nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar · sammanfattning av forskningsresultat...

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50

[email protected], www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Denna rapport är en antologi över de forskningsprojekt som finansierats genom Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar. Antologin innehåller aktuell forskning inom fyra temaområden: strukturförändringar i hälso- och sjukvården, drivkrafter i praktiken, prioriteringar i praktiken och morgondagens patienter. Forskningsprogrammet har initierats och finansierats av Region Skåne, Västra Götalands Regionen, Landstinget Västmanland, Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting och Landstingsförbundet. Även Socialstyrelsen har medverkat i programmet. Totalt har femton miljoner kronor satsats för att under en treårsperiod finansiera närmare 16 forskningsprojekt.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting

beställs på www.skl.se eller på

tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

Isbn-10: 91-7164-194-7

Isbn-13: 978-91-7164-194-6

Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar

Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringarEn antologi

�

© Sveriges Kommuner och Landsting 2006

ISBN-10: 91-7164-194-7ISBN-13: 978-91-7164-194-6Upplaga: 300 exProduktion: Ordförrådet Tryck: åtta.45

�

Inledning

Hälso- och sjukvård präglas av snabb medicinsk teknologisk utveckling. Det innebär att fler vårdbehövande kan få tillgång till en bättre behandling än tidigare. Sett ur ett tioårsperspektiv har flera behandlingsformer revolutionerats vad gäller både kvalitet och effektivitet. En ständig medicinsk teknologisk förändring är också en stark drivkraft bakom de strukturförändringar vi ser där behandlingar som tidigare krävde sjukhusets resurser nu kan erbjudas på den lokala vårdcentralen.

Parallellt med denna utveckling står hälso- och sjukvården inför en rad utmaningar där de vanligaste brukar anges vara: demografiska förändringar, informationstek-nologisk utveckling och ständigt ökande och mer individuella förväntningar från medborgarna. Ytterligare finansiellt tillskott för att hantera dessa utmaningar är inte troligt. Därmed vilar ett stort ansvar, på lednings- och styrningsfunktionerna i regioner och landsting, att hantera dessa ibland motstridiga utmaningar och drivkrafter.

Mot denna bakgrund motiveras fler och mer övergripande forskningsinsatser som går utöver de utvärderingar och utredningar som fortlöpande genomförs av verk-samhetsansvariga, sjukvårdshuvudmän, myndigheter och andra. Syftet med detta forskningsprogram är att ge vetenskapligt underlag kring frågeställningar som är viktiga för sjukvårdshuvudmannens arbete.

Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar initierades och finan-sierades av Region Skåne, Västra Götalands Regionen, Landstinget Västmanland, Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting och Landstingsförbundet. Även Socialstyrelsen har medverkat i programmet. Totalt har femton miljoner kronor satsats för att under en treårsperiod finansiera närmare 16 forskningsprojekt.

Denna antologi redovisar forskningsresultaten för huvuddelen av programmets projekt. Resultaten står för sig själva och fungerar väl som underlag till diskussion om framtidens hälso- och sjukvårds viktiga vägval. Forskningsprogrammet har ko-ordinerats av en styrgrupp, som inleder med några iakttagelser om programmets genomförandeprocess.

Antologin är sammanställd av Johan Calltorp, Sören Berg, Anders Heijl, Harald Lindström, Jan Brithon, Jesper Stenberg och Madeleine Pousette.

�

Innehåll

Bakgrund .......................................................................................................................................................5

Sammanfattning av forskningsresultat ....................................................................................................9

Tema: Drivkrafter i praktiken .................................................................. 11

Strävan efter transparens – nya former av granskning och styrning av sjukvården .................................................................................................12

Processtyrning ska ge bättre resultat för patienten ...........................................................................17

Från förvaltning till bolag – erfarenheter från två sjukhus ................................................................22

Tema: Strukturförändringar i hälso- och sjukvården ...................................27

Närsjukvårdens ansikten ......................................................................................................................... 28

Att utveckla närsjukvården – strukturförändringar i hälso- och sjukvården ................................ 33

Kontraktstyrning i svensk hälso- och sjukvård ................................................................................... 37

Att införa flödesmodellen – patientens väg genom vårdkedjan ..................................................... 42

Tema: Prioriteringar i praktiken ...............................................................47

Svåra beslut vid prioriteringar i vården – kan ”rättvis” hantering stärka legitimiteten? ................................................................................... 48

Rättvisa och legitima prioriteringar – en studie av prioriteringar i primärvården ....................................................................................... 52

Prioriteringar av läkemedel i praktiken – vilken betydelse har kostnader för läkare? .................................................................................... 57

Marknadsföring av läkemedel – effekter på behandlingens inriktning och kostnader ............................................................................................. 61

Prioriteringar i praktiken inom hjärtkirurgin ....................................................................................... 66

Tema: Morgondagens patienter ...............................................................71

Den delaktiga patientens betydelse för vården och folkhälsan ..................................................... 72

Effekter på vård och rehabilitering av finansiell samordning enligt Socsam-modellen ................................................................................................... 75

�

Bakgrund

Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar startades 2002 och av-slutades 2005. När samarbetsavtal upprättats mellan programmets huvudmän ge-nomfördes ett seminarium dit politiker, forskare, praktiker och andra bedömare var inbjudna. Syftet med seminariet var att diskutera programmets huvudsakliga inriktning och även vilka specifika temaområden som ansågs som mest prioriterade. Från detta välbesökta seminarium filtrerades fram fyra övergripande teman:

›Drivkrafter i praktiken

› Strukturförändringar i hälso- och sjukvården

› Prioriteringar i praktiken

›Morgondagens patienter

Utifrån dessa teman genomfördes två utlysningar. Att döma av antalet ansökningar fanns det ett stort intresse från nästan samtliga forskningsmiljöer i Sverige. Värt att notera var den disciplinära bredd som fanns bland ansökningarna.

I bedömningsprocessen stod Socialstyrelsen för den första vetenskapliga bedöm-ningen av de inkomna projektförslagen. Den styrgrupp som formerats, som bestod av representanter från varje medfinansiär, bedömde förslagen med hänsyn till praktisk och politisk relevans.

Sammanlagt sexton projekt blev godkända för finansiering. I de kontrakt som upprättades mellan styrgruppen och projektledarna fastslogs det att varje pro-jekt var skyldigt att delta på av styrgruppen anordnade konferenser för kunskapsspridning. Tanken var att dessa konferenser skulle utgöra en viktig arena där politiker, tjänstemän och forskare kunde mötas för att diskutera de aktuella forsk-ningsresultaten. Sammanlagt fyra konferenser har genomförts: två i Stockholm, en i Lund och slutkonferensen i Linköping. Konferensernas uppläggning syftade till att skapa goda diskussionsfora snarare än, för deltagarna, mer passiv traditionell katederföreläsningar.

�

Ringar på vattnet

I det följande avsnittet uppmärksammar styrgruppen några viktiga framtidsfrågor. Från forskningsprogrammets start till avslut kan flera lärdomar dras. Det handlar dels om behovet av forskning inom lednings- och styrningsområdet, dels på vilket sätt mötet mellan modern forskning och praktiken kan arrangeras för att få genomslag i den dagliga verksamheten. Själva idén bakom konstruktionen av forskningsprogrammet är att åstadkomma en balans mellan den fria forskningens kreativitet och en mer fokuserad uppdragsforskning.

Genom de teman som tagits fram har forskare, praktiker och politiker ringat in viktiga övergripande frågor som hälso- och sjukvården måste hantera oavsett huvud-mannens storlek. Frågan om exempelvis prioriteringar i praktiken är lika aktuell i Landstinget Västmanland som för SLL eller Östergötland.

Inom respektive tema fanns det ett stort utrymme för enskilda forskare att själva definiera och fokusera sina forskningsfrågor. Programmets projektkatalog täcker väl de flesta av de teman som valdes. Det gäller framför allt teman som: prioriteringar i praktiken, drivkrafter i praktiken och strukturförändringar i hälso- och sjukvården. Temat morgondagens patienter hade inte lika stor innehållslig täckning. Det kan ha att göra med flera faktorer. Styrgruppen har tolkat situationen som att detta område kanske inte är så väl beforskat av de befintliga forskningsmiljöerna varför startsträckan inom detta tema är längre än för t.ex. prioriteringar där det redan finns etablerade forskningsmiljöer. En annan förklaring kan vara att ett modernt patientbegrepp i sig är svårfångat och därför metodologiskt problematiskt att genomföra relevant forskning på. Kunskapsuppbyggnad inom detta område är angeläget för både forskarsamhället och hälso- och sjukvårdsorganisationer.

Relationen forskning och praktik

En bärande tanke har varit att de projekt som valts inom respektive tema skall bidra till att stärka kopplingen mellan forskning och praktikens problem. I vilken ut- sträckning som just detta program har bidragit till att öka huvudmännens förut-sättningar till problemlösning är svårt att uttala sig om. Däremot upplever nu styrgruppen att det nu finns en aktiv diskussion som rör forskningens möjligheter att stödja hälso- och sjukvårdens lednings- och styrningsfunktioner.

Programmet har haft två syften, dels att stödja forskningen inom de fyra tema-områdena, dels att utveckla relationen mellan forskning och praktik.

�

Den första delen handlar om att aktivera intressanta forskningsmiljöer inom om- rådet. Den senare delen handlar snarare om hur kunskap bearbetas i mötet mellan forskning och praktik och görs till praktisk handling.

Kunskapsspridning har under programmets gång vuxit och blivit en av huvudupp-gifterna för styrgruppen.

Tidigt ansågs det att traditionell katederföreläsning måste kombineras med ett mer aktivt deltagande av konferensdeltagare. Forskningsprogrammets inriktning blev därför alltmer att arrangera arenor för lärande där politiker, praktiker och forskare kunde mötas för dialoger. Fyra kunskapskonferenser har genomförts med dessa principer som förtecken.

Spridning av forskningsresultat har inte bara skett genom konferenser. Även press-seminarier, webb-nyheter och andra pressaktiviteter har varit viktiga inslag. Enskilda projekt som programmet finansierat har fått ett stort genomslag i medierna. Pro-grammet har därigenom bidragit aktivt till en den aktuella sjukvårdspolitiska debatten. Det har bl.a. rört projekt som erfarenheterna av bolagiseringsåren i Ängel-holms sjukhus och Helsingborgs lasarett, strukturförändringar och närsjukvård, läkemedelsområdet och inte minst insikter om strävan efter transparens.

Följande reflektioner gör styrgruppen kring mötet mellan forskning och praktik:

› Mottagarmiljöernas kultur har avgörande betydelse. Det är centralt att det finns intresserade mottagare i miljöer som stimuleras och tillåts vara kunskapssökande.

› Arenor behövs där politiker, praktiker och forskare aktivt kan föra en dialog kring konsekvenser av forskningsresultat, framtidsfrågor m.m. En väg kan vara att utnyttja eller bygga tematiska nätverk för dessa möten. Det skulle potentiellt kunna röra sig om frågor som verktygsutveckling för ledning och styrning eller nätverkbyggande kring frågor som transparens och prioriteringar osv.

› Forskningen kan ha olika ingångar och roller i olika faser av en utvecklingsprocess. Inför starten av ett utvecklingsarbete kan forskning hjälpa till att utveckla struk-turer som kan bidra till ökad förståelse och problemidentifiering. Modeller och strukturer kan också tydliggöra nödvändiga steg och underlätta kommunikationen inom t.ex. ett projekt. Om forskningen utnyttjas för att följa en process kan den bl.a. vara en spegel som ökar lärandet under processens gång. Används forskning efter en reform eller projekt fungerar den som ett utvärderingsverktyg.

› Det är viktigt att ha en pragmatisk och realistisk hållning till forskningens möj-ligheter. Den kan i första hand bidra till ökad förståelse men sällan leverera sanningen.

�

› Att öppna för forskning kan innebära ett risktagande genom att kritiska frågor kan upplevas som hotande av befintliga maktstrukturer. Å andra sidan finns det forskning som visat på att framgångsrika organisationer oftast är öppna och att mindre framgångsrika oftast är slutna. Inom politikens område kan forskning såväl bidra till att skapa underlag för reformer som att minska det politiska handlingsutrymmet.

› Genom att ringa in viktiga forskningsområden, som en del av policyprocessen kan forskning utnyttjas som ett verksamt stöd för utveckling.

› Forskning kan bl.a. genom sitt oberoende utifrånperspektiv bidra till att blinda fläckar identifieras och att förutsättningarna för en utvecklingsprocess därigenom kan komma att omprövas och omdefinieras.

�

Sammanfattning av forskningsresultat

I de följande fyra avsnitten ges sammanfattningar av programmets projekt. Nästan alla projekt finns med. Fokus för sammanfattningarna har varit på resultat snarare än metodbeskrivningar. Sammanfattningarna är skrivna av Madeleine Pousette som också i dialog med projektledarna validerat innehållet.

Tema:Drivkrafter i praktiken

1�Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

Strävan efter transparens – nya former av granskning och styrning av sjukvården

PRojekTgRuPP: Kerstin Sahlin-Andersson, professor, Maria Blomgren, ekonomie doktor, Charlotta Levay, filosofie doktor och Caroline Waks, filosofie doktor, Företagsekonomiska institutionen vid Uppsala universitet.

En rad initiativ har under senare år tagits för att göra sjukvården mera transparent. I lexikon definieras transparens med ord som genomskinlighet, klarhet, öppenhet och tydlighet.

Vad är det då som man vill uppnå med mer transparens och varför eftersträvas transparens? Vilka uttryck tar sig denna utbredda strävan och vad kan den förväntas få för konsekvenser? Vad kan den innebära? Det är frågor som behandlas i den studie som här presenteras. Resultaten bygger på intervjuer med de många grupper som visat sig sträva efter ökad transparens, samt intervjuer med representanter för olika yrkesgrupper och ledare inom sjukvården. Projektgruppen har också analyserat ett stort antal artiklar och skrivna dokument, som behandlar strävan efter ökad transparens och redogörelser för dess konsekvenser.

en utbredd granskning, redovisning och reglering

Strävan efter en mer transparent sjukvård kommer från flera håll. De senaste årens prioriteringsdebatt har ställt krav på en sjukvård med insyn och där sjukvårdens resultat kan utvärderas och matchas med medborgarnas behov och uppfattningar. Denna typ av granskning har också följt i spåren av en mer generell utveckling mot stärkta rättigheter för patienterna och större mångfald vad gäller drift- och styr-former.

På senare år har vi sett en ökad tillämpning av entreprenader, avtal och kontrakt vilket lett till att sjukvårds- och landstingsledningar efterfrågat mer redovisning och granskning. Kraven på att synliggöra olika aspekter av sjukvården lanseras ofta med argumenten att underlätta kunskapsöverföring, ledning och utveckling. Det är till exempel vanligt att olika typer av kvalitetsgranskningar drivs fram av ledare och

1�

Tema: D

rivkrafter i praktiken

av sjukvårdens olika yrkesgrupper i syfte att åstadkomma förbättringsarbete. Men det kan också ske för att visa upp den egna verksamheten och det egna arbetets kvalitet och effektivitet.

Bland de många som efterfrågar en mer transparent sjukvård finner vi olika ledande och granskande organ inom stat och lansting, men också exempelvis intresseorga-nisationer, tankesmedjor, lobbyister, internationella regleringsorgan, undersökande journalister och enskilda opinionsbildare. Det betyder att sjukvården i dag utvecklas i ett sammansatt nätverk av olika grupper – med olika resurser, krav, intressen och kompetens. De många grupperna kopplar olika betydelser till begreppet transparens. Ändå kretsar deras krav och tolkningar kring vissa gemensamma teman. Ett sådant tema är vårdkvalitet. Grupperna är relativt enade i tolkningen att en ökad och öppen redovisning av vårdens resultat är ett viktigt steg mot en ökad vårdkvalitet.

Granskning, redovisning och reglering kan karaktäriseras som tre sätt att skapa transparens. Granskning och redovisning underlättar värdering av information, me-dan regler hjälper till att strukturera och skapa tydlighet i verksamheten.

Under senare år har sjukvården fått flera nya regler. En stor mängd av dem kan beskrivas som mjuka. De är, åtminstone formellt sett, frivilliga och de utgör ofta riktlinjer och överenskommelser som är öppna för tolkning snarare än detaljerade direktiv. Sådana mjuka regler har bland annat utformats för kvalitetssäkring, läke-medelsrekommendationer, relationer mellan sjukvård och läkemedelsindustri samt för sjukhusval. Dessa regler är avsedda att skapa just en sådan tydlighet, jämförbar- het och öppenhet som åberopas vid efterfrågan på transparens.

Två andra utbredda regelverk som under de senaste decennierna utvecklats för att skapa en mer transparent sjukvård är dels de riktlinjer och bedömningar som kan samlas under beteckningarna Evidensbaserad medicin (EBM) och Diagnosrelaterade grupper (DRG).1

Regler skapas ofta efter det att man granskat en verksamhet eller företeelse. Det händer exempelvis att granskningar visar på vissa oklarheter, oegentligheter eller svårigheter att jämföra, värdera och få insyn. För att rätta till felen eller oönskade förhållanden, eller för att skapa förutsättningar för mer insyn, kan regler införas. Omvänt kan reglering driva fram granskning. Det krävs granskning för att undersöka

1 EBM: Evidensbaserad medicin syftar till att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund genom en systematisk och kritisk granskning av medicinska forskningsresultat. DRG: Diagnosrelaterade grupper är en metod som grupperar patienter efter medicinska kriterier och resursåtgång. Genom att vårdtillfällen på sjukhus delas in i ett relativt litet antal grupper får man i DRG ett instrument för mer överskådlig verksamhetsbeskrivning.

1�Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

om och hur regler och rekommendationer följs. Reglerna styr verksamheter och hur de ska presenteras, observeras, jämföras och värderas.

Strävan efter transparens tar sig också uttryck i en ökad efterfrågan på och pro-duktion av redovisningar. Det har ofta påpekats att mängden dokumentation ökat i sjukvården. Redovisningar avser bland annat finansiell och ekonomisk redovisning, kvalitetsrapporter och journalföring. Dokumentationen beskriver och förklarar verksamheten. Den kan utgöra grund för eller följa på granskning, som till exempel när utvärderingar efterfrågar viss dokumentation. De mjuka formerna för reglering och utvärdering kräver vanligen redovisning och rapportering. Men all redovisning är inte direkt knuten till granskning. Ett par korta exempel kan nämnas. Den ökande dokumentationen är också en konsekvens av att det idag är teknisk möjligt att dokumentera. Flera yrkesgrupper har utökat dokumentation i syfte att göra sin verksamhet synlig och tydlig. Genom ökad dokumentation söker man också för- bättra samordning och kontinuitet i vården.

En gammal sanning är att det som mäts och syns är det som också görs. Och det som man gör synligt genom redovisning är också det som blir föremål för styrning, åtgärder och diskussion. Redovisningens utformning kan på så sätt tydligt påverka och styra såväl beslut och resursfördelning som hur verksamheten utformas och utövas i praktiken.

Arbetets innehåll förändras

Utifrån forskningsprojektets studier framkommer också tydligt att strävan efter öppenhet och insyn har påverkat yrkesgrupperna inom sjukvården. Det är trots allt deras arbete som i slutänden skall genomlysas. Här tyder utvecklingen på att det professionella arbetet håller på att förändras. Allt mer av de anställdas arbetstid går till att delta i olika granskningar, och allt mer av deras engagemang ägnas åt att redovisa vad de gör. Sjukvårdens yrkesgrupper har dock långt ifrån reagerat bara negativt på kraven på insyn utifrån. Trots att de ibland gjort inledande motstånd har de i påfallande hög grad kommit att delta aktivt i granskningar och regleringar. Därigenom får de också ett visst inflytande.

Denna utveckling gör att det inte längre framstår som befogat att göra en uppdelning mellan gransknings-, reglerings- och redovisningsarbete å ena sidan och ”rent” pro-fessionellt arbete med patienter och behandlingar å den andra. Granskningar, redo-visningar och regleringar bör ses som en integrerad del av det professionella arbetet, och inte som något främmande element.

1�

Tema: D


Resultaten urskiljer också en möjlig framtida roll för sjukvårdens yrkesgrupper som översättare av sjukvårdsinformation till allmänheten. I dag saknas allmänt tillgänglig information om sjukvårdens kvalitet. Men den information som skulle kunna tas fram och redovisas måste översättas för att den ska bli jämförbar och ligga till grund för åtgärder och för att den ska bli begriplig också för andra än medicinska experter. Det finns ett behov att utveckla gemensamma kriterier för värdering, bedömning och mätning. Det handlar om att utveckla hållbara procedurer för mätning, jämförelser och bedömning av vårdens verksamhet i relation till uppvisade resultat.

Transparensen ser olika ut för olika grupper

Projektgruppens studier av de svenska kvalitetsregistrens utveckling visar att de i olika tider har utformats för att synliggöra olika delar av sjukvården och i olika syften. När vi talar om en transparent sjukvård bör vi också beskriva för vem sjuk-vården blir transparens och vad som blir synligt och tydligt. Inledningsvis utforma-des kvalitetsregistren för att ge vad vi kallat professionell transparens. Behandlingar och resultat skulle göras synligare och tydligare för sjukvårdens yrkesgrupper.

Sedan öppnades registren för bredare jämförelser och en bredare publik. Med hjälp av registren sökte man lyfta fram och jämföra verksamhet och resultat inom olika organisatoriska enheter. Detta har vi benämnt organisatorisk transparens.

Så småningom har krav ställts på att göra registren öppna för allmänheten, vilket vi kan kalla offentlig transparens.

I debatten är det framför allt den offentliga transparensen som diskuteras, men det finns alltså även andra sätt att genomlysa sjukvården, och de är minst lika viktiga. De svenska nationella kvalitetsregistrens utveckling tyder på att professionell och organisatorisk transparens kan stödja kvalitetsförbättringar i sjukvården. Om man ser till registrens utveckling på senare tid tycks det också vara möjligt att förena offentlig transparens med professionell och offentlig.

Ändå kan det uppstå svårigheter, och en jämförelse med olika internationella erfa-renheter av offentlig kvalitetsredovisning tyder på att det är en fråga om ordnings-följd. Om det redan finns organisatorisk och professionell transparens i ett system kan det gå att lägga till den offentliga. Men det tycks vara svårt att utveckla professio-nell och organisatorisk transparens inom ett redovisningssystem som är offentligt redan från början. Förhållandet mellan de olika typerna av transparens och hur de kan förenas är ett angeläget ämne för vidare forskning.

1�Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

kostnaderna ökar

Slutligen vittnar resultaten i forskningsprojektet om att en ökad genomlysning av sjukvårdens resultat och processer också medför ökade kostnader. Dessa kostnader är framför allt kopplade till en ökad administration. Arbetet med patientdokumen-tation i sjukvården är effektiviserande, men bara upp till en viss punkt. Utöver detta förekommer ett slags ”överskotts”-dokumentation som syftar till att legitimera verksamheten externt men som egentligen inte är nödvändig för att få till stånd en effektiv produktion.

Det tycks alltså vara en viktig uppgift för ansvariga i vården att prioritera de åtgärder för ökad transparens som verkligen är befogade.

1�

Tema: D


Processtyrning ska ge bättre resultat för patienten

PRojekTgRuPP: Jan Inge Lind, docent, Institutet för ekonomisk forskning vid ekonomihögskolan i Lund.

Detta är ett tvåårigt forskningsprojekt där man studerat möjligheter, problem och metoder kring att införa nya strukturer och ny process för styrning av vården så att den blir mer patientorienterad. Det handlar i stor utsträckning om att byta perspektiv och arbeta över gränser.

Organisationsstrukturer, budgetsystem, belöningar och eventuella ansträngningar att effektivisera riktar idag all uppmärksamhet på våra funktionella enheter, såsom mottagningar, vårdavdelningar, röntgenavdelningar etc.

Samtidigt vet vi att de flesta problemen ur ett patientperspektiv sällan handlar om huruvida nattservicen på vårdavdelningarna fungerar illa eller att operationerna är dåliga eller att röntgen inte gör sitt jobb. Problemen handlar i stället i allt större utsträckning om att integrera hela system av aktiviteter så att en patient med exempelvis hjärtsvikt ges möjligheter att någorlunda väl upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa eller att en patient efter en knäledsoperation återfår sin funktion.

Ur ett patientperspektiv handlar det alltså om huruvida mötena med vården sam-mantaget leder till ordentliga förbättringar för patienten. Det är detta processper-spektivet i grunden handlar om: att utgå ifrån värdefulla resultat för patienten.

Skifta perspektiv

Processer är inte några uppfinningar – de finns där att upptäcka. Det krävs ett perspektivskifte, dvs. man måste titta mer horisontellt än vertikalt och man måste titta över traditionella organisatoriska gränser. Många som gått över till process-orientering upptäcker att nästan alla avdelningar är involverade i alla processer – det kan gälla såväl kundserviceprocessen på Xerox som kranskärlsprocessen i Lund. Om man idag studerar arbetsnormer, så skulle man nog kunna konstatera att den

1�Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

dominerande arbetsnormen är: gör ditt jobb på ett bra sätt och lämna över, snarare än gör ditt jobb och samspela, täck upp och var beredd på ständiga anpassningar.

Trots att det är processproblemen som är de dominerande och behöver lösas är det vanligaste att organisationen har fokus på funktioner. Problemet är att det inte bara är att byta organisation. Att koncentrera sig på processerna är inte primärt en fråga om nya organisationsscheman och ledningsroller. Det är framför allt ett perspektivskifte, där processerna kommer i förgrunden och där de funktionella enheterna träder i bakgrunden. Man måste fortfarande både kunna lösa patienters problem och arbeta med kontinuerlig kompetensutveckling. Ur ett patientperspektiv både börjar och slutar allt fler vårdmöten i hemmet eller på sjukhemmet och detta kräver nya ”glas-ögon”, informationssystem och verktyg för kommunikation mellan de olika vård-leverantörerna.

Se över gränser

Det första steget för att åstadkomma detta är att identifiera och definiera sina processer. Det är en grannlaga uppgift, eftersom det handlar om att se vad man redan gör – inte uppifrån och ner utan utifrån och gränsöverskridande in. Vilka processerna är beror naturligtvis på vilka prestationer man har att leva upp till.

Uppgiften är inte att sätta nya processetiketter på dagens funktionella enheter – det handlar om att identifiera och gruppera system av aktiviteter till meningsfulla vårderbjudanden för olika patientgrupper.

Det andra steget mot en processorientering är att alla medarbetare blir medvetna om processerna och deras betydelse. Det räcker inte längre att ”bara göra sitt jobb” i operationssalen eller på mottagningen – man måste göra sitt jobb och samspela med andra i t.ex. stroke- eller ledplastikprocessen.

I Hässleholm har man gjort en kraftig specialisering av verksamheten som ibland upplevs som ”industriell” och därmed antagits vara smal, enformig och tråkig. Men här har planerad ortopedi, huvudsakligen operationer av höfter och knän, satts in i ett processammanhang och hela vårdprocessen har genomlysts och utformats på ett sådant sätt att man möter patienten flera veckor före operationen och sedan följer patienten hela vägen, även sedan han eller hon kommit hem, allt enligt vård- processmodellen. Personalen menar att denna team- och processbaserade arbetsorga-nisation, som på ytan kan se industriell ut, i detta ords klassiska betydelse, inte alls är ensidig och enformig. Tvärtom menar man att det sker en ständig utveckling genom att man i kraft av specialiseringen hela tiden kan bli rejält bättre på det man gör.

1�

Tema: D


Det tredje och viktiga steget i processorienteringen är att man måste mäta processerna, eftersom man måste veta hur väl de presterar – medicinskt, omvårdnads-mässigt och kostnadseffektivt. Då måste man identifiera relevanta och realistiska mått som varje process kan bedömas utifrån.

Men vilka mått som än används så måste de avspegla processen som helhet och vidare måste alla de som arbetar i processen vara införstådda med dessa mått. Måtten ska också – och kanske primärt – användas för att styra förbättrings- och förnyelsearbetet för exempelvis strokepatienter: ”hur skall vi förbättra informationen till anhöriga så att vi underlättar deras deltagande?”

utse processansvariga

Det fjärde steget är att utse processansvariga individer eller team som kan ta dessa utmaningar på största allvar. Processteamen måste både analysera ineffektiviteter i dagens processer, leta efter möjligheter att förbättra och omforma processer för att åstadkomma bättre resultat.

Team av så kallade vårdlogikansvariga är nyckelpersoner i den nya styrprocessen. Vårdlogik är ett nytt begrepp inom vården och innebär ungefär att olika sorters vårdinsatser, som akutvård, planerad vård (t.ex. planerade operationer) och vård/omsorg i närsjukvården, kräver olika struktur och sätt att arbeta. En viktig orsak till ineffektiviteter i vården handlar om att olika vårdlogiker blandas samman. Effekten blir att planerad vård störs av akuta insatser, att vårdsökare hamnar på akuten i stället för i närvården osv osv.

Att möta förändringar och förnya vårdapparater är ingen automatisk process – den måste också utformas, systematiseras. Hittillsvarande försök att förstärka en pro-cessorientering ”underifrån” bär syn för sägen. Man skulle till och med kunna säga att dagens vårdapparat är utformad för att inte förändras. Försök att införa processtänkande har mötts av både misstänksamhet och aktivt motstånd, delvis på grund av att de rimmar illa med dagens organisation. Därför har ett team av vård-logikansvariga, som sitter på armlängds avstånd från den egna produktionsapparaten, uppdraget att i löpande dialoger uppfordra, utmana och stimulera lokala process-ansvariga så att man kan säkerställa en kontinuerlig processförnyelse som både är mät- och uppföljningsbar.

De vårdlogikansvariga samarbetar med processansvariga ute i vården. Det innebär att team av vårdlogikansvariga (för omhändertagande akut, planerat och i närvården) möter ansvariga för olika vårdprocesser (t.ex. för stroke- eller ledplastikprocesser).

�0Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

De ska tillsammans bli överens om utvecklingskontrakt som innehåller ambitioner för bättre resultat, där medicinska, omvårdnadsmässiga och ekonomiska resultat vävs samman till en helhet.

Rollen som vårdlogikansvarig kan helt enkelt ses som ett nytt yrke under framväxt som helt och fullt fokuserar på förnyelsearbete. Rollen är ny och här är några nöd-vändiga kompetenser för att den ska utvecklas i rätt riktning:

De vårdlogikansvariga är notoriskt missnöjda med brister i patientresultatet, de har drivkraft att vilja förbättra och förnya och har förmåga att se helheter. Vidare är de sådana som livas upp av utmaningar, samtidigt som de vet vad som fungerar och inte fungerar när det gäller förändringsarbete i befintliga vårdsystem och har någorlunda legitimitet i dessa. Men huvudpoängen är de har de många olika perspektiven. Deras grundvärderingar är självkritik och självförnyelse.

Pilotförsök testar

På olika ställen i Skåne har man infört pilotförsök för att trimma introduktionen av en ny styrprocess. Det är strokeprocesserna i Hässleholm, Lund och Malmö samt ledplastikprocesserna i Hässleholm och Trelleborg. Skånes stora vårdapparat ska successivt ta till sig både vårdprocesser och vårdlogiker som innebär nya patient-orienterade perspektiv. Organisationsförändringar kan aldrig ske snabbare än den nödvändiga kompetensutvecklingen. Därför behöver det nya testas i verkliga miljöer i mindre skala först. Det som ska testas är nya sociala roller, relationer och spelregler. Där kommer det sannolikt att uppstå oförutsedda problem och möjligheter, som ger en bättre förståelse av vad som krävs för att en ny styrprocess ska kunna bidra till bättre och mer kostnadseffektiva patientresultat.

På sikt kommer förmodligen sjukhuschefsrollen att förändras. Men redan idag – och särskilt i pilotförsöken – måste sjukhuscheferna gå i dialog med processansvariga kring hur man ska arrangera och organisera resurser som processansvariga behöver för att lösa sina uppgifter – det kan handla om medicinsk service, vårdplanering, rätt utrustning hos vårdpersonalen etc.

De har också en viktig roll när det gäller att bidra till att processtänkandet sprider sig i hela systemet.

När det gäller närvården handlar det i hög utsträckning om att bygga en infrastruktur för samarbete mellan kommunal hemvård, sjukhusvård och vård i dagens primär- vård. Här kan man också utveckla en viktig roll när det gäller att följa upp vårdens

�1

Tema: D


resultat ur ett befolkningsperspektiv – ett nyckelansvar för politikerna. Dessa måste i dagsläget både se till frågor om långtidssjukskrivningar, lokal arbetsmarknad, jämställdhet, miljöfrågor etc. Här blir vårdlogikansvariga ett komplement genom att de kan ta itu med verksamhetsperspektivet ur ett befolknings- och patientperspek-tiv.

Pilotförsöken kan ge viktiga informationer om hur morgondagens närsjukvård kan utformas.

Behovet av förnyade och processorienterade stödsystem är viktigt. Inom ekonomi-professionen kommer man att initiera utvecklingsarbete i anslutning till pilotför-söken så att processerna kan kostnadsberäknas.

När det gäller gemensamma digitala journalsystem så är detta ambitioner som ligger helt i linje med processtänkandet. Det kan ta tid, men en förnyad styrprocess med processansvariga och vårdlogikansvariga kommer att öka trycket på användarvänliga system.

��Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

Från förvaltning till bolag – erfarenheter från två sjukhus

PRojekTgRuPP: Lars Lindkvist, professor vid Högskolan i Kalmar och Växjö universitet, och Lars-Göran Aidemark, docent vid Växjö universitet.

Från januari 2000 till maj 2003 drev Region Skåne Helsingborgs lasarett och Ängel-holms sjukhus som helägda aktiebolag. I maj 2003 återgick de båda sjukhusen till förvaltningsdrift efter beslut i Region Skånes styrelse, som efter valet 2002 fått socialdemokratisk majoritet. I det här beskrivna forskningsprojektet studerades bolagen under 2001–2003 för att få kunskap om vad den förändrade driftformen betytt för sättet att leda och organisera respektive sjukhus.

En slutsats av denna studie är att bolagiseringen av två sjukhus inom samma fält inte är så lika som det kunde förmodas. Konsekvenserna skiljer sig åt till följd av historia, kultur och ledningens agerande.

Bakgrund till bolagiseringen

För att spara resurser och styra patientströmmar bildade Region Skåne 1998 ett så kallat parsjukhus av Helsingborgs lasarett och Ängelholms sjukhus. Beslutet var framför allt inte populärt i Ängelholm. Där växte en stark opinion fram mot den nya sjukhusbildningen. Man befarade där att Helsingborg skulle bli alltför dominerande. Detta ledde till att personal, patienter och det lokala näringslivet engagerade sig för Ängelholms sjukhus.

De borgerliga politikerna i Region Skåne fångade upp opinionen, som också fanns i Helsingborg, och beslutade att parsjukhusen skulle brytas upp och att respektive sjukhus skulle fortsätta som helägda aktiebolag.

Bolagen fick stor frihet att forma sin egen framtid. Sjukvårdspolitikerna i Skåne skrev ett samarbetsavtal på fem år med sjukhusbolagen. Ägaren skulle styra det som hände i bolagen genom att utöva en aktiv ägarroll på bolagsstämman eller skriva om bolagsordningen.

��

Tema: D


Vision och strategi

Redan från början var respektive bolagsledning angelägen om att formulera en vision som entusiasmerade.

I Ängelholm löd visionen: Ängelholms Sjukhus AB – Den goda häsloaktören med kundstyrd service och kompetens i ständig utveckling. Att vara en god hälsoaktör innebar att man ville samverka med andra i hälso- och sjukvårdssystemet. Kundstyrd service stod för ambitionen att allt som har betydelse för kunden ska levereras så som patienten/kunden önskar. Begreppet kund användes i visionen för att understryka att sjukhuset är till för patienten och bör fungera som denna önskar. Kompetens i ständig utveckling stod för ambitionen att alla anställda skulle utvecklas i bolaget och att hela sjukhusets kompetens därmed utvecklades.

Strategin för Ängelholms Sjukhus vilade på två ben: en basal sjukvhusvård för befolk-ningen i närområdet och en utveckling av planerad vård, som skulle attrahera pa-tienter även från andra områden. Hög kvalitet och korta väntetider skulle ge hög volym, vilket skulle göra vården kostnadseffektiv.

I Helsingborg löd visionen: Helsingborgs Lasarett AB – Det självklara valet i Öresunds-regionen.

Kännetecknande för de förändringar som genomfördes i samband med bolagiseringen i Helsingborg var att de skedde snabbt. Den nya organisationsstrukturen med gamla kliniker slogs samman till åtta olika affärsområden för att skapa bättre förutsättningar för funktion, logistik och miljö. Förändringen skedde på ett halvår samtidigt som verksamheten var i full gång.

Begreppet affärsområde valde ledningen för att skapa en ökad kostnadsmedvetenhet i organisationen och för att medarbetarna skulle förstå att kostnader måste hållas inom de ramar som intäkterna medgav. Varje affärsområde anställde en controller och i vissa fall en controllerassistent. De flesta av dem kom från privata näringslivet. Detta var den enskilda yrkesgrupp som procentuellt ökade mest vid sjukhuset under bolagsåren.

I båda sjukhusbolagen var ett syfte att få de anställda mer produktionsorienterade och kostnadsmedvetna, vilket också uppnåddes.

Bolagiseringarna medförde ökad produktion och minskade väntetider. Studierna visar att sjukhusbolagen efterhand fick en allt större andel av sina patienter från andra delar än Nordvästra Skåne. Till följd av den ökade volymen steg kostnaderna för Region Skåne. En lärdom är att det är svårt att kombinera hög produktion och korta väntetider med krav på att totala kostnaderna ska hållas nere.

��Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

Legitimitet

För ledningarna vid de två sjukhusbolagen handlade förändringen dels om att uppfylla de krav som ställdes på dem från ägarna, de borgerliga politikerna, dels om att hantera kraven från interna intressegrupper, olika professionella grupper där det medicinska intresset stod högt i kurs. Ledningarna måste därför ha förmåga att kommunicera, både inåt och utåt för att uppnå nödvändig legitimitet. Utmaningen var att få acceptans bland interna grupper, yrkesgrupper och fackföreningar för nya tankar och begrepp som till stora delar hämtats från en administrativ, ekonomisk värld.

För att få förändringarna att framstå som legitima hos personalen använde sig led-ningen på respektive sjukhus av språkets möjligheter. I stället för besparingar talade man om kostnadseffektivitet, till exempel.

Det är stora skillnader i hur personalen och de fackliga organisationerna i de båda sjukhusen uppfattade bolagsåren.

I Helsingborgs Lasarett ansåg till exempel Läkarföreningen att bolagsledningen sökte marginalisera det fackliga inflytandet från sjukhusets viktigaste personalgrupp. De korta beslutsvägarna, som ledningen tyckte var ett viktigt resultat av förändringen, ansåg läkarföreningen innebar att ledningen inte lyssnade tillräckligt på de fackliga synpunkterna. Läkarföreningen var också skeptisk till de effekter som indelningen i affärsområden fått, bland annat hade antalet klinikchefer starkt minskat. Efter en ”smekmånad” under första verksamhetsåret var även Vårdförbundet kritisk till ledningen.

På Ängelholms Sjukhus däremot var Läkarföreningen (och övriga fackföreningar) positiva till det som hände under bolagsåren. Facken kände sig likvärdiga och betrodda i utvecklingsarbetet. Läkarföreningen påpekar att ledningen frågade efter fackens synpunkter och Kommunal poängterar att ”ledningen har lyssnat ända ut på avdelningen när folk engagerat sig och kommit med idéer och förslag”. Samtliga fack lyfter fram att tiden för beslutstagande minskade under bolagstiden och att informationen uppifrån var bättre än tidigare.

Balans mellan olika intressen

Forskargruppens tolkning är att ledningen av Ängelholms Sjukhus AB lyckades med att balansera olika fackliga gruppers intressen. Den lyckades med att jämna ut konflikter och hålla ihop det närverk som sjukhuspersonalen består av trots att där fanns motverkande intressen. Det gemensamma visionsarbetet och fackens samsyn bidrog till den starka legitimitet som bolagsidén hade i Ängelholm.

��

Tema: D


I Helsingborgs Lasarett AB lyckades inte ledningen att balansera kraven från olika fackliga intressen. Ledningen fick med sig de administrativa facken , framför allt Saco, till viss del, men vårdfacken var skeptiska. På lokal nivå lyckades inte ledningen att översätta bolagsidén om förändring i praktisk handling.

Den administrativa personalen i sjukhusbolagen upplevde bolagiseringen mest posi-tivt eftersom de fick mer uppmärksamhet. Deras yrkesidentitet förstärktes när de nya sjukhusbolagen blev enskilda ekonomiska enheter, vilket lyfte fram behovet av deras administrativa arbete.

De båda sjukhusledningarna valde alltså två olika strategier gentemot facken. I Ängelholm rådde samarbete, medan det i Helsingborg inte gick att åstadkomma någon samsyn med vårdfacken.

Personalen i de två sjukhusen uppfattar bolagsåren olika bland annat till följd av sjukhusens olika historia, kultur och ledningsstruktur. Hotet om en sammanslagning/nedläggning av sjukhuset i Ängelholm ledde till ökad krismedvetenhet och gjorde att sammanhållningen mellan olika personalgrupper ökade. Bolagiseringen sågs som en lösning på personalens oro över nedskärningar vid parsjukhuset. De våndor som uppkommit i samband med arbetet med parsjukhuset glömdes snart bort när nya mer lockande alternativ skymtade. Ledningen lyckades med att översätta och överföra den nya bolagsorganisationens mål på ett sätt som nådde ut och motiverade medarbetarna. I Ängelholm användes bolagiseringen till att förvandla uppgivenhet till ett återupplivande av en kollektiv ”Ängelholmsanda”.

Någon motsvarande situation förelåg aldrig i Helsingborg. När sjukhuset 2003 åter-gått till förvaltningsregi blev protesterna i Ängelholm massiva. Här sörjde ledning och anställda tillsammans. I Helsingborg drog bolagsmotståndarna en lättnadens suck. De såg med glädje fram mot en ny ledningsstruktur.

Lärdomar

Utifrån intervjuer med ledningarna i Sjukhusbolagen kan man lyfta fram följande sju lärdomar om ledarskap i förändringar:

1. Vikten att få tillräckligt många att känna att förändringen är nödvändig.

Här hade Ängelholm med sitt hot om neddragningar en helt annat utgångspunkt för förändring än Helsingborg.

��Tem

a: D

rivk

raft

er i

prak

tike

n

2. Vikten av en samordnad styrgrupp med nödvändig trovärdighet och gemensamma värderingar.

En ensam person klarar inte förändringsarbetet, utan styrgruppen som helhet måste vara engagerad och känna förtroende för varandra. Så var det i Ängelholm men inte i Helsingborg.

3. Vikten av en självständig ledning som sätter upp entusiasmerande visionära mål.

För att lyckas bör ledningen fokusera positiva möjligheter och inte bara se till tänkbara problem.

4. Vikten av en förstärkt organisationsidentitet.

Utifrån visionen skapades en ny identitet, ett nytt varumärke. Processen att skapa en identitet genomfördes vid båda bolagen medvetet: logo, kläder, fester, annonser och informationsmöten bidrog. Personalförmåner – även små sådana – bidrog till en postiv inställning och uppslutning till organisationens mål. Förskjutning av fokus från besparingar till verksamhetsökningar (utan avkall på kvaliteten) uppfattades också som mycket positivt.

5. Språkbruket har betydelse för förändringens genomförande.

Exempel på förändrat språkbruk är att patient i bolagen hette kund. En kund skulle bli lika väl bemött på sjukhuset som om det var ett hotell, resonerade man och genomförde följdenligt ”hotellenkäter” (inte patientenkäter). I Helsingborg bytte man ut klinikindelningen mot affärsområden. För att skapa kostnadsmedvetenhet. Men det kom att upplevas provocerande.

6. Alltför mycket nytänkande och kreativa lösningar är ett hot mot likformighet.

Flera av de reformer och förändringar som genomfördes under första tiden ses som möjliga att genomföra även i ett förvaltningssjukhus, men bolagsformen tillät i större utsträckning sjukhusledningen att värna om det egna sjukhuset och utveckla den egna verksamheten. (Vilket ledde till kritik från övriga sjukhus i regionen för att man var olik de övriga.)

7. Ledarskap är beroende av sammanhanget och lösningar kan inte direkt kopieras.

Man kan inte direkt överföra erfarenheter från ett bolag till ett annat, eller från ett bolag till en förvaltning. Den här studien har visat på hur viktigt det med processtudier av hur man lokalt översätter en central idé och försöker anpassa den till lokala förhållanden.

Tema: Strukturförändringar

i hälso- och sjukvården

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Närsjukvårdens ansikten

PRojekTgRuPP: Lars Edgren, strateg/professor, Region Skåne, och Göran Stenberg, managementkonsult, Procyon Management Consulting.

Runt om i Europa kan man se en nyorientering inom sjukvården för att möta nya problem med bland annat äldre befolkning, nya sjukdomsbilder och större krav från patienterna. Det krävs en nyorientering som utöver att sätta lokalbefolkningen och patienten i fokus också innebär att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyg-gande. Behovet av samordnade insatser är stort. Intresset flyttas undan för undan från vårdens yrkesutövare till patienten och hur patienten förflyttar sig inom vård-sektorn. Ett problem som uppmärksammats är bristen på helhetssyn. Ett sätt att försöka ta sig an behovet av helhetssyn och samverkan har varit att införa närsjukvård. Närsjukvård har närmast kommit att lanseras som en universallösning på vårdens problem utan säkra belägg för att den kommer att tillföra vården nya svar och värden.

I det här projektet har man studerat närsjukvården utifrån sju fallstudier, fyra svenska och tre från övriga Europa: Robertsfors Hälsoförbund, Närsjukvården i Kungsbacka, Nacka Närsjukhus, Rhonda i Wales, Storbritannien, Vic i Katalonien, Spanien och Almere i Nederländerna. De har valts fortlöpande under studiens gång. Poängen har varit att undan för undan välja fall som avviker så mycket som möjligt från dem som man redan studerat. Fallen är inte valda för att de lyckats bättre än andra utan för att de har något att berätta.

Ska ge bättre folkhälsa

Som ett resultat av fallstudierna pekar forskarna på några viktiga frågor om när-sjukvård:

Vad är närsjukvård?

Svaret beror på vem man frågar. Forskarna har noterat 12 olika svar, allt från ”ett sätt att möta förändrade behovsbilder” till ”ett sätt att spara pengar”.

��

Tema: Strukturförändringar i hälso- och sjukvården

Det saknas en vedertagen definition av fenomenet närsjukvård. Ofta menar man en omorientering av hälso- och sjukvårdsutbudet till förmån för lokala vårdlösningar utanför akutsjukhuset vilket också gäller för de studerade fallen i övriga Europa.

Vad kan närsjukvård ge?Det finns ambitioner att närsjukvården skall bidra till bättre folkhälsa. Fallbeskriv-ningarna ger exempel på hur man försöker förverkliga dessa ambitioner, till exempel genom förebyggande åtgärder, riskbedömning, tidig upptäckt av sjukdom med mera. Detta har man i de studerade fallen på ett systematiskt sätt integrerat i hälso- och sjukvårdens uppgift.

Hur kan närsjukvård organiseras?Ett generellt motiv för samtliga fall är att de insett att uppgiften är så pass komplex att den inte kan lösas enbart inom en funktion utan måste lösas av flera. Frågan om integration eller samverkan är viktig inom verksamheterna i studien. Samverkan ses helt enkelt som ett kännetecken på en fungerande närsjukvård. Forskarna fann exem-pel på olika former av samverkan: politikersamverkan, partnerskap, framförhandlad samverkan, ”win-win-samverkan”, samverkan i lokala nätverk, intern samverkan, sam-verkan mellan yrkesgrupper och professionell samverkan på individnivå.

Varför har utvecklingen gett olika modeller?Närsjukvårdens framväxt bygger på några olika förutsättningar, alla har olika ut-gångspunkter. Fem av de sju studerade fallen har utvecklat närsjukvård som unika projekt utan större utredningar som underlag. Man prövar sig fram och korrigerar längs vägen.

Strama ekonomiska villkor

Samtliga studerade fall finns i länder med en solidarisk, offentligt finansierad, hälso- och sjukvård. I Sverige, Spanien och Storbritannien sker finansieringen via skatte-uttag. Nederländerna har ett obligatoriskt sjukförsäkringssystem som omfattar alla invånare. De strama ekonomiska villkoren och kravet på att hushålla med knappa resurser är gemensamt. Här är en kortfattad beskrivning av vart och ett av fallen:

Robertsfors hälsoförbund

Robertsfors hälsoförbund finns i Robertsfors kommun i Västerbotten. Hälsoför- bundet är en gemensamt finansierad, politisk nämnd för kommunal och landstings-kommunal verksamhet inom hälsa, vård och omsorg. Det unika ligger i att hälso-

�0Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

förbundet styr och finansierar vården och omsorgen medan driftsansvaret kvarstår hos respektive huvudman. Verksamheten riktar sig till invånarna i Robertsfors kommun.

Närsjukvården Kungsbacka

Kungsbacka är en expansiv pendlingskommun i norra Halland. Närsjukvården är en organisatorisk sammanslagning av tidigare primärvård och öppen specialistvård inom länssjukvården i Kungsbacka. Den bildar egen förvaltning och styrs av en politisk nämnd med tillhörande budget. En stor daglig utpendling från kommunen har tidigare lett till att många sökt vård på sin arbetsort, en trend som man vill bryta i och med införandet av närsjukvård.

Nacka Närsjukhus Proxima AB

Nacka Närsjukhus Proxima AB är ett privat vårdföretag inom Praktikertjänst som startat verksamhet i delar av det av Stockholms läns landsting (SLL) nedlagda akut-sjukhuset i Nacka. Proxima som bedriver specialiserad vård och akutvård, har vård- avtal med SLL och samarbetar med den offentliga vården, särskilt den lokala pri-märvården, privat geriatrik, ett större akutsjukhus samt ambulanssjukvården.

Närsjukvård Västra Gästrikland

Närsjukvården i Västra Gästrikland skapades bl.a. som ersättning för att sjukhuset i Sandviken förlorade sina akuträttigheter. Den kännetecknas av ett nära samarbete kring framför allt äldrevården mellan primärvården och den kommunala vården i de tre kommunerna Sandviken, Hofors och Ockelbo. Bland annat finansierar lands-tinget sjuksköterskeresurser till kommunala boenden i Sandviken för att förhindra rundgången av patienter mellan kommunala boenden och länssjukhuset.

Rhondda Cynon Taff Local Health Board, Wales, Storbritannien

Rhondda Cynon Taff är ett hälsodistrikt i Wales där kommunala representanter, medlemmar i frivilligorganisationer och olika professioner inom hälso- och sjuk-vård samt representanter för förebyggande hälsovård gemensamt styr och finansie-rar vården och den kommunala omsorgen i en lokal hälsostyrelse. Utifrån styrelsens beslut formuleras uppdrag för respektive vårdproducent som tilldelas medel för sitt uppdrag. Som grund för uppdragen ligger en hälsostrategi för sjukdomsföre- byggande arbete.

�1


EAP Vic 2 Sud, Vic, Katalonien, Spanien

Övertygelsen om att en utvidgad primärvård ger hälsovinster framför ensidigt ut-nyttjande av den sjukhusbundna vården har lett till den modell som finns i staden Vic i regionen Katalonien. Gemensamma uppdragsbeskrivningar har utarbetats för offentliga och privata aktörer inom primärvård, sjukhusvård, kommunal vård och rehabilitering. En särskild form för producentsamverkan för att finna effektiva lös-ningar för uppdragen har utvecklats.

Zorggroep Almere, Almere, Nederländerna

Under cirka 30 års tid har den nya staden Almere i Nederländerna vuxit fram. Parallellt med att staden byggdes har en form för vård utvecklats. Den bygger på att all vård utom specialiserad sjukhusvård tillhandahålls lokalt. Detta har gjorts möjligt genom att man från början tänkt igenom boendemiljöer respektive utbudet av vård och omvårdnad utifrån demografiska förväntningar. Vården bedrivs för närvarande av ett privat företag ägt av en stiftelse som i sin tur är gemensamt finansierad av privata sjukförsäkringsbolag och staden Almere.

Närsjukvård i teoretisk belysning

Forskarna har i den här studien utgått från systemteorin, en teori som kan hjälpa till att förstå hur organisationer fungerar. De har också arbetat med situationsanpassad teori, som handlar om organisationsform i förhållande till omgivningens krav och slutligen med samverkansforskning, där de försökt anpassa forskningen till feno-menet närsjukvård.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Framtida närsjukvård

Avslutningsvis tar forskarna upp några frågeställningar inför framtidens närsjukvård och ställer dem mot påståenden om hur det är idag:

IDAg FRAMTIDeNS NÄRSjukVÅRD

Ökade vårdbehov leder till högre vårdkostnader Hälsosatsningar ger lägre vårdkostnader

Åtgärda ohälsans konsekvenser Åtgärda ohälsans orsaker

Var och en sköter sitt på bästa sätt Stimulans för gemensamt agerande

Resultatuppföljning på specialistnivå Resultatuppföljning utifrån gemensamma beskrivningar av vårdprocessen

IT som nödvändigt ont IT som smart stödstruktur

Sammansatta vårdbehov kräver ökad specialisering

Sammansatta vårdbehov kräver olika yrken i samverkan

Politikerna vill styra produktionen Politikerna anger förutsättningarna och ställer krav

Närsjukvård är en funktion Närsjukvård är en överenskommelse om samverkan

Vi uppfyller målen Konkret information som visar resultatet

Ledaren koncentrerar sig på den egna gruppen Ledaren ser helheten i uppdraget

Närsjukvård bygger på effektiv integration av vårdaktörer. Det innebär att en rad traditionella och artificiella barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet utmanas. Barriäröverskridande blir ett kompetensområde i sig.

��


Att utveckla närsjukvården – struktur-förändringar i hälso- och sjukvården

PRojekTLeDARe: Anders Anell, docent och vd för Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, Lund.

I flera landsting växer det fram nya modeller för hur hälso- och sjukvården bör struk-tureras i framtiden. Främst handlar det om närsjukvården.

Syftet med detta projekt, som bland annat bygger på omfattande litteraturgenom-gång, är att bidra till ökad kunskap om tidigare erfarenheter av strukturförändringar och om förutsättningarna för utveckling av närsjukvården i framtiden.

Vilka är de professionella drivkrafterna i vården? Hur svarar de strukturer vi har mot de behov av vård som finns? Det är två frågor som särskilt uppmärksammas i projektet.

Sjukvårdens drivkrafter

Den viktigaste professionella drivkraften i vården är specialisering och fördjupning. Traditionellt sett har därför investeringar i specialistvården främjats. Specialiseringen har i sin tur resulterat i en ökad uppdelning av verksamheten.

De sammansatta problemen har hamnat på undantag. De sjukdomar och besvär som inte tydligt kan avgränsas och definieras och som kräver insatser från olika håll har låg status, liksom den personal som tar hand om sådana problem.

Anpassningen av hälso- och sjukvårdens strukturer till utvecklingen av medicinsk och annan teknologi går trögt. Det förklaras delvis av att de flesta verksamhetsbeslut är decentraliserade. Beslut att omfördela resurserna ovanifrån, det vill säga från politiker och övergripande chefer, möts vanligen av stort motstånd från verksamhetsansvariga. Det gör det svårt för de som ska genomföra besluten.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Resursfördelning och prioriteringar

Professionella drivkrafter och läkares principer för prioriteringar har inte påverkats nämnvärt av kraven på besparingar under 1990-talets mitt. Utgångspunkten har pre- cis som tidigare varit att prioritera behandlingar. Effekterna av läkarnas sätt att prioritera, samtidigt som resurserna blir allt knappare, har blivit att omvårdnaden har flyttats från landstingens hälso- och sjukvård till den kommunala vården och om-sorgen.

Omfördelningarna av vårdens resurser har haft störst konsekvenser för de äldre. Be-handlingar och omvårdnad får de nu i större utsträckning i kommunal regi. Inom kommunerna har hårdare prioriteringar inneburit att smärre omsorgsbehov i sin tur förskjutits till anhöriga.

Det finns ingen kunskap om dessa förändringar stämmer med de äldres egna önske-mål.

Hälso- och sjukvårdens resurser är i stor utsträckning koncentrerade till en liten andel av befolkningen. I allt större utsträckning gäller det också kommunernas resurser. Det handlar om svårt sjuka, kroniker, multisjuka äldre och vård under sista levnadsåret. För att klara detta på ett bra sätt behöver samverkan mellan olika vårdgivare bli bättre. Det är också själva kärnan i flera sjukvårdshuvudmäns ambitioner att utveckla en bättre närsjukvård.

Behov och efterfrågan

Den demografiska utvecklingen har flera olika effekter på hälso- och sjukvården. I takt med att vi blir allt fler äldre ökar behoven av vård och omsorg och det blir svårare att rekrytera personal eftersom konkurrensen ökar om de allt färre yrkesaktiva. För nya generationer av patienter och personal gäller dessutom att kraven och förväntningarna på vård och omsorg kan förändras och bli högre.

De regionala skillnaderna i befolkningsstruktur och levnadsvillkor tenderar att växa, liksom skillnaderna mellan socioekonomiska grupper. Regionala olikheter blir i sta-tens perspektiv ett rättviseproblem och ställer krav på någon form av utjämnings-system mellan landsting respektive kommuner.

Enligt traditionella mått på folkhälsan finns en fortsatt positiv utveckling i befolk-ningen med minskad dödlighet och stigande medellivslängd. Samtidigt har den självupplevda psykiska ohälsan ökat, särskilt bland kvinnor. Antalet multisjuka äldre ökar också. Allt större del av ohälsan består av olika typer av sammansatta problem.

��


Befolkningens förväntningar på vården skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper beroende på ålder, kön, inkomst, hälsa etc. Generellt sett vill patienter i vården i stor utsträckning vara med och besluta om sin behandling.

Särskilt de äldre värdesätter en långsiktig relation som ger kontinuitet i kontakterna med vården.

Mer information och inflytande för patienterna handlar inte enbart om att stärka befolkningens förtroende för vården. Att tillmötesgå patienternas önskemål har posi-tiva medicinska effekter genom att deras känsla av kontroll ökar. De blir också mer benägna att följa den behandling som beslutats.

Det gäller i synnerhet bland de patienter som behöver stöd och insatser under lång tid och från flera olika håll.

Befolkningen vill enligt tidigare enkätstudier ha alla möjligheter till behandlingar kvar, oavsett kostnader. Samtidigt visar erfarenheter att välinformerade patienter i en konkret behandlingssituation kan prioritera bort behandlingar med tveksamt värde. Patienterna vill alltså helst prioritera själva.

Strukturproblem och lösningar

Utvecklingen inom vården, med ökad specialisering och uppdelning, är i otakt med utvecklingen. I stället ökar behovet av sammansatt vård. Närsjukvård föreslås inom flera landsting lösa samverkansproblem mellan huvudmän, vårdgivare och yrkesgrupper. Viktigast just nu är samverkan mellan primärvård, kommunal hälso- och sjukvård samt generalistkunniga inom internmedicin och geriatrik.

En uppdelning i närsjukvård och övrig specialistvård kan skapa en bättre plattform för den fortsatta utvecklingen. Närsjukvården skulle bli framgångsrik med en tydligare patientorientering och tätare lokal samverkan mellan primärvård, kommunal vård och generalistkompetens vid sjukhusen. För övrig specialistvård måste befintliga drivkrafter mot ökad specialisering kompletteras med finansiärer och beställare som har tillräcklig kompetens och beslutskraft att utnyttja resurserna optimalt i ett regionalt eller till och med nationellt perspektiv.

Närsjukvårdens ambitioner är inte helt nya utan har lyfts fram tidigare för att främja primärvårdens utveckling. Närsjukvården kan till och med uppfattas som en ny- satsning på en ursprunglig primärvårdssatsning under 1970-talet som aldrig full-följdes.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Primärvårdens och allmänläkarnas professionella utveckling har präglats av ambi-tioner att definiera en egen identitet och kompetens som inte bara är en kombina-tion av andra specialisters kunskaper. Primärvården och allmänläkarna har dock varit begränsat framgångsrika i denna ambition.

För att framgångsrikt utveckla den samverkan som är grunden för närsjukvården krävs nya drivkrafter. De traditionella drivkrafterna, även bland allmänläkarna, har varit inriktade på professionell konkurrens och avgränsning snarare än samverkan. Om närsjukvårdens utveckling helt får styras av dessa drivkrafter är risken stor för nya och uppslitande revirstrider, denna gång främst mellan allmänläkare, internmedicinare och geriatriker.

Det finns flera studier som tyder på att sjukvårdspersonal bryr sig mer om vad patienterna gör och säger än direktiv från politiker och övergripande chefer. För att åstadkomma bättre samverkan och tydligare patientorientering i närsjukvården behövs i första hand mer makt åt befolkning och patienter.

En sådan maktförskjutning kan åstadkommas genom att befolkningen får möjligheter att själv välja sitt närsjukvårdsteam, där pengarna följer befolkningens val.

Studien

Projektet ”Strukturer, resurser, drivkrafter – sjukvårdens förutsättningar” har redo-visats i form av en bok utgiven på Studenlitteratur, 2004. Studien bygger på en omfattande litteraturgenomgång kombinerad med dokumentation om tidigare struk-turförändringar i svensk sjukvård och erfarenheter av dessa.

��


Kontraktstyrning i svensk hälso- och sjukvård

PRojekTgRuPP: Anna Andersson, fil lic, Britt-Marie Brinkmo, forskare och Ingvar Karlberg, professor, Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys, CHS, Göteborg samt Lena Olsson, vice vd, och Jan Thorling, vd, Ledningsbolaget i Skandinavien AB, Falun.

Beställar- utförarmodellen infördes i svensk hälso- och sjukvård i första hand för att uppnå effektivitet genom konkurrens mellan vårdgivare. Modellen importerades närmast från Storbritannien. Det som tilltalade var möjligheten till decentralisering av beställningen av hälso- och sjukvård samt de till synes klara ansvars- och roll-fördelningarna.

Både den politiska och administrativa ledningen uppfattade att denna form av kon-traktstyrning var en möjlig väg för att uppnå ökad produktivitet, effektivitet och vårdkvalitet. Den skulle öka möjligheterna att definiera och att styra vad som ska göras inom vården. Den skulle också göra uppföljningar lättare.

Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys (CHSA) har fått i uppdrag att – inom Na-tionella forskningsprogrammet om sjukvårdens förändringar – arbeta med frågor kring avtalsstyrning.

I den här rapporten diskuteras kontraktstyrningens styrkor och svagheter.

Hälso- och sjukvårdssystem

Hälso- och sjukvård produceras i offentlig regi eller av fristående organisationer och finansieras huvudsakligen med försäkringar eller skatter. Försäkringsmodellen an-vänds i flera Europeiska länder: Tyskland, Belgien, Holland, Luxemburg, Frankrike, Schweiz och Österrike. Skattemodellen finns i Storbritannien, de nordiska länderna och i länderna kring Medelhavet.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Oavsett finansieringsform gäller problemet med ”tredjepartsfinansiering”. Den inne-bär att vårdtagare och vårdgivare i varje enskilt fall gör upp om vårdens utformning och omfattning för att därefter skicka räkningen till den tredje parten: finansiären. I flera av de undersökta länderna utgår ingen egenavgift vid besök hos familjeläka-ren, i andra är egenavgiften fast med takkonstruktioner. Priskänslighet som styr- medel för vårdkonsumtion saknas därför i allmänhet i de hälso- och sjukvårds- system, som CHSA har undersökt.

Finansiären har svårt att påverka överenskommelser och beslut som fattas i det enskilda fallet. ”Moral Hazard” kallas risken att vårdtagare önskar mer vård än vad som är medicinskt motiverat, eller att vårdgivare ger mer vård än vad som krävs. Det beror på att vårdgivare och vårdtagare vid tillfället för rådgivning/behandling inte har som första mål att nyttja resurserna effektivt.

Kontraktstyrning är en relation mellan vårdgivare och finansiär. Dess syfte är att precisera vårdens uppdrag och öka konkurrenskraften för att effektivisera orga-nisationen. Kontraktet utgör stöd för uppföljning och utvärdering. I avtalsprocessen är de deltagande aktörerna beroende av varandra.

Beställar-utförar–modellen i Sverige

Det var i Bohuslän, Dalarna och Stockholm som de första försöken med decentraliserad beställning genomfördes på 1980-talet.

Bohuslandstinget införde tidigt decentraliserade beställarkanslier. Problem uppstod tidigt när det gällde uppdelning av ansvar och befogenheter mellan hälso- och sjuk-vårdsstyrelsen och de lokala nämnderna. Samtidigt genomförde landstinget möjlig-het för medborgarna att själva bestämma var de sökte vård. Det innebar att de lokala beställarkanslierna fick ekonomiskt ansvar för vård, som de inte hade beställt eller kunde påverka.

I Stockholmsmodellen ”Greppet” var problemen att kontrakten, som ingicks mellan beställare och utförare, var så otydliga och allmängiltiga att de inte hade någon styr-effekt på vården. Medborgarnas rätt att fritt söka vård inom landstinget innebar liknande problem som i Bohuslän. I ”Greppet” producerade de lokala nämnderna samtidigt psykiatri och primärvård.

Dalamodellen hade den mest uttalade decentraliseringen med beställning kopplad till primärvård. Det innebar – liksom i Bohuslandstinget – att beställarnas kompetens var för svagt utvecklad för att de skulle kunna ta ansvar för fördelning av resurser.

��


I praktiken resulterade det i en vård som styrdes av efterfrågan. Utförarna – sjuk-husklinikerna – genomförde det som efterfrågades.

Region Skåne lämnade modellen

Under 2000-talets början införde även Region Skåne och Västra Götalandsregionen beställar-utförar–modeller med avsikten att konkurrensutsätta vården genom kontraktstyrning. I Västra Götalandsregionen är fortfarande grundtanken att all verk-samhet skall vara kontraktsstyrd. Modellen har förstärkts genom en decentraliserad beställarfunktion. Däremot har Region Skåne lämnat denna styrmodell.

Stockholms läns landsting har samtidigt lämnat den tidiga decentraliseringen och åter infört en central beställarenhet. Den har till sitt stöd områdesvisa analyser av vårdbehov byggda på fördelningsnycklar, som tar hänsyn till demografi, socioeko-nomiska förhållanden och tidigare vårdkonsumtion.

Kritiken från vårdorganisationerna har varit att formaliserad kontraktstyrning leder till ineffektivitet och politiskt detaljstyrd vård. Trenden är därför att gå mot breda avtal och överenskommelser. Att beställare och producenter fortfarande i huvudsak tillhör samma juridiska person – landstinget – innebär i praktiken bland annat att avvikelser från ingångna avtal inte leder till sanktioner och att underskott i verksamheten tilläggsfinansieras.

uppföljning en nyckelfråga

CHSA:s internationella analys visar att tydlighet i kontraktsyrningen är en nyckel-fråga. Uppföljning, ersättning och sanktioner är sammankopplade och kräver att kontrakten går att följa upp. Kontraktens utformning kräver att frågor om ”vad” respektive ”hur” inte blandas ihop.

Det krävs också tydlighet om vilka parter som ingår kontrakten. Det är tydligast när de är fristående från varandra. I det holländska systemet är detta klarare än i de skattefinansierade genom att finansiärer och vårdgivare är skilda från varandra.

Omfattningen av kontraktstyrning har inte ökat i Sverige under den tid som CHSA studerat den, dvs 2001–2005. Landstingen i Dalarna, Sörmland och Västerbotten, som tidigt införde och sedermera lämnade beställar-utförar–modellen, har inte gått tillbaka. De landsting som har valt att vidareutveckla beställar-utförar–modellen har fokuserat på tydlighet i uppdrag, priser och volym.

�0Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

I den svenska tillämpningen av kontraktstyrning är roller och ansvarsfördelningar otydliga. Kontraktstyrning mellan parter som har en gemensam ägare i toppen av hierarkin leder till att kontrakt ses som inriktningsdokument och inte styrdokument. Frågor om ”hur” och ”vad” hålls inte isär. Sanktionsmöjligheter saknas eller tillämpas inte. Eftersom lagstiftningen kräver lika behandling av fristående aktörer sker, i de fall det finns privata producenter, ofta överträdelser av regelverket.

Kontraktsyrning infördes i Sverige för att stimulera konkurrens och öka teknisk ef-fektivitet. Med gemensam ägare av hela systemet har det inte uppnåtts och i stället ses kontraktstyrning numera som ett sätt att decentralisera och demokratisera be-ställningar och anpassa vården till lokal efterfrågan. Men eftersom producenterna upplever att beställarnas kompetens är otillräcklig obstruera de kontrakten omed-vetet, t.ex. genom att efterfrågan får styra vården, eller medvetet genom att de prio-riterar avvikande.

ett fåtal analyser

Under den period som olika styr- och ersättningsmodeller har utvecklats, implemen-terats, realiserats och utrangerats inom hälso- och sjukvården i Sverige har endast ett fåtal analyser av modellerna – och vilken påverkan de haft på verksamheten – ge-nomförts. De som ska tillämpa modellerna upplever därför att de är försökskaniner. Det finns också en tendens att blunda för nya styr- och ledningsformer och vänta tills ”det går över”.

Inom primärvården är benägenheten hög när det gäller att förändra terapier och anamma ny medicinsk teknik. Däremot är motståndet stort när det gäller orga-nisatoriska och strukturella förändringar. Som orsak till detta anger de intervjuade bristande delaktighet, negativa erfarenheter, inga upplevda fördelar och uppfatt-ningen att förändringar är orealistiska.

Klinikchefer i den slutna vården agerar i huvudsak på medicinska grunder och upp-draget är nästan alltid otydligt till sitt innehåll och sin avgränsning. Oftast är det den historiska budgeten som gäller (dvs budgeten görs utifrån föregående års utfall), även om den förklätts till avtal.

I bästa fall ger kontraktstyrningen klara roll- och ansvarsfördelningar i de hälso- och sjukvårdssystem som fullt ut praktiserar styrformen. Ett tydligt exempel är det holländska systemet. Det finns inga otydligheter kring vilka roller de olika parterna har och vilket ansvar som vilar på vilken part. Ett resultat av detta blir att kontrak-ten följs. Det är också tydligt vad vilka vårdgivare ska göra och vad det får kosta. En

�1


konsekvens av detta är att vårdgivarna håller budgeten. Det som inte ingår i upp-draget genomförs inte.

Sanktionsmöjligheter viktigt

För att genomföra kontraktstyrning krävs sanktionsmöjligheter. Det finns i det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet ekonomiska sanktioner på regional nivå genom att offentliga medel inte ges till vårdgivare som inte följer uppsatta krav enligt ”Canada Health Act”. Det finns dock inga repressiva sanktioner i lokala kontrakt och det gäller även för Storbritannien och Nya Zeeland. I stället är konsensusdiskussioner ett sätt att hantera vad som måste göras om kontrakten inte hålls. Det kan t ex finnas möjligheter till extra resurstilldelning om vårdgivarna inte kan leva upp till sina åtaganden. I det holländska systemet är det annorlunda genom att parterna är skilda från varandra. Där finns det inga generella lösningar om kontrakten inte kan hållas. Utformningen tar hänsyn till detta faktum.

Arbetssätt:

Delstudie 1: Kontraktstyrning i andra länder bygger på tidigare publicerade uppgifter. Syfte: att bidra med ny kunskap i Sverige.

Delstudie 2: Kontraktstyrning i primärvården. Enkäter och intervjuer med sjuk-vårdspolitiker, administratörer och vårdcentralchefer i två primärvårdsområden i Västra Götaland.

Delstudie 3: Ersättningsmodeller i Sverige. Tidigare plus ny rapport byggd på enkät/intervjuer till samtliga huvudmän. 100 procent svar.

Delstudie 4: En modell för kontraktstyrd slutenvård. Nio verksamhetschefer intervjuades. Därefter utvecklades en modell för uppdragskontrakt för internmedicinska kliniker.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Att införa flödesmodellen – patientens väg genom vårdkedjan

PRojekTgRuPP: Matias Elg, universitetslektor, och Beata Kollberg, doktorand, Linköpings Tekniska Högskola, och Jan Lindbark, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting.

Landstingsförbundet tog för ett antal år sedan initiativ till att ta fram en grundläggande, allmängiltig modell för hur man ska kunna följa och stämma av patientens väg genom vårdkedjan, en så kallad flödesmodell. Sex landsting har tagit sig an arbetet med att utveckla och införa flödesmodellen. Detta arbete har under två år studerats inom forskningsprojektet Hantering av tillgänglighet i vården – metoder, systemstöd och implementeringsproblematik.

Förutsättningar för att införa flödesmodellen

Sammanfattningen av denna studie ger en bild av vad det kan innebära att genomföra flödesmodellen i sin verksamhet, vilka faktorer som kan vara avgörande för att lyckas och vilka resultat man kan förvänta sig.

Inledningsvis kan sägas att det inte finns ett enda sätt att genomföra flödesmodellen. Begreppet flödesmodellen har olika innebörd och uppfattas på skilda sätt av olika människor. Det finns till och med förespråkare som menar att man överhuvudtaget inte ska prata om flödesmodellen i en bestämd form. Sammanfattningsvis menar forskarna att en idé som utvecklas av ett antal personer, och som ska tas emot och användas av andra, inte behåller sin form. Den förändras, får olika innebörd och används på olika sätt. Anledningen till att detta sker är att varje idé tolkas och omtolkas av olika individer som har sin egen kultur, sina egna unika förutsättningar vad gäller informationsteknik och resurser för att genomföra modellen. Detta får konsekvenser för jämförelsen på nationell.

��


Olikheterna i landstingen och regionerna, som utvecklar och inför flödesmodellen, är stora. Men det finns också några gemensamma drag. Flödesmodellen beskriver patientens väg genom vården och det finns ett antal bestämda mätpunkter som definierar denna väg. Utveckling, förfining och revidering av dessa mätpunkter har varit ett viktigt moment i de lokala projektens arbete. Typiska aktiviteter som de arbetar med är att:

› Utveckla termer och begrepp

› Beskriva processer

› Analysera nyttoaspekter av införandet: vem ska använda informationen från flödesmodellen? Samt försvara vikten av ett införande

› Föreslå hur rapportering och återföring ska gå till (till vem, av vem, i vilka situationer, frekvens, rapporteringsteknik)

› Föreslå former för hur ovanstående kontinuerligt kan utvärderas och hur beslut om förändringar ska fattas

› Utveckla användargränssnitt, dvs. datorskärmens lay-out och andra hjälpmedel, för att kunna plocka in uppgifter i datorsystemet och kunna plocka ut information

› Utbilda i datoranvändning

› Testa och sätta igång IT-system

› Informera om flödesmodellen och dess tillämpning

› Utveckla procedurer för kvalitetssäkring av data och information

Vad ska man ha flödesmodellen till?

Centrala frågor som man bör inleda med att ställa sig är: Vilket är det överordnade syftet med att använda flödesmodellen? Vem ska använda den information som kommer fram genom tillämpning av flödesmodellen? Varför ska den användas?

Här kan man se att det finns en mängd olika intressenter som har olika behov kopplat till modellen. Ett införande av den kräver att man gör klart vem eller vilka grupper som ska använda den. Det innebär också att den projektgrupp, som ska arbeta med att införa flödesmodellen, bör förvissa sig om att den har förstått sin uppgift gentemot uppdragsgivare och andra viktiga aktörer. Man måste klargöra syftet med tillämp-ningen av modellen – vem (verksamhetsledning, sjukhusledning, landstingsledning

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

eller patienter och närstående) är som skall ha nytta av den? Ofta kommer man fram till att det är flera grupper. I utvecklingsarbetet bör man prioritera en (eller ett fåtal) av dessa grupper i första hand. Ett stort problem uppstår när man som projektgrupp tror sig veta vad intressenten, eller intressenterna, har för behov. Det är av största betydelse att de sätts i centrum! Det enda sättet att få reda på detta är genom att involvera dem genom dialog och diskussion eller någon form av enkät.

För att få information om patientens väg genom vården måste informationssystem som stödjer registreringar, beräkningar och presentation av information från flödes-modellen införas, något som flera av de lokala projekten i de studerade sex landstingen har arbetat med. Kännetecknande för denna utveckling är att det är ett mycket omfattande arbete som tar lång tid. Den innehåller bland annat kartläggningar och generella beskrivningar av verksamheter, som sedan definieras så att de kan användas i befintliga eller helt nya informationssystem.

Sammansättning av projektgruppen

De som arbetar med att införa flödesmodellen är beroende av en rad olika kunskaper, såsom IT, programmering, förståelse för kliniska och administrativa processer, kunskap om modellen, statistik och verksamhetsutveckling. Dessa kunskaper ska samordnas för att uppnå ett effektivt resultat. Vad man måste ha i åtanke då man inför flödesmodellen är att arbetet tar mycket lång tid och är oerhört känsligt för störningar från yttre påverkan. Som exempel kan nämnas begränsningar i befintliga IT-system, som kan göra att genomförandet skjuts fram flera månader, att en extern IT-leverantör byter ägare och ansvarsförhållanden angående programkoder måste redas ut eller att landstingsledning ställer sig tveksam till fortsatt utveckling. Detta är några av de problem som de lokala projekten har ställts inför. Det är därför nödvändigt att respektive ledning ger legitimitet och prioriterar arbetet med utvecklingen.

Men forskarnas studier pekar på att den roll som landstings/sjukhusledning borde ha vad gäller olika former av ledningsstöd har förskjutits till en nationell nivå. Att Sveriges kommuner och landsting ger ett finansiellt stöd till utveckling av flödes-modellen har lett till att de lokala projekten i flera fall prioriterats i den egna orga-nisationen.

��


Fokus på användaren

En fråga som en utvecklare av flödesmodellen bör ställa sig är hur man bör prioritera: arbetet med information som stoppas in i systemet eller arbetet med den information som kommer ut ur systemet, dvs. det som användaren har den direkta nyttan av. Arbetet med att hitta termer och begrepp som införs i systemen tar mycket tid i anspråk. Alla kommer dock inte bli överens om termer och begrepp. Skilda uppfattningar kommer att finnas såväl mellan olika landsting som mellan olika kliniker inom samma landsting. Den diskussionen brukar börja med uttalandet att ”vi är ju lite speciella...” och sedan beskrivs det varför man är speciell. En insikt i att alla verksamheter har sin egen kultur är viktig. Det gäller då att ha ett pragmatiskt synsätt och inte låta det perfekta bli det godas fiende. Naturligtvis ska processer, ter-mer och begrepp stötas och blötas och även få en hel del tid för att uppnå samsyn men ibland måste man ta steget vidare och låta vissa saker bero. De gamla struktu-rerna är starka (de är ju de som personalen lever med dagligdags) och kan vara svåra att bryta upp. En nyckel är kanske idén om att ”det går inte att akademiskt bevisa att höger- eller vänstertrafik är rätt men antalet olyckor minskar om alla gör lika”.

Prototyper och testversioner av IT-stöd ska utvecklas och realiseras. Personal ska utbildas i hur de nya systemen ska användas. En liten förändring i systemet kan leda till stora problem för de vårdadministratörer som dagligen arbetar med systemen. Risken finns att detta tar över projekten helt och hållet. Frågor som rör slutprodukten av ansträngningarna, dvs. den information som ska användas av chefer, beslutsfattare eller andra, riskerar att tonas ner och får liten betydelse.

Slutsatser

Erfarenheterna från utvecklingsarbetet visar att det är en stor uppgift att införa det processorienterade synsätt med åtföljande mätpunkter som flödesmodellen innebär. Det är inte bara tekniskt krävande. En minst lika stor utmaning är att få politisk och administrativ ledning, verksamhetsledning och kliniker att förstå detta synsätt.

Flertalet av de medverkande klinikerna har valt att arbeta med pilotverksamheter, t.ex. den ortopediska verksamheten vid ett sjukhus, psykiatrin i ett geografiskt om-råde eller primärvården.

��Tem

a: S

truk

turf

örän

drin

gar

i häl

so-

och

sjuk

vård

en

Några slutsatser från utvecklingsarbetet:

1. Det behövs ett centralt politiskt beslut om att informationssystemen ska moder-niseras så att patientens väg genom vården kan följas och värderas oavsett vårdens organisatoriska lösningar.

2. Detta synsätt ska prägla samtliga delsystem eller andra kompletterande system för produktion av information

3. En långsiktig plan med tidpunkter, resultatkrav, bemanning, resurser och tid-punkter för uppföljning beslutas.

4. I den långsiktiga planen redovisas pilotverksamheter och hur andra enheter där-efter successivt engageras.

5. Pilotverksamheterna går före genom att vara smala men djupa. Med djupa menas att de förutom de tekniska lösningarna också visar hur data kan användas av behandlare, verksamhetsledningar och högre administrativ och politisk ledning.

6. Projekten och deras resultat måste tydligt dokumenteras.

Tema:Prioriteringar i praktiken

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Svåra beslut vid prioriteringar i vården – kan ”rättvis” hantering stärka legitimiteten?

PRojekTgRuPP: Peter Garpenby, docent, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet.

Projektets syfte är att undersöka förutsättningarna inom svenska landsting och regioner att utveckla procedurer som gör det möjligt att uppfatta prioriteringar som rimliga. Att befolkningen kan godta att hälso- och sjukvårdens prioriteringar är avgörande för den solidariskt finansierade sjukvårdens fortlevnad. En förutsättning är att såväl politiker som yrkesgrupper inom vården kan utveckla arbetsformer som gör att prioriteringar framstår som rimliga och därmed skapa tillit till den offentliga sjukvården.

Projektet utgår från den modell för rimliga prioriteringar som föreslagits av forskarna Daniels och Sabin (1997). Dess bygger sina resongemang på många decenniers forskning och ”procedurrättvisa”. Daniels och Sabin argumenterar för att beslut om prioriteringar ska vara lätt tillgängliga för alla, att grunderna för prioriteringsbeslut ska vara begripliga, att beslut ska kunna omprövas när förhållandena ändras och att hela processen ska utmärkas av stabilitet så att alla berörda vet vad som gäller.

Projektet innehåller tre delstudier:

a) uppfattningar om rättvisa arbetssätt bland ledamöter i medicinska expertgrupper,

b) fallstudier av faktiska prioriteringar i tre landsting,

c) allmänhetens uppfattning om ”rättvisa” vid prioritering.

Resultat finns från delstudie a och b, som är avslutade medan delstudie c ännu inte är helt färdig.

��

Tema: Prioriteringar i praktiken

Trovärdighet viktigt

I den första delstudien undersöks arbetet inom två expertgrupper ansvariga för läke-medelsrekommendationer till förskrivande läkare. Att de arbetsformer som tillämpas uppfattas som rimliga är en central fråga bland expertgruppernas ledamöter. Aspekter som ligger i linje med de villkor som forskarna Daniels och Sabin har satt upp för rättvis hantering av prioriteringar visar sig betydelsefulla inom expertgrupperna. Särskilt viktigt är det att vara tydlig och kunna motivera ett ställningstagande.

Att visa upp expertgruppens motiveringar för alla berörda är en självklarhet för ledamöterna. Men det är samtidigt komplicerat att vara öppen eftersom grupper av detta slag är påpassade från framför allt läkemedelsindustrin. Det innebär att man önskar hålla vissa delar av sin interna process så sluten som möjligt.

Inga politiska ställningstaganden

I den andra delstudien, där personer i tre olika landsting har intervjuats, undersöks förutsättningarna för en rimlig hantering i anslutning till bortval av kosmetisk kirurgi, gränsdragning vid förskrivning av hjälpmedel för funktionshindrade respek-tive att begränsa insatser för par vid ofrivillig barnlöshet. Inget av fallen represen-terar en öppen prioritering där den politiska nivån gör tydliga ställningstaganden – något som ännu så länge är mycket ovanligt i Sverige. Snarast utgör de exempel på vanligt förekommande lösningar vid resursbrist i hälso- och sjukvård.

Det innebär att den politiska nivån gör principiella ställningstaganden och de som ska genomföra detta i praktiken i förvaltningen och på den kliniska nivån får hitta möjliga arbetssätt för att lösa problemet. Det sker antingen genom prioritering eller genom ransonering.

De arbetssätt som tillämpats i de tre studerade landstingen skiljer sig dock åt markant. I det första fallet (kosmetisk kirurgi) misslyckas man med den gängse strategin, dvs. att hantera resursbristen dolt. I en situation med halvöppen prioritering visar sig verksamhetsnivåns arbetssätt inte riktigt fungera. Kontakterna mellan politikerna och de som arbetar i verksamheten fungerar inte heller.

I det andra fallet (hjälpmedel) försöker landstinget utveckla legitimitet i flera led, mellan politiker och de som arbetar på verksamhetsnivå, inom verksamheten och mellan dem i verksamheten och intresseorganisationer. Detta fall är det bästa exemp-let på försök att tillämpa inslag av rimliga procedurer. Svårigheten ligger i att ut-veckla legitimitet inom verksamheten, när de som möter patienterna är orutinerade att göra prioriteringar.

�0Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Det tredje fallet (infertilitet) visar ett landsting som medvetet tillämpar en strategi där praktiska lösningar vid resursbrist hanteras på verksamhetsnivån. Vid behandling av infertilitet har ett inslag av konsekvent tillämpning av procedurer utvecklats på mikronivån, dvs. i behandlingsgrupper inom en klinik. Detta illustrerar, tvärtemot vad som finns beskrivet i litteraturen, att kliniska beslutsfattare inte kan hantera en sådan situation utan regler i mötet med patienter. Istället utvecklas på mikronivån en egen mall för hur mötet med patienter, som inte kan få allt som är tekniskt möjligt, ska hanteras. Men den mallen ingår inte i något system av arbetssätt som är framtaget inom verksamheten i dess helhet, och som ska garantera legitimiteten gentemot patienter och allmänhet.

Fallen visar hur olika hantering mellan politiker och dem i verksamheten och inom verksamheten är beroende av varandra. Beslut eller frånvaron av beslut på en nivå påverkar handlingsutrymmet på andra nivåer i landstingens organisation.

Resursbrist kräver val

Den svenska hälso- och sjukvården kommer alltid att leva med resursbrist i en eller annan form. Oberoende av om öppna politiska prioriteringar kommer att utvecklas i stor skala inom landstingen, blir det framöver allt mer aktuellt med frågan om hållbara arbetssätt, som kan vinna uppslutning internt och externt för att öka förståelsen för svåra val.

Det är inte självklart att den politiska nivån ska stå för alla svåra val, men även om dessa sker på administrativ förvaltningsnivå eller på klinisk nivå, bör svensk sjukvård ha nytta av en mer medveten och systematisk insikt i hur man hanterar prioriteringsprocessen så att den upplevs som rimlig. Där spelar inslag av öppenhet, diskussion mellan olika parter, förmågan att ange skäl och inte minst konsekvens (att liknande fall hanteras lika) en stor roll.

Fall nummer två, som beskrivs ovan, visar att detta är möjligt i viss utsträckning, och exemplet från klinisk nivå vid infertilitetsutredningar väcker tankar på hur man inom vården kan komma längre i att ta fram arbetssätt som kan uppfattas som rättvisa bland patienter och anhöriga, trots att man måste prioritera mellan olika behov.

Studien ger inga exempel på hur beslutsprocessen på den politiska nivån kan bidra till att prioriteringar uppfattas som rimliga. Det är nödvändigt att diskutera hur en politisk beslutsprocess kan uppfattas som rimlig trots att besluten i sig kan vara ”partiska”, det vill säga de anger omfördelning av resurser baserade på politiska värderingar.

�1


Frågan om hur man arbetar för att utveckla en prioriteringsprocess som uppfattas som rimlig och rättvis kommer att ha fortsatt aktualitet i både landstingens re-presentativa led, dvs. bland politikerna, och i de led där besluten ska genomföras i praktiken, dvs. i förvaltning och vård.

Studien visar att även om goda exempel går att hitta är dessa mer resultatet av ställningstaganden hos enskilda aktörer än någon form av genomtänkt strategi för landstingen ifråga.

Arbetssätt

I delstudie a) intervjuades 15 ledamöter i två medicinska expertgrupper inom läke-medelsområdet. De ombads beskriva ”sin” process och ange inslag som de uppfattar som viktiga för att stärka förtroendet för gruppens arbete. Tonvikten i delstudien låg på processen för att utveckla och uppdatera en lista för rekommenderade läkemedel och stärka förtroende för denna bland de medicinskt yrkesverksamma.

I delstudie b) intervjuades 25 personer i tre landsting i anslutning till tre olika prio-riteringsfall.

De intervjuade representerar den politiska nivån, administrationen, verksamheten samt i förekommande fall även intressegrupperna. I delstudien undersöks hanteringen av prioriteringarna i flera led: inom verksamheten, mellan verksamheten och den politiska nivån, mellan verksamheten och patienter samt mellan verksamheten och samhället.

I delstudie c) intervjuas 15 medborgare med olika karaktäristika enligt principen för maximal variation. Det innebär att en större grupp utvald för att representera samhället i stort har fått besvara ett antal attitydfrågor. Med ledning av svaren väljs sedan personer ut med olika inställning till rättvisefrågor inom vården. Dessa inter-vjuas med avsikt att nå större kunskap om hur de tänker i anslutning till fördelning av vård i samhället.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Rättvisa och legitima prioriteringar – en studie av prioriteringar i primärvården

PRojekTgRuPP: Per Carlsson, professor, Eva Arvidsson, allmänläkare och doktorand, och Lars Borgquist, professor, Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet samt Kjell Lindström, allmänläkare, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköpings läns landsting. I delstudie 1 (Erfarenhet, kunskap och inställning till prioriteringar – en intervjustudie med personal i primärvård) ingår dessutom: Jan Mårtensson, lektor, och Linda Frank, projektledare, Primärvårdens FoU-enhet, Jönköpings läns landsting.

Det här forskningsprojektet handlar om rättvisa och legitima prioriteringar av hälso- och sjukvård med primärvården i fokus. Primärvården är särskilt intressant eftersom en stor del av allmänhetens kontakter med vården sker där. Några av de frågeställ-ningar som studerats är: Vad är personalens inställning till prioriteringar? Vilka principer används för prioritering och ransonering av primärvården? Vilka riktlinjer används? På vilket sätt skiljer sig patienternas prioriteringar från personalens?

Flera initiativ

Under de senaste åren har det tagits flera initiativ till öppna prioriteringar. Bland andra Socialstyrelsen, Svenska Läkaresällskapet och PrioriteringsCentrum har ut-vecklat metodiken för öppna prioriteringar. Även de yrkesförbund som organiserar sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har arbetat med mindre försök. Den typ av prioritering som görs inom medicinska specialiteter eller sjukdoms-grupper brukar kallas vertikal prioritering medan val mellan till exempel sjukdoms-grupper, verksamhetsområden, vårdcentraler eller kliniker kallas horisontella.

I utvecklingsprojekt med syfte att skapa öppnare prioriteringar har det visat sig att det fortfarande finns en stor osäkerhet hur de etiska principerna, som riksdagen har beslutat om, ska omsättas i praktisk vardagssjukvård. Likaså finns det en utbredd osäkerhet och oenighet bland sjukvårdspolitikerna om vilken roll de ska spela när det gäller prioritering och ransonering. Likaså när det gäller hur man ska gå till väga med horisontella prioriteringar mellan olika verksamheter eller sjukdomsgrupper.

��


Det finns en tendens att ransoneringsbeslut trycks ner i organisationerna vilket vårdpersonal kritiserat. Här finns uppenbarligen ett intressant trepartsförhållande mellan medborgarna, sjukvårdpersonalen och politikerna.

Delstudie 1. Personalens inställning

Studiens resultat bygger på 62 intervjuer med läkare, sjuksköterskor och sjuk-gym-naster vid 17 slumpmässigt utvalda primärvårdsområden i södra och mellersta Sverige.

Resultatet visar att det finns en stor medvetenhet bland primärvårdens personal om att prioriteringar och ransoneringar görs hela tiden. Däremot är kunskapen om den etiska plattformen och de av riksdagen beslutade prioriteringsprinciperna mycket begränsad. Lokala riktlinjer eller dokumentation av prioriteringsbeslut är ovanliga.

Det är en utbredd uppfattning att det saknas resurser inom primärvården. Resurs-bristen hanteras genom olika former av ransonering såsom tidsransonering (skjuta upp patientbesök och andra arbetsuppgifter), kvalitetsförsämringar (glesa ut åter-besök och behandlingar, använda billigare läkemedel, minska antalet utredningar) eller genom att välja bort en viss typ av åtgärd (skriva ut intyg, vissa kontroller, be-handling av vårtor, åtgärda kosmetiska besvär och vissa vaccinationer).

olika inställningar

Inställningen till prioriteringar som företeelse skiftar från dem som ser det som något naturligt och nödvändigt men svårt till andra som uppfattar att själva begreppet har en negativ laddning. Svårigheterna att göra prioriteringar kan bero på bristande erfaren-het, bristande riktlinjer, emotionella skäl och organisatoriska hinder. Uppfattningen om vad som krävs för att en prioritering ska accepteras varierar. Exempel på kriterier är att den ska vara medicinskt motiverad, grundad på korrekt och adekvat informa-tion, acceptabel för både patienter och personal, grundad på riktlinjer från ledningen och att de mest akuta fallen tas om hand först.

Personalen upplever målkonflikter i sitt arbete framför allt när det gäller priori-teringar mellan patienter, beträffande motsägelsefulla krav från politiker, ledning och patienter samt utifrån det egna yrkeskunnandet. Dessutom upplever personalen att förväntningarna från patienterna är stora. Yngre patienter anses ha större krav än äldre.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Däremot framkom det inga uppfattningar som pekar på skillnader i förväntningar mellan olika kön, socialgrupper och etniska befolkningsgrupper. Ökad efterfrågan och mer krävande patienter bidrar till att primärvården bedriver vård som man anser inte är medicinskt motiverad. Det bidrar också till att mindre krävande och talföra, framför allt äldre patienter, får stå tillbaka.

gemensamt uppdrag

Merparten av de intervjuade tycker att prioriteringar är ett gemensamt uppdrag som bör delas mellan politiker och vårdpersonal, men att politikerna ska ansvara för den övergripande fördelningen av resurser, dra gränser för primärvårdens åtagande samt vara ett stöd och kommunicera nödvändiga avgränsningar med medborgarna. Andra anser att prioriteringar endast är personalens ansvar.

Det finns önskemål om mer öppna prioriteringar. Politikerna har en viktig roll att föra en dialog med medborgarna om de begränsade resurserna. Det är också viktigt att etablera en fungerande dialog mellan personalen och politikerna. Några menar att man måste bli eniga om vad som är primärvårdens uppdrag innan man kan föra en meningsfull dialog om prioriteringar.

Delstudie �: Prioriteringar i praktiken

Fyra vårdcentraler i den sydöstra sjukvårdregionen har studerats i den här delen.

Det är tre typer av uppgifter om prioriteringar som samlats in och jämförts med varandra:

1. Vårdpersonalens prioriteringar vid alla telefonkontakter och besök på vård-centraler. Även hembesök har registrerats.

2. Patienternas förväntning och uppfattning av beslutet har samlats in genom en-käter som skickas hem eller fyllts i samband med besöket.

3. Upprättande av en rangordningslista för de vanligast förekommande tillstånd och åtgärder som förekommer i primärvården (så kallad vertikal prioriteringslista). Syftet med denna del har varit att undersöka om en öppen systematisk vertikal prioritering kan användas som stöd för prioriteringar i vardagen. Listan har med andra ord ännu inte funnit sin slutliga form. Inte heller i framtiden kommer en sådan lista att vara komplett på så sätt att alla beslutssituationer i primärvården är täckta. Istället är det tänkt att den ska beskriva de vanligaste beslutssituationerna.

��


De situationer som finns i listan ska kunna fungera som stöd för framtagning av lokala prioriteringslistor och underlag för diskussioner om prioriteringar på olika arbetsplatser.

Höga förväntningar

Patientenkäten innehöll fem frågor om deras inställning till prioriteringar i allmänhet samt frågor om de upplevde att de fick stå tillbaka till förmån för andra patienter och hur nöjda de var med kontakten. Dessutom fick de uppskatta angelägenhetsgraden för sin egen kontakt på en 10-gradig skala.

I resultatet som fortfarande är under publicering framträder en bild som i hög grad stämmer överens med de uppfattningar som primärvårdens personal gav uttryck för i första delstudien, nämligen att allmänheten har höga förväntningar på vården och att politikerna i hög grad saknar legitimitet att fatta beslut om prioriteringar.

På frågan om svensk sjukvård är skyldig att alltid erbjuda patienterna bästa tänkbara vård, oavsett vad det kostar instämmer helt eller delvis 95 procent av dem som svarat. Likaså instämmer en stor majoritet (90 procent) att varje individ bör ha rätt att få sitt sjukvårdbehov tillfredställt, även om besvären är bagatellartade. Betydligt färre (32 procent) instämmer helt eller delvis i påståendet När sjukvårdsresurserna inte räcker till allt, är det folkvalda politiker, som efter att ha rådfrågat läkare och annan vård- personal ska besluta om vilka sjukdomar/tillstånd som landstinget inte ska behandla.

Det omvända förhållandet gäller när påståendet ändras till Politiker ska aldrig besluta om begränsningar i den skattefinansierade vården utan läkare och annan vårdpersonal ska bedöma vilka sjukdomar/tillstånd som inte ska behandlas när resurserna inte räcker till allt. Då instämmer 87 procent av patienterna helt eller delvis. Här kan vi notera en viss skillnad mellan patienternas uppfattning och den personalen i primärvården ger uttryck för. I delstudie 1 efterfrågade många bland vårdpersonalen politikernas ansvar för övergripande prioriteringar och för att föra en dialog om begränsningar med medborgarna.

Nöjda patienter

På frågan Uppfattade du att personalen på vårdcentralen eller vid hembesöket inte helt kunde tillmötesgå dina önskemål på grund av brist på resurser och att du fick stå till-baka till förmån för andra patienter? ansåg åtta procent av patienterna som besökte

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

vårdcentralen och elva procent av dem som hade en telefonkontakt detta. Trots detta är 95 procent av patienterna nöjda eller mycket nöjda med sin kontakt. Även de som faktiskt upplevt att de fått stå tillbaka till förmån för andra vid besök var i stor utsträckning nöjda eller mycket nöjda (81 procent). Variationerna mellan de fyra vårdcentralerna i studien är genomgående små i denna undersökning.

Sammanlagt prioriteringsbedömdes 4 309 kontakter. Patienterna bedömde sitt behov av vård något högre än den prioritering som personalen angav. Skillnaderna i svaren mellan dem som haft kontakt med vårdcentralerna via besök respektive via telefon är små. Detsamma gäller skillnaderna mellan de olika vårdcentralerna, mellan män och kvinnor och mellan olika åldrar. Även skillnaden i svar mellan dem som haft kontakt med olika yrkesgrupper på vårdcentralerna är liten.

Projektgruppen drar följande slutsatser från projektet:

› Det finns förståelse för prioriteringar i primärvården

› Det saknas ett systematsikt angreppssätt

› Personalen är intresserad av att arbeta med mer öppna prioriteringar

› En prioriteringslista kan vara ett hjälpmedel som dock kräver ytterligare utvecklingsarbete

��


Prioriteringar av läkemedel i praktiken – vilken betydelse har kostnader för läkare?

PRojekTgRuPP: Sandra Jansson, Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE, Lund, och doktorand vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet, samt Anders Anell, docent och vd för, IHE, Lund.

Läkemedelsreformen som infördes under 1997 och 1998 är en omfattande reform inom svensk hälso- och sjukvård. Syftet var att förbättra kvaliteten på läkemedels-användningen och få bättre kontroll på kostnaderna för läkemedel genom att låta landstingen successivt ta över ansvaret för läkemedelskostnaderna.

Vissa landsting har valt att decentralisera kostnadsansvaret enligt den så kallade primärvårdsmodellen, vilket innebär att vårdcentralerna har det huvudsakliga an-svaret för kostnaderna för förskrivna läkemedel inom respektive upptagnings- område. Detta för att stimulera läkare (och andra förskrivare av läkemedel) att be-akta kostnaderna när de skriver ut recept.

En förutsättning för att ett decentraliserat kostnadsansvar ska leda till lägre kostnader för läkemedel är att läkarna inte bara är kostnadsmedvetna i största allmänhet utan är villiga och kompetenta att göra ekonomiska överväganden just då de är i färd med att skriva ut recept. De måste vara beredda att omsätta ekonomiska överväganden i praktisk handling.

Viss effekt av kostnadsansvar

Studien visar att ett decentraliserat ansvar i viss utsträckning stimulerar till ett ökat kostnadsmedvetande. Det tydligaste tecknet på detta är att de som fått ett formellt ansvar också uppger sig känna ett större ansvar för läkemedelskostnaderna. De som känner ett större ansvar uppger att de oftare diskuterar läkemedelskostnader med kollegor och verksamhetschefen. De har också en positiv inställning till att medverka i strävandena att minska ökningen av läkemedelskostnader. Det decentraliserade kostnadsansvaret gynnar framför allt ett ökat kostnadsmedvetande bland allmän-läkarna.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Läkare med erfarenhet av decentraliserat kostnadsansvar tenderar, enligt studien, att vara mer positiva till kostnadstänkande och kostnadsansvar än övriga läkare. Samtidigt förefaller inte detta nämnvärt påverka sättet att prioritera i praktiken, så att ekonomiska aspekter får en större tyngd än andra aspekter när de skriver ut recept.

Ville undersöka attityder

Det huvudsakliga syftet med studien har varit att undersöka om landstingens arbete med att decentralisera kostnadsansvaret har påverkat läkarna att bli mer medvetna om kostnaderna och om ekonomiska avvägningar har spelat någon roll när de skrivit ut recept. Särskilt har man studerat om det förekommer skillnader i dessa avseenden mellan allmänläkare och andra specialistläkare. Detta har studerats med hjälp av en brevenkät skickad till 1 520 läkare, en del av dem med formellt kostnadsansvar en del utan. De tillfrågade läkarna arbetar i åtta olika landsting, varav tre har decentraliserat kostnadsansvar.

Läkemedlets pris oviktigt

Ett av de påståenden som läkarna fick ta ställning till i enkäten lyder: ”Det är för mycket fokus på läkemedelskostnader i mitt landsting idag”. Mer än hälften av de tillfrågade tycker att påståendet stämmer, särskilt de privatpraktiserande där 67 procent instämmer.

Läkarna har i studien också graderat vikten av olika ekonomiska överväganden, där förhållandet mellan behandlingskostnader och effekt har störst betydelse. Därefter kommer i tur och ordning: hur läkemedlet påverkar de totala samhällskostnaderna, patientens utgifter, sjukvårdshuvudmannens totala kostnader, vårdcentralens/klini-kens totala kostnader och sist läkemedlets pris.

Allmänläkare i landsting med decentraliserat kostnadsansvar lägger större vikt vid läkemedlets påverkan på sjukvårdshuvudmannens och vårdcentralens totala kostnader än vad andra allmänläkare gör. Övriga specialister i landsting med decentra-liserat kostnadsansvar värderar läkemedlets pris högre än vad specialister utan mot-svarande ansvar gör.

��


Patienten viktigast

Man har i studien tagit reda på vems argument som väger tyngst när läkaren väljer läkemedel. Viktigast är patientens argument, därefter kommer läkemedelskommittén följt av statliga myndigheter, kollegor på vårdcentralen/kliniken, opinionsledare i läkemedelsdebatten, verksamhetschefen, patientföreningar och sist läkemedelsföre-tagen.

Läkarna uppger genomgående i studien att patientens väl och ve kommer i första hand och att det är dennes argument som i störst utsträckning påverkar förskrivningen av läkemedel. Helt i linje med detta tycker läkarna att terapeutiska effekter, biverkningar och patientens förutsättningar att följa ordinationen är mest avgörande när de ska skriva ut recept. Detta svar gäller såväl hur det är i praktiken som hur läkarna skulle vilja ha det. Först därefter överväger läkarna ekonomiska aspekter. Varken typen av specialistutbildning eller förekomsten av decentraliserat kostnadsansvar påverkar detta nämnvärt.

Det finns två situationer där läkare med decentraliserat kostnadsansvar i högre grad tar hänsyn till kostnaderna än kolleger utan motsvarande ansvar. Det är när det finns två eller fler läkemedel med olika biverkningar samt när det finns två eller fler läkemedel med olika effekt. De flesta läkare, oavsett kostnadsansvar, anser dock att betydelsen av att beakta kostnader i de här situationerna är relativt liten.

En fråga i studien är ”Vad hindrar dig från att i större utsträckning överväga kostnader vid val av läkemedel?” Det största hindret uppger de flesta är att byta ut läkemedel som en patient redan använder. De tycker också det är svårt att neka patienter läkemedel som de frågar efter. Men inte något av de föreslagna hindren upplever läkarna som särskilt stora. Att det saknas krav eller uppmuntran från ledningen att överväga kostnader anses ha minst betydelse.

kommentarer

Resultaten från den här studien visar att ett decentraliserat kostnadsansvar upp-muntrar allmänläkare i större utsträckning än övriga specialister att ta hänsyn till kostnaderna. Förhoppningen med ett primärvårdsbaserat kostandsansvar är bland annat att skapa mer dialog mellan primär- och sjukhusvården om förskrivning av läkemedel och dess kostnader. Om skillnaden i kostnadsmedvetande mellan primärvården och sjukhusvården blir för stor finns risk för att förväntningarna på en bättre dialog inte kan infrias.

�0Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

För stora skillnader i synsätt mellan allmänläkare och andra specialister kan leda till frustrationer bland allmänläkarna som upplever att de i en alltför liten utsträckning kan påverka vilka läkemedel patienten får. Det är ju ofta specialisterna som först skriver ut läkemedel åt patienter, som allmänläkarna sen ”tar över”. Sannolikt krävs särskilda åtgärder för att stävja sådana skillnader i synsättet. Lokala läkemedels-kommittéerna har där en viktig uppgift att fylla.

Oavsett om läkaren hade erfarenhet av kostnadsansvar eller inte, visar den här studien att läkare upplever att de skulle vara illojala mot patienten om de i större utsträckning skulle ta hänsyn till ekonomiska aspekter när de skriver ut recept. En sådan utveckling anses riskera att rasera förtroendet mellan läkare och patient.

En förutsättning för att uppnå en mer kostnadseffektiv förskrivning kan därför vara att i ökad utsträckning involvera patienter och medborgare i diskussioner om prioriteringar och behovet av en kostnadseffektiv användning av hälso- och sjuk-vårdens begränsade resurser.

Arbetssätt

De åtta landsting/regioner som deltagit i studien är Stockholm, Kronoberg ,Skåne, Halland och Jämtland med centralt kostnadsansvar och Östergötland, Jönköping och Norrbotten med primärvårdsbaserat kostnadsansvar. Urvalet för enkäten är lika fördelat mellan två olika grupper av läkare: dels allmänläkare och privatpraktiserande läkare inom hälso- och sjukvård som drivs utanför sjukhus, dels andra specialister som arbetar inom sjukhus.

�1


Marknadsföring av läkemedel – effekter på behandlingens inriktning och kostnader

PRojekTgRuPP: Arne Melander, professor och chef för Stiftelsen NEP (Nätverk för läkemedelsepidemiologi), Malmö, och J Lars G Nilsson, professor och fd ordförande i NEPI, Stockholm.

Syftet med den här rapporten är att bidra till en ökad insikt om läkemedelsindustrins marknadsföring, dess inverkan på användningen av läkemedel och dess funktion som drivkraft inom sjukvårdens utveckling.

En utbredd inställning bland läkare och kanske annan personal inom vården är att de inte påverkas av läkemedelsindustrins reklam, gåvor och annan marknadsföring.

Men man kan påvisa att marknadskampanjer för läkemedel ger tydliga utslag i för-säljningen.

Läkemedelsindustrin har som alla kommersiella företag en legitim rätt att aktivt marknadsföra sina produkter, och det vore fel av företagen att inte satsa på de mest lukrativa läkemedlen. Men konsumenten, det vill säga sjukvården och patienterna, agerar inte som kompetenta köpare. Företagen ser läkarna och andra förskrivare som sina kunder, men flertalet av förskrivarna saknar viljan eller insikten att anta den rollen. De som slutligen ska använda läkemedlen, patienterna, är inte heller väljande kunder och betalare på en ordinär marknad.

I stället är huvudbetalaren en tredje part, nämligen stat och landsting, det vill säga skattebetalarna.

När läkemedlen används i sjukdomsförebyggande syfte är det extra komplicerat, eftersom det då är svårt att korrekt värdera läkemedels patientnytta och risker. I det enskilda fallet är det omöjligt.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

koncentration på nya, dyra läkemedel

Läkemedelsföretagens marknadsföring riktar sig i huvudsak till förskrivande läkare och den koncentreras på nya, dyra läkemedel. Marknadsföringen innehåller mycket professionella aktiviteter och beräknas kosta 4–5 miljarder kronor per år. Aktivite-terna är kostnadsdrivande och ökar särskilt inom det potentiellt mest lukrativa området: medel som används i förebyggande syfte.

För producenterna är en inriktning på förebyggande medel naturlig eftersom de som ordineras ett sådant medel i regel kommer att använda det under många år. Förebyg-gande medel ges inte bara till dem som redan har eller har haft en sjukdom, till exem-pel hjärtinfarkt eller stroke (sekundär prevention), utan också till friska människor med till exempel måttligt förhöjt blodtryck eller kolesterol (primär prevention). Detta gör det möjligt att åstadkomma stora försäljningsvolymer av ofta dyra läke-medel.

Kliniska prövningar tyder på att den medicinska och ekonomiska nyttan kan vara god vid sekundärpreventiv användning av läkemedel, till exempel hos patienter som haft hjärtinfarkt. Däremot är motsvarande nytta låg vid primärpreventiv användning, till exempel vid måttligt förhöjt blodtryck eller kolesterol.

Marknadsföring ändrade förhållandena

Under undersökningsperioden 1986–2002 kom det varje år 100–200 nya läkemedel på marknaden. De fyra kategorierna hade relativt konstanta andelar av nytillskottet till och med 1998. Störst andel hade lindrande läkemedel med omkring 35 procent, därefter botande och förebyggande med 22–24 procent. Lägst andel hade de ersättande läkemedlen med 18–20 procent.

Efter 1998 skedde en tydlig förändring: introduktionen av nya förebyggande medel ökade från 24 till 30 procent, medan botande och lindrande medel minskade i mot-svarande grad.

Den ökade andelen av förebyggande medel illustrerar en ny trend hos tillverkarna: en ökad marknadsföring och en ökad försäljning.

Nivån på marknadsföringen för ett läkemedel är svår att uppskatta och beskriva eftersom mycket få data finns. Men om man tittar på annonseringen så torde den spegla intensiteten i övriga marknadsaktiviteter eftersom de ofta bedrivs i kam-panjform, där annonsering är en del av kampanjen. Man kan därför anta att mycket

��


av det som annonseras under en viss period även tas upp av läkemedelskonsulenter i direktkontakt med läkare.

Under den studerade tiden var andelen annonser störst för lindrande läkemedel, mellan 50 och 60 procent. Andelen för förebyggande medel steg successivt från 20 procent 1986 till 35 procent 2002. Andelen annonser för botande medel, som 1986 var i paritet med andelen förebyggande medel sjönk till nära noll procent 2002. Andelen annonser för ersättande medel nådde aldrig över 10 procent.

En jämförelse visar ett mycket tydligt samband mellan annonsutvecklingen och för-säljningsutvecklingen. Användningen av förebyggande läkemedel har ökat de senaste åren medan andelen av övriga medel, särskilt botande och ersättande, har minskat. Andelen kostnader för förebyggande medel låg 1986–1998 på omkring 25 procent av totala läkemedelkostnader, men hade stigit till 30 procent 2002. Det är en ökning motsvarande 2,8 miljarder kronor.

De förebyggande medlen har successivt blivit fler under perioden. Annonsvolymen för dessa medel har samtidigt ökat liksom försäljningsvolymen och försäljningsvärdet. Med en särskilt markerad uppgång i samtliga hänseenden under 1999–2002.

Marknadsföring slår ut dokumentation

Marknadsföringen har haft en särskilt kraftig inriktning på primärpreventiva läke-medel, till exempel medel mot förhöjt blodtryck och förhöjt kolesterol. Inga andra förebyggande läkemedel, t.ex. vid diabetes, astma och epilepsi, hade annonsandelar på mer än 2–4 procent.

Marknadsföringens inriktning på nya, dyra läkemedel framgår också tydligt vid en genomgång av annonser och försäljning av de olika läkemedlen för behandling av förhöjt blodtryck. Från och med senare delen av 1980-talet har användningen av de medicinskt effektivaste och samtidigt billigaste medlen, tiaziderna, sjunkit successivt och omfattade 2002 endast 14 procent av volymen och endast tre procent av kostnaderna för läkemedelsanvändningen för förhöjt blodtryck.

I stället har försäljningen av de mer än åtta gånger dyrare AII-receptorblockerarna snabbt ökat och hade 2002 uppnått 12 procent av försäljningsvolymen och 24 procent av försäljningsvärdet.

Detta har skett trots att det inte finns någon studie som visar att dessa medel skulle vara medicinskt effektivare än tiaziderna.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Förklaringen torde därför vara den kraftiga satsningen på marknadsföringen av AII-receptorblockerarna som skett under senare år, samtidigt som marknadsfö- ringen av tiazider helt upphört.

Detta visar att intensiv marknadsföring kan driva upp användningen av ett läke-medel som saknar tillfredsställande dokumentation på bekostnad av väl dokumen-terat läkemedel inom en och samma läkemedelsgrupp.

Slutsatser: ordna oberoende utbildning

Läkemedelsindustrins marknadsföring av läkemedel är en mäktig drivkraft inom sjukvården. Marknadsföringen inriktas på de potentiellt mest vinstgivande läkemedlen, det vill säga sådana som ges i sjukdomsförebyggande syfte och därför kan bli aktuella hos avsevärda delar av befolkningen och under många år.

Läkemedelsindustrins satsning på att marknadsföra förebyggande läkemedel har ökat påtagligt. Samtidigt har de lindrande, ersättande och botande läkemedlens andel i marknadsföringen minskat. För botande medel tycks den helt ha upphört.

Den ökande marknadsföringen av förebyggande läkemedel, framför allt av de nyaste och dyraste alternativen inom hjärt-kärl-området har varit kommersiellt framgångs-rik; deras försäljningsandel har ökat såväl i volym (andel sålda doser) som i ekono-miskt värde (andel av apotekens försäljning).

Medicinskt och samhällsekonomiskt är emellertid denna utveckling olycklig, eftersom primärpreventiv läkemedelsbehandling är både medicinskt och samhällseko-nomiskt ineffektiv.

Marknadsföringens stora effekt leder till att mindre väl dokumenterade alternativ, som marknadsförs intensivt, ökar försäljningen på bekostnad av bättre dokumen-terade, men mindre intensivt marknadsförda alternativ.

Resultaten tyder på att samhället skulle göra både medicinska och ekonomiska vinster om sjukvårdshuvudmännen utvecklade en välfungerande läkemedelsutbildning, som inte är bunden till producenterna. Det skulle ge läkare och andra förskrivare bättre beslutsunderlag.

Erfarenheten visar att utbildningen inte bör begränsas till att skicka ut tryckt material utan också innefatta upprepade symposier, workshops och andra mötesaktiviteter i små grupper med aktiva deltagare som bearbetar både principiella frågeställningar och konkreta fallbeskrivningar.

��


Apotekares organiserade genomgångar av särskilt äldre patienters samlade läke-medelsanvändning har också visat sig vara effektiva redskap.

Ett av målen med information/utbildning, som är oberoende av producenterna, bör vara att ge läkare och andra förskrivare en helhetssyn på läkemedelsbehandling och alternativa behandlingar, utan att skapa positiva relationer till enskilda firmors produkter eller anställda.

Ett annat och lika viktigt mål med utbildningen bör vara att förskrivarna blir rustade att uppträda som jämbördiga parter (kompetenta kunder) på den läkemedelsmark-nad där de de facto agerar.

Det hälso- och sjukvårdspolitiskt högprioriterade sjukdomsförebyggande arbetet bör inriktas mera på att lägga om livsstil än på primärprevention med läkemedel. Kommuner, landsting och Statens Folkhälsoinstitut bör samverka mer i detta syfte.

Arbetssätt

Analysen av marknadsföring och försäljning bygger på manuellt insamlade data 1986–2002 från FASS och Läkartidningen samt på data hämtade från Apoteket AB:s läkemedelsstatistik. Läkemedlen har studerats i fyra olika kategorier: botande, lindrande, ersättande (till exempel insulin) och förebyggande.

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

Prioriteringar i praktiken inom hjärtkirurgin

PRojekTgRuPP: Hans Åhlfeldt, professor, institutionen för medicinsk teknik/medicinsk informatik, Universitetssjukhuset i Linköping, samt Hans Rutberg, docent, Centrum för verksamhetsutveckling, Landstinget i Östergötland, Göran Collste, professor, Centrum för tillämpad etik, och Hans Gill, forskningsingenjör, medicinsk informatik, Universitetssjukhuset Linköping.

Hjärtkirurgin har expanderat kraftigt sedan 1980-talet. Den tekniska utvecklingen gör det möjligt att operera flera patienter än tidigare, och den förändrade befolk- ningsstrukturen med ett ökande antal äldre medför flera potentiella hjärtpatienter. Brist på vårdpersonal med specialistkompetens och budgetbegränsningar medför att köerna till hjärtoperationerna är långa. Flera faktorer samverkar alltså till att det finns stort behov av prioriteringar inom sjukvården och speciellt inom en så resurskrävande del som hjärt- och kärlkirurgin.

Prioriteringar vid nio sjukhus

Inom detta projekt har genomförts en enkätstudie vid de nio sjukhus i Sverige där det bedrivs hjärtkirurgi. Avsikten är att närmare belysa deras beslut om prioriteringar av åtgärder och fördelningar av resurser vid kranskärlskirurgi.

Prioriteringar i den här studien avser valsituationer där man avböjer kirurgisk be-handling och där detta inte enbart motiveras av medicinska skäl.

Enkäten skickades till fast anställda hjärtspecialister och hjärtkirurger vid de nio klinikerna (ca 450 personer). Svarsfrekvensen var 45 procent.

På frågan om vilka som bör vara med och påverka prioriteringsbeslut ansåg 75 pro-cent av de som svarat på enkäten att det i första hand är ett ansvar för de professio-nellt ansvariga, dvs. läkaren och övrig vårdpersonal, medan 40 procent ansåg att patienten och allmänheten borde ha större påverkan på prioriteringsbeslut. Kvin-

��


nor ansåg något oftare än män att beslut om prioriteringar borde tas i konsensus mellan berörda parter.

Nästan 85 procent angav att man under det senaste året avstått från kirurgiska ingrepp av något skäl. Exempel på olika orsaker ses i tabell 1, där den dominerande orsaken var för hög risk i förhållande till förväntad nytta. Ca 92 procent av de svarande hade under senaste året deltagit i prioriteringsdiskussioner. I drygt en femtedel av fallen ansågs dock beslutsunderlaget för dåligt, exempelvis att det saknades riskbedöm- ning gentemot förväntad nytta för patienten eller kännedom om patientens egen syn på livskvalitet i förhållande till sitt hälsoproblem.

40 procent deltog regelbundet i prioriteringsdiskussioner på kliniken. I tabell 2 fram-går vilka som deltog i beslut om operation eller ej. På frågan om vilka faktorer som bör påverka sådana beslut angav över 80 procent att evidensbaserade, dvs. vetenskapligt grundade, riktlinjer är viktigast. Omkring hälften ansåg att även ålder och livsstil borde tas med i bedömningen.

TABeLL 1

oRSAkeR TILL ATT AVSTÅ oPeRATIoN PRoCeNT

För hög risk i relation till nytta 80

Bara palliativ (lindrande) vård aktuell 42

Brist på personal med specialistkompetens 20

Brist på utrustning/faciliteter 14

Ekonomi 5

Kliniska riktlinjer 3

Övrigt 4

TABeLL �

BeSLuTSPRoCeSSeN – MeD VILkA DISkuTeRADeS BeSLuT oM oPeRATIoN? PRoCeNT

Patienten 57

Anhöriga 42

Andra läkare/specialister 86

Annan personal 30

Remitterande läkare 22

Medicinsk etiker 0

Omprövades beslutet 19

Dokumenterades beslutet 70

��Tem

a: P

rior

iter

inga

r i p

rakt

iken

TABeLL �

FAkToReR SoM eNLIgT uNDeRSÖkNINgeN BÖR PÅVeRkA PRIoRITeRINgAR PRoCeNT

Evidens-baserade riktlinjer 82

Riskbedömning 80

Förväntad nytta/resultat 76

Patientens preferenser 64

Etisk utvärdering 58

Ålder och livsstil 53

Prioritering i praktiken

Utvecklingen inom medicinsk teknik och informationsteknik medför nya etiska frågeställningar i den kliniska vardagen inom hälso- och sjukvården. Såväl etik, prioriteringsfrågor, vårdgarantifrågor som frågor rörande kvalitet, effektivitet och kostnader hos medicinska metoder kommer att vara viktiga under de närmaste åren.

Identifiering av patienter i riskzonen för att få komplikationer i samband med bröstkorgsoperation kan spara liv och lidande. Att i förväg känna igen riskpatienter kan ge en möjlighet att förbereda dem ännu mer noggrant och i vissa fall ge underlag för beslut i samråd med patienten att avstå från operation i de fall riskerna synes överväga vinsten.

Ett riskvärderingssystem kan användas för individuella patienter när man överväger alternativa behandlingsformer, något som kan utgöra ett stöd för dialogen mellan patient och läkare. Det finns dock etiska frågeställningar som bör beaktas. Vilken effekt får resultaten av att förutsäga risken för patienten? Innebär ett nej till opera-tion ett ökat lidande för patienten, försämrat sjukdomstillstånd eller finns det alternativ behandling? Vilka blir kostnaderna för sjukvården av ett ställningstagande för eller emot operation?

Utveckling av ett riskvärderingssystem aktualiserar alltså en rad etiska frågor. Ett riskvärderingssystem syftar till att på ett mer tillförlitligt sätt kunna göra riskbe-dömningar. Ett välgrundat faktaunderlag är en viktig grund för prioriteringsbeslut men detta är enbart en faktor i sammanhanget.

Hur steget från generellt grundad riskbedömning till beslut som rör den enskilde patienten ska tas är långt ifrån självklart. Beslut som rör individuella patienter måste bland annat väga in faktorer som patientens livskvalité, funktionsförmåga och sociala relationer. Vilka etiska principer och värden bör finnas med som beslutsunder-

��


lag? Här har Prioriteringsutredningen formulerat en utgångspunkt för vidare och mer specificerad reflektion. På Socialstyrelsen bedrivs arbetet med att samman- ställa nationella riktlinjer för handläggning av olika hälsoproblem vilka också, om de formuleras tillräckligt tydligt och konkret, kan utgöra underlag för prioriterings-arbete i den kliniska vardagen.

utvecklar metoder och verktyg

Vid Hjärtcentrum och Institutionen för medicinsk teknik i Linköping pågår pro-jekt som syftar till att utveckla metoder och verktyg för resultatuppföljning och kvalitetsförbättring vid kranskärlsoperationer. Riskfaktorerna ändras i takt med ändrade metoder och kunskaper. Som bas för riskbedömningar görs statistiska analy-ser av samband mellan uppgifter om patienten och resultat av operationen, så som dödlighet, vårdtider och olika former av komplikationer. Detta arbete leder till verktyg som kan användas för att dela in patienterna i grupper beträffande sannolikheter för olika typer av utfall. Ett utvecklat riskvärderingssystem ger bättre förutsätt-ningar att jämföra resultat över tid på egen klinik samt göra jämförelser mellan olika kliniker.

Huvudpunkter i detta arbete är att utveckla metoder för att kunna på ett korrekt sätt jämföra utfall i olika situationer, t.ex. olika behandlingsalternativ. Dessutom att utveckla verktyg som kan mäta medicinsk effektivitet och som gör det möjligt att följa upp medicinsk verksamhet och att stödja kvalitetsarbete.

Tema: Morgondagens patienter

��Tem

a: M

orgo

ndag

ens

pati

ente

r

Den delaktiga patientens betydelse för vården och folkhälsan

PRojekTgRuPP: Judy Arnetz, forskare docent (projektledare), Ulrika Winblad Spångberg, forskare, med dr, Anna Höglund, forskare, teol dr och Bengt Arnetz, professor, socialmedicin. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, enheten för socialmedicin.

Hjärtinfarkt är i dag den vanligaste dödsorsaken i Sverige och står för cirka 30 procent av samtliga dödsfall. Nya behandlingar har bidragit till bättre medicinska resultat, kortare vårdtider och nya krav på eftervård. En högre andel välutbildade patienter, många med tillgång till Internet, har lett till att patienterna ser helt annorlunda ut idag. De har delvis nya och annorlunda frågor, förväntningar och krav på sjukvården.

Patientens ställning i vården har de senaste åren kommit att uppmärksammas allt mer. Det är dock inte alla gånger klart, varken för patienterna eller för personalen i vården, vad som åsyftas i lagtexten med den delaktiga patienten. Det behövs en bättre diskussion kring vad reellt patientinflytande egentligen innebär. En ökad medverkan av patienterna ställer till exempel nya krav på vårdens organisation. Det finns i dags-läget bristande kunskap om hur ett ökat patientinflytande påverkar vårdpersonalens arbete. Vi behöver även veta mera om ett ökat patientdeltagande leder till kortare vårdtider och/eller ett bättre behandlingsresultat.

Följder av patienters delaktighet

Syftet med det här projektet är att fördjupa kunskapen om patientdelaktighet i behandlingsprocesser och beslut. Projektet belyser vilka följder en ökad patient-delaktighet har för vårdpersonalens arbete. Studien behandlar också frågan om patientdelaktighet i vård- och beslutsprocesser påverkar vårdtid, tillfrisknande och behandlingsresultat samt hur patienten följer överenskommen ordination.

Under 2004 genomfördes sex fokusgrupper, varav två med patienter, tre med vårdpersonal samt en med landstingspolitiker i Stockholm. Analys av diskussionerna i fokusgrupperna har legat till grund för två enkäter om patientdelaktighet som

��

Tema: M

orgondagens patienter

forskargruppen har tagit fram. Den ena enkäten riktar sig till hjärtinfarktpatienter och den andra till läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar med hjärtinfarktvård.

Överens om definition

Våren 2005 genomfördes enkätstudien av personalens syn på patientdelaktighet på 12 hjärtinfarktavdelningar. De preliminära resultaten visar att personalen i hög grad är överens om definitionen på patientdelaktighet. Majoriteten anser att viktiga aspekter på delaktighet är att patienten får tydlig information, ställer frågor, uttrycker sina synpunkter och är med i diskussioner kring sin vård och behandling. Drygt 90 pro-cent anser att patientdelaktighet betyder att patienten är med och fattar beslut om sin vård och behandling samt att patienten har huvudansvaret för sin framtida hälsa.

Personalen ger relativt höga skattningar på den information de själva ger hjärt-infarktpatienter samt på sin lyhördhet för patientens funderingar och behov. Där-emot diskuterar de sällan vardagsaktiviteter med patienterna eller försöker motivera patienten till förändringar i livsstilen.

Både läkare och sjuksköterskor anger tidsbrist samt andra arbetsuppgifter som måste prioriteras som hinder för patientdelaktighet i signifikant större utsträckning än undersköterskor. Undersköterskor anger i stället egen osäkerhet som ett hinder för patientsamtal i större utsträckning än både sjuksköterskor och läkare.

Läkarna anser i större utsträckning än andra yrkesgrupper att en delaktig patient innebär att följsamheten till ordinationen förbättras. Dessutom anser läkarna i högre grad än de andra svarande att en delaktig patient innebär att arbetsbördan ökar. Både läkarna och sjuksköterskorna instämmer, i högre utsträckning än undersköterskorna, i påståendet att en delaktig patient skapar förutsättningar för en framgångsrik behandling.

Större krav påverkar vården

Projektet har relevans för hjärtinfarktvårdens struktur, organisation och utveckling. Patienternas förändrade ställning samt ökade krav och förväntningar på vården pekar på en utveckling som kan påverka både vårdens finansiering, struktur, processer och resultat. En djupare förståelse av effekterna av en ökad patientdelaktighet är väsent-lig om sjukvården ska utvecklas i rätt takt och i rätt riktning.

��Tem

a: M

orgo

ndag

ens

pati

ente

r

Fokus för detta projekt är samverkan mellan patienter och vårdpersonal och hur detta samspel påverkar förutsättningarna för patienternas delaktighet. Om projektet visar att patienternas delaktighet påverkar behandlingsresultat är det i förläng- ningen av betydelse även för folkhälsan. Här kan även genusperspektivet vara relevant: vilken betydelse har patientens kön för delaktighet och för behandlings-resultat?

Den delaktiga patienten kan stimulera till nya attityder och arbetssätt både för den enskilde vårdgivaren och för hela vårdorganisationen. Det är möjligt att patient-delaktighet även kan ha en långsiktig inverkan på patientens uppfattning om vårdens kvalitet, vårdtider och tillfrisknande samt vårdpersonalens arbetsrutiner och behov av kompetensutveckling. I längden kan detta även ha konsekvenser för samhällsekonomin.

Pågående aktiviteter: patienternas syn

Under hösten 2005 inleddes enkätstudien bland hjärtinfarktpatienterna på 11 av projektets 12 sjukhus. Denna del av studien kommer att ge oss en fördjupad förståelse av hur patienter ser på frågor kring delaktighet och dess relation till de studerade resultatparametrarna.

Datainsamlingen pågår i cirka ett år. Därefter kommer enkätsvaren att samköras med medicinska data ur den så kallade SEPHIA-databasen (se nedan). Samkörningen kommer att möjliggöra sambandsanalyser av hur patienter upplever delaktighet och vårdtid, patientbeteende och följsamhet, återgång i arbete och behandlingsresultat.

Arbetssätt

Målgrupperna för studien är hjärtinfarktpatienter i Sverige yngre än 75 år samt personal som arbetar med vården av dessa patienter. Projektet genomförs i samarbete med Uppsala Clinical Research Center (UCR) som ansvarar för samordning av det nationella kvalitetsregistret för hjärt- och kärlsjukdomar, RIKS-HIA. Inom RIKS- HIA finns ett nystartat register, SEPHIA, Sekundärprevention efter hjärtintensiv- vård, som samlar in data från yngre hjärtinfarktpatienter (under 75 år).

Projektet genomförs på 12 sjukhus i Sverige. Datainsamlingen sker via fokusgrupper med både hjärtinfarktpatienter och vårdpersonal samt med hjälp av enkätstudier bland respektive grupp. Enkätresultat kommer att samköras med patientdata ur SEPHIA-registret.

��

Tema: M


Effekter på vård och rehabilitering av finansiell samordning enligt Socsam-modellen

PRojekTgRuPP: Eva-Lisa Hultberg, med. doktor/leg. arbetsterapeut, Socialmedicin, Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

Patienter på vårdcentraler där personalen samverkar enligt den så kallade Socsam-modellen blir inte friskare eller mindre sjukskrivna än patienter på vårdcentraler som arbetar konventionellt.

Detta forskningsprojekt har studerat Socsam-lagstiftningen enligt en Göteborgsmodell som kallas Delta.

Ny lagstiftning

Projektet är en avhandling som består av fem artiklar med det övergripande syftet att analysera effekterna av samverkan enligt Socsam-modellen, som är en försökslagstiftning mellan primärvård, socialtjänst och försäkringskassa. Den in-troducerades 1994 för att skapa en effektivare rehabilitering och förkorta vård- och rehabiliteringsprocessen. Därigenom skulle den minska tiden då patienterna för-sörjdes av offentliga medel.

Utifrån Socsamlagstiftningen startade åtta försök spridda över hela landet. Ett av dessa försök var Delta-modellen på Hisingen i Göteborg. Det har pågått sedan 1997.

Projektet består av ett 20 tal olika delprojekt som arbetar med förebyggande in-satser, rehabilitering och sysselsättningsskapande åtgärder. Syftet med samverkan är att åstadkomma en effektivare rehabilitering och bättre användning av de samlade resurserna. Syftet är också att bredda och fördjupa personalens kompetens samt få fler patienter tillbaka i arbete.

��Tem

a: M

orgo

ndag

ens

pati

ente

r

Under 2004 blev Socsam en permanent lagstiftning vilket inneburit att intresserade kommuner och landsting nu har gemensam budget för vissa delar av sin verksamhet.

I forskningsprojektet har man studerat insatserna för patienter med muskuloskeletala besvär inom Delta-modellen och jämfört med insatserna för liknande patienter på vårdcentraler som arbetar konventionellt. (Muskuloskeletal är ett sammanfattande, medicinskt begrepp för det som påverkar människans rörelseapparat, dvs skelett, leder, ligament, senor, muskler och nerver.)

Personalen positiv

En del av forskarprojektet tar upp personalens upplevelse av samverkan. Den visar att samfinansiering enligt Delta-modellen underlättar och förbättrar samverkan inom och mellan de olika myndigheterna. Personalen inom Delta upplever att samverkan inom vårdcentralen och med försäkringskassan fungerar bra till skillnad från de vårdcentraler som inte hade någon samverkan. Där anser de att samverkan inte fungerar tillfredsställande.

Personalen på Delta tror också att samfinansiering har varit en förutsättning för en förbättrad samverkan. En faktor som kan ha påverkat resultatet i en positiv riktning är att personalen på Delta har ansökt om att få vara med i projektet. Man var redan positiv och entusiastisk till samverkan innan projektet startade vilket kan ha lett till ett positivt resultat.

Det viktigaste syftet med avhandlingen har varit att undersöka om samverkan har några effekter för patienten. Forskningen inom detta område är begränsad och det som har gjorts fokuserar på slutenvårdspatienter och vårdteam eller på personalens upplevelse av samverkan. Bristen i denna studie är att patientmaterialet varit alltför litet, vilket försvårar möjligheten att dra generella slutsatser. Trots att resultaten visar att det inte finns några statistiskt signifikanta skillnader mellan Delta och övriga vårdcentraler när det gäller patienternas tillfrisknande så går det inte att utesluta att det kan finnas skillnader.

Ingen skillnad efter ett år

Det är få skillnader mellan grupperna avseende demografisk bakgrund, livsstils-faktorer och kliniska uppgifter vilket gör grupperna jämförbara. Det är inte heller några skillnader mellan grupperna avseende vilken typ av behandling och rehabili-tering patienterna hade fått. Patienterna på båda typerna av vårdcentraler fick lik-

��

Tema: M


nande behandling och rehabilitering, men patienterna på Delta fick fler behandlingar, i synnerhet mer sjukgymnastik.

En majoritet av patienterna i båda grupperna har kvar besvären efter ett år. 84 procent av Delta-patienterna och 81 procent av kontrollpatienterna svarade att de fortfarande har samma eller liknande besvär efter ett år.

Det är stor brist på rehabiliteringsprogram som faktiskt påverkar patienternas hälsa och som leder till att han eller hon återgår i arbete. De rehabiliteringsprogram som visat sig ha någon effekt på patienter med olika typer av muskuloskeletala besvär är bio-psyko-sociala rehabiliteringsprogram, det vill säga program som kombinerar fysiska, psykiska och sociala insatser. En viktig faktor för att patienten ska återgå i arbete är att han eller hon kan besöka arbetsplatsen i anslutning till rehabiliteringen.

Även om det finns effekter av samverkan är därför risken ändå stor att dessa för-svinner eftersom det är brist på evidensbaserade, dvs. vetenskapligt grundade, rehabiliteringsprogram på grund av de rehabiliteringsprogram, som används inte fun-gerar. Faktorer som troligtvis har stor betydelse för patientens hälsa och återgång i arbete är ett verksamt rehabiliteringsprogram, samverkan mellan olika yrkesgrupper samt strukturer i verksamheten och organisationen som stöder samverkan (t.ex. samlokalisering och gemensamma mål).

I en delstudie undersöktes om sjukskrivningarna har förändrats bland patienter på vårdcentraler med Delta-modellen jämfört med konventionell vård. Resultaten av denna studie visar inte på några skillnader mellan grupperna.

Få intervjupersoner

Undersökningen berörde sju vårdcentraler i Göteborg, tre vårdcentraler som arbetar enligt Socsam-modellen, Delta, och fyra vårdcentraler som arbetar traditionellt.

Patienter mellan 16-64 år med muskuloskeletala besvär som sökte på de aktuella vårdcentralerna har intervjuats vid tre tillfällen under ett år. Under denna tid har patienterna också fått fylla i en kontaktdagbok för att följa upp de vårdkontakter som förekommit inom och utanför de aktuella vårdcentralerna.

Totalt intervjuades 167 patienter initialt. Syftet var att intervjua 450 patienter men trots en utökad svarstid med åtta månader lyckades man inte att uppnå mer än hälften av det tänkta antalet patienter. Utöver delstudien med patienter genomfördes en kvalitativ delstudie där personalen från vårdcentralerna samlades i nio olika fokusgrupper och diskuterade samverkansprocessen.

��Tem

a: M

orgo

ndag

ens

pati

ente

r

Ledningens stöd behövs

Undersökningsgruppen i denna studie är liten vilket är ett stort problem för möj-ligheten att dra generella slutsatser. En av orsakerna var svårigheterna att engagera läkare att inkludera patienter till studien. Detta var särskilt tydligt på vårdcentraler-na som var kontrollgrupp, det vill säga de utan samverkan med andra. Studien bygg- de på att läkarna gjorde en medicinsk bedömning av patienten och sedan efter att ha tillfrågat patienten inkludera honom eller henne i studien. Läkarens engagemang var därför centralt för hur många patienter som faktisk kom med i studien.

Det hade troligtvis varit lättare att ta hjälp av sjuksköterskor för att få med fler pa-tienter, men då hade man missat den medicinska bedömningen. En annan möjlighet hade varit att knyta fler ”vanliga” vårdcentraler till projektet.

Trots få patienter och svårigheten att dra generella slutsatser av resultatet beskriver studien några av de problem som uppstår vid forskning på naturliga experiment. Det framkommer också vilka svårigheter som finns för att bedriva forskning i primär-vården. För att kunna genomföra forskningsprojekt i primärvården är det därför viktigt att ledningen på olika sätt stimulerar personalen att både delta och att själva bedriva projekt som utvecklar och stärker primärvårdens position som första ledets hälso- och sjukvårdsverksamhet.

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50

[email protected], www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Denna rapport är en antologi över de forskningsprojekt som finansierats genom Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar. Antologin innehåller aktuell forskning inom fyra temaområden: strukturförändringar i hälso- och sjukvården, drivkrafter i praktiken, prioriteringar i praktiken och morgondagens patienter. Forskningsprogrammet har initierats och finansierats av Region Skåne, Västra Götalands Regionen, Landstinget Västmanland, Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting och Landstingsförbundet. Även Socialstyrelsen har medverkat i programmet. Totalt har femton miljoner kronor satsats för att under en treårsperiod finansiera närmare 16 forskningsprojekt.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting

beställs på www.skl.se eller på

tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

Isbn-10: 91-7164-194-7

Isbn-13: 978-91-7164-194-6

Nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar


nationellt forskningsprogram om sjukvårdens förändringar · sammanfattning av forskningsresultat...

Documents