폐가 발생할 수 있다는 단점이 있다. 이식 후 자극적 배뇨증상이 최대 1년간 지속될 가능성이 있다. TURP 이후 급성요폐와 방광경부의 수축으로 인해 실금 위험이 높아지고 환자의 상당수는 수 년간 진행성 발기부전을 경험하게 된다. IMRT는 요오드-125 또는 팔라듐-103 영구 시드 임플란트에 비해 급성 및 만기 비뇨생식계 부작용 발생 위험이 낮고 생화학적 재발 위험이 없다.127,128

단일요법으로서의 영구 근접 치료는 저위험 암환자에게 지시된다(cT1c–T2a, 글리슨 등급 2-6, PSA <10 ng/mL). 중간 위험군 암의 경우 근접 치료는 신보조 ADT를 사용하거나 사용하지 않는 EBRT(45Gy)와 병용할 수 있지만 병용할 경우 합병증 발생률이 증가한다.129,130 고위험군 암환자의 경우 일반적으로 영구적 근접 치료를 고려하지 않는다.

전립선이 매우 크거나 매우 작은 환자, 방광출구폐색(국제 전립선 증상 점수 높음) 증이 있거나, 경요도 전립선 절제술(TURP)을 받은 환자들은 근접 치료를 위한 이상적인 후보자가 되지 않는다. 이런 환자들에게는 이식이 더 어려울 수 있으며 부작용의 위험이 증가한다. 전립선을 수용할 수 있는 크기로 축소하는 데에는 신 보조 ADT를 사용할 수 있지만, ADT로 인한 독성 증가가 예상되며 전립선 크기가 감소되지 않을 수도 있다. 삽입 시술 후 선량측정을 수행해 임플란트의 품질을 문서화해야

한다.131 단일요법의 권장 선량은 요오드-125의 경우 145Gy, 팔라듐-103의 경우 125Gy이다.

HDR 근접 치료

방사선 방출원을 임시로 삽입하는 HDR 근접 치료는 재발 위험이 높은 환자에게 EBRT 외에 “추가” 선량을 조사하는 좀 더 새로운 접근방법이다. 고위험 국소암 또는 국소적 진행암 환자에 대해 EBRT (40-50Gy)와 HDR 근접 치료를 병용하는 것은 선량을 증가시킬 수 있으면서 급성 또는 지연성 독성을 최소화한다. 132-135 연구 결과들은 EBRT에 근접 치료를 추가함으로써 재발 위험이 감소되는 것을 보여주었다.136-138 12,745명의 고위험 환자에 대한 코호트 분석 결과, 근접 치료(HR, 0.66; 95% CI, 0.49-0.86) 또는 근접 치료와 EBRT(HR, 0.77; 95% CI, 0.66-0.90)의 병용을 시행하는 경우, EBRT 단일 치료에 비해 질병 특이 사망률이 감소되었다는 것이 밝혀졌다. 139 일반적인 추가 선량에는 9.5-11.5Gy x 2 분할 조사, 5.5-7.5Gy x 3 분할 조사, 또는 4.0-6.0Gy x 4 분할 조사가 포함된다. HDR 단일 치료에 흔히 사용되는 요법에는 13.5Gy x 2 분할 조사가 포함된다.

재발 위험이 큰 환자에 대해서는 근접 치료 및 EBRT에 ADT를 추가하는 경우가 흔하다. 3 종 병용요법의 결과는 우수하며, 9년 무진행 생존율 및 질병 특이 생존율이 각각 87%와 91%에 이른다.140,141 하지만, ADT 요소가 결과의 개선에 기여하는지의 여부는 아직 확실하지 않다. D’Amico와 동료들은 PSA가 20ng/mL를 초과하며 임상적 T3/T4 및/또는 글리슨 점수 8~10 질환에 해당하는 환자 1,342명을 대상으로 코호트 연구를 실시했다.142 근접 치료에 EBRT 또는 ADT를 추가한 경우 단독으로 근접 치료를 실시할 때보다 이점이 있는 것으로 나타나지는 않았다. 세 가지 요법을 함께 사용한 결과 근접 치료만 사용한 경우에 비해 전립선암 관련 사망률이 감소하였다(조절된 HR = 0.32, 95% CI,




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0.14~0.73). 다른 분석 사례들은 근접 치료 및 EBRT에 ADT를 추가했을 때 실패율이 개선된 결과를 얻지 못했다.143,144

LDR 근접 치료(영구 시드 임플란트) 환자 그룹에 비해 HDR 근접 치료 환자 그룹에서 보다 낮은 빈뇨, 절박뇨 및 직장통의 위험을 관찰 하였다.145,146 Vargas와 동료들은147 HDR 근접 치료 결과 LDR 근접 치료에 비해 보다 낮은 발기부전 위험을 보고했다.

양성자치료

양성자선은 대체 방사선원으로 사용 가능하다.148 양성자선 시설의 건설과 양성자선 치료에는 많은 비용이 든다.149 양성자선 치료 및 EBRT 치료를 받은 남성들 간의 두 건의 비교연구는 유사한 조기 독성율을 나타냈다.149,150 단일 기관에서 치료 후 3개월, 12개월 및 2년 이상 후에 전향적으로 수집한 삶의 질 데이터는 실금, 장기능 부전 및 발기 부전 면에서 상당한 문제를 드러냈다. 150 아마도 가장 우려되는 것은 정상적인 발기능력을 가진 남성 중에서 단지 28% 만 치료 후에도 정상적인 발기 기능을 유지했다는 것이다.

NCCN 전문위원단은 양성자선 치료법을 검토함에 있어서 ASTRO가 다음과 같이 언급한 말을 되풀이 하였다. “전립선암은 다른 모든 병소중 입체조형 양성자 요법으로 치료를 받은 환자의 수가 가장 많다. 결과는 IMRT 치료의 경우와 유사하며 다만 두 기법들에 관한 임상 데이터에서는 병의 억제 또는 만기 독성의 예방 면에서 분명한 우월성이 나타나지 않았다. 이 병소는 양성자선 치료의 역할을 정하기 위하여 추가의 직접 비교 임상시험이 필요할 수 있는 병소이다. 아울러, 이 병에 있어서 장기 움직임을 위한 보정을 포함하는 선량측정 문제들의 역할에 세심한 주의를 기울여야 한다. 현재의 데이터에 근거할 때, 양성자 치료는 전립선암에 대한 치료 옵션이지만, 기존의 IMRT 광자 치료보다 나은 분명한 이점은 아직 입증되지 않았다.”151

전이에 대한 방사선 치료

방사선은 전립선암의 골전이를 완화시킬 수 있는 효과적인 방법이다. 2013년 5월에, 미국 식품의약청(FDA)은 알파 입자를 방출하는 방사성 물질인 이염화라듐-223을 승인하였다. 동급 최초의 이 방사성 의약품은 증상성 골전이가 있고 알려진 내장 전이성 질환이 없는 환자의 전이성 거세 후 재발 전립선암(CRPC) 치료를 위해 승인되었다. 이 승인은 증상성 CRPC와 2개 이상의 골전이가 있고 알려진 내장 질환이 없는 921명의 남성을 포함한 다기관 제3상 무작위 임상시험에서 얻어진 임상 데이터에 근거하였다.152 57%의 환자들은 도세탁셀을 사전 투여 받았으며 모든 환자들은 최상의 지지 요법을 제공 받았다. 환자들은 6개월 간격의 라듐-223 정맥주사 그룹 또는 위약 그룹으로 2:1 비율로 무작위 배정되었다. 위약에 비해 라듐-223은 전체 생존기간을 유의하게 향상시켰으며 (평균 14.9개월 대 11.3개월; HR, 0.70; 95% CI, 0.058–0.83; P < .001) 최초 골 관련 사건(SRE)까지의 시간을 연장시켰다 (평균 15.6개월 대 9.8개월). 3/4 등급 혈액 독성은 낮았는데 (호중구감소증 3%, 혈소판감소증 6%, 빈혈 13%) 이것은 방사능의 단거리성 때문일 가능성이 컸다.152 약물의 대변 배출은 대체로 경도의 비혈액학적 부작용을 유발했으며, 여기에는 구역, 설사, 및 구토가 포함되었다.

베타 방사 방사성 의약품은 전이성 질환이 광범위하게 퍼진 환자, 그 가운데 특히 효과적인 화학요법에 더 이상 반응하지 않는 환자에게 효과적이며 유용한 선택사항이다.153 많은 환자들이 다발성 골통증을 경험하므로 골전이 전신 집중 치료를 수행하면 부작용을 최소화하면서 통증을 완화할 수 있다. 알파 입자 방출제인 라듐-223과는 달리, 베타 입자 방출제는 생존에 유익한 효과는 없으며 완화 효과는 있다. 스트론튬-89(89Sr) 및 사마륨-153(153Sm)과 같은 통증이 심한 골전이를 치료하기 위해 개발된 방사성 의약품이 전립선암에 가장 일반적으로 사용된다.154




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고립적 증상성 골전이는 EBRT로 관리할 수 있다. 최근 연구 결과 캐나다와 유럽의 경우 단기 과정의 방사선 치료로 골전이가 있는 전립선암을 관리하는 방법이 일반적인 관행으로 드러났다. 8Gy를 한 번에 조사하는 단기적인 방법은 30Gy를 10번에 걸쳐 분할 조사하는 것보다 비용 효율적임과 동시에 동일한 효과를 제공한다.155 골전이된 환자 898명을 대상으로 무작위 임상 시험을 진행한 결과 30Gy 임상군(17%, P=0.002)에 비해 8Gy 임상군(10%)에서 등급 2~4의 급성 독성이 더 적게 관찰되었다. 그러나 재치료율은 8Gy 그룹(18%)이 30Gy 그룹(9%) (P<0.001)에 비해 더 높았다.156 대부분의 환자는 American College of Radiology의 치료 지침에 따라 비척추 전이에 사용되는 8Gy를 단일 조사하여 관리해야 한다.153

기타 국소 요법

냉동 요법 또는 동결절제술로도 알려진 냉동 수술은 국소 동결하여 종양 조직을 손상시키는 진화하는 최소침습적 요법이다. 생화학적 실패의 다른 여러 정의에 입각한, 냉동 요법 시술 후 저위험군 환자의 생화학적 5년 무병 생존율은 65%에서 92% 범위로 보고되었다.157 한 보고서는 냉동요법과 근치적 전립선 절제술이 편측 전립선암에 유사한 종양학적 결과를 제공한다는 것을 시사하였다.158 Donnely와 그의 동료들159이 시행한 연구에서는 244명의 T2 또는 T3 병기 환자를 냉동요법 그룹 또는 방사선 치료 그룹으로 무작위 배정하였다. 모든 환자들은 신보조 ADT를 받았다. 3년 전체 생존율 또는 무질환 생존율에서 차이가 없었다. 냉동요법을 받은 환자들은 더 약화된 성기능을 호소하였다.160 국소 진행 암 환자들의 경우, 환자 62명의 소규모 시험에서 냉동요법이 EBRT에 비해 더 낮은 8년 생화학적 무진행 비율과 연관이 있었으나, 질병 특이 생존율 및 전체 생존율은 유사했다.161

고강도 초음파 집적술(HIFU) 및 혈관 표적 광역학(VTP)과 같은 기타 새로이 등장하는 국소요법들도 또한 더 많은 연구가 필요하다.162

안드로겐 차단요법

ADT(안드로겐 차단요법)는 진행성 질환에 일차적인 전신 요법으로 사용되거나 국소성 또는 국소 진행형 전립선 암에 방사선과 병용하여 신보조/동시/보조요법으로 투여된다.

ADT의 유형

ADT는 양측성 고환절제술(외과적 거세) 또는 황체 형성 호르몬을 분비하는 호르몬(LHRH, 성선 자극 호르몬을 분비하는 호르몬 또는 GnRH로도 알려짐) 촉진제나 길항제 (내과적 거세)를 사용하여 수행할 수 있는데, 두 방법 모두 효과는 동일하다. 전이가 명백하고 처음에 LHRH 촉진제만 투여할 경우 테스토스테론의 발적과 연관이 있는 증상이 나타날 위험이 있는 환자의 경우에는, LHRH 촉진제에 앞서 항안드로겐 요법을 우선 사용하거나 리간드와 안드로겐 수용체의 결합을 줄이기 위해 적어도 7 일 동안 이 둘을 병용해야 한다.163,164 생식샘 저하증이 나타나기 전 초기에 LHRH 수용체를 자극하는 LHRH 촉진제와 달리, LHRH 길항제는 안드로겐의 방출을 빠르게 직접적으로 억제한다. 그러므로 모든 초기 증가는 해당 약물들과 관련이 없으며 항안드로겐을 함께 투약할 필요도 전혀 없다. 항안드로겐을 병용한 내과적 또는 외과적 거세는 복합 안드로겐 차단(CAB: combined androgen blockade)으로 알려져 있다. 진행된 모든 전향적 무작위 연구에서는 CAB를 사용할 경우 LHRH 촉진제와 항안드로겐을 사용할 때보다 생존 이점이 있음을 전혀 입증하지 못했다.165 메타 분석 데이터는 비칼루타마이드를 사용할 경우 LHRH 촉진제 단일 치료에 비해 전체 생존율이 5~20% 만큼 점증적이고 상대적으로 향상된다는 것을 시사하지만, 이 가설을 검증하기 위해 임상시험이 필요하다.166,167




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안드로겐 축의 더 완전한 와해는 (피나스테리드 또는 두타스테리드, 항안드로겐, 그리고 내과적 또는 외과적 거세 병용) 거세만을 하는 것보다 이점이 있다 하더라도 거의 없다.168 항안드로겐 단일치료는 내과적 또는 외과적 거세와 비교하여 효과가 적은 것으로 보이며 일상적으로 1차 ADT로 사용되지 않는다. 항안드로겐 단일 치료의 부작용들은 ADT와 다르게 나타나지만 내약성이 떨어진다고 여겨진다.

저위험군 환자에 대한 ADT

ADT는 커뮤니티에서 특히 고령자의 초기, 저위험군 질환에 대한 일차 치료로 일반적으로 사용되고 있다. 이 요법은 T1-T2 종양을 가진 19,271 명의 고령자에 대한 대규모 코호트 연구에 의해 문제점이 발견되었다.169 관찰만 한 것과 비교하여 ADT를 실시한 환자에게서 어떤 생존 이점도 발견되지 않았다. 고령의 초기 전립선 암 환자에게는 ADT를 일상적으로 실시해서는 안 된다.

중간 위험군 환자에 대한 ADT

20%~60%의 중간 위험군 전립선암 환자를 포함한 3건의 무작위 임상시험에서 전체 및 암 특이 생존율은 방사선 치료에 단기 ADT를 병용했을 때 증가하였다(Tran Tasman Radiation Oncology Group [TROG] 9601, Dana Farber Cancer Institute [DFCI] 95096 및 Radiation Therapy Oncology Group [RTOG] 9408).170-172 대부분 고 위험군 환자를 대상으로 한 네 번째 시험(RTOG 8610)은 암 특이 생존 이점 만을 명시했다.173 중간 위험군 질환 남성에게 RT와 단기 과정의 ADT를 병용한 치료 방법을 적용할 수 있다.

고위험군 및 초고위험군 환자에 대한 ADT

방사선 치료 항에서 논의된 바와 같이, ADT와 RT의 병용은 고위험군 및 초고위험군 환자에게 효과적인 일차 치료법이다. 무작위 제3상 시험에서

병용 요법이 단일 치료 방식에 비해 향상된 질병 특이 생존율 및 향상된 전체 생존율과 시종일관 연관이 있었다.112-115

고위험군 환자에게 신보조/동시/보조 ADT를 장기간 사용하는 방법이 단기간 사용하는 것보다 효과적임을 입증하는 근거가 늘고 있다. RTOG 9202 임상 시험은 RT 전과 도중에 4개월간 ADT를 받은 T2c~T4 전립선암 환자 1,521명을 대상으로 진행하였다.174 환자들은 추가 치료를 받지 않는 환자군과 ADT를 2년 간 적용하는 환자군으로 무작위 배정되었다. 10년이 지난 후 장기 그룹이 전체 생존율을 제외한 모든 종점에서 우세했다. 글리슨 점수가 8~10인 환자의 아집단 분석 결과 장기 ADT를 사용한 경우 전체 생존 이점이 있는 것으로 나타났다(32% 대 45%, P = .0061). European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22961 임상 시험에서 역시 환자 970명의 환자(대부분 T2c~T3, N0 질환 환자)를 대상으로 6개월의 RT와 2.5년의 ADT를 병용한 경우 생존율이 상승한 것으로 나타났다.175 일생 동안 ADT 사용을 지시한 RTOG 8531의 2차 분석에서는 임상시험계획서에 충실한 환자들이 5년 안에 ADT를 중단한 환자들에 비해 더 높은 생존율을 보였다.176

근치적 전립선 절제 시술 후의 보조 ADT

일반적으로 신보조 또는 보조 ADT는 근치적 전립선 절제술을 받은 남자들에게 어떤 추가적인 이점을 제공하지 않는다.177 근치적 전립선 절제 시술 후의 보조 ADT의 역할은 양성 골반 림프절이 발견된 사례들에 국한되나, 이 영역에 대한 보고는 혼재된 소견들을 드러낸다. Messing과 동료들은 근치적 전립선 절제술 당시 양성 림프절이 발견된 환자들을 무작위로 즉시 ADT군 또는 관찰군으로 배정하였다.178 11.9년의 평균 추적기간에서 즉시 ADT를 받은 환자들은 전체 생존기간이 유의하게 향상되었다(HR = 1.84, 95% CI, 1.01~3.35). 하지만, 메타 분석 결과에




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따라 ASCO 지침에서 병리적 림프절로 전이된 전립선 암에 ADT를 권장할 수 없는 것으로 나타났다.165 양성 절을 가진 731명의 남성을 대상으로 한 코호트 분석 결과 근치적 전립선 절제술 이후 4개월 이내에 ADT를 시작한 경우 관찰에 비해 생존 이점이 있다는 사실이 입증되지 않았다.179

국소성 또는 국소 진행형 전립선 암 환자를 대상으로 일차 치료를 끝낸 후에 항안드로겐 단일 치료(비칼루타마이드)를 시행하는 것이 보조 요법으로 연구되었지만, 결과는 이러한 환경에서 그 요법을 사용하는 것을 뒷받침하지 않았다.180,181

생화학적 재발에 대한 ADT

최적 치료 후에 PSA 수치가 증가하고 암에 대한 증후적 또는 임상적 증거가 나타나지 않은 환자의 경우 ADT의 치료 역할에 대한 딜레마가 발생한다. 일부 환자는 결국 암으로 인해 사망에 이른다. PSA 증가가 유일한 암의 증거인 환자에 대한 ADT 사용 시기는 PSA 변화율, 환자와 의사의 불안 및 ADT의 단기 및 장기적 부작용에 따라 결정해야 한다. 조기에 ADT를 지속적으로 적용하는 것은 수용할 수 있지만, 하나의 대안은 암이 진행될 때까지 자세히 관찰하여, 그 때 가서 적절한 치료 옵션을 고려할 수도 있다. '빠른'과 '늦은'의 정의(예: PSA의 수치)에 대한 논란이 존재하지만, 조기 ADT가 지연 치료보다는 효과적일 것이다. ADT의 장점이 명확하지 않으므로165, 확정적인 연구가 끝날 때 까지는 개별 환자에 맞는 치료법을 선택해야 하며 PSA가 상승하고/하거나 PSA 배증시간이 더 짧은(빠른 PSA 변화율) 환자 또 기대여명이 긴 환자는 조기 ADT의 고려를 권장한다.

간헐적 ADT 대 지속적 ADT

ADT는 상당한 부작용들과 연관이 있으며 이 부작용들은 일반적으로 치료 기간에 따라 증가한다. 간헐적 ADT는 안드로겐 차단에 잇따른

재노출의 순환이 “안드로겐 비의존성”을 지연시키고 치료 사망률을 줄이며 삶의 질을 향상시킨다는 전제에 근거한 접근방식이다.182,183

캐나다인이 주도한 PR.7 시험은 현재까지 가장 우수한 3상 시험 데이터를 제공하며, 이 시험에서 생화학적 실패를 겪고 있는 무전이 환자들에 대한 간헐적 ADT와 지속적 ADT를 비교하였다. Crook과 그의 동료들184은 방사선 치료 후 PSA가 3 ng/mL보다 큰 1,386명의 환자들을 간헐적 ADT 그룹 또는 지속적 ADT 그룹으로 무작위 배정하였다. 6.9년의 평균 추적기간에서, 간헐적 접근방식은 전체 생존기간 면에서 지속적 ADT보다 열등하지 않았다(각각 8.8년, 9.1년; HR, 1.02; 95% CI, 0.86–1.21). 지속적 ADT군(696명 중 94명)보다 간헐적 ADT군(690명 중 120명)에서 더 많은 환자가 전립선암으로 인해 사망하였지만 이것은 지속적 ADT군에서 비전립선암으로 인한 사망이 더 많았음을 감안하면 균형을 이룬다. 신체 기능, 피로, 배뇨 문제, 안면홍조, 성욕 및 발기 부전은 간헐적 ADT군에서 약간의 향상을 나타냈다.

시험 모집단은 다양한 환자들로 구성되어서, 이러한 무증상 환자들 중 누가 치료 효과를 얻었는지는 여전히 분명하지 않다. 이들 환자의 상당수가 해를 입지 않고 지연된 ADT를 투여받았을 가능성도 있다. 시험 모집단은 병 부담이 적었으며 시험 중 사망의 59%는 전립선암과 관계가 없었으며 질병 특이 사망이 다른 원인에 의한 사망을 압도하는 데에는 6.9년보다 오랜 추적이 필요할 수 있다.

그 시험의 계획되지 않았던 콕스 회귀분석 결과는 지속적 ADT군에서 글리슨 합계가 7보다 큰 남성이 간헐적 ADT군에서 동일한 글리슨 합계를 가진 남성들보다 14개월 더 오래 생존했음을 보여주었다.184 이 분석에 대하여 주의할 점은 병적 측면이 중심적으로 검토되지 않았다는 것과 연구가 글리슨 합계에 근거한 작은 차이를 감지할 정도로 진행되지 않았다는 것이다.




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결절성 또는 전이성 질환에 대한 ADT

EORTC 30846 시험에서는 234명의 치료 경험이 없는 결절양성 환자들을 긴급 ADT군 대 지연 ADT군으로 무작위 배정하였다.185 13년에 걸친 이 연구가 비-열등성을 입증하도록 진행되지는 않았지만, 저자들은 두 집단 사이에 유사한 생존율이 있음을 보고한다.

ADT는 내원 시 전이성 병이 있는 환자에 대한 초기 치료의 금 본위 기준이다. 165 7개월 간의 ADT 투여 후 4 ng/mL 이하의 PSA 값은 처음 전이성 전립선암 진단을 받은 환자의 생존기간 향상과 연관이 있다.186

간헐적 ADT와 지속적 ADT

Hussain과 그의 동료들은187 전이성 환자들을 대상으로 간헐적 ADT와 지속적 ADT를 평가하기 위한 SWOG (Southwest Oncology Group) 9346 시험을 수행하였다. 7개월 간의 유도 ADT 투여 후 PSA가 4 ng/mL 이하로 떨어진 (즉, 안드로겐 감수성을 보인) 1,535명의 환자들을 간헐적 ADT군과 지속적 ADT군으로 무작위 배정하였다. 9.8년의 평균 추적기간에서, 평균 생존기간은 간헐적 ADT군의 경우 5,1년이었으며 지속적 ADT군의 경우 5.8년이었다. 간헐적 ADT를 투여 받을 경우의 사망위험률은 90% 신뢰구간이 0.99와 1.23 사이일 때 1.10이었으며 이것은 비열등성에 대해 사전 정의된 상한선 1.20를 초과한 것이었다. 저자들은 생존 결과는 결론적인 것이 아니며, 간헐적 접근방식을 사용할 경우 20% 더 높은 사망위험을 배제할 수 없다고 하였다. 이 연구는 간헐적 ADT를 3개월 동안 투여받은 환자들에서 향상된 발기 기능과 정신 건강을 입증하였지만, 그 이후부터는 차이가 유의하지 않게 되었다.

이 시험의 사후 계층 분석에서, 최소 수준의 병이 있는 환자들은 간헐적 ADT를 투여받은 경우 평균 생존기간이 5.4년, 지속적 ADT를 투여받은 경우 6.9년이었다(HR, 1.19; 95% CI, 0.98–1.43).187 병이 광범위하게 진행된 환자들의 경우, 지속적 ADT군의 평균 생존기간은 4.4년인데

비하여 간헐적 ADT군은 4.9년이었다 (HR, 1.02; 95% CI, 0.85–1.22). 이 하위그룹 분석은 가설을 생성하고 있다.

전통적인 ADT의 부작용

ADT에는 안면홍조, 핫 플래시, 혈관운동 불안정, 골다공증, 보다 빈번한 임상적 골절, 비만, 인슐린 저항성, 지질 변화 및 당뇨병과 심혈관계 질환 발생 위험의 증가를 포함하는 다양한 부작용이 따른다.188,189 일반적으로 치료기간이 길어질수록 지속적 ADT의 부작용이 증가한다. 치료 전에 환자와 의사에게 이러한 위험에 대해 고지해야 한다.

ADT 시행 시 골 건강

ADT는 임상적 골절의 위험을 높이는 데 연관이 있다. 일례로 대규모 참여자를 대상으로 한 연구에서 ADT는 골절 위험을 상대적으로 21~54% 증가시키는 것으로 나타났다.190-192 또한 치료 기간이 길어질수록 골절 위험이 높아졌다. 연령과 동반이환도 또한 골절 사고의 높은 발생률과 연관이 있었다. ADT는 골교체를 증가시키고 골 미네랄 밀도를 낮추므로193-196 골절 위험을 야기한다. 초기치료 시 둔부와 척추의 골밀도가 매년 2~3% 정도 감소한다. 대부분의 연구 결과 장기 치료 시 골밀도가 꾸준하게 감소한 것으로 나타났다. ADT는 근육량을 유의하게 감소시키며197 치료 과정에서 발생한 근육감소증으로 인해 고령자의 근력이 저하되어 넘어질 위험이 증가한다.

NCCN 지침 전문위원단은 National Osteoporosis Foundation (미국 국립 골다공증 재단)의 일반인용 지침에 따라 골다공증 선별 검사 및 치료를 권장하고 있다.198 National Osteoporosis Foundation 지침에는 (1) 50세 이상의 모든 남성을 위한 칼슘(매일 1200mg) 및 비타민 D3(매일 800~1000 IU) 보조제, (2) 둔부 골절 가능성이 10년당 3% 이상이거나 중증 골다공증 관련 골절 가능성이 10년당 20% 이상인 남성을 위한 추가




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치료 권장사항이 포함되어 있다. 최근에 WHO에서 발표한 FRAX 알고리즘을 사용하여 골절 위험을 측정할 수 있다.199 ADT는 FRAX® 알고리즘을 사용하여 "이차성 골다공증"으로 고려되어야 한다.

이전의 무작위 대조 시험에서 비스포스포네이트가 골 미네랄 밀도를 높이는 것이 입증되었으므로, ADT를 실시하는 동안 골절 위험을 완화하는 대체제로 사용할 수 있다.200-202 2011년에 FDA는 ADT 치료 중 골상실 및 골절을 예방하기 위한 치료제로 데노수맙을 승인하였다. 데노수맙은 NF-kB 리간드 (RANJKL)의 수용체 활성체에 결합하여 이를 억제하며 그럼으로써 파골세포 기능을 둔화하고 전신 골흡수와 국소 골파괴를 지연시킨다. 이 승인은 6개월 주기의 데노수맙 또는 위약의 투여와 함께 ADT를 받은 1,468명의 비-전이성 전립선 암 환자를 무작위로 배정한 제3상 시험에 근거하여 이루어졌다. 24개월 동안, 위약에 비해 데노수맙은 골 미네랄 밀도를 6.7% 증가시켰고 골절을 (1.5% 대 3.9%) 감소시켰다.203 데노수맙은 또한 골전이 환자의 골격관련

문제(SREs)의 방지를 위해 승인되었다(화학 요법과 면역 요법 참조).

현재, 골절의 절대 위험도 측정 결과 약물 치료가 필요한 경우 데노수맙(6개월 마다 60mg), 졸레드론산(매년 5mg IV), 또는 알렌드로네이트(매주 70mg PO)를 사용한 치료가 권장된다. International Society for Clinical Densitometry (국제 임상 골밀도 측정 학회)는 반응을 모니터링하기 위해 치료 시작 전의 기준 이중 에너지 X선 흡수계측(DEXA) 스캔과 치료 1년 후의 추적 DEXA 스캔을 권장하고 있다. 골 교체의 생화학적 표지자 사용은 권장되지 않는다. 최적 비타민 D 검사 주기에 대해서는 어떠한 지침도 존재하지 않지만, DEXA 스캔 결과를 얻는 경우에 비타민 D 농도를 측정할 수 있다.

당뇨병 및 심혈관계 질환

획기적 모집단 기반 연구에서, ADT는 높은 당뇨병 및 심혈관계 질환 발생률과 연관이 있는 것으로 나타났다. 204 연령과 동반이환을 포함한 다른 변수를 조절한 후, GnRH 촉진제를 사용한 ADT를 수행하면 새로운 당뇨병(HR 1.44, P < .001), 관상동맥 질환 (HR 1.16, P < .001) 및 심근경색증(HR 1.11, P = .03)이 발생할 위험을 높이는 것으로 나타났다. ADT와 심혈관계 질환의 사망률 간 잠재적 관계를 평가한 연구에서는 서로 다른 결과가 나타났다.173,204-210

여러 가지 메커니즘이 ADT를 실시하는 중 당뇨병 및 심혈관계 질환이 발생할 위험을 높이는 원인이 될 수 있다. ADT는 지방량을 높이고 제지방질량을 낮춘다.197,211,212 GnRH 촉진제를 사용한 ADT는 공복 혈당 인슐린 농도213,214를 높이며 인슐린 민감도를 낮춘다.215 ADT는 또한 혈청 콜레스테롤 및 중성지방 수치도 높인다.213,216

심혈관계 질환과 당뇨병은 일반 인구집단에서 질병과 사망의 주된 원인이다. 관찰된 ADT의 신진대사 부작용과 ADT와 높은 당뇨병 및 심혈관계 질환 발생률 사이의 관계에 근거하여, ADT를 사용하는 환자에게는 당뇨병과 심혈관계 질환을 방지/치료하기 위한 선별 검사 및 개입이 권장된다. ADT를 받는 환자의 경우 당뇨병과 심혈관계 질환의 선별 검사, 예방 및 치료 전략이 일반 모집단의 그것들과 달라야 하는지 여부는 불확실하다.

CRPC에 대한 호르몬 요법

병이 진행된 남성들의 대다수는 결국 통상적 ADT에 대한 반응이 중단되며 거세 후 재발(거세 저항이라고도 함)로 분류된다. 연구 결과는 ADT를 받고 있는 남성의 종양 미세환경 내에 자가분비 및/또는 주변분비 안드로겐 합성의 증강을 보여주었다.217,218 이것은 CRPC에서 비생식샘 발원지로부터 발생되는 안드로겐 신호의 중요성을 실증하는 것이다.




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이는 과거에 추가적인 호르몬 요법에 대해 내성이 있는 것으로 여겨졌다. 전이성 CRPC 환경에서 효능을 보여주는 최신 호르몬 제제들의 개발은 CRPC 치료의 패러다임을 극적으로 변화시겼다.

아세트산염 아비라테론

2011년 4월, FDA는 도세탁셀을 포함한 화학요법으로 사전 치료를 받은 전이성 CRPC 환자의 치료용으로 소량의 프레드니손과 병용하는 안드로겐 합성 억제제, 아세트산염 아비라테론을 승인했다.

이전에 도세탁셀을 포함한 치료를 받은 전이성 CRPC 환자를 대상으로 한 기존의 제3상 무작위 위약 대조 시험(COU-AA-301) 결과에 근거하여 도세탁셀 투여 후 환경에서 FDA 승인이 이루어졌다.219,220 해당 시험에서 환자들은 하루에 한 번 아세트산염 아비라테론(N=797) 1000mg을 복용하는 그룹과 하루에 한 번 위약(N=398)을 복용하는 그룹으로 무작위 배정되었으며, 이 두 개의 군 모두 매일 프레드니손을 복용하였다. 최종 분석에서 평균 생존 기간은 아세트산염 아비라테론군의 경우 15.8개월, 위약군의 경우 11.2개월이었다(HR, 0.74; 95% CI, 0.64-0.86; P < .0001).220 방사선학적 진행에 이른 시간, PSA 감소 및 통증 완화 역시 아세트산염 아비라테론군에서 향상되었다.220,221

도세탁셀 투여 전 환경에서 FDA 승인은 2012년 12월 10일에 이루어졌으며 그것은 무증상 또는 최소 증상 전이성 CRPC 환자를 대상으로 한 아세트산염 아비라테론과 프레드니손(n=546) 병용 치료 대 프레드니손 단일 치료(n=542)에 대한 무작위 제3상 시험에 근거하였다.222 이 시험에 참여한 남성의 대다수는 암 통증에 대해 마약제를 사용하지 않고 있었으며 아무도 내장 전이 질환이나 이전의 케토코나졸 노출이 없었다. 방사선학적 무진행 생존의 공동-일차 변수는 치료에 의해 8.3개월에서 16.5개월까지 향상되었다(HR, 0.53; P < .001). 전체 생존기간은 치료에 의해 27.2개월에서 미도달 개월까지(HR, 0.75;

P = .01) 향상되었으나, 이것은 사전 규정된 통계적 유의성을 충족하지는 않았다. 증상 악화까지의 시간, 화학요법 개시까지의 시간, 통증 진행까지의 시간 및 PSA 무진행 생존의 핵심적 이차 변수들은 아비라테론 치료로 유의할 만큼 향상되었으며 PSA 감소(>50% 감소 62% 대 24%) 및 방사선학적 반응(RECIST 반응 36% 대 16%)은 더 흔하게 나타났다.

아세트산염 아비라테론/프레드니손(>5%) 치료에서의 가장 흔한 이상 반응은 피로(39%); 등 또는 관절 불편감(28%-32%); 말초 부종(28%); 설사, 구역, 또는 변비(22%); 저칼륨혈증(17%); 저인산혈증(24%); 심방세동(4%); 근불편감(14%); 안면홍조(22%); 요로 감염; 기침; 고혈압(22%, 중증 고혈압 4%); 빈뇨 및 야뇨; 소화불량; 또는 상부 기도 감염이었다. 그 가운데 약물 사용 중단을 초래한 가장 일반적인 이상 약물 반응은 아스파라진산 아미노전이효소 및/또는 알라닌 아미노전이효소의 증가 (11~12%) 또는 심부질환이었다(19%; 6%에서 심각할 정도). 따라서, 아테트산염 아비라테론/프레드니손 치료 중에는 적어도 초기에 간 기능, 칼륨 및 인산염 수치 및 고혈압 측정치를 매월 반드시 모니터링해야 한다. 심장병의 증상 기준 평가도 특히 기존의 심혈관 질환이 있는 환자의 경우 반드시 필요하다.

엔잘루타마이드

2012년 8월 31일에 FDA는 과거에 도세탁셀 화학요법을 받은 적이 있는 전이성 CRPC 환자의 치료용으로 항안드로겐제인 엔잘루타마이드를 승인하였다. 이 승인은 AFFIRM 무작위 제3상 위약 대조 시험의 결과에 근거하였다.223 AFFIRM 시험은 1,199명의 남성을 2:1의 비율로 엔잘루타마이드 치료군과 위약 치료군으로 무작위 배정하였으며 일차 변수는 전체 생존이었다. 평균 생존기간은 엔잘루타마이드 치료로 13.6~18.4개월 향상되었다. 생존기간은 분석 대상이었던 모든




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하위그룹에서 향상되었으며, 여기에는 수행 상태가 허약한 환자, PSA 값이 높거나 낮은 환자, 내장 전이가 있는 환자, 심한 통증이 있는 환자 및 2회가 넘는 과거 화학요법을 받은 환자가 포함되었다. 이차 변수도 유의할 만큼 향상되었는데, 여기에는 PSA 50% 이상 감소 (54% 대 2%), 방사선학적 반응 (29% 대 4%), 영상학적 무진행 생존 (8.3개월 대 2.9개월) 및 최초 SRE까지의 시간 (16.7개월 대 13.3개월)이 포함되었다. 검증된 설문조사를 사용하여 측정한 삶의 질은 위약에 비해 엔잘루타마이드 치료로 향상되었다. 이상반응들은 경미하였으며, 여기에는 피로 (34% 대 29%), 설사 (21% 대 18%), 안면홍조 (20% 대 10%), 두통 (12% 대 6%) 및 발작 (0.6% 대 0%)이 포함되었다. 심장장애 사례는 두 환자군 간에 차이가 없었다. 엔잘루타마이드는 매일 160 mg씩 투여하였다.

AFFIRM 연구에 참여한 환자들은 GnRH 촉진제/길항제 치료를 유지하였으며 골 지지 치료 약물을 투여 받을 수 있었다. 엔잘루타마이드 FDA 라벨에 명기된 발작 위험은 0.9% 대 0.6%이었다.223,224 따라서, 엔잘루타마이드는 도세탁셀 치료 후 전이성 CRPC 환경의 남성에 대한 새로운 치료 옵션을 대표하며 화학요법이 적합하지 않은 남성에게 합리적인 선택이다. 도세탁셀 치료 전 환경에서 엔잘루타마이드의 통상 사용을 뒷받침하는 1 등급 증거는 2012년에 데이터 축적이 완료된 PREVAIL 제3상 무작위 임상시험의 결과에서 도출할 수 있다. 화학요법 전의 전이성 CRPC 환경에서 투여한 엔잘루타마이드에 대한 비-대조 시험에서 얻은 임상 활동의 증거가 있다.225

화학 요법과 면역 요법

최근 연구에 따르면 전이성 CRPC 환자의 경우 증상의 유무에 따라 다양한 치료 옵션을 사용할 수 있는 것으로 나타났다.

도세탁셀

두 차례의 무작위 제 3 상 연구는 증후성 또는 빠른 진행성 질환 (TAX 327 및 SWOG 9916)을 대상으로 한 도세탁셀기반 요법을 평가하였다. 226-228 TAX 327은 1,006명의 남성을 대상으로 도세탁셀(매 3주 또는 매주)과 프레드니손의 병용을 미톡산트론과 프레드니손의 병용과 비교했다.227 3주 마다 도세탁셀을 투여한 경우가, 미톡산트론을 투여한 경우보다 전반적으로 평균 생존율이 증가했다 (18.9 대 16.5 개월; P = .009). 이러한 생존 이점은 확장된 추적검사에서 유지되었다.228 SWOG 9916 연구에서도 미톡산트론과 프레드니손의 병용에 비해 도세탁셀을 에스트라무스틴과 병용할 때 생존율이 향상되었음을 나타냈다.226 도세탁셀은 전이성 CRPC 치료제로서 FDA가 승인하였다. 표준 치료일정은 매 3 주이다. 177명의 환자에 대한 한 무작위 임상시험은 매 2 주의 요법이 3 주 요법에 비해 치료 실패까지의 시간의 증가와 (5.6개월 대 4.9개월; P = .014) 중증 이상반응 사례의 감소 (36% 대 53%)를 나타냈다고 보고하였다.229 이 대안적 일정은 특정 상황에서 유용할 수 있다.

카바지탁셀

2010년 6월에 FDA는 도세탁셀을 포함한 요법으로 이전에 치료받은 적이 있는 전이성 CRPC 남성 환자용으로 반합성 텍산 유도체인 카바지탁셀을 승인하였다. 국제적인 무작위 제3상 시험230 에서는 진행성 전이성 CRPC 남성 환자 755명을 카바지탁셀 25mg/m2 치료군 또는 미톡산트론 12mg/m2 치료군으로 무작위 배정하였으며, 각 환자는 프레드니손을 매일 복용하였다. 카바지탁셀 그룹이 미톡산트론 그룹에 비해 전체 생존율이 2.4개월 향상된 것으로 나타났다(HR 0.72, P < 0.0001). 이 생존율의 향상은 카바지탁셀의 높은 독성 사망률로 상쇄되었다(4.9% 대 1.9%). 이는 주로 패혈증과 신부전증 비율의 차이에 기인한다. 카바지탁셀 치료를 받은 환자의 7.5%, 미톡산트론 치료를




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받은 환자의 1.3%에서 발열성 호중구 감소증이 관찰되었다. 또한 중증 설사병(6%), 피로(5%), 구역/구토(2%), 빈혈(11%) 및 혈소판감소(4%) 역시 카바지탁셀 치료그룹에서 더 높게 나타났다. 이 경우 발열성 호중구 감소증을 방지하기 위해 주의 및 치료 또는 예방이 필요하다. 생존 이점은 평균 추적기간이 25.5개월인 업데이트 된 분석에서도 유지되었다.231

시푸류셀-T

2010년 4월, 시푸류셀-T가 FDA에 의해 승인된 새로운 등급의 면역 요법 치료제의 첫 번째 약제가 되었다. 이 자가 암 "백신"은 각 환자의 항원제시세포가 포함된 백혈구 분획물을 수집하여 과립구 대식세포 집락촉진인자(PAP-GM-CSF 재조합 융합단백질)인 전립선산인산 분해효소에 세포를 노출시킨 다음 해당 세포를 재주입하는 과정을 수반한다. 본 핵심 연구는 제3상 다기관 무작위 이중 맹검 임상 시험으로 진행되었다(D9902B).232 최소 증상 또는 무증상인 전이성 CRPC 환자 512명을 2:1 비율로 시푸류셀-T 그룹 또는 위약 그룹으로 무작위 배정했다. 백신 임상군의 평균 생존율은 25.8개월로 대조군의 21.7개월보다 길었다. 시푸류셀-T 치료 결과 치사 위험이 22% 감소했다(HR = 0.78, 95% CI, 0.61~0.98, P = .03). 일반적인 합병증으로는 경도에서 중등도의 오한(54.1%), 발열(29.3%), 두통(16.0%)이 나타났으며 대체로 일시적인 현상이었다.

CRPC에서 골 건강에 관련된 약제

다기관 연구에서 CRPC 및 무증상/최소 증상 골전이 환자 643명을 대상으로 매 3주마다 졸레드론산 또는 위약을 정맥 투여하는 두 그룹으로 무작위 배정하였다.233 15개월 이후 졸레드론산 4mg을 투여한 그룹에서 위약 그룹보다 SRE(33% 대 44%, P =0.02)가 발생한 남성의 비율이 적었다. 또한 24개월 이후 첫 번째 SRE가 나타날 때까지 걸린

평균 시간(488일 대 321일 P = 0.01)이 증가했다.234 전체 생존율에서는 큰 차이가 발견되지 않았다. 기타 비스포스포네이트 계열 제제가 질병과 연관된 골 관련 합병증 예방에 효과가 있는지는 밝혀지지 않았다.

CRPC 환자를 대상으로 한 무작위, 이중 맹검 위약 대조 연구에서 데노수맙과 졸레드론산을 비교했다. 235 SRE의 절대 발생률은 두 그룹 모두 비슷하게 나타났으나 데모수맙이 졸레드론산에 비해 최초 SRE가 발생하기까지의 평균 시간을 3.6개월(20.7개월 대 17.1개월; 비열등성 시험의 경우 P = 0.0002, 우위성 시험의 경우 P = 0.008) 지연시키는 것으로 나타났다. 척수 압박(3% 대 4%), 방사선 치료 필요성(19% 대 21%) 및 병적 골절(14% 대 15%)과 같은 중요 SRE 비율은 졸레드론산과 비교하여 데노수맙을 투여한 경우에도 유사한 것으로 나타났다.

저칼슘혈증(13% 대 6%로 데노수맙 사용 시 발생 빈도가 더 높음), 관절통, 악골 괴사(ONJ, 1%~2% 발생) 등 졸레드론산과 데노수맙에 대해 보고된 치료 관련 독성은 유사한 수치를 보였다. ONJ가 발생한 전체는 아니지만, 대부분의 환자는 기존에 치아 문제가 있었다.236

NCCN 권장사항

초기 전립선암 진단

비정상적인 DRE나 상승된 PSA 수치에 근거하여 초기 전립선암을 의심해야 한다. 별도의 NCCN 지침 전문위원단은 전립선암의 조기 발견을 위한 지침(NCCN Guidelines for Prostate Cancer Early Detection 참조)을 저술하였다. 일반적으로 비뇨기과 전문의의 경직장 초음파 (TRUS) 유도하의 침생검으로 전립선을 생검하여 확진할 수 있다. 병리학자는 생검 시료에 글리슨 1차 및 2차 등급을 부여한다. 임상 병기는 AJCC 병기 매뉴얼 제7판의 TNM 2009 분류를 기준으로 한다.237




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그러나, NCCN 치료 권장사항은 AJCC 예후 그룹분류 대신 위험 계층분류에 근거한다.

병리학 개요 보고서(프로토콜)는 수술 적출물 검사 결과를 보고하고 병리학자가 임상적으로 유용한 관련 정보를 제공하는 데 도움이 된다. NCCN 지침 전문위원단은 암위원회의 요건을 준수하는 미국 병리학회(CAP)의 병리학 개요 보고서를 지지한다.238

초기 임상적 평가 및 병기 결정

기대여명이 5년 이하이고 임상증상이 없는 환자는 증상이 발생할 때까지 추가 정밀 검사 또는 치료를 연기해야 한다. 수신증 또는 전이를 유발하는 고위험 인자(병변이 큰 T3~T4 암 또는 글리슨 점수 8~10)가 5년 안에 있을 경우 ADT 또는 RT를 고려할 수 있다. 진행성 암환자의 경우 생명 연장 또는 삶의 질 개선과 관련한 이점보다 치료의 위험과 합병증이 더 심각하다고 판단될 경우 관찰을 고려할 수 있다.

증후성 환자 및/또는 기대여명이 5년이 넘는 환자 가운데 1) PSA 수치가 20ng/mL 초과인 T1 질환 또는 PSA 수치가 10ng/mL 초과인 T2 질환,239 2) 글리슨 점수 8점 이상, 3) T3~T4 종양 또는 4) 증후성 질환 환자에게는 골스캔이 적합하다. 병기 검사에 따를 경우 림프절 양성이 45%에 도달할 때까지는 비용 효율적이지 않더라도, T3 또는 T4 질환이나 T1 또는 T2 질환이 있으며 노모그램에 림프절 병발률이 10%를 초과한다고 나타난 경우에는 골반 CT 또는 MRI 스캐닝이 권장된다.240 결절이 의심되는 결과가 도출되면 생검을 통해 자세히 검사해야 한다. 그 밖의 모든 환자는 병기를 결정하기 위한 추가 영상이 필요하지 않다. NCCN 전문위원단 구성원들은 사회공동체 내에서의 부적절한 PET 사용에 대해 우려를 나타냈다. FDG 또는 불소 PET는 초기 평가에는 권장되지 않는다.

병기 정밀검사는 환자를 재발 또는 병의 진행/재발 위험에 따라 임상적으로 국소화된 초저위험, 저위험, 중간 위험 또는 고위험군 또는 국소적으로 진행된 초고위험군, 또는 전이성 질환군으로 구분하는데 사용된다.

초저위험군

다음의 종양 특성을 모두 보유한 남성은 초저위험군으로 분류된다: 임상 병기 T1c, 생검 글리슨 점수 6 이하, PSA 10 ng/mL 미만, 3개 미만의 생검 중심부에서 질병의 존재, 모든 중심부의 전립선암 침윤 50% 이하 및 PSA 농도 0.15ng/mL/g 미만. 최적 치료의 잠재적인 부작용을 고려할 때 기대여명이 10년 미만인 이 위험군의 남성은 관찰을 해야 한다. 적극적 감시와는 달리, 관찰 일정에는 생검이 포함되지 않는다. 초저위험군에 속하며 기대여명이 10~20년인 남성은 적극적 감시를 해야 한다. 반면에 NCCN 전문위원단은 초저위험군 기준을 충족하지만 기대여명이 20년 이상인 환자의 경우, 적극적 감시, RT 또는 근접 치료, 또는 근치적 전립선 절제술 모두를 실행 가능한 선택으로 하는데 동의하였다.

저위험군

NCCN 지침은 저위험군을 종양 병기가 T1 내지 T2a, 낮은 글리슨 점수 (6 이하) 및 혈청 PSA 농도가 10 ng/mL 미만인 환자로 정의하고 있다. 기대여명이 10년 미만인 저위험군 전립선암을 앓고 있는 남성의 경우 관찰이 권장된다. 환자의 기대여명이 10년 이상인 경우, 초기 치료 옵션에는 다음이 포함된다: 1) 적극적 감시; 2) RT 또는 근접 치료; 또는 3) 골반 림프절 침습의 예상 가능성이 2% 이상일 경우 골반 림프절 절제술을 동반 또는 동반하지 않는 근치적 전립선 절제술. 국소 전립선암 치료를 위한 일차 치료로 ADT는 생존율을 개선하지 않으며 이는 NCCN 지침 전문위원단에 의해 권장되지 않고 있다.




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이 시점에서는, 냉동 요법이나 다른 국소 요법들은 방사선 치료 또는 근치적 전립선 절제술과 비교한 장기 데이터의 결여 때문에 국소적 전립선암의 일반적 일차 치료법으로는 권장되지 않는다.

중간 위험군

NCCN 지침에 규정된 대로 중간 위험 카테고리에는 T2b~T2c 암, 글리슨 점수 7 또는 PSA값 10~20ng/mL인 환자가 포함된다. 유해 인자가 다양한 환자는 고위험 카테고리로 전환될 수 있다.

기대여명이 10년 미만인 환자의 치료 옵션에는 다음이 포함된다: 1) 관찰; 2) ADT를 병용 또는 병용하지 않은(4~6개월), 그리고 근접 치료를 병용 또는 병용하지 않은 RT; 3) 근접 치료 단일 요법

기대여명이 10년 이상인 환자의 초기 치료 옵션에는 다음이 포함된다: 1) 근치적 전립선 절제술, 단 골반 림프절 전이 가능성이 2% 이상으로 예상될 경우 PLND 포함; 2) 4~6개월 간의 ADT를 병용 또는 병용하지 않은, 그리고 근접 치료를 병용 또는 병용하지 않은 RT; 3) 유리한 인자를 가진 환자의 경우 (cT1c, 글리슨 점수 7, 작은 체적) 근접 치료 단일 요법. 적극적 감시는 기대여명이 10년이 넘는 환자(카테고리 1)에게는 권장되지 않는다.

고위험군

병기 T3a, 글리슨 점수 8~10 또는 PSA 수치 20ng/mL 초과인 국소 전립선암 환자는 NCCN 지침 전문위원단에 의해 고위험군으로 분류된다. 유해 인자가 다양한 환자는 초고위험 카테고리로 전환될 수 있다. 선호되는 치료법은 ADT를 2~3년 병용하는 RT이다(카테고리 1); ADT 단일요법은 불충분하다. 특히, 작은 체적의 고등급 종양 환자의 경우에는 공격적인 국소 방사선 치료와 일반적으로 2~3년의 ADT를 조합하여 사용하는 것이 필요하다. ADT를 병용 또는 병용하지 않은

EBRT와 근접 치료의 병용 요법은 (통상적으로 2년 또는 3년) 또 다른 일차 치료 옵션이다. 그러나, 이 치료법의 적정 ADT 기간은 아직 분명하게 밝혀지지 않았다.

고위험군에 속한 남성의 일부는 수술로 효과를 볼 수 있기 때문에 PLND를 병용한 근치적 전립선 절제술은 아직 하나의 옵션으로 남는다.

초 고위험군

초고위험군 환자는 NCCN 지침에 따라 임상 병기 T3b~T4(국소 진행)인 환자로 정의된다. 이 그룹에 사용할 수 있는 치료 선택사항에는 다음이 포함된다: 1) RT와 장기 ADT (카테고리 1); 2) EBRD와 장기 ADT를 병용 또는 병용하지 않은 근접 치료의 병합 요법; 3) 인접 장기에의 고착이 발생하지 않은 선택적 환자에 대한 근치적 전립선 절제술과 PLND의 병용 요법; 또는 4) 근치적 치료에 적합하지 않은 환자에 대한 ADT.

결절성 및 전이성 질환

일차 종양의 ADT 또는 RT와 2년 또는 3년 간의 ADT 병용 요법은 내원 시 N1 질환을 가진 환자에 대한 옵션이다.

M1 암 환자들에게 ADT가 권장된다.

질환 모니터링

적극적 감시를 선택한 환자를 위한 적합한 적극적 감시 일정에는 임상적으로 지시되지 않는 한 매 6개월을 초과하지 않는 PSA 측정, 임상적으로 지시되지 않는 한 매 12개월을 초과하지 않는 DRE 및 임상적으로 지시되지 않는 한 매 12개월을 초과하지 않는 전립선 반복 생검이 포함된다. 최초 생검에서 중심부가 10개 미만이거나 평가 결과가 불일치할 경우 진단 후 6개월 내의 전립선 반복 생검이 필요하다.




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전립선암 진행의 신뢰할 수 있는 변수는 현재 진행 중인 임상시험의 결과를 기다려야 한다. 전립선 검사 결과가 변화하거나 PSA 수치가 증가하면 의사의 재량에 따라 반복 생검을 실시하는 것을 고려하게 될 수 있다. 반복 생검은 병의 진행을 평가하기 위해 년 1회만큼이나 자주 실시하는 것을 고려할 수 있다. 기대여명이 10년 미만이거나 환자가 관찰을 받고 있을 때에는 반복 생검이 필요하지 않다. PSA 수치가 증가하고 체계적인 전립선 생검이 음성을 유지할 경우에는 전방 암 존재를 배제하기 위해 다중지표 MRI가 고려될 수 있다.33 하지만, 다중지표 MRI는 일상적 사용으로는 권장되지 않는다. PSA 배증시간은 병의 진행을 알아내는데 이것만을 사용하기에 충분한 신뢰성이 있다고 여겨지지 않는다.241

반복 생검에서 글리슨 점수가 4 또는 5로 나타나거나 더 많은 수의 중심부에서 또는 특정 중심부에서 더 큰 퍼센트의 종양이 발견될 경우에는 암의 진행이 발생한 것일 수 있다.

처음부터 근치를 목적으로 치료를 받은 환자는, 처음 5년 간 매 6~12개월 마다 혈청 PSA 수치를 측정하고 그 다음에는 매년 측정해야 한다. 재발 위험이 큰 남성은 매 3개월마다 PSA 검사가 필요할 수 있다. Pound와 동료들은 근치적 전립선 절제술 후 전립선암이 재발한 환자들을 연구한 결과, 처음 2년 내에 재발을 경험한 환자가 45%, 처음 5년 내에 재발한 환자가 77%, 10년 후에 재발한 환자가 96%라는 사실을 밝혀냈다.242 국소 재발은 이환율을 크게 높일 수 있으며, 드물긴 하지만 발생 시 PSA가 상승하지 않을 수 있으므로, 매년 DRE를 실시하는 방법도 전립선암 재발과 대장암을 발견하는 데 적합하다. 마찬가지로, RT 이후 처음 5년간 6개월 간격, 그 다음에는 매년 혈청 PSA 수치를 모니터링하고 최소한 1년에 한 번씩 DRE를 실시하는 것이 좋다.

임상의는 PSA 수치가 검출되지 않는 수준에 머물 경우 DRE를 생략할 수 있다.

결절 양성 또는 전이성 질환이 나타난 환자의 경우 초기 ADT, 방사선 치료 또는 둘 모두를 실시하고 그 반응에 따라 임상적 모니터링의 강도를 결정한다. 이러한 환자들의 추적 평가에는 병력 검사와 검진, DRE 및 임상적 판단에 따라 3개월 내지 6개월마다 PSA 측정이 포함되어야 한다.

내과적 또는 외과적 ADT를 받는 환자의 경우 골다공증이 발생하거나 진행될 위험이 있다. 이러한 환자들을 대상으로 한 기본 골밀도 검사를 고려해야 한다. 칼슘(500mg) 및 비타민 D(400IU)와 같은 보조제를 사용하는 것을 권장한다. 골감소증/골다공증이 있는 남성의 경우 비스포스포네이트 요법을 고려해야 한다.

관찰을 받고 있는 환자는 6개월 내지 12개월 간격으로 증상의 발생을 모니터링해야 한다. PSA, 직장 기능 및 적혈구 질량 평가를 시행할 수 있다.

근치적 전립선 절제술 후 보조 또는 구제 치료 보조요법

근치적 전립선 절제술을 받은 환자는 대부분 전립선암이 완치된다. 그러나, 일부 남성은 병리학적 또는 생화학적 실패를 겪는다. 보조 또는 구제 방사선 치료에 적합한 남성을 선별하는 것은 어려운 일이다. 그러나, 최근에 발표된 임상 시험은 적절한 환자 상담에 사용할 수 있는 신뢰성 높은 증거를 제공한다. Thompson과 동료들은 근치적 전립선 절제술을 받은 425명의 전립선외 암환자를 대상으로 한 SWOG 8794 임상 시험 결과를 보고하였다. 환자들은 보조 RT 또는 일반 의료를 받는 그룹으로 무작위 배정되었으며 추적기간은 평균 12.6년에 달하였다. 243 초기 연구 보고서는 보조 RT가 PSA 재발과 병의 재발 위험을




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감소시켰음을 보여주었다.244 최신 연구는 관찰을 받는 환자에 비해 전립선 절제 후 보조 방사선 치료를 받은 고위험 환자가 10년 생화학적 무실패 생존율이 향상되었음을 보고하였다(36% 대 12%; P = .001).245

EORTC246가 시행한 다른 무작위 임상시험은 1,005 명의 환자를 대상으로 하여 전립선 절제 후에 관찰과 보조 RT를 비교하였다. 모든 환자에게 전립선외 침습 및/또는 양성 수술절제연이 발견되었다. 양성 수술절제연이 발견된 환자에게 RT를 사용한 경우 관찰할 때보다 5년 생화학적 무진행 생존율이 크게 향상되었지만(78% 대 49%) 음성 수술절제연이 나타난 환자에게는 이점이 나타나지 않았다.

독일의 Wiegel와 동료들이 환자 268명을 대상으로 실시한 연구 결과를 보고하였다.247 근치적 전립선 절제술 후 모든 환자에서 pT3 질환이 나타났고 PSA 수치를 검출할 수 없었다. 수술 후 방사선 치료를 실시한 경우에는 관찰만 했을 때보다 5년 생화학적 무진행 생존율이 향상되었다(72% 대 54%; HR, 0.53; 95% CI, 0.37~0.79). 전체적인 관점에서, 이러한 임상 시험 결과는 해당 환자를 지속적으로 추적검사를 할 경우 생존 이점을 얻을 수 있음을 시사한다.

PSA 배증시간이 짧거나(9개월 미만) 양성 수술절제연, 정낭 침윤, 및/또는 피막외 침습을 포함한 유해한 검사실 또는 병리학적 소견이 있는 남성의 경우 근치적 전립선 절제 후 관찰이 적절하기는 하나, 수술 회복 후 (보통 1년 이내에) 보조 RT를 사용하는 것이 효과적인 것 같다. 양성 수술절제연은 미만성(절제연 병발 부위 > 10mm 또는 양성 부위 ≥ 3군데)이거나 혈청 PSA 수치의 지속성과 관련된 경우 특히 위험할 수 있다. 정의된 목표 체적에는 전립선 바닥이 포함된다. 골반 림프절에는 방사선 조사를 할 수 있지만, 골반 방사선 조사는 필요하지 않다.

근치적 전립선 절제 시술 중 또는 시술 후 양성 림프절이 발견된 경우에는 몇 가지 관리 옵션들을 고려해야 한다. ADT는 카테고리 1에 속하는 옵션이다. 다른 옵션으로 관찰이 있는데 이것은 초저위험군 또는 저위험군 환자에 대한 카테고리 2A 권장 사항이며 중간 위험군, 고위험군 또는 초고위험군 환자에게는 카테고리 2B 권장 사항이다. 세 번째 옵션은 ADT에 골반 RT를 추가하는 것이다(카테고리 2B). 이것은 림프절 전이가 발생한 250 명의 환자를 대상으로 보조 ADT 와 비교하여 전립선 절제 후 RT와 ADT의 병용 치료를 적용했을 때 생화학적 무재발 생존율 및 암 특이 생존율의 향상을 보여준 후향적 데이터에 근거한다.248

생화학적 재발

다수의 후향적 연구는 치료 전 PSA 수치, 글리슨 점수, PSA 배증시간 및 양성 수술절제연의 유무등에 의한 다양한 조합의 예후적 가치를 평가했다.249-253 근치적 전립선 절제술 이후 PSA가 검출되고 PSA 수치가 증가하여 구제 방사선 치료를 받은 501명의 환자를 검토한 대규모 후향적 연구252에 따르면 글리슨 점수 8~10, RT 이전 PSA 수치 2ng/mL 초과, 정낭 침윤, 음성 수술절제연 및 10개월 이하의 PSA 배증시간과 같은 변수들로 진행을 예측할 수 있는 것으로 나타났다. 그러나, 남성들을 국소 재발 위험군과 전신 질환 위험군으로 나눠 수술 후 방사선 치료에 대한 반응을 살펴본 결과 개별 환자에게는 임상적 및 병리학적 기준을 적용할 수 없다는 사실이 입증되었다.254 안타깝게도 치료 및 진단 목적으로 보조 또는 구제 RT를 적용한 결과 PSA 반응에서 국소 지속/재발이 나타났다. 생화학적 재발을 지연시키려면 병기를 재평가하여야 하며 노모그램은11,23 반응을 예측하는 데 유용할 수 있지만, 그 유효성이 입증되지 않았다.

근치적 전립선 절제 후 생화학적 재발이 일어난 남성은 다음의 세 그룹으로 구분된다: (1) 근치적 전립선 절제술 후 PSA 수치가 검출




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불가능 수준으로 떨어지지 못한 환자 (지속적 병); (2) 근치적 전립선 절제술 후 검출 불가능한 PSA 수준을 달성하나 이후 두 번 이상의 검사실 측정에서 PSA 수치가 증가하여 검출 가능한 수준이 되는 환자(재발된 병); 또는 (3) 느린 PSA 대사 또는 잔여 양성 조직에 기인하는 지속적이지만 낮은 PSA 수치를 보이는 경우가 간혹 있는 사례의 환자. PSA가 그 이하에서는 정말로 “검출 불가능한” 최저 PSA 임계치는 합의에 의해 정의되어 있지 않다. 그룹 3은 PSA가 상승할 때까지 추가 평가를 요하지 않는다. PSA 상승만으로 임상 실패를 이끌어가는것은 아니므로,255 1과 2의 정밀검사는 원격 전이 평가를 포함하여야 한다. 구체적 병기 검사는 임상 이력에 달려있지만, 보통 PSA 배증시간 평가, TRUS 생검, 골 스캔 및 전립선 MRI의 복합 수행을 포함한다. 기타 유용하게 사용할 수 있는 검사에는 복부/골반 CT/MRI와 C-11 콜린 PET가 포함된다.

골스캔은 환자에게 증상이 나타나거나 PSA 수치가 급격히 증가할 경우에 적합하다. 한 연구에서, 근치적 전립선 절제술 후 ADT를 받지 않은 환자의 골스캔 결과가 양성으로 나타날 가능성은 PSA가 40~45ng/mL로 상승하지 않은 경우 5% 미만이었다.256 TRUS 생검은 영상검사 결과가 국소 재발을 시사하는 경우에 도움이 될 수 있다.

생화학적 재발 시 원격 전이가 의심되지 않는 경우에는 환자를 관찰하거나 ADT를 병용 또는 병용하지 않은 일차 구제 RT를 적용할 수 있다. 치료 전 PSA 수치가 1.0 ng/mL 미만이고 PSA 배증시간이 느릴 때 가장 효과적이다.

원격 전이가 드러나거나 크게 의심될 경우 ADT만으로 구제 치료가 된다. 방사선만 사용하는 방법은 권장되지 않지만 체중을 지지하는 골과 같은 특정한 경우에는 ADT와 병용 시 전이 또는 증상 부위에 적용할 수 있다.

관찰은 특정 환자에게 사용할 수 있다. 모든 경우에 일차 또는 이차 전신 요법의 형태는 환자의 호르몬 상태에 따라 결정해야 한다.

방사선 치료 후 재발

피닉스에서 ASTRO와 Radiation Therapy Oncology Group이 수정한 2006 Phoenix의 정의에 따르면257 신보조 ADT 치료를 병용하거나 병용하지 않은 EBRT 이후의 생화학적 실패의 표준 정의는 PSA가 최저 PSA보다(성취한 최저 PSA로 정의됨) 2ng/ml 이상 증가하는 경우이다. 실패 날짜는 실패를 "선언한 시점"이며 소급되지 않는다. 짧은 추적기간으로 인하여 야기되는 인공적인 산물을 방지하려면 보고하는 관리 날짜가 평균 추적기간보다 2년 짧은 날짜로 명기되어야 한다. 예를 들면 평균 추적기간이 5년인 경우 3년째의 억제율을 인용해야 한다. ASTRO 정의 버전을 엄격하게 유지할 경우 기존의 방대한 문헌의 내용과 비교할 수 있게 된다.

국소요법을 고려하는 환자의 경우 추가 정밀 검사를 실시한다. 해당 환자에는 초기 임상 병기 T1~2, 기대여명 10년 이상, 현재 PSA 수치 10ng/mL 미만인 환자가 포함된다.258 정밀 검사에는 통상적으로 PSA 배증시간 산정, TRUS 생검, 골스캔, 그리고 복부/골반 CT/MRI, 전립선 MRI 및/또는 C-11 콜린 PET와 같은 추가 검사가 포함된다.

생검 결과가 양성이지만 원격 기관으로의 전이가 거의 의심되지 않을 경우 일차 구제 요법 옵션으로서 관찰 또는 구제 전립선 절제술(특정한 경우)을 사용할 수 있다. 국소 중재시술의 기타 선택사항에는 냉동 요법259 및 근접 치료(Allen와 동료들260의 검토 결과)가 포함된다. 그러나, 환자의 진행의 위험성, 성공 가능성과 구제 요법에 수반되는 위험에 따라 치료는 개별화 되어야한다.




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방사선 치료를 수행한 이후 생화학적 재발이 발생한 다음 TRUS 생검 결과가 음성으로 나타나면 임상적인 불확실성 문제가 발생한다. 이 경우, 사용 가능한 옵션으로는 관찰, ADT 또는 임상 시험 등록 등이 있다. 대안적으로, 환자는 반복 생검, MR 분광법 및/또는 전립선 MRI와 같은 더 적극적인 정밀 검사를 받을 수 있다.261,262

검사 후 원격 전이성 질환에 대한 양성 결과가 나타나거나 국소요법을 초기 치료로 사용하지 못하는 환자들은 ADT로 치료하거나 관찰하여야 한다.

ADT 무경험 진행성 질환의 관리

ADT 치료를 받은 적이 없는 진행성 질환 환자의 옵션에는 다음이 포함된다: 1) 고환절제술; 2) 발적을 예방하기 위해 적어도 7일 간 항안드로겐을 병용 또는 병용하지 않은 LHRH 길항제; 3) LHRH 길항제; 4) CAB; 또는 5) 전이가 없는 무증상 환자를 위한 관찰.

국소 요법 적용 후 생화학적 재발이 발생한 환경에서는, 환자가 구제 요법을 적용할 대상인지의 여부를 먼저 결정해야 한다. ADT를 선택하는 남성은 간헐적 접근방법을 고려해 보아야 한다. ADT를 개시하는 타이밍은 PSA 변화율, 환자의 불안감 및 잠재적 부작용에 따라 개인별로 결정되어야 한다. PSA 배증시간이 짧거나 PSA 변화율이 빠르고 기대여명이 긴 환자는 조기 ADT를 고려하도록 권장해야 한다. 연령이 높고 PSA 배증시간이 긴 남성은 관찰의 훌륭한 대상이 될 수 있다.

전이성 환자에게는 ADT와 관계된 부작용이 있는지를 물어보아야 한다. 상당한 ADT 부작용을 경험한 환자에게는 간헐적 ADT를 사용해야 한다. ADT와 관련된 이환이 없는 일부 남성들은 간헐적 ADT에 대한 불확실성은 부질없는 것이라고 생각할 수 있다. 간헐적 ADT는 PSA와 테스토스테론 수치의 면밀한 모니터링을 필요로 하며 특히 비-치료 기간

중에 그러하고 환자는 병의 진행 징후가 나타나는 즉시 지속적 요법으로 전환해야 할 수도 있다.

CAB 요법은 비용과 부작용이 더 늘어나며, CAB이 ADT보다 더 효과적이라는 전향적 무작위 임상시험에 의한 증거가 없다.

거세 후 재발 전립선 암 (CRPC)

일차 ADT 동안 재발하는 CRPC 환자는 실험실 평가를 통해 전립선의 테스토스테론의 거세 수준을 확인해야 한다. 아울러, 원격 전이의 징후를 모니터링하기 위해 영상 검사가 필요할 수도 있다. 영상 검사 주기에 영향을 미치는 요인에는 개인의 위험도, 연령, PSA 변화율, 글리슨 점수 및 환자의 전반적인 건강 상태가 포함된다.

전이 상태에 따라 전신요법의 다양한 옵션을 고려할 수 있다.

전이의 징후가 없는 CRPC

원격 전이의 징후가 없는(M0) 환자에게 임상 시험은 바람직한 선택이다. 특히 PSA 배증시간이 10 개월 이상인 경우에는 관찰이 또 다른 옵션인데, 이 환자들은 비교적 무통성의 병력을 갖게 될 것이기 때문이다.263 이차 호르몬 요법은 주로 PSA 배증시간이 짧은 (10 개월 미만) 환자에게 적용되는 옵션인데, 이것은 안드로겐 수용체가 여전히 활성 상태일 수 있기 때문이다. CAB 치료에도 병이 진행되는 환자에게는 “항안드로겐 금단 반응”을 배제시키기 위해 항안드로겐제의 사용을 중단해야 한다.264,265 이차 호르몬 요법은 초기에 내과적 또는 외과적 거세, 케토코나졸(부신 효소 억제제), 코르티코스테로이드류, 디에틸스틸베스트롤(DES) 또는 다른 에스트로겐 치료를 받은 환자에게 항안드로겐 치료가 될 수 있다. 266,267 그러나, 이 중에서 무작위 임상 시험을 통해 도세탁셀계 화학요법을 받지 않은 환자의 생존기간을 연장시킨다고 입증된 전략은 없다.




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전립선의 소세포암종

더 이상 ADT에 반응하지 않고 전이 검사에서 양성 반응이 나타난 환자의 경우 전립선의 소세포암종을 염두에 두어야 한다. 초기 글리슨 점수가 9 또는 10인 환자는 특히 위험한 경우에 해당한다. 비교적 드문 이러한 종양은 전이에 대한 큰 부담과 내장 질환에도 불구하고 낮은 PSA 수치와 통상적으로 연관이 있다.268 따라서, 소세포의 조직형태학적 특징들이 있는 환자들을 식별하기 위해 접근이 가능한 병변의 생검을 고려하여야 한다.269 이 환자들은 시스플라틴/에토포사이드, 카보플라틴/ 에토포사이드, 또는 도세탁셀계 요법과 같은 세포독성 화학요법으로 관리할 수 있다.270,271 임상시험에 참여하는 것도 또 다른 옵션이다. 전립선의 소세포암종의 양상은 폐의 소세포암종과 유사하기 때문에 내과의는 NCCN 소세포 폐암 지침을 참조해야 한다. 전립선의 소세포암종은 신경 내분비 전립선암과 구별된다; 후자의 조직학은 더 일반적일 수 있고 그 치료법을 바꾸어서는 안 된다.

CRPC의 골격 관련 반응 예방

CRPC와 골전이가 있는 남성은 질병으로 인한 SRE을 예방하거나 지연시키기 위해 매 3~4주마다 졸레드론산을 투여하거나 매 4주마다 120mg의 데노수맙을 투여하는 것이 좋다(카테고리 1 권장사항). SRE에는 병적 골절, 척수 압박, 수술 또는 골 방사선 치료를 포함한다. CRPC 및 골전이 환자에 대한 졸레드론산 또는 데노수맙의 적정 투여 기간은 아직 불분명한 상태이다.

ONJ의 위험을 줄이기 위해서는 구강 위생, 고위험군 환자에 대한 기본 치과 검진, 치료 중 침습적 치과 수술 배제가 권장된다.272 침습적 치과수술이 필요한 경우, 환자가 치과 수술에서 완전히 치유되었다는 치과의사의 확인이 있을 때까지 치료를 연기해야 한다. 데노수맙 또는

졸레드론산을 투여하는 환자의 저칼슘혈증을 예방하기 위해 칼슘 및 비타민 D 보조제 치료를 수행하는 것이 좋다.

졸레드론산 적정 투여량을 결정하기 위해서는 크레아티닌 청소율을 모니터링해야 한다. 신기능이 저하된 남성(예상 크레아티닌 청소율 30~60mL/분)의 경우 졸레드론산 투여량을 줄여 크레아티닌 청소율을 30mL/분 미만으로 유지해야 한다.273 혈액 투석 환자 등 신기능이 저하된 환자에게는 데노수맙을 처방할 수 있지만, 이 환자군에서 심각한 저칼슘혈증과 저인산혈증의 발생 위험이 크게 증가하며 해당 환자를 대상으로 한 데노수맙 투여량, 일정, 안전성은 아직 규명되지 않았다. 크레아티닌 청소율이 30mL/분 미만이거나 혈액 투석을 받는 환자 55명을 대상으로 한 단일 연구에서 데노수맙 60mg 투여 시 나타난 반응을 평가했다.274 데노수맙을 투여하기 전에 저칼슘혈증을 치료해야 하며, 혈청 칼슘 모니터링은 데노수맙의 경우 필수적이며 졸레드론산의 경우는 권장 사항이나 필요에 따라 적절한 양의 칼슘은 보충해야 한다.

골로 전이되는 질환의 예방 또는 지연에 관한 임상 연구가 계속되고 있다. 골 침범 위험이 높은 비-전이 CRPC 환자 1,432명을 대상으로 한 제 3 상 무작위 임상 시험에서 데노수맙은 위약에 비해 골 전이를 4 개월 지연시키는 것으로 나타났다. 275 전체 생존율은 향상되지 않았으며 FDA는 데노수맙에 대한 이러한 적응증을 승인하지 않았다.

전이성 CRPC에 대한 전신 요법

성과 수치가 좋으며(ECOG 0-1) 최소 6개월의 추정 기대여명을 갖는 환자를 대상으로 실시한 제3 상 무작위 임상 시험 증거에 근거하여 증상이 없는 전이성 CRPC 환자에게 시푸류셀-T는 카테고리 1의 권장 사항이다. 임상의와 환자는, 통상적인 유익 표시자(PSA 감소, 골 또는 CT 스캔 결과 향상)는 나타나지 않으므로, 현재 가용한 검사를 사용하여 개별 환자에게 유익한 점을 확인할 수 없다는 점을 인지해야 한다.




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시푸류셀-T로 치료한 다음의 후속 치료는 특히 증상이 발생한 경우처럼 임상적으로 필요한 경우에 한하여 진행해야 한다. 아세트산염 아비라테론/프레드니손은 또 하나의 카테고리 1의 옵션이다. 기타 이차 ADT (엔잘루타마이드 포함), 도세탁셀 및 임상시험 참여는 실행가능한 시푸류셀-T의 대안이다. 도세탁셀은 무-증상 환자들에게 흔히 사용되는 것은 아니지만, 빠른 진행이나 간 침범의 징후를 보이는 환자들에게 고려할 수 있다(해당 치료에서 카테고리 2A).

증후성 CRPC 환자의 경우 일차 항암제 치료 시 매 3주 간격으로 도세탁셀과 프레드니손을 투여하는 것이 좋다(카테고리 1).226-228 PSA 증가 만으로는 도세탁셀의 실패를 규정하지 아니하며, 임상적 진행이 분명하지 않은 경우 환자에게 지속적 화학요법이 유익할 수 있다. 도세탁셀에 에스트라무스틴을 추가하는 방법은 효능을 제고하지 않으면서 부작용만 높이는 것으로 나타났기 때문에 권장되지 않는다.276 라듐-223은 증상성 골전이가 있고 알려진 내장 질환이 없는 환자에 대한 카테고리 1의 일차 치료 옵션이다. 치료를 개시하기 전에, 그리고 그 후의 각 투여량 적용 전에 FDA 라벨 기재 사항에 따른 혈액학적 평가를 시행해야 한다.277 임상시험 범위 밖에서 (도세탁셀과 같은) 화학요법제와 병용하여 라듐-223을 투여하는 것은 부가적 골수억제를 일으킬 잠재성이 있다.277 라듐-223은 데노수맙 또는 비스포스포네이트와 병용할 수 있다.

도세탁셀 내약성이 없는 증후성 환자에게 미톡산트론을 사용할 경우 증상이 완화되어 유익할 수 있다.278,279 아세트산염 아비라테론은 도세탁셀 사용 전의 증상성 CRPC 남성 환자를 대상으로 공식적으로 평가된 적이 없다. 그러므로, 이러한 환자에게 이 약제를 사용하는 것은 카테고리 2A의 권장사항이다. 도세탁셀 사용이 적합하지 않거나 화학요법을 거부하는 남성에게는 아비라테론을 사용하는 것이

합당하다. 엔잘루타마이드 단일 요법도 그 생존율 및 완화 효과와 적절한 독성 프로파일을 감안할 때 하나의 적절한 치료법이 될 수 있다. 도세탁셀 무경험 환경에서 이 약에 대한 무작위 임상시험이 현재 진행 중이다.280

89Sr 또는 153Sm로 전신 방사선 요법을 사용하면 완화적 화학요법 또는 전신적 진통제에 반응하지 않으며 국소형 EBRT를 사용할 수 없는 전이 부위가 넓고 통증을 동반한 골전이가 나타난 환자에게 때때로 유익하다.154 이러한 치료를 시작하기 전에, 추가 전신 화학요법을 사용하는 데 장애가 될 수 있는 골수 억제의 위험을 고려해야 한다. 임상 시험에 등록하는 것은 또 다른 옵션이다.

이차적 전신 요법

전이성 CRPC 환자에게 도세탁셀이 실패한 후 적용할 수 있는 최적의 추가 요법에 대한 합의가 이루어지지 않았다. 옵션에는 다음이 포함된다: 아세트산염 아비라테론(카테고리1), 엔잘루타마이드(카테고리 1), 카바지탁셀(카테고리1), 라듐-223(카테고리1), 구제 화학요법, 도세탁셀 재시도, 미톡산트론, 이차 ADT, 시푸루셀-T, 그리고 임상 시험 참여.

아세트산염 아비라테론/프레드니손219,220과 엔잘루타마이드223, 두 가지 모두 독립적으로 임상에서 유익하다는 것을 입증하였으며 따라서 이 약은 전이성 CRPC(카테고리 1)에 대한 도세탁셀 화학요법 실패 후의 새로운 치료 표준을 대표하나, 이는 이 약제를 도세탁셀 전에 사용하지 않은 경우에 한한다(카테고리 1). 아세트산염 아비라테론은 매일 두 번씩 프레드니손 5 mg과 함께 경구로 투여되어야 한다. 그 약은 음식과 함께 복용하지 않아야 하는데 이는 치료를 함으로써 생길 수 있는 염류코르티코이드 과잉 징후를 없애기 때문이다. 이러한 징후에는 고혈압, 저칼륨혈증 및 말초 부종이 포함될 수 있다. 요법을 시행하는 동안 혈청 전해질 및 혈압을 주의 깊게 모니터링해야 한다.




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엔잘루타마이드를 투여 받는 환자는 음식물 섭취에 아무 제한이 없으며 프레드니손의 병용도 허용되나 필요하지는 않다.223

NCCN 전문위원단은 증후성 전이 CRPC 환자에 대한 도세탁셀 투여 실패 후의 2차 요법에 카바지탁셀을 포함시켰다. 이러한 권장 사항은 무작위 제 3 상 시험 데이터에 근거한 카테고리 1이다; 그러나 연장된 생존 기간은 비교적 짧고 부작용은 비교적 높다.230 의사는 특히 사전에 많은 치료를 받은 고위험 환자 집단을 치료할 경우 현재의 예방적 백혈구 성장 인자 사용 지침을 따라야 한다. 또한, 지지 치료에는 항구토제(예방 목적의 항히스타민, H2 길항제, 코르티코스테로이드 예방) 및 증상에 따른 항설사제가 포함되어야 한다. 카바지탁셀은 간기능 부전 환자를 대상으로 테스트를 거치지 않았으므로 간기능 부전 환자에게 사용하지 않아야 한다. 임상적으로 질환이 진행되거나 불내성이 나타난 경우에도 카바지탁셀 투여를 중단해야 한다.

라듐-223은 증상성 골 전이가 있는 환자의 카테고리 1의 이차 치료 옵션이다. 152 하지만, 이 약은 내장 전이가 발견되거나 환자가 동시 도세탁셀 재시험투여 또는 다른 구제 화학요법을 받고 있는 경우에는 권장되지 않는다. 임상의사는 매 주사 투여 전에 혈액학적 평가에 관해 FDA 라벨에 명시된 지시사항을 따라야 한다.

도세탁셀 사용 후 CRPC 환경에서 치료를 개시하는 결정은 안전, 효능 및 이들 약제의 내약성에 대하여 나와 있는 높은 수준의 증거에, 그리고 이러한 증거를 개별 환자에 적용하는 것에 근거해야 한다. 이들 약제에 대한 과거 노출도 고려되어야 한다. 전이성 CRPC 남성 환자들에 대한 이들 약제의 적절한 투여 절차를 알려주는 데이터는 없으며, 일부 데이터는 아비라테론과 엔잘루타마이드 간의 교차 저항을 시사한다.281-

283 이들 약제들을 비교한 무작위 임상시험이 보고된 바는 없으며, 이들 약제 중 어느 것이든 그에게 유익할 가능성이 있는 환자를 판별하는 데

도움이 되는 예측 모델이나 생체지표도 존재하지 않는다. 치료법의 선택은 대체로 환자의 선호도, 이전에 받은 치료, 내장 질환의 존재 여부, 증상, 및 잠재적 부작용을 포함한 임상적 고려 사항에 근거한다. NCCN는 방사선 영상(예: CT, 골스캔), PSA 검사 및 임상 시험을 통해 진행 증거를 면밀하게 모니터링할 것을 권장한다. PSA 또는 골스캔 변화가 실제 임상 진행이 아닌 발적을 나타낼 수 있는 경우에는 임상 진행 또는 불내성이 나타날 때까지 치료를 계속해야 한다.284 추가 전신 요법 대상 환자에게는 이들 약제를 순차적으로 사용하는 것이 합당한다.

NCCN 전문위원들은 도세탁셀 재시험투여가 일부 환자들에게 유용할 수 있다는데 동의한다(이러한 환경에서는 카테고리 1 대신 카테고리 2A). 일부 전이성 CRPC 환자들은 탁산 화학요법에 적합하지 않다고 간주될 수 있는데; 그러한 환자들에게는 라듐-223 또는 이차적 호르몬 제제의 사용을 고려해야 한다. 또한, 미톡산트론은 증상이 완화되는 유익함을 나타낸 예전의 무작위 임상시험에 근거한 탁산계 요법 대상자가 아닌 환자에게 완화치료 옵션으로 남는다. 278,279 미톡산트론 그리고 다양한 화학요법제 또는 호르몬제로 증상이 완화되는 잠재적 유익을 시사하는 제한적 증거는 있지만, 도세탁셀 실패 후 이들 약제로 생존율이 향상된다는 것을 입증한 무작위 임상시험은 실재하지 않는다. 이러한 약제를 사용한 치료는 의사와 개별 환자가 정보에 근거하여 치료 목적, 위험/부작용 및 대체 약제에 대해 충분히 논의한 후 고려할 수 있으며, 이에는 최적의 지지 치료가 포함되어야 한다.

제3상 시푸류셀-T 임상시험에서, 환자의 18.2%만이 도세탁셀을 포함한 사전 화학요법을 받았는데, 이는 임상시험 참여 자격 요건을 충족하려면 등록 전 3개월간 화학요법을 받지 않았어야 하고 1개월간 스테로이드를 사용하지 않았어야 하기 때문이다.232 이러한 남성 환자들은 무증상이거나 최소한의 증상이 있었다. 아집단 분석에서, 사전에




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화학요법을 받았거나 받지 않은 환자, 둘 모두 시푸류셀-T를 사용하여 효과를 얻었다. 전문위원단은 화학 요법의 실패 후 시푸류셀-T를 옵션으로 포함시켰다(이러한 환경에서는 카테고리 1 대신 카테고리 2A). 그러나, 빠르게 진행하는 질환, 간 전이, 또는 6개월 미만의 기대 여명을 갖고 있는 환자들에게는 시푸류셀-T의 투여를 고려하지 않아야 한다. 승인된 전신 옵션으로 결과가 크게 개선되지 않은 전이성 CRPC 환자의 경우 모두 임상 시험에 등록할 것을 권장한다.

요약

이 지침은 기본 치료법을 결정하기 위한 체계를 제공하기 위해 작성되었다. 전립선암은 관리에 있어서 다양한 논란의 측면이 있으며 많은 권장사항을 뒷받침할 수 있는 믿을 만한 데이터가 부족한 복잡한 질환이다. 환자와 의사는 다양한 변수(기대여명, 질병 특성, 예상 결과 및 환자가 선호하는 것 포함)를 고려하여 개별 환자에게 적합한 전립선암 치료법을 결정해야 한다.

표 1. 북미에서의 적극적 감시 경험

시험기관 토론토59 존스

홉킨스57,60,61

UCSF58

환자 수 450 769 531 연령 70 66 63 평균 추적기간 (개월) 82 36 43 전체 생존율 68% 98% 98% 암 특이 생존율 97% 100% 100% 치료 전환 30% 33% 24% 치료 사유

글리슨 등급 변경 8% 14% 38% PSA 상승 14%* - 26%† 양성 림프절 1% - - 불안 3% 9% 8% * PSA 배증시간 < 3년 † PSA 속도 > 0.75ng/mL/년




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Translation supported by an educational grant from Millennium: The Takeda Oncology Company






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