não existe sistema de saúde perfeito sistemas de saúde com...
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Por quê APS?Não existe sistema de saúde perfeito, pois todos têm de balancear gastos, cobertura,
qualidade e equidade, entre outros fatores.
As evidências mostram que sistemas de saúde com uma forte base na atenção primaria àsaúde conseguem os melhores resultados, maior equidade, e uma menor taxa decrescimento nas despesas em saúde (Starfield et al, 2005; Kringos et al 2013)
Declaração de Alma-Ata - 1978Há quarenta anos, os países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), reunidos em Alma-Ata, definiram um conjunto de princípios para proteger e promover a saúde de todas as pessoas, enunciando a atenção primária à saúde como orientadora de um sistema de saúde integral.
Atenção Primaria à SaúdeÉ a estratégia chave para a sustentabilidade do SUS Brasil
Seminário Internacional da OPAS
Sistemas de saúde com forte investimento naatenção primaria tendem a ter melhores resultados desaúde
Paises com APS
forte*
Paises com APS
fraca*
1970 1980 1990 2000
0
5000
R2(within)=0.7
7
10,000
Anos
potenciais
de vida
perdidos
Em 30 países (2000-2009) de alta renda, Kringos et al concluíram que a APS foi associada a:
melhor saúde da população
menores taxas de hospitalizaçõesdesnecessárias
desigualdades socioeconômicas na saúde relativamente baixas
18 países OECD 1980-
2000
Source: Macinko,Starfield, & Shi (2003). *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis
controlled for log GDP, percent elderly, doctors/capita, log income (ppp), log public health exp, doctor visits/capita alcohol andtobac5co use.
Mudança no modelo de atençãoassociada
com a expansão da ESF
53
42
35
2327
20 221
30
Fonte usual de cuidados médicos, por
ano
57
1998 2003
Posto/centro de
saúde
200
8
Hospital
2013
Privado/outr
o
1,06
0,85
0,81
1,09
0,74
0,67
Medico generalista
Medico privado
Pronto socorro/hospital
Relação entre cobertura ESF e fonte usual de cuidados
0,6 0,7 0,8 0,9
ESF consolidado
1 1,1 1,2
ESF incipiente (v nao coberto)
Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health
20
Hospita
l
50
Posto/centr
o
Cobertura ESF consolidada diminui por 37%
a probabilidade de relatar que tem pronto
socorro ou hospital como fonte usual de
cuidados
10
Efeitocombinado da ESF e BolsaFamilia, na mortalidadepos-neonatal, 1998-2010
19Fuente: Guanais, FC. The Combined Effects of the Expansion of Primary Health Care and Conditional Cash Transfers on Infant
Mortality in Brazil, 1998–2010. American Journal of Public Health: October 2015, Vol. 105, No. S4, pp.S593-S599.
A ESF não só tem
efeitos
independentes
sobre a saúde
infantil, como
também ajuda a
tornar outros
programas sociais
mais eficazes.
Impacto da ESF na mortalidade infantil:redução de 10% com a expansão da ESF, controlando outros fatores.
-4,6
-2,5
-0,6
-0,8
-0,9
-0,4
0,0
0,0
-5,0
-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0
Macinko 2007, Pos-neonatal, microregioes
Serra 2005, Neonatal, municipios (SP)
Guanais 2009, Pos-neonatal, municipios
Rocha 2010, Infantil, municipios Macinko
2006, Infantil, estados
Zanini, 2009, Infantil, municipios
-10,0 -8,0
Serra 2005, Pos-neonatal, SP
Roncalli 2006, Infantil, municipios
Macinko 2007, Infantil, microregioes
Até 2018, 18 artigos
de boa qualidade
foram publicados
sobre ESF e seu
impacto na
mortalidade infantil,
92% identificaram
um impacto
significativo na
redução da
mortalidade infantil.
Adaptado de: Bastos ML, Menzies D, Hone T, Dehghani K, Trajman A. The impact of the Brazilian family health strategy on selected
primary care22
Expansão da ESF resultou em redução na taxa de mortalidade e de internação pordoenças cardiovasculares eAVC
0,89 0,89 0,88 0,89
0,81
0,78
0,82 0,83
0,69
0,64
0,7
Mortes AVCMortes por doenças
cardiovascularesInternaçâo por AVC Internaçâo por doença
cardiovascular
%re
du
çâo
0-29% 70-100%
0,72
Cobertura ESF
30-69%
Fonte: Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and
cerebrovasculardiseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349
Mortalidade por AVC foi
31% menor e por doenças
cardiovasculares foi 36%
menor nos municípios
com cobertura ESF >70%.
24
Sobrevivência 6 anos aposAVC, Joinville, Brasil 2005-2010
HR 0,58**
(0,39,-
0,85)
Fonte: Cabral NL, et al. The Brazilian Family Health
Program and secondary stroke and myocardial
infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J
Public Health.
2012 Dec;102(12):e90-5
Seis anos apos AVC, indivíduos
atendidos pela ESF tiveram
risco de morte 42% menor
que pessoas sem ESF. A ESF
reduziu a risco absoluto de
morte em 16,4%.
ESF
UBS
33Source: IDB LAC-PHC Survey, 2013; Commonwealth Fund 2010
68,47
57,42
51,07
45,92
28,37
24,84
42,7
37,18
3,16
17,74
6,24
16,9
MEXICO
EL SALVADOR
COLOMBIA
BRASIL
<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas
Tempo de espera para especialistas, 2013Expansão do ESF não resolve problemas do resto do sistema de saúde!
<4
semanas
8+
semanas
CAN 39 29
FRA 51 18
GER 72 10
UK 80 7
US 76 6
Envelhecimento da população vai requerer aindamais serviços desaúde.
17% 17% 18%
22%20%
20%
23% 23% 24%
27% 26%27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000 30%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
# consultas (60+) Razao 60+/total
Em 2004, 17% das consultas na AB foram para pessoas com 60 anos a mais, em 2015 chegou a 27%.
34
200
300
400
500
600
700
800
900
100
01980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20162017
France Portugal India
Spain
Pais
Inglaterra
Artigos totais
7103Espanha
Canadá6969
5499Brasi
l
2475China
Italia2459
2397França
India
2387
2282Mexico 1155
Portugal 573
Brasil
Brazil Mexico Canada China England
Fonte: US National Library of Medicine PubMed database.
Obs: Algumas revistas brasileiras nao foram indexadas no PubMed ate os anos 90 ouapos.
O Brasil tornou-se reconhecido internacionalmente como líder e inovador na área de atenção primária comunitária.Artigos publicados sobre “Atenção primária” ou “Atenção básica”, por pais, 1980-2017
37
Não há modelo perfeito, mas, entre os existentes, a APS tem as melhores credenciais e asevidências sugerem que essa é a melhor forma de organizar um sistema de saúde.
Além disso, existe consenso internacional que falta de investimento suficiente no sistema eserviços de saúde pode resultar em piores condições de vida, retrocessos nos avanços jáalcançados, mais desigualdades, e pode até desacelerar o crescimento econômico.
A ESF cumpre com os requisitos de um bom sistema de APS e existem muitas evidenciassobre sua efetividade.
James Macinko (2018)
41
Conclusões e evidências sobre a Atenção Básica
Programa Mais Médicos para o Brasil
Diminuiçãoda desigualdade númerodemédicosem municipiose regiões doBrasil
Do totalde municípiosdo PMM en2014,
(2.377) 62,8% eram prioritários ou em
situação de vulnerabilidade.
A proporção de médicos do PMM nos
municípios de extrema pobreza foi quase 3
vezes maior do que nas capitais e municípios
mais ricos.
77% dos médicos do PMM foram alocados em
municípios prioritários ou em situação de
vulnerabilidade.
Fonte: Estação de Pesquisas sinais de mercado
UFMG, 2015; Santos LMP et al. WHO Bulletin Feb,
2017; Mourão et al,2018.
Impacto do Programa Mais Médicos:
Internações por Condições Sensíveis a APS(ICSAP)(9 estudos publicados sobre o PMM e as ICSAP;todos concluem que PMM contribui para redução dasICSAP,especialmente napopulação maisvulnerável).
Resultados:
• Diminuição crescente das ICSAP em municípios com PMM (os que receberam médicos em 20136,3% -1º ano;8,2% no 2º ano e15,8% no 3º ano )–Brasil
• Diminuição média das hospitalizações 23 mil, com economia de US$ 6 milhões –Brasil
• Diminuição das hospitalizações por diarreia e gastroenterite –Nordeste
• Diminuição das ICSAP em 7,9% entre 2009-2012 (antes PMM) e 9,1% entre 2012-2015 (depois PMM). Maior diminuição nas regiões Norte (21%) e Centro Oeste (19%) –Brasil
• Diminuição das ICSAP nos municípios mais pobres - menor PIB - 4,8% - especialmente porgastroenterite e asma –Brasil
• Diminuição das ICSAP de 45% a 41% nos municípios prioritários do PMM. Brasil 20%pobreza
Impacto do Programa Mais Médicos:
Resultados:• As equipes avaliaram positivamente o trabalho dos médicos cooperantes cubanos e ressaltaram a
responsabilidade, ética e humanismo, assim como a alta qualidade das consultas médicas e a boa relação comseus pares na atenção básica(Comeset al, 2017).
• 95,6% dos usuários (n=6,060) recomendaria o médico do PMM a uma pessoa da família – (OPAS/UFRGS,2018).
• Gestores: ter sempre médicos nas UBS e cumprindo efetivamente a carga horária definida; a ampliação do acesso à população; e o aumento da oferta de consultas (UFMG/IPESPE,2015).
• Avaliação positiva da população (n+14 mil), (95%) satisfeitos com o PMM (ICESP/UFMG,2015)
• Avaliação positiva dos usuários (n=263), 50,8% satisfação tempo de espera a consulta; 98,1% o médico esteve atento as queixas; 95,8% receberam todas as orientações que necessitavam (Santos et al, 2016) .
Impacto do Programa Mais Médicos:
Satisfação da população, equipese gestores
PMAQ – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade na Atenção Básica
Quais são os principais objetivos do PMAQ
Definir/recomendar os padrões de organização da Unidade Básica de Saúde/Equipes de Atenção Básica quenorteiam a melhoria da qualidade na Atenção Básica esperado para ade qualidade. O PMAQ representa doconsenso entre os gestores (tripartite) e um conjunto de universidades sobre as atividades (padrões esperados dequalidade) que as Equipes de Atenção Básica devem desenvolver, além de descrever aspectos referentes ainfraestrutura, insumos, materiais, equipamentos (manual instrutivo, instrumento de avaliação externa eindicadores)
Aumentar o financiamento das equipes de atenção básica/saúde da família considerando a qualidade e odesempenho do trabalho delas, garantindo um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente –com transparência das ações governamentais direcionadas à AB
Gerar movimentos de qualificação da AB, através das ações do eixo de desenvolvimento:– Autoavaliação– Apoio institucional– Educação permanente– Monitoramento de indicadores– Cooperação horizontal
Gestão Municipal e Equipe pactuam os
compromissos
Município faz a adesão e (re)contratualização
das equipes com o Ministério da Saúde
Ministério da Saúde homologa a adesão e
(re)contratualização dos municípios e equipes
Verificação in loco de padrões de acesso e
qualidade (gestão, UBS e equipe)
Certificação das Equipes
Adesão e Contratualização Avaliação Externa e Certificação Recontratualização
Recontratualização com incremento de
padrões de qualidade
Ofertas de Informação para a ação de gestores
e equipes
Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento
Desenvolvimento do conjunto de ações para a
qualificação da Atenção Básica envolvendo:
Autoavaliação
Monitoramento de Indicadores de Saúde
Apoio Institucional
Educação Permanente Cooperação Horizontal
FASE 1 FASE 2 FASE 3
Fases do PMAQ - 3º Ciclo
ALGUNS RESULTADOS PRELIMINARES DO 3º CICLO DO PMAQ
3º Ciclo Brasil % SE %
Municípios 5.324 95,6 75 97,3
equipes de Atenção Básica 38.865 93,9 167 97,6
equipes AB com Saúde Bucal 25.090 95,2 448 95,3
Nasf AB 4.110 91,2 34 85,0
PMAQ – 3º ciclo Sergipe
Atividades coletivas
Atendimento em grupo 480107 15%
Avaliação / procedimento coletivo 597778 19%
Educação em saúde 919479 29%
Mobilização social 84155 3%
Reunião com outras equipes de saúde 171423 5%
Reunião de equipe 897207 28%
Reunião interset / conselho local / controle social 59920 2%
Total Geral 3210069 100%
Quadro: Quantitativo de Atividade coletiva realizadas por Equipes de Saúde da Família ( ESF) por tipo de atividade. Ano: 01/2017 a 12/2017 (SISAB)
Equipes de Saúde da Família
Equipes Atenção Básica
Tabela 1: Percentual de UBS segundo dados de informatização e tipos de ambientes, noestado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Infraestrutura das UBS
Informatização das UBS
Informatização
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 544 N= 38.812 N= 279 N= 24.055 N= 372 N=21.830
Pelo menos 1 Computador na
UBS31,99% 51,25% 55,20% 69,59% 72,0% 87,8%
UBS com acesso à internet 20,96% 35,43% 42,65% 50,11% 59,1% 71%
Impressora 30,88% 40,37% 51,97% 51,49% 64,0% 62,7%
UBS que possuem os seguintes
ambientes:
Sala de Vacinas 43,01% 65,58% 79,93% 82,05% 70,4% 73,7%
Sala de Procedimentos 23,35% 46,79% 70,25% 78,85% 32,0% 45,5%
Sala de Inalação 32,35% 24,45% 63,08% 63,35% 50,8% 31,4%
Sala de Observação (curta
duração)16,54% 15,92% 42,65% 47,36% 31,2% 22,8%
Sala de Coleta de Exames - - 26,52% 37,03% 12,4% 16%
Equipes Atenção Básica
Tabela 3: Percentual de Equipes segundo abrangência das ações ofertadas (oferta de consultas e exames), no estado de SERGIPE, nos anos de 2014 e 2017.
Abrangência das Ações Ofertadas
Oferta de Consultas
Equipes que ofertam consultas para:
2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR
N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125
Pré-natal 99,47% 95,48% 99,5% 98,4%
Hipertensão Arterial 98,94% 93,17% 100% 99,9%
Diabetes mellitus 98,67% 93,06% 99,8% 99,9%
Criança 94,68% 95,11% 98,9% 98,0%
Usuários com Transtorno Mental 55,32% 55,24% 97,0% 95,5%
Obesidade 41,76% 46,28% 97,2% 98,4%%
Equipes que realizam consulta de puerpério até 10 dias após o parto
35,64% 89,82% 92,8% 93,9%
Equipes que coletam a 1ª Amostra de escarro na primeira abordagem/consulta
68,88% 56,95% 78,0% 69,1%
Exames e testes disponíveisPercentual de equipes que realizam a coleta dos seguintes
exames
Citopatológico de colo de útero 93,09% 90,94% 97,9% 97,7%
Exame de sangue 48,40% 43,69% 72,1% 70,9%
Equipes Atenção Básica
Tabela 5: Percentual de equipes segundo abrangência das ações ofertadas (procedimentosdisponíveis), no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e2017.
Abrangência das Ações Ofertadas
Procedimentos
Procedimentos realizados pelas equipes
nas UBS
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N= 28.125
Retirada de pontos 100,00% 97,20% 96,81% 96,93% 99,6% 97,9%
Medicações injetáveis intramuscular 98,67% 97,18% 97,07% 97,03% 98,9% 98,3%
Inalação/Nebulização 93,33% 92,03% 89,63% 89,52% 93,1% 93,0%
Medicações injetáveis endovenosas 80,00% 81,96% 75,27% 80,76% 86,8% 87,7%
Lavagem de ouvido 36,00% 55,48% 43,35% 60,44% 53,3% 76,5%Drenagem de abscesso 66,67% 53,46% 42,55% 52,40% 51,5% 65,5%
Sutura de ferimentos 54,67% 48,77% 31,65% 42,38% 35,0% 58,3%
Extração de unha 41,33% 39,50% 28,72% 37,51% 31,3% 53,2%
Equipes Atenção Básica
Tabela 7: Percentual de equipes segundo coordenação do cuidado e integração na rede de atenção àsaúde, no estado de SERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Coordenação do Cuidado e Integração na
Rede de Atenção à Saúde
Integração com outros Serviços
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 491 N= 28.125
A equipe de AB obtém retorno da
avaliação realizada pelos especialistas
dos usuários encaminhados?
Sempre 5,26% 6,52% 7,98% 10,38% 17,1% 20,3%Algumas vezes 26,32% 41,73% 55,32% 66,19% 52,5% 58,7%
Não há retorno para a equipe 68,42% 51,74% 36,70% 23,43% 30,3% 20,9%
Prontuário eletrônico
Existe prontuário eletrônico implantado
na equipe
Sim 0,40% 14,00% 0,00% 13,88% 1,9% 37,4%
Não 99,60% 85,87% 100,00% 86,12% 98,1% 62,6%
Equipes Atenção Básica
Tabela 8: Percentual de equipes segundo satisfação e participação do usuário, no estado deSERGIPE, nos anos de 2012, 2014 e 2017.
Satisfação e Participação do Usuário
Controle Social e Participação Popular
1º CICLO
(CENSO) 2º CICLO 3º CICLO
SE BR SE BR SE BR
N= 247 N= 17.202 N= 376 N= 29.778 N= 569 N=28.125
Segundo as equipes
Equipes que realizam ou têm mecanismo de
avaliação de satisfação do usuário 28,74% 51,85% 49,73% 67,22% 78,9% 86,6%
Equipes que referem existir conselho local de
saúde ou outros espaços de participação popular
na UBS
65,59% 59,16% 58,51% 56,59% 53,6% 49,8%
Avaliação do cuidado recebido N=984 N= 65.391 N= 1.552 N= 114.615 N= 2.496 N= 119.045
Usuários que avaliaram o cuidado recebido pela
equipe como BOM ou MUITO BOM62,40% 78,84% 77,06% 82,24% 80,9% 86,4%
Usuários que NÃO mudariam de UBS se tivessem
oportunidade70,22% 82,43% 79,64% 82,34% 86,2% 88,0%
Usuários que recomendariam a UBS a um amigo
ou familiar75,71% 85,33% 81,64% 86,04% 86,8% 90,4%
UBS
Fluvial
Política Nacional de Atenção BásicaPolíticas, programas e estratégias
Desafios para melhorar a Atenção Básica/Saúde da Família:
1. Garantir financiamento tripartite compatível com os custos de uma atenção básica commais acesso, qualidade e resolutiva e considerando diferenças regionais.
2. Consolidar a reestruturação das Unidades Básicas de Saúde: reformas, ampliações,construções, equipamentos, informatização com prontuário eletrônico (estratégia e-SUS AB) econectividade.
3. Ampliar o acesso , a qualidade, a resolutividade e a capacidade de cuidado da atençãobásica, intensificando a oferta de dispositivos de qualificação do trabalho na atenção básicacomo: apoio institucional, cooperação, pagamento por desempenho, telessaúde, aumentar oescopo de práticas, matriciamento, formação de estudantes e residentes, protocolos clínicos ede encaminhamento.
Desafios para melhorar a Atenção Básica/Saúde da Família:
4. Ampliar a integração das Unidades Básicas de Saúde com outros pontos de atenção das redes –para de fato possibilitar a coordenação e continuidade do cuidado.
5. Consolidar todas as ações previstas de provimento, fixação e formação do programa maismédicos, na perspectiva de construir uma política sustentável de gestão do trabalho para oconjunto dos trabalhadores da Atenção Básica.
6. Aperfeiçoar os mecanismos de gestão e cooperação e coordenação interfederativa – entre osgovernos federal, estadual e municipal.
7. Ofertar processos contínuos e de grande alcance de formação, educação permanente econtinuada de forma orgânica com as instituições de ensino e pesquisa; tornando as UBS espaçosde formação, inovação e compartilhamento de saberes.
...que a Atenção Básica pudesse se transformar na
imensa e generosa porta de entrada para o SUS,
sendo uma ampla rede de serviços, próxima dos
usuários, de acesso universal, resolutiva,
produtora de cuidado integral, promovedora de
cidadania e consciência sanitária. (Cecilio, 2014)
Obrigado!
MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à SaúdeDepartamento de Atenção Básica
http://dab.saude.gov.br/portaldab/