Nazaret Rubio González R2 Enfermería Familiar y Comunitaria C.S Sárdoma (Vigo)

Índice 1. Detección precoz y Diagnóstico.

2. Factores de riesgo.

3. Clasificación de la diabetes.

4. Péptido C.

5. Prevención en pacientes con prediabetes.

6. Valoración en diabéticos.

7. Plan terapéutico

• Objetivos de control

• Seguimiento

8. Educación:

• Conceptos básicos de diabetes

• Conceptos dietéticos

• Hipo/hiperglucemias

• Ejercicio físico.

• Exploración pie.

• Insulina.

Detección Precoz y Diagnóstico

Diagnóstico

• Glucemia al azar ≥200 mg/dl con síntomas.

• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl.

• Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas SOG.

• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥6,5%

– No requiere ayunas. Glucemias 2-3 meses.

– Interferencias con anemias y hemoglobinopatías.

Confirmar dx en las 3 últimas con el mismo test.

Factores de Riesgo

• Antecedentes familiares de diabetes mellitus (DM) de 1º grado.

• Antecedentes personales de diabetes gestacional o fetos macrosómicos.

• Diagnóstico previo de trastorno del metabolismo de la glucosa: – Glicemia basal alterada (GBA): glicemia basal mayor de 110 e

menor de 126 . – Intolerancia alterada a la glucosa(ITG): glicemia mayor de 140 e

menor de 200, a las 2 horas de SOG. – Prediabetes (HbA1c) entre 5,7% e 6,4%.

• Etnias de alto risco: etnia gitana, procedentes Oriente Medio, de Centroamérica.

Factores de Riesgo

• Sedentarismo.

• Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

• Dislipemia.

• Hipertensión arterial (HTA).

• Síndrome de ovario poliquístico y

• Acantosis nigricans (es un trastorno cutáneo con de hiperqueratosis e hiperpigmentación).

Clasificación

• DM tipo 1: Jóvenes. Autoinmune. No hay insulina. Aparición brusca de síntomas.

• DM tipo 2: Edad media. Resistencia a la insulina. Aparición lenta de síntomas.

• DM tipo Mody: DM tipo II jóvenes

• DM tipo Lada: DMA tipo I > 40 .

• DM secundaria a tratamientos.

¿Qué es el péptido C?

• El péptido C es una cadena de aminoácidos que forma parte de la proinsulina.

• Sirve para medir los niveles de insulina endógena.

• Diferenciar la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2.

• DM tipo II Elevado

• DM tipo I Bajo

Prevención en pacientes con prediabetes

• Anamnesis: Hábitos higiénico- dietéticos. • Exploración física: IMC, circunferencia abdominal, T.A • Solicitar perfil lipídico si no lo tiene. • Cálculo de riesgo cardiovascular (SCORE). • Plan preventivo con el paciente. • Remitir al médico para valorar prescripción de

metformina si no se normalizan los valores. Estaría indicada en: – I. Individuos obesos (IMC≥30) de menos de 60 anos con

algún otro factor de riesgo cardiovascular asociado II. – Historia de diabetes gestacional

• Seguimiento. Glicemia basal y HbA1c anual.

Valoración en Diabéticos Anamnesis

• Antecedentes familiares.

• Edad.

• Diabetes gestacional.

• Otras enfermedades.

• Conocimientos previos acerca de la diabetes.

Exploración Física

• IMC, perímetro cintura.

• T.A

• Auscultación y palpación.

• Pies.

• ITB.

• Vacunas.

• Score.

• EKG

• Analítica

• Fondo de ojos

Establecer los objetivos de control

glucémico: • En general objetivo de HbA1c ≤ 6,5 %

• Tener en cuenta otros factores. – Objetivo de HbA1c: 6 – 6,5% en evolución corta de

DM, expectativa de vida larga, ausencia de complicaciones, riesgo bajo de hipoglucemia.

– Objetivo de HbA1c: 7 – 8 % Evolución > 10 años, expectativa de vida corta, presencia de complicaciones e historia de hipoglicemias severas.

– En anciano frágil hasta 8,5.

Pacientes sin síntomas y con hbA1c menor o igual a 6,5.

• Control, educación sanitaria, alimentación y ejercicio. Pauta inicial

• No se consigue objetivo: metformina.

• Se consigue objetivo: Revisión a los 6 meses.

• Cumple objetivos: estabilizado

• No cumple: Seguir aumentando metformina.

3 meses:

• Valorar efectos secundarios.

• Cumple objetivos: Estabilizado.

• No cumple: Aumentar metformina o añadir 2º fármaco.

6 meses con fármaco

• Valorar efectos secundarios

• Cumple objetivo: estabilizado

• No cumple: cambio de fármacos o añadir 3º fármaco o añadir insulina.

6 meses tras cambio de tto

• Mismos pasos .

• Si hay complejidad, derivación al hospital.

6 meses tras cambio de tto

Pacientes sin síntomas con HbA1c > 6,5

• Iniciar con cambios de hábitos de vida y con metformina. Educación.

Pacientes con síntomas • Insulinizar, valorar cambio a fármacos orales.

Educación.

Antidiabéticos orales • Secretagogos: Exprimen el páncreas. Dar ½ h antes de las

comidas. E.A: hipoglucemias. Sulfonilureas Metiglinidas

• Sensibilizadores a la insulina: Disminuyen la resistencia a la insulina. Inhiben la glucogénesis y aumentan la absorción de glucosa por las células.

Biguanidas(metformina).E.A:diarrea Glitazonas. E.A:retención de líquidos.

• Inhibidores de alfa-glucosidasa:La glucosa se absorbe más lentamente.

Acarbosa. E.A:gases

Antidiabéticos Orales

• Inhibidores de la SGLT2(Glucosúricos):reducen la recaptación de glucosa del FG. E.A:infecciones genito-urinarias.

Ej: Forxiga

• Agonistas GLP1 (inyectables): Liberación de insulina e inhabición de glucagón. Coste elevado. E.A: naúseas.

Ej:Exenatide, liraglutide…

• Incretinas: Inhibidores de la DPP4.

Ej: Gliptinas

Paciente estable

• Anamnesis: Dieta, ejercicio, tabaco, tto farmacológico, autoanálisis, hipoglucemias.

• Exploración física: IMC, tensión arterial. Revisión trimestral:

• Glucemia Hb1a Revisión semestral:

• Exploración física: cintura, pies.

• Analítica:

• Lípidos (colesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos,

• Cociente albúmina/creatinina, Creatinina e filtrado glomerular,.

• ECG

• Médico: fondo de ojo y auscultación., agudeza visual e tonometría y Retinografía cada 2-3 anos con excepciones.

Revisión anual:

En todas las visitas realizar educación, cumplimiento terapéutico, valoración de complicaciones.

Frecuencia de autoanálisis

• No insulinizados: Sólo se harán autoanálisis (1 o 2 veces por semana) los que estén a tto con sulfonilureas o meglitinidas.

• Insulinizados:

– Si usan insulina basal: 3 controles por semana (basal y postprandial)

– Si usan insulinas bifásicas o NPH en 2 o 3 dosis diarias, se realizara 1 a 3 controles al dia basal y alternar post o pre prandial.

Situaciones excepcionales

• Inicio o cambios en el tratamiento de la diabetes.

• Uso de medicamentos que alteren el control glucémico.

• Cambios en el estilo de vida.

• Sufrir enfermedades.

• Pacientes conductores.

Frecuencia de autoanálisis

• Medidas no farmacológicas o farmacológicas: De 1 a 7 días.

• Insulina basal, bifásica y NPH: 2-3 día

• Terapia insulina basal-bolo: 4-7/día

EDUCACIÓN

¿Qué es la diabetes?

• Es una enfermedad crónica.

• Alteraciones que llevan a tener la glucosa en sangre alta.

• Falta de secreción/acción de la insulina.

• Complicaciones.

• 382 millones de personas tienen diabetes.

¿Qué objetivos de control he de cumplir?

¿Por qué es importante el control?

Conceptos dietéticos Básicos

• Nutrientes energéticos: HC, lípidos o proteínas.

• Lípidos 9 kcal, HC 4, proteínas 4, alcohol 7.

• Una alimentación saludable: 60% H.C, 20-30% grasas y el 15 % proteínas.

• Tener en cuenta las costumbres alimentarias, los gustos, los horarios, lugares, quien cocina en casa , donde vive si en ciudad o pueblo, la economía, el nivel cultural o la religión.

¿Qué es el índice glucémico?

• Es la capacidad que tiene un alimento de elevar la concentración de glucosa o azúcar en la sangre.

• Los alimentos de índice glucémico bajo

– Cerezas, ciruelas, pomelos,peras, lentejas,leche,yogur, tomate, verduras de hoja verde…

– Menos oscilaciones en la glucemia , lo cual es beneficioso para el manejo de la diabetes y la obesidad.

• Los alimentos de índice glucémico alto

– Puré de patatas, maíz, arroz blanco, pan blanco…

– Glucemia elevada pero de corto plazo, perjudicial para pacientes con obesidad o diabetes.

¿Cuáles son los factores que determinan el índice glucémico?

1. El tipo de almidon o azúcar simple que contiene.

2.La presencia de grasas y fibras del alimento.

3.Cocción o tipo de procesado.

¿Por qué fracasan las dietas?

• Falta de conocimientos sobre los grupos de alimentos.

• Prescripción simultanea de fármaco y dieta en el dx lo cual resta importancia a la alimentación.

• Estilo de vida estresada, dietas estándar y estrictas.

• Falta de convicción de los profesionales de la importancia de la alimentación.

• Realizar encuestas dietética: 3 dias (2 laborables y un festivo).

Hipoglucemias

< 70 mg/dL venosa < 60 mg/dL capilar.

Hipoglucemias

• Causas

o Exceso de insulina o hipoglucemiantes.

o Diminución del aporte de carbohidratos.

o Retraso en el horario de la comida.

o Aumento del ejercicio físico.

o Tempo inadecuado entre la insulina y la ingesta.

o Técnica de inyección incorrecta.

o Desaparición de una situación de estrés.

o Ingesta excesiva de alcohol.

Hipoglucemias

No severa: • Síntomas adrenérgicos o falta de concentración . • Tto: 15 gr de HC de absorción rápida. Glucemia a los 15 min. Repetir hasta

que la glucemia sea < 80 mg. Posteriormente 15 gr de HC de absorción lenta .

Moderada: • Afectación neurológica(confusión, desorientación o alteración de la conducta) • Tto: igual al anterior. Si se agravan los síntomas y hay alteración de la

conducta, poner glucagón I.M.

Severa: • Coma, convulsiones, alt.neurológica. • Aviso a emergencias y glucagón. • Actuación de sanitarios: glucosa 50% iv . Control a los 15 min. Si no hay

respuesta o si glucemia inferior a 80 mg/dL , administrar de nuevo glucosa al 50%. Cando recupere a consciencia administrar HC para evitar recaída.

• Observación.

Hiperglucemia

• Causas:

o Fracaso en el tratamiento.

o Dosis insuficientes de insulina.

o Olvidos.

o Técnica incorrecta de administración.

o Aporte excesivo de H.C.

o Disminución de la actividad física.

o Estrés.

o Infecciones.

o Corticoides.

Hiperglucemia

Actuación

• Comprobar cetonemia si glucemia> 280mg/dl,

• Ir a urgencias si vómitos o alteración de la conciencia.

• Cetosis en sangre:

– Inferior a 0.5 mmol/l

– Normal : Entre 0,5 e 1,5 mmol…..

– Superior a 1,5 mmol: Riesgo inminente de Cetoacidosis.

Hiperglucemia

Simple

• Nivel de consciencia normal, ausencia/leve deshidratación, ausencia/leve cetosis, glucemia inferior a 600 mg/dL…

• Hidratación (oral y valorar suero fisiológico según glucemia y grado de deshidratación) + insulina, preferiblemente IV (según cifras; iniciar con 0.1U/kg/hora)

Grave

• Disminucion del nievl de conciencia, moderada/severa deshidratación, glucemia superior a 600mg/dl

• Fluidoterapia intravenosa (suero fisiológico 1-2 l/h, potasio 1020 mEq/h) e insulina regular intravenosa (0,1 UI/Kg/h)

• Vigilancia estricta.

Tanto en Hipo como en hiperglucemias, una vez solucionadas buscar el factor predisponente, aumentar frecuencia de

autoanálisis, ajuste terapéutico si fuese necesario.

Ejercicio Físico

Beneficios del ejercicio físico

• Mejora el control de la diabetes.

• Favorece la perdida de peso.

• Reduce la incidencia de enf. Cardiovasculares,

• Proporciona una reducción de la dosis de insulina si la practica es regular.

• Beneficios psíquicos.

Ejercicio Físico • De esfuerzo mantenido (atletismo, ciclismo, natación,

futbol, tenis):

– Metabolismo aeróbico.

– Son los mas adecuados (no requieren un consumo brusco de energía).

– Tendencia al descenso de glucemia.

• De corta duración (culturismo o pruebas de velocidad):

– Consumo de glucosa menor que la producción de insulina.

– Aumento de secreción de hormonas de contrarregulación,

– Tendencia al aumento de glucemia.

Estrategias para evitar descompensaciones

• Autocontrol antes del ejercicio. Si esta entre 100 y 150 se puede realizar sin riesgo pero controlando la glucemia.

• Autocontrol de cuerpos cetónicos si la glucosa es mayor de 250 mg/dl. Si es negativo puede realizar ejercicio.

• Tomar un suplemento de H.C durante el ejercicio si este es prolongado.

• Aumentar la ingesta de alimentos (H.C de absorción lenta) hasta las 24 horas después de la actividad, para evitar hipoglucemias tardías.

• Insulina – Disminuir la dosis de insulina antes del ejercicio si es necesario

(10-20%). – Administrar la insulina en el lugar distinto al que se vaya a

ejercitar. – Evitar el ejercicio físico en el momento del pico máximo de

acción de la insulina.

Exploración del pie diabético

Exploración del pie diabético

• Inspección piel , uñas y calzado: Deformidades, escaras, hiperqueratosis, maceración interdigital, uñas fúngicas.

• Exploración de la sensibilidad profunda(diapasón) y superficial (monofilamento).

• Exploración neuropatía autonómica (sequedad de la piel , disminución de la sudoración) y motora (debilidad muscular, atrofia de los músculos pequeños del pie que origina los dedos en garra).

• Exploración vascular: ITB. Signos y síntomas referidos por le paciente: claudicación , dolor nocturno, presencia o ausencia de vello en extremidades inferiores).

Diapasón

Insulinización

• Qué es la insulina. • Tipos y mecanismo de acción. • Zonas de inyección. • Técnica de inyección. • Uso de agujas. • Conservación. • Efectos adversos. • Superación de miedos. • Para saber más…

• Foto insulina

Uso de agujas

Recursos para los diabéticos

• Dia de la diabetes: 14 noviembre.

• Documentación escrita a entregar:Fisterra, Guía básica de enfermería para personas con diabetes en A.P.

• APPs

Bibliografía

• Baleato A, Barral M, Bartolomé M, Cos A, Foz A,Garcia A et al.Proceso asistencial integrado diabetes mellitus tipo 2. Santiago de Compostela;2014

• Guía de aliementación y salud. http://uned.es/pea-nutricon-y-dietetica-l/guia/enfermerdades/diabetes/manual_el_idice_glucemi.htm

• World Health Organization. Definition, Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO Consultation. Part1: Diagnosis and clasification of diabetes mellitus. Geneve: World Heath Organization; 1999.

• Franch J, Lloveras A. Guía práctica de actividad física y diabetes. 1º edición. Barcelona: Edciion menariini diagnosticos, SA; 2013.

• Información ACCUCHECK

• Taller de exploración y manejo del pie diabético en Atención Primaria.

• Frid A, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet J-P, Tubiana – Rufi N, Strauss K. Nuevas recomendaciones en técnicas de inyección para pacientes con diabetes.TITAN. Bélgica.

• Perkins BA, Zinman B, Olaleve D, Bril v. Simple screening test for peripheral neuropathy in the d¡abetic CIinic. Diabetes care 2002; 24: 250-6

• Hernández, A . Manual básico para la exploración y cuidado de los pies de las personas diabéticas. Valencia.

• Material otorgado curso ACIS . Básico de educadores en diabetes.

• Valcuende M.L. Autoanálisis en la diabetes mellitus. Aten Primaria .2003;31(6):394-6.

• Felicidad Egea A, Romero Estudillo E. Guía Básica de enfermería para personas con diabetes en Atención Primaria. Madrid; 2009.

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