myasthenie pr jean-claude raphael service de réanimation médicale hopital raymond poincare
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MYASTHENIEMYASTHENIE
• Pr Jean-Claude RAPHAEL
• Service de réanimation médicale• HOPITAL RAYMOND POINCARE
Schéma physiopathologique(A) Plaque neuromusculaire normale (B) Plaque neuromusculaire d’un sujet myasthénique
MYASTHENIEMYASTHENIE
Défaut de transmission neuromusculaire• Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine (auto-anticorps présents chez 90 % des patients)• Atteinte de la membrane post-synaptique• Diminution du nombre de récepteurs membranaires
Explications ? Rôle favorisant du thymus• Association avec thymome • Le thymus serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes
Physiopathologie
MYASTHENIEMYASTHENIE
Prévalence 4 – 6 100/000
Incidence 2-5/an/million d’habitants
Atteint surtout les femmes avant 30 ans
Après 40 ans, atteint les deux sexes
Corrélation avec certains phénotypes HLA
Forme familiale exceptionnelle
Fréquence
MYASTHENIEMYASTHENIE
Signe essentiel
Fatigabilité musculaire
Les signes apparaissent à l’effort, s’atténuent ou disparaissent au repos.
Variabilité des signes.
Signes cliniques (1)
MYASTHENIEMYASTHENIE
Atteinte de la face :
Ptôsis uni ou bilatéral Diplopie Troubles de la phonation, de la déglutition (risque vital) Parésie faciale Atteinte des masticateurs
Signes cliniques (2)
MYASTHENIEMYASTHENIE
Atteinte de la musculature du tronc et des membres Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) Atteinte des membres (racines)
Atteinte des muscles respiratoires (risque vital)
Tableau ± completExtrême diversité des manifestations cliniques.
Signes cliniques (3)
MYASTHENIEMYASTHENIE
Maladies chroniques Alternance de poussée et de rémission les poussées : • Gravité variable. Risque d’atteinte respiratoire• Fréquence variable, s’atténue habituellement avec le temps• Les paralysies peuvent persister en dehors des poussées (oculomoteurs, langue, atteinte distale)
Evolution (1)
MYASTHENIEMYASTHENIE
Facteurs déclenchant des poussées : • Infections• Médicaments (cf liste)• Acte chirurgical• Début de la corticothérapie• Grossesse (1er trimestre)• Surdosage en anticholinestérasiques
Evolution (2)
MYASTHENIEMYASTHENIEMédicaments contre-indiqués
Médicaments formellement contre-indiqués
AminosideColimycinePolymyxineCyclines injectableQuinine-chloroquineQuinidineProcaïnamideDiphényl-hydantoïneTriméthadioneBêtabloquantsDantrolèneD-pénicillamineTous les Curarisants
Médicaments à utiliseravec précaution
Les Neuroleptiques Les BenzodiazépinesLes PhénothiazinesCarbamazépine
SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 11
Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéropositionpendant 150 secondes 15pendant 100 secondes 10pendant 50 secondes 5
Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses
pendant 75 secondes 15pendant 50 secondes 10pendant 25 secondes 5
Flexion de la tête en décubitus dorsalContre résistance 10Sans résistance 5Impossible 0
Passage de la position couchée à la position assisesans l’aide des mains 10Impossible 0
Oculomotricité extrinsèqueNormale 10Ptosis isolé 5Diplopie 0
SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points)SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 22
Occlusion palpébralecomplète 15incomplète 10nulle 5
MasticationNormale 10Diminuée 5Nulle 0
DéglutitionNormale 10Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0
PhonationVoix normale 10Voix nasonnée 5Aphonie 0
ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1)ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1)
Diagnostic difficile +++Clinique : interrogatoire Variabilité des signes (diplopie, troubles de mastication, de la déglutition) Examens cliniques :• Peut être normal• Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs de la nuque, atteinte des racines, signe du tabouret)
• Pas de trouble de la sensibilité• ROT normaux
Dosage des anticorps anti-RACh • Spécifique • Positif dans 90 % des cas
Test au Tensilon • Injection de 2 mg. • Amélioration au bout d’une minute• Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. • Non spécifique
EXAMENS PARACLINIQUES (2)EXAMENS PARACLINIQUES (2)
EXAMENS PARACLINIQUES (3)EXAMENS PARACLINIQUES (3)
EMG • A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant.
• Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice)
EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUEEVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE
Difficile +++ du fait de la variabilité des signes :• Score• Capacité vitale• Indice d’activité
Cinq stades• Rémission complète• Symptômes mineurs permettant une activité normale• Symptômes modérés permettant une activité partielle• Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité• Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une ventilation mécanique.
TRAITEMENTTRAITEMENT
Mesures symptomatiques
Mesures spécifiques
TRAITEMENTTRAITEMENT
Mesures symptomatiques de la poussée Importance de la fonction respiratoire
Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 %
Contrôle des troubles de la déglutition Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. Sevrage. Il doit être lent et progressif. En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.
TRAITEMENTTRAITEMENTMesures spécifiques
AnticholinestérasiquesTraitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine,
prolongation de l’action des neurotransmetteurs. ⃠� Attention au surdosage : • Blocage de la transmission (crampes, fasciculations)• Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées)
Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon Ne pas associer 2 anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)
Anticholinestérasiques utilisés Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénieau cours de la myasthénie
Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action
Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutesNéostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures(Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg)
en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heuresPyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures(Mestinon)Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heuresretardAmbenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)
ECHANGES PLASMATIQUESECHANGES PLASMATIQUESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSESIMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES
Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholineEchanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante
• circulation extra-corporelle, • risque d’infections, • problème de voies d’abord veineux
IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours ou 1 g/kg pendant 2 jours• Efficaces• Mieux tolérées• Coût direct plus élevé
Indications des deux traitements réservées aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++
CORTICOIDESCORTICOIDESIMMUNOSUPPRESSEURSIMMUNOSUPPRESSEURS
Traitement de fond des formes invalidantes
Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lenteImurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : • Impérative si thymome• De principe chez la femme jeune
Suivi• Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.