nanda nic noc psik fikes umm

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/NOC

NIC

1

NYERI AKUT

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

MANAJEMEN NYERI

Definisi:sensoriyangtidak

...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

menyenangkan

dan

pengalaman

dengan indikator:

nyeri yang dirasakan pasien.

emosional yang muncul secara aktual

Mengenali faktor penyebab

Intervensi :

atau potensial, kerusakan jaringan atau

Mengenali onset (lamanya sakit)

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

menggambarkan adanya kerusakan..

Menggunakan metode pencegahan

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

Batasan karakteristik :

Menggunakan

metode

nonanalgetik

kualitas dan faktor presipitasi

Laporan secara verbal atau non

untuk mengurangi nyeri

observasi

reaksi

non

verbal

dari

Verbal

Menggunakan

Analgetik

sesuai

ketidaknyamanan

Fakta dan observasi

kebutuhan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

Gerakan melindungi

Mencari bantuan tenaga kesehatan

mengetahui pengalaman nyeri pasien

Tingkah laku berhati-hati

Melaporkan

Gejala

Pada

tenaga

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Gangguan

tidur

(mata sayu,

kesehatan

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

tampak capek, sulit atau gerakan

Menggunakan

sumber-sumber

yang

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

kacau, menyeringai)

tersedia

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,

Mengenali gejala-gejala nyeri

lampau

menemui

orang

lain,

aktivitas

Mencatat

Pengalaman

nyeri

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

berulang-ulang)

sebelumnya

menemukan dukungan

Respon

autonom

(diaphoresis,

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

perubahan

tekanan

darah,

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

perubahan pola nafas, nadi dan


kebisingan

dilatasi pupil)

...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan

kurangi faktor presipitasi

Tingkah laku ekspresif (gelisah,

nyeri dengan indikator:

pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri

marah,

menangis,

merintih,

melaporkan adanya nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

waspada, napas panjang, iritabel)

luas bagian tubuh yang terpengaruh

personal)

Berfokus pada diri sendiri

frekuensi nyeri

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

Muka topeng

panjangnya episode nyeri

intervensi

Fokus

menyempit

(penurunan

pernyataan nyeri

ajarkan tentang teknik non farmakologi

persepsi

pada waktu,

kerusakan

ekspresi nyeri pada wajah

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

proses berfikir, penurunan interaksi

posisi tubuh protektif

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

dengan orang dan lingkungan)

kurangnya istirahat

tingkatkan istirahat

1


Perubahan nafsu makan dan

ketegangan otot

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

minum

perubahan pada frekuensi pernafasan

tindakan nyeri tidak berhasil

Faktor yang berhubungan :

perubahan nadi

Agen injury (fisik, biologis, psikologis)

perubahan tekanan darah

ANALGETIC ADMINISTRATION

perubahan ukuran pupil

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

keringat berlebih

menghentikan atau mengurangi nyeri

kehilangan selera makan

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur

monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

(efek samping)

2

RESIKO INFEKSI


KONTROL INFEKSI

Definisi : peningkatan resiko masuknya

.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat

Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan

orgaanisme patogen.

dengan indilaktor:

transmisi agen infeksi

Faktor resiko :

tidak didapatkan infeksi berulang

Intervensi :

prosedur infasif

tidak didapatkan tumor

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

ketidakcukupan pengetahuan untuk

status rspirasi sesuai yang diharapkan

lain

2


menghindari paparan patogen

temperatur

badan

sesuai

yang

Pertahankan teknik isolasi

trauma

diharapkan

Batasi pengunjung bila perlu

kerusakan

jaringan

dan

integritas kulit

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

peningkatan paparan lingkungan

integritas mukosa

saat berkunjung dan setelah berkunjung

ruptur membran amnion

tidak didapatkan fatigue kronis

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

agen farmasi

reaksi skintes sesuai paparan

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

malnutrisi

WBC absolut dbn

keperawatan

peningkatan paparan

lingkungan

Gunakan universal precaution dan gunakan

patogen


sarung tangan selma kontak dengan kulit yang

imunosupresi

.....x24 jam psien mengetahui cara cara

tidak utuh

ketidakadekuatan imun buatan

mengontrol infeksi dengan indikator:

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

tidak adekuat pertahanan sekunder

Mendeskripsikan

proses

penularan

Berikan terapi antibiotik bila perlu

(penurunan

Hb,

leukopenia,

penyakit

Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

penekanan respon inflamasi)

Mendeskripsikan

faktor

yang

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

tidak adekuat pertahanan tubuh

mempengaruhi

terhadap

proses

Kaji temperatur tiap 4 jam

primer (kulit tidak utuh, trauma

penularan penyakit

Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

jaringan, penurunan

kerja

silia,

Mendeskripsikan tindakan yang dapat

Gunakan strategi untuk mencegah infeksi

cairan tubuh

statis,

perubahan

dialkukan

untuk

pencegahan

proses

nosokomial

sekresi PH, perubahan peristaltik)

penularan penyakit

Istirahat yang adekuat

penyakit kronis

Mendeskripsikan

tanda

dan

gejala

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

infeksi

dengan hati-hati

Mendeskripsikan penatalaksanaan yang

Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

tepat untuk infeksi

Pastikan perawatan aseptik pada IV line

Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

Berikan antibiotik sesuai autran

Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal

infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada

perawat

Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana

mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI

Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien

3


yang beresiko

Intervensi :

Monitor tanda dan gejala infeksi

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

3

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK


TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI

Definisi : keterbatasan dalam kebebasan

......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik

untuk pergerakan fisik tertentu pada

berjalan dengan indikator:

untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan

bagian tubuh atau satu atau lebih

mempertahankan berat badan

melindungi dari sakit atau cedera

ekstremitas

melangkah

Intervensi :


berjalan lambat

monitoring vital sign sebelum dan sesudah

Postur tubuh yang tidak stabil

berjalan dengan kecepatan sedang

latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Keterbatasan

kemampuan

berjalan dengan kecepatan lebih cepat

konsultasikan dengan fisioterapis tentang

untuk melakukan

ketrampilan

berjalan naik tangga

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

motorik kasar

berjalan menuruni tangga

bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

Keterbatasan

kemampuan

berjalan mendaki

berjalan dan cegah terhadap cedera

untuk melakukan

ketrampilan

berjalan dengan jarak yang dekat

ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

motorik halus

(keliling kamar)

tentang teknik ambulasi

Tidak ada koordinasi gerakan

berjalan dengan jarak yang sedang (

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Keterbatasan ROM

keluar kamar)

latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

Kesulitan berbalik

berjalan dengan jarak yang lebih jauh

secara mandiri sesuai kemampuan

Perubahn

gaya

berjalan

(mengitari bangsal)

dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan

(penurunan kecepatan berjalan,

bantu pemenuhan kabutuhan ADL

kesulitan

memulai

berjalan,


berikan alat bantu bila pasien memerlukan

langkah

sempit,kaki

diseret,

......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat

ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan

goyangan yang berlebihan pada

dengan indikator:

bantuan jika diperlukan

posisi lateral)

keseimbangan tubuh

Penurunan waktu reaksi

posisi tubuh

Bergerak

menyebabkan nafas

gerakan otot

menjadi pendek

gerakan sendi

EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT

4


Usaha

yang

kuat

untuk

kemampuan berpindah

tentukan batasan gerakan

perubahan

gerak

(peningkatan

ambulasi: berjalan

kolaborasi

dengan

fisioterapis

dalam

perhatian

untuk

aktivitas lain,

ambulasi: kursi roda

mengembangkan dan

menentukan

program

mengontrol

perilaku,

fokus

latihan

dalam

anggapan

tentukan level gerakan pasien

ketidakmampuan aktivitas)

jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan

Pergerakan yang lambat

rencana latihan

Bergerak menyebabkan tremor

monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri

Faktor yang berhubungan

selama gerakan atau aktivitas

Pengobatan


lindungi pasien dari trauma selama latihan

pembatasan gerak

......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan

bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi

Kurang

pengetahuan

tentang

bersama dengan indikator klien dapat

tubuh untuk gerakan pasif atau aktif

kegunaan pergerakan fisik

menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,

dorong ROM aktif

Indeks masa tubuh diatas 75

lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.

instruksikan pada pasien atau keluarga tentang

tahun persentil sesuai

dengan

ROM pasif dan aktif

usia

bantu pasien untuk mengembangkan rencana

Kerusakan persepsi sensori

latihan ROM aktif

Tidak nyaman, nyeri

dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh

Kerusakan muskuloskeletal dan

sebelum latihan

neuromuskular

Intoleransi aktivitas

Depresi mood/cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot

Keengganan untuk memulai gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan Malnutrisi umum atau selektif

Kehilangan integritas struktur tulang

5


4

KURANG

PENGETAHUAN:


TEACHING:

PENGETAHUAN

PROSES

PROSES; PENGOBATAN

.....x24 jam psien mengetahui tentang proses

PENYAKIT

Definisi: tidak adanya atau kurangnya

penyakit dengan indikator pasien dapat :

Definisi : membantu pasien memahami informasi yang

informasi kognitif tentang hal yang

Familiar dengan nama penyakit

berhubungan dengan penyakit yang spesifik

spesifik.

Mendeskripsikan proses penyakit

Intervensi

Batasan karakteristik:

Mendeskripsikan faktor penyebab

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

Mengungkapkan masalah

Mendeskripsikan faktor resiko

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Tidak tepat mengikuti perintah

Mendeskripsikan efek penyakit

Jelaskan

patofisiologi

dari penyakit

dan

Tingkah laku yang berlebihan

Mendeskripsikan tanda dan gejala

bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi

(histeris,

apatis,

sikap

Mendeskripsikan perjalanan penyakit

dan fisiologi

bermusuhan, agitasi)

Mendeskripsikan

tindakan

untuk

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa


menurunkan progresifitas penyakit

muncul pada penyakit

Kurang paparan

Mendeskripsikan komplikasi

Gambarkan proses penyakit

Mudah lupa

Mendeskripsikan tanda dan gejala dari

Identifikasi kemungkinan penyebab dengan

Misintepretasi informasi

komplikasi

cara yang tepat

Keterbatasan kognitif

Mendeskripsikan

tindakan pencegahan

Sediakan informasi tentang kondisi pasien

Kurang

keinginan

untuk

untuk komplikasi

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

mencari informasi

tentang kemajuan pasien

Tidak

mengenal

sumber

Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia

informasi

Diskusikan perubahan

gaya

hidup

yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau

proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi

Gambarkan rasional rekomendasi manajemen

terapi

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion

Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan

5

PERFUSI

JARINGAN

TIDAK


PERAWATAN SIRKULASI

6


EFEKTIF: PERIFER

.......x24 jam tidak ada gangguan pada status

Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi

Definisi : penurunan pemberian oksigen

sirkulasi psien dengan indikator:

perifer, edema, kapillary refill, warna dan

dalam kegagalan

memberi

makan

Tekanan darah sistolik dbn

temperatur ekstremitas)

jaringan pada tingkat kapiler.

Tekanan darah diastolik dbn

Evaluasi nadi perifer dan edema


Kekuatan nadi dbn

Inpseksi kulit adanya luka

Perifer :

Rata-rata tekanan darah dbn

Kaji tingkat nyeri

Edema

Nadi dbn

Elevasi anggota badan 20

derajat atau

lebih

Tanda hofman positif

Tekanan vena sentral dbn

tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous

Perubahan

karakteristik

kulit

Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal

return

(rambut, kuku, kelembaban)

Tidak ada angina

Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

Denyut nadi lemah atau tidak

AGD dbn

Monitor status cairan masuk dan keluar

ada

Kesimbangan intake dan output 24 jam

Gunakan therapeutic bed

Diskolorisasi kulit

Perfusi jaringan perifer

Dorong latihan ROM selama bedrest

Perubahan suhu kulit

Kekuatan pulsasi perifer

Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan

Perubahan sensasi

Tidak ada pelebaran vena

Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah

Kebiru-biruan

Tidak ada distensi vena jugularis

peningkatan viskositas darah

Perubahan tekanan darah di

Tidak ada edema perifer

Kolaborasipemberian

antiplatelet

atau

ekstremitas

Tidak ada asites

antikoagulan

Terlambat sembuh

Monitor laboratorium Hb, Hmt

Pulsasi arterial kurang


Warna kulit pucat, warna tidak

.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi

MONITOR TANDA VITAL

kembali pada penurunan kaki

jaringan perifer pasien dengan indikator:

Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR

Faktor yang berhubungan:

Pengisian kapiler

Monitor jumlah dan irama jantung

Hipovolemi

Warna kulit normal

Monitor bunyi jantung

Hipervolemi

Kekuatan fungsi otot

Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

Aliran arteri terputus

Kekuatan kulit

Exchange problems

Suhu kulit hangat

MANAJEMEN CAIRAN

Aliran vena terputus

Tidak ada nyeri ekstremitas

Catat intake dan output cairan

Hipoventilasi

Monitor status hidrasi

Kerusahan

transport

oksgen

Monitor tanda-tanda vital

melalui alveoler atau membran

Monitor status nutrisi

kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi

7


dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentasi Hb dalam darah

6

KERUSAKAN

INTEGRITAS


PENGAWASAN KULIT

KULIT

.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan

Inspeksi kondisi luka operasi

Definisi: perubahan pada epidermis dan

mukosa normal dengan indikator:

Observasi ekstremitas untuk warna, panas,

dermis

temperatur jaringan dalam rentang yang

keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka


diharapkan

Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk

Gangguan pada bagian tubuh

elastisitas

dalam

rentang

yang

kemerahan, panas, drainase

Kerusakan pada lapisan kulit

diharapkan

Monitor kulit pada area kemerahan

Gangguan permukaan kulit

hidrasi dalam rentang yang diharapkan

Monitor penyebab tekanan

Faktor yang berhubungan

pigmentasi

dalam

rentang

yang

Monitor adanya infeksi

Eksternal :

diharapkan

Monitor kulit adanya rashes dan abrasi

hipertermia atau hipotermia

warna dalam rentang yang diharapkan

Monitor warna kulit

Substansi kimia

tektur dalam rentang yang diharapkan

Monitor temperatur kulit

Kelembaban udara

bebas dari lesi

Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Faktor mekanik (alat yang dapat

kulit utuh

Monitor kulit di area kemerahan

menimbulkan

luka, tekanan,

restrain)

MANAJEMEN TEKANAN

Immobilitas fisik

Tempatkan pasien pada terapeutic bed

Radiasi

Elevasi ekstremitas yang terluka

Usia yang ekstrim

Monitor status nutrisi pasien

Kelembaban kulit

Monitor sumber tekanan

Obat-obatan

Monitor mobilitas dan aktivitas pasien

Internal :

Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali

Perubahan status metabolik

Back rup

Tulang menonjol

Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian

Defisit imunologi

yang longgar

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi

8


Perubahan status nutrisi

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi perubahan sirkulasi Perubahan turgor

7

CEMAS


PENGURANGAN CEMAS

Definisi : perasaan gelisah yang tak

.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas

Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau

jelas dari

ketidaknyamanan atau

dengan indikator::

ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak

kekuatan yang disertai respon autonom

monitor intensitas kecemasan

diketahui

(sumber tidak spesifik atau tidak

menyingkirkan tanda kecemasan

Intervensi :

diketahui

oleh

individu),

perasaan

menurunkan stimulus lingkungan ketika

gunakan pendekatan yang menenangkan

keprihatinan disebabkan dari antisipasi

cemas

pahami perspektif pasien terhadap situasi stres

terhadap bahaya.

merencanakan strategi koping untuk

temani pasien untuk memberikan keamanan dan


situasi penuh stres

mengurangi takut

Terpapar racun

menggunakan teknik relaksasi untuk

berikan

informasi

mengenaidiagnosis,

Konflik

yang tidak

disadari

mengurangi cemas

tindakan, prognosis

tentang nilai-nilai utama tujuan

tidak

ada

manifestasi

perilaku

dorong keluarga untuk menemani anak

hidup,

kecemasan

lakukan backrup

berhubungan dengan herediter,

melaporkan kebutuhan tidur adekuat

dengarkan dengan penuh perhatian

kebutuhan tidak terpenuhi

identifikasi tingkat kecemasan

transmisi interpersonal

bantu

pasien

mengenai

situasi

yang

krisis situasional

menimbulkan kecemasan

ancaman kematian

dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ancaman terhadap konsep diri,

ketakutan, persepsi

stres, subtans abuse

instruksikan pasien

menggunakan

teknik

perubahan dalam : status peran;

relaksasi

kesehatan; pola interaksi, fungsi

berikan obat untuk mengurangi kecemasan

peran, lingkungan, ekonomi


perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak berhubungan, insomnia, resah

9


affektive: kesedihan yang mendalam, ketakutan, gugup, mudah tersinggung, nyeri hebat, fokus pada diri sendiri, distres, khawatir, cemas

fisiologis: suara gemetar, gemetar, goyah, respirasi meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat banyak, anoreksia, mual, tekanan darah meningkat, pusing, pulsasi menurun

8

KURANG

PERAWATAN

DIRI:


SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,

MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,

.......x24 jam pasien dapat melakukan

MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)

TOILETING

kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :

Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL

Definisi : gangguan kemampuan untuk

Mencuci tangan

Intervensi:

melakukan ADL pada diri sendiri.

Menggunakan deodoran

monitor kemampuan klien untuk perawatan diri

Batasan

karakteristik

:

Membersihkan area perinea

yang mandiri

ketidakmampuan

untuk

mandi,

Membersihkan telinga

monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

berpakaian, makan, toileting.

Menjaga oral hygiene

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,


Menjaga kebersihan hidung

toileting dan makan

kelemahan

sediakan bantuan sampai klien mampu secara

Kerusakankognitif


utuh untuk melakukan self-carae

kerusakan neuromuskular

.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas

dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-

sehari-hari secara mandiri dengan indikator

hari yang normal sesuai kemampuan yang

pasien dapat :

dimiliki

makan

dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi

berpakaian

beri bantuan ketika klien tidak mampu

toileting

melakukanya

mandi

ajarkan klien/keluarga untuk mendorong

hygiene

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya

oral hygiene

jika pasien tidak mampu untuk melakukanya

10


ambulasi: berjalan

berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan

kemampuannya

Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9

RESIKO TRAUMA


MANAJEMEN LINGKUNGAN

Definisi: dalam resiko cedera sebagain

.......x24 jam resiko trauma pasien dapat

Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien

hasil dari interaksi kondisi lingkungan

terkontrol dengan indikator :

Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan respon adaptif individu dan

Pengetahuan tentang resiko meningkat

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien

sumber pertahanan.

Memonitor

faktor

resiko

dari

dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Faktor resiko :

lingkungan

hindari lingkungan yang berbahaya

Eksternal :

Memonitor faktor resiko dari personal

pasang siderail tempat tidur

Mode

transpor

atau cara

Memodifikasi

gaya

hidup

untuk

sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

perpindahan

mengurangi resiko

tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah

Manusia

atau

penyedia

Menghindari

paparan

yang

bisa

dijangkau pasien

pelayanan

mengancam kesehatan

batasi pengunjung

Fisik

(contoh:

rancangan

Memonitor perubahan status kesehatan

berikan penerangan yang cukup

struktur dan arahan masyarakat,

Anjurkan keluarga menemani pasien

bangunan, perlengkapan)

Kontrol lingkungan dari kebisingan

Nutrisi

Pindahkan

barang-barang

yang

dapat

Biologial

(imunisasi,

membahayakan

mikroorganisme)

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

Kimia (racun, obat, alkohol,

atau pengunjung adanya perubahan status

bahan pengawet)

kesehatan dan penyebab penyakit

Internal:

Psikologis

Malnutrisi

Bentuk darah abnormal (penurunan Hb, talasemia, trombositopeni)

Tidak berfungsinya sensori

Disfungsi afektor

Hipoksia jaringan

11


Perkembangan usia

Fisik (kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

10 HARGA

DIRI

RENDAH


TINGKATKAN HARGA DIRI

SITUASIONAL

.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat

Observasi perilaku klien

Definisi:berkembangnyapersepsi

dengan indikator:

Monitor pernyataan klien tentang kritik diri

negatif terhadap harga diri dalam

Verbalisasi penerimaan diri

Eksplorasi klien terhadap kritik diri

berespon terhadap sesuatu saat ini

Penerimaan keterbatasan diri

Dorong

klien

untuk

mengungkapkan

(spesifik)

Tingkat percaya diri naik

perasaannya


Menerima kritik yang membangun

eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai

Tantangan

laporan

situsi

Berpartisipasi dalam hubungan sosial

klien

sekarang tentang pengungkapan

dengan sifat terbuka

berikan reward positif terhadap keberhsilan dan

untu harga diri

Mampu mempertahankan postur tubuh

kelebihan klien

Pengungkapan diri yang negatif

tang tegak

yakinkan

klien

bahwa

klienmampu

Bimbang/perilaku tidak asertif

menghadapi situsi apapun

Evaluasi

diri

sebagai

tidak

evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan

mampu

menangani

sekarang

situasi/kejadian

bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang


realistik

Perubahan perkembangan

fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat

Gangguan gambaran diri

meningkatkan harga diri

Kerusakan/gangguan fungsi

libatkan klien dalam kegiatan

Kehilangan

anjurkan

keluarga

untuk

memberikan

Perubahan peran osial

dorongan/dukungan pada klien

Kurangnya

kolaborasi denga tim medis dalam pemberian

pengakuan/penghargaan

medikasi.

Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai Kegagalan

11 INTOLERANSI AKTIVITAS

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS

12


Definisi: ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari (adanya respon jantung dan paru)


Imobilisasi Kelemahan fisik

Ketidakseimbangan suplay oksigen dengan kebutuhan

.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator:

Menunjukan kebiasaan rutin Aktivitas Konsentrasi Tertarik dengan lingkungan Pola makan Tidak ada letargi Hb normal Ht normal

Gula darah normal Elektrolit serum normal


.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator :

Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.

Intervensi :

Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter

Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI

Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas

Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak

Bantu dengan aktivitas fisik teratur

Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

13


Tentukan penyebab fatigue

Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur

Monitor lokasi nyeri selama aktivitas

Batasi stimulus lingkungan

Batasi pengunjung

Dorong bedrest

Gunakan

ROM

asif

atau

aktif

untuk

mengurangi ketegangan otot

12

KEKURANGAN

VOLUME


MONITOR CAIRAN

CAIRAN

.......x24 jam keseimbangan cairan

pasien

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

Definisi:

penurunan

cairan

normal dengan indikator :

dan eliminasi

intravaskuler, interstisiil,

dan

atau

TD dalam rentang yang diharapkan

Tentukan kemungkinan faktor resiko daari

mengarah intravaskuler. Ini mengarah

CVP dalam rentang yang diharapkan

ketidakseimbangan

cairan

(hipertermia,

terapi

ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan

Tekanan arteri rata-rata dalam rentang

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

pengeluaran sodium.

yang diharapkan

diaporesis, disfungsi hati)


Nadi perifer teraba

Monitor berat badan

Kelemahan,

kehausan,

penurunan

Keseimbangan intake dan output dalam

Monitor serum dan elektrolit urine

turgor

kulit/lidah,

membran mukosa

24 jam

Monitor serum dan osmolaritas urine

/kulit kering, peningkatan denyut nadi,

Suara nafas tambahan tidak ada

Monitor BP, HR, RR

penurunan

tekanan

darah,

penurunan

Berat badan stabil

Monitor

tekanan

darah

orthostatik

dan

tekanan nadi, pengisian vena menurun,

Tidak ada asites

perubahan irama jantung

perubahan

status mental,

konsentrasi

Tidak ada distensi vena

Monitor parameter hemodinamik invasif

uriine

meningkat,

temperatur

tubuh


Catat secara akurat intake dan output

meningkat,

hematokrit

meninggi,

Hidrasi kulit

Monitor

membran

mukosa

dan

turgor

kulit,

kehilangan berat badan seketika.

Membran mukosa basah

serta rasa haus


Monitor warna dan jumlah

Kehilangan

volume

cairan

Serum elektrolit dbn

secara aktif

Ht dbn

MANAJEMEN CAIRAN

Kegagaalan

mekanisme

Tidak ada haus yang abnormal

Pertahankan posisi

tirah

baring

selama

masa

pengaturan

Tidak ada sunken eyes

akut

Urine putput normal

14


Mampu berkeringat

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tidak demam

Tinggikan kaki saat berbaring

Buat jadwal masukan cairan

Monitor intake nutrisi

Timbang BB secara berkala

Monitor TTV

Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,

ukuran)

Keseimbangan cairan secara 24 jam

Monitor tanda dan gejala asites dan edema

Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan

infus

Pantau albumin serum

Kaji turgor kulit

13

VOLUME CAIRAN BERLEBIH


MANAJEMEN CAIRAN

Definisi:

retensi

cairan

isotonik

.......x24 jam keseimbangan cairan

pasien

Pertahankan posisi tirah baring selama masa

meningkat.


akut

Batasan karakteristik: berat badan

TD dalam rentang yang diharapkan

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

meningkat pada waktu yang singkat,

CVP dalam rentang yang diharapkan

Tinggikan kaki saat berbaring

asupan

berlebih

dibanding

output,

Tekanan arteri rata-rata dalam rentang

Buat jadwal masukan cairan

tekanan darah berubah, tekanan arteri

yang diharapkan

Monitor intake nutrisi

pulmonalis berubah, peningkatan CVP,

Nadi perifer teraba

Timbang BB secara berkala

distensi vena jugularis, perubahan pada

Keseimbangan intake dan output dalam

Monitor TTV

pola nafas

(sesak

nafas),

suara

nafas

24 jam

Pantau

haluaran

urine (karakteristik,

warna,

abnormal,

kongesti

kemacetan

paru,

Suara nafas tambahan tidak ada

ukuran)

pleural

efusi,

Hb

dan

hematokrit

Berat badan stabil

Keseimbangan cairan secara 24 jam

menurun,

perubahan

elektrolit,

Tidak ada asites

Monitor tanda dan gejala asites dan edema

khususnya perubahan berat jenis, suara

Tidak ada distensi vena

Ukur

lingkaran

abdomen, awaaaasi

tetesan

jantung

SIII,

reflek hematojugular


infus

positif,

perubahan

status

mental,

Hidrasi kulit

Pantau albumin serum

kegelisahan, kecemasan.

15



Membran mukosa basah

Kaji tirgor kulit

Mekanisme

pengaturan

Serum elektrolit dbn

melemah

Ht dbn

Asupan cairan berlebih

Tidak ada haus yang abnormal

MONITOR CAIRAN

Asupan natrium berlebih

Tidak ada sunken eyes

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

Urine putput normal

dan eliminasi

Mampu berkeringat

Tentukan

kemungkinan

faktor resiko

daari

ketidakseimbangan

cairan

(hipertermia,

terapi

Tidak demam

diuretik, kelainan renal, gagal jantung,

diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmolaritas urine

Monitor BP, HR, RR

Monitor

tekanan

darah

orthostatik

dan

perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat secara akurat intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit,

serta rasa haus

Monitor warna dan jumlah

14

HIPERTERMI


PENGATURAN SUHU

Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang

.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien

Monitor minimal tiap 2 jam

normal


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Batasan karakteristik: kenaikan

suhu

Suhu tubuh dalam rentang normal

Monitor TD, nadi, dan RR

tubuh naik diatas rentang normal,

Nadi dan RR dalam rentang normal

Monitor warna dan suhu kulit

kenaikan

suhu

tubuh

diatas

rentang

Temperatur kulit sesuai dengan

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

normal,

serangan

atau

konvulsi

rentang yang diaharapkan

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

(kejang),

kulit

kemerahan,

Tidak ada sakit kepala

Selimuti

pasien untuk

mencegah hilangnya

pertambahan

RR,

takikardi,

saat

Tidak ada nyeri otot

kehangatan tubuh

disentuh tangan terasa hangat

16



Tidak lekas marah

Penyakit/trauma

Tidak ada perubahan warna kulit

Peningkatan metabolisme

Tidak ada tremor

Aktivitas yang berlebihan

Berkeringat saat kepanasan

Pengaruh anestesi/medikasi

Menggigil saat kedinginan

Ketidakmampuan/penurunan

Denyut nadi sesuai dengan yang

kemampuan berkeringat

diharapkan

Terpapar di lingkungan panas

Pernafasan sesuai dengan yang

Dehidrasi

diharapkan

Pakaian yang tidak tepat

Hidrasi adekuat

Melaporkan kenyamanan suhu tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahuakan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT

Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan.

Intervensi:

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Lakukan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb dan Ht

Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit

Monitor adanya aritmia

Monitor ketidakseimbangan asam basa Berikan antipiretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien Lakukan tepid sponge

17


Berikan cairan IV

Kompres pada lipatanpaha dan ketiak

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah pasien

menggigil

15

KETIDAKSEIMBANGAN


MONITOR NUTRISI

NUTRISI:

KURANG

DARI

.......x24 jam status nutrisi pasien normal

Berat badan pasien dalam batas normal

KEBUTUHAN TUBUH

dengan indikator :

Monitor adanya penurunan berat badan

Definisi:

keadaan dimana

individu

Intake nutrien normal

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

mengalami intake nutrisi yang kurang

Intake makanan dan cairan normal

dilakuakn

dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi

Berat badan normal

Monitor interaksi anak dan orang tua selama

kebutuhan metabolik

Massa tubuh normal

makan


Pengukuran biokimia normal

Monitor lingkungan selama makan

Ketidakmampuan menelan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

Penyakit kronik


selama jam makan

Intoleransi makanan

.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Kesulitan mengunyah

pasien adekuat dengan indikator :

Monitor turgor kulit

Mual

intake kalori

Monitor kekeringan, rambut kusam, total

Muntah

intake protein

protein, Hb dan kadar Ht

Hilang nafsu makan

intake lemak

Monitor makanan kesukaan

intake karbohidrat

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

intake vitamn

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

intake mineral

jaringan konjungtiva

intake zat besi

Monitor kalori dan intake nutrisi

intake kalsium

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI

18


Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

Berikan subtansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan

makanan

yang

terpilih

(sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16

NYERI KRONIS


MANAJEMEN NYERI

Definisi: serangan mendadak atau pelan

...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

intensitsnya dari ringan sampai berat,

dengan indikator:

nyeri yang dirasakan pasien.

konstan atau berulang tanpa akhir yang

Mengenali fktor penyebab

Intervensi :

dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi

Mengenali onset (lamanya sakit)

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

waktunya lebig dari 6 bulan.

Menggunakan metode pencegahan

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,


Menggunakan

metode

nonanalgetik

kualitas dan faktor presipitasi

Perubahan berat badan

untuk mengurangi nyeri

observasi

reaksi

non

verbal

dari

Laporan secara verbal dan non

Menggunakan

analgetik

sesuai

ketidaknyamanan

verbal atau fakta dari observasi

kebutuhan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

atas tingkah laku

melindungi,

Mencari bantuan tenaga kesehatan

mengetahui pengalaman nyeri pasien

tingkah laku berjaga-jaga, muka

Melaporkan

gejala

pada

tenaga

kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

topeng, ritabilitas,

fokus pada

kesehatan

evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

diri sendiri, gelisah, depresi

Menggunakan

sumber-sumber

yang

evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

Atropi yang melibatkan beberapa

tersedia

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

masa

19


otot

Mengenali gejala-gejala nyeri

lampau

Perubahan pola tidur

Mencatat

pengalaman

nyeri

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

Takut cedera kembali

sebelumnya

menemukan dukungan

Berkurangnya

interaksi

dengan

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

kontrol

lingkungan yang

dapat mempengaruhi

orang

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan

Ketidakmampuan

untuk


kebisingan

...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan

kurangi faktor presipitasi

melanjutkan

aktivitas

nyeri dengan indikator:

pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri

sebelumnya

melaporkan adanya nyeri

(farmakologi,

non

farmakologi

dan

inter

Memperantarai

respon

simpatik

luas bagian tubuh yang terpengaruh

personal)

(contoh:

temperatur

dingin,

frekuensi nyeri

kaji tipe dan

sumber

nyeri untuk

menentukan

perubahan

posisi

tubuh,

panjangnya episode nyeri

intervensi

hipersensitifitas)

pernyataan nyeri

ajarkan tentang teknik non farmakologi

Anoreksia

ekspresi nyeri

pada wajah

berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Faktor yang berhubungan : ketidak

posisi tubuh protektif

evaluasi keefektifan kontrol nyeri

mampuan fisik kronis/psiksosial

kurangnya istirahat

tingkatkan istirahat

ketegangan otot

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan

perubahan pada frekuensi pernafasan

tindakan nyeri tidak berhasil

perubahan nadi

perubahan tekanan darah

ANALGETIC ADMINISTRATION

perubahan ukuran pupil

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

keringat berlebih

menghentikan atau mengurangi nyeri

kehilangan selera makan

Intervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

20


dosis optimal

pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali

berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

21

nanda nic noc psik fikes umm

Documents