Tim Jaga :Senior: DM Aldhi, DM Cintia, DM NikeJunior: DM Rifki, DM Sharfina, DM Thoriqotil, DM Aisiyah

Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang :Ibu pasien mengeluhkan sesak nafas yang dialami pasien tampak sejak kemarin malam (24/02/2015). Sesak nafas yang dirasakan pasien ini pertama kali. Nafas pasien tampak lebih cepat. Hidung pasien nampak kembang kempis sejak pagi ini. Sesak pasien tidak berbunyi ngik-ngik. Sesaknya juga tidak dipengaruhi saat posisi tidur maupun duduk serta tidak membaik dengan tambahan bantal. Awalnya pasien batuk grok2 sejak 5 hari yang lalu. Demam sepanjang hari dari pagi hingga malam. Pasien juga mengeluh batuk pilek di 4 hari lalu. Batuk grok2. dahak (?). Darah (-). Mimisan(-)gusi berdarah(-) Batuk semakin lama semakin parah, dan sekarang pasien sesak.

H5SMRSPasien mengeluh batuk grok-grok dan pasien rewel. Menangis masih mengeluarkan air mata. Nafsu minum masih baik tidak ada mual, muntah demam. BAB (+) dan BAK(+).

HMRS Tadi pagi pasien ke bidan terdekat karena

pasien batuk sesak dan lemas. Lalu pasien dibawa ke PKM. Setelah itu PKM merujuk ke RSD dr. Soebandi karena pasien dehidrasi dan biru. Pasien sudah tidak menangis dari kemarin.

RPD : Alergi (-). Asma ( - )

RPO :Obat-obatan dari bidan

RPK:Riwayat Asma (+), Riwayat TBC(-)

Riwayat tumbuh kembang :Imunisasi lengkap, pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.

KU : Lemah, Kes: Kompos mentis, BBS= 4 kg , BBI = 5,25 kgPB = cmSG -1<z<1 ()TTV:

HR = 172 x/menit,RR = 64 x/menit, Tax = 36,3 C, CRT = < 2 detik, Sianosis (-)

Kepala/ leher: a/i/c/d = -/-/-/+ PCH(+) Thoraks: Cor : S1 S2 tunggal, e/g/m -/-/-

Pulmo: ves +/+, whe -/-, rh +/+ Rhonki terdengar nyaring di kedua lapang paru

saat inspirasi maupun ekspirasi Abdomen : Cembung, bising usus (+) normal,

timpani, soepel Ekstremitas : Akral hangat pada keempat

ekstremitas, tidak ditemukan oedem

H5 SMRS H4MRS H MRS

Mengeluh demam.

Demam sumer – sumer. Tidak

diukur.Batuk (-) BAB

(+)normal BAK (+) Normal

Batuk, pilek disertai demam. Batuk

berdahak makin lama makin parah hingga

sesak. Demam sepanjang hari dari pagi hingga malam.

.

Demam mendadak tinggi. Batuk makin grok-grok tanpa disertai dahak. Nafsu makan makin

menurun , pasien tidak mau makan dan minum

Tidak ditemukan sesak

Tidak ditemukan sesak Sesak nafas, cuping hidung kembang kempis ,

tidak bunyi ngik-ngik , tidak dipengaruhi

aktivitas, posisi tidur ataupun bantal.

Kumpulan Data

Diagnosis/Etiologis

Diagnosis

Banding

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Rencana Terapi

Sesak nafas tidak ngik-ngik , demam, Batuk grok-grok 5 hari yang lalu disertai pilekPernafasan cuping hidung.

ISPA pneumonia

Asma BronkialTuberkulosisGagal jantung

Foto thoraksDL

-Infus D5 ¼ NS-Oksigen nasal 1 lpm-Nebul ventolin 3x1 resp-Inj.Ampisilin 4 x 250 mg-Inj kloramphenicol 4 x 250 mg-p/o Parasetamol 150 mg 4x1 k/p-p/o ambroxol 3 x 7,5 mg

ISPA Pneumonia berat

Rencana Diagnosis : Darah Lengkap Thoraks foto

Rencana Terapetik : -Oksigen nasal 1 lpm -Nebul ventolin 3x1 resp -Inj.Ampisilin 4 x 250 mg -Inj kloramphenicol 4 x 250 mg- p/o Parasetamol 150 mg 4x1 k/p- p/o ambroxol 3 x 7,5 mg

Kebutuhan Cairan: 1250 cc/hariKebutuhan kalori: 1530 kkal/hariKebutuhan protein: 18,45gr/hari

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.