natÁlia maria oliveira campelo - repositório aberto · desenvolvimento e conclusão deste projeto...

NATÁLIA MARIA OLIVEIRA CAMPELO

Tese de Candidatura ao grau de Doutor

em Ciências Biomédicas submetida ao

Instituto de Ciências Biomédicas Abel

Salazar da Universidade do Porto.

Orientador – Prof.ª Doutora Maria Cristina

Damas Argel de Melo

Categoria – Prof.ª Coordenadora da Área

Científica da Fisioterapia

Afiliação – Escola Superior de Tecnologia

da Saúde do Instituto Politécnico do Porto

Coorientador – Prof. Doutor Jorge Pereira

Machado

Categoria – Prof. Associado do

Laboratório de Fisiologia Aplicada

Afiliação – Instituto de Ciências

Biomédicas Abel Salazar da Universidade

do Porto

Coorientador – Prof. Doutor Francisco

Alburquerque-Sendín

Categoria – Prof. Titular do Departamento

de Física, Engenharia e Radiologia médica

Afiliação – Escuela Universitaria de

Enfermería y Fisioterapia da Universidad

de Salamanca

v

AGRADECIMENTOS

Não poderia deixar de expressar a minha sincera gratidão a todos os

que, de algum modo, contribuíram direta ou indiretamente para que nesta fase

esteja concluída mais uma etapa da minha vida. Quero agradecer a todos que

estiveram presentes e me apoiaram durante este percurso, em especial:

À Prof.ª Doutora Cristina Melo, minha orientadora, que me viu nascer e

crescer como profissional, e de quem sempre tive todo o apoio e motivação,

mesmo nos momentos mais difíceis. Ajudou-me a desenvolver este projeto

desde o conceito inicial e sendo o seu incentivo fundamental para a sua

conclusão.

Ao Prof. Doutor Jorge Machado, que assumiu o desafio de coorientar um

trabalho numa área que lhe era inicialmente desconhecida e pelos seus

incentivos quando tudo parecia adverso.

Ao Prof. Doutor Francisco Alburquerque-Sendín, um especial obrigado,

pelas suas sugestões e comentários, oriundos da sua notável experiência na

área da investigação. Os seus conselhos, apoio, empenho e trabalho são

provas de um profissionalismo e exigência excecional.

Ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar por me ter acolhido

como aluna de doutoramento e, especialmente, aos seus colaboradores que

forem incansáveis em atender os meus pedidos e interrogações.

Ao Instituto Politécnico do Porto, por me ter concedido o acesso ao

programa de apoio à formação avançada que foi fundamental para o

desenvolvimento e conclusão deste projeto de doutoramento.

À Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto, pela sua prontidão

ao permitir o uso das suas instalações e dos seus equipamentos para a

implementação da parte experimental deste trabalho.

vi

Aos voluntários que dispensaram alguma parte do seu tempo livre para

participar neste estudo. O trabalho não poderia ter sido concluído sem a sua

generosidade.

À Adriana, Cátia, Rosa, Sílvia e Stéphanie, cujo contributo foi

absolutamente indispensável à realização deste estudo.

Ao Dr. Camilo Moreira, Dr. Sérgio Moreira, Dr. Paulo Carvalho, Dr.

Marcelo Castro, Dr.ª Andreia Sousa, Dr. Carlos Crasto, Dr. António Montes,

Dr.ª Miriam Faria e Eng. Raúl Pinheiro, colaboradores e colegas de pesquisa,

cujo empenho, apoio e companheirismo foram inestimáveis durante este longo

e atribulado percurso. Por terem sido sempre prestáveis e me ajudarem,

quando nunca foi sua obrigação.

À Dr.ª Daniela Rocha pela sua ajuda e empenho nas traduções para

língua inglesa e à Dr.ª Ana Rodrigues, Dr.ª Andreia Sousa e Dr.ª Rita Santos

pelo seu auxílio e críticas nas revisões de texto.

Aos elementos da Área Técnico Científica da Fisioterapia

- ESTSP, o meu bem-haja a todos aqueles que tiveram o ingrato papel de

assegurar as tarefas e obrigações profissionais que não pude cumprir para dar

seguimento aos trabalhos desta investigação.

Aos meus, que me deram um encorajamento inabalável e um apoio

incondicional em todos os momentos. Rui, sempre me mostraste que eu ia

conseguir, mesmo quando eu acreditava que era impossível. Pais, pelos

valores e amor que sempre me transmitiram e por me ajudarem a construir a

pessoa que sou.

vii

ÍNDICE

LISTA DE TABELAS ............................................................................................................ xi

LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................... xiii

LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................ xv

RESUMO ........................................................................................................................ xvii

ABSTRACT ....................................................................................................................... xix

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................................... 5

2.1. Os pontos gatilho miofasciais ................................................................ 8

2.1.1. Definição dos pontos gatilho miofasciais ....................................... 8

2.1.2. Repercussões dos pontos gatilho miofasciais .............................. 12

2.1.3. Critérios de identificação dos pontos gatilho miofasciais ....... 16

2.2. Etiopatogénese da síndrome dolorosa miofascial ....................... 21

2.2.1. Etiologia da síndrome dolorosa miofascial ................................... 21

2.2.2. Patogénese do ponto gatilho miofascial ....................................... 22

2.3. Abordagem da síndrome dolorosa miofascial ............................... 34

2.3.1. Epidemiologia da síndrome dolorosa miofascial ........................ 34

2.3.2. Avaliação da síndrome dolorosa miofascial ................................. 36

2.3.3. Diagnóstico diferencial ...................................................................... 44

2.3.4. Tratamento dos pontos gatilho miofasciais ................................. 47

2.3.5. Prognóstico da síndrome dolorosa miofascial ............................. 54

2.3.6. Prevenção a partir dos pontos gatilho miofasciais latentes .... 55

2.4. Pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior ....... 58

3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 65

3.1. Objetivo principal ..................................................................................... 67

3.2. Objetivos específicos ............................................................................... 68

4. METODOLOGIA .................................................................................................... 71

4.1. Desenho do estudo .................................................................................... 73

viii

4.2. Amostra ........................................................................................................ 74

4.2.1. Estimativa do tamanho amostral ............................................... 74

4.2.2. Critérios de seleção da amostra ................................................. 75

4.2.3. Grupos de estudo .............................................................................. 76

4.3. Aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da

manobra de intervenção ................................................................................... 78

4.4. Intervenções aplicadas ........................................................................... 79

4.4.1. Grupo técnica músculo energia .................................................. 79

4.4.2. Grupo técnica estiramento passivo .......................................... 80

4.4.3. Grupo técnica compressão isquémica ..................................... 81

4.4.4. Grupo controlo com técnica placebo ........................................ 82

4.4.5. Grupo controlo wait and see ........................................................ 83

4.5. Variáveis em estudo e instrumentos ................................................. 84

4.5.1. Variáveis em estudo ........................................................................ 84

4.5.2. Instrumentos de avaliação ........................................................... 85

4.6. Procedimentos ........................................................................................... 88

4.6.1. Estudos pilotos prévios .................................................................. 88

4.6.2. Captação e seleção dos voluntários .......................................... 91

4.6.3. Avaliação inicial ................................................................................ 94

4.6.4. Aplicação da intervenção ............................................................ 101

4.6.5. Avaliações pós-intervenção ....................................................... 102

4.6.6. Análise do sinal eletromiográfico ................................................... 102

4.7. Considerações éticas ............................................................................. 104

4.8. Análise estatística e tratamento dos dados ................................. 105

RESULTADOS ............................................................................................................. 107

4.9. Variáveis pré-intervenção ................................................................... 109

4.9.1. Caracterização da amostra ......................................................... 109

4.9.2. Variáveis em estudo ...................................................................... 111

4.10. Resultados pós-intervenção ............................................................ 117

4.10.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical

117

4.10.2. Sensibilidade dolorosa à pressão ........................................ 127

ix

4.10.3. Medições eletromiográficas ................................................... 131

6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 135

6.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical ........... 137

6.1.1. Técnica músculo energia ............................................................. 138

6.1.2. Técnica estiramento passivo ..................................................... 142

6.1.3. Técnica compressão isquémica ................................................ 145

6.1.4. Comparação das técnicas ............................................................ 147

6.2. Sensibilidade dolorosa à pressão ..................................................... 149

6.2.1. Técnica músculo energia ............................................................. 150

6.2.2. Técnica estiramento passivo ..................................................... 152

6.2.3. Técnica compressão isquémica ................................................ 154

6.2.4. Comparação das técnicas ............................................................ 156

6.2.5. Grupos de controlo ........................................................................ 157

6.3. Medições eletromiográficas ............................................................... 159

6.3.1. Tarefa “manutenção do membro superior a 90º de

abdução” ............................................................................................................ 160

6.3.2. Tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração

máxima voluntária isométrica” ............................................................... 161

6.3.3. Considerações metodológicas ................................................... 165

6.4. Considerações finais .............................................................................. 168

6.5. Limitações .................................................................................................. 170

6.6. Sugestões ................................................................................................... 171

7. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 173

8. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 177

9. ANEXOS ................................................................................................................. 203

Anexo I: Questionário de seleção da amostra ........................................................ 204

Anexo II: Mapa para registo da dor referida ........................................................... 207

Anexo III: Parecer da comissão ética da Universidade do Porto ............................ 208

Anexo IV: Parecer da comissão ética da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do

Porto ......................................................................................................................... 209

Anexo V: Consentimento informado ....................................................................... 210

10. PUBLICAÇÃO ...................................................................................................... 211

xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Estimativa do tamanho amostral para cada variável. .......................... 74

Tabela 2: Valores da fiabilidade intraobservador e da diferença mínima

detetável para as amplitudes de movimentos ativos e a sensibilidade dolorosa à

pressão. ......................................................................................................................... 91

Tabela 3: Resultados descritivos relativamente à variável idade. .................... 109

Tabela 4: Resultados descritivos relativamente às variáveis antropométricas.

...................................................................................................................................... 111

Tabela 5: Resultados descritivos relativamente às amplitudes de movimento no

momento inicial. ......................................................................................................... 113

Tabela 6: Resultados descritivos relativamente às variáveis eletromiográficas

no momento inicial. .................................................................................................... 116

Tabela 7: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada

momento de avaliação para a variável flexão. ...................................................... 118


momento de avaliação para a variável extensão. ................................................ 119


momento de avaliação para a variável inclinação homolateral ao ponto gatilho

miofascial latente. ...................................................................................................... 120


momento de avaliação para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho



momento de avaliação para a variável rotação homolateral ao ponto gatilho



momento de avaliação para a variável rotação heterolateral ao ponto gatilho



momento de avaliação para a variável limiar de dor à pressão. ........................ 128


momento de avaliação para a variável perceção de dor à pressão. ................. 129

xii


momento de avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20% da

contração máxima voluntária isométrica. ............................................................... 132


momento de avaliação para a mediana da frequência com 20% da contração

máxima isométrica voluntária. ................................................................................. 133

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Diagramas representativos da localização de alguns pontos gatilho

miofasciais da região cervical e cabeça (A) e da região dorso-lombopélvica (B)

e os seus padrões de dor. ............................................................................................ 8

Figura 2: Técnica de palpação de pontos gatilho miofasciais latentes.............. 10

Figura 3: Exemplos de pontos satélites. ................................................................. 11

Figura 4: Pesquisa de bandas de fibras de um músculo esquelético tensas. .. 17

Figura 5: Pesquisa da resposta de contração local ao nível do ponto gatilho

miofascial. ..................................................................................................................... 18

Figura 6: Esquema da hipótese da crise energética. ........................................... 24

Figura 7: Esquema da teoria das placas motoras disfuncionais. ....................... 25

Figura 8: Diagrama esquemático de uma secção longitudinal de um músculo

com ponto gatilho miofascial e vista ampliada do nódulo. .................................... 26

Figura 9: Biópsia ao nível de um nó de contração de uma fibra muscular:

secções transversal (A) e longitudinal (B) ............................................................... 27

Figura 10: Representação de uma gravação eletromiográfica da atividade

elétrica espontânea num ponto gatilho miofascial do músculo trapézio (versus

sem ponto gatilho miofascial). ................................................................................... 27

Figura 11: Representação da hipótese integrada. ................................................ 29

Figura 12: Algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner

Instruments - Greenwic, USA) utilizado no presente estudo. ............................... 41

Figura 13: Pontos gatilho miofasciais (X) do músculo trapézio superior. .......... 61

Figura 14: Diagrama de distribuição da amostra. ................................................. 77

Figura 15: Técnica músculo energia do trapézio superior direito. ...................... 80

Figura 16: Técnica estiramento passivo do trapézio superior direito. ................ 81

Figura 17: Técnica compressão isquémica do ponto gatilho miofascial latente

do músculo trapézio superior. .................................................................................... 82

Figura 18: Técnica Placebo. ..................................................................................... 83

Figura 19: Wait and see. ........................................................................................... 83

Figura 20: Esquema da cadeira para as recolhas eletromiográficas. ................ 87

Figura 21: Exemplo de imagens para a determinação da localização do ponto

gatilho miofascial latente. ........................................................................................... 90

Figura 22: Identificação do ponto padronizado. ..................................................... 94

xiv

Figura 23: Medição da amplitude da inclinação cervical esquerda com o

CROM. ........................................................................................................................... 96

Figura 24: Medição da sensibilidade à pressão, com algómetro. ....................... 97

Figura 25: Recolha eletromiográfica da tarefa “elevação dos ombros com 20%

da contração máxima voluntária isométrica”. ........................................................ 100

Figura 26: Recolha eletromiográfica da tarefa “manutenção do membro

superior a 90º de abdução”. ..................................................................................... 101

Figura 27: Distribuição da variável sexo por grupos, em percentagem. ......... 110

Figura 28: Resultados descritivos (médias) da variável limiar doloroso à

pressão no momento inicial. .................................................................................... 114

Figura 29: Resultados descritivos (médias) da variável perceção dolorosa à

pressão no momento inicial. .................................................................................... 115

Figura 30: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a

variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média +

Desvio padrão). .......................................................................................................... 121


variável rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média +

Desvio padrão). .......................................................................................................... 123

Figura 32: Variação do tamanho de efeito da amplitude inclinação heterolateral

ao ponto gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. ................. 126

Figura 33: Variação do tamanho de efeito da amplitude rotação homolateral ao

ponto gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. ....................... 126


variável limiar de dor à pressão (Média + Desvio padrão). ................................ 127

Figura 35: Variação do tamanho de efeito do limiar de dor à pressão em

relação ao momento inicial. ..................................................................................... 130

Figura 36: Variação do tamanho de efeito da perceção da dor à pressão em

relação ao momento inicial. ..................................................................................... 131

xv

LISTA DE ABREVIATURAS

8d: Avaliação após 8 dias

24h: Avaliação após 24 horas

Ac: Bordo póstero-lateral do acrómio

ANOVA: Análise de variância

ANCOVA: Análise de covariância

ATP: Adenosina trifosfato

C7: Apófise espinhosa da sétima vértebra cervical

CGRP: Peptídeo relacionado com o gene de calcitonina

CMRR: Fator de rejeição de modo comum (Common mode rejection ratio)

CMVI: Contração máxima voluntária isométrica

Coef d: Coeficiente d de Cohen

CROM: Cervical range of motion instrument

d: Coeficiente d de Cohen

EMGi: Eletromiografia intramuscular

EMGs: Eletromiografia de superfície

EMS: Estimulação muscular elétrica

EVA: Escala visual analógica

IC: Intervalo de confiança

ICC: Coeficiente de correlação intraclasse (Intraclass correlation coeficient)

IL-1β: Interleucina-1 beta

IL-6: Interleucina-6

IL-8: Interleucina-8

Imed: avaliação imediata

Inic: avaliação inicial

IMC: Índice de massa corporal

ITT: Análise por intenção de tratar

xvi

k: Coeficiente kappa de Cohen

M: Média

MCD: Diferença mínima detetável

Mp: ponto médio entre a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical

e o bordo póstero-lateral do acrómio

n: Número de elementos

p: valor p

RMS: Root mean square

RS: Retículo sarcoplasmático

S: Desvio padrão

SEM: Erro padrão de medição

TENS: Neuroestimulação elétrica transcutânea

TNF-α: Facto de necrose tumoral alfa

xvii

RESUMO

Introdução: A síndrome dolorosa miofascial é uma das causas mais comuns

de dor musculoesquelética e motivo de consulta. Atualmente, a evidência sobre

intervenções em pontos gatilho miofasciais latentes é limitada.

Objetivo: Analisar a influência de uma única aplicação de técnicas manuais

comummente utilizadas para o ponto gatilho miofascial latente do músculo

trapézio superior, nos efeitos imediatos e a curto (após 24 horas) e médio

prazo (após 8 dias) nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e

na sensibilidade dolorosa à pressão.

Metodologia: Foi realizado um ensaio clínico controlado aleatório, com

estratégia de participantes e investigadores secundários cegos. A amostra

incluiu 242 voluntários que apresentavam um ponto gatilho miofascial latente

do músculo trapézio superior e que tinham uma utilização diária média de

computador de pelo menos de 2 horas. Os participantes foram divididos

aleatoriamente em 5 grupos que foram expostos a técnicas de intervenção

diferentes: grupo técnica músculo energia (n = 48), grupo técnica estiramento

passivo (n = 45), grupo técnica compressão isquémica (n = 52), grupo placebo

(n = 48) e grupo wait and see (n = 49). Foram medidas, como resultados

principais, as amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e a

sensibilidade dolorosa à pressão. Os resultados foram avaliados antes da

intervenção, imediatamente após, após 24 horas e 8 dias. Uma análise de

covariância (ANCOVA) foi utilizada para comparar os efeitos das intervenções

e o coeficiente d de Cohen permitiu aferir os tamanhos de efeito das

intervenções.

Resultados: Foram detetadas, através da ANCOVA, uma interação entre os

grupos e os momentos de avaliação nas variáveis flexão (p < 0,01), inclinação

xviii

heterolateral (p < 0,01), rotações homolateral (p < 0,01) e heterolateral (p =

0,03) ao ponto gatilho miofascial latente, e no limiar de dor à pressão (p <

0,01). Nas variáveis inclinação heterolateral, rotações homolateral, e limiar de

dor à pressão, os tamanhos de efeito imediatos foram grandes (d ≥ 0,8) para as

três técnicas. As outras variáveis apresentaram tamanho de efeitos pequenos a

moderados. Ao longo do tempo, existiram perdas progressivas dos tamanhos

de efeito, excetuando no grupo técnica compressão isquémica.

Conclusão: As técnicas manuais em estudo para o ponto gatilho miofascial

latente do músculo trapézio superior levaram a um aumento das amplitudes

dos movimentos ativos da coluna cervical e a uma redução da sensibilidade

dolorosa à pressão. A técnica compressão isquémica foi a técnica que originou

efeitos mais prolongados no tempo.

xix

ABSTRACT

Introduction: Myofascial pain syndrome is one of the common causes of

musculoskeletal pain and a reason for health consultation. Currently, the

evidence on latent myofascial trigger point intervention is limited.

Objective: The purpose of this study was to analyze the influence of an single

application of manual techniques normally used on latent myofascial trigger

point of the upper trapezius muscle immediately after, short (after 24 hours) and

medium (after 8 days) term effects, on cervical active ranges of motion and

pressure pain sensitivity.

Methods: A randomized controlled trial with blinded participants and secondary

researchers was performed. Two hundred and forty-two volunteers, with a latent

trigger point on upper trapezius muscle and a computer daily use at least of 2

hours, were randomly divided into 5 groups: muscle energy technique group (n

= 48); passive stretching group (n = 45); ischemic compression group (n = 52),

placebo group (n = 48) and wait and see group (n = 49). Cervical active ranges

of motion and pressure pain sensitivity were measured as primary outcomes.

Outcomes were assessed pretreatment, immediately, 24 hours and 8 days

after. An analysis of covariance (ANCOVA) was used to compare the effects of

the interventions and Cohen d coefficient allowed the assessment of the effect

size.

Results: It was detected, using ANCOVA, an interaction between groups and

time points in flexion (p <0.01), heterolateral inclination (p <0.01), ipsilateral (p

<0.01) and heterolateral (p = 0,03) rotations at latent trigger point, and in

pressure pain threshold (p <0.01). The immediate effect sizes of the

heterolateral inclination, ipsilateral rotation at latent trigger point, and pressure

pain threshold were large (d ≥ 0.8) for the three techniques. The other variables

xx

showed a small to moderated effect sizes. Over time, there have been

progressive losses of effect sizes, except in the group of ischemic compression

technique.

Conclusions: Manual techniques of the study for upper trapezius with latent

trigger point led to improve cervical active ranges of motion and pressure pain

sensitivity. Ischemic compression technique was the one which originate effects

more prolonged in time.

A INFLUÊNCIA A CURTO E MÉDIO PRAZO DE DIFERENTES TÉCNICAS MANUAIS APLICADAS NO PONTO GATILHO MIOFASCIAL LATENTE DO MÚSCULO TRAPÉZIO SUPERIOR SOBRE A MOBILIDADE CERVICAL, DOR E ELETROMIOGRAFÍA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO ALEATÓRIO.

1

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

2

A síndrome dolorosa miofascial, caracterizada pela presença de pontos

gatilho miofasciais, é uma das causas mais comuns de dor

musculoesquelética. Atualmente, sabe-se que, apesar de ainda pouco

explorados, os pontos gatilho miofasciais num estado de latência, ou seja, num

estado assintomático, têm repercussões sensório-motoras no indivíduo.

Todavia, estas passam frequentemente despercebidas, pelo que estes pontos

gatilho miofasciais latentes não são motivo de consulta clínica. No entanto,

uma intervenção nestes pontos poderia ter uma ação preventiva no sentido de

evitar a exacerbação do quadro do paciente e/ou reverter o mecanismo de

sustentação dos pontos gatilho miofasciais. Apesar desta suposição, existe

pouca evidência dos efeitos das técnicas manuais nos pontos gatilho

miofasciais latentes.

Este projeto surgiu da necessidade de dar resposta a um conjunto de

questões às quais a evidência científica não conseguia ainda elucidar.

Pretende-se com este projeto realizar um conjunto de trabalhos de forma a

criar uma base de conhecimento que permita otimizar a abordagem no âmbito

da síndrome dolorosa miofascial com ponto gatilho miofascial latente, ou seja

quando essa se encontra ainda assintomática. De fato, será que uma

intervenção antes do aparecimento do quadro doloroso, sendo este a causa

principal de consulta, pode ser benéfica na prevenção da exacerbação e

possivelmente reverter essa condição clínica? Será que, das técnicas manuais

usualmente mais utilizadas nesta condição, as técnicas músculo energia,

estiramento passivo e compressão isquémica, são eficazes? Será que estas

técnicas são igualmente eficazes nas amplitudes de movimento, na dor e na

função muscular? Qual é a magnitude do efeito de cada uma, e, qual é a

evolução deste após uma única aplicação?

Para dar resposta as questões anteriormente formuladas, realizou-se a

presente tese. Num primeiro momento, procedeu-se a uma revisão da literatura


3

relevante, com o intuito de contextualizar e esclarecer o tema. Com base nesta,

foram estipulados os objetivos de estudo. No capítulo seguinte foi descrita a

metodologia, de forma pormenorizada, no sentido de dar resposta aos

objetivos, constituída por várias partes: desenho do estudo, amostra,

aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da manobra de

intervenção, intervenções aplicadas, variáveis em estudo e instrumentos,

procedimentos, considerações éticas e análise estatística e tratamento dos

dados. A partir da implementação de um estudo experimental foi possível expor

e analisar os resultados obtidos antes e após a intervenção. No capítulo

seguinte os resultados foram discutidos e confrontados com a evidência

existente, bem como foram realçadas as limitações do estudo realizado e

sugestões para a continuidade da investigação nesta área. Finalmente, foram

apresentadas as principais conclusões obtidas, que permitiram responder às

questões inicialmente colocadas.

Ainda, a autora declara que participou ativamente na conceção do

projeto e na execução dos trabalhos experimentais que estiveram na origem

dos resultados apresentados, bem como na sua interpretação e redação do

respetivo manuscrito.


5

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

6

A classificação da síndrome dolorosa miofascial foi controversa (Simons,

2004). Durante décadas, a síndrome dolorosa miofascial esteve presente na

literatura médica e científica mas através de nomenclaturas variadas, tais como

dor miofascial, tensão muscular, reumatismo muscular, miofascite, miofibrosite,

miogelose, mialgia idiopática, disfunção miofascial, entre outros (Simons, 2004;

Simons, Travell, & Simons, 1999). No entanto, a maior parte dos adultos

experiencia dor musculoesquelética no decorrer da sua vida, e, de acordo com

Fricton et al. (1985), muitos destes casos têm origem miofascial (Fricton,

Kroening, Haley, & Siegert, 1985). Esta observação foi reforçada mais

recentemente por Chang et al. (2011) que afirmaram que a síndrome dolorosa

miofascial se tornou num dos mais importantes problemas musculoesqueléticos

crónicos encontrados na prática clínica (Chang, Chang, Chen, & Kuo, 2011).

Associado à sua elevada prevalência, sabe-se que, atualmente, a

síndrome dolorosa miofascial se pode manifestar através de dores locais e

referidas em áreas distantes, bem como gerar incapacidades, por vezes

bastante significativas (Simons et al., 1999). Apesar destas constatações,

muitos profissionais da área da saúde não a identificam, visto ser muitas vezes

confundida com quadros de outras condições clínicas, sendo por vezes difícil

estabelecer um diagnóstico diferencial (T. M. Cummings & White, 2001; Han &

Harrison, 1997; Simons et al., 1999). Porém, a síndrome dolorosa miofascial

constitui uma disfunção não inflamatória caracterizada pela presença de pontos

gatilho miofasciais na musculatura esquelética e na sua fáscia (Borg-Stein &

Simons, 2002; M. Cummings, 2009; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado,

Cascos-Romero, & Gay-Escoda, 2009).

Apesar de durante muito tempo os pontos gatilho miofasciais terem

recebido pouca atenção ao nível da investigação científica, durante as últimas

décadas, têm sido feitos progressos no sentido de entender os pontos gatilho

miofasciais associados à síndrome dolorosa miofascial em diversas áreas da


7

saúde (Dommerholt, Bron, & Franssen, 2006; Edwards & Knowles, 2003;

Hernández, 2009; Hubbard, 2010; Partanen, Ojala, & Arokoski, 2010; Simons,

2004; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).


8

2.1. Os pontos gatilho miofasciais

2.1.1. Definição dos pontos gatilho miofasciais

A síndrome dolorosa miofascial decorre de alterações ou lesões nas

estruturas miofasciais denominadas pontos gatilho miofasciais que se

manifestam clinicamente através de dor podendo levar a incapacidade física

(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Kuan, Hsieh, et al., 2007). Define-se como

sendo um ponto hiperirritável num músculo esquelético, associado a um nódulo

palpável hipersensível numa banda tensa (Simons et al., 1999). Com a

aplicação de pressão neste ponto despoleta-se dor local e também hiperalgia

referida. Esta última segue um padrão característico e reprodutível para o

músculo no qual o ponto gatilho está inserido (Figura 1) (Simons et al., 1999).

Figura 1: Diagramas representativos da localização de alguns pontos gatilho miofasciais da região cervical e cabeça (A) e da região dorso-lombopélvica (B) e os seus padrões de dor. O símbolo sinaliza a localização de um ponto gatilho miofascial latente, cada zona a vermelho (mais escuro) representa as áreas do padrão de dor referida para cada um dos pontos. A dor pode cobrir uma área mais alargada (zona a vermelho mais claro) (Adaptado de Cummings e Baldry (M. Cummings & Baldry, 2007)).

A B


9

Os pontos gatilho miofasciais são classificados em função da

sintomatologia dolorosa apresentada, isto é, em função da irritabilidade. Desta

forma, é possível fazer a distinção entre os pontos gatilho miofasciais ativos e

latentes (T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al., 1999). Os pontos

gatilho miofasciais ativos geram dor espontânea, contínua, enquanto os pontos

gatilho miofasciais latentes não produzem dor espontânea (M. Cummings &

Baldry, 2007; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Alguacil-Diego, &

Miangolarra-Page, 2006; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).

Esta distinção, relativamente ao grau de irritabilidade, é sustentada por dados

histoquímicos que referem níveis mais elevados de substâncias químicas

sensibilizadoras, tais como bradicinina, substância P, serotonina, entre outras

nos pontos gatilho miofasciais ativos comparativamente aos pontos gatilho

miofasciais latentes (Shah et al., 2008). Contudo, nestes últimos, apesar de

não existir dor espontânea, pode ser despoletada dor por estimulação

mecânica a partir da aplicação de pressão no ponto (Gerwin, Dommerholt, &

Shah, 2004; Pongratz & Sievers, 2000; Simons et al., 1999).

As disfunções causadas pelos pontos gatilho miofasciais latentes, como

por exemplo o aumento da tensão muscular e a limitação da amplitude de

movimento por encurtamento do músculo, podem passar despercebidos ou

simplesmente aceites como normais, dado que o quadro é tipicamente

assintomático (Simons et al., 1999). É de referir que o diagnóstico dos pontos

gatilho miofasciais latentes requer um exame de palpação especializado (Figura

2) (Han & Harrison, 1997). No entanto, os pontos gatilho miofasciais latentes

podem tornar-se ativos e assim produzir dor espontânea, devido a fatores

desencadeadores, tais como sobrecargas musculoesqueléticas,

microtraumatismos de repetição ou posturas inadequadas (Simons et al.,

1999). Desta forma, perante a possibilidade de exacerbação, passando para

ativos, parece pertinente intervir nos pontos gatilho miofasciais enquanto estão

no estado de latência. Assim, com o intuito preventivo, ao intervir nos pontos

gatilho miofasciais latentes, antes de se tornarem ativos, espera-se evitar um

possível agravamento e, deste modo, evitar o aparecimento de uma condição

sintomática, que por sua vez poderá ter repercussões importantes na vida do


10

sujeito. Uma ação atempada poderá ter como finalidade reverter o mecanismo

que gera o ponto gatilho miofascial latente.

Figura 2: Técnica de palpação de pontos gatilho miofasciais latentes. A dor despoletada durante a pesquisa por palpação do ponto gatilho miofascial está representada pela cor vermelha

nas imagens centrais (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).

Relativamente à sua génese, um ponto gatilho miofascial ativo num

músculo pode induzir a formação de um ponto gatilho ativo num outro músculo,

sendo o primeiro denominado como ponto gatilho chave ou primário e o

segundo como ponto gatilho satélite ou secundário (Figura 3) (Simons et al.,

1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Este fenómeno pode ser explicado pelo

conceito de unidades funcionais musculares, isto é, músculos que trabalham

em conjunto para exercer um vetor de força ou para estabilizar um segmento.

Quando um músculo de uma unidade funcional possui um ponto gatilho

miofascial deixa de trabalhar de forma efetiva com perda da sua capacidade de

alongamento e força, sendo estes défices compensados pelos restantes

músculos da unidade funcional que ficam expostos a sobrecarga. Dado que

esta condição é considerada um fator que desencadeia os pontos gatilho

miofasciais, os músculos da unidade funcional que substituíram o músculo

afetado pelo ponto gatilho miofascial chave são propensos ao desenvolvimento

de pontos gatilho miofasciais satélites (Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin,

2001; Kuchera & McPartland, 2006; Vázquez-Delgado et al., 2009). Os pontos


11

gatilho satélites podem surgir ainda em músculos cobertos pelo padrão de dor

referida de um ponto gatilho miofascial chave (Gerwin, 2001; Kuchera &

McPartland, 2006). Este fenómeno parece ocorrer devido há existência de

conexões heterossinápticas sensório-motoras (Audette, Wang, & Smith, 2004).

Deste modo, a sensibilização, originada por um input nocicetivo proveniente de

uma determinada área, pode originar manifestações motoras nessa mesma

área (Bendtsen, Jensen, & Olesen, 1996; Hou, Tsai, Cheng, Chung, & Hong,

2002). Na prática clínica, observa-se que a inativação do ponto gatilho chave

tem efeito no seu ponto gatilho satélite sem necessidade de intervir neste

(Simons et al., 1999). No caso do ponto gatilho miofascial chave não ter sido

identificado e tratado em primeiro lugar, o profissional de saúde depara-se com

a necessidade de intervir em vários pontos, decorrente do tratamento de uma

série de pontos gatilho miofasciais satélites, sem tratar o gerador destes (M.

Cummings & Baldry, 2007).

Figura 3: Exemplos de pontos satélites.

Os pontos gatilho miofasciais chave (X vermelho) dos músculos trapézio superior e esternocleidomastóideo induzem

(setas) pontos gatilho miofasciais satélites (X preto) nos músculos temporal, masséter e também digástrico posterior

(só o músculo esternocleidomastóideo) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).


12

2.1.2. Repercussões dos pontos gatilho miofasciais

De uma forma geral, os pontos gatilho miofasciais têm repercussões

sensoriais e motoras, e às vezes autónomas (T. M. Cummings & White, 2001;

Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Contudo, nem todas as

características sensoriais e motoras do ponto gatilho miofascial necessitam de

estar presentes para identificá-lo clinicamente (Gerwin, 2001).

2.1.2.1. Repercussões sensoriais

A queixa mais marcada dos pacientes com síndrome dolorosa miofascial

é a dor. Esta é descrita como sendo incomodativa, surda, como uma sensação

de peso ou queimadura, e às vezes em pontada, porém não é pulsátil ou difusa

(T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al.,

2009), podendo variar de um desconforto moderado a uma dor incapacitante,

quer em repouso quer durante atividades (Simons et al., 1999). A intensidade e

a extensão da dor dependem principalmente do grau de irritabilidade do ponto

gatilho (Borg-Stein & Simons, 2002; Pongratz & Sievers, 2000; Simons et al.,

1999). De facto, sujeitos com pontos gatilho miofasciais ativos queixam-se,

geralmente, de uma dor constante, mal localizada, regional nos tecidos

subcutâneos e em profundidade e raramente reportam uma dor pontual,

claramente localizada, do tipo cutânea (Borg-Stein & Simons, 2002; M.

Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999). Na presença de um ponto

gatilho miofascial latente, a queixa dolorosa advém da estimulação direta no

ponto mecanicamente ou durante a contração ou estiramento do músculo

acometido (Simons et al., 1999).

Independentemente de ativo ou latente, a sensibilidade dolorosa

despoletada pela estimulação mecânica na zona de ponto gatilho miofascial

traduz-se numa resposta dolorosa aumentada em relação ao estímulo aplicado

(hipersensibilidade) ou numa resposta de dor à estimulação normalmente não

dolorosa (alodinia). Ambos os fenómenos parecem envolver a sensibilização

periférica (Arendt-Nielsen & Henriksson, 2007; Dommerholt et al., 2006; Ge,


13

Fernández-de-las-Peñas, & Arendt-Nielsen, 2006; Gerwin, 2001; Lidbeck,

2002; Xu, Ge, & Arendt-Nielsen, 2010).

O ponto gatilho miofascial parece também sensibilizar o sistema nervoso

central (L. T. Li, Ge, Yue, & Arendt-Nielsen, 2009; Wall & Woolf, 1984; Xu et al.,

2010). O conceito atual de dor referida suporta a eficácia das conexões

sinápticas dos neurónios do corno dorsal, particularmente sob a influência de

um input nocicetivo, podendo as conexões sinápticas ineficazes tornarem-se

eficazes, ou seja, um neurónio pode adquirir novos campos recetivos na

presença de um input nocicetivo. Este processo, chamado de sensibilização

central, resulta da expansão de campos recetivos onde o input nocicetivo

provém de um local distinto (Arendt-Nielsen & Henriksson, 2007; Bron et al.,

2011). Possivelmente por este motivo, a dor miofascial referida, sentida à

distância do ponto gatilho miofascial, apresenta um padrão característico para

cada músculo (Borg-Stein & Simons, 2002; Dommerholt et al., 2006; Hwang,

Kang, & Kim, 2005; Simons et al., 1999).

A dor referida adota preferencialmente uma distribuição segmentada,

geralmente restrita a um quadrante do corpo, não seguindo uma distribuição

radicular ou por dermátomos (M. Cummings & Baldry, 2007; T. M. Cummings &

White, 2001; Vázquez-Delgado et al., 2009). Embora os padrões complexos de

múltiplos pontos gatilho miofasciais apresentem uma distribuição mais

generalizada, a dor, nestes casos, raramente é simétrica, ao contrário da

fibromialgia (M. Cummings & Baldry, 2007). Não obstante, a síndrome dolorosa

miofascial é frequentemente confundida com a síndrome da fibromialgia, sendo

esta última condição definida como uma dor generalizada com uma duração de

pelo menos 3 meses, confirmada pela presença de sensibilidade local em pelo

menos 11 dos 18 pontos pré-estabelecidos para esta condição (Wolfe et al.,

1990). Deste modo a síndrome dolorosa miofascial e a fibromialgia devem ser

entendidas como duas condições clínicas distintas.

Apesar da dor referida poder ser a principal fonte nocicetiva percebida

pelo paciente na síndrome dolorosa miofascial (Gerwin, 2001; Vázquez-

Delgado et al., 2009), podem existir outros fenómenos sensoriais, tais como

dormência e parestesias regionais (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings


14

& Baldry, 2007; Lin et al., 2010; Simons et al., 1999; Thomas & Shankar, 2013;

Vázquez-Delgado et al., 2009).

2.1.2.2. Repercussões motoras

Os pontos gatilho miofasciais podem perturbar a função motora,

manifestando-se através de espasmos musculares (M. Cummings & Baldry,

2007; Simons et al., 1999), limitação das amplitudes articulares devido à

restrição ao estiramento passivo do músculo com ponto gatilho miofascial

(Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007; Fricton, 2002; Ge &

Arendt-Nielsen, 2011; Gerwin, 2001; Simons et al., 1999), fraqueza e fadiga do

músculo envolvido (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007;

Fricton, 2002; Ge & Arendt-Nielsen, 2011; Gerwin, 2001; Gerwin et al., 2004;

Lucas, 2008; Lucas, Polus, & Rich, 2004; Lucas, Rich, & Polus, 2010; Simons

et al., 1999), perda de coordenação muscular (Borg-Stein & Simons, 2002; M.

Cummings & Baldry, 2007; Gerwin, 2001; Simons et al., 1999), e alteração do

padrão de ativação muscular (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004; Lucas et al.,

2010). Deste modo, estas manifestações parecem refletir a capacidade de

inibição do músculo pelos pontos gatilho miofasciais, o que leva a que o sujeito

recorra a estratégias de compensação (Simons et al., 1999).

As disfunções motoras devido a pontos gatilho miofasciais são

frequentemente interpretadas como uma indicação para o aumento do

exercício com o objetivo de fortalecimento. Contudo, quando este é realizado

sem intervir nos pontos gatilho miofasciais responsáveis, o exercício pode levar

muito provavelmente a uma substituição por outros músculos com o

consequente enfraquecimento e descondicionamento do músculo envolvido

(Simons et al., 1999). No entanto, salienta-se que a fraqueza sentida ocorre,

numa fase inicial, sem atrofia do músculo afetado (Simons et al., 1999).


15

2.1.2.3. Repercussões autónomas

Os pontos gatilho miofasciais podem ter repercussões a nível do sistema

nervoso autónomo originando sudorese anormal (Borg-Stein & Simons, 2002;

Simons et al., 1999), lacrimejo persistente (M. Cummings & Baldry, 2007;

Simons et al., 1999), inflamação constante da mucosa nasal (Simons et al.,

1999), salivação excessiva (Simons et al., 1999), perturbação regional da

atividade pilomotora (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry,

2007; Simons et al., 1999), variações de temperatura (Borg-Stein & Simons,

2002; M. Cummings & Baldry, 2007) e alterações vasomotoras (Borg-Stein &

Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007).

Vários autores afirmam também que indivíduos com síndrome dolorosa

miofascial referem alterações do perfil do sono (M. Cummings & Baldry, 2007;

Muñoz-Muñoz, Muñoz-García, Alburquerque-Sendín, Arroyo-Morales, &

Fernández-de-las-Peñas, 2012; Simons et al., 1999). Por um lado, os pontos

gatilho miofasciais tornam-se mais dolorosos quando são mantidas posições

por longos períodos de tempo, como ocorre durante o sono. Sabe-se também

que esta exacerbação também pode dever-se ao peso do corpo que comprime

o ponto gatilho, dependendo da posição adotada para dormir (M. Cummings &

Baldry, 2007; Simons et al., 1999). Por outro, as próprias perturbações do sono

têm um impacto na sensibilidade dolorosa do ponto gatilho miofascial (M.

Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999).

Numa fase mais avançada, a síndrome dolorosa miofascial pode ser

agravada, não só pelas perturbações do sono, mas também por alterações de

humor e de stress (Borg-Stein & Simons, 2002; Dohrenwend, Raphael,

Marbach, & Gallagher, 1999). A ansiedade e a tensão nervosa aumentam a

atividade do sistema nervoso autónomo agravando assim os sintomas

causados pelos pontos gatilho miofasciais (Simons, 2004).

Resumidamente, a nível clínico, os indivíduos com síndrome dolorosa

miofascial podem apresentar uma diversidade de sinais e sintomas que podem

afetar as suas atividades diárias. Como tal, o ponto gatilho miofascial pode ser

fonte de incapacidade, mesmo na sua forma latente (Doraisamy, 2011). No


16

entanto, das várias repercussões dos pontos gatilho miofasciais, a dor parece

ser o elemento mais investigado em estudos.

2.1.3. Critérios de identificação dos pontos gatilho miofasciais

Os pontos gatilho são detetáveis manualmente somente se estiveram

localizados num músculo superficial (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et

al., 2009). Como referido anteriormente, um ponto gatilho miofascial é um

ponto sensível, localizado num nódulo palpável de uma banda de fibras de um

músculo esquelético tensa. Neste sentido, os principais sinais e sintomas

clínicos para estabelecer o diagnóstico, através da palpação manual, são:

Presença de sensibilidade local ou de um nódulo numa banda palpável

de fibras de um músculo esquelético tensa;

Reconhecimento da dor pelo sujeito à palpação do local sensível;

Presença de um padrão de dor referida;

Presença de uma resposta de contração muscular local (contração local

transitória das fibras tensas do músculo esquelético em resposta à

palpação) (Gerwin et al., 2004; Gerwin, Shannon, Hong, Hubbard, &

Gevirtz, 1997).

Quando se pesquisa um ponto gatilho miofascial, durante a palpação

transversal à direção das fibras musculares, procura-se uma banda de fibras

musculares tensas (Figura 4). A banda tensa pode ser agarrada e rodada entre

os dedos nos músculos acessíveis, de forma a detetar no seu interior um

nódulo. A tensão muscular aumentada estende-se como uma corda a partir do

nódulo até às inserções do músculo (Dommerholt et al., 2006; Simons et al.,

1999), o que explica o fato de o individuo poder manifestar dor ao atingir o final

das amplitudes de movimento visto que a banda tensa dificulta o estiramento

muscular e restringe a amplitude de movimento (Gerwin et al., 2004). Salienta-

se que, com uma intervenção efetiva do ponto gatilho miofascial, ocorre uma


17

diminuição da tensão da banda correspondente podendo esta desaparecer, por

vezes de forma imediata (Simons et al., 1999).

Figura 4: Pesquisa de bandas de fibras de um músculo esquelético tensas. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)

Na exploração ao longo da banda tensa, nota-se um nódulo muito bem

localizado e extremamente sensível (Simons et al., 1999), com tamanho médio

variável entre dois e dez milímetros (T. M. Cummings & White, 2001;

Hernández, 2009; Vázquez-Delgado et al., 2009). Quando pressionado produz

mais dor do que as regiões imediatamente adjacentes, correspondendo à

sensibilidade local do ponto gatilho miofascial (M. Cummings & Baldry, 2007;

Simons et al., 1999).

Durante a palpação, a aplicação de uma pressão manual no ponto

gatilho miofascial ativo ou latente pode desencadear, para além da dor local,

um padrão de dor referida característico do músculo explorado (Simons et al.,

1999). Para identificar este padrão de dor, o examinador pressiona durante

dois a cinco segundos o ponto gatilho miofascial e questiona o sujeito sobre a

existência de dor noutras áreas. Sugere-se que seja aplicada uma pressão de

cerca de 2 kg/cm² a fim de reproduzir a dor referida (Fricton et al., 1985;


Por outro lado, a estimulação mecânica do ponto gatilho miofascial pode

desencadear como resposta uma rápida contração das fibras musculares na

Bandas tensas

Fibras musculares

relaxadas


18

banda tensa (Figura 5) (Chou, Hsieh, Kao, & Hong, 2009; Huguenin, 2004;

Simons et al., 1999). Pensa-se que a resposta através da contração local seja

um reflexo medular. A estimulação do ponto gatilho miofascial despoleta uma

breve rajada de potenciais de ação através do neurónio motor que inerva as

fibras musculares que constituem a banda tensa. Assim, ocorre a contração

localizada da banda tensa e não do músculo inteiro (Dommerholt et al., 2006;

Gerwin, 2001; Simons, 2004). Esta resposta de contração local ocorre no ponto

gatilho miofascial ativo e também no latente (Simons, 2004; Simons et al.,

1999).

Figura 5: Pesquisa da resposta de contração local ao nível do ponto gatilho miofascial. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)

A ampla variação dos dados de prevalência dos pontos gatilho

miofasciais pode dever-se, em parte, às diferenças nos critérios de

identificação utilizados, bem como ao nível de habilidade dos avaliadores, que

depende do treino e prática na técnica de identificação dos mesmos. Neste

sentido, alguns estudos objetivaram determinar a fiabilidade dos critérios de

identificação do ponto gatilho miofascial. Desta forma, Gerwin et al. (1997)

obtiveram uma fiabilidade interobservador “boa a excelente”, com coeficientes

kappa de Cohen (k) a variar entre 0,65 e 0,95. Estes determinaram que a

banda tensa e a sensibilidade local são as características mais fiáveis para

identificar o ponto gatilho miofascial e estipularam que estes são os critérios

mínimos para a sua identificação. Também sugeriram que a dor referida e a

Resposta de

contração local


19

resposta de contração local são mais úteis como sinais de confirmação.

Salienta-se que neste estudo os avaliadores tinham experiência no diagnóstico

e no tratamento da síndrome dolorosa miofascial e, previamente, tinham

recebido uma sessão de treino para identificação de pontos gatilho miofasciais

(Gerwin et al., 1997). Myburgh et al. (2011) obtiveram uma boa fiabilidade entre

examinadores experientes em pacientes com dor miofascial na região cervical

e ombros (k = 0,63), no entanto, entre examinadores inexperientes, esta foi

fraca (k = 0,22), apesar de terem tido uma fase de treino prévio (Myburgh,

Lauridsen, Larsen, & Hartvigsen, 2011). Todavia, o estudo implementado por

Hsieh et al. (2000) sustentou que a identificação de pontos gatilho depende,

para além do nível de experiência do avaliador, da existência prévia de um

treino de identificação dos mesmos, uma vez que entre os profissionais

inexperientes a fiabilidade da identificação do ponto gatilho miofascial através

da palpação foi fraca (k = 0,22) tornando-se superior (k = 0,43) após um

período de treino (C. Y. Hsieh et al., 2000). Por sua vez, os resultados obtidos

no trabalho de Sciotti et al. (2001) indicaram que os profissionais experientes,

devidamente treinados, podem localizar consistentemente os pontos gatilho

miofasciais latentes com um nível de precisão aceitável, sendo os critérios

mínimos para a identificação do ponto gatilho a presença de banda tensa,

nódulo e/ou a sensibilidade local (Sciotti et al., 2001). Assim sendo, apesar dos

resultados não serem concordantes quanto à fiabilidade interobservador, estes

apontam para a existência de uma boa a excelente fiabilidade entre os

examinadores experientes na identificação da presença de pontos gatilho

miofasciais, após um período de treino.

Apesar de não existir um só critério satisfatório para a identificação

clínica de um ponto gatilho miofascial, é recomendado, como critério mínimo

essencial, a combinação dos seguintes fatores: presença de banda tensa com

um nódulo sensível no seu interior e a reprodução de dor pela estimulação da

zona de sensibilidade. Contudo, a palpação da banda tensa está condicionada

à acessibilidade do músculo (M. Cummings & Baldry, 2007; Simons et al.,

1999), sendo que é através desta que se torna possível a distinção de um

ponto gatilho miofascial de outras condições, como por exemplo a fibromialgia.

Por outro lado, a sensibilidade local não é característica unicamente dos pontos


20

gatilho miofasciais mas também dos pontos específicos da fibromialgia (Gerwin

& Shannon, 2000; C. Y. Hsieh et al., 2000). Logo, a banda tensa parece ser um

critério essencial para confirmar a existência de um ponto gatilho miofascial

(Myburgh et al., 2011), sendo o padrão de dor referida e a resposta de

contração local considerados critérios de confirmação (Al-Shenqiti & Oldham,

2005; Gerwin, 2001; Simons, 2004). Esses critérios proporcionam uma base

essencial para realizar um diagnóstico diferencial.


21

2.2. Etiopatogénese da síndrome dolorosa miofascial

2.2.1. Etiologia da síndrome dolorosa miofascial

Consideram-se como fatores predisponentes da síndrome dolorosa

miofascial:

Dismetria dos membros inferiores;

Má-formação da pélvis;

Posturas inadequadas e imobilização prolongada;

Carências nutricionais (défices vitamínicos ou de sais minerais, dietas

inadequadas);

Alterações endócrinas (défice de estrogénio, hipotireoidismo);

Radiculopatias por compressão nervosa;

Patologias do foro reumatológico;

Infeções crónicas virais ou bacterianas (M. Cummings & Baldry, 2007;

Huguenin, 2004; Simons et al., 1999).

Contudo, são considerados como fatores que desencadeiam os pontos

gatilho miofasciais os traumatismos, microtraumatismos de repetição das

estruturas musculoesqueléticas, sobrecargas, posturas inadequadas e fatores

ergonómicos (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007;

Fernández-de-Las-Peñas, 2009). No caso destes não serem anulados, ou pelo

menos minimizados, tornam-se fatores responsáveis também pela perpetuação

da situação. Adicionalmente, se os fatores que predispõem o desenvolvimento

de pontos gatilho miofasciais, caso existirem, não serem detetados e tratados

adequadamente, tornam-se igualmente fatores que perpetuam. Em alguns

casos, a eliminação destes fatores podem, por si só, levar ao desaparecimento

dos pontos gatilho miofasciais. Todavia, a não identificação ou o seu

tratamento inadequado pode resultar no fracasso da intervenção sobre esta

síndrome (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).


22

Como referido anteriormente, os fatores podem ser desencadeadores

e/ou predisponentes e/ou perpetuadores dos pontos gatilho miofasciais,

podendo também serem agravadores da irritabilidade do ponto gatilho

miofascial. De facto, os pontos gatilho miofasciais podem manter-se latentes

durante longos períodos de tempo, porém, por exemplo, na presença de uma

sobrecarga adicional aguda, mantida e/ou repetida ou o facto de o músculo se

encontrar numa posição encurtada por um longo período de tempo podem

converter um ponto gatilho latente em ativo (Gerwin et al., 2004; Simons, 2004;

Simons et al., 1999). Este último processo é fortemente agravado se o músculo

for contraído enquanto está na posição de encurtamento (Simons et al., 1999).

Por vezes, sobrecargas aparentemente insignificantes desencadeiam uma

reação dolorosa desajustada com um possível compromisso da amplitude de

movimento (Yeng, Kaziyama, & Teixeira, 2001). Constata-se também que, com

o repouso adequado e/ou na ausência dos fatores de agravamento da

sintomatologia, um ponto gatilho ativo regressa espontaneamente para um

estado de latência (Simons et al., 1999). Nestes casos, os sintomas de dor

desaparecem, mas a reativação ocasional do ponto gatilho miofascial poderá

ser responsável por uma história de episódios recorrentes da mesma dor

(Simons et al., 1999). Não obstante, estes pontos também podem ser ativados

por condições ambientais adversas, tais como exposição ao frio prolongado ou

calor extremo, humidade e correntes de ar (M. Cummings & Baldry, 2007; Yeng

et al., 2001).

Sabendo neste momento os possíveis fatores que desencadeiam,

predispõem, perpetuam ou agravam os pontos gatilho miofasciais, parece

adequado entender a patogénese dos mesmos.

2.2.2. Patogénese do ponto gatilho miofascial

Foi sugerido que a síndrome dolorosa miofascial pode estar relacionada

com a sensibilização central (DeSantana & Sluka, 2008), défices nos sistemas

endógenos de modulação da dor (Duyur Cakit, Genç, Altuntaş, & Erdem, 2009),


23

processos inflamatórios (Shah et al., 2008; Simons, 2008), hiperatividade

simpática (Ge et al., 2006) e neuropatias (Chang, Chen, & Chang, 2008; Kuan,

Hong, Chen, Chen, & Chien, 2007; Qerama, Kasch, & Fuglsang-Frederiksen,

2009; Rivner, 2001). Contudo, todos remetem para o vasto trabalho de

investigação de Simons e Travell, marco reconhecido no campo da síndrome

dolorosa miofascial. A sua obra contém a mais abrangente introdução a esta

síndrome e apresenta as características relevantes dos pontos gatilho de cada

músculo (Gerwin et al., 2004). Simons et al. também conceberam mapas

corporais com identificação dos locais comuns dos pontos gatilho miofasciais e

das suas zonas de dor referida (Simons et al., 1999). A partir deste

conhecimento aprofundado da temática, foram extrapoladas diversas teorias,

contudo a patogénese exata do ponto gatilho miofascial permanece

desconhecida (Gerwin, 2001; Simons, 2004).

Em 1981, Simons et al. introduziram o conceito da crise energética para

explicar a formação dos pontos gatilho miofasciais (Figura 6), levantando a

hipótese segundo a qual o sobrealongamento, o sobre-encurtamento, a

sobrecarga de um músculo, especialmente em solicitações prolongadas,

podem causar microtraumatismos, responsáveis pela lesão da fibra muscular,

que resulta na rotura de retículo sarcoplasmático com libertação de iões de

cálcio para o sarcoplasma. Na presença de cálcio, ocorre o deslizamento e a

interação dos filamentos de actina com a miosina e assim o encurtamento do

sarcómero. Como existe uma grande quantidade de cálcio, a contração

muscular localizada é exagerada e persiste durante um período de tempo

prolongado, associada a um consumo energético aumentado e ao colapso da

microcirculação local por compressão mecânica dos capilares, provocando um

défice metabólico tecidual. O consumo energético aumentado, sob condições

de isquemia, gera a depleção da adenosina trifosfato, comprometendo a

recaptação de iões de cálcio pelas bombas para as cisternas do retículo

sarcoplasmático e a separação dos filamentos de actina e miosina. A

manutenção da contração muscular no ponto gatilho miofascial causa um

círculo vicioso autossustentado de contração muscular-isquemia-contração

muscular que agrava a condição (Gerwin, 2001; Kuan, Hsieh, et al., 2007;

Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).


24

Libertação de cálcio excessiva do retículo

sarcoplasmático

Contração

mantida do sarcómero

Falha de recaptação de cálcio para o retículo sarcoplasmático

Isquemia local

Metabolismo aumentado

Crise

energética

Figura 6: Esquema da hipótese da crise energética. Um ponto gatilho miofascial é desencadeado a partir de um evento iniciador (traumatismo) que resulta na libertação

excessiva de cálcio do retículo sarcoplasmático. Este cálcio produz a contração máxima de um segmento do músculo

(seta preta). A partir desta ocorre um aumento do gasto energético e uma diminuição da circulação local, culminando

numa crise energética. A interrupção do fornecimento de energia provoca a falência da bomba de cálcio do retículo

sarcoplasmático, completando o ciclo vicioso que parece contribuir para a manutenção dos pontos gatilho miofasciais

(setas vermelhas) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).

Todavia, em condições normais, o dano celular seria reparável, tendo a

disfunção um caráter temporário (Simons et al., 1999). Assim, para a

compreensão dos pontos gatilho miofasciais surgiu também a teoria das placas

motoras disfuncionais (Figura 7), que resulta da convergência de duas linhas

independentes de investigação, uma da histopatologia e outra da

eletrofisiologia (Shah et al., 2008; Simons et al., 1999). A partir das conclusões

destas linhas de investigação, considera-se o ponto gatilho miofascial como

uma região na qual se encontram diversas placas motoras disfuncionais.

Nestas, ocorre a libertação excessiva e contínua de acetilcolina para a fenda

sináptica, levando a uma despolarização anormal da membrana pós-sináptica

de forma ininterrupta e resultando na manutenção da contração local (Simons,

2004).


25

Placas motoras disfuncionais

Libertação anormal de acetilcolina

Contração local de sarcómeros (Aumento da tensão da fibra)

Banda tensa

Hipoxia local

(Isquemia local + Metabolismo aumentado)

Fenómenos autónomos

Stress local dos tecidos (Diminuição ATP)

Substâncias sensibilizadoras

Dor

Figura 7: Esquema da teoria das placas motoras disfuncionais. ATP (Adenosina trifosfato) (Adaptado de Simons (Simons, 2002)).

Histopatologicamente verificou-se que cada uma das placas motoras

disfuncionais está associada a uma secção de fibra muscular significativamente

contraída, formando um nó de contração (Figura 8) (Simons et al., 1999).


26

Figura 8: Diagrama esquemático de uma secção longitudinal de um músculo com ponto gatilho miofascial e vista ampliada do nódulo. (Adaptado de Bennett (R. Bennett, 2013)).

Mediante biópsias e análises microscópicas eletrónicas, foi possível

visualizar nesta porção da fibra, uma protuberância na qual os sarcómeros

estão localmente encurtados e alargados (Figura 9). No seu prolongamento, os

sarcómeros estão mais estreitos e alongados, de forma a compensar o

comprimento da parte contraída (Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin et al.,

2004; Simons, 2004; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001). Aparentemente, o

aumento da tensão das várias fibras musculares afetadas, que atravessam o

ponto gatilho miofascial, dá origem à banda tensa palpável (Simons, 2004).

Consequentemente, espera-se o desenvolvimento de entesites nas inserções

tendinosas das fibras envolvidas na banda tensa, devido à tensão mantida

(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999). Estes dados explicam,

assim, a tensão aumentada encontrada aquando da pesquisa da banda tensa.


27

Figura 9: Biópsia ao nível de um nó de contração de uma fibra muscular: secções transversal (A) e longitudinal (B) (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)

O nódulo do ponto gatilho miofascial apresenta atividade elétrica

espontânea (Figura 10), supondo-se que o mecanismo mais provável se deve a

uma despolarização anormal da membrana pós-sináptica ininterruptamente,

por libertação excessiva contínua de acetilcolina na fenda sináptica, mesmo

sob condições de repouso (Couppé, Hilden, JCrgensen, Oxholm, & Fuglsang-

Frederiksen, 2001; Gerwin et al., 2004; Simons, 2004; Simons et al., 1999).

Figura 10: Representação de uma gravação eletromiográfica da atividade elétrica espontânea num ponto gatilho miofascial do músculo trapézio (versus sem ponto gatilho miofascial). Legenda: AEE: atividade elétrica espontânea; EMGi: eletromiografia intramuscular; EMGs: eletromiografia de superfície

(Adaptado de Ge et al.(Ge, Fernández-de-Las-Peñas, & Yue, 2011)).

A B


28

Tendo em conta a teoria da crise energética e a teoria das placas

motoras disfuncionais, Simons et al. (1999) propuseram, posteriormente, a

hipótese integrada (Figura 11), de modo a fornecer uma explicação razoável da

génese dos pontos gatilho miofasciais (Simons et al., 1999).

Esta hipótese postula que, no local do ponto gatilho miofascial, a

disfunção primária é um aumento anormal na produção e libertação de

acetilcolina para a fenda sináptica, em repouso. Consequentemente, a

acetilcolinesterase presente na fenda sináptica não é suficiente para catalisar a

hidrólise das grandes quantidades libertadas deste neurotransmissor. Este leva

a uma despolarização mantida da membrana pós-sináptica da fibra muscular

que causa uma libertação contínua de iões de cálcio do retículo

sarcoplasmático e uma redução na sua absorção pelas bombas de cálcio.

Ocorre um encurtamento mantido (contração) dos sarcómeros. Todos estes

fenómenos (produção e libertação de acetilcolina, despolarização mantida da

membrana pós-sináptica, libertação contínua de iões de cálcio e diminuição da

sua absorção, e, encurtamento mantido dos sarcómeros) aumentam o gasto

energético. Por outro lado, o encurtamento mantido das fibras musculares

comprime os vasos sanguíneos locais, reduzindo assim o aporte de nutrientes

e oxigénio que normalmente responde às necessidades energéticas da área. O

crescente gasto energético face a um aporte diminuído produz uma crise

energética na região da placa motora, esgotando a adenosina trifosfato e

provocando a libertação de substâncias (substância P, histamina,

neuropéptidos, potássio, bradicininas, citoquinas, catecolaminas,

prostaglandinas, serotonina e noradrenalina, entre outros) que podem

sensibilizar e afetar a função dos nervos sensitivas e autónomos que passam

pela área. Como os vasos sanguíneos, nervos sensitivos e autónomos fazem

parte do mesmo paquete neurovascular que inclui os nervos motores, estes

últimos podem, por sua vez, contribuir para a libertação excessiva de

acetilcolina, fechando assim um círculo vicioso. O encurtamento mantido das

fibras musculares que comprime os vasos sanguíneos locais não só

compromete o aporte energético mas também leva à acumulação dos detritos e

um aumento da temperatura local. (Gerwin, 2001; Gerwin et al., 2004; Reinöhl,


29

Hoheisel, Unger, & Mense, 2003; Shah et al., 2008; Shah, Phillips, Danoff, &

Gerber, 2005; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).

Figura 11: Representação da hipótese integrada. RS: retículo sarcoplasmático, Ach: acetilcolina (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999)).

Adicionalmente, o encurtamento do sarcómero causa a diminuição do

comprimento do músculo. Este encurtamento do músculo, juntamente com a

reação de proteção para evitar a dor, leva a uma perda de flexibilidade, a qual

afetará posteriormente os mecanismos articulares, ficando, desta forma, os

músculos e as estruturas adjacentes mais vulneráveis aos traumatismos

(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001; Simons et al., 1999). Localmente, ocorram

alterações circulatórias que se manifestam através de alterações da textura dos

tecidos, da temperatura e da humidade da pele (Kuchera & McPartland, 2006).

A hipótese integrada, que visa explicar a patogénese do ponto gatilho

miofascial, foi investigada por outros autores. Wheeler (2004) apontou que a

disfunção da placa motora pode ser causada por depósitos excessivos de

Libertação excessiva de Ach

TERMINAÇÃO NERVOSA MOTORA

RS

Despolarização mantida

Libertação contínua de cálcio

FIBRA MUSCULAR

Contração mantida dos sarcómeros

Compressão dos vasos

Gasto energético aumentado

Aporte energético diminuído

Crise energética

Libertação de substâncias

sensibilizadoras

NERVOS


30

acetilcolina na membrana pós-sináptica, defeitos na acetilcolinesterase,

alterações na regulação da atividade do recetor nicotínico da acetilcolina

(Wheeler, 2004). Por sua vez, McPartland (2004) salientou a possibilidade de

existirem defeitos genéticos na placa motora ou defeitos adquiridos devido à

cafeína, à nicotina e ao stress físico e/ou psíquico. Assim, a placa motora

torna-se disfuncional e, estes mecanismos adversos causam a persistência do

ponto gatilho miofascial (McPartland, 2004).

Com uma técnica inovadora de microdiálise, Shah et al. (2008)

examinaram os níveis de protões, metabolitos musculares, mediadores

inflamatórios, neurotransmissores e outras substâncias em pontos gatilho

miofasciais. A análise do pH demonstrou que os pontos gatilho miofasciais

possuem níveis mais altos de acidez (pH mais baixos) e os níveis de

neuropeptídeos (substância P, Peptídeo relacionado com o gene de calcitonina

(CGRP)), de catecolaminas (serotonina, norepinefrina) e de citocinas estão

mais altos nestes pontos (Shah et al., 2008). Todos estes resultados parecem

sustentar a hipótese integrada. De facto, o meio mais ácido pode estar

associado às condições de maior hipoxia e isquemia, que resultam da

compressão dos vasos (Shah et al., 2008). Deste modo, a acetilcolinesterase

pode estar inibida por um pH ácido, deixando um excesso de acetilcolina na

fenda sináptica (Gerwin et al., 2004). A substância P, com reconhecidos efeitos

álgicos, tem como efeito a sensibilização dos nocicetores, a vasodilatação, o

aumento da permeabilidade vascular e desgranulação de mastócitos, levando à

libertação de outros mediadores inflamatórios (Shah & Gilliams, 2008;

Snijdelaar, Dirksen, Slappendel, & Crul). A CGRP parece modular os terminais

nocicetivos (Ambalavanar et al., 2006; Shah et al., 2008). Numa área de tecido

danificado, a serotonina, com propriedades vasoconstritoras, é libertada por

plaquetas, mastócitos e basófilos, que se infiltram na área de lesão (Shah et

al., 2008). O aumento dos níveis do neurotransmissor simpático, norepinefrina,

pode estar associado a um aumento da atividade elétrica espontânea nas

placas motoras (J. T. Chen, Chen, Kuan, Chung, & Hong, 1998; Shah et al.,

2008). Após uma lesão e o consequente processo inflamatório, dá-se início a

uma cascata de citocinas. Pensa-se que esta cascata está presente no

desenvolvimento da síndrome dolorosa miofascial, visto que elevados níveis de


31

citocinas (TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8) foram observados (Shah et al., 2008).

Sabe-se ainda que as citocinas despoletam a atuação de mediadores que

sensibilizam diretamente os nocicetores (Shah et al., 2008). Estes achados

podem possivelmente estar na origem da sensibilidade local dos pontos gatilho

miofasciais (Hernández, 2009; Simons, 2004).

A hipótese integrada parece explicar algumas das manifestações

clínicas desta síndrome, tais como a contração mantida dos sarcómeros, a

sensibilidade local, bem como a presença de nódulos palpáveis e de bandas

tensas (Gerwin et al., 2004; Simons, 2008; Simons et al., 1999). Contudo, de

momento, não existe uma explicação convincente para o fenómeno da dor

referida dos pontos gatilho miofasciais (Vázquez-Delgado et al., 2009).

Presume-se que a dor referida se deva ao conceito convergência-projeção e à

facilitação central (Borg-Stein & Simons, 2002; Ge et al., 2006).

Pelo conceito convergência – projeção, um único neurónio no corno

dorsal pode receber fibras de nervos aferentes de dois músculos distintos, um

proximal e um músculo situado distalmente. Assim, se a dor se encontra

inicialmente na musculatura proximal, o neurónio do corno dorsal em questão,

que tem conexões com os neurónios superiores leva ao aparecimento de dor

no músculo distal. Logo, a ativação deste neurónio pelas fibras nocicetivas do

músculo proximal pode levar à dor referida no músculo distal (Borg-Stein &

Simons, 2002; Ge et al., 2006). Salienta-se que cada neurónio do corno dorsal

tem conexões de mais de uma parte do corpo (Huguenin, 2004). Para além

deste facto, parece que as conexões convergentes dos nocicetores aferentes

para os neurónios do corno dorsal são facilitadas e amplificadas na medula

espinal. Ou seja, a referência para regiões adjacentes ocorre devido à

propagação para segmentos da coluna adjacentes por sensibilização central.

Após um estímulo doloroso, os neurónios do corno dorsal podem ser

sensibilizados e, novos campos recetivos abertos devido ao fluxo de

neurotransmissores na medula espinhal em resposta à dor inicial. Esta

plasticidade neural pode ajudar a explicar a dor referida, presente em diversas

condições dolorosas crónicas, tais como a síndrome dolorosa miofascial

(Bendtsen et al., 1996; Huguenin, 2004).


32

Por outro lado, ao nível do sistema nervoso central, podem ocorrer

alterações neuroplásticas medulares na pool de neurónios de segunda ordem

do corno dorsal devido à dor persistente. Estas alterações produzem um

aumento persistente na excitabilidade das vias nocicetivas, causando a

ativação de neurónios vizinhos e regionais do corno dorsal, ficando com

limiares inferiores (Borg-Stein & Simons, 2002; Hernández, 2009). Isto culmina

nos fenómenos observados de hipersensibilidade e a alodinia, que é

característica do ponto gatilho miofascial (Gerwin et al., 2004). Além disso,

pode também haver deficiências na inibição supraespinal das vias

descendentes do controlo da dor por libertação de neurotransmissores

inibitórios, tais como ácido γ-aminobutírico, serotonina e norepinefrina (Borg-

Stein & Simons, 2002; Davidoff, 1998). Em suma, o que anteriormente era um

estímulo inócuo agora pode ser percebido como dor. Também uma sensação

de pressão ou tensão no músculo pode ser interpretada como dor (Bendtsen et

al., 1996; Huguenin, 2004).

Por outro lado, Audette et al. (2004) sugerem que o input nocicetivo

mantido, associado aos pontos gatilho miofasciais ativos de longa duração,

pode não só causar alterações no campo recetivo do corno dorsal ao nível

segmentar, levando aos padrões característicos de dor referida, mas também

levar à abertura de conexões heterossinápticas sensório-motoras do arm

sensorial para o arm motor do sistema nervoso (Audette et al., 2004).

Chang et al (2008, 2011) demonstraram ainda que, ao longo do tempo,

ocorre progressivamente uma degeneração neuroaxonal e distúrbios da

transmissão neuromuscular em músculos com ponto gatilho miofascial,

podendo significar uma instabilidade de transmissão neuromuscular em

evolução e estar correlacionados com a degeneração dos neurónios motores.

Assim, em pacientes crónicos, a síndrome dolorosa miofascial pode estar

associada a uma degeneração neuronal progressiva com neuropatia axonal

(Chang et al., 2011; Chang et al., 2008).

A hipótese integrada ofereceu um maior entendimento da fisiopatologia

de pontos de gatilho, o que poderá proporcionar o desenvolvimento de novas

ferramentas de diagnóstico de forma a fomentar um diagnóstico mais assertivo


33

da síndrome dolorosa miofascial. Contudo, de momento, é pertinente integrar a

identificação dos pontos gatilho miofasciais como parte da rotina da prática

clínica.


34

2.3. Abordagem da síndrome dolorosa miofascial

2.3.1. Epidemiologia da síndrome dolorosa miofascial

A dor de origem miofascial, associada aos pontos gatilho miofasciais, é

considerada extremamente frequente, apesar de mal identificada na população

geral (Fricton et al., 1985; Fryer & Hodgson, 2005; Gerwin, 2001). Muitos

profissionais da área da saúde reconhecem a síndrome dolorosa miofascial,

bem como os pontos gatilho miofasciais, como uma das causas mais comuns

de dor crónica e regional, de disfunção do sistema musculoesquelético e de

incapacidade (M. Cummings & Baldry, 2007; Fryer & Hodgson, 2005; Simons,

2004). Contudo, verifica-se uma grande dificuldade em determinar a

prevalência dos pontos gatilho miofasciais na população, dado que os critérios

de diagnóstico são quase, exclusivamente, clínicos e dependem dos achados

físicos. Também, a identificação destes pode depender do grau de prática do

profissional (Yeng et al., 2001). Portanto, epidemiologicamente, a prevalência

da síndrome dolorosa miofascial e/ou pontos gatilho miofasciais apresenta um

amplo leque de variação. Os profissionais de saúde alemães, em resposta a

um inquérito nacional, estimaram a prevalência de pontos gatilho miofasciais

ativos em 46,1% da população em geral (Fleckenstein et al., 2010). Em

consultas de cuidados de saúde primários de medicina interna universitária

americana, 30% dos pacientes com dor foram diagnosticados com síndrome

doloroso miofascial, correspondendo a 9% da população total (Skootsky,

Jaeger, & Oye, 1989). Cummings e Baldry (2007) reportam que foram

diagnosticados pontos gatilho miofasciais ativos como fonte primária de dor em

74% pacientes com dor musculoesquelética, num centro de dor americano (M.

Cummings & Baldry, 2007). A síndrome dolorosa miofascial foi identificada em

85% dos pacientes como a principal causa de dor através de um estudo

realizado num centro de compreensão da dor (Gerwin, 2001). A síndrome

dolorosa miofascial foi mencionada como sendo o diagnóstico primário em

55,4% dos sujeitos com dor de cabeça e na região cervical (Fricton et al.,


35

1985). Num grupo de operários, foi identificado a presença da síndrome

dolorosa miofascial em 5,8% dos sujeitos (Kaergaard & Andersen, 2000).

Existe, também, uma escassez de informação sobre a prevalência de

pontos gatilho latente na população geral assintomática (Gerwin, 2001; Simons

et al., 1999). Estudos com sujeitos assintomáticos permitiram estudar a

prevalência de pontos gatilho miofasciais latentes em diferentes regiões do

corpo. Assim, foi determinado que os pontos gatilho miofasciais latentes podem

estar presentes na musculatura da cintura escapular, entre 45 a 55% de jovens

adultos assintomáticos, e nos músculos da região lombopélvica, entre 5 a 45%

(Borg-Stein & Simons, 2002). Noutro estudo, foi determinado que quase

metade de uma população apresentava pontos gatilho miofasciais latentes nos

músculos da mastigação (Poveda-Roda, Bagan, Sanchis, & Carbonell, 2012).

Porém, a prevalência foi mais elevada na pesquisa de pontos gatilho

miofasciais latentes na musculatura posicional da omoplata: 89,8% dos sujeitos

possuíam pelo menos um ponto gatilho miofascial latente nos músculos

avaliados (Lucas, 2008). Apesar destes dados, pensa-se que os pontos gatilho

miofasciais latentes sejam mais comuns que os pontos gatilho miofasciais

ativos (Simons et al., 1999). Assim, a perceção da prevalência dos pontos

gatilho miofasciais latentes pode estar deturpada dado que estes não se

manifestam através de dor espontânea.

Relativamente à idade, a prevalência da síndrome dolorosa miofascial

em crianças saudáveis pode variar entre 4 a 55% (Abramowicz, Kim, Susarla,

& Kaban, 2013; Bhidayasiri et al., 2011; Sharan, Ajeesh, Jose, Debnath, &

Manjula, 2012). A prevalência tende a aumentar com a idade, sendo os pontos

gatilho miofasciais ativos mais prevalentes nas idades compreendidas entre os

30 e os 50 anos, ou seja, nas faixas etárias mais ativas.Com o envelhecimento,

devido à redução das atividades, observa-se um predomínio de presença de

pontos gatilho miofasciais latentes e as consequentes limitações das

amplitudes articulares e rigidez (T. M. Cummings & White, 2001; Simons et al.,

1999; Vázquez-Delgado et al., 2009).

Tendo em conta a relação entre a atividade física e a presença de

pontos gatilho miofasciais, os indivíduos com atividade física vigorosa realizada


36

de forma contínua desenvolvem menos pontos gatilho miofasciais ativos que os

indivíduos sedentários (Simons et al., 1999). A atividade física realizada

ocasionalmente ou de forma intermitente pode desencadear pontos gatilho

miofasciais ativos (M. Cummings & Baldry, 2007; Simons et al., 1999).

Contudo, atividades diárias que exijam esforços de baixa intensidade e/ou

posturas estáticas mantidas durante períodos de tempo prolongado podem

estar na origem de pontos gatilho miofasciais latentes (Hoyle, Marras, Sheedy,

& Hart, 2011; Treaster, Marras, Burr, Sheedy, & Hart, 2006).

A prevalência dos pontos gatilho miofasciais por sexo não é consensual

na literatura. Simons et al. (1999) referiram não existir diferenças significativas

entre os dois sexos (Simons et al., 1999). Vázquez-Delgado et al. (2009) e

Yeng et al. (2001) revelaram a existência de uma maior prevalência no sexo

feminino dos pontos gatilho miofasciais, na proporção de 3 para 1, em relação

ao sexo masculino (Vázquez-Delgado et al., 2009; Yeng et al., 2001). Pensa-se

que esta proporção se deva a diferenças biológicas próprias do sexo feminino

(por exemplo deficiência de ferro) e/ou devido a fatores culturais, psicológicos e

sociais relacionados com o género (Gerwin, 2001).

É de salientar, no entanto, que a elevada variação nas percentagens de

prevalência da dor de origem miofascial e dos pontos gatilho miofasciais

existente na literatura pode ser explicada pelo facto de terem sido estudadas

diferentes populações e com diferentes graus de cronicidade da dor (Simons et

al., 1999).

2.3.2. Avaliação da síndrome dolorosa miofascial

Não existe nenhum diagnóstico gold standard para a síndrome dolorosa

miofascial (Simons, 2004). O diagnóstico desta síndrome é baseado,

essencialmente, na anamnese e no exame clínico, e depende fortemente da


37

habilidade do profissional na realização destas tarefas (Edwards & Knowles,

2003; Simons et al., 1999).

A anamnese incide maioritariamente sobre a caracterização do principal

sintoma, a dor, visto que esta é o motivo da consulta. Deste modo, é importante

averiguar exaustivamente o quadro apresentado pelo paciente. É igualmente

importante ter presente que a síndrome dolorosa miofascial, apesar de ser

mais local, ao tornar-se crónica, tende a generalizar-se (Gerwin, 2001). A

caracterização da dor bem como das outras disfunções inerentes aos pontos

gatilho miofasciais foram abordadas anteriormente nas repercussões dos

pontos gatilho miofasciais.

Para além de averiguar o quadro sintomatológico do paciente, o

profissional de saúde terá de analisar detalhadamente os fatores que

contribuem para o aparecimento ou manutenção do quadro clínico, sem

descurar os antecedentes pessoais e familiares, sobretudo referentes a

situações patológicas concomitantes (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et

al., 1999).

Um exame físico meticuloso é recomendado, centrado numa análise

pormenorizada das posturas, bem como dos padrões de movimento (Borg-

Stein & Simons, 2002; Yeng et al., 2001). Contudo, a parte essencial do exame

clínico é a identificação dos pontos gatilho miofasciais por palpação manual

(Simons et al., 1999). Os resultados do exame do ponto gatilho miofascial

incidem especificamente na deteção do ponto sensível e da banda tensa e no

reconhecimento de dor por parte do paciente. O exame contempla ainda o

encurtamento do músculo afetado, que se repercute numa diminuição da

amplitude de movimento da articulação ou articulações associadas, bem com a

redução da força e o aumento da fadiga muscular (M. Cummings & Baldry,

2007). Salienta-se que os pontos gatilho miofasciais ativos produzem sintomas

clínicos geralmente mais pronunciados no exame físico que os latentes

(Simons, 2004).

Quanto aos meios complementares de diagnóstico existe muita

controvérsia, uma vez que carecem de precisão, sensibilidade e especificidade

suficiente para a identificação do ponto gatilho miofascial (Celik & Mutlu, 2013;


38

Kimura et al., 2009; Lewis & Tehan, 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009;

Zhang, Ge, Yue, Kimura, & Arendt-Nielsen, 2009), sendo, no entanto, úteis

para descartar outras patologias associadas (Hernández, 2009).

Nenhum teste de laboratório ou técnica de imagem foi instituído para

diagnosticar os pontos gatilho miofasciais; no entanto, vários métodos são

usados para avaliar estes pontos (Celik & Mutlu, 2013; Simons, 2004). Entre os

diversos meios complementares de diagnóstico, a termografia por radiação

infravermelha e o laser doppler flowmetry podem medir as modificações da

temperatura da pele e do fluxo de sangue, dado estas poderem estar presentes

no local com pontos gatilho miofasciais (Celik & Mutlu, 2013; Hou et al., 2002;

Kimura et al., 2009; Simons et al., 1999; Zhang et al., 2009), não estando, no

entanto, comprovada cientificamente a sua utilidade (Celik & Mutlu, 2013; T. M.

Cummings & White, 2001; Dommerholt et al., 2006; Lewis & Tehan, 1999;

Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2009). Outros meios

complementares de diagnóstico passíveis de utilização são a ressonância

magnética e o ultrassom de imagem, onde é possível visualizar os pontos

gatilho miofasciais; no entanto, a sua utilidade clínica ainda tem de ser

estabelecida (Q. Chen, Basford, & An, 2008; Sikdar, Ortiz, Gebreab, Gerber, &

Shah, 2010; Sikdar et al., 2009; Sikdar, Shah, Gilliams, Gebreab, & Gerber,

2008).

É importante referir que os estudos que visam determinar os efeitos das

intervenções no ponto gatilho miofascial recorrem com frequência à algometria

e à eletromiografia (Aguilera et al., 2009; Edwards & Knowles, 2003;

Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, & Miangolarra-

Page, 2006; Gemmell & Allen, 2008; Gemmell, Miller, & Nordstrom, 2008;

Kannan, 2012; Kostopoulos, Nelson, Ingber, & Larkin, 2008; Lucas et al., 2004;

Montanez-Aguilera et al., 2010; Somprasong, Mekhora, Vachalathiti, &

Pichaiyongwongdee, 2011; Ylinen, Kautiainen, Wiren, & Hakkinen, 2007).

A avaliação para a identificação de pontos gatilho miofasciais, bem como

a intervenção, são primordiais na síndrome dolorosa miofascial.

Frequentemente, os doentes apresentam recorrência da dor devido a um

diagnóstico erróneo ou após tratamentos mal idealizados (Hakgüder, Birtane,


39

Gürcan, Kokino, & Turan, 2003; Yeng et al., 2001). Todavia, relativamente à

dor, a algometria tornou-se uma ferramenta útil para a avaliação clínica e

proporciona um meio mais objetivo para comparar medições de uma

intervenção terapêutica ou experimental.

2.3.2.1. Algometria da dor miofascial

Os impulsos nocicetivos mecânicos são normalmente gerados a partir de

uma pressão intensa (Kandel, Schwartz, & Jessell, 2000). A sensibilidade

dolorosa à pressão ocorre quando o estímulo mecânico não nocivo é suficiente

para ativar os impulsos nocicetivos em mecanorrecetores musculares (Potter,

McCarthy, & Oldham, 2006). Para os pontos gatilho miofasciais sugere-se que

a pressão necessária para induzir dor deve ser inferior a 2 kg/cm2 em relação

aos pontos normossensíveis contralaterais ou zonas adjacentes normais

(Vázquez-Delgado, Cascos-Romero, & Gay-Escoda, 2010; Yeng et al., 2001).

A dor nocicetiva é evocada por um estímulo nocivo e como tal pode ser

avaliada por um estímulo nocivo aplicado externamente, tal como ocorre na

algometria (Potter et al., 2006). Assim, o algómetro de pressão é um

instrumento que proporciona a medição, através da aplicação de uma pressão,

da sensibilidade dolorosa dos pontos gatilho miofasciais (Fischer, 1987, 1988;


A algometria de pressão envolve a indução de um nível específico de

dor em resposta a uma força medida, aplicada perpendicularmente à pele.

Consequentemente, a dor pode ser documentada mediante três pontos finais: o

início da dor local (limiar de dor à pressão), o início da dor referida (limiar da

dor referida à pressão), e a pressão tolerável (perceção/tolerância à dor à

pressão) (Simons et al., 1999). Como seria esperado estes três parâmetros são

significativamente mais baixos nos pontos gatilho miofasciais ativos que nos

latentes, devido ao grau de irritabilidade da situação (Simons et al., 1999;

Srbely et al., 2008).

A algometria é considerada uma avaliação semiobjetiva, visto que o

paciente não vê o ecrã do dispositivo onde aparece a medição, contudo o


40

resultado depende do relato da sua sensação subjetiva (Simons et al., 1999).

Este método é útil em estudos de investigação, bem como em muitas situações

clínicas, mas implica alguns cuidados/limitações quando aplicado em pontos

gatilho miofasciais (Simons et al., 1999). A medição obtida não esclarece qual

é a fonte ou causa da sensibilidade medida, que pode ser de diversas

naturezas (pontos gatilho miofasciais, pontos sensíveis de fibromialgia, bursite,

etc.), pelo que o diagnóstico necessita dos outros elementos da avaliação. Por

outro lado, o valor recolhido pode ser fortemente influenciado pelas variações

intersujeitos da espessura e da compliance dos tecidos subcutâneos e por

diferenças inerentes à sensibilidade de diferentes músculos (Potter et al., 2006;

Simons et al., 1999).

Os algómetros são ideais para avaliar músculos superficiais mas podem

ser de utilidade limitada para músculos mais profundos (Fryer & Hodgson,

2005; Fryer, Morris, & Gibbons, 2004). O manuseamento do algómetro e os

procedimentos para a recolha de dados requerem um grau relativamente alto

de habilidade, associado à especificidade da localização do ponto gatilho

miofascial (Celik & Mutlu, 2013).

O algómetro possui um disco de borracha plano e circular, com uma

superfície reduzida de normalmente 1,0 cm2. Como este disco está na

extremidade de um pólo de pressão, ligado a um medidor de registo de

pressão, geralmente em kg, as medidas são assim expressas em kg/cm2 (Figura

12). Contudo, o avaliador tem de aplicar a pressão a uma taxa constante de

aproximadamente 1,0 kg/cm2/s com orientação perpendicular ao local (Celik &

Mutlu, 2013). Para tal, a localização precisa do ponto gatilho miofascial deve

ser criteriosamente estabelecida por palpação e com a cooperação do sujeito.

De seguida, para registo da medição, o ponteiro deve ser centrado sobre o

local de máxima sensibilidade do nódulo e a pressão aplicada precisamente na

direção de máxima sensibilidade. O ponteiro deve ficar nesta posição durante a

medição, sem escorregar ou comprimir os tecidos adjacentes ao nódulo. Caso

estes passos não sejam efetuados de forma correta, será obtida uma leitura

errónea, sendo que erros nas medições da sensibilidade dos pontos gatilho

miofasciais são subestimados e não sobrestimados. De forma a minimizar


41

estes erros é sugerido que os resultados sejam obtidos com cálculo da média

de várias medições, se estas forem concordantes (Simons et al., 1999).

Figura 12: Algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner Instruments -

Greenwic, USA) utilizado no presente estudo.

A algometria de pressão é uma ferramenta fiável para avaliar a

sensibilidade no ponto gatilho miofascial (M. Cummings & Baldry, 2007;

Nussbaum & Downes, 1998). Quando analisada a sua fiabilidade, foi

considera-se “boa a elevada”, com coeficientes de correlação intraclasse (ICC)

para o limiar de dor à pressão a variar entre 0,65 e 0,93 para a fiabilidade

interobservador (Levoska, Keinänen-Kiukaanniemi, & Bloigu, 1993; Montenegro

et al., 2012) e de 0,64 a 0,98 para a intraobservador, (Chesterton, Sim, Wright,

& Foster, 2007; Fryer & Hodgson, 2005; Fryer et al., 2004; Levoska et al., 1993;

Potter et al., 2006; Vanderweeën, Oostendorp, Vaes, & Duquet, 1996; Ylinen,

Nykänen, Kautiainen, & Häkkinen, 2007; Zuil Escobar, García del Pozo, &

González Propin, 2010). Não foi detetada diferença sistemática nas medições

recolhidas na mesma sessão ou entre sessões (Potter et al., 2006).

Estes valores permitem estabelecer a algometria como um método de

avaliação válido e fiável para destacar as alterações na dor nocicetiva, após


42

tratamento clínico ou intervenção experimental (Potter et al., 2006). Contudo, é

essencial recordar que a algometria pode estar sujeita a vieses psicofísicos

(Ge, Wang, Danneskiold-Samsøe, Graven-Nielsen, & Arendt-Nielsen, 2010).

Atualmente, a algometria tornou-se uma ferramenta valiosa para a

dimensão da dor na síndrome dolorosa miofascial. Por sua vez, a

eletromiografia tem também um papel relevante para os estudos do

comportamento de músculos com pontos gatilho miofasciais.

2.3.2.2. Eletromiografia na síndrome dolorosa miofascial

A eletromiografia é usada no estudo da atividade muscular, sendo

possível a sua utilização para a avaliação dos pontos gatilho miofasciais (Ge,

Arendt-Nielsen, & Madeleine, 2012; Ge, Zhang, Boudreau, Yue, & Arendt-

Nielsen, 2008). A identificação da atividade elétrica espontânea na placa

motora foi importante na explicação da patofisiologia do ponto gatilho

miofascial, contudo o significado desta análise continua a ser contestada por

não ser patognomónico dos pontos gatilho miofasciais (Borg-Stein & Simons,

2002; Celik & Mutlu, 2013; M. Cummings & Baldry, 2007; Simons, 2004;

Simons et al., 1999). No entanto, a utilização da eletromiografia foi importante

para determinar a atividade muscular das bandas tensas de fibras musculares

(Dommerholt et al., 2006; Gerwin et al., 1997) e estudar a resposta de

contração local (Audette et al., 2004; Lim et al., 2008; Rivner, 2001; Wheeler,

2004).

Com o auxílio da eletromiografia, observou-se que num ponto gatilho

miofascial existia uma atividade elétrica espontânea anormal,

predominantemente na zona da placa motora. Esta atividade elétrica

espontânea identificada, sob a forma de um grande aumento do número de

potenciais de ação na placa terminal, de baixa amplitude e contínuos, produz a

despolarização mantida da membrana pós-sináptica da fibra muscular, em

repouso (Borg-Stein & Simons, 2002; M. Cummings & Baldry, 2007; Hong &

Simons, 1998; Simons et al., 1999). Esta atividade elétrica da placa motora não

é suficiente para causar a contração muscular, mas pode resultar na

propagação de potenciais de ação a uma curta distância ao longo da


43

membrana da célula muscular. Esta propagação pode despoletar a ativação de

alguns elementos contráteis e ser responsável por algum grau de encurtamento

muscular (Huguenin, 2004). Este fenómeno parece estar relacionado com o

aumento da taxa de libertação de acetilcolina no nervo terminal, descrita na

hipótese integrada e, assim, com a manutenção do nó de contração (Kuan, Lin,

Chen, Chen, & Hong, 2000; Shah et al., 2008; Simons et al., 1999).

A análise eletromiográfica pode ser, também, essencial para interpretar

as repercussões do ponto gatilho miofascial na função global muscular em

repouso e durante tarefas (Borg-Stein & Simons, 2002; Chung, Ohrbach, &

McCall, 2006; Dommerholt et al., 2006; Macgregor & Graf von Schweinitz,

2006). Segundo resultados eletromiográficos, na presença de pontos gatilho

miofasciais, o músculo apresenta uma atividade elétrica aumentada, um

relaxamento retardado e uma fadiga aumentada. Estes resultados indicam uma

sobrecarga e um aumento da fadiga do músculo, traduzindo-se num aumento

da atividade muscular e numa diminuição da mediana das frequências na

recolha do sinal eletromiográfico (Bigongiari, Franciulli, Souza, Mochizuki, &

Araujo, 2008; Ge et al., 2012; Ibarra et al., 2011; Simons et al., 1999; Treaster

et al., 2006). Estas alterações nestas duas medições são características da

fadiga muscular, contudo, os mecanismos do seu desenvolvimento em pontos

gatilho miofasciais não estão totalmente compreendidos (Ge et al., 2012;

Madeleine, 2010). O parâmetro mediana das frequências, para além de ser

aceite como um critério válido de fadiga muscular, também traduz uma

recuperação retardada. O relaxamento retardado é frequentemente observado

em situações de músculos em sobrecarga, como por exemplo devido a

atividades mantidas de baixo nível, situação referida como carga estática. Por

sua vez, o relaxamento retardado ou ausência de relaxamento acelera o

aparecimento da fadiga do músculo (Ge et al., 2012; Simons et al., 1999). Em

conjunto, estes elementos apontam para uma diminuição da capacidade

funcional na execução de tarefas que requerem contrações submáximas (Bron

& Dommerholt, 2012; Ge et al., 2012; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).

Assim, pensa-se que a recolha eletromiográfica durante tarefas que envolvam

contrações mantidas submáximas de um músculo com ponto gatilho miofascial


44

podem evidenciar alterações na quantidade da atividade muscular e na

mediana das frequências, mesmo em condições assintomáticas.

Os pontos gatilho miofasciais latentes parecem também afetar os

padrões de ativação muscular (Lucas, 2008), a relação agonista-antagonista

(Donaldson, Nelson, & Schulz, 1998) e as sinergias musculares (Ge, Monterde,

Graven-Nielsen, & Arendt-Nielsen, 2013), podendo ainda induzir a inibição ou

excitação de músculos funcionalmente relacionados (Simons et al., 1999), o

que justifica a alteração do sistema do controlo motor que parece existir na

síndrome dolorosa miofascial (Donaldson et al., 1998). Os pontos gatilho

miofasciais latentes podem estar ainda na génese das cãibras musculares (Xu

et al., 2010).

Em suma, a eletromiografia, por si só, não é suficiente para o

diagnóstico da síndrome dolorosa miofascial, mas torna-se útil na

caracterização da condição em repouso e na avaliação do comportamento

durante a realização de tarefas do músculo com ponto gatilho miofascial;

permitindo ainda aferir o efeito de intervenções neste (Gerwin et al., 1997).

Assim, a eletromiografia é considerada um método eletrofisiológico objetivo

para documentar as condições musculares subjacentes a pontos gatilho

miofasciais e é independente das respostas psicofísicas dos sujeitos sob

investigação (Ge et al., 2010; Hoyle et al., 2011).

2.3.3. Diagnóstico diferencial

A síndrome dolorosa miofascial é frequentemente diagnosticada de

forma errada uma vez que outras condições podem ser a causa primária de dor

musculoesquelética regional ou estar concomitantes com a dor de origem

miofascial. No caso da síndrome dolorosa miofascial ocorrer em conjunto com

outras condições médicas, essa pode ser secundária a estas condições. Torna-

se importante identificar esta associação porque o tratamento da síndrome


45

dolorosa miofascial pode ser infrutífero se a condição médica coexistente não

for tratada (Abramowicz et al., 2013; Borg-Stein & Simons, 2002; Gerwin, 2001;

Huguenin, 2004; Simons, 2004).

A relevância dos pontos gatilho miofasciais no diagnóstico diferencial é

subestimada por muitos profissionais de saúde, devido à escassa formação

adequada ao diagnóstico e tratamento de pontos gatilho miofasciais durante a

formação profissional inicial. Se os pontos gatilho miofasciais não forem

considerados no diagnóstico diferencial, a dor do paciente fica suscetível de ser

negligenciada (Simons, 2004).

O diagnóstico diferencial inclui:

Disfunções articulares: disfunção da articulação zigapofisária, artrose

(Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et

al., 2010);

Doenças inflamatórias: polimiosite, polimialgia reumática, artrite

reumatóide (Abramowicz et al., 2013; Borg-Stein & Simons, 2002;

Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010);

Doenças neurológicas: radiculopatia, neuropatia por compressão,

miopatia metabólica (Borg-Stein & Simons, 2002; Chang et al., 2011;

Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010);

Síndrome hiperirritável pós-traumático: whiplash (Borg-Stein & Simons,

2002; Simons et al., 1999);

Afeções dos tecidos moles: bursite, epicondilite, tendinite, traumatismos


al., 2010);

Distúrbios discogénicos: doença degenerativa do disco, fissuras do

disco, protusão discal, hérnia discal (Borg-Stein & Simons, 2002);

Dor referida visceral: gastrointestinal, cardíaca, pulmonar, renal (Borg-

Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999);

Tensões mecânicas: alteração postural, escoliose, dismetria de

membros inferiores (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999);

Condições nutricionais, metabólicas e endócrinas: deficiência de

vitaminas B1, B12 e/ou ácido fólico; miopatia alcoólica e tóxica;


46

deficiência de magnésio, ferro, cálcio; hipotireoidismo (Borg-Stein &

Simons, 2002; Simons et al., 1999);

Transtornos psicológicos: depressão, ansiedade, distúrbios do sono


al., 2010);

Doenças infeciosas: doença viral, hepatite crónica, miosite bacteriana ou

viral (Borg-Stein & Simons, 2002; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado

et al., 2010);

Reações medicamentosas (Borg-Stein & Simons, 2002; Vázquez-

Delgado et al., 2010);

Fibromialgia ou dor crónica generalizada (Borg-Stein & Simons, 2002;

Leblebici et al., 2007; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al.,

2010).

Destes, salienta-se a fibromialgia que, comummente confundida com a

síndrome dolorosa miofascial, podendo estas estar sobrepostas. De facto, 20%

dos sujeitos com síndrome dolorosa miofascial tem como comorbidade a

fibromialgia e 72% dos sujeitos com fibromialgia apresenta pontos gatilho

miofasciais ativos associados (R. M. Bennett & Goldenberg, 2011). Uma

característica importante da fibromialgia é a dor músculo-esquelética difusa,

apesar de existirem outros problemas, incluindo fadiga, alterações cognitivas,

perturbações do sono e rigidez matinal (R. M. Bennett & Goldenberg, 2011). Os

tender points presentes na fibromialgia diferem dos pontos gatilho miofasciais,

apesar de ambos apresentarem sensibilidade dolorosa local. Enquanto os

pontos gatilho miofasciais se encontram nos músculos esqueléticos e suas

fáscias, o tender point é pesquisado no músculo, tendão, ligamento e cápsula

articular. O tender point não apresenta banda tensa, dor referida e distúrbios do

sistema nervoso autónomo (Atienza Meseguer, Fernandez de las Penas,

Navarro-Poza, Rodriguez-Blanco, & Bosca Gandia, 2006; Ge et al., 2010;

Hernández, 2009; Vázquez-Delgado et al., 2010).

Salienta-se, também, a possibilidade de existirem pontos gatilho não

miofasciais. Estes pontos podem ser detetados na pele, cicatrizes, fáscia,

ligamentos, cápsulas articulares e no periósteo e podem induzir fenómenos de

dor referida semelhantes aos descritos na dor miofascial. No entanto, não há


47

nenhuma evidência que os padrões de dor referida de pontos gatilho não

miofasciais sejam análogos aos encontrados nos pacientes com dor miofascial.

Uma diferença importante entre as duas situações é a ausência de nódulos

hipersensíveis palpáveis nas zonas dos pontos gatilho não miofasciais (Hwang

et al., 2005; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010).

Assim, várias afeções podem simular a síndrome dolorosa miofascial ou

estar sobreponíveis a esta, o que pode originar alguma dificuldade no

diagnóstico da primeira. O exame clínico, os exames de laboratório, de imagem

e eletrofisiológicos auxiliam no estabelecimento de um diagnóstico diferencial

mais sustentado (Borg-Stein & Simons, 2002; Yeng et al., 2001).

2.3.4. Tratamento dos pontos gatilho miofasciais

Independentemente do tipo de intervenção administrada localmente

parece essencial englobar no tratamento estratégias para corrigir ou minimizar

os fatores que desencadearam ou perpetuam (Borg-Stein & Simons, 2002;

Hong, 2006). Recomenda-se também o recondicionamento físico não só do

músculo como geral (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et

al., 2010). Nos casos crónicos, uma abordagem psicossocial é necessária,

devido à alta incidência de transtornos de humor e/ou ansiedade nos pacientes

com síndrome dolorosa miofascial (Borg-Stein & Simons, 2002; Vázquez-

Delgado et al., 2010). A introdução de hábitos saudáveis de vida, como dieta

saudável, regulação do sono, cessação de hábitos tabágicos, prática de

atividade física regular, são medidas complementares de extrema importância

no tratamento desta síndrome (Borg-Stein & Simons, 2002; Hernández, 2009;

Yeng et al., 2001).

Ao nível do ponto gatilho miofascial, a abordagem visa a sua inativação

e a interrupção do ciclo vicioso contração muscular-isquemia-contração


48

muscular (Ay, Evcik, & Tur, 2010; Simons et al., 1999). As intervenções podem

ser divididas em invasivas ou não-invasivas.

2.3.4.1. Intervenções invasivas

Diversos estudos reportaram os benefícios das terapias invasivas, como

por exemplo a acupuntura (Chou et al., 2011; Itoh, Asai, Ohyabu, Imai, &

Kitakoji, 2012; Itoh, Katsumi, & Kitakoji, 2004), punção seca (Ay et al., 2010;

Celik & Mutlu, 2013; T. M. Cummings & White, 2001; Edwards & Knowles,

2003; Huang et al., 2011; Kamanli et al., 2005), infiltração de substâncias

(anestésico local, salina isotónico, esteroide, toxina botulínica, vitamina B12)

(Ay et al., 2010; Celik & Mutlu, 2013; T. M. Cummings & White, 2001; Hong,

1994; Kamanli et al., 2005) para o tratamento de pontos gatilho miofasciais.

Apesar de aceites no tratamento de pontos gatilho miofasciais, a base da sua

potencial eficácia não foi ainda totalmente esclarecida (Alvarez & Rockwell,

2002; Baldry, 2002), embora se saiba que proporcionam alívio de dor e

aumento das amplitudes de movimento e da circulação local de sangue

(Alvarez & Rockwell, 2002; Ay et al., 2010; Baldry, 2002; J. T. Chen et al.,

2001; T. M. Cummings & White, 2001; Han & Harrison, 1997; Hong, 1994). O

mecanismo de inativação do ponto gatilho miofascial após inserção de uma

agulha permanece desconhecido, mas talvez advenha da aplicação de um

estímulo nocivo, associado ao efeito terapêutico no caso de ter sido injetado

alguma substância (Ay et al., 2010; Baldry, 2002; Huguenin, 2004; Vázquez-

Delgado et al., 2010). Estes dados sugerem que a estimulação por inserção de

uma agulha pode produzir uma maior ativação de recetores do tipo polimodais

localizados nos pontos gatilho miofasciais. Estes recetores respondem à

estimulação mecânica, térmica e química, gerando um efeito analgésico (Itoh et

al., 2004; Kawakita, Itoh, & Okada, 2002). Pensa-se, também, que ocorre uma

rotura mecânica das cápsulas de fusos musculares ao nível do ponto gatilho

miofascial aquando da inserção da agulha. Esta rotura permite o esvaziamento

do exsudado inflamatório intrafusal para o tecido muscular extrafusal bem

perfundido, do qual este é prontamente evacuado (Partanen et al., 2010). Este

dano será ainda responsável pela despolarização das fibras nervosas, a


49

inibição de mecanismos de feedback central e ao aumento da vasodilatação na

área de ponto gatilho miofascial (Ay et al., 2010).

Contudo apesar da sua aplicação ser prática e rápida (Kawakita et al.,

2002), são apontados os efeitos colaterais indesejáveis para estas terapêuticas

tais como, reações alérgicas e dor pós-injeção (Simons, 2004). Existe

evidência de que estas técnicas invasivas nos pontos gatilho miofasciais

podem ser um tratamento eficaz, no entanto, a hipótese de que a terapia se

torna eficaz, além do efeito placebo, foi questionada, tendo sido feito um apelo

à realização de estudos com grupo placebo (T. M. Cummings & White, 2001).

2.3.4.2. Intervenções não-invasivas

Atualmente existe uma grande variedade de técnicas não-invasivas

usadas para o tratamento dos pontos gatilho miofasciais (Huguenin, 2004),

sendo subdividas em não manuais e manuais.

2.3.4.2.1. Terapêuticas não manuais

Das terapêuticas não manuais, as modalidades utilizadas para o

tratamento de pontos gatilho miofasciais visam essencialmente o alívio da dor

(Celik & Mutlu, 2013), e são fundamentalmente a eletroterapia, ultrassom,

laser, termoterapia, entre outros.

No âmbito da eletroterapia foram encontrados diversos estudos que

demonstraram os efeitos positivos da aplicação da neuroestimulação elétrica

transcutânea (TENS) nos pontos gatilho miofasciais (Gemmell & Hilland, 2011;

Hou et al., 2002; Hsueh, Cheng, Kuan, & Hong, 1997; Rodríguez-Fernández,

Garrido-Santofimia, Güeita-Rodríguez, & Fernández-de-Las-Peñas, 2011). Esta

foi confrontada com a estimulação muscular elétrica (EMS), que apesar de

também surtir efeitos positivos não são superiores aos da TENS (Ardiç, Sarhus,

& Topuz, 2002; Farina et al., 2004; Hsueh et al., 1997; Rickards, 2006). Esta

discrepância talvez seja explicada pelas características das correntes. Na

estimulação de baixa intensidade usada na TENS, as fibras aferentes de

grande diâmetro com baixo limiar são estimuladas de forma seletiva. Como as


50

fibras de pequeno diâmetro de dor não são estimuladas, nenhuma sensação de

dor é provocada pela corrente. A estimulação seletiva das fibras aferentes de

grande diâmetro pode suprimir os impulsos de dor nocicetiva das fibras de

pequeno diâmetro através do mecanismo de gate control (Melzack, 1996). Por

sua vez, na EMS, é produzida uma contração muscular visível, para tal, não só

as fibras de grande diâmetro são estimuladas, mas também as fibras de

pequeno diâmetro, normalmente associadas à nociceção. Assim, esta corrente

elétrica pode agravar os impulsos nocicetivos (Hsueh et al., 1997).

Vários estudos reportaram que o ultrassom pode ser uma ferramenta

terapêutica útil para o tratamento dos pontos gatilho miofasciais e da síndrome

dolorosa miofascial no que diz respeito às amplitudes articulares e à

sensibilidade dolorosa à pressão localmente ou à distância mediante um efeito

antinocicetivo segmentar (Aguilera et al., 2009; Esenyel et al., 2007; Majlesi &

Unalan, 2004; Sarrafzadeh, Ahmadi, & Yassin, 2012; Srbely & Dickey, 2007;

Srbely et al., 2008).

Algumas investigações relatam ainda a evidência de que o laser possa

ser eficaz a curto prazo no tratamento de pontos gatilho miofasciais (Gur,

Sarac, Cevik, Altindag, & Sarac, 2004; Hakgüder et al., 2003; Snyder-Mackler,

Barry, Perkins, & Soucek, 1989). Contudo, o tipo, a dosagem e a frequência de

tratamento requerem investigação adicional (Rickards, 2006).

Por outro lado, Hou et al. (2002) demonstraram os efeitos positivos da

termoterapia associada a exercícios ativos em sujeitos com pontos gatilho

miofasciais (Hou et al., 2002). O alívio da dor devido à termoterapia pode

resultar do alívio do espasmo muscular ou do maior fluxo sanguíneo (Simons et

al., 1999).

2.3.4.2.2. Terapêuticas manuais

O uso de uma variedade de terapias manuais tem sido amplamente

recomendado no tratamento de pontos gatilho miofasciais e da síndrome

dolorosa miofascial. Este leque de técnicas não invasivas visa reduzir a dor e

restaurar a função normal (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,


51

Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Campo, Fernández

Carnero, & Miangolarra Page, 2005; Hou et al., 2002).

A partir da sua revisão sistemática, Fernández-de-las-Peñas et al. (2005)

constaram que existiam poucos estudos controlados randomizados ao nível da

terapia manual no tratamento da síndrome dolorosa miofascial/ponto gatilho

miofasciais. Reconheceram a existências de alguma evidência de melhoria

nalguns grupos mas os resultados obtidos carecem de pesquisas adicionais

(Fernández-de-las-Peñas et al., 2005). Das várias técnicas manuais referidas

por Simons et al. (1999) como úteis no tratamento do ponto gatilho miofascial,

destacam-se estudos sobre os efeitos da massagem (Chatchawan,

Thinkhamrop, Kharmawan, Knowles, & Eungpinichpong, 2005; Fernández-de-

las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Gam et al., 1998;

Trampas, Kitsios, Sykaras, Symeonidis, & Lazarou, 2010), da manipulação

(Fernández-de-las-Peñas, Pérez-de-Heredia, Brea-Rivero, & Miangolarra-Page,

2007; Oliveira-Campelo, Rubens-Rebelatto, Martín-Vallejo, Alburquerque-

Sendín, & Fernández-de-Las-Peñas, 2010; Ruiz-Sáez, Fernández-de-las-

Peñas, Blanco, Martínez-Segura, & García-León, 2007), da técnica strain-

counterstrain, manobra posicional passiva que procura uma posição de

conforto máximo (Ibáñez-García et al., 2009; Okhovatian, Mehdikhani, & Naimi,

2012; Rodríguez Blanco et al., 2006) e da técnica spray and stretch que

consiste na pulverização (vapocoolant spray) do músculo em posição de

estiramento (Hou et al., 2002). Além das técnicas enunciadas existem também

as técnicas de estiramento passivo (Edwards & Knowles, 2003; Hanten, Olson,

Butts, & Nowicki, 2000; Kostopoulos et al., 2008; Somprasong et al., 2011),

músculo energia (Dearing & Hamilton, 2008; Kostopoulos et al., 2008; Nambi,

Sharma, Inbasekaran, Vaghesiya, & Bhatt, 2013; Rodríguez Blanco et al.,

2006) e compressão isquémica (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,

Fernández-Carnero, et al., 2006; Gemmell & Allen, 2008; Gemmell et al., 2008;

Kannan, 2012) descritas seguidamente.

Relativamente à técnica de estiramento passivo, o componente de

estiramento do músculo é efetuado através da realização de um movimento

articular associado à aplicação direta de uma força manual ou mecânica

(Simons et al., 1999). O estiramento é recomendado na síndrome dolorosa


52

miofascial (Hong, 2004). A sua efetividade pode ser explicada pelo facto do

estiramento permitir que a contração dos sarcómeros nos nós de contração de

um ponto gatilho miofascial possa ser libertada. O estiramento dos sarcómeros

envolvidos nos nós de contração induz uma redução gradual na sobreposição

dos filamentos de actina e miosina. Quando o sarcómero atinge o seu

comprimento de estiramento completo existe uma sobreposição mínima

(Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010). Provavelmente, esta

estratégia proporciona a libertação da banda muscular tensa (Simons et al.,

1999). Deste modo, ao afastar as inserções musculares do músculo a tratar,

leva à ativação dos recetores tendinosos de Golgi que por sua vez irão induzir

uma efeito inibitório colateral sobre vias neuronais α e γ facilitando assim um

relaxamento por descolagem das pontes miosina-actina (Mahajan, Kataria, &

Bansal, 2012). Alguns estudos procuram estabelecer a sua eficácia no

tratamento dos pontos gatilho miofasciais (Edwards & Knowles, 2003; Hanten

et al., 2000; Kostopoulos et al., 2008; Somprasong et al., 2011).

Outra técnica recomendada para os pontos gatilho miofasciais é a

técnica músculo energia, que alia ao componente de estiramento passivo uma

contração voluntária solicitada ao paciente (Chaitow, 2006). É usada por

profissionais de diferentes áreas e tem sido preconizada para o tratamento dos

músculos encurtados, músculos enfraquecidos, articulações com restrição da

amplitude e para favorecer a drenagem linfática (Fryer, 2011; Greenman, 2003;

Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Esta técnica requer que o paciente realize

uma força contra uma resistência externa num sentido precisamente

controlado, aplicada pelo terapeuta, seguido de relaxamento. Seguidamente,

este último efetua um estiramento passivo (Fryer & Ruszkowski, 2004;

Greenman, 2003; Moore, Laudner, McLoda, & Shaffer, 2011). A efetividade

desta técnica advém provavelmente do facto de as contrações musculares

suaves intermitentes permitirem normalizar o comprimento dos sarcómeros das

fibras muscular envolvidas. A contração voluntária incide nos sarcómeros

alongados de cada lado do nó de contração. Esta tensão adicional tende a

alongar mais os sarcómeros contraídos no nó de contração, levando à

separação dos filamentos de actina e miosina nos sarcómeros contraídos.

Segundo esta análise, parece benéfico durante cada período de relaxamento


53

muscular, aumentar de forma passiva e suave o estiramento do músculo (M.

Cummings & Baldry, 2007). A contração solicitada pode ser isométrica levando

à estimulação dos órgãos tendinosos de Golgi e consequentemente à inibição

de motoneurónios α e γ, sendo assim uma técnica de relaxamento pós-

isométrico (Lewit, 1999). No entanto, poucos foram os estudos que

averiguaram a eficácia da técnica músculo energia em sujeitos com pontos

gatilho miofasciais (Dearing & Hamilton, 2008; Nambi et al., 2013; Rodríguez

Blanco et al., 2006).

Algumas técnicas que utilizam uma componente de pressão, tal como a

compressão isquémica, também foram objeto de estudo por vários autores

para determinar o possível efeito de desativação do ponto gatilho miofascial

(Aguilera et al., 2009; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-

Carnero, et al., 2006; Fryer & Hodgson, 2005; Gemmell et al., 2008; Hanten et

al., 2000; Hou et al., 2002; Kannan, 2012). Esta técnica consiste na

compressão manual do ponto gatilho miofascial de forma a obter a sua inibição

(Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006).

Apesar de ser denominada compressão isquémica, não se torna necessário

que a pressão aplicada no ponto gatilho tenha intensidade suficiente para

provocar isquemia. Como no ponto gatilho miofascial existe uma hipoxia severa

não parece existir nenhuma razão que justifique a vantagem de uma isquemia

adicional. Todavia, parece necessária a libertação dos sarcómeros contraídos

que compõem os nós de contração do ponto gatilho miofascial. Deste modo, a

técnica compressão isquémica será, provavelmente, efetiva porque equaliza o

comprimento dos sarcómeros e produz hiperemia na região do ponto gatilho

miofascial, ou seja, promove um estiramento diretamente no nó de contração

do ponto gatilho miofascial produzindo relaxamento gradual da tensão dentro

da zona de ponto gatilho, não impondo tensão adicional no resto da banda

tensa, além de ocorrer um possível aumento da circulação sanguínea local

(Hong, 2006; Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010).

Apesar dos resultados promissores após a aplicação destas técnicas

manuais para os pontos gatilho miofasciais existe uma vasta heterogeneidade

dos ensaios clínicos, sendo que a evidência atual não excede o nível moderado

(Rickards, 2006). Por outro lado, os resultados de eficácia para cada uma


54

destas técnicas podem depender da experiência dos profissionais que as

aplicam (Vázquez-Delgado et al., 2010).

Como em qualquer condição clínica, o ideal seria intervir antes da sua

instalação, o que alerta para a importância de incutir estratégias preventivas,

visando os fatores que desencadeiam e perpetuam os pontos gatilho

miofasciais (Hernández, 2009; Vernon & Schneider, 2009), através de uma

valência educacional (Lin et al., 2010) de forma a contrariar o prognóstico

associado à síndrome dolorosa miofascial.

2.3.5. Prognóstico da síndrome dolorosa miofascial

O prognóstico da síndrome dolorosa miofascial está diretamente

relacionado com a duração da situação (Yeng et al., 2001), pelo que o

diagnóstico precoce é essencial a fim de prevenir a instalação de situações

mais complexas e prejudiciais para o sujeito.

De uma forma geral, os pontos gatilho miofasciais, que resultam de

fatores etiológicos definidos, como por exemplo uma lesão muscular aguda,

apresentam um prognóstico favorável, se tratados atempadamente. Também,

os pacientes com dor referida estável ao longo do tempo respondem melhor ao

tratamento do que os pacientes nos quais se verifica a progressão deste

sintoma (Simons et al., 1999; Vázquez-Delgado et al., 2010). Nos casos

crónicos, o prognóstico é pior na presença de transtornos do humor e/ou

ansiedade (Vázquez-Delgado et al., 2010). Por fim, os pontos gatilho

associados a síndrome dolorosa miofascial apresentam uma elevada

recorrência, quando as suas causas não são corrigidas apropriadamente

(Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).

Em suma, o diagnóstico e o tratamento da síndrome dolorosa miofascial,

em situação aguda, são simples e fáceis. Quando a situação clínica aguda é

negligenciada, esta passa a crónica, tornando-se complexa (Fricton et al.,


55

1985). Com o tempo, a tentativa da sua resolução revela-se frustrante para o

profissional de saúde e tem repercussões importantes, não só para o indivíduo

como também para a sociedade (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999). De facto,

a cronicidade desta condição clínica pode refletir-se, de modo crescente, em

perda de tempo laboral, diminuição da produtividade e pode envolver o

pagamento de compensações/indeminizações (Yeng et al., 2001). Soma-se,

também, o recurso excessivo a substâncias medicamentosas, sobretudo

analgésicos, para o combate da dor crónica. Esta medicação é dispendiosa e

pode despoletar possíveis efeitos indesejados, como por exemplo uma

nefropatia (Simons et al., 1999). Por último, se a dor de origem miofascial não

for corretamente diagnosticada, os pacientes são frequentemente rotulados

como neuróticos, portadores de distúrbios psicossomáticos ou

comportamentais (Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).

Contudo, uma porção considerável da dor crónica devida a pontos

gatilho miofasciais poderia ser prevenida por um diagnóstico imediato e com

tratamento apropriado (Simons et al., 1999) e ser revertida de forma satisfatória

(Gerwin, 2001). Seria, por isto, interessante atuar no ponto gatilho antes da sua

ativação, isto é, no seu estado de latência.

2.3.6. Prevenção a partir dos pontos gatilho miofasciais

latentes

Em sujeitos assintomáticos, a prevalência dos pontos gatilho miofasciais

latentes oscila de 40 a 93% (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,

Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, &

Miangolarra, 2007; Lucas et al., 2004). Estes podem ser uma fonte potencial de

disfunções sensório-motoras (Ibarra et al., 2011), e, tornam-se relevantes

clinicamente, visto serem potenciais precursores dos pontos gatilho miofasciais

ativos (Hong & Simons, 1998; Lucas, 2008).


56

Contudo, os pontos gatilho miofasciais latentes não devem ser

considerados só como potenciais precursores de pontos gatilho miofasciais

ativos. É essencial ter presente que, em condições dolorosas, o enfoque

centraliza-se nas componentes sensoriais dos pontos gatilho miofasciais, e

torna-se difícil estabelecer qualquer relação causa-efeito entre os pontos

gatilho miofasciais, o movimento e as adaptações motoras (Lucas, 2008;

Sterling, Jull, & Wright, 2001). Logo, estas relações parecem ser mais simples

de averiguar no período de latência.

Desta forma, uma ação nos pontos gatilho miofasciais latentes poderá

ser benéfica e prevenir a sua possível ativação (Ge, Zhang, et al., 2008; Lucas

et al., 2004). Segundo Shah et al. (2005, 2008), nos pontos gatilho miofasciais

latentes existe um aumento de concentrações de substância peptídeo

relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e a substância P que contribuem

para a produção dor. Porém, estas concentrações são inferiores às dos pontos

ativos (Shah et al., 2008; Shah et al., 2005). Ao intervir no ponto gatilho

miofascial latente, considera-se que seja possível ter uma ação no sentido de

alterar o meio bioquímico e assim contribuir na redução da dor nocicetiva.

O estudo de Ge et al. (2008) demonstra, através da injeção de uma

substância nocicetiva (glutamato) no ponto gatilho miofascial latente, o

desencadear de um pico de dor significativamente maior e mais cãibras

musculares, comparativamente ao uso de uma substância não nocicetiva ou à

injeção em locais sem pontos gatilho miofasciais (Ge, Zhang, et al., 2008).

Estes dados sugerem que, embora um paciente esteja sem dor, os pontos

gatilho miofasciais latentes têm a capacidade de enviar informação sensorial

através das fibras aferentes dos grupos III e IV e o potencial de alterar a

atividade do motoneurónio através do sistema fuso muscular (Lucas, 2008).

Logo, os pontos gatilho miofasciais não são fibras musculares apenas

contraídas mas sim lesões neuromusculares que formam parte de um loop

neurológico que afeta e é afetado pelo sistema nervoso central (Lucas et al.,

2004). Possivelmente, o tratamento do ponto gatilho miofascial latente poderá

proporcionar uma interrupção destas ligações.


57

A partir das inconsistências e discrepâncias observadas na função

motora na presença de pontos gatilho miofasciais latentes na musculatura do

ombro aquando da abdução do membro superior, com e sem cargas, Lucas et

al. (2004, 2010) concluíram que o tempo de ativação muscular medido através

de eletromiografia se encontra alterado nos músculos com ponto gatilho

miofascial latente mas também nos músculos funcionalmente relacionados.

Também, estes autores verificaram que após o tratamento dos pontos ocorreu

uma normalização dos padrões de ativação e uma melhoria dos tempos de

ativação (Lucas et al., 2004; Lucas et al., 2010). Segundo estes resultados, o

tratamento dos pontos gatilho miofasciais latentes pode ter uma ação

preventiva a nível motor.

Sabe-se ainda que, apesar dos mecanismos subjacentes não estarem

completamente esclarecidos, os pontos gatilho miofasciais latentes podem criar

um desequilíbrio entre agonista e antagonista (Ibarra et al., 2011), afetar o

desempenho dos músculos funcionalmente relacionados (Lucas, 2008; Lucas

et al., 2004; Sterling et al., 2001) e contribuir no processo de aceleração da

fadiga muscular (Ge et al., 2012). Uma ação atempada, isto é, no ponto gatilho

miofascial latente, pode permitir a redução e/ou correção destes fenómenos.

Por outro lado, o aparecimento da fadiga precoce pode facilitar a evolução para

situações que predispõem a usos excessivos (Ge et al., 2012; Ibarra et al.,

2011; Lucas, 2008; Lucas et al., 2004) e a mecanismos de compensação.

Estes resultam em microtraumatismos adicionais, criam um ciclo vicioso de

traumatismo-compensação-traumatismo (Kostopoulos et al., 2008). Mais uma

vez, supõe-se que uma ação preventiva nos pontos gatilho miofasciais latentes

possa evitar a formação deste ciclo.

Posto isto, o ponto gatilho miofascial latente é um fator determinante

para o aparecimento de futuras lesões (Aguilera et al., 2009) logo, uma

intervenção terapêutica pode ter um papel profilático visando a abolição de

mecanismos subjacentes à teoria da hipótese integrada. Porém, o ideal seria a

implementação da prevenção da síndrome dolorosa miofascial antes desta se

formar, incidindo em todos os fatores que possam participar no seu

aparecimento, mediante ações corretivas (Simons et al., 1999).


58

2.4. Pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio

superior

Dos músculos cervicais, o músculo trapézio superior parece ser o mais

comummente acometido pela síndrome dolorosa miofascial (Sciotti et al., 2001;

Zuil Escobar et al., 2010). No entanto, a razão pela qual este músculo é tão

frequentemente acometido não está esclarecida (Chang et al., 2011).

Atualmente, a formação do ponto gatilho miofascial latente do músculo

trapézio superior parece estar relacionado com o aumento do uso do

computador (Dumas et al., 2009; Hoyle et al., 2011), explicando possivelmente

a sua alta incidência (Sciotti et al., 2001). Esta atividade envolve exigências

físicas e mentais (Treaster et al., 2006). As primeiras são caracterizadas por

esforços de baixa intensidade e posturas estáticas mantidas por longos

períodos. As posturas com os ombros elevados, frequentemente observadas

nos usuários do computador, requerem contrações estáticas do músculo

trapézio superior repetidas ou de duração prolongada (Hoyle et al., 2011;

Jonsson, 1988; Treaster et al., 2006) tendo sido identificadas como fatores de

risco para problemas da coluna cervical (Hoyle et al., 2011; Hägg & Suurküla,

1991; Jonsson, 1988; Mense, 2002; Partanen et al., 2010; Treaster et al.,

2006). Por outro lado, um trabalho mentalmente exigente induz uma ativação

muscular mantida, particularmente no músculo trapézio, de forma

subconsciente (Bongers, de Winter, Kompier, & Hildebrandt, 1993; Treaster et

al., 2006). Deste modo, as repercussões das exigências físicas e mentais

somam-se à tensão já existente pela procura de estabilidade postural e o

controlo motor exigidos pela tarefa (Finsen, Sogaard, Jensen, Borg, &

Christensen, 2001; Laursen, Jensen, Garde, & Jorgensen, 2002; Treaster et al.,

2006; Westgaard, 1999). Assim, durante a utilização do computador, foi

confirmado que as exigências posturais e mentais assumem um papel

preponderante na formação e na exacerbação dos pontos gatilho miofasciais

latentes (McNulty, Gevirtz, Hubbard, & Berkoff, 1994; Treaster et al., 2006).

Perante isto, parece essencial limitar o uso do computador e incutir princípios


59

ergonómicos, visando a implementação de estratégias para redução das

exigências físicas e mentais. Parece, também, pertinente otimizar o trabalho do

músculo trapézio superior, possivelmente através do tratamento dos seus

pontos gatilho miofasciais.

Anatomicamente, o músculo trapézio é um músculo superficial, grande,

que atravessa as regiões cervical, dorsal e escapular. As porções do músculo

trapézio têm diferentes direções de fibras e, consequentemente, funções

diferentes. Funcionalmente, as porções superior, média e inferior são

frequentemente identificadas como se fossem três músculos distintos (Chang

et al., 2011). No entanto, o limite entre cada parte é normalmente indistinguível

à palpação e é definido unicamente pela localização das inserções das fibras

em relação aos processos espinhosos, à omoplata e à clavícula. As fibras da

porção superior originam-se no terço medial da linha nucal superior e no

ligamento nucal e as fibras convergem lateral e anteriormente para se inserirem

no bordo posterior do terço lateral da clavícula. A inervação motora deste

músculo é fornecida pela porção espinhal do nervo acessório (Chang et al.,

2011).

Biomecanicamente, o músculo trapézio superior, quando atua

unilateralmente, realiza a extensão e inclinação lateral da cabeça e da coluna

cervical para o mesmo lado, e auxilia na rotação para o lado oposto (Kelencz,

Tarini, & Amorim, 2011). Pode tracionar a clavícula e, indiretamente, a

omoplata, para trás e pode elevá-la, rodando a clavícula na articulação

esternoclavicular (Kapandji, 1987). Proporciona a elevação do ombro e o

suporte do peso do membro superior, indiretamente através da cintura

escapular. Permite assim manter, por exemplo, o membro superior a 90º de

abdução, de forma ativa, determinado por um aumento da atividade

eletromiográfica deste músculo (McLean, Chislett, Keith, Murphy, & Walton,

2003; Simons et al., 1999). Atuando bilateralmente as fibras superiores

permitem também realizar a extensão da cabeça e da coluna cervical, com

acentuação da lordose cervical se o ponto fixo for inferior, ou, elevação dos

ombros quando este é superior (Kelencz et al., 2011).


60

Provavelmente, face às suas características biomecânicas e funcionais,

o músculo trapézio, mais relevantemente a sua porção superior, é o músculo

mais frequentemente acometido por pontos gatilho miofasciais (Simons et al.,

1999). Em pacientes sintomáticos, estes pontos podem ser a origem frequente

de dores cervicais. De forma associada, verifica-se, frequentemente, rigidez

muscular e restrições das amplitudes articulares dos movimentos da coluna

cervical (Fernandez-de-Las-Penas, Carnero, & Page, 2005; Fernández-de-las-

Peñas, Alonso-Blanco, et al., 2007).

O músculo trapézio superior pode alojar dois pontos gatilho miofasciais

com distintos padrões de dor (Huguenin, 2004; Simons et al., 1999). O primeiro

ponto, mais central, aparenta ser o mais frequentemente identificado,

localizando-se na porção média do bordo anterior do trapézio superior e

envolvendo as fibras mais verticais que se inserem anteriormente na clavícula

(Figura 13.A) (Ge, Fernández-de-Las-Peñas, Madeleine, & Arendt-Nielsen, 2008;

Ge et al., 2009; Gerwin et al., 1997; Zuil Escobar et al., 2010). Este ponto

gatilho desencadeia dor referida unilateralmente em direção superior ao longo

do aspeto póstero-lateral do pescoço até ao processo da mastoide. A dor

referida, quando intensa, estende-se para a parte lateral da cabeça, centrando-

se na têmpora e atrás da órbita, incluindo também o ângulo da mandíbula.

Ocasionalmente, estende-se para a região occipital e, raramente, alguma dor é

referida nos molares inferiores. Pode também surgir um padrão pós-auricular

(Fryer & Hodgson, 2005; Simons et al., 1999). O segundo ponto encontra-se

caudal e ligeiramente lateral ao ponto anterior, no meio das fibras quase

horizontais do trapézio superior (Figura 13.B). O padrão de dor referida deste

ponto é ligeiramente posterior à zona de dor referida na região cervical do outro

ponto, confundindo-se com este padrão atrás da orelha (Simons et al., 1999).

Contrariamente ao primeiro ponto, neste caso a dor incide mais na região

cervical, sem dor de cabeça (Simons et al., 1999).


61

Figura 13: Pontos gatilho miofasciais (X) do músculo trapézio superior. (Adaptado de Simons, et al. (Simons et al., 1999).)

A dor, que surge com o movimento que estimula os pontos gatilho

miofasciais do músculo trapézio superior, ocorre quando a cabeça e a coluna

cervical são quase totalmente rodados ativamente para o lado oposto, sendo a

contração realizada em posição de encurtamento. A atividade dos pontos

gatilho miofasciais pode causar intolerância ao peso de roupa (Simons et al.,

1999). Para além da dor, o trapézio superior geralmente tende a apresentar

hiperatividade e tensão aumentada (Simons et al., 1999). Por outro lado, foi

determinado eletromiograficamente em situação assintomática, ou seja na

presença de pontos gatilho miofasciais latentes, um atraso na ativação,

sugerindo alguma forma de inibição. O músculo trapézio superior é o primeiro

músculo ativado no padrão de ativação muscular do movimento de elevação do

braço, tendo a função de elevar o acrómio, de forma a criar espaço

subacromial. A inibição subjacente à presença de pontos gatilho miofasciais

latentes pode originar um impacto nefasto nas estruturas, sucedendo-se um

conflito subacromial (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004).

A ativação dos pontos gatilho miofasciais do músculo trapézio superior

pode ocorrer por traumatismo súbito (queda, whiplash) e estes podem ser

perpetuados por fatores sistémicos e mecânicos (Ettlin, Schuster, Stoffel,

Brüderlin, & Kischka, 2008; Freeman, Nystrom, & Centeno, 2009). Devido à sua

A B


62

função de estabilização do pescoço e à necessidade constante para manter a

cabeça e o pescoço vertical e o nível dos olhos e órgãos do equilíbrio

horizontais, este músculo pode estar frequentemente sobrecarregado na

presença de inclinação do nível da cintura escapular (dismetria de membros

inferiores, escoliose funcional, auxiliar de marca desajustado) (Doraisamy,

2011; Simons et al., 1999). Devido à ação gravítica, o músculo trapézio

superior é sobrecarregado em posições ou atividades que exigem a

sustentação do peso do braço por períodos prolongados, como telefonar ou

ficar sentado sem os braços apoiados (Simons et al., 1999). Comummente,

este músculo fica tenso em situações crónicas de sobrecarga ou

microtraumatismos (roupa ou acessórios) ou devido a uma elevação mantida

dos ombros (ansiedade ou angústia emocional, chamada telefónica), por

sobrecargas ocupacionais (tocar violino), más posturas (rotação da cabeça

para dormir em decúbito ventral) ou stress psicológico (Fryer & Hodgson, 2005;

Gerwin, 2001; Hou et al., 2002; McNulty et al., 1994; Simons et al., 1999).

Chang et al. (2011) determinaram, com base em estudos eletrofisiológicos, que

uma neuropatia do nervo acessório, responsável pela inervação do músculo

trapézio, pode desempenhar um papel relevante nas síndromes dolorosas

miofasciais cervicais (Chang et al., 2011). Esta situação pode advir da

compressão das fibras nervosas do nervo acessório entre as bandas tensas

das fibras de músculo esternocleidomastóideo (Simons et al., 1999). No

entanto, os pontos gatilho miofasciais podem se formar em qualquer região em

resposta a um aumento da carga, sem qualquer lesão subjacente específica

(Huguenin, 2004).

No seu dia-a-dia, o paciente relata a necessidade de massajar

frequentemente o músculo trapézio superior e de mover a cabeça numa

tentativa de alongar o músculo. Na inspeção postural, frequentemente a sua

postura se encontra alterada, com os ombros enrolados e anteriorização

excessiva da cabeça (Simons et al., 1999). Assim, pode levar à elevação e ao

tilt anterior da omoplata, o que leva a um encurtamento adaptativo do músculo

pequeno peitoral. Verifica-se, frequentemente, um ombro mais elevado do lado

do trapézio superior afetado, com uma ligeira inclinação homolateral da coluna

cervical. Quando o músculo trapézio é envolvido isoladamente, existe uma


63

limitação mínima da rotação da cabeça e da coluna cervical. O movimento mais

restrito é a inclinação lateral da coluna cervical para o lado oposto ao músculo

trapézio superior afetado. A inclinação passiva pode vir a ser reduzida até os

45º da amplitude de movimento, ou menos. Quando a inclinação é testada e a

cabeça é de seguida rodada para o lado do músculo envolvido o paciente pode

sentir um aumento da tensão e/ou da dor referida. A flexão cervical é

ligeiramente restrita. A rotação ativa da cabeça para o lado oposto é

frequentemente dolorosa na amplitude extrema do movimento. A rotação ativa

para o mesmo lado é frequentemente livre de dor (Simons et al., 1999).

Para exploração do ponto gatilho miofascial do músculo trapézio

superior o paciente tem de estar de decúbito dorsal ou sentado. O músculo é

colocado em relaxamento moderado com aproximação da orelha ligeiramente

para o ombro do mesmo lado. Com uma pega em pinça, a massa inteira da

margem livre do trapézio superior é separada do subjacente músculo

supraespinhoso. Depois os tecidos são rodados firmemente entre os dedos

para palpar as bandas tensas para, posteriormente, localizar a maior

sensibilidade do ponto e/ou o nódulo. A compressão mantida do ponto de

máxima sensibilidade provoca, normalmente, o padrão de dor referida

correspondente (Simons et al., 1999).

No entanto, é importante fazer um diagnóstico diferencial com outras

condições sintomáticas, tais como disfunção temporomandibular com ou sem

pontos gatilho miofasciais dos músculos da mastigação; pontos gatilho nos

músculos funcionalmente relacionados (músculos elevador da omoplata,

trapézio contralateral, supraespinhoso e romboide); pontos satélites na zona da

dor referida do trapézio superior (músculos occipital e temporal, masséter,

esplênios, elevador da omoplata e romboide menor); disfunções articulares

cervicais causando dor irradiada para o músculo trapézio, o que torna

hiperirritável e provoca a formação de pontos gatilho miofasciais.

Frequentemente, estas condições coexistem, devendo, igualmente, ser

tratadas (Gerwin, 2001; Simons et al., 1999; Yeng et al., 2001).


64

O ponto gatilho miofascial latente é muitas vezes desconsiderado, em

parte devido ao facto de os pontos gatilho miofasciais latentes serem

silenciosos, sendo frequentemente considerados como precursores do ponto

gatilho miofascial ativo. Consequentemente são muitas vezes deixados sem

tratamento. Assim sendo, face às repercussões sensoriais e motoras do ponto

gatilho miofascial, mesmo em estado de latência, parece pertinente

implementar um estudo para averiguar o efeito de técnicas manuais

comummente utilizadas no tratamento de síndrome dolorosa miofascial. Para

este efeito foram estipulados os objetivos deste estudo.


65

3. OBJETIVOS

OBJETIVOS

66

Segundo o enquadramento da temática abordada, e para a

implementação do estudo, foram estipulados os seguintes objetivos de estudo

divididos em principal e específicos.


67

3.1. Objetivo principal

Analisar a influência de uma única aplicação de técnicas manuais

comummente utilizadas para o ponto gatilho miofascial latente do músculo

trapézio superior, nos efeitos imediatos e a curto (após 24 horas) e médio

prazo (após 8 dias) nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical e

na sensibilidade dolorosa à pressão.

OBJETIVOS

68

3.2. Objetivos específicos

Analisar a influência de uma única aplicação das técnicas músculo

energia, estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto gatilho

miofascial latente do músculo trapézio superior nos efeitos imediatos e a curto

(após 24 horas) e médio prazo (após 8 dias) na atividade muscular do músculo

trapézio superior.

Analisar as diferenças de efetividade das técnicas músculo energia,

estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto gatilho miofascial

latente do músculo trapézio superior imediatamente após a aplicação da

técnica, 24 horas após e após 8 dias:

nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (flexão,

extensão, inclinação homolateral, inclinação heterolateral, rotação

homolateral e rotação heterolateral);

na sensibilidade dolorosa à pressão (limiar da dor à pressão e perceção

de dor à pressão pelo sujeito);

na atividade muscular do músculo trapézio superior com ponto gatilho

miofascial latente (atividade muscular relativa e mediana das

frequências durante a tarefa “elevação dos ombros com 20% da

contração máxima voluntária isométrica”, atividade muscular relativa e

mediana das frequências durante a tarefa “manutenção do membro

superior a 90º de abdução”).

Analisar o comportamento do efeito de uma única aplicação das técnicas

músculo energia, estiramento passivo e compressão isquémica para o ponto

gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior ao longo do tempo

(imediato, após 24 horas e após 8 dias):


69

nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (flexão,


homolateral e rotação heterolateral);

na sensibilidade dolorosa à pressão (limiar da dor à pressão e perceção

de dor à pressão pelo sujeito);

na atividade muscular relativa e mediana das frequências durante a

tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração máxima voluntária

isométrica”, atividade muscular relativa e mediana das frequências

durante a tarefa “manutenção do membro superior a 90º de abdução”.


71

4. METODOLOGIA

METODOLOGIA

72

A partir dos objetivos estipulados, foi delineada a metodologia, descrita

de forma pormenorizada neste capítulo, dividida em várias partes: desenho do

estudo, amostra, aleatorização dos participantes por grupo e ocultação da

manobra de intervenção, intervenções aplicadas, variáveis em estudo e

instrumentos, procedimentos, considerações éticas e análise estatística e

tratamento dos dados.


73

4.1. Desenho do estudo

Realizou-se um estudo do tipo experimental, aleatório e controlado, com

estratégia de avaliador cego e uma amostragem consecutiva. As recolhas dos

dados decorreram no período compreendido entre setembro de 2011 e abril de

2012.

METODOLOGIA

74

4.2. Amostra

A amostra foi selecionada da população de estudantes do 1º ciclo da

Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto no ano letivo 2011-2012 (n =

1957).

4.2.1. Estimativa do tamanho amostral

O tamanho amostral foi determinado através do software G*Power

Version 3.1.7, para cada variável principal, a partir do dados obtidos num

estudo piloto. A estimativa do tamanho amostral foi realizada de modo a

garantir a deteção de diferenças entre os grupos de intervenção e controlo,

através da rejeição da hipótese nula H₀: μ ₁ = μ ₂, com um nível de significância

de 5% e uma potência de 90,0%. Foi determinada a inclusão de 49 sujeitos por

grupo a partir das estimativas obtidas para as variáveis inclinação homolateral,

rotação heterolateral e perceção (Tabela 1).

Tabela 1: Estimativa do tamanho amostral para cada variável.

Variáveis n

Amplitudes

Flexão (º) 28 Extensão (º) 36 Inclinação homolateral (º) 49 Inclinação heterolateral (º) 5 Rotação homolateral (º) 8 Rotação heterolateral (º) 49

Sensibilidade dolorora à pressão

Limiar (kg/cm2) 2

Perceção (mm) 49


75

4.2.2. Critérios de seleção da amostra

Para pertencer à amostra os voluntários tinham de cumprir critérios de

seleção. Para este efeito, foram definidos os seguintes critérios de inclusão e

de exclusão:

4.2.2.1. Critérios de inclusão

Idade igual ou superior a 18 anos;

Existência de um ponto gatilho miofascial latente à palpação no músculo

trapézio superior (Lew, Lewis, & Story, 1997);

Uso de computador, em média, 2 ou mais horas por dia (Aguilera et al.,

2009).

4.2.2.2. Critérios de exclusão

Índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 31 kg/m2, dado que

poderia dificultar a palpação (Moriguchi et al., 2009; Myburgh et al.,

2011);

Exposição a terapia medicamentosa (analgésicos, sedativos, anti-

inflamatórios, antidepressivos, miorrelaxantes) no dia do estudo e/ou 7

dias antes (Aguilera et al., 2009; Farina et al., 2004);

Exposição a terapêutica anticoagulante (Gemmell & Allen, 2008);

Realização de algum tratamento na região cervical no mês anterior à

recolha de dados, como fisioterapia, osteopatia, quiropraxia, terapia

miofascial, acupuntura ou outros (Aguilera et al., 2009);

Presença de patologia cardiorrespiratória, neurológica, neuro-

músculoesquelética, oncológica ou sistémica (Audette et al., 2004;

Ylinen, Nykänen, et al., 2007);

METODOLOGIA

76

Existência de défices cognitivos ou distúrbios psicológicos/psiquiátricos,

tal como depressão (Kuan, Hsieh, et al., 2007);

Gravidez (no caso do sexo feminino) (Sjölund & Persson, 2007);

História de intervenção cirúrgica na região cervical, dorsal alta, ombro ou

na base do crânio (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-

Carnero, et al., 2006; L. F. Hsieh, Hong, Chern, & Chen, 2010);

História de traumatismo da região cervical, por exemplo whiplash, e/ou

do ombro nos últimos 12 meses (Chou et al., 2009; Fernández-de-las-

Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006).

Os dados relativos aos critérios supracitados foram recolhidos através

de um questionário (Anexo I), à exceção do critério relativo à presença de um

ponto gatilho miofascial latente no músculo trapézio superior, cujos

procedimentos para sua deteção serão explicada posteriormente.

4.2.3. Grupos de estudo

Dos 298 voluntários, 242 sujeitos cumpriram os critérios de seleção da

amostra e foram distribuídos, de forma aleatória (como explicado

posteriormente), em cinco grupos de estudo: 48 sujeitos foram incluídos no

grupo técnica músculo energia, 45 no grupo técnica estiramento passivo, 52 no

grupo técnica compressão isquémica, 48 no grupo controlo com técnica

placebo e 49 no grupo controlo wait and see (Figura 14).


77

Figura 14: Diagrama de distribuição da amostra. Legenda:

PGM: ponto gatilho miofascial; ITT: análise por intenção de tratar.

Avaliados para elegibilidade (n = 298)

Randomizados (n = 242)

Alocados ao grupo técnica músculo energia (n= 48)

♦ Receberam a intervenção atribuída

(n = 48)

Perdas de follow-up (n = 9)

♦ Alteração do estado de latência do PGM (n = 2)

♦ Ocorrência de traumatisma / alteração do estado de saúde geral ou psicológico (n = 3)

♦ Falta a um ou mais momentos de avaliação (n = 4)

Analisados (n = 48)

Incluído por ITT (n = 9)

Alocados ao grupo técnica estiramento

passivo (n= 45)


(n = 45)



♦ Alteração do estilo de vida (n = 1)



Analisados (n = 45)


Alocados ao grupo técnica compressão isquémica (n= 52)


(n = 52)





Analisados (n = 52)


Alocados ao grupo técnica placebo (n=

48)


(n = 48)




Analisados (n = 48)


Alocados ao grupo wait and see (n =49)


(n = 49)






Analisados (n = 49)


Excluídos (n = 56)

♦ Não cumprirem os critérios de inclusão (n = 56)

Sem ponto gatilho miofascial latente (n = 25)

Toma de medicação (n = 16)

Tratamento prévio (n = 2)

Problema de saúde diagnosticado (n = 6)

História de cirurgia (n = 2)

História de traumatismo (n = 5)

METODOLOGIA

78

4.3. Aleatorização dos participantes por grupo e

ocultação da manobra de intervenção

De forma a alocar cada voluntário a cada grupo de intervenção, após a

avaliação inicial, foi pedido aos participantes que escolhessem um envelope de

um conjunto de envelopes fechados. No interior de cada, constava um papel

com o nome de uma das manobras impresso. O papel foi visualizado somente

pelo investigador principal, imediatamente antes da aplicação dos

procedimentos de intervenção. Desta forma, o investigador principal foi o único

elemento da equipa de investigação a ter conhecimento e acesso à distribuição

dos participantes por grupo, mediante um registo confidencial e codificado.

Logo, os investigadores secundários não souberam em que grupo de estudo os

participantes estavam inseridos, e estes últimos não tiveram conhecimento do

nome da manobra a que foram sujeitos nem dos resultados esperados, assim

como também não foram informados dos resultados obtidos enquanto decorreu

a parte experimental, assegurando-se assim um estudo duplamento cego.

Por outro lado, os investigadores secundários não assistiram à aplicação

da intervenção por parte do investigador principal. Para este efeito, no final da

avaliação inicial, os investigadores secundários saíam da sala para o

investigador principal realizar a manobra sorteada pelo participante. Dez

minutos após o final do momento de avaliação inicial, o investigador principal

saía da sala e os investigadores secundários voltavam a entrar para realizar a

avaliação imediata.

A análise dos dados electromiográficos foi realizada por um investigador

independente. Este não teve conhecimento do objetivo do estudo enquanto

procedeu ao tratamento do sinal, nem assistiu à parte experimental. Para o

tratamento dos dados recolhidos através da eletromiografia o investigador

principal atribuiu um código a todas as recolhas eletromiográficas, ocultando a

identificação dos participantes e da manobra aplicada.


79

4.4. Intervenções aplicadas

Em todas as intervenções o participante foi posicionado em decúbito

dorsal, com a coluna cervical na posição neutra e os membros superiores ao

longo do tronco sobre a marquesa. A parte superior do tronco estava

desnudada permitindo o acesso ao músculo trapézio superior (Azevedo, de

Lima Pires, de Souza Andrade, & McDonnell, 2008; Deboer, Harmon, Tuttle, &

Wallace, 1985; Hubka & Phelan, 1994; Persson, Brogårdh, & Sjölund, 2004;

Sjölund & Persson, 2007; Waling, Sundelin, Ahlgren, & Järvholm, 2000).

Para controlar os tempos de aplicação das técnicas foi utilizado um

cronómetro (Casio® W210 - Tóquio, Japão).

4.4.1. Grupo técnica músculo energia

Para a técnica músculo energia (Burns & Wells, 2006; Chaitow, 2006;

Zuil Escobar et al., 2010) o investigador principal adoptou a posição de sentado

cefalicamente em relação indíviduo. O investigador usou a mão heterolateral ao

músculo a intervir para suportar o crânio, a nível do osso occipital e, a mão

homolateral para estabilizar o ombro, na sua parte superior, ao nível do

acrómio. Estes contatos manuais foi utilizados para realizar uma inclinação

heterolateral ao músculo com ponto gatilho miofascial levando passivamente a

cabeça do participante, sem desconforto, até surgir resistência ao movimento,

ou seja, até ao fim da amplitude disponível (Kostopoulos et al., 2008). Neste

ponto, o investigador principal solicitou ao indivíduo uma contração isométrica

com uma intensidade de 25% da sua força máxima para inclinação homolateral

(previamente medida, como descrito posteriormente), monitorizada mediante

um instrumento de biofeedback de pressão (Stabilizer Pressure Biofeedback

Unit®, Chattanooga Pacific – Queensland, Australia) colocado entre a mão do

METODOLOGIA

80

investigador principal e a face do participante (Rodríguez Blanco et al., 2006).

Cada sujeito foi informado que deveria manter a contração muscular isométrica

contra resistência manual, durante 5 segundos (Figura 15 (a)) (Fryer &

Ruszkowski, 2004; Rodríguez Blanco et al., 2006; Smith & Fryer, 2008). Este

período de contração foi seguido por um período de relaxamento nesta posição

durante 5 segundos (Fryer, 2011; Fryer & Ruszkowski, 2004; Smith & Fryer,

2008). Após este período foi realizada inclinação heterolateral de forma passiva

pelo investigador até atingir um novo fim de amplitude disponível (Figura 15 (b))

(Fryer, 2011; Fryer & Ruszkowski, 2004). Esta sequência contração isométrica-

relaxamento-nova amplitude disponível foi repetida três vezes (Fryer &

Ruszkowski, 2004; Rodríguez Blanco et al., 2006). No final, o segmento

cervical foi passivamente colocado na posição neutra.

Figura 15: Técnica músculo energia do trapézio superior direito. Legenda:

Fase de contração (a). Seta vermelha: sentido da contração realizada pelo sujeito. Seta amarela: sentido da resistência oferecida pelo investigador. Fase de estiramento (b). Seta amarela: sentido do estiramento realizado pelo investigado.

4.4.2. Grupo técnica estiramento passivo

Para a realização da técnica estiramento passivo (Kostopoulos et al.,

2008; Somprasong et al., 2011), o investigador principal adotou a mesma

posição e os mesmos contactos da intervenção anterior.


81

Inicialmente, este realizou uma inclinação heterolateral ao músculo com

ponto gatilho miofascial latente, levando passivamente a cabeça do sujeito,

sem desconforto, até ao fim da amplitude disponível (Kostopoulos et al., 2008;

Simons et al., 1999). A partir deste ponto, o investigador principal aumentou a

inclinação heterolateral durante a fase expiratória do voluntário e manteve a

nova amplitude atingida na fase inspiratória (Figura 16) (Kostopoulos et al.,

2008). Estes procedimentos foram executados enquanto o indivíduo ventilava

normalmente e calmamente durante 30 segundos (Bandy, Irion, & Briggler,

1997). No final, o segmento cervical foi passivamente colocado na posição

neutra.

Figura 16: Técnica estiramento passivo do trapézio superior direito. Legenda:

Seta amarela: sentido do estiramento, realizado pelo investigador.

4.4.3. Grupo técnica compressão isquémica

Para aplicar a técnica compressão isquémica, o investigador principal

adoptou a posição de sentado cefalicamente ao indivíduo, com um contato em

pinça no ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior. Foi

aplicada uma pressão gradual sobre o ponto sinalizado, tendo sido

previamente solicitado ao sujeito que indicasse quando a dor atingisse um nível

METODOLOGIA

82

“moderado mas tolerável” correspondente ao valor 7 numa escala de dor de 1 a

10 (na qual 1 corresponde a “sem dor”, e 10 a “dor intolerável”). A pressão foi

mantida até que o nível de dor reduzisse para o nível 3, momento após o qual a

pressão foi novamente aumentada até atingir o nível 7. Estes procedimentos

foram repetidos até perfazer 90 segundos (Figura 17) (Fernández-de-las-Peñas,

Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Hanten et al., 2000; Hou et al.,

2002; Kostopoulos et al., 2008).

Figura 17: Técnica compressão isquémica do ponto gatilho miofascial latente do músculo

trapézio superior. Legenda:

Setas amarelas: sentido da compressão realizada pelo investigador.

4.4.4. Grupo controlo com técnica placebo

O investigador principal utilizou os mesmos contactos manuais na nuca

e no ombro da técnica estiramento passivo (Figura 18). Contudo, não realizou

nenhum movimento até completar 30 segundos.


83

Figura 18: Técnica Placebo.

4.4.5. Grupo controlo wait and see

O sujeito ficou em decúbito dorsal durante 30 segundos (Figura 19).

Figura 19: Wait and see.

METODOLOGIA

84

4.5. Variáveis em estudo e instrumentos

Os participantes foram sujeitos a quatro momentos de avalição, nas

mesmas condições: antes da intervenção (inicial), 10 minutos após a avaliação

inicial (imediato), após 24 horas (24 horas), e após 8 dias (8 dias).

4.5.1. Variáveis em estudo

Em cada participante foram avaliados:

as amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical (º): flexão,


homolateral e rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente do

músculo trapézio superior, com o auxílio do Cervical Range of Motion

Instrument;

a sensibilidade dolorosa à pressão num ponto padronizado do músculo

trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente (Ylinen, Nykänen,

et al., 2007), a partir do limiar da dor à pressão (kg/cm2) medido com um

algómetro, e da perceção subjetiva dolorosa (mm) sob uma pressão

predefinida de 2,5 kg/cm², utilizando o algómetro para a aplicação da

pressão e a escala visual analógica para graduar a dor (Fernández-de-

las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006);

a atividade do músculo trapézio superior com ponto gatilho miofascial

latente durante tarefas que requerem contrações submáximas

isométricas. As tarefas selecionadas foram “elevação dos ombros com

20% da contração máxima voluntária isométrica” e “manutenção do

membro superior a 90º de abdução” (Bron & Dommerholt, 2012; McLean


85

et al., 2003; Tucker, Armstrong, Gribble, Timmons, & Yeasting, 2010).

Para cada uma destas duas tarefas, foram avaliadas a atividade

muscular relativa (%) (normalizada à atividade muscular obtida durante

a contração máxima voluntária isométrica) e a mediana das frequências

(Hz).

4.5.2. Instrumentos de avaliação

As amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical: flexão,

extensão, inclinações homo e heterolateral e rotações homo e heterolateral ao

ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio superior foram

determinadas com o equipamento Cervical Range of Motion Instrument

(CROM®) (OPTP - Minnesota, USA). A estrutura de base deste equipamento

tinha o formato de uns óculos, com uma incisura anterior para a porção

superior do nariz e duas hastes laterais de modo a serem colocadas sobre as

orelhas. O CROM foi ajustado à cabeça do sujeito, posteriormente, através de

uma faixa com um velcro. A esta estrutura foi anexado um braço anterior de

ângulo reto. Este, juntamente com um colar magnético colocado sobre os

ombros do sujeito, permitia a medição das rotações. Através de um sistema de

três inclinómetros, as amplitudes de movimento de flexão/extensão, inclinações

e rotações da coluna cervical, eram indicadas em graus (º), no inclinómetro do

plano sagital, frontal e horizontal, respetivamente (Fletcher & Bandy, 2008;

Williams, McCarthy, Chorti, Cooke, & Gates, 2010; Williams, Williamson, Gates,

& Cooke, 2012).

Para a sensibilidade dolorosa à pressão num ponto padronizado do

músculo trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente, foi determinado

o limiar de dor à pressão através de um algómetro. Para este efeito utilizou-se

o algómetro de pressão eletrónico FORCE ONE™ FDIX (Wagner Instruments -

Greenwic, USA). Este dispositivo portátil apresenta um ponteiro com um disco

de borracha na sua extremidade, sendo a superfície de estimulação de 1 cm².

METODOLOGIA

86

Este ponteiro estava conectado a um dispositivo de armazenamento portátil

para o registo dos dados de pressão aplicada. O equipamento exibia os valores

em quilogramas, logo as leituras eram expressas em kg/cm² (Azevedo et al.,

2008; Fernández-de-Las-Peñas, Cuadrado, Barriga, & Pareja, 2006; Kuan,

Hsieh, et al., 2007; Simons et al., 1999; Zhang et al., 2009). O ritmo de

aumento de pressão foi de 1 kg/cm2/s (Azevedo et al., 2008), controlado

através do recurso a um metrónomo online (http://www.metronomeonline.com/).

Também, para determinar a perceção subjetiva de dor à pressão de 2,5 kg/cm²,

aplicada através do algómetro, recorreu-se à escala visual analógica (EVA)

(GymnaUniphy - Bélgica), que incluía um cursor e no verso uma régua com

uma escala numérica de 0 a 100 mm.

Para a recolha eletromiográfica recorreu-se ao Sistema Biopac® MP 100

(Biopac Systems Inc. - Santa Bárbara, USA), com transdutor HLT100C,

utilizando uma frequência de amostragem de 1000 Hz. Este equipamento

possui os requisitos de impedância, fator de rejeição de modo comum (CMRR),

ganhos de amplitude, frequência de resposta e ruído recomendados pelas

guidelines europeias (Hermens, Freriks, Disselhorst-Klug, & Rau, 2000). Foram

também utilizados um eletrodo passivo de referência (Ag/AgCl) com 10 mm de

diâmetro de superfície de deteção (Dahlhausen® - Colónia, Alemanha) e um

elétrodo ativo bipolar Biopac® TSD150B (Ag/AgCl) com as seguintes

características: uma distância interelétrodo de 20 mm e um diâmetro de 11,4

mm, um filtro banda-passante de 15-500 Hz, uma impedância de entrada de

100 MΩ e um CMRR de 95 dB. O sensor de pressão ForcePLUX® (PLUX -

Lisboa, Portugal) foi usado para identificar o início da contração muscular. Este

sensor encontrava-se conetado ao sistema de aquisição bioPLUX research

(PLUX - Lisboa, Portugal), com uma frequência de aquisição de 1000 Hz. Um

cabo de sincronização permitiu a sincronização dos diferentes equipamentos

utilizados. O medidor de impedância Impedance Checker® (Noraxon – Cologne,

Alemanha) foi utilizado com o objetivo de verificar a impedância da pele. O

software Ackqnowloedge 3.9 (Biopac Systems Inc. - Santa Bárbara, CA, USA)

foi utilizado para a recolha, o processamento e a análise do sinal

eletromiográfico. O dinamómetro eletrónico isométrico Ergo Meter® (Globus -

Codognè (TV), Itália) foi utilizado para medir a força da contração voluntária

http://www.metronomeonline.com/


87

máxima isométrica (CVMI) e monitorizar os 20% da CVMI, e o inclinómetro

DELUX® (OPTP - Minnesota, USA) para determinar o ângulo de 90° de

abdução do ombro. Foi, também, desenhada e fabricada uma cadeira com um

sistema de pegas fixadas inferiormente, baseado no esquema apresentado no

estudo de Troaino et al. (Troiano et al., 2008) (Figura 20). A célula de carga do

dinamómetro eletrónico isométrico foi colocada entre a fixação inferior e a pega

através de correntes de forma a medir a força realizada durante a elevação dos

ombros.

Figura 20: Esquema da cadeira para as recolhas eletromiográficas. Legenda:

Setas vermelhas: sentido da contração solicitada para a elevação dos ombros (Adaptado de Troaino et al.

(Troiano et al., 2008)).

Elétrodo ativo

Célula de carga

Pega

METODOLOGIA

88

4.6. Procedimentos

Salienta-se que todos os procedimentos da parte experimental foram

realizados numa sala reservada para o efeito, com temperatura constante

(24ºC) (Persson et al., 2004), luminosidade constante e ruídos diminuídos.

4.6.1. Estudos pilotos prévios

Antes de iniciar a parte experimental, foram executados diversos

estudos pilotos para sistematizar os vários procedimentos, bem como para

testar o questionário e recolher dados para o cálculo do tamanho amostral e o

estudo de fiabilidade relativamente aos protocolos de identificação do ponto

gatilho miofascial latente, de medições das amplitudes de movimento, da

sensibilidade dolorosa à pressão e das medições eletromiográficas.

Numa fase inicial, foi elaborado um questionário, tendo por base a

bibliografia encontrada sobre a temática de síndrome dolorosa miofascial. Foi

realizado um estudo piloto de forma a aferir se o questionário era de fácil

aplicação e se apresentava problemas na sua compreensão. Para este efeito,

foi solicitada a colaboração de 7 indivíduos com características semelhantes às

da população do estudo, mas não pertencentes à amostra. Foi acrescentado

na questão B1 “relaxantes musculares”, na questão B3 “ou outros tipos de

terapia”. A nova versão, após testada, não necessitou de mais alterações

(Anexo I).

Num segundo momento foi implementado um estudo piloto para estimar

o tamanho amostral. Para este efeito, os procedimentos da investigação foram

aplicados em 30 indivíduos com características semelhantes às da população

em estudo.


89

Foi realizado ainda um estudo da fiabilidade da identificação do ponto

gatilho miofascial do músculo trapézio superior. Para este efeito, aplicou-se o

protocolo de identificação do ponto gatilho miofascial do músculo trapézio

superior (conforme descrito posteriormente) pelo investigador principal em 37

voluntários. O seu local e o da apófise espinhosa da sétima vértebra cervical

foram marcados. De seguida, foi tirada uma fotografia (vista posterior), com

vários parâmetros padronizados (altura da máquina fotográfica Sony® DSC-

W80 (China) (85 cm), distância entre o sujeito e a máquina (250 cm), colocação

paralela dos pés através de duas marcas no solo separadas de 20 cm, fixação

visual colocada à altura dos olhos do sujeito) (Moriguchi et al., 2009; Saad,

Colombo, & João, 2009). Após 72 horas, procedeu-se da mesma forma e tirou-

se uma segunda fotografia. Um sujeito independente ao estudo, através do

software de Avaliação Postural PAS/SAPo versão 0.68, determinou a

localização do ponto gatilho miofascial latente através de um sistema de

coordenadas (x, y) (Figura 21). A partir deste, foi determinada uma fiabilidade

intraobservador quase perfeita para a identificação do ponto gatilho miofascial

latente ((ICC3,3) = 0,92 [IC (95%) = 0,85 - 0,96] e (ICC3,3) = 0,92 [IC (95%) =

0,84 - 0,96]) para a coordenada x e y respetivamente (Kottner et al., 2011).

METODOLOGIA

90

Figura 21: Exemplo de imagens para a determinação da localização do ponto gatilho

miofascial latente. A: Imagem tratada pelo software de Avaliação Postural PAS/SAPo; B: Sistema de coordenadas (x, y).

Por outro lado, através da implementação de estudo da fiabilidade,

seguindo os protocolos de medição das variáveis das amplitudes dos

movimentos ativos da coluna cervical, da sensibilidade dolorosa à pressão e

das medições eletromiográficas foi estimada uma fiabilidade intraobservador

quase perfeita para todas as medições. Foram seleccionados 42 sujeitos com

características semelhantes às da população em estudo para as variáveis

amplitudes de movimento e sensibilidade dolorosa à pressão e 15 sujeitos para

as medições eletromiográficas. As medições foram efectuadas em dois

momentos, com 72 horas de intervalo (Kottner et al., 2011). Os valores de

ICC3,3 oscilaram de 0,86 para a amplitude de rotação heterolateral ao ponto

gatilho miofascial e ICC3,3 = 0,99 para a flexão (Tabela 2). A partir dos valores do

coeficiente de correlação intraclasse (ICC) obtido e do erro padrão de medição

(SEM), foi calculada a diferença mínima detetável (MDC) para cada variável

A

B


91

(Tabela 2), através da fórmula MDC = 1,96 x √2 x SEM, sendo SEM = desvio

padrão x √(1-ICC) (Fletcher & Bandy, 2008; Piva, Erhard, Childs, & Browder,

2006; Stauffer, Taylor, Watson, Peloso, & Morrison, 2011).

Tabela 2: Valores da fiabilidade intraobservador e da diferença mínima detetável para as

amplitudes de movimentos ativos e a sensibilidade dolorosa à pressão.

Variáveis ICC3,3 MDC

Amplitudes

Flexão (º) 0,99 [IC (95%) = 0,98 - 1,00] 2,3 Extensão (º) 0,98 [IC (95%) = 0,96 - 0,99] 4,1 Inclinação homolateral (º) 0,92 [IC (95%) = 0,85 - 0,96] 6,2 Inclinação heterolateral (º) 0,95 [IC (95%) = 0,90 - 0,97] 3,5 Rotação homolateral (º) 0,93 [IC (95%) = 0,87 - 0,96] 3,5 Rotação heterolateral (º) 0,86 [IC (95%) = 0,74 - 0,92] 5,7

Sensibilidade dolorosa à

pressão

Limiar (kg/cm2) 0,95 [IC (95%) = 0,91 - 0,97] 0,4

Perceção (mm) 0,91 [IC (95%) = 0,83 - 0,95] 17,5

Medições eletromiográficas

Atividade muscular relativa com 20% CMVI (%)

0,91 [IC (95%) = 0,73 - 0,97] 9,2

Atividade muscular relativa com 90º abdução (%)

0,91 [IC (95%) = 0,72 -0,97] 2,5

Medianas das frequências com 20% CMVI (Hz)

0,94 [IC (95%) = 0,82 - 0,98] 8,9

Medianas das frequências com 90º abdução (Hz)

0,97 [IC (95%) = 0,89 - 0,99] 8,6

Legenda: ICC: coeficiente de correlação intraclasse; IC: intervalo de confiança; MDC: diferença mínima detetável; CMVI: Contração máxima voluntária isométrica.

4.6.2. Captação e seleção dos voluntários

O estudo foi divulgado através do e-mail geral de cada turma de forma a

solicitar a participação de voluntários. Este apelo foi repetido mensalmente.

Para cada voluntário foi agendado um primeiro contato. Neste primeiro

encontro, na presença dos investigadores secundários, o investigador principal

explicou o objetivo do estudo. Esclarecido o voluntário que concordou em

participar assinou o consentimento informado. Posto isto, o investigador

principal procedeu à identificação da presença de ponto gatilho miofascial

latente do músculo trapézio superior, sendo este um dos critérios de inclusão.

METODOLOGIA

92

A identificação do ponto gatilho miofascial foi efectuado pelo investigador

principal, com 7 anos de experiência no diagnóstico e no tratamento de pontos

gatilho miofasciais e 13 anos de prática clínica em terapia manual. Foram

definidos como critérios mínimos aceitáveis para a identificação de um ponto

gatilho miofascial latente a combinação da presença de um nódulo sensível

numa banda palpável e o reconhecimento de dor pelo sujeito (Gerwin et al.,

1997; Myburgh et al., 2011; Stochkendahl et al., 2006). Inicialmente, foi

explicado ao voluntário o procedimento para a identificação do ponto gatilho

miofascial. Para a realização do procedimento, o sujeito foi posicionado

sentado, com as costas apoiadas e com uma almofada no colo para suportar

os membros superiores de forma a ter a musculatura da cintura escapular

relaxada. A parte superior do tronco estava desnudada de forma a permitir a

palpação dos músculos trapézios superiores (Azevedo et al., 2008; Deboer et

al., 1985; Hubka & Phelan, 1994; Persson et al., 2004; Simons et al., 1999;

Sjölund & Persson, 2007; Waling et al., 2000). Atrás do sujeito, o investigador

principal, com a mão heterolateral ao músculo a ser explorado, colocava este

numa posição de relaxamento trazendo a cabeça ligeiramente para o ombro do

lado do músculo em teste. Para identificar a banda tensa o investigador utilizou

uma prega em pinça: a massa muscular do bordo superior do trapézio era

elevada e o músculo era rolado firmemente entre os dedos e o polegar (Chou

et al., 2009; C. Y. Hsieh et al., 2000; Lew et al., 1997; Persson et al., 2004;

Sjölund & Persson, 2007; Treaster et al., 2006; Ylinen, Nykänen, et al., 2007).

O nódulo sensível foi identificado através da exploração palpatória da banda

tensa, tendo sido exposto a uma pressão mantida durante 5 segundos,

realizada pelo examinador. Durante a aplicação da pressão o indíviduo foi

questionado acerca do que sentia e a sua localização (Lew et al., 1997;

Myburgh et al., 2011), assinalando num mapa corporal a(s) zona(s) onde sentiu

a dor aquando da pressão (Anexo II). Foi considerado um ponto gatilho do

músculo trapézio superior quando a dor foi identificada no local pressionado e

numa ou mais áreas de dor referida próprias deste ponto, mais especificamente

a região póstero-lateral do pescoço, a apófise mastóide, o ângulo da mandíbula

ou a têmpora (Figura 13) (Simons et al., 1999). Por outro lado, o voluntário não

poderia ter dor de forma espontânea, isto é, na ausência de estimulação


93

mecânica do ponto, para ser considerado um ponto gatilho miofascial latente

(Simons et al., 1999).

No caso de existirem pontos gatilho miofasciais nos dois trapézios

superiores, foi medido o limiar de dor de cada um e para o estudo foi utilizado o

lado do ponto gatilho miofascial que apresentava o limiar de dor mais baixo.

De seguida, aos participantes que apresentavam um ponto gatilho

miofascial latente, foi aplicado um questionário de forma a recolher as

informações sociodemográficas do indivíduo e verificar se cumpria com os

restantes critérios de seleção. Mediu-se e registou-se a massa e a altura do

voluntário, através de uma balança (Soehnle® 7850 - Reutlingen, Alemanha) e

um estadiómetro com escala telescópica (Seca® 222 - Hamburgo, Alemanha),

para calcular o índice de massa corporal (IMC) (IMC = massa / (altura)2).

Posto isto, mediu-se a força máxima de inclinação homolateral ao ponto

gatilho miofascial. Para este efeito, o sujeito encontrava-se deitado e o

investigador principal à cabeceira da marquesa, do lado do músculo em teste.

O sujeito tinha de levar a cabeça em direção ao ombro do lado do músculo

trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente, enquanto o investigador

principal resistia manualmente. Entre a face do participante e a mão do

investigador principal estava colocado o Stabilizer Pressure Biofeedback Unit.

Foi assim feita uma avaliação indireta da força através de valores de pressão.

Para este efeito, inicialmente a bolsa insuflável foi insuflada até aos 100 mmHg,

sendo posteriormente libertado ar até se atingir a pressão de 20 mmHg, que

constituiu a pressão inicial de referência para o teste (Kaegi, Thibault, Giroux, &

Bourbonnais, 1998), sendo este retirado ao valor obtido na medição, de forma

a extrair o valor de pressão correspondente à força máxima. Foram realizadas

três contrações máximas de 5 segundos cada, com 4 minutos de descanso

entre elas. Posteriormente, foi feita a média aritmética dos três registos, e

calculados e registados os 25% deste valor médio, necessários à aplicação da

técnica músculo energia.

Este primeiro momento terminou com o agendamento das próximas

recolhas, sendo as avaliações inicial e imediata na semana seguinte, e as

METODOLOGIA

94

avaliações 24 horas e 8 dias respetivamente um dia e uma semana após as

avaliação anteriores.

4.6.3. Avaliação inicial

Na semana seguinte, antes de se iniciar a avaliação inicial, o

investigador principal confirmou a presença do ponto gatilho miofascial latente

por palpação e marcou as referências anatómicas da apófise espinhosa da

sétima vértebra cervical, do bordo postero-lateral do acrómio e o ponto médio

entre estes dois últimos, ponto padronizado para aplicação da pressão para as

medições da sensibilidade dolorosa à pressão (Figura 22) (Ylinen, Nykänen, et

al., 2007). O voluntário estava com a região cervical e dos ombros desnudada

para esse efeito.

Figura 22: Identificação do ponto padronizado. Legenda: C7: apófise espinhosa da sétima vértebra cervical; Ac: bordo póstero-lateral do acrómio; Mp: ponto médio entre C7 e Ac.

Antes de proceder às medições da avaliação inicial, os investigadores

secundários apresentaram os instrumentos que iriam ser utilizados e


95

descreveram o seu funcionamento. Explicaram também os procedimentos que

iriam ser realizados.

4.6.3.1. Medição das amplitudes dos movimentos ativos da

coluna cervical

Para a medição das amplitudes dos movimentos ativos da coluna

cervical, o sujeito foi posicionado sentado com o sacro contra o encosto da

cadeira, a coluna torácica afastada do encosto (Fletcher & Bandy, 2008; Tsai et

al., 2010) e os pés totalmente apoiados no chão (Azevedo et al., 2008; Persson

et al., 2004; Sjölund & Persson, 2007; Waling et al., 2000). No caso em que a

última condição não se verificasse, era colocado um degrau debaixo dos seus

pés.

Inicialmente, o investigador secundário colocou e ajustou o CROM na

cabeça do sujeito (Fletcher & Bandy, 2008). Confirmou que a coluna cervical do

sujeito estava na “posição zero”: isto é, que os inclinómetros dos planos sagital,

frontal e horizontal indicavam “0”, garantido desta forma que o movimento

solicitado iniciasse sem componentes de flexão-extensão e/ou inclinação lateral

e/ou rotação. Se necessário, o investigador secundário corrigia manualmente a

posição inicial colocando o segmento na posição desejada (Fletcher & Bandy,

2008; C. Y. Hsieh et al., 2000). Posto isto, o investigador secundário

demonstrava o movimento solicitado e de seguida pedia para reproduzir este

até ao máximo da amplitude disponível enquanto o segundo investigador

secundário estabiliza a cintura escapular e ombros de modo a controlar

qualquer movimento compensatório do tronco (Figura 23) (C. Y. Hsieh et al.,

2000; Tsai et al., 2010). No final do movimento, o valor indicado no monitor do

plano em teste foi registado. Para este efeito, o investigador secundário

encontrava-se do lado esquerdo do sujeito para proceder às leituras

correspondentes aos movimentos de flexão e extensão, à frente para as

inclinações homo e heterolateral e olhando por cima, a partir de um plano mais

elevado, para as rotações homo e heterolateral (de Koning, van den Heuvel,

Staal, Smits-Engelsman, & Hendriks, 2008; Fletcher & Bandy, 2008; Williams et

al., 2012). No caso de existir alterações nos monitores dos planos não em teste

METODOLOGIA

96

o processo era repetido. Este procedimento foi repetido três vezes para cada

movimento, obtendo-se deste modo três registos, usados para posterior cálculo

do valor da média aritmética.

Figura 23: Medição da amplitude da inclinação cervical esquerda com o CROM.

4.6.3.2. Medição das variáveis da sensibilidade dolorosa à

pressão

Para a recolha de medições relativamente à sensibilidade dolorosa à

pressão, o sujeito manteve-se sentado na cadeira, mas com as costas

apoiadas e uma almofada no colo para suportar os braços, para que fosse

possível o relaxamento da musculatura da cintura escapular. A região cervical

e dos ombros estava desnudada. De forma a eliminar qualquer receio por parte

do sujeito, um dos investigadores secundários aplicou o algómetro sobre a

massa muscular da região tenar da sua mão. De seguida, repetiu este

processo no sujeito para este se familiarizar com o procedimento (Christidis,

Kopp, & Ernberg, 2005; Persson et al., 2004; Sjölund & Persson, 2007).

O investigador secundário, posicionado atrás do sujeito, manuseava o

algómetro com a mão homolateral ao ponto gatilho miofascial. Com a mão

heterolateral, realizava um contra-apoio simétrico no ombro oposto do sujeito

impedindo, desta forma, discretos deslocamentos do tronco superior, o que

poderia produzir variações e erros de medição. A colocação do ponteiro do


97

algómetro sobre o ponto médio previamente sinalizado, pelo investigador

principal, entre a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical e o bordo

póstero-lateral do acrómio, respeitava um ângulo aproximado de 90º, em

relação à superfície da pele (Figura 24) (Kuan, Hsieh, et al., 2007; Persson et al.,

2004; Piovesan et al., 2001; Ruiz-Sáez et al., 2007). A pressão aplicada foi

crescente num ritmo controlado de aproximadamente 1 kg/cm²/s até o sujeito

referir o início da dor ou até atingir 6,0 kg/cm² (Kuan, Hsieh, et al., 2007;

Persson et al., 2004; Piovesan et al., 2001; Ruiz-Sáez et al., 2007), pressão

definida de modo a evitar dano tecidular (Persson et al., 2004). No caso desta

pressão máxima ser atingida, o sujeito tinha de ser retirado da amostra.

Instruiu-se o voluntário para a dizer “sim” no ínicio de dor, mediante o seguinte

comando verbal “Com o algómetro, irei exercer uma pressão gradual sobre o

ponto que foi sinalizado pelo colega. Peço que diga “sim” quando deixar de

sentir a sensação de pressão e começar a sentir dor.” Logo, quando era

identificado pelo sujeito a substituição de sensação de pressão pela sensação

de dor o aumento de pressão cessava de imediato (Azevedo et al., 2008;

Fischer, 1987). O investigador secundário retirava o algómetro e o dispositivo

gravava automaticamente a pressão máxima aplicada.

Figura 24: Medição da sensibilidade à pressão, com algómetro.

METODOLOGIA

98

Para determinar a perceção de dor à pressão predefinida de 2,5 kg/cm²,

o procedimento foi igual ao descrito anterior mas desta vez a pressão foi

aplicada até atingir o valor de 2,5 kg/cm² e foi mantida durante 5 segundos

(Christidis et al., 2005; Kuan, Hsieh, et al., 2007; Piovesan et al., 2001; Ruiz-

Sáez et al., 2007; Staud, Koo, Robinson, & Price, 2007). Desta vez, o sujeito foi

instruído previamente, mediante o seguinte comando verbal: “Vou pressionar

novamente neste ponto até um determinado valor. Quando eu retirar o

instrumento, peço que me indique nesta linha, deslocando este cursor, qual a

intensidade da dor que acabou de sentir: a extremidade esquerda desta linha

corresponde a “nenhuma dor ou desconforto” e a extremidade direita à “pior dor

que já sentiu”” (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero,

et al., 2006; Fischer, 1987; L. F. Hsieh et al., 2010; Kuan, Hsieh, et al., 2007). A

posição do curso colocada pelo sujeito correspondia a uma medição, em

milímetros, obtida através de uma regra graduada que consta no verso da EVA.

O valor indicado era registado.

No momento da aplicação da pressão, se o sujeito tentasse fugir à dor

e/ou manifestasse alguma reação de desagrado, o investigador secundário

dava novamente as instruções, e repetia uma vez mais a medição. Se o

comportamento se repetisse ou se intensificasse, o investigador secundário

dava por terminado o procedimento e, consequentemente, o sujeito era retirado

da amostra (Hsueh et al., 1997).

Todos os procedimentos anteriormente descritos para determinação do

limiar e da perceção de dor à pressão, foram repetidos três vezes, com um

intervalo de 30 segundos, obtendo-se deste modo três registos.

Posteriormente, foi calculada a média aritmética dos mesmos (Aguilera et al.,

2009; Ettlin et al., 2008; Freeman et al., 2009; Hong & Hsueh, 1996; Hou et al.,

2002; Hsueh et al., 1997).

4.6.3.3. Medição das variáveis eletromiográficas

Precedentemente à recolha do sinal electromiográfico, procedeu-se à

preparação da pele, realizando à depilação, removendo as células mortas por

abrasão e, por último, limpando a pele com álcool para reduzir a sua


99

impedância (Kallenberg, Preece, Nester, & Hermens, 2009; McLean et al.,

2003). Após secagem da pele (aproximadamente 5 minutos) foi avaliada a sua

impedância, sendo que a obtenção de uma impedância inferior ou igual a 5000

Ω permitia a colocação dos elétrodos (Hermens et al., 2000). De seguida, o

elétrodo ativo foi colocado paralelamente à orientação das fibras musculares do

trapézio superior, 2 cm lateralmente ao ponto médio da linha entre a apófise

espinhosa da sétima vértebra cervical e o bordo postero-lateral do acrómio

(McLean et al., 2003). O elétrodo de referência foi colocado ao nível do

olecrâneo do braço heterolateral ao de teste. O sensor de pressão foi colocado

entre o acrómio do lado em teste e uma alça ajustada inextensível fixada

inferiormente à cadeira. Previamente à colocação dos elétrodos, foi realizado

um aquecimento geral, através de movimentos de circunduções dos membros

superiores durante 2 minutos (Tucker et al., 2010).

Para a normalização dos dados da atividade eletromiográfica, foram

realizadas contrações máximas voluntárias isométricas (CMVI) para o músculo

trapézio superior. Para esse efeito, o sujeito estava sentado na cadeira com as

costas apoiadas no encosto, com os membros superiores verticais, ao longo do

tronco e os pés sem apoio. As mãos do sujeito agarravam as pegas, que

estavam ligadas, através de correntes, à base da cadeira, junto ao solo. Do

lado do músculo em teste, na estrutura que permitia a fixação vertical da pega,

estava colocado um dinamómetro de modo a determinar a força desenvolvida

no momento da contração (Troiano et al., 2008). O sujeito tinha de elevar os

ombros, em simultâneo, e foi encorajado, verbalmente, de modo a atingir o

nível máximo de força em cada tentativa. Em cada repetição, o valor

apresentado pelo dinamómetro foi registado. Foram realizadas três repetições

de 5 segundos cada, com 4 minutos de descanso entre elas. Posteriormente,

foram calculados a média aritmética destes três registos e, a partir desta, o

valor correspondente a 20% da CMVI (Troiano et al., 2008; Tucker et al., 2010;

Türker, 1993). Após 10 minutos de repouso, retomando a posição

anteriormente descrita, o sujeito executou uma contração isométrica de 20% da

CMVI, com feedback visual dado pelo dinamómetro e verbal dado pelo

investigador secundário (Figura 25). Assim, o sujeito realizou 3 contrações,

sendo que cada uma foi mantida durante 5 segundos com um minuto de

METODOLOGIA

100

repouso entre elas, para evitar a instalação de fadiga. Posteriormente, foram

selecionados 3 segundos centrais de cada repetição de CMVI e 20% da CMVI

para análise (Troiano et al., 2008; Türker, 1993).

Figura 25: Recolha eletromiográfica da tarefa “elevação dos ombros com 20% da contração

máxima voluntária isométrica”.

Num segundo momento, após 4 minutos de repouso, desta vez de pé,

foi solicitada ao participante uma contração estática a 90º de abdução do

ombro, suportando o peso do membro superior, no plano da omoplata, dado

existir nesta tarefa uma ativação muscular do músculo trapézio superior,

observada eletromiograficamente (Ekstrom, Soderberg, & Donatelli, 2005;

McLean et al., 2003). O ombro estava em rotação neutra, a cabeça em posição

neutra e o cotovelo em extensão completa. O sujeito foi ainda ensinado no

sentido de relaxar o punho e a mão, deixando os dedos a apontar verticalmente

para baixo (Figura 26) (Kallenberg et al., 2009; McLean, 2005; McLean et al.,

2003; Tucker et al., 2010). O investigador secundário utilizou um inclinómetro

para verificar a correta posição de abdução no início de cada repetição (Falla &

Farina, 2005). O sujeito realizou 3 contrações de 5 segundos cada. Entre as

repetições, decorreu um minuto de repouso, para evitar a instalação de fadiga.

Neste período, o sujeito baixava o membro superior. Posteriormente, foram

selecionados 3 segundos centrais de cada repetição para análise (Tucker et al.,

2010).


101

Figura 26: Recolha eletromiográfica da tarefa “manutenção do membro superior a 90º de

abdução”.

4.6.4. Aplicação da intervenção

Após terem sido concluído os vários momentos que compõem a

avaliação inicial, os investigadores secundários saíam da sala e o investigador

principal entrava. O sujeito escolhia um dos envelopes fechados. Através

deste, o investigador tomava conhecimento a que grupo de estudo o

participante iria pertencer e procedia ao registo dessa informação. Em função

do grupo, o investigador principal aplicava a técnica correspondente, conforme

descrito anteriormente.

Após 10 minutos da conclusão da avaliação inicial, o investigador

principal saía da sala e os investigadores secundários voltavam a entrar para

dar ínicio às recolhas da avaliação imediatamente após a intervenção.

METODOLOGIA

102

4.6.5. Avaliações pós-intervenção

Todos os procedimentos relativamente à medição das amplitudes dos

movimentos ativos da coluna cervical e à determinação da sensibilidade

dolorosa à pressão foram repetidos pelos investigadores secundários nos três

momentos de avaliação pós-intervenção, isto é, imediato, 24 horas e 8 dias.

Relativamente à recolha do sinal eletromiográfico, todos os

procedimentos foram repetidos na íntegra nas avaliações 24 horas e 8 dias,

mas na avaliação imediata só foram realizadas as recolhas relativamente às

tarefas “elevação dos ombros com 20% da contração máxima voluntária

isométrica” e “manutenção do membro superior a 90º de abdução”. Não foram

realizadas novamente CMVI, visto que os elétrodos não foram retirados depois

de terem sido colocados para a avaliação inicial o que evitou realizar mais

contrações máximas isométricas que poderiam ativar o ponto gatilho miofascial

latente.

4.6.6. Análise do sinal eletromiográfico

Para o tratamento do sinal eletromiográfico, o processamento e a análise

do sinal em bruto foram realizados com software Ackgnowledge versão 3.9. Foi

utilizado um filtro digital Infinite Impulse Response – Butterworth de 2ª ordem

um de 30 Hz (high pass) e um de 400 Hz (low pass), com o objetivo de remover

o ruído elétrico e/ou movimento de cabos (Nordander et al., 2004). O Root

Mean Square (RMS) foi determinado com uma janela de 8 amostras. A

percentagem da atividade relativa foi definida pelo valor médio do RMS dos 3

segundos centrais da atividade de teste (fase isométrica), normalizada à média

das três tentativas da CMVI (média do RMS dos 3 segundos centrais). Para

esta variável foi considerada a média das três repetições normalizadas, em

percentagem (McLean et al., 2003; Troiano et al., 2008; Türker, 1993). A


103

determinação da mediana das frequências foi obtida pelo algoritmo Fast

Fourier Transformation. Foi utilizada a média das medianas das três repetições

das tarefas de teste.

METODOLOGIA

104

4.7. Considerações éticas

Num primeiro momento o estudo recebeu os pareceres favoráveis das

Comissões de Ética da Universidade do Porto a 4 de Março de 2010 (Anexo III) e

da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto a 14 de Julho de 2011

(Anexo IV).

Todos os participantes assinaram o consentimento informado (Anexo V),

conforme a lei 67/98 de 26 de Outubro e a “Declaração de Helsínquia” da

Associação Médica Mundial (Helsínquia 1964; Tóquio 1975; Veneza 1983;

Hong Kong 1989; Somerset West 1996, Edimburgo 2000; Washington 2002,

Tóquio 2004, Seul 2008). Deste modo, foi transmitida e esclarecida toda a

informação pertinente acerca do estudo, e foi referida a possibilidade de

abandonar, em qualquer momento, o estudo sem qualquer tipo de penalização.

Por último, os elementos dos grupos de controlo tiveram a oportunidade de

serem intervencionados mediante os resultados apurados.

Foi garantido a todos os participantes o anonimato e a confidencialidade

dos dados disponibilizados e recolhidos.


105

4.8. Análise estatística e tratamento dos dados

A análise estatística foi realizada com o software estatístico SPSS 16.0

(SPSS®, Chicago, Ill).

Aplicou-se uma análise por intenção de tratar das perdas de follow up.

Para este efeito, utilizou-se a estratégia de “pior cenário”, isto é, os valores não

recolhidos devido, às perdas, foram completados pelos piores valores pós-

intervenção para os elementos dos grupos experimentais e pelos melhores

para os grupos de controlo (Streiner & Geddes, 2001).

Para a descrição dos resultados foram calculados a média e desvio

padrão para as variáveis quantitativas e a frequência relativa para as variáveis

qualitativas. O teste de Kolmogorov-Smirnov determinou uma distribuição

normal dos dados quantitativos (p > 0,05).

Do ponto de vista inferencial, através do teste ANOVA de um fator para

as variáveis quantitativas e do teste X2 de Pearson para as variáveis

qualitativas, procedeu-se à comparação dos cinco grupos (grupo técnica

músculo energia, grupo técnica estiramento passivo, grupo técnica compressão

isquémica, grupo placebo, grupo wait and see) no momento inicial para as

variáveis:

idade,

sexo,

índice de massa corporal,

amplitudes de movimento (flexão, extensão, inclinação homolateral,

inclinação heterolateral, rotação homolateral, rotação heterolateral),

sensibilidade dolorosa à pressão (limiar de dor à pressão e perceção de

dor à pressão pré-definida de 2,5 kg/cm2)

medições eletromiográficas (atividade muscular relativa com 20% da

contração máxima voluntária isométrica, atividade muscular relativa com

90º de abdução do membro superior, mediana das frequências com

METODOLOGIA

106

20% da contração máxima voluntária isométrica e mediana das

frequências com 90º de abdução do membro superior).

Como os grupos foram diferentes no momento inicial, foi utilizado o teste

ANCOVA para as comparações dos grupos entre os três momentos pós-

intervenção (imediato, 24 horas, 8 dias), através do ajuste aos dados pré-

intervenção, com o objetivo de retirar a influência da situação pré-intervenção

dos grupos nos resultados pós-intervenção. As interações grupo x momento de

avaliação foram de interesse. O teste de Mauchly foi usado para medir a

esfericidade. A correção de Huynh-Feldt Epsilon e o teste de Bonferroni para

análise post hoc foram utilizados quando necessário.

O nível de significância foi fixado em α = 0,05 (IC de 95%).

Além da análise inferencial, foram determinados os tamanhos de efeito

ao nível intragrupo, entre os diferentes momentos de avaliação, quer pré- quer

pós-intervenção, calculados utilizando o coeficiente d de Cohen, através da

fórmula: d = (M1 – M2) / Scomum, sendo Scomum = (S1 + S2) / 2. Um valor absoluto

obtido igual ou superior a 0,8 foi interpretado como sendo um tamanho de

efeito grande, igual ou superior a 0,4 e inferior a 0,8 moderado e, inferior a 0,4

pequeno (Cohen, 1988). Este tipo de estimação do tamanho de efeito é

comummente utilizada em terapia manual (Bretischwerdt, Rivas-Cano,

Palomeque-del-Cerro, Fernández-de-las-Peñas, & Alburquerque-Sendín, 2010;

Fryer & Ruszkowski, 2004; Grieve et al., 2011; Hamilton, Boswell, & Fryer,

2007; Renan-Ordine, Alburquerque-Sendín, de Souza, Cleland, & Fernández-

de-Las-Peñas, 2011).


107

RESULTADOS

RESULTADOS

108

Neste capítulo apresentar-se-á a análise estatística dos dados

recolhidos, que se encontra dividida em duas partes: na primeira, relativamente

às variáveis pré-intervenção, constará a caracterização da amostra e as

variáveis em estudo e, na segunda as variáveis pós-intervenção referentes às

amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical, à sensibilidade dolorosa

à pressão, e às medições eletromiográficas, de modo a facilitar a interpretação

dos resultados obtidos.


109

4.9. Variáveis pré-intervenção

Seguidamente serão apresentados os resultados que permitiram

caracterizar a amostra, relativamente à idade, sexo e medidas antropométricas.

Num segundo momento, foram compilados os dados das variáveis relativas às

amplitudes de movimentos, à sensibilidade dolorosa à pressão, e às medições

eletromiográficas. Para cada uma destas variáveis foi realizada uma análise

inferencial para comparação dos grupos no momento pré-intervenção.

4.9.1. Caracterização da amostra

Os 242 indivíduos da amostra deste estudo apresentavam uma média

de idades de 20,2 (± 1,8) anos, oscilando entre os 18 e os 28 anos (Tabela 3).

Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os 5

grupos em estudo, no momento pré-intervenção, relativamente à variável

idade, através do teste ANOVA (F = 1,52; p = 0,20), podendo deste modo ser

comparados em relação a esta variável.

Tabela 3: Resultados descritivos relativamente à variável idade.

Grupos Média

(anos)

Desvio padrão

(anos)

Mínimo

(anos)

Máximo

(anos)

Músculo energia

(n= 48) 20,0 1,79 18,0 27,0

Estiramento passivo

(n= 45) 20,8 1,78 18,0 26,0

Compressão isquémica

(n= 52) 20,3 1,59 18,0 28,0

Placebo

(n= 48) 20,2 1,73 18,0 25,0

Wait and see

(n=49) 20,0 1,87 18,0 26,0

Amostra total

(n=252) 20,3 1,76 18,0 28,0

RESULTADOS

110

Na amostra total, o sexo feminino estava fortemente representado,

sendo as proporções do sexo masculino e do sexo feminino respetivamente

26,9 % e 73,1%. Não foram detetadas diferenças estatisticamente significativas

nos diferentes grupos, para a variável sexo, no momento pré-intervenção,

através do teste X2 de Pearson (X2 = 0,46; p = 0,98) (Figura 27).

Figura 27: Distribuição da variável sexo por grupos, em percentagem.

Em relação às medidas antropométricas, os indivíduos da amostra

apresentavam uma massa média de 62,8 (± 10,10) kg, uma altura média de 1,7

(± 0,09) m, perfazendo um índice de massa corporal (IMC) médio de 22,2 (±

2,26) kg/m2 (Tabela 4). Não existiram diferenças estatisticamente significativas

para as variáveis altura (F = 0,56; p = 0,69) e massa (F = 2,28; p = 0,06) entre

os grupos no momento pré-intervenção. Foram determinadas diferenças

estaticamente significativas quanto à variável IMC (F = 2,77; p = 0,03), mas as

mesmas não foram evidenciadas pela análise post hoc.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sexo masculinoSexo feminino

%

Músculo energia

Estiramento passivo


Placebo

Wait and see


111

Tabela 4: Resultados descritivos relativamente às variáveis antropométricas. Medidas

antropométricas Grupos

Média

Desvio

padrão Mínimo Máximo

Massa

(kg)

Músculo energia

(n= 48) 63,2 9,70 50,0 85,0

Estiramento passivo

(n= 45) 63,4 10,87 46,0 105,0


(n= 52) 61,1 9,26 44,0 81,0

Placebo

(n= 48) 66,0 10,69 50,0 88,0

Wait and see

(n=49) 60,6 9,45 45,0 80,0

Amostra total

(n=252) 62,8 10,10 44,0 105,0

Altura

(m)

Músculo energia

(n= 48) 1,68 0,10 1,52 1,88

Estiramento passivo

(n= 45) 1,69 0,10 1,54 2,00


(n= 52) 1,67 0,09 1,50 1,92

Placebo

(n= 48) 1,69 0,09 1,54 1,92

Wait and see

(n=49) 1,66 0,08 1,53 1,83

Amostra total

(n=252) 1,67 0,09 1,50 2,00

IMC

(kg/m2)

Músculo energia

(n= 48) 22,42 2,02 18,38 28,52

Estiramento passivo

(n= 45) 22,16 2,18 17,68 26,60


(n= 52) 21,79 2,36 18,29 29,34

Placebo

(n= 48) 23,06 2,35 18,37 29,76

Wait and see

(n=49) 21,78 2,20 18,34 28,13

Amostra total

(n=252) 22,23 2,26 17,68 29,76

Legenda: IMC: Índice de massa corporal.

4.9.2. Variáveis em estudo

Apesar dos participantes terem sidos distribuídos aleatoriamente e

extraídos de uma população a priori homogénea constatou-se, pela utilização

do teste ANOVA, a existência de diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos em algumas das variáveis em estudo, no momento inicial. De

facto, através da análise post hoc, para a variável flexão, foram detetadas

diferenças na comparação do grupo wait and see com os grupos técnica

RESULTADOS

112

estiramento passivo (p < 0,01) e técnica compressão isquémica (p = 0,02),

sendo a amplitude apresentada pelo grupo wait and see significativamente

superiores à dos dois outros grupos. Para a variável extensão, foram

detetadas diferenças entre os grupos placebo e técnica músculo energia (p =

0,04), sendo a amplitude do grupo placebo significativamente maior. Na

rotação heterolateral, verificaram-se diferenças entre os grupos wait and see

e técnica músculo energia (p < 0,01), dado que o grupo wait and see

apresentou uma amplitude significativamente maior.

Na tabela 5, estão apresentados os resultados descritivos obtidos para

as variáveis em estudo, relativamente às amplitudes de movimento.


113

Tabela 5: Resultados descritivos relativamente às amplitudes de movimento no momento

inicial.

Variáveis

dependentes Grupos Média

Desvio


Flexão

(º)

Músculo energia

(n= 48) 57,1 9,24 40,0 81,3

Estiramento passivo

(n= 45) 53,6 7,55 36,7 70,7


(n= 52) 56,1 10,76 32,0 79,3

Placebo

(n= 48) 58,7 8,80 42,0 73,3

Wait and see

(n=49) 62,2 11,52 38,7 82,0

Amostra total

(n=252) 57,6 10,02 32,0 82,0

Extensão

(º)

Músculo energia

(n= 48) 65,2 8,31 45,3 80,0

Estiramento passivo

(n= 45) 66,4 9,54 40,0 89,3


(n= 52) 67,5 10,94 38,0 86,0

Placebo

(n= 48) 70,7 8,03 50,0 89,3

Wait and see

(n=49) 69,3 9,13 50,0 92,7

Amostra total

(n=252) 67,8 9,40 38,0 92,7

Inclinação

homolateral

(º)

Músculo energia

(n= 48) 44,8 4,47 32,7 57,3

Estiramento passivo

(n= 45) 43,9 5,16 34,7 56,7


(n= 52) 46,6 5,49 36,7 58,7

Placebo

(n= 48) 46,7 5,86 38,7 60,0

Wait and see

(n=49) 45,0 5,10 37,3 60,0

Amostra total

(n=252) 45,4 5,31 32,7 60,0

Inclinação

heterolateral

(º)

Músculo energia

(n= 48) 39,7 3,56 26,0 46,0

Estiramento passivo

(n= 45) 37,8 4,87 30,0 50,7


(n= 52) 39,9 5,05 30,0 51,3

Placebo

(n= 48) 39,0 5,06 30,7 52,0

Wait and see

(n=49) 37,4 4,67 30,7 52,7

Amostra total

(n=252) 38,8 4,74 26,0 52,7

Rotação

homolateral

(º)

Músculo energia

(n= 48) 69,8 5,64 57,3 80,0

Estiramento passivo

(n= 45) 71,6 5,82 58,7 81,3


(n= 52) 70,4 4,72 60,0 80,7

Placebo

(n= 48) 70,1 5,03 60,7 80,7

Wait and see

(n=49) 70,4 5,03 61,3 79,3

Amostra total

(n=252) 70,5 5,24 57,3 81,3

RESULTADOS

114

Variáveis

dependentes Grupos Média

Desvio


Rotação

heterolateral

(º)

Músculo energia

(n= 48) 75,8 4,53 68,0 82,7

Estiramento passivo

(n= 45) 77,4 5,14 65,3 86,7


(n= 52) 77,5 4,40 70,0 90,0

Placebo

(n= 48) 77,8 4,91 68,7 88,7

Wait and see

(n=49) 79,2 5,20 66,7 88,7

Amostra total

(n=252) 77,6 4,92 65,3 90,0

Para a variável limiar de dor à pressão, os dois grupos de controlo

apresentaram diferenças em relação aos três grupos experimentais (p < 0,01).

De facto, os valores do limiar de dor à pressão é significativamente mais

elevado nos dois grupos de controlo (Figura 28).

Figura 28: Resultados descritivos (médias) da variável limiar doloroso à pressão no momento

inicial. Legenda:

*: diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Lim

iar

de

do

r à

pre

ssão

Musculo-energia

Estiramento passivo


Placebo

Wait and see

kg/cm2


115

Na perceção de dor à pressão, os grupos wait and see e técnica

músculo energia apresentavam diferenças significativas (p < 0,05), tendo o

grupo wait and see um valor significativamente inferior ao do grupo técnica

músculo energia (Figura 29).

Figura 29: Resultados descritivos (médias) da variável perceção dolorosa à pressão no

momento inicial. Legenda:


Relativamente às medições eletromiográficas, na atividade muscular

relativa com 20% da contração máxima voluntária isométrica e na

mediana das frequências com 90º de abdução do membro superior,

existiam diferenças entre o grupo wait and see e os outros quatro grupos (p <

0,01, exceto para a comparação referente à segunda variável entre os grupos

wait and see e placebo (p = 0,04)) no momento inicial. Por outro lado, na

variável mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica

voluntária, verificaram-se diferenças significativas na comparação dos dois

grupos de controlo com os três grupos experimentais (p < 0,01), dado que os

dois grupos controlo apresentavam valores significativamente superiores. Na

tabela 6, estão reunidos os resultados descritivos obtidos para estas variáveis.

0

10

20

30

40

50

Pre

ceçã

o d

olo

rosa

a p

ress

ão

Musculo-energia

Estiramento passivo


Placebo

Wait and see

mm

RESULTADOS

116

Tabela 6: Resultados descritivos relativamente às variáveis eletromiográficas no momento

inicial.

Variáveis

dependentes Grupos

Média

Desvio


Atividade

muscular

relativa

(20% CMVI)

(%)

Músculo energia

(n= 48) 35,0 12,40 16,1 73,8

Estiramento passivo

(n= 45) 37,2 12,15 20,4 74,1


(n= 52) 36,8 10,08 22,0 58,5

Placebo

(n= 48) 35,4 13,91 9,8 75,6

Wait and see

(n=49) 46,4 16,17 12,6 71,7

Amostra total

(n=252) 38,2 13,62 9,8 75,6

Atividade

muscular

relativa

(abdução 90º)

(%)

Músculo energia

(n= 48) 14,4 6,41 1,6 33,9

Estiramento passivo

(n= 45) 16,0 6,98 5,1 32,1


(n= 52) 13,3 6,10 3,4 29,3

Placebo

(n= 48) 13,1 8,08 4,0 43,4

Wait and see

(n=49) 12,8 8,43 3,8 39,1

Amostra total

(n=252) 13,9 7,26 1,6 43,4

Mediana das

frequências

(20% CMVI)

(Hz)

Músculo energia

(n= 48) 86,7 12,87 63,6 135,2

Estiramento passivo

(n= 45) 85,1 11,84 67,5 113,7


(n= 52) 82,5 10,80 68,2 113,7

Placebo

(n= 48) 95,9 14,20 70,9 136,7

Wait and see

(n=49) 100,5 14,48 65,0 125,6

Amostra total

(n=252) 90,1 14,51 63,6 136,7

Mediana das

frequências

(abdução 90º)

(Hz)

Músculo energia

(n= 48) 96,3 13,03 74,9 127,5

Estiramento passivo

(n= 45) 95,6 15,08 64,9 142,2


(n= 52) 93,0 14,43 72,8 123,6

Placebo

(n= 48) 99,1 11,41 79,3 120,5

Wait and see

(n=49) 107,0 14,09 78,1 144,2

Amostra total

(n=252) 98,2 14,37 64,9 144,2

Legenda: CMVI: contração máxima voluntária isométrica.


117

4.10. Resultados pós-intervenção

De seguida, serão apresentados os resultados que advêm da análise

inferencial, pelo teste da ANCOVA, através do qual se procedeu à comparação

entre grupos em cada momento pós-intervenção (avaliação imediata, avaliação

após 24 horas e avaliação após 8 dias), bem como à comparação entre estes

três momentos para cada grupo. Também, para cada grupo, o coeficiente d de

Cohen permitiu aferir o tamanho de efeito ao longo do tempo, entre todos os

momentos de avaliação (pré e pós-intervenção).

4.10.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna

cervical

4.10.1.1. Amplitude de flexão da cervical

Em relação à amplitude de flexão, após a intervenção, observou-se

interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 5,64; p < 0,01).

Assim, verificou-se que os três grupos experimentais apresentaram um

aumento estatisticamente superior, em comparação com os dois grupos de

controlo, nos momentos imediato e após 24 horas (p < 0,01), visto que os

valores destes dois últimos grupos se mantiveram similares ao longo do tempo.

Após 8 dias, os ganhos de amplitude persistiram estatisticamente superiores

para o grupo técnica compressão isquémica em relação aos dois grupos de

controlo (p < 0,01), e para o grupo técnica músculo energia em relação ao

grupo placebo (p = 0,02). Por outro lado, após 8 dias o aumento foi

significativamente superior no grupo técnica compressão isquémica em relação

ao do grupo técnica estiramento passivo (p < 0,01). Contudo, os aumentos

observados foram de tamanho de efeito pequeno, exceto para os grupos

técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica. Nestes, a

RESULTADOS

118

melhoria foi de tamanho de efeito moderado até 24 horas após a intervenção

(0,4 ≤ d < 0,8), contudo no grupo técnica estiramento passivo ocorreram perdas

progressivas e estatisticamente significativas entre todos os momentos pós-

intervenção (p < 0,01) (Tabela 7). Os aumentos foram superiores ao MDC

calculado anteriormente para a variável flexão (MDC = 2,3º) nos três grupos

experimentais, nos momentos imediato e após 24 horas, mas na avaliação

após 8 dias só o grupo técnica compressão isquémica manteve essa

superioridade.

Tabela 7: Resultados descritivos e tamanhos de efeito por grupo entre cada momento de

avaliação para a variável flexão.

Grupos

Resultados descritivos (º) (Média ± Desvio padrão)

Tamanho de efeito (Coef. d)

Em relação ao inicial Evolução ao longo do tempo

Inic Imed 24h 8d Inic - Imed

Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

57,1 ± 9,24

60,0 ± 9,67

59,9 ± 9,33

58,9 ± 8,97

0,3 0,3 0,2 0,0 -0,1 (†) -0,1 (†)

Estiramento passivo

53,6 ± 7,55

57,9 ± 7,38

56,9 ± 7,19

54,7 ± 7,77

0,6 0,4 0,1 -0,1 (*) -0,4 (*) -0,3 (*)


56,1 ± 10,76

59,9 ± 9,56

59,9 ± 9,77

59,4 ± 9,98

0,4 0,4 0,3 0,0 -0,1 -0,1

Placebo 58,7

± 8,80 58,2

± 9,02 58,3

± 8,78 58,2

± 8,80 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,0 -0,0

Wait and see 62,2

± 11,52 62,6

± 11,41 62,4

± 11,39 62,5

± 11,09 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01; (†): valor p = 0,01.

4.10.1.2. Amplitude de extensão da cervical

Para a variável extensão, não se detetou interação entre os grupos e os

momentos de avaliação (F = 1,03; p = 0,38). No entanto, do ponto de vista

descritivo, os três grupos experimentais apresentaram melhorias em relação

aos dois grupos de controlo, que se mantiveram inalterados. Contudo, os

tamanhos de efeito foram pequenos, à exceção do grupo técnica compressão

isquémica, em que o tamanho de efeito foi considerado moderado e ocorreu

entre os momentos inicial e imediato (d = 0,4). Todavia, seguiu-se uma perda


119

progressiva do efeito ao longo do tempo (p < 0,01) (Tabela 8). Constatou-se que

só o aumento imediato no grupo técnica compressão isquémica foi superior ao

MDC calculado para a variável extensão (MDC = 4,1º).


avaliação para a variável extensão.

Grupos





Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

65,2 ± 8,31

67,8 ± 7,95

67,9 ± 7,54

66,5 ± 8,90

0,3 0,3 0,1 0,1 -0,2 (*) -0,2 (*)

Estiramento passivo

66,4 ± 9,54

67,6 ± 9,02

67,1 ± 9,22

66,6 ± 9,32

0,1 0,1 0,0 -0,1 -0,1 (‡) -0,1


67,5 ± 10,94

71,8 ± 10,22

70,3 ± 10,02

69,8 ± 9,92

0,4 0,3 0,2 -0,1 (*) -0,2 (*) 0,0

Placebo 70,7

± 8,03 70,6

± 8,18 70,5

± 8,19 70,2

± 8,28 0,0 0,0 -0,1 0,0 -0,1 0,0

Wait and see 69,3

± 9,13 69,0

± 8,89 69,0

± 8,89 68,8

± 8,76 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,0

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01; (‡): valor p = 0,02.

4.10.1.3. Amplitude de inclinação homolateral ao ponto

latente miofascial

Quanto se efetuou a comparação entre os grupos em relação à

amplitude de inclinação homolateral ao ponto latente miofascial, não foi

detetada interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 9,86; p =

0,5). De facto, os tamanhos de efeito de todos grupos foram pequenos, exceto

para o grupo técnica músculo energia, cujo aumento foi moderado

imediatamente após intervenção (d = 0,4). Mais uma vez, esta melhoria foi-se

perdendo ao longo do tempo (Tabela 9). Todas as alterações ocorridas nesta

variável foram inferiores ao MDC calculado (MDC = 6,2º).

RESULTADOS

120


avaliação para a variável inclinação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente.

Grupos





Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

44,8 ± 4,47

46,6 ± 4,50

46,0 ± 4,35

45,4 ± 4,61

0,4 0,3 0,1 -0,1 -0,3 (*) -0,1

Estiramento passivo

43,9 ± 5,16

43,9 ± 5,37

44,2 ± 5,47

44,0 ± 5,25

0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0


46,6 ± 5,49

47,2 ± 5,43

46,7 ± 4,87

46,4 ± 4,50

0,1 0,0 0,0 -0,1 -0,1 0,0

Placebo 46,7

± 5,86 46,2

± 5,21 46,0

± 5,13 46,2

± 5,03 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,0 0,0

Wait and see 45,0

± 5,10 44,7

± 4,80 44,6

± 4,95 44,8

± 5,03 -0,1 -0,1 0,0 0,0 0,0 0,0

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (*): valor p < 0,01.

4.10.1.4. Amplitude de inclinação heterolateral ao ponto

latente miofascial

Foi encontrada interação entre os grupos e os momentos de avaliação

para a inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (F =

27,41; p < 0,01). De facto, os três grupos experimentais mostram um aumento

estatisticamente significativo em relação aos dois grupos controlo nos três

momentos pós-intervenção (p < 0,01). Não obstante, no momento

imediatamente após a intervenção, o grupo técnica compressão isquémica

apresentou um aumento estatisticamente inferior aos dos dois outros grupos

experimentais (p < 0,01). Dado existirem perdas do efeito ao longo do tempo

nestes dois grupos, após 8 dias a melhoria do grupo técnica compressão

isquémica foi significativamente superior à do grupo técnica estiramento

passivo (p < 0,01) e sem diferenças significativas em relação ao grupo técnica

músculo energia (Figura 30).


121

Figura 30: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média + Desvio padrão). Legenda:


Numa análise intragrupo, os três grupos demonstraram um aumento

imediato da amplitude da inclinação heterolateral, com um tamanho de efeito

grande que se manteve ao longo do tempo (d ≥ 0,8). Se, por um lado, esse

efeito aumentou após 24 horas de forma significativa (p < 0,01) e se manteve

após 8 dias para o grupo técnica compressão isquémica, nos outros dois

grupos experimentais ocorreram perdas estatisticamente significativas ao longo

do tempo (p < 0,01). Para ambos os grupos, estas perdas de efeito foram

moderadas após 24 horas (d = -0,5) e grandes após 8 dias (d = -0,8) (Tabela 10).

Constatou-se que os aumentos dos grupos experimentais foram superiores ao

MDC calculado para esta variável (MDC = 3,5º), em todos momentos pós-

intervenção.

35

40

45

50

55

60

Imediato Após 24 horas Após 8 dias

Incl

inaç

ão h

ete

rola

tera

l (º)

Músculo energia

Estiramento Passivo


Placebo

Wait and see

RESULTADOS

122


avaliação para a variável inclinação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente.

Grupos





Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

39,7 ± 3,56

48,7 ± 3,56

46,6 ± 4,15

45,7 ± 4,24

2,5 1,8 1,5 -0,5 (*) -0,8 (*) -0,2 (*)

Estiramento passivo

37,8 ± 4,87

47,3 ± 4,78

44,5 ± 5,83

42,7 ± 6,49

2,0 1,2 0,8 -0,5 (*) -0,8 (*) -0,3 (*)


39,9 ± 5,05

46,3 ± 6,34

47,2 ± 6,24

47,0 ± 6,23

1,1 1,3 1,2 0,1 (*) 0,1 0,0

Placebo 39,0

± 5,06 38,7

± 5,28 38,9

± 5,06 38,5

± 5,24 -0,1 0,0 -0,1 0,0 0,0 -0,1

Wait and see 37,4

± 4,67 37,5

± 4,71 37,3

± 4,48 37,4

± 4,44 0,0 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -

0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01.

4.10.1.5. Amplitude de rotação homolateral ao ponto latente

miofascial

No estudo da variável rotação homolateral ao ponto gatilho

miofascial latente, foi identificada interação entre os grupos e os momentos

de avaliação (F = 7,04; p < 0,01). Na comparação intergrupo, observou-se um

aumento significativo nos três grupos experimentais em relação aos dois

grupos de controlo, nos três momentos pós-intervenção (p < 0,01). Por outro

lado, verificou-se que o aumento do grupo técnica compressão isquémica foi

estatisticamente superior aos dos dois outros grupos experimentais nos

momentos após 24 horas e após 8 dias (p < 0,01) (Figura 31).


123

Figura 31: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável rotação

homolateral ao ponto gatilho miofascial latente (Média + Desvio padrão). Legenda:


Nas comparações intragrupo, verificou-se que os três grupos

experimentais apresentaram um aumento da amplitude, que permaneceu após

8 dias, enquanto os grupos de controlo se conservaram inalterados. Assim, no

grupo técnica compressão isquémica ocorreu um aumento imediato, com

tamanho de efeito grande (d = 1,1), que se manteve ao longo do tempo, tendo

aumentado significativamente entre os momentos imediato e após 24 horas (p

< 0,01). Por sua vez, nos outros dois grupos experimentais, o tamanho de

efeito grande obtido no momento imediato reduziu significativamente após 24

horas (p < 0,01), tornando-se moderado (d = 0,6). Após 8 dias, este efeito

manteve-se inalterado no grupo técnica músculo energia enquanto continuou a

diminuir significativamente no grupo técnica estiramento passivo (p < 0,01)

(Tabela 11). As melhorias foram superiores ao MDC calculado para esta variável

(MDC = 3.5º) no grupo técnica compressão isquémica em todos os momentos

pós-intervenção e apenas na avaliação imediata para os dois outros grupos

experimentais.

68,0

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

80,0

82,0

84,0


Ro

taçã

o h

om

ola

tera

l (º)

Músculo energia

Estiramento Passivo


Placebo

Wait and see

RESULTADOS

124


avaliação para a variável rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial latente.

Grupos





Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

69,8 ± 5,64

74,1 ± 4,94

73,2 ± 5,10

73,2 ± 4,85

0,8 0,6 0,6 -0,2 (*) -0,2 0,0

Estiramento passivo

71,6 ± 5,82

75,9 ± 5,15

74,7 ± 5,27

73,6 ± 5,77

0,8 0,6 0,3 -0,2 (*) -0,4 (*) -0,2 (*)


70,4 ± 4,72

75,4 ± 4,11

76,1 ± 4,01

75,9 ± 5,53

1,1 1,3 1,1 0,2 (*) 0,1 -0,0

Placebo 70,1

± 5,03 69,5

± 5,19 69,6

± 5,48 69,8

± 5,40 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,1 0,0

Wait and see 69,8

± 5,64 70,4

± 5,06 70,2

± 4,99 70,5

± 4,96 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1


0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01.

4.10.1.6. Amplitude de rotação heterolateral ao ponto

latente miofascial

Na amplitude da rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial

latente foi evidenciada interação entre os grupos e os momentos de avaliação

(F = 1,52; p = 0,03). Nas comparações intergrupos pós-intervenção, o aumento

da amplitude do grupo técnica compressão isquémica foi significativo em

relação aos dois grupos de controlo nas avaliações imediato e após 24 horas (p

< 0,05) e ao grupo estiramento passivo após 24 horas (p < 0,01). Por sua vez,

a melhoria na amplitude no grupo técnica músculo energia foi estatisticamente

significativa, em comparação com o grupo placebo (p = 0,03) no momento

imediato. Contudo, apenas o aumento após 24 horas do grupo técnica

compressão isquémica foi de tamanho de efeito moderado (d = 0,4), com perda

significativa do efeito após 8 dias (p = 0,04) (Tabela 12). As alterações ocorridas

foram inferiores ao MDC calculado para esta variável (MDC = 5,7º).


125


avaliação para a variável rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente.

Grupos





Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

75,8 ± 4,53

76,9 ± 4,19

76,6 ± 3,76

76,1 ± 3,92

0,2 0,2 0,1 -0,1 -0,2 -0,1

Estiramento passivo

77,4 ± 5,14

77,8 ± 4,65

77,6 ± 5,07

77,9 ± 4,69

0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1


77,5 ± 4,40

78,8 ± 4,09

79,2 ± 3,97

78,4 ± 4,09

0,3 0,4 0,2 0,1 -0,1 -0,2 (*)

Placebo 77,8

± 4,91 77,5

± 4,72 77,6

± 4,92 77,6

± 5,06 -0,1 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,0

Wait and see 79,2

± 5,20 79,1

± 5,07 79,4

± 4,87 79,2

± 5,18 0,0 0,0 0,0 -0,1 0,0 0,0


Em suma, relativamente às amplitudes de movimentos ativos, constatou-

se que as alterações ocorridas surgiram sobretudo nos movimentos de

inclinação heterolateral e de rotação homolateral ao ponto gatilho miofascial

latente nos três grupos experimentais, enquanto os dois grupos de controlo se

mantiveram inalterados. De facto, os tamanhos de efeito para a inclinação

heterolateral foram grandes na avaliação imediata em todos os grupos

experimentais. Na rotação homolateral, os tamanhos de efeito foram grandes

somente no grupo técnica compressão isquémica e moderados nos grupos

técnica músculo energia e estiramento passivo. Para estas variáveis, observou-

se um aumento do tamanho de efeito até às 24 horas após intervenção,

mantendo-se estável após 8 dias para o grupo técnica compressão isquémica.

Por outro lado, ocorreram perdas do tamanho de efeito ao longo do tempo nos

grupos técnica músculo energia e estiramento passivo, com exceção do grupo

técnica músculo energia na variável rotação homolateral, cuja magnitude do

efeito se manteve no período entre as avaliações após 24 horas e após 8 dias

(Figuras 32 e 33).

RESULTADOS

126

Figura 32: Variação do tamanho de efeito da amplitude inclinação heterolateral ao ponto

gatilho miofascial latente em relação ao momento inicial. Legenda:

Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8; Grande: d ≤ -0,8 e d ≥ 0,8);


Figura 33: Variação do tamanho de efeito da amplitude rotação homolateral ao ponto gatilho

miofascial latente em relação ao momento inicial. Legenda:



-0,4

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

2,4


Tam

anh

o d

e e

feit

o (

Co

ef.

d)

Músculo energia

Estiramento passivo

CompressãoisquémicaPlacebo

Wait and see

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

-0,4

0

0,4

0,8

1,2

1,6


Tam

anh

o d

e e

feit

o (

Co

ef.

d)

Músculo energia

Estiramento passivo


Placebo

Wait and see

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


127

4.10.2. Sensibilidade dolorosa à pressão

4.10.2.1. Limiar de dor à pressão

Para a variável limiar de dor à pressão, ao utilizar a ANCOVA

evidenciou-se interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F =

17,66; p < 0,01). Através das comparações das avaliações pós-intervenção,

verificaram-se melhorias (aumento do limiar de dor à pressão) significativas nos

três grupos experimentais em relação aos dois grupos de controlo, presentes

em todos os momentos (p < 0,01). A melhoria no grupo técnica compressão

isquémica foi estatisticamente superior às dos outros dois grupos

experimentais, em todos os momentos pós-intervenção (p < 0,01). Ainda, o

aumento do limiar de dor à pressão foi significativamente maior no grupo

técnica músculo energia do que no grupo estiramento passivo, após 24 horas

(p < 0,01) (Figura 34).

Figura 34: Comparação intergrupo nos momentos pós-intervenção para a variável limiar de dor

à pressão (Média + Desvio padrão). Legenda:


1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5


Lim

iar

de

do

r à

pre

ssão

(kg

/cm

²)

Músculo energia

Estiramento Passivo


Placebo

Wait and see

RESULTADOS

128

O limiar da dor aumentou em todos grupos experimentais, apresentando

tamanhos de efeito grandes em todas as avaliações pós-intervenção (d ≥ 0,8).

No grupo técnica compressão isquémica a melhoria manteve-se estável ao

longo do tempo. Por sua vez, o grupo técnica músculo energia sofreu perdas

progressivas significativas do efeito ao longo do tempo (p < 0,01), enquanto as

perdas no grupo técnica estiramento passivo foram de grande magnitude,

essencialmente no período entre as avaliações imediata e após 24 horas. Nos

grupos de controlo verificou-se uma diminuição do limiar de dor na avaliação

imediata, com tamanhos de efeito moderados, retomando valores próximos dos

iniciais ao longo do tempo (p ≤ 0,01) (Tabela 13). As melhorias foram superiores

ao MDC calculado (MDC = 0,4 kg/cm2) nos grupos técnica compressão

isquémica e técnica músculo energia nos três momentos pós-intervenção. Para

o grupo técnica estiramento passivo, o aumento imediato foi superior ao MDC

calculado, enquanto nos dois outros momentos pós-intervenção as alterações

foram de 0,3 kg/cm2, sendo estas um pouco inferiores ao MDC calculado.


avaliação para a variável limiar de dor à pressão.

Grupos

Resultados descritivos (kg/cm2)

(Média ± Desvio padrão)




Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

1,8 ± 0,38

2,6 ± 0,48

2,4 ± 0,40

2,3 ± 0,43

1,9 1,7 1,4 -0,4 (*) -0,6 (*) -0,2

Estiramento passivo

1,9 ± 0,36

2,6 ± 0,40

2,2 ± 0,35

2,2 ± 0,35

1,8 1,0 1,0 -0,9 (*) -0,9 (*) 0,0


1,7 ± 0,32

2,9 ± 0,43

2,8 ± 0,40

2,8 ± 0,36

3,2 3,2 3,4 -0,2 -0,2 0,0

Placebo 2,1

± 0,37 2,0

± 0,43 2,1

± 0,40 2,1

± 0,39 -0,4 -0,2 -0,1 0,2 (†) 0,3 (*) 0,0

Wait and see 2,2

± 0,44 1,9

± 0,42 2,1

± 0,41 2,1

± 0,41 -0,5 -0,1 -0,2 0,4 (*) 0,3 (*) -0,1


0,8 e d ≥ 0,8); (*): valor p < 0,01; (†): valor p = 0,01.


129

4.10.2.2. Perceção de dor à pressão

Relativamente à variável perceção de dor à pressão de 2,5 kg/cm2,

não existiu interação entre os grupos e os momentos de avaliação (F = 1,97; p

= 0,5). Contudo, ao nível da análise intragrupo, os grupos compressão

isquémica e técnica músculo energia apresentaram melhorias, isto é, verificou-

se uma diminuição do grau atribuído, de tamanho de efeito moderado da

perceção da dor à pressão (-0,8 < d ≤ -0,4), que se manteve ao longo do

tempo. O grupo técnica estiramento passivo obteve uma melhoria imediata de

tamanho de efeito moderado (d = -0,5), perdida significativamente após 24

horas (p = 0,03). Por outro lado, o grupo wait and see apresentou uma

exacerbação imediata da perceção da dor à pressão (d = 0,4) (Tabela 14). No

entanto todos estes resultados foram inferiores ao MDC calculado para esta

variável (MDC = 17,5 mm).


avaliação para a variável perceção de dor à pressão.

Grupos

Resultados descritivos (mm) (Média ± Desvio padrão)




Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

37,3 ± 20,11

26,3 ± 17,09

29,2 ± 16,74

27,2 ± 16,33

-0,6 -0,4 -0,6 0,2 0,1 -0,1

Estiramento passivo

32,6 ± 18,60

23,0 ± 17,97

26,9 ± 18,21

26,5 ± 19,25

-0,5 -0,3 -0,3 0,2 (†) 0,2 0,0


34,2 ± 21,81

21,6 ± 15,48

23,5 ± 16,06

23,6 ± 17,48

-0,7 -0,7 -0,5 0,1 0,1 0,0

Placebo 27,8

± 15,50 25,2

± 13,92 28,6

± 16,45 28,6

± 15,52 -0,2 0,1 0,1 0,2 (‡) 0,2 0,0

Wait and see 26,6

± 14,26 31,6

± 14,50 29,1

± 14,57 29,2

± 13,28 0,4 0,2 0,2 -0,2 -0,2 0,0

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (†): valor p = 0,03; (‡) : valor p = 0,04.

RESULTADOS

130

Em resumo, relativamente à sensibilidade dolorosa à pressão, ocorreu,

imediatamente após aplicação da intervenção, uma melhoria de tamanho de

efeito grande do limiar de dor à pressão e moderado da perceção dolorosa

à pressão nos três grupos experimentais. Paralelamente, nos dois grupos de

controlo, existiu um agravamento, com tamanho de efeito moderado, exceto

para o grupo placebo para o limiar de dor à pressão. Ao longo do tempo,

observou-se que os ganhos estagnaram após 24 horas no grupo técnica

estiramento passivo, aumentaram no grupo técnica compressão isquémica e

diminuíram no grupo técnica músculo energia, enquanto que nos grupos de

controlo, os resultados regressaram para valores próximos dos iniciais (Figuras

35 e 36).

Figura 35: Variação do tamanho de efeito do limiar de dor à pressão em relação ao momento

inicial. Legenda:



-0,8

-0,4

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

2,4

2,8

3,2

3,6


Tam

anh

o d

e e

feit

o (

Co

ef.

d)

Músculo energia

Estiramento passivo


Wait and see

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


131

Figura 36: Variação do tamanho de efeito da perceção da dor à pressão em relação ao

momento inicial. Legenda:


(†): valor p = 0,03; (‡) : valor p = 0,04.

4.10.3. Medições eletromiográficas

4.10.3.1. Atividade muscular relativa com 20% da contração

máxima voluntária isométrica

Após análise dos dados não se observou interação entre os grupos e os

momentos de avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20%

da contração máxima voluntária isométrica de elevação dos ombros (F =

1,33; p = 0,22). As alterações foram pequenas ou quase inexistentes, exceto

no grupo técnica compressão isquémica. De facto, ocorreu uma diminuição da

atividade muscular relativa não significativa mas com um tamanho de efeito

moderado, no período entre as avaliações imediata e após 24 horas, que

passou contudo a pequeno após 8 dias (d = -0,4) (Tabela 15). As alterações,

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1


Tam

anh

o d

e e

feit

o (

Co

ef.

d)

Músculo energia

Estiramento passivo


Wait and see

†

‡

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

RESULTADOS

132

quando existentes, foram inferiores ao MDC calculado para esta variável (MDC

= 9,2%).


avaliação para a variável atividade muscular relativa com 20% da contração máxima voluntária

isométrica.

Grupos

Resultados descritivos (%) (Média ± Desvio padrão)




Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

35,0 ± 12,40

34,4 ± 13,11

36,6 ± 20,72

31,6 ± 11,08

0,0 0,1 -0,3 0,1 -0,2 -0,3 (‡)

Estiramento passivo

37,2 ± 12,15

42,3 ± 25,70

36,6 ± 12,30

37,1 ± 12,49

0,3 -0,1 0,0 -0,3 -0,3 0,0


36,8 ± 10,08

35,5 ± 10,47

31,7 ± 8,74

33,7 ± 11,29

-0,1 -0,5 -0,3 -0,4 -0,2 0,2

Placebo 35,4

± 13,91 38,3

± 17,31 33,9

± 12,50 34,5

± 14,32 0,2 -0,1 -0,1 -0,3 -0,2 0,1

Wait and see 46,4

± 16,17 48,4

± 18,45 45,4

± 25,78 48,0

± 31,48 0,1 0,0 0,1 -0,1 0,0 0,1

Legenda: Inic: avaliação inicial: Imed: avaliação imediata; 24h: avaliação após 24 horas; 8d: avaliação após 8 dias; Coef d: Coeficiente d de Cohen (Pequeno: -0,4 < d < 0,4; Moderado: -0,8 < d ≤ -0,4 e 0,4 ≤ d < 0,8); (‡) : valor p = 0,04.

4.10.3.2. Atividade muscular relativa com 90º de abdução do

membro superior

Não foi demonstrada interação entre os grupos e os momentos de

avaliação (F = 1,07; p = 0,39), para a variável atividade muscular relativa

com 90º de abdução do membro superior. De facto, as alterações, quando

se verificaram, tiveram um tamanho de efeito pequeno (-0,4 < d < 0,4), foram

não significativas (p ≥ 0,05) e inferiores ao MDC calculado (MDC = 2,5%).


133

4.10.3.3. Mediana da frequência com 20% da contração

máxima isométrica voluntária

Não se verificou interação entre os grupos e os momentos de avaliação

quanto à mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica

voluntária de elevação dos ombros (F = 1,76; p = 0,08). Apesar dos tamanhos

de efeito terem sido pequenos, identificaram-se aumentos moderados nos

grupos técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica após 8

dias (d = 0,5 e d = 0,4, respetivamente). A melhoria de tamanho moderado

surgiu mais cedo no segundo grupo (momento após 24 horas) em relação ao

primeiro. Contudo, neste último, a melhoria foi estatisticamente significativa (p <

0,01) (Tabela 16). As alterações detetadas foram inferiores ao MDC calculado

para esta variável (MDC = 8,9 Hz).


avaliação para a mediana da frequência com 20% da contração máxima isométrica voluntária.

Grupos

Resultados descritivos (Hz) (Média ± Desvio padrão)




Inic - 24h

Inic - 8d

Imed - 24h

Imed - 8d

24h - 8d

Músculo energia

86,7 ± 12,87

87,7 ± 11,72

88,3 ± 13,81

89,2 ± 16,21

0,1 0,1 0,2 0,0 0,1 0,1

Estiramento passivo

85,1 ± 11,84

87,1 ± 11,81

85,3 ± 11,71

91,5 ± 14,85

0,2 0,0 0,5 -0,2 0,3 0,5 (*)


82,5 ± 10,80

84,4 ± 10,41

87,7 ± 13,42

87,1 ± 13,52

0,2 0,4 0,4 0,3 0,2 0,0

Placebo 95,9

± 14,20 98,4

± 15,28 97,0

± 13,43 95,8

± 14,60 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,1

Wait and see 100,5

± 14,45 102,2

± 15,01 100,3

± 16,06 101,2

± 15,38 0,1 0,0 0,0 -0,1 -0,1 0,1


4.10.3.4. Mediana das frequências com 90º de abdução do

membro superior

Não foi detetada interação entre os grupos e os momentos de avaliação

para a variável mediana das frequências com 90º de abdução do membro

RESULTADOS

134

superior (F = 1,38, p = 0,22). De facto, todos os tamanhos de efeito foram

pequenos (-0,4 < d < 0,4), sem significância estatística (p ≥ 0,05) e abaixo do

MDC calculado (MDC = 8,6 Hz).

Em suma, relativamente às medições eletromiográficas, as alterações,

quando existentes, foram de tamanho de efeito pequeno para as variáveis

referentes à tarefa “manutenção do membro superior a 90º de abdução”.

Quanto à tarefa de “elevação dos ombros com 20% da contração máxima

voluntária isométrica”, salienta-se que ocorreram concomitantemente melhorias

moderadas quer na atividade muscular relativa, quer na mediana das

frequências no momento após 24 horas para o grupo técnica compressão

isquémica.


135

6. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

136

Em resposta ao objetivo principal estipulado para o presente estudo,

constatou-se, de forma geral, que as três técnicas (técnica músculo energia,

técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica) aplicadas

isoladamente, uma única vez, tiveram efeitos, com magnitudes e duração

diferentes, nas amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical, mais

concretamente na inclinação heterolateral e na rotação homolateral ao ponto

gatilho miofascial latente, bem como na sensibilidade dolorosa à pressão, mais

marcadamente no limiar de dor. Das três intervenções em estudo, a técnica

compressão isquémica apresentou, de forma global, tamanhos de efeito

superiores aos das outras técnicas. Constatou-se, ainda, que os resultados

dessa técnica foram mais estáveis ao longo do tempo, até após 8 dias.

Ainda, as três técnicas atingiram relevância clínica com alterações

superiores às diferenças mínimas detetáveis (MDC), calculadas através de um

estudo piloto apresentado no capítulo da metodologia, nas variáveis flexão,

inclinação heterolateral, rotação homolateral e no limiar de dor à pressão.

Salienta-se que os resultados do presente estudo podem, em parte,

estar condicionados às diferenças significativas existentes no momento inicial

entre grupos. Contudo, isso foi minimizado por meios estatísticos,

nomeadamente pelo ajuste ao momento inicial por meio da ANCOVA. Assim,

apesar de algumas das conclusões terem de ser analisadas cuidadosamente,

conseguiu-se ver uma tendência nos vários grupos.


137

6.1. Amplitudes dos movimentos ativos da coluna

cervical

Relativamente às amplitudes dos movimentos ativos da coluna cervical,

os resultados do efeito das técnicas estudadas, no presente estudo, foram mais

evidentes na inclinação heterolateral e na rotação homolateral ao ponto gatilho

miofascial latente do músculo trapézio superior, com tamanhos de efeito

grandes e estatisticamente superiores aos dois grupos de controlo, em todos

os momentos pós-intervenção, quando não existiam diferenças no momento

inicial entre os cinco grupos. Quanto à relevância clínica, todos os resultados

pós-intervenção da variável inclinação heterolateral foram superiores ao MDC

calculado anteriormente, enquanto que para a variável rotação homolateral

constatou-se uma superação do MDC para a técnica compressão isquémica,

em todos os momentos após a aplicação da técnica e unicamente na avaliação

imediata para as duas outras técnicas. De facto, apesar da ação tridimensional

na região cervical do músculo trapézio superior, os resultados foram mais

notórios nos movimentos de sentido oposto ao da sua função quando

desenvolvida unilateralmente, isto é, na inclinação heterolateral e na rotação

homolateral por diminuição da resistência da banda tensa ao alongamento do

músculo acometido (Kendall & Kendall, 2005). Logo, o facto das melhorias nas

restantes amplitudes terem sido pequenas ou inexistentes talvez se tenha

devido à existência do efeito de teto nas medições iniciais. Uma vez que a

presença de um ponto gatilho miofascial do músculo trapézio superior parece

não ter muito impacto nestas amplitudes de movimentos (Simons et al., 1999).

Logo, estas estariam quase completas.

Contudo, salienta-se que, na flexão, os três grupos experimentais

obtiveram um aumento estatisticamente significativo em relação aos dois

grupos de controlo, nos momentos imediato e após 24 horas, com tamanhos de

efeito moderados ou próximos de moderado e com relevância clínica.

Relembra-se, porém, que, no momento inicial, o grupo wait and see diferia dos

grupos técnica estiramento passivo e técnica compressão isquémica. Como os

DISCUSSÃO

138

dois músculos trapézios superiores, quando atuando em conjunto, realizam a

extensão cervical (Kapandji, 1987; Kelencz et al., 2011), possivelmente a

aplicação das técnicas permitiu uma diminuição da restrição da banda tensa do

músculo acometido (Simons et al., 1999), o que poderá ter possibilitado um

maior alongamento deste durante o movimento de flexão, e assim um

comportamento simétrico dos dois músculos, traduzindo-se numa melhoria da

amplitude de flexão nos momentos imediato e após 24 horas.

Para a rotação heterolateral ao ponto gatilho miofascial latente,

determinou-se um tamanho de efeito moderado mas não clinicamente

relevante para a técnica compressão isquémica após 24 horas,

estatisticamente superior ao dos dois grupos de controlo, sendo os três

similares inicialmente. Talvez este dado se deva ao facto da técnica

compressão isquémica ter proporcionado após 24 horas uma contração não

dolorosa do músculo trapézio superior acometido, deste modo os sujeitos

atingir uma maior amplitude de movimento sem recorrer a qualquer estratégia

de proteção/fuga à dor (Simons et al., 1999).

Quanto ao confronto entre as técnicas experimentais, constatou-se que

a técnica compressão isquémica juntamente com a técnica músculo energia

tiveram uma magnitude de efeito superior na inclinação heterolateral e na

rotação homolateral à da técnica estiramento passivo. Estes efeitos tenderam a

manter-se ao longo do tempo, mas de forma mais estável após aplicação da

técnica compressão isquémica, dado não terem ocorrido perdas significativas

até 8 dias após a intervenção.

6.1.1. Técnica músculo energia

Numa análise mais aprofundada por técnica, observou-se que, dos três

grupos experimentais, o grupo técnica músculo energia foi o que obteve o

maior tamanho de efeito e melhor relevância clínica na inclinação heterolateral,

nos três momentos pós-intervenção. Esta constatação talvez seja explicada


139

pelo facto de as contrações musculares suaves intermitentes solicitadas em

inclinação homolateral ao músculo, numa posição de pré-estiramento no

sentido oposto, terem permitido normalizar o comprimento dos sarcómeros das

fibras musculares envolvidas na banda tensa. Através deste procedimento, a

contração dos sarcómeros alongados de cada lado do nó de contração

providenciaram uma tensão adicional de forma a alongar mais os sarcómeros

contraídos no nó de contração. Consequentemente, este estiramento pode

potenciar uma separação das moléculas de actina e miosina nos sarcómeros

contraídos, que possibilita a diminuição da restrição da amplitude (Chaitow,

2006; M. Cummings & Baldry, 2007). Por outro lado, o menor tamanho de

efeito obtido na rotação homolateral, com relevância clínica na avaliação

imediata e próximo desta nas duas outras avaliações pós-intervenção

(alteração = 3,4º; MDC = 3,5º), comparativamente à inclinação heterolateral, é

explicado pela forma de aplicação da técnica músculo energia. Como só foi

utilizado um paramêtro de inclinação, as melhorias mais importantes terão

ocorrido no mesmo plano de movimento. De facto, alguns autores pensam que

a técnica músculo energia potencia a orientação das fibras de colagénio ao

longo das linhas de stress e na direção do movimento, reduz a formação de

pontes de cruzamento entre as fibras de colagénio e evita a formação

excessiva do mesmo (Chaitow, 2006; Parmar, Shyam, Sabnis, & Sancheti,

2011).

Apesar dos estudos sobre os efeitos da técnica músculo energia em

sujeitos com ponto gatilho miofascial serem escassos, existe alguma evidência

de ganho de amplitude de movimento em sujeitos quer com pontos gatilho

miofasciais latentes (Mehdikhani & Okhovatian, 2012; Rodríguez Blanco et al.,

2006) quer com ativos (Nagrale, Glynn, Joshi, & Ramteke, 2010).

O estudo de Mehdikhani e Okhovatian (2012) apresenta resultados

similares ao presente estudo, quanto à inclinação heterolateral ao ponto gatilho

miofascial latente (Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Estes autores não

investigaram, no entanto, os restantes movimentos cervicais e só tiveram por

objetivo apurar os efeitos imediatos, limitando desta forma as comparações

com o trabalho atual. Por outro lado, salienta-se que a aplicação da técnica foi

diferente da do presente estudo quanto à quantidade de força solicitada e à

DISCUSSÃO

140

duração das fases de contração, estiramento e relaxamento. Atualmente, a

eficácia da técnica músculo energia carece de evidência para permitir obter um

consenso relativamente aos parâmetros da sua aplicação (Fryer, 2011; Fryer &

Ruszkowski, 2004; Smith & Fryer, 2008; Zuil Escobar et al., 2010)

Por sua vez, o estudo de Rodríguez Blanco et al. (2006) reforça o

benefício imediato no ganho de amplitude articular ao utilizar a técnica músculo

energia, no músculo masséter com pontos gatilho miofasciais latentes

(Rodríguez Blanco et al., 2006). Salienta-se que neste estudo, bem como no de

Mehdikhani & Okhovatian (2012), não existe nenhuma referência a qualquer

meio de padronização da quantidade de força realizada pelo sujeito. De facto, a

evidência sugere que durante a contração muscular voluntária não existe

correspondência entre a força produzida e a força solicitada (Jackson &

Dishman, 2000; Jackson, Dishman, & Martin, 2002; Jackson, Ludtke, Martin,

Koziris, & Dishman, 2006; West, Smith, Lambert, Noakes, & St Clair Gibson,

2005). Foi demonstrado que a força produzida é perceptualmente sobrestimada

quando é solicitada a realização entre 30% a 90% da força máxima (Jackson &

Dishman, 2000; Jackson et al., 2006; West et al., 2005) e subestimada para

intensidades mais baixas, como 25% da força máxima (Jackson & Dishman,

2000) e 10% da força máxima (Jackson et al., 2006). Desta forma, através dos

resultados dos dois estudos referidos anteriormente (Mehdikhani & Okhovatian,

2012; Rodríguez Blanco et al., 2006), não é possível tirar ilações sobre a

influência da quantidade de força de contração utilizada, dado a falta de

procedimentos que permitam uma medição mais objetiva da mesma.

Numa situação sintomática (dor cervical inespecífica com pontos gatilho

miofasciais ativos do músculo trapézio superior), a técnica músculo energia

proporcionou uma melhoria significativa na amplitude de inclinação lateral

(Nagrale et al., 2010). Salienta-se que o trabalho de Nagrale et al. (2010) visou

o estudo da aplicação repetida da técnica, através de um protocolo de quatro

semanas (três vezes por semana), apontando para benefícios mais estáveis ao

longo do tempo. Assim sendo, apesar dos pontos gatilho miofasciais ativos e

latentes terem a mesma fisiopatologia, não é possível fazer um confronto direto

com os resultados obtidos no estudo atual e os da investigação de Nagrale et

al. (2010), dado que, neste último, os sujeitos eram sintomáticos e o estudo


141

visava o efeito cumulativo da aplicação da técnica. Por outro lado, este estudo

não contemplava um grupo controlo, pelo que não é possível garantir uma

relação de causa e efeito da intervenção, uma vez que não se consegue saber

se os resultados foram devidos à intervenção, a um efeito placebo ou ao curso

natural da situação clínica do ponto gatilho miofascial.

Apesar da escassez de investigação no âmbito da síndrome dolorosa

miofascial, um número crescente de estudos comprovou e reforçou o efeito

positivo da técnica músculo energia na extensibilidade dos músculos e no

ganho das amplitudes articulares (Ahmed & Abdelkarim, 2013; Ballantyne,

Fryer, & McLaughlin, 2003; Burns & Wells, 2006; Day & Nitz, 2012; Fryer &

Ruszkowski, 2004; Mahajan et al., 2012; Moore et al., 2011; Smith & Fryer,

2008; Wilson, Payton, Donegan-Shoaf, & Dec, 2003). Esta técnica aparenta ser

efetiva em pacientes sintomáticos (Mahajan et al., 2012; Rajadurai, 2011) e

também em assintomáticos, sem (Ballantyne et al., 2003; Moore et al., 2011) e

com restrições das amplitudes articulares (Burns & Wells, 2006; Fryer &

Ruszkowski, 2004; Lenehan, Fryer, & McLaughlin, 2003; Smith & Fryer, 2008).

Como explicação do mecanismo pelo qual a técnica músculo energia

promove aumentos das amplitudes articulares, especula-se que a eficácia

desta técnica se deva ao reflexo inibitório dos órgãos tendinosos de Golgi

ativado durante a contração isométrica, que potencia o relaxamento reflexo do

músculo, resultando num relaxamento pós-isométrico (Fryer & Ruszkowski,

2004; Gerwin et al., 2004; Kuchera & McPartland, 2006). Reforça-se que a

técnica músculo energia pressupõe que o músculo se encontre num estado de

pré-estiramento (Fryer, 2011). Por outro lado, Lewit (1999) considerou que os

resultados obtidos com técnicas que utilizam o relaxamento pós-isométrico se

devem ao facto de a força mínima, utilizada durante a contração isométrica,

ativar algumas fibras do músculo e inibir outras, ou seja, as fibras musculares

envolvidas na banda tensa do ponto gatilho miofascial latente (Lewit, 1999). As

propriedades viscoelásticas e as alterações plásticas nos elementos não

contráteis do tecido conjuntivo miofascial sustentam ainda uma explicação

provável para o aumento do comprimento muscular (Ballantyne et al., 2003;

Burns & Wells, 2006; Fryer, 2000; Lenehan et al., 2003). No entanto, também

se pode tratar de uma maior tolerância ao estiramento (Fryer, 2011; Mahajan et

DISCUSSÃO

142

al., 2012). Todavia, o envolvimento dos fatores aqui referidos não está

claramente estabelecido (Chaitow, 2006).

Os resultados do presente estudo e dos estudos aqui referidos parecem

estar concordantes com a recomendação do uso da técnica músculo energia

para o tratamento de pontos gatilho miofasciais (Chaitow, 2006). Salienta-se

que esta técnica é usada na prática clínica para uma variedade de finalidades,

incluindo estiramento de um músculo encurtado ou tenso e ganho de amplitude

de movimento de uma articulação restringida (Chaitow, 2006; Greenman,

2003).

6.1.2. Técnica estiramento passivo

Relativamente aos resultados do presente estudo, a técnica estiramento

passivo evidenciou melhorias de tamanho de efeito grande na inclinação

heterolateral e moderado na rotação homolateral e na flexão, estatisticamente

superiores aos dois grupos de controlo. No entanto, as alterações foram

superiores ao MDC nos momentos imediato e após 24 horas na variável flexão,

em todos os momentos para a inclinação heterolateral e só na avaliação

imediata para a rotação homolateral. Não obstante, ocorreram perdas

significativas ao longo do tempo. Do ponto de vista teórico, o estiramento

passivo visa estirar os sarcómeros encurtados das fibras do músculo com

ponto gatilho miofascial. Dessa forma, a força contrátil de um sarcómero torna-

se nula quando a actina e miosina perdem contato devido ao estiramento do

sarcómero. Consequentemente, pode ocorrer uma diminuição do gasto

energético e a quebra do ciclo vicioso que mantém o ponto gatilho miofascial

(Parmar et al., 2011; Simons, 2004). Assim se supõe que a redução da tensão

da banda pode ter diminuído, resultando num aumento das amplitudes no

sentido oposto à ação biomecânica do músculo trapézio superior (Kelencz et

al., 2011), como constatado no presente estudo (inclinação heterolateral,

rotação homolateral e flexão).


143

Paralelamente a este reflexo de inibição autógeno, as alterações das

propriedades viscoelásticas e plásticas dos tecidos explicam, também, os

ganhos de amplitude articular (Kisner & Colby, 2007; Parmar et al., 2011;

Somprasong et al., 2011). Neste sentido, Bandy et al. (1997) identificaram 30

segundos (tempo utilizado no presente estudo) como a duração ideal para um

estiramento eficaz capaz de produzir uma combinação de alterações

viscoelásticas e plásticas nos tecidos conjuntivos (Ballantyne et al., 2003;

Bandy et al., 1997; Fryer, 2000). As alterações destas propriedades podem

estar na base dos ganhos nas amplitudes dos movimentos de inclinação

heterolateral, rotação homolateral e flexão, observados após a utilização da

técnica estiramento passivo. Muito provavelmente, dado a perda progressiva

dos efeitos, terá ocorrido uma deformação temporária de tecido conjuntivo

durante o estiramento como resultado das suas propriedades viscoelásticas,

mas não foram atingidas as alterações plásticas permanentes que resultam de

microrroturas e remodelação das fibras do tecido conjuntivo (Fryer, 2000).

Possivelmente, estas teriam ocorrido se a aplicação tivesse sido repetida na

mesma sessão ou em sessão sucessivas. Todavia, as melhorias obtidas no

presente estudo também podem ser explicadas pela maior capacidade dos

indivíduos em tolerar um maior estiramento (Ballantyne et al., 2003;

Magnusson, Simonsen, Aagaard, Sorensen, & Kjaer, 1996). De facto,

Magnusson et al. (1996) concluíram que a atividade muscular reflexa não limita

a amplitude de movimento durante estiramentos lentos e que a maior amplitude

de movimento obtida é consequência de uma maior tolerância ao estiramento

por parte do sujeito, ao invés de uma mudança nas propriedades mecânicas ou

viscoelásticas do músculo (Magnusson et al., 1996). Deste modo, ao realizar

ativamente os movimentos na medição das amplitudes, uma melhor tolerância

ao estiramento do músculo com ponto gatilho miofascial pode traduzir-se em

valores de amplitudes superiores nas avaliações pós-intervenção.

Apesar de existir evidência que comprova que uma abordagem

terapêutica com estiramentos se reflete num aumento da extensibilidade

muscular e, consequentemente, num acréscimo das amplitudes articulares, no

âmbito da síndrome dolorosa miofascial essa é muito escassa. Só foram

encontrados estudos com pacientes com pontos gatilho miofasciais ativos do

DISCUSSÃO

144

músculo trapézio superior (Majlesi & Unalan, 2004; Somprasong et al., 2011),

não sendo estes estudos controlados.

Contrariamente ao presente estudo, Somprasong et al. (2011) não

detetaram diferenças significativas imediatamente após uma hora e um dia da

aplicação de estiramentos passivos (Somprasong et al., 2011). Talvez a

ausência de melhorias no estudo de Somprasong et al. (2011) seja explicada

pela condição sintomática. De facto, os sujeitos com experiência de dor, como

ocorre em indivíduos que padecem de dor resultante de pontos gatilho

miofasciais ativos, podem não explorar o fim da amplitude de movimento

durante a medição desta, como forma de proteção à dor (Mehdikhani &

Okhovatian, 2012). No presente estudo, as medições das amplitudes também

foram recolhidas de forma ativa, mas como não existia uma condição prévia de

dor, os voluntários muito provavelmente procuraram ir até ao máximo de

amplitude disponível, proporcionando deste modo a deteção das possíveis

alterações. Por outro lado, a realização dos estiramentos requer, em qualquer

circunstância, alguns cuidados de modo a evitar causar dor (Kuruma et al.,

2013). De facto, um estiramento pode provocar uma contração muscular por

ativação do fuso muscular e o seu reflexo e, assim, aumentar a sensibilidade

do ponto gatilho miofascial (Somprasong et al., 2011). Desta forma, à

semelhança do que é referido relativamente à técnica músculo energia (Fryer,

2011), pode pensar-se que a técnica estiramento passivo pode ser eficaz para

aumentar a flexibilidade, desde que os músculos não estejam dolorosos.

Metodologicamente, no presente estudo foi seguida a recomendação de

Simons et al., (1999), segundo a qual a aplicação do estiramento deve ser

passiva e de forma lenta, com o sujeito relaxado e procedendo ao aumento da

amplitude durante o período expiratório. Esta forma de aplicação parece

influenciar a resposta dos motoneurónios α, inibindo-a, impedindo assim que o

músculo encurte quando é alongado (Kostopoulos & Rizopoulos, 2008; Simons,

2008). A indicação de proceder ao estiramento de forma lenta prende-se com o

facto de, num estiramento rápido, apenas as fibras saudáveis serem estiradas

e assim ser ativada a resposta do sistema γ, que faz o músculo encurtar

quando é rapidamente estirado (Fernández-de-Las-Peñas, Cuadrado, & Pareja,

2007; Kostopoulos & Rizopoulos, 2001). Assim, um estiramento apropriado


145

mantido deve relaxar o músculo sem provocar uma reação de proteção do

mesmo (Hanten et al., 2000).

Apesar da escassez de estudos que possam corroborar o benefício do

estiramento passivo na síndrome dolorosa miofascial com pontos gatilho

miofasciais latentes, as melhorias constatadas no presente estudo podem ser

explicadas pelas teorias actualmente debatidas, tais como um reflexo de

inibição autógeno, alterações das propriedades viscoelásticas dos tecidos

contráteis e não contráteis ou melhor tolerância ao estiramento.

6.1.3. Técnica compressão isquémica

A última técnica em estudo, a técnica compressão isquémica, levou a

um aumento estatisticamente superior quando comparado com os grupos de

controlo, na flexão, inclinação heterolateral e rotação homolateral. Também, as

alterações ocorridas nestas três variáveis foram superiores aos MDC

calculados, sendo, deste modo, consideradas clinicamente relevantes. De

todas as técnicas, esta apresentou efeitos estáveis ao longo do tempo sem

perdas significativas entre os vários momentos de avaliação após a

intervenção. Ainda, os efeitos aumentaram significativamente entre as

avaliações imediata e após 24 horas. Durante a técnica compressão isquémica,

a pressão aplicada localmente no ponto gatilho miofascial latente iguala o

comprimento dos sarcómeros, reduzindo a interação entre a actina e miosina.

Deste modo, o processo da técnica compressão isquémica pode ser entendido

com uma forma de estiramento (Simons, 2002). Por outro lado, a pressão no

ponto gatilho miofascial latente pode ter a capacidade de aliviar o espasmo

muscular através de um mecanismo de reflexo espinal (Hou et al., 2002).

Assim, a técnica compressão isquémica parece reduzir o encurtamento

oferecido pela banda tensa.

Em sujeitos com ponto gatilho miofascial latente do músculo trapézio

superior, os aumentos imediatos das amplitudes das inclinações cervicais

DISCUSSÃO

146

evidenciados no estudo de Aguilera et al. (2009) reforçam os do presente

estudo. As características desse estudo são muito próximas do trabalho atual

relativamente à amostra (sujeitos saudáveis com ponto gatilho miofascial

latente do músculo trapézio superior e com pelo menos 2 horas diárias de uso

de computador) e aos instrumentos e procedimentos. No entanto, na descrição

da metodologia do estudo de Aguilera et al. (2009) não foi constatada nenhuma

especificação quanto à lateralidade (homo ou heterolateral) da inclinação em

relação ao ponto gatilho intervencionado, ao invés do realizado no trabalho

atual. Consequentemente, poder-se-á pensar que a técnica surtiu efeitos

bilateralmente, não sendo concordante com o constado no presente estudo,

visto que existiu um aumento na inclinação heterolateral ao ponto gatilho e não

no sentido homolateral.

Por outro lado, em casos de pontos gatilho miofasciais ativos do

músculo trapézio superior, os resultados não foram unânimes. Gemmell et al.

(2008) não detetaram melhorias significativas na amplitude de inclinação

cervical, ao contrário do que foi determinado no estudo de Kannan (2012). Esta

dualidade pode ser explicada por diferenças metodológicas. Gemmell et al.

(2008) realizaram a técnica durante 30 a 60 segundos, sendo a pressão

retirada quando a tensão no ponto gatilho diminuísse, quando a dor

desaparecesse ou quando tinham decorrido 60 segundos, consoante o que

acontecesse primeiro. Contudo, não existe referência à quantidade de pressão

aplicada. Assim, a combinação destes dois fatores (duração da aplicação e

quantidade de pressão) pode estar na base da ausência de alteração na

amplitude de inclinação do estudo de Gemmell et al. (2008), dado que Hou et

al. (2002) determinou que os tempos de pressão de 30, 60 e 90 segundos eram

eficazes, dependendo da quantidade de pressão aplicada.

A técnica compressão isquémica permite uma diminuição da tensão da

banda do ponto gatilho miofascial latente. Através desta, possivelmente, ocorre

uma inversão do processo de diminuição do fornecimento de oxigénio e

nutrientes devido a uma menor compressão dos capilares locais e,

consequentemente, uma melhoria no gasto energético dos tecidos locais (Hong

& Simons, 1998; Zhang et al., 2009). Segundo os resultados do presente

estudo, este processo parece ser progressivo, dado que existiu um aumento


147

significativo até 24 horas após a intervenção, bem como parece proporcionar

estabilidade das melhorias ao longo do tempo.

6.1.4. Comparação das técnicas

Apesar de existirem poucos estudos centrados nos efeitos das diferentes

técnicas – músculo energia, estiramento passivo e compressão isquémica –

alguns procederam à sua comparação, tal como no presente trabalho, mas em

pontos gatilho miofasciais ativos (Mahajan et al., 2012; Nambi et al., 2013).

No ponto gatilho miofascial ativo do músculo trapézio superior, Nambi et

al. (2013) procederam à comparação entre a técnica músculo energia e a

técnica compressão isquémica. Após quatro semanas de intervenção, ambos

os grupos apresentaram um aumento significativo da inclinação heterolateral

ao lado sintomático. Salienta-se que a melhoria foi superior no grupo técnica

músculo energia (Nambi et al., 2013), à semelhança do trabalho atual. Por

outro lado, em pacientes com encurtamento unilateral dos músculos trapézio

superior e elevador da omoplata, Mahajan et al. (2012) detetou a superioridade

da técnica músculo energia em relação à técnica estiramento passivo nas

melhorias das amplitudes articulares das inclinações e rotações ativas da

coluna cervical. Apesar das diferenças entre os quadros clínicos e a frequência

de aplicações das técnicas destes estudos, constatou-se que no trabalho atual

o grupo técnica músculo energia também apresentou ganhos superiores nas

amplitudes articulares comparativamente ao grupo técnica estiramento passivo.

Assim, segundo Chaitow (2006), a combinação de contrações e estiramentos,

como usada na técnica músculo energia, pode ser mais eficaz que o

estiramento, quer geral no caso da técnica estiramento passivo quer local no

caso da técnica compressão isquémica. Assim, a contração muscular,

solicitada na técnica músculo energia antes do estiramento, ativa os recetores

do fuso muscular, reduzindo a tensão muscular e a resistência ao estiramento,

facilitando assim o movimento. Sabe-se, ainda, que a contração muscular tem

DISCUSSÃO

148

por efeito neurofisiológico a inibição da dor, permitindo assim que os músculos

sejam ainda mais estirados (Chaitow, 2006; Parmar et al., 2011).


149

6.2. Sensibilidade dolorosa à pressão

Antes de discutir os efeitos, na sensibilidade dolorosa à pressão, das

técnicas estudadas neste estudo e confrontar estes com a evidência existente,

parece ser importante referir que um limiar de dor à pressão inferior a 3,0

kg/cm2 é considerado anormalmente baixo (Fischer, 1996). Constatou-se que

os cincos grupos apresentavam valores médios anormalmente baixos desta

variável na avaliação inicial, oscilando entre 1,7 e 2,2 kg/cm2. Salienta-se

também que as recolhas foram efetuadas no ponto padronizado do músculo

trapézio superior com ponto gatilho miofascial latente (Ylinen, Nykänen, et al.,

2007). Assim, a diminuição do limiar de dor à pressão constatada neste ponto

deve-se muito provavelmente à existência de uma hiperalgesia mecânica

generalizada devido à sensibilização central como resulta do ponto gatilho

miofascial latente (Xu et al., 2010). Perante isto, a quantidade de pressão pré-

definida para a determinação da perceção dolorosa à pressão foi de 2,5

kg/cm2.

Relativamente à efetividade sobre a sensibilidade dolorosa à pressão, no

presente estudo, apurou-se que as técnicas músculo energia, estiramento

passivo e compressão isquémica tiveram influências positivas no limiar de dor

e na perceção dolorosa à pressão. Contudo, estas ilações devem ser retiradas

com alguma precaução dado que os grupos de controlo diferiam dos grupos

experimentais no momento inicial. Assim, de uma forma geral, após uma única

aplicação de cada técnica ocorreu um aumento do limiar de dor, isto é, foi

necessário aplicar uma maior pressão para despoletar o início da sensação

dolorosa. Para esta variável, verificou-se relevância clínica em todos os

momentos pós-intervenção para a técnica músculo energia e a técnica

compressão isquémica. Contudo, no grupo técnica estiramento passivo só

ocorreu na avaliação imediata, tendo sido muito próximo da relevância nas

duas outras avaliações (alteração = 0,3 kg/cm2; MDC = 0,4 kg/cm2). Registou-

se, ainda, uma melhoria da perceção dolorosa à pressão nos três grupos

experimentais, dado que os sujeitos sinalizaram um grau mais baixo na escala

DISCUSSÃO

150

visual analógica, à aplicação da pressão pré-definida de 2,5 kg/cm2, mas sem

relevância clínica. Por sua vez, os resultados destas duas variáveis pioraram

ou mantiveram-se muito próximos dos valores iniciais para os grupos placebo e

wait and see.

6.2.1. Técnica músculo energia

No caso específico da técnica músculo energia, observaram-se

melhorias do limiar de dor à pressão significativas em relação aos dois outros

grupos experimentais. Apesar do tamanho de efeito ter sido grande ao longo do

tempo e relevante clinicamente, constataram-se perdas graduais significativas.

Paralelamente, a perceção dolorosa à pressão melhorou e apresentou

tamanhos de efeito moderados nas três avaliações realizadas após a

intervenção, mas sem diferenças significativas com os grupos de controlo.

Mehdikhani e Okhovatian (2012) e Zuil Escobar et al. (2010)

averiguaram a sensibilidade dolorosa à pressão em pontos gatilho miofasciais

latentes, tendo obtido melhorias imediatas significativas e um tamanho de

efeito grande no limiar de dor à pressão (Mehdikhani & Okhovatian, 2012; Zuil

Escobar et al., 2010) à semelhança do presente estudo. No entanto, no estudo

de Zuil Escobar et al. (2010), o efeito não se manteve após 24 horas, voltando

para valores próximos dos iniciais, talvez devido ao modo de avaliação do

limiar de dor à pressão. Zuil Escobar et al. (2010) aplicaram a pressão, de

forma repetida, através do algómetro diretamente no ponto gatilho miofascial

latente. A estimulação mecânica deste ponto, já sensibilizado pela sua

natureza, pode tê-lo tornado mais sensível à pressão por irritação mecânica

(Fryer & Hodgson, 2005), anulando o efeito inerente à técnica músculo energia

após 24 horas. Por outro lado, o estudo de Mehdikhani e Okhovatian (2012)

determinou um tamanho de efeito imediato grande para a perceção de dor à

pressão de 2,5 kg/cm2 enquanto que no estudo atual este foi moderado. Esta

discrepância, mais uma vez, pode ser explicada pela diferença nos


151

procedimentos utilizados na avaliação da sensibilidade dolorosa. De facto,

estes autores realizaram pressão diretamente no ponto gatilho latente, em vez

de num ponto padronizado, como realizado no estudo atual. A aplicação de

pressão diretamente no ponto gatilho pode ter tido um efeito terapêutico

(Simons et al., 1999), e, como tal, este efeito associado ao da técnica músculo

energia pode ter resultado num tamanho de efeito superior ao do presente

estudo na perceção dolorosa à pressão, bem como no limiar de dor à pressão.

Esse fenómeno também, possivelmente, explica as melhorias constatadas no

grupo controlo com técnica placebo do estudo de Mehdikhani e Okhovatian

(2012) enquanto que no presente estudo os grupos controlo apresentaram

valores piores ou próximos dos iniciais. Contudo, não se pode negligenciar o

possível efeito placebo da técnica simulada aplicada por Mehdikhani e

Okhovatian (2012).

A diminuição da sensibilidade dolorosa à pressão e da intensidade da

dor constatada nos estudos anteriores, bem como no presente trabalho, após

aplicação da técnica músculo energia, pode ser atribuída aos efeitos hipo-

álgicos desta técnica (Mahajan et al., 2012). Contudo, estes mecanismos ainda

permanecem desconhecidos. Todavia, foram sugeridos diversos mecanismos,

dos quais se destaca o reflexo inibitório autógeno dos órgãos tendinosos de

Golgi, ativado durante a contração isométrica que leva ao relaxamento reflexo

do músculo e, assim, à redução da dor (Parmar et al., 2011). A ativação dos

mecanorrecetores dos músculos e articulações pela contração muscular

isométrica e pelo aumento do estiramento conduz à ativação da substância

cinzenta periaquedutal no mesencéfalo, que desempenha um papel na

modulação decrescente da dor, ou das vias descendentes inibitórias

noradrenérgicas e serotoninérgicas não-opióides (Fryer, 2000, 2011; J. Li &

Mitchell, 2003; Parmar et al., 2011; Paungmali, O'Leary, Souvlis, & Vicenzino,

2003; Skyba, Radhakrishnan, Rohlwing, Wright, & Sluka, 2003). Por outro lado,

a técnica músculo energia pode aumentar a drenagem de fluídos. De facto, a

contração muscular rítmica aumenta o fluxo de sangue e da linfa (DiGiovanna

& Schiowitz, 2005; Havas et al., 1997; Mehdikhani & Okhovatian, 2012) e, as

forças mecânicas desenvolvidas atuam nos tecidos conjuntivos mudando a

pressão intersticial e aumentando o fluxo de sangue transcapilar (Langevin,

Bouffard, Badger, Iatridis, & Howe, 2005). Desta forma, a aplicação da técnica

DISCUSSÃO

152

músculo energia pode reduzir as citocinas pró-inflamatórias e remover as

substâncias algogénicas em excesso no tecido, aumentando a hipo-algesia

(Fryer, 2011; Mehdikhani & Okhovatian, 2012). Esta proposta coadune-se com

a hipótese integrada para a patogénese do ponto gatilho miofascial, na qual é

descrita uma situação de libertação de substâncias inflamatórias e

sensibilizadoras, hipoxia e estase circulatória, devido ao ciclo vicioso mantido

(Fryer, 2000; Simons et al., 1999).

Apesar destes mecanismos propostos serem ainda largamente

especulativos (Fryer, 2011), as melhorias da técnica músculo energia na dor,

mais especificamente na sensibilidade dolorosa à pressão, através dos

resultados da presente investigação, bem como os de outros estudos, foram

relevantes.

6.2.2. Técnica estiramento passivo

Relativamente à técnica estiramento passivo, no presente estudo, existiu

uma melhoria da sensibilidade à pressão imediatamente após a aplicação, com

um tamanho de efeito grande e com relevância clínica para o limiar de dor à

pressão e moderado para a perceção dolorosa à pressão. Mais ainda,

ocorreram perdas ao longo do tempo, apesar de após 8 dias ainda se verificar

tamanho de efeito grande para o limiar de dor e quase clinicamente relevante.

Não foram encontrados estudos que visassem determinar o efeito na

sensibilidade dolorosa à pressão da técnica estiramento passivo de músculos

com ponto gatilho miofascial latente. Contudo, em pacientes sintomáticos com

ponto gatilho miofascial ativo do músculo trapézio superior cuja fisiopatologia é

análoga à do ponto gatilho miofascial latente, Somprasong et al. (2011) não

verificaram melhorias significativas do limiar de dor à pressão e da intensidade

dolorosa após uma hora e um dia da aplicação da técnica de estiramento

passivo (Somprasong et al., 2011). É pertinente destacar que o estiramento foi

realizado até o sujeito sentir uma dor moderada e depois mantido durante 30


153

segundos. Ao atingir a dor no estiramento, esta possivelmente despoletou uma

resposta reflexa de proteção do músculo ou uma reação de apreensão do

sujeito, não permitindo que ocorresse o relaxamento do músculo e uma

possível diminuição da dor (Mehdikhani & Okhovatian, 2012), ao contrário

daquilo que aconteceu no presente estudo. Por outro lado, os autores optaram

por estiramentos passivos mantidos enquanto o estiramento utilizado no estudo

atual foi aumentado em cada momento expiratório. De facto, Kostopoulos e

Rizopoulos (2001) recomendaram que o músculo alvo seja estirado até ser

sentida a tensão no final da amplitude de movimento, e que o estiramento seja

aumentado enquanto o sujeito expira, proporcionando assim um maior

relaxamento muscular, e consequentemente um possível alívio de dor

(Kostopoulos & Rizopoulos, 2001).

Por outro lado, a aplicação repetida de estiramentos em alguns estudos

parece surtir efeitos positivos na síndrome dolorosa miofascial com pontos

gatilho miofasciais ativos (Hakgüder et al., 2003), bem como na dor cervical

(Ylinen, Kautiainen, et al., 2007). Salienta-se ainda que Hakgüder et al. (2003)

determinaram que os efeitos de um programa de estiramentos repetidos se

mantiveram após três semanas do término deste. Em contra partida, Edwards e

Knowles (2003) constataram que o grupo intervencionado com um programa

de estiramentos ativos teve uma melhoria inferior à do grupo controlo no que

diz respeito ao limiar de dor à pressão, sugerindo que os estiramentos tiveram

efeitos adversos na sensibilidade mecânica dos pontos gatilho miofasciais

ativos (Edwards & Knowles, 2003). Talvez este efeito adverso possa advir do

facto de os estiramentos terem sidos realizados em casa pelos pacientes, não

existindo garantia de que não fossem realizados de forma exagerada

estimulando a resposta do fuso muscular, impossibilitando assim o relaxamento

muscular e a diminuição da dor (Kostopoulos et al., 2008; Simons et al., 1999).

Os resultados destes estudos não podem ser comparados com os do presento

estudo, dado que diferem quanto aos procedimentos aplicados e à população

em estudo.

Na sua obra, Simons et al. (1999) propuseram o estiramento como uma

modalidade de dessensibilização. Em sujeitos com síndrome dolorosa

miofascial, estes autores defenderam que a libertação de bandas tensas é

essencial para quebrar o ciclo que perpetua esta condição (Simons et al.,

DISCUSSÃO

154

1999). Pensa-se que o estiramento estimula os órgãos tendinosos de Golgi,

levando a um relaxamento da unidade musculotendinosa e redefinindo o seu

comprimento de repouso (Mahajan et al., 2012). Desta forma, ocorre uma

diminuição do consumo de energia e uma normalização da vascularização

local, com uma redução da isquemia e da inflamação e uma cessação da

libertação de substâncias nocivas, levando assim à diminuição da dor (Fryer &

Hodgson, 2005; Kelencz et al., 2011; Partanen et al., 2010; Simons, 2002).

Estes mecanismos carecem de fundamentação laboratorial, apesar de estudos

apontarem para o benefício da técnica de estiramento na sensibilidade

dolorosa à pressão.

6.2.3. Técnica compressão isquémica

Ao utilizar a técnica compressão isquémica, verificou-se uma melhoria

de tamanho de efeito grande do limiar de dor à pressão e moderado da

perceção dolorosa à pressão, que permaneceram inalterados ao longo do

tempo, mas apenas relevante clinicamente para o limiar de dor à pressão. O

aumento do limiar de dor à pressão foi estaticamente superior aos outros

grupos experimentais e de controlo nas três avaliações pós-intervenção.

Em sujeitos com pontos gatilho miofasciais latentes do músculo trapézio,

alguns estudos também obtiveram efeitos imediatos similares ao do presente

trabalho após uma única aplicação da técnica compressão isquémica, quer no

limiar de dor à pressão (Fryer & Hodgson, 2005), quer na perceção da dor à

pressão de 2,5 kg/cm2 (Aguilera et al., 2009). Por outro lado, outros estudos

com sujeitos sintomáticos com pontos gatilho miofasciais ativos também

mostraram o efeito positivo desta técnica nestas duas variáveis (Fernández-de-

las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et al., 2006; Gemmell & Allen,

2008; Gemmell et al., 2008; Kannan, 2012). Ainda, no âmbito da síndrome

dolorosa miofascial, outras investigações demonstraram que o efeito

cumulativo de protocolos de várias sessões da técnica compressão isquémica


155

também foi benéfico no limiar de dor à pressão (Gulick, Palombaro, & Lattanzi,

2011), bem como na intensidade da dor e na funcionalidade, no final do

programa de tratamento, permanecendo após seis semanas da sua conclusão

(Hains, 2002; Hains, Descarreaux, & Hains, 2010; Hains, Descarreaux, Lamy, &

Hains, 2010; Hains & Hains, 2010). Muito provavelmente, a manutenção do

efeito foi mais prolongada devido à aplicação repetida da técnica, apesar do

resultado de uma única aplicação ter-se mantido após 8 dias, conforme

verificado no presente estudo.

Salienta-se que, dos estudos citados, poucos identificaram a forma de

medição da força realizada durante a pressão. Todavia, não existe acordo

quanto à quantidade de pressão que é necessário aplicar durante uma técnica

de pressão (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, Fernández-Carnero, et

al., 2006). Contudo, sabe-se que os procedimentos que envolvem pressão

podem produzir efeitos colaterais, tais como dor, bem como uma possível

equimose no local de aplicação da força (Chatchawan et al., 2005; Simons et

al., 1999), podendo resultar num agravamento aquando da reavaliação da dor.

Deste modo, é essencial que a pressão seja dentro de um nível de dor tolerável

para cada sujeito afim de evitar causar dor excessiva e tensão muscular

involuntária (Hou et al., 2002; Kannan, 2012). Alguns autores afirmaram que

não era necessário aplicar força excessiva para provocar isquemia (Lewit,

1999; Simons et al., 1999). De facto, parece não existir nenhuma razão para

provocar isquemia adicional num ponto que já sofre de uma falta de oxigénio e

uma hipoxemia grave (Hong & Simons, 1998). No entanto, a intervenção pode

ser ineficaz se for aplicada uma pressão insuficiente (Hou et al., 2002; Kannan,

2012). Portanto, uma pressão adequada é importante para garantir a eficácia

clínica da terapia com compressão isquémica (Hou et al., 2002). Por fim,

salienta-se que a redução na dor percebida durante à aplicação da pressão

não é devida a uma perda da pressão não intencional pelo terapeuta. Fryer e

Hodgson (2005) demonstraram que esta diminuição sentida localmente parece

ser devida a uma alteração na sensibilidade dos tecidos (Fryer & Hodgson,

2005).

A técnica compressão isquémica visa reduzir a tensão muscular das

bandas tensas através da desativação dos pontos gatilho miofasciais

DISCUSSÃO

156

(Kostopoulos et al., 2008; Simons et al., 1999). Diferentes mecanismos

terapêuticos para o tratamento através da pressão foram sugeridos por vários

autores. Simons (2002) propôs que a pressão local iguala o comprimento dos

sarcómeros no ponto gatilho miofascial e, consequentemente diminui a dor

(Simons, 2002). Por outro lado, o alívio da dor resultante do tratamento através

da aplicação de pressão pode resultar de uma hiperemia reativa na região do

ponto gatilho miofascial (Hou et al., 2002; Simons et al., 1999), de uma

dessensibilização por irritação (Wall, McMahon, & Koltzenburg, 2006), ou de

um mecanismo reflexo espinal que pode produzir um relaxamento reflexo do

músculo envolvido (Hou et al., 2002; Wall et al., 2006). No entanto, pesquisa

adicional de forma a esclarecer o mecanismo terapêutico deste tipo de

tratamento deverá ser realizada (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,

Fernández-Carnero, et al., 2006; Fryer & Hodgson, 2005); contudo os estudos

são concordantes quanto ao benefício da técnica compressão isquémica na

sensibilidade dolorosa à pressão na síndrome dolorosa miofascial.

6.2.4. Comparação das técnicas

Em sujeitos com pontos gatilho miofasciais ativos ou em condições

clínicas álgicas, alguns estudos também procederam à comparação das

diferentes técnicas utilizadas na presente investigação quanto à sensibilidade

dolorosa e à intensidade de dor sentida (Kostopoulos et al., 2008; Mahajan et

al., 2012; Nambi et al., 2013).

Através de protocolos com várias sessões, não foram encontradas

diferenças nas melhorias entre as técnicas compressão isquémica e

estiramento passivo (Kostopoulos et al., 2008) e entre as técnicas músculo

energia e compressão isquémica (Nambi et al., 2013), enquanto que, no estudo

atual, a melhoria produzida pela técnica compressão isquémica foi

estatisticamente superior às outras duas técnicas. Por outro lado, num outro

estudo, os resultados do grupo técnica músculo energia foram superiores aos


157

do grupo técnica estiramento passivo (Mahajan et al., 2012). Apesar das

diferenças metodológicas e do quadro sintomático, estes resultados

assemelham-se aos do presente estudo. De facto, o grupo técnica músculo

energia apresentou melhores resultados nos parâmetros de dor em relação ao

grupo técnica estiramento passivo, sem existirem contudo diferenças

estatisticamente significativas.

Todavia, salienta-se que no estudo de Kostopoulos et al. (2008), para

além das variáveis de dor, foi realizado um estudo eletromiográfico com

inserção de agulha no ponto gatilho miofascial. Existe evidência que este ato

tem efeitos terapêuticos na redução da dor (Chou et al., 2009; Edwards &

Knowles, 2003; Lee, Chen, Lee, Lin, & Chan, 2008; Lin et al., 2010), logo os

resultados obtidos foram possivelmente influenciados por este procedimento.

Pensa-se que a inserção de uma agulha no ponto gatilho seja capaz de o

inativar e aumentar o fluxo sanguíneo local, promovendo o alívio da dor (Ga,

Koh, Choi, & Kim, 2007).

6.2.5. Grupos de controlo

É importante comentar os resultados dos grupos de controlo utilizados

no presente estudo. De facto, enquanto existiu uma melhoria nos três grupos

experimentais relativamente à sensibilidade dolorosa à pressão, constatou-se

que os dois grupos de controlo pioraram no limiar de dor à pressão e o grupo

wait and see na perceção dolorosa à pressão, apresentando tamanhos de

efeito moderados na avaliação imediata. As técnicas podem ter atuado no

sentido de reduzir a crise de energia nos tecidos e a hipoxia local, levando a

que deixe de ocorrer a produção de substâncias que sensibilizam os

nocicetores e assim deixasse de causar dor (Doraisamy, 2011; Simons et al.,

1999), enquanto isto não se verificou nos grupos de controlo. Deste modo, o

efeito das técnicas possivelmente sobrepôs-se à irritabilidade por estimulação

DISCUSSÃO

158

mecânica do ponto avaliado, que se manifestou através de uma exacerbação

da sensibilidade dolorosa à pressão nos grupo de controlo.

Contudo, quanto à perceção de dor à pressão no grupo placebo, existiu

uma melhoria de tamanho de efeito pequeno. Neste caso, não se pode

descurar o efeito placebo do contato manual. Este dado reforça a evidência do

efeito do contacto manual na dor (Selkow et al., 2009), que não deve ser

subestimado. É de recordar que a perceção dolorosa à pressão é caracterizada

como sendo subjetiva, logo o contato manual pode criar uma

expetativa/motivação no sujeito ou um efeito placebo nos participantes deste

grupo (Fryer & Ruszkowski, 2004; Saíz-Llamosas et al., 2009).


159

6.3. Medições eletromiográficas

Relativamente às variáveis recolhidas através de eletromiografia, mais

concretamente a atividade muscular relativa, calculada a partir do root mean

square, e a mediana das frequências, os resultados do presente estudo foram

de magnitude reduzida e frequentemente sem significância estatística, não

permitindo retirar conclusões que possam ser generalizadas. Logo, uma única

aplicação das técnicas em estudo pode não ter sido suficiente para despoletar

efeitos detetáveis por eletromiografia de superfície relacionados com a

percentagem de unidades motoras recrutadas (Fukuda et al., 2010) e a fadiga

do músculo (Bassani, Candotti, Pasini, Melo, & La Torre, 2008). Por outro lado,

dado existirem, inicialmente, várias diferenças entre os grupos de controlo e

experimentais para as medições eletromiográficas em estudo, a falta de

homogeneidade pré-intervenção tornou difícil retirar conclusões na ausência de

diferenças entre os grupos nos momentos pós-intervenção.

Muito embora, seriam esperadas alterações eletromiográficas em

pacientes com pontos gatilho miofasciais, visto que estes decorrem geralmente

de tarefas, comuns no dia-a-dia, que envolvem níveis baixos de atividade

muscular (Bron & Dommerholt, 2012; Shiro, Arai, Matsubara, Isogai, & Ushida,

2012). Contudo, os efeitos das técnicas aqui em estudo não permitiram

modificar e/ou corrigir essas possíveis alterações. Talvez, esta ausência de

resultados se deva ao facto dos sujeitos serem assintomáticos, uma vez que a

dor está associada a uma atividade aumentada das unidades motoras como,

por exemplo, na presença de pontos gatilho miofasciais ativos (Arendt-Nielsen,

Graven-Nielsen, Svarrer, & Svensson, 1996; Falla, Lindstrøm, Rechter, &

Farina, 2010; Ge et al., 2012; Hodges, 2011; Madeleine, 2010). Porém, a

atividade muscular pode estar afetada pela presença de pontos gatilho

miofasciais latentes, mais propriamente pela natureza mecânica da banda

tensa. De facto, a perda de sobreposição das moléculas de actina e miosina

nos sarcómeros alongados fora do nó de contração e a insuficiência ativa dos

sarcómeros sob contração (no interior do nó) podem afetar a capacidade

DISCUSSÃO

160

contrátil (Lucas, 2008; Lucas et al., 2004). Deste modo, as fibras musculares

não podem gerar a tensão ótima porque a relação comprimento-tensão não é a

ideal (Gerwin, 2009; Simons, 2002). Além disso, alterações no mecanismo de

ligação e separação das pontes cruzadas entre as moléculas de actina e

miosina afetam a velocidade de contração e podem alterar a capacidade

mecânica dos músculos acometidos (Fitts, 2008). Estes fenómenos resultariam

numa atividade muscular aumentada e numa fadiga precoce (Simons et al.,

1999), aferidas respetivamente pelo root mean square e pela mediana das

frequências.

6.3.1. Tarefa “manutenção do membro superior a 90º

de abdução”

Relativamente aos resultados do presente estudo, mais concretamente

àqueles obtidos durante a tarefa “manutenção do membro superior a 90º de

abdução”, estes foram de tamanho de efeito pequenos ou quase inexistentes e

sem significância estatística. Do ponto vista metodológico, a opção por esta

tarefa deve-se ao facto da porção superior do músculo trapézio, juntamente

com a inferior e o músculo serrátil anterior, serem considerados rotadores

superiores da omoplata, cuja maior amplitude ocorre entre 80º e 140º do

movimento de abdução do ombro (Levangie & Norkin, 2005), sendo esta

associada a um aumento da atividade eletromiográfica (Ekstrom et al., 2005).

Por outro lado, McLean et al. (2003) obtiveram valores significativamente mais

elevados na eletromiografia do músculo trapézio superior com a tarefa

“manutenção do membro superior a 90º de abdução”, em comparação com a

“elevação dos ombros” (McLean et al., 2003). As recolhas eletromiográficas do

presente estudo não se coadunam com esta constatação. Todavia, Ekstrom et

al. (2005) não conseguiram determinar qual destas duas tarefas fornecia os

resultados mais fiáveis (Ekstrom et al., 2005), como tal ambas foram utilizadas

no presente estudo.


161

6.3.2. Tarefa “elevação dos ombros com 20% da

contração máxima voluntária isométrica”

Apesar de parcos, os resultados da tarefa “elevação dos ombros”,

através de uma contração correspondente a 20% da contração máxima

voluntária isométrica, apresentam algumas particularidades. De facto, para a

variável “atividade muscular relativa com 20% da contração máxima voluntária

isométrica”, o grupo que recebeu a técnica compressão isquémica salientou-se

com uma diminuição de atividade com um tamanho de efeito moderado.

Consequentemente, deduz-se que os sujeitos do grupo técnica compressão

isquémica recrutaram menos unidades motoras para realizar a mesma tarefa.

Paralelamente, no mesmo período, o aumento da mediana da frequência, com

tamanho de efeito moderado, indica uma diminuição da fadiga. Salienta-se que

as alterações destas duas variáveis ocorreram predominantemente entre as

avaliações imediata e após 24 horas. De seguida, os efeitos diminuíram mas

mantiveram-se ainda favoráveis após uma semana. Como tal, supõe-se que os

efeitos da técnica compressão isquémica não se manifestam imediatamente

após a intervenção e que uma aplicação isolada da técnica não é suficiente

para manter as alterações eletromiográficas ao longo do tempo. Por outro lado,

apesar dos resultados serem muitos pequenos, a técnica músculo energia

parece apontar para um comportamento parecido ao da técnica compressão

isquémica mas com menor magnitude. No grupo técnica estiramento passivo,

após 8 dias, ocorreu um aumento de tamanho de efeito moderado da

frequência das medianas, em relação ao momento pré-intervenção. Este

aumento aconteceu essencialmente no período entre as 24 horas e 8 dias após

aplicação da técnica, de forma estatisticamente significativa, sem alteração da

atividade muscular relativa. Assim, a médio prazo, a técnica estiramento

passivo parece não influenciar o recrutamento das unidades motoras, contudo

levou à diminuição do indicador da fadiga. Nos grupos de controlo, os efeitos

foram de tamanhos pequenos ou quase inexistentes.

De forma geral, a partir destes resultados, a aplicação das técnicas pode

não ter uma ação direta num possível componente inibitório motor reversível ao

DISCUSSÃO

162

nível da medula espinhal, como sugerido por Gerwin et al. (2004).

Hipoteticamente, pelos resultados que ocorreram 24 horas após a intervenção

ou mais tarde, as técnicas tiveram uma ação mais local, atuando parcialmente

no ciclo vicioso que mantém o ponto gatilho miofascial e favoreceram uma

reparação dos danos das fibras musculares (Gerwin et al., 2004; Simons et al.,

1999). Possivelmente, os resultados positivos provêm de uma melhoria da

circulação local, dado que Larsson et al. (1999) observaram que um aumento

do root mean square estava associado a uma diminuição da microcirculação do

músculo, através de fluxometria por Laser-Doppler (Larsson, Oberg, & Larsson,

1999). Perante isto, no presente estudo, as diminuições da atividade relativa

calculada a partir do root mean square, essencialmente verificadas nos grupos

técnica compressão isquémica e técnica músculo energia, talvez estejam

ligadas a um aumento da circulação local. Assim, as técnicas podem ter

proporcionado alguma quebra no ciclo vicioso da crise energética local que

contribui para a manutenção do ponto gatilho miofascial. De facto, as técnicas

poderão ter levado a uma redução do encurtamento do sarcómero que, por sua

vez, diminui a compressão da rede local de capilares sanguíneos. Deste modo,

este fenómeno inverte a atividade de vasoconstrição aumentada no local do

gatilho miofascial latente (Zhang et al., 2009). A isquemia existente diminui

permitindo um melhor fornecimento de energia, o que pode ter invertido a falha

de recaptação de cálcio pela bomba do retículo sarcoplasmático,

interrompendo o círculo vicioso (Simons et al., 1999). Através da intervenção

no ponto gatilho miofascial latente, as melhorias no suprimento de oxigénio e

de nutrientes ajudam a atingir um estado metabólico energeticamente

adequado. A restauração do metabolismo aeróbio aumenta o fornecimento de

adenosina trifosfato e a interação de miofilamentos, essencial à contração

muscular (Kostopoulos et al., 2008; Murthy, Hargens, Lehman, & Rempel,

2001). Para além destes factos, o aumento da circulação sanguínea

proporciona a remoção de subprodutos metabólicos acumulados (fosfato

inorgânico, protões, lactato e iões de magnésio livres) que parecem prejudicar

uma contração eficiente (Ge et al., 2012; Girard, Mendez-Villanueva, & Bishop,

2011; Keyser, 2010). Desta forma, estas alterações refletem-se na melhoria da

atividade muscular e na redução do aparecimento de fadiga precoce, como

constatado no presente estudo. Por outro lado, as técnicas podem ter atenuado

http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&previous_page=homepage&task=exact_term&interface_language=p&search_language=p&search_exp=Fluxometria%20por%20Laser-Doppler


163

a dor que pode ocorrer durante a contração das fibras envolvidas no ponto

gatilho miofascial latente. De facto, foi sugerido que a dor muscular local,

devido a pontos gatilho miofasciais latentes durante uma contração muscular

sustentada, pode afetar a função da unidade motora e favorecer o

desenvolvimento da fadiga muscular que, por sua vez, pode aumentar a

hiperalgesia muscular (Cote & Hoeger Bement, 2010; Madeleine, 2010; Sluka &

Rasmussen, 2010). As intervenções provavelmente terão proporcionado uma

diminuição dos níveis elevados de substâncias de sensibilização, detetada

bioquimicamente (Shah et al., 2008; Shah et al., 2005).

Dado que as melhorias após aplicação da técnica compressão

isquémica ocorreram essencialmente após 24 horas e que estas se

mantiveram após 8 dias, poder-se-á pensar que os efeitos no restabelecimento

da circulação local são lentos, manifestando-se muito tenuemente na avaliação

imediata. Por outro lado, este achado talvez tenha sido obtido essencialmente

no grupo técnica compressão isquémica porque esta envolve na sua aplicação

uma pressão que pode provocar uma hiperemia reativa na região do ponto

gatilho miofascial, enquanto as outras técnicas requerem um estiramento da

banda tensa que mecanicamente pode ter incrementado a compressão da

circulação local de forma transitória (Hou et al., 2002; Simons et al., 1999).

No presente estudo, não foi constatado em nenhum grupo um aumento

da atividade relativa, medida através do root mean square, associado a uma

diminuição da mediana das frequências. De facto, em situações de fadiga

muscular, existe um aumento do root mean square e uma diminuição da

mediana das frequências do sinal (Bassani et al., 2008; Schulte, Miltner,

Junker, Rau, & Disselhorst-Klug, 2006). Este comportamento foi analisado num

estudo em pontos gatilho miofasciais latentes, com eletromiografia de

superfície e intramuscular (Ge et al., 2012). Segundo Ge et al. (2012), os

pontos gatilho miofasciais latentes estão associados a uma fadiga muscular

acelerada, que se manifesta por uma diminuição precoce na mediana das

frequências em comparação com locais sem pontos gatilho. Os autores

verificaram também uma atividade significativamente maior e precoce das

unidades motoras das fibras musculares próximas (2 cm) dos pontos gatilho

miofasciais latentes (Ge et al., 2012). A diminuição da mediana das frequências

DISCUSSÃO

164

parece resultar de uma diminuição na velocidade de condução dos potenciais

de ação da fibra muscular e, consequentemente, o aumento do root mean

square sugere um recrutamento motor adicional de unidades para manter a

mesma força para uma determinada tarefa (Bandeira & Rodrigues-Bigaton,

2009; Bassani et al., 2008; Candotti et al., 2009; De Luca, 1984, 1993; Maton &

Gamet, 1989; Westgaard & de Luca, 1999). Paralelamente ao aumento do

recrutamento de unidades motoras, pode ocorrer um aumento na frequência de

despolarização das mesmas (Westad, Mork, & Westgaard, 2004), levando ao

desenvolvimento precoce da fadiga muscular (Mathiassen, 2013). Salienta-se

que a diminuição da mediana das frequências, como consequência da fadiga,

pode estar relacionada com o tipo de fibra muscular recrutada, dado que o

decréscimo da mediana das frequências para frequências mais baixas do

espectro reflete a fadiga de fibras do tipo II (Roy, De Luca, & Casavant, 1989).

Deste modo, existe um maior recrutamento de fibras de menor diâmetro e mais

resistentes à fadiga, as do tipo I (Bandeira & Rodrigues-Bigaton, 2009; Roy et

al., 1989), o que resulta numa menor velocidade de condução (Bandeira &

Rodrigues-Bigaton, 2009). Contrariamente, um aumento da mediana das

frequências, como se verifica no presente estudo, pode refletir uma alteração

para uma percentagem mais elevada de fibras do tipo II, de contração rápida

(Bilodeau, Schindler-Ivens, Williams, Chandran, & Sharma, 2003). Assim, de

um modo geral, verificou-se que a técnica compressão isquémica visou inverter

o ciclo vicioso que ocasionou a manutenção das contrações dos sarcómeros do

ponto gatilho miofascial latente, otimizando o recrutamento das unidades

motoras, melhorando a qualidade da contração e minimizando o aparecimento

da fadiga precoce.

Contudo, os resultados das medições eletromiográficas do presente

estudo são frágeis, não possibilitam tirar ilações quanto ao efeito das técnicas

em estudo, talvez por opções metodológicas.


165

6.3.3. Considerações metodológicas

No âmbito da síndrome dolorosa miofascial não foram encontrados

estudos que visassem a apreciação da atividade muscular relativa e a mediana

das frequências em tarefas similares às exploradas neste trabalho. Contudo,

alguns estudos recorreram à eletromiografia para investigarem os efeitos na

atividade elétrica espontânea dos pontos gatilho miofasciais das técnicas em

estudo, exceto para a técnica músculo energia.

Deste modo, ocorreu uma diminuição significativa imediata da atividade

elétrica espontânea, medida através da eletromiografia de superfície, após uma

aplicação da técnica compressão isquémica em pontos gatilho miofasciais do

músculo trapézio superior, quer latentes (Aguilera et al., 2009) quer ativos

(Montanez-Aguilera et al., 2010). Por outro lado, nestes pontos ativos, após

sessões repetidas da aplicação isolada das técnicas compressão isquémica e

estiramento passivo, bem como a combinação destas, Kostopoulos et al.

(2008) observaram uma diminuição significativa nesta variável, sendo de maior

impacto no grupo com a combinação das técnicas em comparação com a

aplicação isolada (Kostopoulos et al., 2008). Contudo, neste último estudo, a

eletromiografia foi invasiva com a inserção de uma agulha eletromiográfica no

ponto gatilho miofascial, sabendo-se que existe evidência de que os métodos

com agulhas, tais como a punção seca e a acupuntura, são técnicas

terapêuticas eficazes na redução da atividade elétrica espontânea em pontos

gatilho miofasciais (J. T. Chen et al., 2001; Chou et al., 2009). Assim, a forma

de aferição dos resultados através da inserção de uma agulha eletromiográfica

pode ter alterado os resultados.

No entanto, segundo o estudo de Ibarra et al. (2011), a eletromiografia

intramuscular é mais indicada para identificar diferenças significativas na

atividade eletromiográfica do ponto gatilho miofascial latente em comparação a

um local sem ponto gatilho, relativamente à eletromiografia de superfície (Ibarra

et al., 2011). Em contrapartida, num estudo foi determinado que esta última

permitia mensurar a atividade eletromiográfica de pontos gatilho miofasciais

ativos e latentes, em comparação a um local saudável, na condição de repouso

DISCUSSÃO

166

(Bigongiari et al., 2008). Deste modo, apesar de ser espacialmente seletiva (Ge

et al., 2012), a eletromiografia de profundidade não foi opção no presente

estudo, dado que era essencial perícia na inserção da agulha até o ponto

gatilho miofascial, bem como necessário equipamento adequado para a

monitorização deste procedimento (Lim et al., 2008).

No presente trabalho, durante as contrações isométricas submáximas

utilizadas, as técnicas não influenciaram significativamente a mediana das

frequências. No entanto, pelos dados obtidos, não é possível inferir se os

resultados manter-se-iam com contrações de maior intensidade ou no limiar da

fadiga. Apesar de ter sido equacionado no momento do desenho do estudo, o

uso de um protocolo deste tipo foi descartado porque teria sido necessário

utilizar mais força e/ou um maior número de repetição e/ou um tempo mais

prolongado de contrações mantidas. Estes parâmetros poderiam exacerbar o

ponto gatilho miofascial latente dado que um dos fatores sugeridos na ativação

do ponto gatilho miofascial é o músculo com ponto gatilho miofascial estar

sujeito a uma sobrecarga adicional aguda, mantida e/ou repetida (M.

Cummings & Baldry, 2007; Gerwin et al., 2004; Simons, 2004; Simons et al.,

1999). Nestas circunstâncias, o ponto gatilho miofascial poderia alterar o seu

estado de latência, convertendo-se num ponto gatilho miofascial ativo. Por

outro lado, o uso de um protocolo de fadiga ou com contrações com maior

intensidade, com mais repetições ou de maior duração poderia ter repercussão

nas outras variáveis em estudo. Isto é, poderia ter influenciado negativamente

os resultados referentes à sensibilidade dolorosa à pressão ou proporcionado

um aumento da tensão da banda tensa que se refletiria numa maior restrição

das amplitudes articulares. Não obstante, apesar de ter descartado o uso de

um protocolo com estas características, ocorreu em 11 sujeitos uma alteração

do estado latência do ponto gatilho miofascial passando para o estado ativo,

após 24 horas. Dado que existiu uma precaução ao nível metodológico ao não

sensibilizar mecanicamente o ponto gatilho miofascial, usando para as

medições da sensibilidade dolorosa à pressão um ponto padronizado do

músculo acometido, pode-se pensar que as causas das alterações do estado

de latência sejam consequentes às repetições das contrações mantidas do

músculo trapézio superior (Gerwin et al., 2004; Simons et al., 1999). De facto,


167

as avaliações inicial e imediata foram realizadas no mesmo dia, tendo sido

solicitado desta forma várias séries de contrações mantidas. Estas contrações

solicitadas podem ter despoletado uma sensação retardada de dor muscular

com um aumento da intensidade do desconforto nas primeira 24 horas,

atingindo o pico entre as 24 e as 72 horas, devido à sensibilização dos

nocicetores intramusculares por substâncias algogénicas libertadas (Barlas,

Walsh, Baxter, & Allen, 2000; Proske & Morgan, 2001).

Apesar dos resultados do presente estudo terem sidos débeis

relativamente às variáveis eletromiográficas, estes poderiam ter sidos

diferentes em pacientes com pontos gatilho miofasciais ativos. Contudo, uma

intervenção atempada, numa ótica preventiva, isto é nos pontos gatilho

miofasciais latentes, possivelmente tornaram os resultados de uma intervenção

terapêutica mais favoráveis. De facto, no domínio da especulação, quando um

músculo contém um ponto gatilho miofascial latente, as fibras de músculo

normais circundantes são sobrecarregadas para realizar a mesma quantidade

de força. Por sua vez, as fibras sobrecarregadas de músculo podem tornar-se

tensas e levar à formação de novos pontos gatilho miofasciais latentes,

predispondo à disfunção muscular e ao aparecimento de dor (Ge et al., 2012).

DISCUSSÃO

168

6.4. Considerações finais

Relativamente aos resultados gerais, a perda ou diminuição dos efeitos

ao longo do tempo indicam que houve influência das técnicas no ponto gatilho

miofascial latente, no entanto sem o fazer desaparecer, possivelmente por uma

única aplicação não ser suficiente.

Por outro lado, os elementos da amostra parecem representar a

população estudantil atual, que utiliza de forma crescente o computador. O seu

uso implica posturas mantidas e movimentos de baixa intensidade e repetidos,

nos quais o músculo trapézio superior está envolvido (Dumas et al., 2009;

Hoyle et al., 2011; Treaster et al., 2006). Consequentemente, esta atividade

pode estar na origem e/ou manutenção dos pontos gatilho miofasciais neste

músculo, que se encontram frequentemente no seu estado de latência

(Alburquerque-Sendín, Camargo, Vieira, & Salvini, 2013; Celik & Mutlu, 2013;

Ge & Arendt-Nielsen, 2011; Grieve, Barnett, Coghill, & Cramp, 2013).

Relembra-se que, em presença de um ponto gatilho miofascial latente, o ciclo

vicioso contração muscular-isquemia-contração muscular resulta numa

sobrecarga e fadiga musculares que, com o tempo, se poderão manifestar

através de dor (Ge & Arendt-Nielsen, 2011). Assim, parece pertinente

investigar esta população quando ainda assintomática.

Por fim, salienta-se que o recurso a uma população de indivíduos com

pontos gatilho miofasciais latentes pode ter relevância clínica. De facto, estes

pontos não podem ser descurados visto que afetam as amplitudes articulares,

perturbam os padrões normais de recrutamento motor e a eficiência do

movimento, com possíveis repercussões na funcionalidade do sujeito.

Também, a má postura, traumatismos, sobrecargas musculares ou stress

psicológico/ansiedade podem alterar a condição deste para ativo passando

para um quadro doloroso. A fronteira entre os pontos gatilho miofasciais

latentes e ativos é realmente muito fluída e dinâmica, dependendo das

exigências solicitadas ao músculo e da sua capacidade de responder a essas


169

mesmas solicitações (Gerwin, 2001). Associado a estes factos, não se pode

esquecer que os pontos gatilho miofasciais latentes em sujeitos assintomáticos

têm prevalências elevadas (Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco,

Fernández-Carnero, et al., 2006; Fernández-de-las-Peñas, Alonso-Blanco, et

al., 2007; Lucas et al., 2004).

DISCUSSÃO

170

6.5. Limitações

O presente trabalho deparou-se com várias limitações:

Os sujeitos eram assintomáticos, logo não são a representação típica da

população vista na prática clínica. No entanto, muitos participantes

tinham experienciado dor cervical no passado, e todos tinham um ponto

gatilho miofascial latente, considerado clinicamente relevante, apesar de

não serem ainda alvo de muita investigação. Perspetiva-se que os

resultados poderiam ter sido diferentes em magnitude e em duração se

a população fosse constituída por indivíduos com dor crónica devido a

pontos gatilho miofasciais ativos.

Apesar da amostra ter envolvido um grande número de voluntários,

lamentavelmente, os grupos foram diferentes na baseline em algumas

variáveis, dificultando a generalização dos resultados.

Foi estudado o efeito de uma única aplicação de cada técnica, fator

limitativo na comparação com outros estudos que utilizaram protocolos

com várias repetições ou combinações de técnicas, mais próximos da

prática clínica.

Constata-se que a evidência carece de estudos convenientemente

idealizados. Estudos experimentais controlados, duplo cego e

randomizados são necessários para estabelecer uma terapia eficaz para

pacientes com síndrome dolorosa miofascial.

Os mecanismos fisiológicos responsáveis pelo efeito terapêutico das

técnicas averiguadas são em grande parte especulativos, não permitindo

uma clara compreensão dos resultados obtidos.


171

6.6. Sugestões

Para futuras pesquisas, seria importante procurar colmatar algumas

limitações referidas anteriormente.

Com o objetivo de aproximação à prática clínica, são importantes

estudos futuros para explorar o efeito cumulativo de várias sessões das

diferentes técnicas e também a combinação destas, para discernir se o efeito

individual de cada técnica é complementado pelo das outras. Parece, também,

necessário aumentar o período de follow-up.

Por outro lado, estudos epidemiológicos observacionais longitudinais,

que visem investigar ao longo do tempo a formação dos pontos gatilho

miofasciais latentes e a conversão destes em ativos, são necessários,

possivelmente com o recurso a meios de imagens, como exemplo a ecografia.

Através desses estudos seria possível apreciar a relevância da intervenção

preventiva no ponto gatilho miofascial na sua forma latente.

Seria ainda interessante examinar a situação álgica do sujeito com

síndrome dolorosa miofascial de uma forma mais abrangente, não ficando o

estudo restringido à sensibilidade dolorosa local do ponto gatilho miofascial

mas também ao efeito das técnicas nas áreas de dor referida. Também, poder-

se-ia proceder à comparação do efeito nos pontos ponto gatilho miofasciais em

relação à área sem pontos gatilho miofasciais. A partir dos resultados destes

estudos, talvez fosse possível adiantar mais informação para se esclarecer os

mecanismos fisiológicos subjacentes.

Estudos mais abrangentes deveriam ser implementados para determinar

os efeitos no amplo quadro da síndrome dolorosa miofascial (como por

exemplo, incapacidades e limitação funcional, qualidade do sono, componentes

psicológicos, repercussões noutros músculos e pontos, na postura, durante

atividade e depois desta). Com base nos resultados desses estudo, talvez

fosse possível otimizar o uso das técnicas em função dos sintomas e défices

apresentados. Paralelamente, pode ser considerado um estudo da relação

custo-eficácia do tratamento de pacientes com síndrome dolorosa miofascial.


173

7. CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

174

Em resposta aos objetivos estipulados inicialmente, os resultados

sugeriram que, em sujeitos com um ponto gatilho miofascial latente do músculo

trapézio superior, uma única aplicação isolada de técnicas manuais

comummente utilizadas (técnica músculo energia, técnica estiramento passivo

e técnica compressão isquémica) melhora as amplitudes articulares da coluna

cervical, mais especificamente a inclinação heterolateral e a rotação

homolateral ao ponto gatilho miofascial latente, bem como a sensibilidade

dolorosa à pressão, mais marcadamente o limiar de dor à pressão. Uma única

aplicação isolada de técnicas manuais não foi suficiente para causar alterações

na atividade muscular.

Os efeitos das técnicas músculo energia, estiramento passivo e

compressão isquémica foram de tamanho grande e clinicamente relevante na

inclinação heterolateral, sendo o tamanho de efeito da técnica músculo energia

superior aos das duas outras técnicas, nos momentos pós-intervenção. Para a

rotação homolateral, os efeitos foram de tamanho grande e relevantes

clinicamente nos três grupos experimentais na avaliação imediata e somente

para o grupo técnica compressão isquémica nos dois momentos de avaliação

seguintes. As melhorias do grupo técnica compressão isquémica foram

superiores às dos dois outros grupos experimentais. As três técnicas foram

efetivas no limiar de dor à pressão, com tamanho de efeito grande e relevância

clínica, sendo a técnica compressão isquémica a que atingiu efeitos superiores.

Quanto ao comportamento do efeito ao longo do tempo, das três

intervenções em estudo, a técnica de compressão isquémica apresentou-se

como a mais estável, além de ter proporcionado uma progressiva melhoria até

24 horas após a intervenção, nas amplitudes de inclinação heterolateral e de

rotação homolateral.


175

Os resultados do presente estudo sugeriram que em sujeitos

assintomáticos, as técnicas músculo energia, estiramento passivo e

compressão isquémica poderiam ter um efeito preventivo, contribuindo para a

diminuição das repercussões inerentes ao ponto gatilho miofascial latente e

para a redução dos seus mecanismos de manutenção, apontando no sentido

da sua resolução.


177

8. BIBLIOGRAFIA

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203

9. ANEXOS

ANEXOS

204

Anexo I: Questionário de seleção da amostra


205

ANEXOS

206


207

Anexo II: Mapa para registo da dor referida

ANEXOS

208

Anexo III: Parecer da comissão ética da Universidade do Porto


209

Anexo IV: Parecer da comissão ética da Escola Superior de Tecnologia

da Saúde do Porto

ANEXOS

210

Anexo V: Consentimento informado


211

10. PUBLICAÇÃO

PUBLICAÇÃO

212

De acordo com o nº 2, alínea a, artigo 31º Decreto-Lei n º 230/2009, foi

integrado nesta tese um artigo original em que a doutoranda foi a primeira

autora já publicado numa revista internacional da especialidade, sendo

referenciada como:

Oliveira-Campelo NM, de Melo CA, Alburquerque-Sendín F, Machado JP.

Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of

motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper

trapezius muscle: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther.

2013 Jun;36(5):300-9. doi: 10.1016/j.jmpt.2013.04.008.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oliveira-Campelo%20NM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23769263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Melo%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23769263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alburquerque-Send%C3%ADn%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23769263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Machado%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23769263

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23769263


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