1.CATARATAS Ciruga Fitoterapia La crcuma es un importante agenteantiinflamatorio que se utiliza en Asia; haymuchos datos en la bibliografa china encuanto a su eficacia en reducir el riesgo decataratas.83West SK, Duncan DD, Munoz B, et al: Sunlight exposure and riskof lens opacity in a population-based study: The Salisbury EyeEducation project. JAMA 280:714-718, 1998.Congdon N, Broman KW, Lai H, et al: Cortical, but not posteriorsubcapsular, cataract shows significant familial aggregation in an olderpopulation after adjustment for possible shared environmental factors.Ophthalmology 112:73-77, 2005.Kyselova Z, Krizanova L, Soltes L, Stefek M: Electrophoretic analysisof oxidatively modified eye lens proteins in vitro: Implications fordiabetic cataract. J Chromatogr A 1084:95-100, 2005.Janghorbani M, Amini M: Cataract in type 2 diabetes mellitus inIsfahan, Iran: Incidence and risk factors. 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BocaRaton, Fla, CRC Press, 1999.C a p t u l o84Degeneracin macularasociada a la edadRobert Abel, Jr.Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896Cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897Tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898Intervenciones en el estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898Nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899Suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900En ningn otro campo se dispone de tanta documentacincientfica acerca de la prevencin nutricional como en el caso dela degeneracin macular. La irona reside en el hecho de que losespecialistas que se ocupan de pacientes con esta patologaprcticamente ignoran esta informacin.EtiologaLa degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es la en-fermedad de los jubilados. Las personas de 65 aos y ms cons-tituyen el segmento de crecimiento ms rpido de la poblacinen los pases desarrollados; en un futuro, slo cabe esperar unaumento del riesgo e impacto de la DMAE. Existe una enormenecesidad de desarrollar estrategias de prevencin para contra-rrestar la DMAE y frenar los casos precoces antes de la prdidade visin til.Da a da, los fotorreceptores de la retina estn sometidos aestrs oxidativo por la exposicin combinada a luz y oxgeno.La capacidad del organismo de realimentar los fotorreceptoresy su epitelio pigmentario subyacente con nutrientes esenciales,constituye la base del mantenimiento de una buena vista a lolargo de la vida. Las enfermedades retinianas son la causa prin-Fitoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902Fitoterapia china . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903Tratamiento con lser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903Frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903Otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903Estrategias preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903Revisin teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903cipal de ceguera en los pases desarrollados del mundo. Entredichas enfermedades, la degeneracin macular es la ms comny su incidencia aumenta conforme avanza la edad de la pobla-cin. Los estudios basados en la poblacin proponen que alre-dedor del 30% de las personas de 75 aos o ms presenta signosprecoces de la enfermedad y el 7% tiene signos tardos de sta 1 .Se considera que los radicales libres atacan las membranasde los bastones y los conos; el epitelio pigmentario retiniano(EPR), una monocapa por debajo de la retina, no logra mante-ner la eliminacin del detritus lipdico que se acumula comodrusen (manchas amarillas de diferentes tamaos). La melaninaprotege la retina frente a la radiacin, pero la cantidad de estepigmento disminuye con la edad, tabaquismo y concentracio-nes sricas bajas de lutena. Cuando faltan clulas de EPR, sepueden apreciar defectos pigmentarios en el examen oftalmol-gico y en la fotografa retiniana. Drusen y atrofia del EPR pro-gresiva son las caractersticas de la forma seca de la degenera-cin macular, que supone el 90% de los casos de DMAE.El restante 10% de los casos es atribuible al tipo exudativo ovascular de la DMAE. Una membrana hialina (es decir, la mem-brana de Bruch) separa el suministro sanguneo coroidal delEPR y la retina suprayacente. Se considera que degeneracin dela membrana de Bruch, anoxia retiniana y trastornos de la cir-culacin coroidal son factores que inducen la invasin vascularcaracterstica de esta forma de la enfermedad. Estos nuevos va-CAPTULOsos frgiles crecen con rapidez y pueden sangrar espontnea-mente.La mayora de los oftalmlogos coincide en que el estrsoxidativo combinado con la falta de refuerzo de los fotorrecep-tores retinianos constituye el principal mecanismo fisiopatol-gico de esta enfermedad que actualmente afecta de 14 a 20 mi-llones de americanos de edad avanzada. Muchos de estosmdicos tambin consideran inevitable la prdida de vista pordegeneracin macular, y opinan que nada puede hacerse en laforma seca y que quiz slo el tratamiento con lser es til enla forma hmeda de la degeneracin macular, si se detecta atiempo. Nowak y cols. 2 demostraron concentraciones significa-tivamente superiores de peroxidacin lipdica en pacientes conDMAE. Este hallazgo viene a corroborar los indicios disponi-bles de que los planteamientos nutricionales pueden desempe-ar un papel importante en la prevencin y el control de estaenfermedad relacionada con la edad. El fotoestrs oxidativoacumulativo, otras enfermedades sistmicas y las deficienciasnutricionales contribuyen a la instauracin y progresin dela DMAE. Con el envejecimiento, descienden las enzimas pro-tectoras derivadas de clulas (catalasa, superxido dismutasa[SOD] y glutatin peroxidasa), as como la capacidad de absor-ber antioxidantes derivados de la dieta.84DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD897FIGURA 84-1Utilizacin de la rejilla de Amsler, un cuadrado reticulado, conlneas paralelas verticales y horizontales. El paciente debe mirar a lamancha central con un ojo cerrado y apreciar el patrn de lneas. Sifalta una lnea en cualquier direccin o est distorsionada, elpaciente debe marcarlo con un lpiz o anotarlo. La rejilla de Amslerpuede utilizarse para determinar si hay un trastorno del nervioptico o la mcula; en particular, el uso de la rejilla es una formaexcelente para controlar la degeneracin macular y determinar siest estable o progresa.NormalIndicacin de DMAECribadoDebido al creciente nmero de personas de edad avanzada,tambin aumenta la cantidad de personas con degeneracinmacular. Los exmenes oculares rutinarios con el ojo dilatadoson fundamentales para la deteccin precoz y el tratamiento dela DMAE. A menudo, la instauracin es tan gradual que pasadesapercibida.El uso de una rejilla de Amsler, un cuadrado de 4 4 pulga-das (10 10 cm), cuadriculado, con un punto central para la fi-jacin, es una excelente manera para diagnosticar la DMAE ypermite la monitorizacin de la patologa en casa. Este plantea-miento de control es especialmente til en pacientes con la for-ma seca de progresin lenta de la enfermedad (fig. 84-1).Los mdicos de atencin primaria deben conocer los perfi-les de riesgo de la DMAE para alertar a los pacientes sobre lospasos de prevencin y la necesidad de exmenes oculares peri-dicos. Los pacientes con enfermedades sistmicas mltiples tie-nen un mayor riesgo. La deteccin precoz ofrece una mayor fle-xibilidad en el uso de terapias complementarias.La derivacin a un oftalmlogo est indicada para efectuarun examen del fondo del ojo con dilatacin pupilar y una foto-grafa retiniana (angiografa con fluorescena), mtodos con losque puede documentarse claramente el estadio de la DMAE. Enocasiones, los especialistas retinianos deben efectuar una inter-vencin quirrgica con lser.Los mdicos de atencin primaria deben ayudar a los pa-cientes a coordinar las diferentes medicinas utilizadas para eltratamiento de las enfermedades subyacentes y concomitantes.La revisin peridica de las medicaciones es importante ya quela polifarmacia puede contribuir al riesgo de DMAE.Los mdicos de atencin primaria deben conocer el perfilde factores de riesgo de la DMAE y pueden utilizar ungrfico de ojos y la rejilla de Amsler como parte del examenmdico rutinario en todos los pacientes.Factores de riesgoSe ha identificado los siguientes factores de riesgo para la DMAE:Edad.Exposicin a la luz solar.Intervenciones anteriores de cataratas.Iris de color claro/piel clara.Obesidad.Sexo femenino.Posmenopausia.Inflamacin.Tabaquismo.Inactividad fsica.Valores sricos elevados de colesterol.Hipertensin.Hipotensin nocturna.Mala digestin/uso de anticidos.Hipotiroidismo/uso de hormonas tiroideas.Historia familiar.Dieta sin carotenoides/valores sricos bajos de carote-noides.Poca densidad pigmentaria en mcula.Valores sricos bajos en cinc.HiperopiaEl estudio National Health and Nutrition ExaminationSurvey demostr que los respondedores de 65 a 70 aos de edadtienen una probabilidad de desarrollar DMAE casi 5 veces supe-rior a la de los respondedores de 45 a 54 aos de edad. 3Luz solarEn numerosos estudios se ha destacado la reduccin de la expo-sicin de luz solar a travs del uso de sombreros y gafas de sol 4 .Un estudio de la Universidad de Wisconsin con 3.684 personas898PARTE II , SECCIN15 OFTALMOLOGAentre los 43 y 84 aos de edad ha observado una correlacin po-sitiva entre la exposicin solar diaria y el desarrollo de DMAE.Las personas que pasan ms de 5 h al da al sol tenan una pro-babilidad 2 veces superior de DMAE que aquellas con menos de2 h al da de exposicin al sol 5 .El tabaquismo, la edad, los iris de color claro y los valoressricos bajos de carotenoides se han asociado a un descensode la densidad de pigmento macular. Se ha sugerido que elaumento del pigmento macular puede retardar el declive dela funcin visual, relacionado con la edad 12 .SexoLa incidencia de DMAE en mujeres posmenopusicas es al me-nos 3 veces superior a la registrada en hombres de edades simi-lares. Dos estudios han indicado que el tratamiento hormonalsustitutivo (THS) reduce significativamente este riesgo, si bienun tercer estudio no constat ninguna correlacin. Aparente-mente, las mujeres requieren ms lutena que los hombres por-que se deposita ms en tejidos grasos que en la retina 6 . Los obs-tetras y los gineclogos deben informar a sus pacientes acercade la prevencin precoz y participar en la decisin de un THScuando sea necesario.InflamacinLa inflamacin es una consideracin general en la DMAE que hasido corroborada en los estudios. Clemons y cols. 7 demostraronavances precoces o moderados de DMAE con el tabaquismo 7 .Tambin son factores contribuyentes el aumento del ndice demasa corporal (IMC) y, probablemente, el uso de medicacionesanticidas y antiinflamatorias. Seddon y cols. 8 probaron que losvalores de protena C reactiva (PCR) son superiores en indivi-duos con DMAE avanzada.Tratamiento integralIntervenciones en el estilode vidaGafas de sol, sombreros y viserasDesde la infancia ya debe hacerse hincapi en que todos debe-mos llevar gafas de sol con proteccin frente a la luz, sombrerosy viseras. Las personas con pupilas dilatadas, los que trabajan enexteriores y personas que frecuentan centros de bronceado tie-nen un mayor riesgo de desarrollar degeneracin macular. Laluz microscpica durante la intervencin de cataratas es otrafuente de fototoxicidad. La exposicin al sol es un factor causalconocido de progresin del trastorno hereditario conocidocomo retinitis pigmentosa.Control del estrsTabaquismo y otros factoresNumerosos investigadores han determinado que los fumadoresactuales, en especial los que fuman 1 paquete al da o ms, tienenun riesgo significativamente mayor de desarrollar DMAE quelos no fumadores y las personas que han dejado de fumar 10aos antes. El Nurses Health Study indic que las mujeres quefumaban 25 cigarrillos o ms al da tenan una probabilidad dedesarrollar DMAE 2 veces superior a la de las no fumadoras 9 . ElPhysicians Health Study tambin prob una incidencia 2 vecesmayor en hombres que fumaban 20 cigarrillos o ms al da 10 . Unestudio indic una asociacin entre tabaquismo, valores sricosbajos de selenio y el desarrollo de DMAE. Se ha demostrado queel tabaquismo contribuye a reducir los valores de antioxidantescirculantes, as como del pigmento lutena en el rea macular.El Age-Related Eye Disease Study (AREDS) constat que eltabaquismo se asoci a tres de los cinco estadios de la degenera-cin macular 11 . Este estudio multicntrico, aleatorizado y con-trolado tambin observ que la hipertensin, la obesidad, elerror hiperpico refractario, la raza blanca y el aumento del usode hormonas tiroideas y anticidos fueron indicadores de losestadios ms graves de la enfermedad.Resumen del riesgoLa salud de la retina depende de la nutricin, un hgado sano,un estado cardiovascular bueno, una funcin gastrointestinalnormal y la proteccin frente a la luz fototxica ultravioleta(UV) y azul. Como parte de la anamnesis mdica y la explora-cin fsica general, pueden evaluarse los factores de riesgo deDMAE en el paciente.El desequilibrio hormonal y la falta de sueo contribuyen a de-bilitar la salud de la retina. La depresin contribuye a malos h-bitos, comer en exceso y patrones anormales del sueo. La saludocular se mantiene en un equilibrio sensible entre el estrs oxi-dativo y el aporte de antioxidantes a las membranas celulares.Por ello, el tabaquismo y la nutricin inadecuada pueden incli-nar la balanza hacia un aumento o desequilibrio de la actividadde los radicales libres.Limitacin de la ingesta de alcoholEl exceso de alcohol se ha asociado a trastornos cardiovascula-res y hepticos. El Beaver Dam Eye Study ha documentado unaasociacin entre el consumo de cerveza y el riesgo de degenera-cin del EPR. Otros dos estudios han indicado que 1 o 2 vasosde vino tinto al da pueden conferir una reduccin del 40 al 50%del riesgo de DMAE. Sin embargo, los estudios Physicians HealthStudy y Nurses Health Study, realizados entre 1980 y 1994, nopudieron confirmar ningn efecto beneficioso significativo. Elvino posee un efecto protector para la salud cardiovascular ypuede mejorar el flujo sanguneo retiniano y coroidal. Aparen-temente, el vino blanco, que carece de concentraciones elevadasde bioflavonoides de la piel de uva, no confiere tanta proteccinocular.Reconocimiento de los efectos de la medicacinNumerosas medicaciones, entre las que se incluyen las fenotia-zinas, la hidroxicloroquina y el etambutol pueden afectar nega-tivamente el EPR. Otros agentes pueden alterar la digestin o laCAPTULOfuncin heptica. El hgado no slo filtra todos los nutrientes ytoxinas del tracto gastrointestinal, sino que tambin almacenalas vitaminas liposolubles, activa las vitaminas B y fabrica gluta-tin. Los mdicos chinos y ayurvdicos saben desde hace mile-nios que el hgado es esencial para una buena vista.El uso de anticidos se ha correlacionado positivamentecon el desarrollo de DMAE. La falta de acidez gstricareduce el estmulo de secrecin de enzimas pancreticas ybiliares al duodeno.HidratacinBeber 6 o ms vasos de buena agua al da hidrata el organismo,limpia el hgado y riones y reduce el apetito. Debe desaconse-jarse a los pacientes un consumo desmesurado de bebidas concafena y refrescos.EjercicioEl ejercicio desempea un papel en la salud cardiovascular y es-timula el sistema nervioso parasimptico. La actividad fsicatambin interviene en la relajacin de la mente, reduce la pre-sin intraocular y mejora el flujo sanguneo ocular.84DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD899dos durante el da, cuando las longitudes de onda UV y la luzbrillante estn constantemente bombardeando los ojos.ActitudAdoptar una postura positiva es el primer paso en la modifica-cin del estilo de vida. El efecto placebo es otra prueba del po-der del pensamiento positivo. En un estudio, el 68% de los pa-cientes que tomaban un complejo vitamnico durante 6 mesesmostr una mejora del aspecto macular en los electrorretino-gramas; sin embargo, el 32% del grupo placebo tambin mostrmejoras. De forma similar, en un estudio inicial de terapia fo-todinmica para controlar las hemorragias retinianas, alrededordel 50% de los individuos que reciba el tratamiento demostralgn beneficio, en comparacin con el 28% del grupo placebo.Este efecto placebo de casi un 30% que contribuy a interrum-pir la hemorragia retiniana demuestra el poder del pensamientopositivo.NutricinEn la tabla 84-1 se enumeran los alimentos recomendados paraconservar la vista.Frutas y verdurasLa respiracin profunda relaja la mente, refuerza el diafragma ymejora el flujo de sangre a los ojos. La atencin consciente en larespiracin es la base de la meditacin y las prcticas de reduc-cin del estrs. Las frutas y verduras contienen vitaminas A, C, y E, betacarote-no y lutena. Las verduras de color amarillo-anaranjado comozanahorias y boniatos o batatas son importantes para la visindiurna. Cho y cols. 14 observaron fuertes indicios de un papelprotector de la fruta frente a DMAE neovascular o maculopa -tas relacionadas con la edad.Salud integral Alimentos que contienen lutenaEl control de las patologas mdicas concomitantes es esencial.Para la conservacin a largo plazo de una buena vista es impor-tante regular la presin arterial y el colesterol srico, mantenercontrolada la diabetes, fomentar una reduccin necesaria delpeso corporal y controlar la salud cardiovascular. No hay queolvidar que el ojo est ntimamente conectado con el resto delorganismo. Espinacas, col rizada, hojas verdes de berza, guayaba y muchasotras frutas y verduras verdes y amarillas contienen lutena y suismero, la zeaxantina. Estos dos carotenoides estn concentra-dos en el pigmento macular; su acumulacin depende directa-mente de la ingesta diettica y de la concentracin srica.El nombre completo del centro visualmente sensible de laretina es macula lutea, debido a su color amarillo (del latn lu-teus, amarillo). La lutena y la zeaxantina son las responsablesdel color amarillo. La retina normal es capaz de concentrar es-tos carotenoides a un nivel de varios rdenes de magnitud supe-rior al valor srico. Los indicios sugieren que la lutena en elpigmento macular procede en su totalidad de la dieta y ofreceuna gran proteccin contra la DMAE 15 .En un estudio se vio que las personas con consumo de ali-mentos ricos en lutena 5 veces a la semana tenan una menorprobabilidad de DMAE que las que consuman este tipo de ali-mentos 1 vez al mes 16 . Adems, las personas con valores de lute -na srica en el quintil superior tenan un 43% menos de riesgode DMAE. Otro estudio demostr que el consumo de 110-220 g/da de espinacas durante 4 meses dio lugar a una mayordensidad pigmentaria macular. El contenido en vitamina K enlas espinacas puede interferir con agentes anticoagulantes,como la warfarina sdica. Los datos preliminares han demos-trado una mejora en la funcin visual en pacientes con la for-ma seca de DMAE cuya dieta se modific para incrementar lasverduras verde oscuro 17 .RespiracinEstrgenosLas mujeres tienen una mayor probabilidad de padecer DMAEque los hombres. Varios estudios han demostrado que las muje-res posmenopusicas que toman THS tienen una menor inci-dencia de degeneracin macular, en especial la forma hmedade la enfermedad 13 . Sin embargo, en un estudio no pudo deter-minarse ningn efecto significativo del tratamiento de sustitu-cin de estrgenos. No obstante, los mdicos opinan que msmujeres posmenopusicas tienen ms DMAE que hombres.SueoEl sueo es crucial para la restauracin de los fotorreceptores yla salud ocular. El ojo requiere oscuridad para restaurar la inte-gridad de los fotorreceptores y reponer los nutrientes consumi-900PARTE II , SECCIN15 OFTALMOLOGALos 10 principales alimentos paraconservar la vistaTabla 84-1. Pescado azul (sardinas, bacalao, caballa y atn): excelente fuentede cido docosahexanoico, que estructura las membranascelulares y se recomienda en caso de ojos secos, tratamiento dela degeneracin macular y la conservacin de la vista (v. cap. 88,Dieta antiinflamatoria) Espinacas, col rizada y verduras de hoja verde: abundantes encarotenoides, en especial en lutena y zeaxantina; la lutena, unpigmento amarillo, protege la mcula de lesiones solares y de laluz azul Huevos: ricos en cistena, azufre, lecitina, aminocidos y lutena;los compuestos con azufre protegen el cristalino del ojo frente ala formacin de cataratas Ajo, cebollas, chalotas y alcaparras: ricos en azufre, que esnecesario para la produccin de glutatin (un antioxidanteimportante para el cristalino ocular y para todo el organismo) Soja: baja en grasa, rica en protenas; se ha convertido en unalimento bsico en las dietas vegetarianas: contiene cidosgrasos esenciales, fitoestrgenos, vitamina E y agentesantiinflamatorios naturales Frutas y verduras: contienen vitaminas A, C, y E y betacaroteno;las verduras amarillas, como las zanahorias y el calabacn, sonimportantes para la visin diurna Arndanos y uvas: contienen antocianinas que mejoran la visinnocturna; una cucharada de mermelada de arndanos o 100 mgde suplemento de mirtillo puede mejorar la adaptacin a laoscuridad en 30 min Vino: se conocen sus efectos cardioprotectores; posee muchosnutrientes importantes que protegen vista, corazn y flujosanguneo (al igual que cualquier bebida alcohlica, siempre conmoderacin) Frutos secos y bayas: las fuentes ms concentradas de alimentode la naturaleza; los granos como las semillas de lino poseenabundantes cidos grasos omega-3 que ayudan a reducir elcolesterol srico y estabilizar las membranas celulares Aceite de oliva extra virgen: aceite monoinsaturado y alternativasana a la mantequilla y la margarinaEvitar grasas saturadasDebe indicarse a los pacientes reducir su ingesta de grasas satu-radas 18 .Pescado azulEl cido docosahexanoico (DHA), que se encuentra en peces deaguas profundas y fras, es un nutriente esencial para una buenafuncin cerebral y retiniana. La carne de los peces que comenalgas es rica en DHA, que es importante para la estructuracin yla proteccin de las membranas de los fotorreceptores. En unestudio, se observ que personas que consumen pescado azulms de una vez a la semana tienen la mitad de probabilidades desufrir degeneracin macular que las que consumen pescadomenos de 1 vez al mes 19 . El mismo estudio constat una inci-dencia de 2,7 veces mayor de DMAE en personas que consu-men valores elevados de colesterol en la dieta.Vino con moderacinLa mayora de los investigadores coincide en que el consumo decantidades moderadas de vino tinto reduce el riesgo de degene-racin macular. Adems, muchos estudios refieren que el con-sumo moderado de vino se asocia a una prolongacin de las ex-pectativas de vida.GlutatinUn estudio importante observ que glutatin y los aminocidosprecursores relacionados son protectores frente a las lesiones delas clulas EPR humanas subyacentes a la mcula. Los alimentosque contienen el tripptido glutatin son cebollas, aguacates,esprragos, sandas y verduras crucferas.SuplementosComplejos vitamnicosMuchos estudios indican el efecto protector de los antioxidan-tes en los fotorreceptores de la retina y el EPR. Algunos estudioshan demostrado una asociacin entre deficiencias de vitaminaso minerales (p. ej., de cinc, tocoferol, carotenoides, taurina) yun mayor riesgo de DMAE. El ascorbato, as como el cido li-poico, ayudan a reciclar el tocoferol en el tejido retiniano. En unestudio, se observ que, en general, los pacientes con DMAE in-gieren una menor cantidad de tocoferol, magnesio, cinc, piri-doxina y cido flico. En un importante estudio del VeteransAffairs, pacientes con DMAE que tomaban una cpsula de an-tioxidante (con 19 ingredientes) 2 veces al da, conservaron unamejor visin que el grupo de control con placebo 20 . En una revi-sin se observaron indicios positivos con vitaminas A, C, Ey betacarotenos, lutena y zeaxantina, selenio, y cinc, obtenin-dose la mejor asociacin con vitaminas C y E, lutena y zeaxan-tina 21 .El AREDS controlado, aleatorizado y de 10 aos de dura-cin fue interrumpido 3 aos antes debido a la diferencia sig -nificativa en los grupos con vitaminas frente a los grupos conplacebo. Demostr que la combinacin de vitaminas C y E,betacarotenos y cinc redujo significativamente la progresin dela degeneracin macular 22 . Los oftalmlogos consideran queeste estudio es un hito al evidenciar el efecto de la toma de su-plementos en la degeneracin macular. Esta prueba de los bene-ficios especficos de una dieta equilibrada y una gama de nu-trientes suplementarios ms amplia posee implicaciones muyinteresantes.El National Eye Institute est iniciando el estudio AREDSII. En este estudio se reducirn las cantidades de cinc y betaca-rotenos en la combinacin del estudio, aadiendo lutena yDHA.LutenaLos carotenoides son potentes antioxidantes. Precisamente, sehan identificado valores elevados de lutena y zeaxantina en laretina, en especial en el rea macular. Tambin se han identifi-cado concentraciones significativas en iris, coroides y cristalino(que se precisan para reflejar la luz UV y la luz azul). Un mayorconsumo de lutena se asocia directamente con un aumento delos valores sricos y un aumento de la densidad pigmentariamacular. Los investigadores que estudiaron 23 pares de donan-CAPTULOtes de ojo han observado que los ojos con valores ms bajos delutena y zeaxantina son los que tienen signos histopatolgicosde DMAE 23 . Otro estudio evalu los valores de lutena y zeaxan-tina en 56 ojos de donante afectados por DMAE y 56 ojos dedonante sin la enfermedad. Los ojos de donante con las cantida-des mximas de lutena y zeaxantina tenan un 82% menos deprobabilidad de mostrar signos de degeneracin macular 24 .Una dosis tan pequea como 2,4 mg/da de lutena puededoblar el valor srico. Una dosis de 6 mg/da dio lugar a un 43%menos de prevalencia de DMAE 16 . El ensayo Veterans LuteinAntioxidant Suplementation Trial document una mejora dela funcin visual con lutena sola o en combinacin con otrosnutrientes 25 . Con la adicin de DHA, la acumulacin de lutenaen la densidad pigmentaria macular es incluso ms eficaz.DosisLas personas sanas deben seleccionar un complejo vitamnicoque contiene 2 mg de lutena, mientras que los pacientes que yatienen diagnstico de DMAE, deben tomar 6-10 mg/da duran-te varios meses para reponer los valores plasmticos y macula-res de este nutriente.Betacarotenos, vitamina A y otros carotenoidesLos investigadores han confirmado, tanto en estudios de labo-ratorio como clnicos, que los carotenoides, como la vitaminaA, protegen las membranas celulares frente a fotolesiones. Seprecisa la vitamina A para aportar valores adecuados de rodop-sina para una funcin ptima de los bastones (fotorreceptores).Graves deficiencias de vitamina A provocan queratomalacia,xeroftalmia y trastornos de la vista. La administracin de vita-mina A ha sido til en pacientes con retinitis pigmentosa. Unode los primeros estudios document una asociacin entre valo-res bajos de vitamina A y degeneracin macular e inst a la in-corporacin de frutas y verduras amarillas en la dieta 3 . Un estu-dio posterior descubri una asociacin positiva entre la ingestade betacarotenos y el nmero de drusen 26 . El betacaroteno, pre-cursor de la vitamina A, debe conferir el mismo efecto protectoren personas sanas. nicamente un estudio indic un efecto be-neficioso especfico del carotenoide licopeno en la mcula 18 .TocoferolesLos tocoferoles protegen frente a la peroxidacin lipdica en lasmembranas celulares. Mltiples estudios han demostrado unpotente efecto protector del d-alpha-tocoferol frente a degene-racin macular. Algunos de estos estudios indican un efectoprotector similar del cido ascrbico plasmtico y tambin delbetacaroteno. Se han asociado valores sricos elevados de d-al -pha-tocoferol con una mayor prevalencia de aparicin precozde drusen 26,27 y degeneracin macular tarda. Los investigadoresfranceses que examinaron a 2.500 pacientes, observaron queaquellos con valores sricos mximos de vitamina E tenan un82% menos de prevalencia de DMAE 27 . Puede demostrarse queel gamma-tocoferol y el tocotrienol son superiores al d-alfa-tocoferol.Vitamina CEl cido ascrbico reduce la prdida de rodopsina y ncleos ce-lulares fotorreceptores que se produce por la exposicin a la luz.La vitamina C tambin rejuvenece las enzimas relacionadas con84DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD901la vitamina E y la membrana celular. En varios de los principa-les estudios que demostraron un efecto protector de los com-plejos vitamnicos contra DMAE, el suplemento inclua al me-nos 60 mg de vitamina C. Los tejidos oculares, en especial elcristalino, contienen valores elevados de vitamina C y glutatin.cido alfa-lipoicoEl cido alfa-lipoico es un importante estabilizador nerviosoque reduce la resistencia a la insulina en pacientes diabticos.Puede proteger las restantes clulas ganglionares y fibras ner-viosas en pacientes con glaucoma. Adems, el cido alfa-lipoicoayuda a regenerar la forma reducida del ascrbico.Vitaminas BEn dos estudios observacionales de poblaciones con DMAE, seha identificado una deficiencia de piridoxina. En uno de los es-tudios, se ha identificado dficit de folato. En general, las vita-minas B son importantes para la conduccin nerviosa y los me-tiladores (B 4 , B 6 y B 12 ) reducen los valores de homocistena. Seha demostrado que la niacina, una vitamina B utilizada en eltratamiento de anomalas lipdicas, incrementa el volumen san-guneo coroidal en los 30 min siguientes a la administracin; sinembargo, la perfusin se efecta a una tasa ms lenta, por lo queno se observa que la niacina incremente el flujo total a la coroi-des 28 .GlutatinEl glutatin se ha referido como protector frente al dao de lasclulas del EPR humanas. El glutatin se fabrica en el hgadotras la ingesta apropiada de aminocido y alimentos que con-tienen azufre. Este compuesto hidrosoluble infravalorado sir -ve como antioxidante y regenerador de la vitamina E y caro -tenoides, as como una enzima intracelular. Como el glutatinse hidroliza en el estmago, se recomienda el suplemento conboosters de glutatin. Estos compuestos son la N-acetilcistenaa dosis de 600 mg 2 veces al da, el metilsulfonilmetano 1.000mg 1 vez al da, la S-adenosil- L -metionina (SAMe) 200 mg2 veces al da y el cido alfa-lipoico a dosis de 250 mg 2 veces alda.BioflavonoidesLos estudios demuestran que la quercetina, una preparacin debioflavonoides de eucalipto y ctricos, facilita la proteccinde vitamina E de la retina bovina y de rata ante la peroxidacinlipdica inducida. Tambin ejerce un efecto antihistamnico quepuede ser beneficioso en pacientes con alergia crnica.AminocidosLa taurina, el nico aminocido circulante no unido, es un esta-bilizador de las membranas biolgicas que protege los segmen-tos externos del bastn (fotorreceptor), apoya la funcin cardio-vascular y modula la transmisin nerviosa. Se ha documentadoque la deficiencia aislada de taurina provoca degeneracin reti-niana, y, en varios estudios, se ha demostrado que la administra-cin de taurina estabiliza los cambios retinianos 29 .902PARTE II , SECCIN15 OFTALMOLOGALa arginina es uno de los reguladores ms importantes de laperfusin ocular. Se ha demostrado que la administracin intra-venosa (i.v.) de arginina incrementa el flujo sanguneo retiniano(y coroidal) en voluntarios sanos. Este descubrimiento mereceuna posterior investigacin en la poblacin con DMAE 30 .Minerales Cinc y cobreEl cinc se encuentra en concentraciones elevadas en la retina,EPR y coroides. Este oligoelemento sirve como cofactor de mu-chas enzimas retinianas importantes, entre las que se incluyen laSOD, la catalasa, la anhidrasa carbnica, la deshidrogenasa deretinol y la protena fosforilasa; tambin libera vitamina A delhgado. Un estudio de 2 aos ha demostrado que 100 mg/da desulfato de cinc ralentizaron significativamente la progresinde la DMAE en comparacin con el curso de la enfermedad enlos controles 31 . Un estudio que utiliz un cuestionario de ingestadiettica observ una asociacin significativa inversa entre elconsumo de cinc y el nmero de drusen 26 . El cobre se vio negati-vamente afectado por el aumento prolongado de los valores decinc (30 mg o ms por va oral [v.o.]) y tambin debe suplemen-tarse. Un buen complejo vitamnico de uso a largo plazo incluyede 15 a 30 mg de cinc y 2 mg de cobre. Tanto el cobre como elcinc son necesarios para sintetizar SOD, y ambos actan conotras enzimas retinianas para desechar los radicales libres. MagnesioEl magnesio posee un papel significativo en la conduccin ner-viosa y tambin dilata los vasos sanguneos. Este mineral es im-portante para mantener el flujo sanguneo al ojo y cerebro depersonas de edad avanzada con degeneracin macular o diabe-tes, siempre que la presin arterial disminuya porque estnacostados. La dosis es de 400 a 500 mg a la hora de ir a dormir. SelenioEl selenio (dosis mxima: 200 g/da) es un cofactor de la vita-mina E y los enzimas glutatin. Valores sricos bajos de selenioy tabaquismo se han asociado a la DMAE.cido docosahexanoicoEl principal origen del DHA son algas de aguas profundas yfras y peces que se alimentan de stas. EL DHA no slo contri-buye a la salud de la retina en general, sino que tambin mejorala coordinacin manos-ojos, agudiza la capacidad de conducirpor las noches y estabiliza las membranas celulares en el orga-nismo. Dispone de 6 uniones dobles insaturadas y constituyedel 30 al 50% de las grasas buenas en los segmentos exterioresde los fotorreceptores retinianos. Como la gente no recibe sufi-ciente DHA desde la infancia, es importante incorporar cpsu-las de DHA en la dieta. Se ha sugerido una cantidad de suple-mento de 200-500 mg/da. Un estudio observ que la lutenasuplementaria a dosis de 12 mg/da aument la densidad ocularde pigmento macular (DOPM) en la mcula perifrica, mien-tras que la adicin de DHA (800 mg/da) increment la DOPMperifrica y central 32 . Estos indicios refuerzan la idea de suple-mentar cidos grasos poliinsaturados en la dieta para incremen-tar su concentracin en los fotorreceptores maculares. Feher ycols. refirieron que la combinacin de cidos grasos omega-3,acetil- L -carnitina y coenzima Q 10 han mostrado una estabiliza-cin significativa y una mejora de la visin en un estudio de 106pacientes 33 . Estos tres componentes, conjuntamente con la vita-mina E, tienen una influencia favorable en el metabolismo delos lpidos.El cido alfa-linolnico (presente en aceite de semilla delino, entre otros) es el cido graso madre omega-3. Seprecisan 20-30 molculas de cido alfa-linolnico de18 carbonos para obtener una molcula de DHA de22 carbonos que constituye un bloque de estructuracin decada membrana del organismo.FitoterapiaGinkgoEl rbol ginkgo es el nico superviviente de una familia de rbo-les que florecieron antes de la Era Glacial. Ginkgo biloba, que in-crementa el flujo sanguneo cerebral, ha demostrado mejorar elflujo sanguneo retiniano en un 23% 32 y determinados especia-listas en glaucoma lo prescriben regularmente. Para la vasodila-tacin, recomiendo 15 gotas de una solucin de ginkgo (24% deginkgolidos) en agua o comprimidos de 160 mg 2 veces al da.SalviaLa salvia (Salvia officinalis) tambin mejora la circulacin aun-que, a diferencia del ginkgo, el cual posee un efecto de excita-cin, posee un efecto tranquilizante 35 . Un estudio controlado dela Facultad de Medicina Humana de China indica que la Salviamiltiorrhizae, como parte de una frmula de cuatro hierbas,mejora el campo visual en un tercio de la poblacin con glauco-ma que recibe la frmula durante ms de 19 meses. Los herbo-ristas recomiendan 2 g (2 veces al da v.o.). Sin embargo, se pre-cisan ms estudios.Arndano o mirtiloSe dice que el mirtilo (Vaccinium myrtillus) mejora la visinnocturna; sin embargo, a excepcin de un estudio en Francia,no se ha probado su eficacia en la estabilizacin de la DMAE. Elmirtilo slo mejora la eficacia de rodopsina que es necesariapara la visin nocturna.Cardo marianoLa silimarina del cardo mariano (Silybum marianum), favorecede forma importante la funcin heptica. El hgado es el rganoclave en el mantenimiento de la salud ocular, porque en l se al-macenan las vitaminas liposolubles y el glutatin, y se activanlas vitaminas B. La dosis habitual de cardo mariano es de 150mg 2-3 veces al da. Una alternativa es la SAMe a una dosis de200 mg 2 veces al da.El ojo est sometido a luz brillante durante el da y losingredientes importantes para la reparacin molecular seacumulan en el hgado. Cuando el hgado se encuentrasobrecargado, se ve comprometida la vista.CAPTULODEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD903Fitoterapia china FrmacosLos herboristas experimentados refieren que, en antiguas fr-mulas para el tratamiento de enfermedades vasculares en el in-terior del ojo, se ha utilizado raz de tien chi, raz de dang gui,triphala, fruta de lycium, raz de ginseng, Rehmannia cocinada ycruda, shilajatu, raz de Asparagus verde y baya de sauco 35 . Nin-guno de estos remedios se ha utilizado en estudios controlados,si bien se dispone de muchos indicios anecdticos en la biblio-grafa china acerca del xito medido a partir de la no progresinde la enfermedad durante 3 aos. Avastin y Lucentis son dos nuevos inhibidores del factor decrecimiento endotelial vascular que pueden invertir de formasignificativa las fugas a la retina en la DMAE hmeda. La Foodand Drug Administration (FDA) ha aprobado Lucentis , mien-tras que Avastin ha sido aprobado como tratamiento i.v. en elcncer de colon.Tratamiento con lserLa terapia fotodinmica con la tincin patentada Visudyne(Novartis Frmacos Corporacin, East Hanover, NJ, EstadosUnidos) tiene una eficacia de alrededor del 50% en el trata-miento de casos recientes de edema macular hmedo si se de-tectan precozmente; pueden hacerse necesarias varias interven-ciones. El beneficio de este tratamiento es que el lser slocontacta el vaso sanguneo y no la retina suprayacente. El pe-gaptanib (Maculen ) y otros inyectables que son inhibidores dela vasoproliferacin tambin pueden ser eficaces en pacientesseleccionados con DMAE hmeda. Por ello, es necesario detec-tar precozmente este trastorno.E STRATEGIAS PREVENTIVAS Adopcin de una actitud positiva yconcienciada de los factores de riesgo ypotenciales efectos de la medicacin. Utilizacin de gafas de sol y otrosprotectores solares. Aumento del consumo de verduras de hojaverde.84 Dieta rica en cidos grasos poliinsaturados ybaja en grasas saturadas.Otras terapiasPor ltimo, en breve la FDA puede aprobar dispositivos im-plantables de silicona que servirn para reemplazar la retina le-sionada. No se ha examinado en pacientes con DMAE la calidadde la visin y la duracin de la mejora de la funcin con este dis-positivo.Es crucial una intervencin precoz tras diagnosticar unadegeneracin macular. En todos los pacientes serecomienda la realizacin del examen de la rejilla de Amsler(v. fig. 84-1). Es importante no olvidar que debereconstruirse la retina. Utilizacin de suplementos con atencin enuna buena dieta. Evitar el uso a largo plazo de anticidos osupresin de cidos gstricos. Ejercicio regular. Realizacin regular de ejercicios derespiracin profunda. Examen ocular peridico con utilizacin dela rejilla de Amsler. Uso de accesorios para problemas de visinen prdidas de la vista. Complejo vitamnico con taurina, cinc ylutena.R EVISINTERAPUTICASi un paciente presenta sntomas graves,como obstruccin visual profunda, serabeneficioso que el mdico iniciarainmediatamente un tratamiento msagresivo, como una derivacin a cirugaelectiva. Sin embargo, en pacientes consntomas leves a moderados, es apropiado elsiguiente planteamiento escalonado. Eliminacin de los factoresdesencadenantes Animar al paciente para que deje defumar, modere la ingesta de alcohol,controle el peso corporal, haga ejercicio,aumente la ingesta de cidos grasosomega-3 y reduzca la ingesta de grasassaturadas.904PARTE II , SECCIN15 OFTALMOLOGA Nutricin Fomentar alimentos ricos en cidos grasosomega-3 (salmn salvaje, frutos secos,Asemillas de lino) o suplementos de DHA500-800 mg/da. Incremento de los alimentos ricos encarotenoides, como lutena y zeaxantina(verduras de hoja verde oscura).sanguneo coroidal; reducesimultneamente la velocidad, por loque puede no haber mejora de laperfusin total.1 FitoterapiaA Se ha demostrado que Ginkgo bilobamejora el flujo sanguneo ocular en un23%.1 Lutena: a dosis de 6-10 mg/da.A1AC2.3.4.5.6.7.8.9.10. Si bien faltan datos clnicos, hay unaabundancia de datos histricos acerca delos beneficios del uso de fitoteraputicoschinos en la DMAE.22B 22 Tratamiento con lser El tratamiento con lser es la mejormedida en patologas ms avanzadas.2B I B L I O G R A F I A1.C Fitoterapia china Vitamina C: en algunos estudios deobservacin se ha demostrado que unaBcantidad de 1.000 mg/da es til comoantioxidante, por lo que protege el epiteliopigmentado de la retina frente aestresantes oxidativos. Arginina: se ha demostrado que una dosisde 200 mg/da incrementa el flujo2 El cardo mariano es la fuente principal desilimarina bioflavonoide, un adyuvanteprincipal de la funcin de los hepatocitosque, por su parte, contribuye a la saludocular. Suplementos Los complejos vitamnicos han sidoel centro de muchos estudiosepidemiolgicos a lo largo de los aos.Se sabe que la combinacin de dosis bajasde antioxidante ayuda a la funcinmacular; este hecho se ha evidenciado enel estudio de referencia AREDS.BKlein R, Klein BE, Linton KI: Prevalence of age-related maculopathy:The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 99:933-943, 1992.Nowak M, Swietochowska E, Wielkoszynski T, et al: Changesin blood antioxidants and several lipid peroxidation productsin women with age-related macular degeneration. Eur J Ophthalmol13:281-286, 2003.Goldberg J, Flowerdew G, Smith E, et al: Factors associated with age-related macular degeneration. 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