munteanu présentation fibroscan du 2009 2
TRANSCRIPT
Options d’évaluation de la fibrose hépatique
Estimation de la fibrose par l’elastométrie transitoire- Fibroscan
Mona MunteanuBiopredictive, France
Réalisation pratique et interprétation des résultats de l’élastométrie
Non à jeun
Temps d’examen: 5min
Pitié Salpêtrière: n=9289 T médian 2.7min (→47min), 10% 25% 50% 75% 90%2min 2.2min 2.7min 3.9min 6.3min
Erreur d’échantillonnage théorique: 1/500 Fibroscan vs 1/50000 biopsie
Médiane des 10 mesures valides
Elastographie transitoire unidimensionnelle (1-D) hépatique
La sonde induit une onde élastique qui se propage dans le foie
La vitesse de l’onde est évaluée dans une région située entre 2.5 et 6.5 cm sous la peau
Couplant:- un faisceau ultrasonore (5 MHz ) - une vibration mécanique basse fréquence (50Hz) appliquée à la surface du corps
Principe de l’élastographie: - Les milieux traversés sont déformés par l’onde de cisaillement - on détermine le déplacement subi par chaque tissu diffuseur donnant lieu à un écho ultrasonore- On calcule la vitesse de l’onde de cisaillement donc l’élasticité- L’élasticité hépatique est corrélé à la fibrose hépatique
%-5%
0
5% Elastogramme
0 10 20 30 40 50 60 70 80
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Time (ms)
De
pth
(m
m)
dz
dt
Vitesse de l’ondeVitesse de l’ondeélastique (m/s)élastique (m/s)
Vitesse de l’ondeVitesse de l’ondeélastique (m/s)élastique (m/s)
ElasticitéElasticité(kPa)(kPa)
ElasticitéElasticité(kPa)(kPa)
Pro
fon
deu
r so
us
la s
urf
ace
de
la p
eau
(m
m)
Temps (ms)
Plus le tissu est dur, plus les ondes de cisaillement se propagent vite
Exemples
0 10 20 30 40 50 60 70 80
20
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Time (ms)
Dep
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mm
)
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Time (ms)
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mm
)
VS = 1.1 m/s
E ~ 3 kPaVS = 1.7 m/s
E ~ 9 kPaVS = 3.6 m/s
E ~ 40 kPa
Foucher, J et al. Gut 2006;55:403-408
Elasticité hépatique par stade de fibrose (0-4)
L’axe verticale est à l’echelle logarithmique.
N=711 HCV
Ela
sti
cit
y (
kP
a)
Metavir fibrosis stage at biopsy
N= 72 VIH-VHC
De Ledinghen et al. JVH 2006
FibroScan vs FibroTestN=183 HCV
AUROC:
APRI 0.78
FibroTest 0.85
Fibroscan 0.83
FS et FT 0.88
Castera et al. Gastroenterology 2005
Valeur diagnostique du Fibroscan pour prédire F2-F4 n=546
[n=474 VHC and n=72 VIH-VHC*]
Hétérogénéité significative entre les études: Q=11.20, P=0.01Shaheen et al. AJG 2007
DOR = diagnostic odds ratio
AUC 0.83 (95%IC 0.03-1.00)
AUROCs (95%CI)N=161 VHB
F0 vs F1234 0.80 (0.68–0.92)F012 vs F34 0.87 (0.82–0.93)F0123 vs F4 0.93 (0.89–0.97)*
*p=0.002 vs F0 et p=0.04 vs F2
Chan et al. JVH 2009
AUROCs F0 vs F1234: ALAT normale vs ALAT élevées: 0.88 (0.73–1.0) vs 0.76 (0.61–0.91), P = 0.01
Performances de l’élastométrie pour l’évaluation de la fibrose en dehors de l’hépatite chronique C
Marcellin Liver Int 2009, de Ledinghen JAIDS 2006; Coprechot Hepatology 2006; Foucher J Hepatol 2006, de Ledinghen JHepatol 2006
Performances de l’élastométrie et seuils pour le diagnostic de cirrhose selon l’etiologie
Marcellin Liver Int 2009, Castera Hepatology 2005, Ziol Hepatology 2005, Ganne-Carie Hepatology 2006, Coprechot Hepatology 2006, Foucher Gut 2006,
Prédiction de la cirrhose et des complications
Foucher et alGut 2006
144 patients F3 F4étiologie mixte
Kazemi et alJ Hepatol 2006 165 patients F4étiologie mixte
Elasticité
Pas de VO grade 2 ou 3 (0.73)
Pas de Child B ou C (0.90)
Pas d’antécédent d’ascite (0.89)
Pas de CHC (0.81)
Pas de hémorragie par RVO (0.89)
Pas de VO grade 2 ou 3 (0.83)
Fibroscan et Hypertension portale
Carrion et al Liver Transpl 2006
124 patients rechute HCV post transplantation hépatique
Corrélation entre l’élasticité et le gradient R=0.843 (p<0.001)
AUROC = 0.93 pour le diagnostic de gradient >=6mmHg
Seuil opimum 8.7kPa (Se 90%, Sp81%, PPV 81%, NPV 90%)
AUROC = 0.93 pour hypertension portale significative (>10mmHg)
Gradient >20mmHg prédictif de décès chez les RVO
But: identifier parmi les RVO les gradients >20mmHg à l’aide du Fibroscan en vu du TIPS
N= 28 (exclu les thromboses porte et CHC)
8/28 (18%) ont un gradient >20mmHg: 3/8 élastométrie non applicable (ascite)
Corrélation Fibroscan et Gradient de pression hépatique >20mmHg
Gradient > 20 mmHg Gradient < 20 mmHg
57± 20 KPa 58 ± 17 KPa P=0.87
Rudler et al. AASLD 2008
Evaluation longitudinale du FibroscanCorrélation avec la réponse virologique
Méthodes: biopsie à l’inclusion, Fibroscan pour le suivi des 88 HCV répondeurs (suivis 3.8 ± 2.1 ans, range: 2-13 ans) La régression de la fibrose a été observée chez: 95% patients F2 87% patients F3 68% patients F4 De Ledinghen et al AASLD 2006
Validation pédiatrique, sonde spéciale
Age moyen 10.7 (Range 1 mois – 20 ans)
Etiologies:
-Hépatites virales 19
-Mucoviscidose 38
-Atresie biliaire 19
-Autoimmune 8
-Autre 16
De Ledinghen J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007
Autres validations
CBP
Coprechot Hepatology 2006
Hémochromatose
Adhoute et al Gastroenterol Clin Biol. 2008
Psoriasis : Fibrose induite par le methotrexate
Gastroenterol Clin Biol. 2008
Acoustic Radiation Force Impulse(ARFI) imaging technology N=89
Method F ≥ 2 F ≥ 2
ajusté
F ≥ 3 F = 4
AFRI-Imaging 0.81 (0.72 - 0.90)
0.83 0.91 (0.84 - 0.97)
0.91 (0.84 - 0.98)
Transient Elastography
0.83 (0.75 - 0.92)
0.85 0.90 (0.83 - 0.97)
0.91 (0.84 - 0.97)
FibroTest 0.83 (0.74 - 0.92)
0.85 0.91(0.85 - 0.97)
0.83 (0.74 - 0.92)
APRI 0.75 (0.64 - 0.86)
0.77 0.77 (0.66 – 0.87)
0.70 (0.58 – 0.83)
Friedrich-Rust Hepatology 2008
Aucune mesure «valide» ou = TDR 0%
Principale limite: impossibilité d’obtenir une mesure valide dans ~ 5% des cas
(N=9289 5.3% TDR 0 Pitié Salpêtrière 12 janv 2009)
N=2114 4.5% TDR 0
BMI >28 kg/m²
Odds Ratio (95%CI) :
10.0 (5.7-17.9), p=0.001
En pratique:- ascite
- petites espaces intercostales…
Foucher et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006
Variabilité liée à l’espace intercostal (1)Tanné et al. JFPD 2006 :
3 points différents sous contrôle échographique, n=213 Différence entre 1er et 2ème point, en cas de discordance:
- 1 stade de fibrose: n=48 (23%)
- 2 stades de fibrose: n=10 (5%)
- 3 stades de fibrose: n=3 (1%) TDR différent chez les discordants ≥ 2 stades : 88% vs 96%, p=0.033
Ingiliz et al. 2009 in press :
3 points (point recommandé + antérieur + inférieur), n=442 applicabilité plus basse du point recommandé par rapport à un point plus
antérieur situé dans le même EIC (69% vs 81%, p<0.0001) (IQR) facteur de variabilité inter -positions: le pli thoracique (P=0.01) concordance plus faible du point recommandé avec le FibroTest pour le
diagnostique de fibrose avancée (seuil 7.1kPa)
Spécificité
9 points chez les volontaires sains, n=35
FAUX POSITIFS F1 (5.1 kPa) (F2 7.1 kPa)
Point Recommandé 33% 7%
Facteurs associés aux résultats faux positifs:
Points postérieurs OR=11 p=0.04
BMI>29 OR=14 p=0.006
Stéatose OR=36 p=0.0009
Tour de taille OR=11 p<0.0001
Pli abdominal OR=7 p=0.0003 Munteanu et al. DDW 2005 :
Valeurs normales
N= 318 sujets de la population générale
• alcool<30 g/j, BMI<30 kg/m2, VHB et VHC negative, ALT< 40 UI/L, GGT < 45 UI/L, ferritine< 350 µg/L, plaquetes > 150 x103/mm3 et VGM<98 µm3
Elasticité moyenne 5.3 (1.5) kPa (range 1.5 – 10.9 kPa)
Impact du sexe:
5.4 (2.0) kPa (hommes) vs 4.6 (1.6) kPa (femmes), p<0.01 Impact du syndrome métabolique:
6.4 (0.2) vs 5.3 (0.1), p<0.01
Roulot et al. Hepatology 2006
Impact des ALT sur l’élasticité
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
F0 n=10 F2F3F4n=124
F4 n=40
ALT N
ALT ELEVEP=0.29
P=0.07
P=0.02n=161 VHB
Resultats similaire en cas de flare (ALT >10xVN)
Coco et al J V Hep 2007
Chan et al. JVH 2009
Reproductibilité
N=200 patients avec biopsie, étiologies mixtes
Coefficients de corrélation intraclasse, inter et intraobservateur = 0.98
Facteurs associés à une moins bonne reproductibilité:
Fibrose minime Stéatose (>25% des hépatocytes) BMI >25 kg/m²
NB: IQR/Elasticité >30% pas éliminés!Fraquelli et al. Gut 2007
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité: Impact de l’IQR
n=254 avec Biopsies >15mm et Fibroscan (10 mesures valides, TDR >60%)
28 (11%) discordances plus de 2 stades fibrose (p<0.01)
IQR/Elasticité <0.20 >0.20
Discordances 6% 16%
AUROCs F01 vs F234 0.83 0.77
AUROCs F012 vs F34 0.91 0.79
AUROCs F0123 vs F4 0.95 0.86
Lucidarme et al Hepatology 2007
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité (1)
Principe: La puissance de concordance entre FibroTest et Fibroscan permet d’identifier les facteurs de variabilité des résultats:
Méthodes: AUROCs, Kappa reliabiliy test, Spearman corrélation, R² regression
N=1338 population mixte
1. Effet opérateur:
IQR/Elasticité >30%: 25% vs 18%, P = 0.0009
AUROC: 0.70 vs 0.80, P = 0.009
Poynard et al. PlosOne 2008
Statistical method
Fibroscan
RB vs RE
Tous p<0.001
FibroTest
RB vs RE
Tous p<0.001
2-class (K2) concordance 0.40 vs 0.32 0.39 vs 0.15
3-class (K3) concordance 0.32 vs 0.21 0.29 vs 0.16
Spearman correlation coefficient 0.54 vs 0.26 0.44 vs 0.30
AUROC (for advanced fibrosis) 0.78 vs 0.63 0.78 vs 0.68
R² Comparison of regression curves
0.33 vs 0.10 0.22 vs 0.11
Patients à risque bas (RB) ont une meilleure concordance entre Fibroscan et FibroTest par rapport à ceux avec risque élevé (RE)
Poynard et al. PlosOne 2008
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité (2)
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité (3)
N= 391 biopsies critères d’applicabilité du Fibroscan
AUROCs F01 vs F234 OUI NON
Fibroscan 0.72 0.54
FibroTest 0.79 0.72
Plus de FAUX NEGATIFS pour le Fibroscan que pour le Fibrotest (OR=7.9 95%CI 2-32, p=0.0002)
Poynard et al. PlosOne 2008
Fibroscan groupes concordance en 2-classes (K2)
10 mesures versus <10 mesures 0.41 vs 0.16, p<0.001
TDR 60% versus TDR <60% 0.41 vs 0.20, p<0.001
IQR/Elasticité 30% versus <30% 0.42 vs 0.25, p<0.001
Impact des recommendations du fabriquant sur la concordance entre Fibroscan et FibroTest
Poynard et al. PlosOne 2008
Parenthèse:
Le cut-off de 7.1 kPa est meilleur que 8.8 kPa (Se+Sp 1.68 vs 1.44)
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité (4)
Analyse de la concordance pour estimer la variabilité (5)
n=1109 opérateurs homogènes (Exclusion des n=345 tests « effet opérateur »):
Facteurs associés à la variabilité:
Age (kappa 0.37 pour age >50ans vs 0.50 pour age <50 ans)
NAFLD comme pathologie (kappa 0.24 vs 0.40 pour d’autres pathologies)
forte association entre IQR/Elasticité et l’élasticité (R=0.70):
IQR/Elasticité >30% : 15% chez les F0F1 vs 30% F2F3F4 (p<0.0001)
BMI >30kg/m², plis abdominal >30mm et thoracique>15mm, tour de taille
L’analyse chez les patients n’ayant pas de fibrose (F0):
Sexe masculin (6kPa vs 5.2 kPa chez les femmes)
Steatosis (+0.9 kPa)
Activité (+1.1 kPa)Poynard et al. PlosOne 2008
Homme caucasien, VHB, 28 ans
Ag HBe neg, antiHBe pos
Charge virale 6.3 log
Plaquettes 213000
Echographie normale
• Fibroscan: 4.5 kPa– IQR 8% (nle <30%)– TDR 100%– 10 LSM valides
• Pli thoracique 8mm
• Biopsie 17mm, 2 fragments, A1F1
• Faux positif du FibroTest?
Homme 58 ans Hépatite chronique C
Echographie normalePlaquettes 85000VO grd 1TP 87%
2eme Fibroscan 8.6 kPa applicable
Homme 58 ans Hépatite chronique C
• Fibroscan: 75 kPa• IQR <1% (nle <30%)• TDR 100%• 10 LSM valides• Pli thoracique 5 mm
• PBH transjugulaire : • gradient 16 mmHg • 12mm, 4 fragments, A1F2
Faux positif du Fibroscan?
Homme 56 ans , OH: 140 g/j
Echographie dysmorphiePlaquettes 84000
VO grd 2TP 66%
Homme 56 ans , OH: 140 g/j Résultat après correction: