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Keywords: morton, metatarsalgia (digital neuroma), osteo-pathy

Mots clés : morton, métatarsalgie, ostéopathie

Efficacity of osteopathy in digital neuroma (metatarsalgia of Morton)

Preliminary study

Abstract

Objective: During our osteopathic practice, we treated several patients suffering

from digital neuroma. After the osteopathic treatment, they reported remarkable

improvements concerning their pain complaints. A preliminary study was made to

measure this efficacity in an experimental way.

Methods: Sixteen patients suffering from digital neuroma were distributed into

two groups:

• patients with osteopathic treatment (n=8) : patients submitted to osteopathic

treatment adapted with their functional disorders ;

• control group (n=8) : patients that received a «simulated treatment».

The assessment criteria were pain (measured with a digital scale), the number of

positive marks and the moment of appearance of pain.

Results: The media of the score of the digital scale of the pain decreased from

7,0 ± 0,6 to 2,6 ± 0,7 for the patients of the treated group while it decreased

from 6,6 ± 0,6 to 6,3 ± 0,7 in the control group. Statistically, this difference in the

evolution is significant (p=0,012). The number of positive marks diminished in the

treated group and the moment of appearance of pain was delayed.

Conclusion: The results of this survey are encouraging enough to justify the elabo-

ration of clinical studies with a higher population as well as a longer observation

period to evaluate the benefits of osteopathic manipulations including several ses-

sions of treatment and also with the aim of evaluating the risk of recurrences.

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Efficacité d’un traitement ostéopathique sur les métatarsalgies de MortonÉtude préliminaire

Article original

www.larevuedelosteopathie.com

Cédric Guignon 1, 2*

1 Département de recherche du Centre d’ostéopathie Atman, Sophia-Antipolis, France

2. Ostéopathe, Montlouis sur Loire, France

* [email protected]

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La Revue de l'Ostéopathie

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Efficacité d’un traitement ostéopathique sur les métatarsalgies de Morton

Introduction Décrite par Thomas Morton en 1876 comme une entité

purement clinique, la maladie ou « névrome » de Morton fait partie des peudo-tumeurs et tumeurs bénignes les plus fré-quentes [1]. Il s’agit d’un syndrome canalaire [2] qui est, par définition, un ensemble de manifestations neurologique liées à la compression d’un nerf dans un canal inextensible, qui touche particulièrement les femmes. À force d’être compri-més, les nerfs situés entre les orteils augmentent de diamètre et se déforment. Ils deviennent si sensibles que la moindre compression fait souffrir.

La douleur est située dans le 3e espace intermétatarsien, plus rarement dans 2e ou le 4e [3] ; il est décrit une fibrose périnerveuse du nerf digital plantaire commun [4] à laquelle s’ajoutent des facteurs microangiopathiques et inflamma-toires [5]. Le névrome de Morton peut être asymptomatique bien que présent à l’IRM [3,6,7].

Signes cliniques et imagerieLe patient décrit une douleur aigue, parfois extrêmement

vive, survenant de manière paroxystique, localisée dans la région des articulations métatarso-phalangiennes. La dou-leur peut irradier vers les orteils, ou au contraire, vers le cou-de-pied. La notion d’un facteur déclenchant est souvent décelée, comme la station debout prolongée ou le port d’une chaussure étroite. Cette douleur cède ordinairement lors du déchaussage, signe considéré comme pathognomonique par certains auteurs [8].

L’aspect du pied est normal. Une hypoesthésie dite « en feuille de livre » peut-être retrouvée sur les faces latérales des orteils correspondant à l’espace où se situe la compression (figure 1). L’exploration permet de trouver un point doulou-reux très précis entre deux têtes métatarsiennes, juste en ar-rière ou, surtout, juste en avant d’elles. La douleur peut irra-dier à la face latérale d’un ou de plusieurs orteils, en suivant le ou les filets nerveux intéressés par le névrome. La douleur peut, en outre, irradier sous la plante ou à la face dorsale du pied et donner la sensation de crampes. Il existe parfois une zone d’hypoesthésie plantaire.

Plusieurs tests permettent de mettre en évidence des signes de compression du nerf :

- le signe de la sonnette (figure 2) : une pression du pouce dans l’espace intermétatarsien déclenche une douleur ou une irradiation dans les orteils correspondants [9] ;

- la manœuvre de Mulder (figure 3) : le praticien com-prime l’avant-pied en regard des têtes métatarsiennes et exerce une pression simultanée à l’endroit présumé de la compression, provoquant une douleur et parfois d’un « clic ». Selon Winckler et al., ce signe serait pathognomo-nique de la maladie de Morton [10, 11] ;

- le signe de Lasègue (figure 4) : l’extension forcée de l’or-teil reproduit la douleur [12].

Figure 1. — Hypoesthésie en feuille de livre.

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Figure 2. — Signe de la sonnette.

Figure 3. — Signe de Mulder.

Figure 4. — Signe de Lasègue de l’orteil.

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Sélection des patientsCritères d’inclusion

- homme ou femme sans distinction d’âge souffrant d’une métatarsalgie de Morton diagnostiquée par un médecin ;

- ou patient présentant un syndrome douloureux et carac-térisé par une douleur siégeant dans un espace inter-ca-pito-métatarsien d’apparition brutale, soudaine lors de la marche ou d’un faux pas, et répondant positivement à au moins deux des tests suivants :

• le signe de la sonnette ;• la manoeuvre de Mulder ; • le signe de Lasègue de l’orteil ;•une hypoesthésie dite « en feuille de livre ».

- en échec de traitement médicamenteux ou refusant de recevoir une infiltration, en attente d’intervention chirurgicale ou en refus d’intervention ;

- capable de lire et de comprendre le français ; - ayant accepté et signé la lettre d’information.

Critères de non inclusion - pathologie évolutive ; - traumatisme récent (moins de 45 jours) sur la cheville ou le pied concerné ;

- prise actuelle d’antalgiques au long cours quelle que soit la classe ;

- intervention chirurgicale récente pour métatarsalgie de Morton (moins de 45 jours) ;

- participation simultanée à une autre recherche biomédi-cale ;

- incapacité à se conformer aux contraintes de l’étude.

Critères d’exclusion pendant l’étude - prise d’anti-inflammatoires ou antalgiques ; - traumatisme direct sur le pied ; - autre traitement ostéopathique ou soins complémen-taires comme la kinésithérapie, la chiropraxie, l’homéo-pathie, l’acupuncture ;

- port d’orthèse ou équipement médical.

RépartitionNous avons recruté 16 patients, répartis par randomisation

en deux groupes : - les patients traités (n=8) ont reçu un traitement ostéopa-thique adapté aux dysfonctions trouvées ;

- les patients témoin (n=8) ont reçu des techniques simulées.Le procédé de randomisation consistait en la confection

d’enveloppes numérotées scellées contenant l’affectation au groupe, préalablement déterminé par une table de permuta-tion au hasard. L’ensemble de ce processus a été réalisé par un deuxième investigateur qui n’avait pas d’autre rôle dans l’étude. Pendant la durée de l’étude, les patients n’avaient pas connaissance de leur groupe d’appartenance. L’investigateur principal en prenait connaissance au moment de réaliser le traitement réel ou simulé.


Un bilan radiologique de l’avant pied, en décharge et en ap-pui, doit être effectué de manière systématique pour éliminer toute pathologie osseuse et renseigner sur la statique, mais le névrome de Morton n’est pas visible à la radiographie. À l’échographie la lésion, ronde ou ovoïde, est visible dans l’espace intermétatarsien [13-16], avec 50 % de faux négatifs pour des névromes de taille inférieure à 5 mm [17]. Le res-saut obtenu par la manœuvre de Mulder peut être visualisé et montre l’énucléation du névrome en direction plantaire.

Le diagnostic est essentiellement clinique [18], confirmé par l’IRM [19-21].

TraitementLe traitement médical initial consiste en la prescription d’an-

talgiques et d’anti-inflammatoires, ainsi que des conseils sur le port de chaussures plus larges, associés à un repos relatif. Le changement du type de chaussure est efficace dans 63 % des cas. Les chaussures doivent être larges et souples pour éviter la compression. Les talons hauts doivent être proscrits. Les patients doivent éviter les marches trop longues et le piéti-nement.

Le patient peut être orienté vers un podologue pour réaliser une orthèse d’éviction des points d’appui qui est une orthèse de soulagement de l’appui plantaire avec appui rétrocapital améliorant ainsi la statique du pied, ouvrant l’espace inter-métatarsien et ainsi diminuant le conflit canalaire.

En cas de persistance des symtômes, la solution avant chirurgie consiste à faire une ou plusieurs infiltrations de corticostéroïdes, au contact de la lésion. Ces injections se-raient efficaces dans 50 % à 82 % des cas [22, 23], mais leur utilisation est controversée car pouvant provoquer des atro-phies ou des nécroses [24]. L’injection d’alcool améliore la douleur dans 90 % des cas [25].

En cas d’échec de ces traitements, deux types de chirurgie sont proposés, la neurolyse [ 26, 27] et la neurectomie [28,29], avec de bons résultats [30], mais Johnson et al. mentionnent un taux de récidive de 10 % à 20 % et un taux de réinterven-tion variant de 20 % à 82 % selon les études [31].

Lors de notre pratique ostéopathique, nous avons traité plusieurs patients souffrant de métatarsalgies de Morton. Ces patients ont constaté des améliorations nettes de leur douleur après traitement ostéopathique. Nous n’avons pas trouvé d’étude publiée évaluant l’efficacité de l’ostéopathie pour les patients souffrant de cette parhologie. Nous avons décidé de faire un essai comparatif et nous avons commencé par réaliser une étude préliminaire, objet du présent article.

Matériel et méthodesIntervenant et lieu de réalisation de l’étude

L’investigateur principal était un étudiant de 6e année en ostéopathie. L’étude s’est déroulée soit au domicile du pa-tient, soit dans un box technique du centre de soins de son établissement d’enseignement.

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- pour le groupe traité, application de techniques haute vé-locité basse amplitude, myotensives et fasciales en fonc-tion des dysfonctions de chaque patient, conformément à la pratique courante. Simples mobilisations de la cheville et du pied pour les témoins ;

- rhabillage du patient

Analyse statistique des donnéesNous avons utilisé des tests de Chi² pour les variables qua-

litatives, et des tests de Wilcoxon appariés pour les variables quantitatives. Les différences ont été considérées significa-tives pour p<0,05.

RésultatsDescription de notre population

Nous avons recruté 16 patients, 11 femmes et cinq hommes. La douleur était localisée dans le 2e espace pour un patient et dans le 3e espace pour les 15 autres. Parmi ces derniers, six présentaient également une douleur dans le 2e espace et trois dans le 4e. Ils souffraient tous d’irradiations dans les orteils correspondants. Quatre souffraient également d’irradiations vers le talon, un vers le mollet, et un vers le talon et le mollet. Pour les ¾, la douleur apparaissait dès le matin (figure 5). Treize ont décrit une intolérance aux chaussures trop ser-rées. Le signe de Mulder était le signe positif le plus fréquent (tableau I). Pour toutes les variables recueillies, nous n’avons pas trouvé de différences statistiquement significatives entre les hommes et les femmes. Les variables étaient réparties de manière comparable entre les deux groupes avant le traite-ment réel ou simulé.

Comparabilité des deux groupes après traitement

Échelle numérique de douleurLa moyenne du score de l’échelle numérique de douleur est

passée de 7,0 ± 0,6 à 2,6 ± 0,7 pour les patients du groupe traité, et de 6,6 ± 0,6 à 6,3 ± 0,7 pour les patients du groupe témoin (figure 6). Cette différence d’évolution est statistique-ment significative (p=0,012).

Intervention ostéopathiqueLes tests suivants ont été réalisés pour tous les patients :

- test dit du « wiplash » selon Magoun [32] ; - test des mobilités du rachis, notamment des vertèbres dites « posturales » (C0/C1, D3/D4, L3/L4) selon Wern-ham [33] ;

- recherche des dysfonctions de mobilité du pied.Après la phase de test, l’investigateur principal ouvrait

l’enveloppe correspondant au numéro d’inclusion du patient et traitait les dysfonctions des patients du groupe traité. Pour les patients du groupe témoin, il effectuait des mobilisations de faible amplitude de la cheville et du pied.

Critères de jugementTous les critères de jugement ont été recueillis lors de

l’inclusion et huit semaines (± une semaine) après la séance.

Le critère de jugement principal était l’évaluation de la douleur par une Échelle Numérique (EN). Cette méthode d’auto-évaluation validée [34] permet au patient de noter sa douleur de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable).

Nous avons utilisé des critères de jugement secondaires : - le moment de l’apparition de la douleur dans la journée, avec six modalités :

•au lever du lit ;• le matin (10 heures) ;•à midi (12 heures) ;• l’après-midi (16 heures) ;• le soir (20 heures) ; •pas de douleur ;

- la tolérance du patient à supporter le port de chaussures trop serrées ;

- les tests de la sonnette, de Mulder, de Lasègue et de l’hy-poesthésie.

L’évaluation à huit semaines a été réalisée par un troisième investigateur, qui ne connaissait pas le groupe d’apparte-nance des patients.

Déroulement de la séance - accueil et information du patient ; - vérification des critères d’éligibilité ; - recueil des critères de jugement ; - déshabillage du patient ; - installation sur une table de soins ; - tests ostéopathiques ; - ouverture de l’enveloppe contenant le groupe d’appartenance ;

Tableau I. — Répartition des signes positifs dans notre population.

Figure 5. — Répartition des moments d’apparition de la douleur pour notre population d’étude.

Traités Témoins Mulder 7 8 15

Mulder seul 3 1 4+ Sonnette 1 3 4+ Sonnette + Lasègue 3 3 6+ Sonnette + Lasègue + Hypoesthésie 0 1 1

Sonnette + Lasègue 1 0 1

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Deux d’entre eux n’avaient plus de douleurs. Dans le groupe témoin, un seul patient a constaté une amélioration, avec une douleur apparaissant deux heures plus tard.

Localisation des interventions ostéopa-thiques

Les techniques ostéopathiques ont été appliquées en fonc-tion des dysfonctions de mobilité perçues par l’investigateur. Elles ont concerné en majorité la cheville et le pied (54 %) (figure 9). Parmi elles, 38 % des techniques ont été appliquées sur l’avant-pied et 62 % sur l’arrière-pied, notamment le cal-canéum et l’astragale (figure 10). Les dysfonctions des méta-tarsiens concernaient préférentiellement les 2e et 3e.

DiscussionLes résultats de cette étude préliminaire confirment nos

impressions cliniques. Après une seule consultation, chacun des patients du groupe traité a constaté des améliorations. Pour les patients du groupe témoin, les symptômes sont res-tés quasi-constants.

Les critères d’éligibilité correspondent aux caractéristiques des patients souffrant de métatarsalgies de Morton qui consultent les ostéopathes en pratique courante. Nous avons sélectionné une population présentant des symptômes occa-sionnant une gêne dans leur vie quotidienne et se plaignant de fortes douleurs, cotées en moyenne à 6,8 sur une échelle

Critères de jugement secondairesLe nombre de signes positifs a diminué chez les patients du

groupe traité, avec des différences significatives pour le signe de la sonnette (p=0,04) et le signe de Lasègue (p=0,04) par rapport au groupe témoin (tableau II).

Le moment de déclenchement de la douleur a été plus tardif chez tous les patients du groupe traité (figures 7 et 8).

Figure 7. — Moments de déclenchement de la douleur avant trai-tement pour chaque groupe.

Figure 9. — Proportions des localisations d’interventions ostéo-pathiques.

Figure 10. — Proportions des techniques réalisées au niveau du pied.

Figure 8. — Moments de déclenchement de la douleur après trai-tement pour chaque groupe.

Figure 6. — Evolution du score de l’échelle numérique de dou-leur entre les deux mesures.

Tableau II. — Evolution des signes positifs dans notre population.

Les barres verticales représentent les intervalles de confiance à 0,95

Groupe Traité Groupe Témoin

EN 1 EN 20

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Traités Témoins p Traités Témoins p

Intolérance chaussures 7 6 NS 3 5 NSMulder 7 8 NS 6 8 NSSonnette 5 7 NS 2 7 0,04Lasègue 5 7 NS 2 7 0,04Hypoesthésie 0 1 NS 0 1 NS

Avant Après

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Lever du lit Matin Midi Après-midi Soir Pas de douleur

Traités

Témoins

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Lever du lit Matin Midi Après-midi Soir Pas de douleur

Traités

Témoins

Wiplash, 3%

Pied/Cheville, 54%

Bassin, 23%

Lombaires, 6%

Dorsales, 5%

Occiput/Atlas, 9%

Astragale Calcanéum, 28%

Naviculaire, 14%

Cuboïde, 20%

Cunéiforme, 8%

Métatarse, 26%

Phalanges, 4%

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Nous avons décidé de traiter les dysfonctions de mobilité ressenties par le praticien, ce qui est conforme à la pratique courante. Nous sommes conscient que cette étude ne per-met pas d’identifier quelle technique a été efficace pour les améliorations des patients du groupe traité. Nous avons pré-senté la répartition des zones d’application des techniques ostéopathiques, à titre purement indicatif. En effet, ces zones étaient déterminées par la présence de dysfonctions de mobilité ressenties par l’investigateur principal : un autre praticien aurait sans doute perçu des sensations différentes, et serait intervenu sur d’autres zones. Les futures études devront prendre en compte cette caractéristique de notre discipline et intégrer des évaluations de la fiabilité des test ostéopathiques. Les hypothèses et modèles explicatifs de nos résultats sont donc à considérer avec prudence : le traitement ostéopathique a-t-il eu un impact sur les zones de surcharge ? Il serait intéressant, lors d’une future étude, d’utiliser un ma-tériel de mesure podologique pour vérifier cette hypothèse.

Cette étude préliminaire a été réalisée avec des petits effec-tifs. Des études cliniques sont à élaborer, comprenant des effectifs plus importants, une période de suivi plus longue afin d’évaluer les effets d’une prise en charge ostéopathique comportant plusieurs séances de traitement. Il est néces-saire également d’évaluer si l’on observe des récidives à long terme. Les résultats de notre étude préliminaire sont suffi-samment encourageants pour justifier de mettre en place de telles études.

de 0 à 10. Les quatre patients qui ne présentaient qu’un seul signe positif ont été inclus dans notre étude car ils avaient été préalablement diagnostiqués par un médecin. Leur évo-lution à été comparable à celle des autres patients que nous avons recrutés.

Notre population comprenait cinq hommes et 11 femmes. Cette proportion d’hommes est supérieure à ce que décrit la littérature [1]. Du fait de la faiblesse de nos effectifs, cette différence peut être expliquée par les fluctuations d’échan-tillonnage. Nous précisons que les hommes de notre popula-tion étaient des coureurs à pieds, pratiquant des courses de fond.

Tous les patients du groupe traité ont constaté des amélio-rations cliniquement significatives. Deux ont décrit ne plus ressentir de douleur et un troisième a rapporté une faible douleur résiduelle lors de courses à pied prolongées, et de manière inconstante, en fonction de la nature du terrain. Les patients du groupe traité qui ressentaient encore des dou-leurs ont tous constaté leur déclenchement plus tardif : un seul patient a décrit avoir ses douleurs qui apparaissent dans le milieu de la journée, alors qu’ils étaient sept au début de l’étude et un qui les ressentait dès le lever du lit, il y a donc eu un décalage de l’apparition des douleurs vers la fin de jour-née. Ils ont tous rapporté la disparition d’au moins un test positif.

Dans le groupe témoin, il n’y a pas eu de diminution de la moyenne des sores de l’échelle numérique de douleur. Un pa-tient a rapporté une amélioration de l’intolérance au port de chaussures serrées. Pour un autre la douleur était déclenchée deux heures plus tard. Il est possible que ces modifications soient dues à l’effet des tests de mobilité et des mobilisations, ou fasse partie des variations naturelles de cette pathologie.

Conflits d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.

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Efficacité d’un traitement ostéopathique sur les métatarsalgies de Morton. Étude préliminaire

Résumé

Objectif : Lors de notre pratique ostéopathique, nous avons traité plusieurs patients souffrant de métatarsalgies

de Morton. Ces patients ont constaté des améliorations nettes de leur douleur après traitement ostéopathique.

Pour évaluer expérimentalement cette efficacité, nous avons réalisé une étude préliminaire.

Méthodes : 16 patients souffrant de métatarsalgies de Morton ont été répartis en deux groupes :

• traité (n=8) : les patients ont reçu un traitement ostéopathique adapté aux dysfonctions de mobilité trouvées ;

• témoin (n=8) : les patients ont reçu un traitement simulé.

Les critères de jugement étaient la douleur mesurée par une échelle numérique, le nombre de signes positifs et le

moment d’apparition de la douleur.

Résultats : La moyenne du score de l’échelle numérique de douleur est passée de 7,0 ± 0,6 à 2,6 ± 0,7 pour les pa-

tients du groupe traité, et de 6,6 ± 0,6 à 6,3 ± 0,7 pour les patients du groupe témoin. Cette différence d’évolution

est statistiquement significative (p=0,012). Le nombre de signes positif a diminué chez les traités, et le moment de

déclenchement de la douleur a été retardé.

Conclusion : Les résultats de cette étude sont suffisamment encourageants pour justifier de mettre en place des

études cliniques avec des effectifs plus importants, une période de suivi plus longue afin d’évaluer les effets d’une

prise en charge ostéopathique comportant plusieurs séances de traitement et évaluer le risque de récidives.

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i =1S

x2 (p=0,05)

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