Dr. C.BEŞE

Journal of Urology Ocak 2013 Vol. 189 ,86-92

Giriş

• Prostat Ca (PCa) erkeklerde görülen 2. en sık tümör olmakla beraber PCa tanısının biyopsi ile konulması geliştirilmesi gereken bir yöntem olarak göze çarpmaktadır

Subklinik Pca Aşırı gereksiz testler

Klinik anlamlı Pca Yanlış negatif sonuç %22-47

• MRG’nin pelvik bölgede kullanımının yaygınlaşması ile PCa tanısında önemli bir innovasyon getirdiği söylenebilir.

Özellikle 1982’den beri kullanılan multi-parametrik protokoller ile beraber

• Turkbey ve ark. yüksek grade’deki tümörlerin görüntülenmesinde %98 pozitif prediktif değer saptamış.

• Bu nedenle TRUS biyopsiye karşılık olarak MR eşliğinde biyopsi yöntemi üzerindeki çalışmalar ağırlık kazanmaktadır.

Anestezi gerekliliği-monitarizasyon Transperineal yaklaşım

• Makale bu iki geçerli görüntüleme yöntemini füzyon teknolojisi kullanılarak biyopsi yöntemi olarak uygulayan ve kendi kliniklerindeki bir grup hasta üzerinden tekniğin gücünü saptamaya yönelik bir araştırmadır.

Bu teknik ile beraber;1) Sistematik biyopsi yapılacak bölgelerin

haritalaştırılması2) Re-biyopsi endikasyonu olan hastaların aynı

şüpheli lokalizasyondan kolaylıkla biyopsi alınması

MR-rehberliğinde biyopsi Haritalaştırma ile düşük

yanlış negatif oranı Genel anestezi

US rehberliğinde biyopsi Yüksek yanlış negatif oranı Lokal anestezi

MR-US rehberliğinde

füzyon biyopsi

Haritalaştırma ile düşük

yanlış negatif oranıLokal anestezi

Materyel-Metod

• 171 hasta Klinik evre (T1c)• Mart 2010-Kasım 2011 (MR-US füzyon biyopsi

yapıldı)• Endikasyon

Negatif TRUS bx fakat PSA progresyonuAktif izlem protokolüne alınan hastalar

• Multiparametrik MRG : Siemens Somatom TrioBiyopsiden 1-3 hafta önce uygulanıyorT2-difüzyon ağırlıklı ve dinamik kontrastlı görüntüler

ekleniyor

• Klinik data verilerine kör deneyimli bir üro-radyolog tarafından yorumlanıyor.

• DICOM’a aktarılan veriler 1-5’e kadar evrelendiriliyor.

ADC : Apparent diffusion co-efficient

Biyopsi prosedürleriProfilaktik Ciprofloksasin ( Pre-op bir gün; po 3 gün)Enemaİşlemden önce IM Seftriakson

MR görüntüleri (ROI) 3D destekli(Artemis) sisteme yükleniyor

Sol lateral dekübit US probu ile sistemde 3D prostat modeli

çıkartılıp MR’daki ROI’ler ile birleştiriliyor

Sistematik tarama ile ROI’lerden bağımsız 12 kor biyopsi

+Şüpheli ROI bölgelerinden hedefe yönelik çoklu

biyopsiler gerçekleşiyor(18G)

Sonuçlar

• 171 hasta ; median yaş 65

• Median PSA değeri 4.9 ng/ml

• Median PV 48cc• Ortalama bx süresi 20

dk

• Hasta başına ort. 1,6 hedef(ara 0-4)

• Hedef başı ort. 2,2 kor bx(ara 1-6

• 106 hasta ; aktif izlem• 65 hasta ; önceden nx

bx olanlar (prog. PSA yüksekliği)

• Ortalama hasta başı kor biyopsi sayısı 13.4

• 90/171 (%53) ; Biyopsi sonucu PCa 34/90 (%38) Gleason ≥7

En az 1 negatif bx’si olan hastalarda (Median PSA:7.3) PCa yakalama oranı %37

• Şüpheli ROI görüntüsü olmayan(Sadece sistematik bx) hastalarda %32(6/19) Pca saptanmış

3 hasta Gleason 3+3 3 hasta Gleason 3+4

• 171 hasta ; 279 hedef Ort. Boyut 11.4mm (aralık 4-45mm)

• MR’da saptanan hedef ile PCa bulma yüzdesi ciddi korelasyon gösteriyor.

• PCa yakalama yüzdeleri (p:0.001)%20.8 Hedefe yönelik kor bx (n:486)%7.3 Sistematik bx (n:1741)

• Gleason≥7 (p:0.037) %36 Hedefe yönelik kor bx%24 Sistematik bx

• 151/171 Daha önce bx yapılan

• 84/151 PCa tanılı• 31/84 Sadece sistematik

biyopsi• 15/84 MR-US füzyon• 38/84 MR-US füzyon +

Sistematik bx

• 29/84 Gleason≥7 • 11/29 Sadece hedefe

yönelik bx ile tanı konabilmiş

(YÖNTEMİN GÜCÜ)

Tartışma

• MR-US füzyon tekniği kullanılarak yapılan benzer 2 çalışmada da makaledeki benzer sonuçlar göze çarpıyor.

Pinto ve ark. yaptığı MR’daki düşük-orta ve yüksek şüpheli alanlara yapılan kor bx’de PCa yüzdesi %28-67 ve 89 olarak saptanmış

Hadeschik ve ark. transperineal yaklaşım ile yaptığı füzyon biyopsilerde PCa tanısı toplamda %59; yüksek şüpheli alanlarda ise %96 olarak saptanmış.

• Hambroch ve ark. MR eşliğinde biyopsi uyguladıkları 68 hastada(median PSA:13+daha önce yapılmış 2 neg. bx) PCa %59 saptanmış

%45 Gleason ≥7Aynı merkezde üçüncü kez TRUS bx yapılan hastalarda

Pca yakalama yüzdesi sadece %15 98 hastanın RP sonrası patolojisi ike bx patolojileri

karşılaştırılmışMR eşliğinde bx yapılanların uyumu %88 (p:0.001)US eşliğinde bx yapılanların uyumu %55 saptanıyor

Sonuç

• Hedefe yönelik bx 3 durumda öne çıkan bir yöntem olarak değerlendirilebilir

Aktif izlem hastalarıNegatif TRUS bx ; yüksek PSAFokal terapi düşünülen hastalar

• Klinik olarak anlamlı PCa’yı saptamadaki üstünlüğünden dolayı aktif sürveyans ile takip edilen hastaların tedaviye geçip geçmeyeceği; ayrıca TRUS bx’deki atlanan(Apeks-Ant. Prostat) tümör odaklarını keşfedebilme yeteneğinden dolayı önce çıkan bir yöntem olarak TRUS’un yerini alacaktır.

Kanıta Dayalı Değerlendirme

Metodoloji– Karşılaştırma yapılacak hasta grubu/grupları yok– Yöntemin avantajı/dezavantajı aynı çalışma içerisinde

bir başka yöntem ile karşılaştırılmaya çalışılmış– Hasta grubu homojen (Heterojenite sağlamak için

herhangi bir özen gösterilmemiş)– Değerlendirme yapan üro-radyoloğun kör olması

önyargıyı(bias) önleme açısından önemli– Final patolojiler ile biyopsi patolojisi arasında

herhangi bir çalışma yapılmamış.

PICOT(Çalışma sistemi)

(P) Hasta tipi(I) Araç-gereç(C) Karşılaştırma(O) Sonuçlar(T) Çalışma tipi

(P)• Homojen grup• Randomizasyon yapılmamış• Yüksek riskli gruplar çalışmaya dahil edilmemiş• 2 grup hasta

• Negatif bx• Aktif sürveyans uygulanan hastalar

(I)• MR-US füzyon biyopsisi• Özellikle ABD’de multiparametrik MRG’nin

yaygınlaşması ve teknolojik gelişim ile beraber klinik araştırmaların bu yöntem üzerinde ağırlık kazandığı saptanmış.

(C)• Hedefe yönelik bx – Sistematik bx

karşılaştırılmış

Yöntem PCA (%)

Sistematik bx (n:1741) 7.3

Hedef bx (n:486) 20,8

(O)• %53 PCa yakalama oranı (90/171)• Negatif biyopsilerdeki PCa yakalama

oranındaki üstünlüğünden dolayı çalışma amacına ulaşmış.

(T)

• İyi tasarlanmış randomize olmayan en az bir kontrollü klinik çalışma

• Kanıt düzeyi Evre 2A

1A RKÇ’lerin değerlendirildiği en az bir sistematik derleme ya da metaanaliz

1B En az bir RKÇ

2A İyi tasarlanmış randomize olmayan en az bir kontrollü klinik çalışma

2B İyi tasarlanmış diğer bir yarı-deneysel çalışma

3 İyi tasarlanmış deneysel olmayan tanımlayıcı çalışmalar (örneğin karşılaştırıcı calışmalar, korrelasyon calışmaları, olgu kontrol çalışmaları)

4 Uzman grup raporları, saygın otoritelerin klinik deneyimleri

Limitasyon

• Düşük risk grubundaki hasta profili Median PSA:4.9Bu yüzden RP yapılan hasta sayısı yeterli değil

• MRG’deki evreleme sistemi Üroradyoloji Guideline’a girse de; düşük evreli görüntülerin patolojik değerlendirilmesi suboptimal kalmış

• RP sonrası final patoloji ile füzyon biyopsi patolojileri arasında bir karşılaştırma yapılmamış.