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Movimento ortodontico e recessioni gengivali: gestione di alcuni casi trattati

con tecniche chirurgiche mucogengivali.

Article · February 2012

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Niccolò Lombardi

University of Milan

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introduzione

Con il termine gengiva si intende la partedi mucosa masticatoria che ricopre il processo alveolare e circonda la porzionecervicale dei denti (1). In accordo con l’International Workshop for aClassification of Periodontal Diseases andConditions, le recessioni gengivali sonoincluse nel gruppo delle deformità muco-gengivali acquisite o di sviluppo (2). Sonodefinite come la migrazione del marginegengivale in senso apicale oltre la giunzio-ne amelo-cementizia con conseguenteesposizione della superficie radicolare (3) epossono interessare la superficie vestibola-re, linguale e interprossimale dei denti.L’esposizione radicolare nelle zone esteti-che è solitamente rilevata dal pazientestesso; può essere asintomatica o causareipersensibilità dentinale. Le complicanzeassociate alle recessioni gengivali sono dicarattere estetico, un’ipersensibilità denti-nale importante e maggior incidenza dilesioni cariose a carico della radice stessa,nonché un diminuito supporto parodonta-le del dente. L’obiettivo di questo studio è valutare lapossibile associazione tra il movimentodegli elementi dentari durante i trattamen-ti ortodontici e la comparsa di recessionigengivali. Secondo quanto riportato in let-teratura; vengono presentate le tecniche dichirurgia parodontale mucogengivale piùcomunemente utilizzate per il trattamentodi questi difetti.Secondo uno studio condotto da Kassab etal in una coorte di soggetti americani, èstimato che più del 50% della popolazionesopra i 30 anni di età presenta uno o piùsiti con una recessione gengivale di 1 o piùmillimetri (3). La prevalenza delle recessio-ni gengivali cresce con l’età. Gli uominisono più colpiti delle donne; gli afro-ame-ricani risultano un gruppo etnico conun’incidenza particolarmente elevata (3).

Fattori eziologicin Fattori anatomici: mal posizionamentodentale, deficit di tessuto osseo (deiscenzee fenestrazioni), alterazioni delle inserzionidei frenuli n Fattori fisiologici: movimento ortodonti-co degli elementi dentari oltre il marginedella cresta alveolare

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

Gestione di alcunicasi trattati con tecniche chirurgichemucogengivaliVincent Rossi, Niccolò Lombardi, Isabella Marziali, Giulio Rampinelli, Simone Delia, Lorenza Canegallo

Ambulatorio di Parodontologia, Unità Complessa di Odontostomatologia II, Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano

n Obiettivi: discutere l’associazione tra movimento ortodontico e recessio-ni gengivali esaminando i dati attualmente disponibili in letteratura e presenta-re differenti tecniche di chirurgia mucogengivale impiegate per la correzionedi tali difetti.

n Materiali e MetOdi: presentazione di alcuni casi di recessioni gengiva-li insorte a seguito di movimenti ortodontici e illustrazione delle tecniche chi-rurgiche utilizzate per trattarle.

n risultati e cOnclusiOni: il trattamento ortodontico non presentaun’associazione statisticamente significativa con lo sviluppo di recessionigengivali; tuttavia particolari movimenti, quali la pro-inclinazione degli incisiviinferiori, ne possono favorire l’insorgenza. La chirurgia mucogengivale rappre-senta un valido trattamento in grado di ripristinare un adeguato stato parodon-tale funzionale ottenendo risultati estetici soddisfacenti per il paziente.

5Anno VI - n°1 - febbraio 2012

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n Fattori patologici: parodontiti batteriche,processi infiammatori acuti e cronici Le cause eziologiche più comuni sembra-no essere il traumatismo ed il mal posizio-namento dentario (5; 6; 7). Lo spazzola-mento orizzontale con uso di forze eccessi-ve e di spazzolini a setole dure, può infattiportare a lesioni traumatiche dei tessutigengivali, favorendo l’insorgenza di reces-sioni o aggravando quelle già eventual-mente presenti (4). Piercing intra e peri-orali possono essere un’ulteriore fattorepredisponente lo sviluppo di recessioni (8;9); anche il bruxismo sembra essere asso-ciato all’insorgenza e allo sviluppo direcessioni gengivali (10). In passato sonostate proposte diverse classificazioni dellerecessioni gengivali: la classificazione diSmith valuta le dimensioni della recessio-ne in senso orizzontale e verticale; la clas-sificazione di Nordland e Tarnow valutanola perdita di altezza delle papille in dire-zione corono-apicale, ad oggi la classifica-zione più utilizzata in ambito clinico èquella di Miller, realizzata nel 1985, checonsidera le caratteristiche dei tessutimarginali alla recessione e l’integrità dellepapille interdentali (1; 3) (Tabella 1). Le recessioni gengivali si osservano piùfrequentemente a livello degli elementidentari mandibolari rispetto a quellimascellari. Gli incisivi inferiori sono gli elementi che

hanno maggiore rischio di presentare unarecessione gengivale a causa della sottilelamina di osso corticale labiale e di un’i-nadeguata o assente gengiva cheratinizza-ta, associati a una maggiore inclinazionevestibolare di questi stessi elementi(1;13). Con l’aumento dell’età, le recessioni gen-givali sono più frequenti sulla superficievestibolare che su quella linguale (4).

trattamento ortodontico e recessioni gengivali

Un possibile fattore predisponente allacomparsa di recessioni gengivali è il movi-mento ortodontico dei denti che può por-tare allo sviluppo di deiscenze dei tessutiduri e molli, specialmente per quantoriguarda i movimenti di vestibolarizzazionee lingualizzazione che comportano unaposizione dell’elemento dentario al termi-ne del trattamento ortodontico oltre i limi-ti anatomici del processo alveolare (11). L’associazione tra movimento ortodonticoe recessione gengivale, in assenza di altrifattori traumatici quali il traumatismo daspazzolamento e l’infiammazione dei tes-suti parodontali, è ad oggi una questionemolto discussa in letteratura (11). Secondo Lindhe l’interpretazione deirisultati riguardanti la risposta dei tessuti

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Punto chiave

Le cause più comunisono il traumatismoe il posizionamentoerrato dell’elementoortodontico.

Anno VI - n°1 - febbraio 2012

PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

n I classe La recessione dei tessuti marginali non si estende fino alla giunzione muco-gengivale; non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale

n II classe La recessione dei tessuti marginali raggiunge o supera la giunzione muco-gengivale; non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale

n III classe La recessione dei tessuti marginali raggiunge o supera la giunzione muco gengivale; la perdita di osso o di tessuti molli a livello inter-dentale è apicale alla giunzione smalto-cemento, ma coronale all'estremità apicale della recessione

n IV classe La recessione dei tessuti marginali si estende oltre la giunzione muco gengivale; la perdita di osso interprossimale si estende fino a un livello apicale all'estremità apicale della recessione stessa

Tabella I

CLASSIFICAZIONE DI MILLER

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molli marginali alla terapia ortodonticapuò essere resa difficoltosa dalle differen-ti variabili prese in considerazione neidiversi studi (1), quali: l'entità dello spo-stamento ortodontico vestibolare, l'inten-sità della forza ortodontica applicata, lapresenza/assenza di placca e di infiamma-zione gengivale nelle regioni sottoposte almovimento dentale e il biotipo parodon-tale. Poiché gli incisivi inferiori risultano esseregli elementi esposti a maggior rischio disviluppare recessioni gengivali, in lettera-tura la maggior parte degli studi valuta laformazione e lo sviluppo delle recessioni,durante o in seguito a trattamento orto-dontico, proprio a livello di tali elementidentari. Un movimento degli incisivi mandibolari,in condizioni di salute parodontale, entro ilimiti del processo alveolare, non è asso-ciato secondo gli autori a sviluppo direcessioni dei tessuti duri e molli (17).Talvolta però il trattamento ortodonticocomporta necessariamente spostamentidentali che si estendono oltre i limiti ana-tomici dell'osso alveolare, aumentando ilrischio di deiscenze e fenestrazioni ossee(17). Inoltre, i movimenti ortodontici sem-brerebbero indurre tensioni meccaniche alivello del margine gengivale con il rischiodi lesioni a carico dello stesso; risultaquindi importante considerare il biotipo

parodontale prima di intraprendere untrattamento ortodontico, prestando mag-gior attenzione in pazienti con un biotiposottile.Wennstrom et al. hanno utilizzato la tera-pia ortodontica fissa sulle scimmie perdimostrare che l’infiammazione placca-indotta e lo spessore (volume) dei tessutimolli marginali, piuttosto che l'altezza api-cocoronale della gengiva cheratinizzata,possono essere fattori determinanti per losviluppo di una recessione gengivale.Questo studio sostiene che, finché il denteviene spostato nell'ambito del processoalveolare, il rischio di effetti collateralidannosi sui tessuti gengivali è minimo,indipendentemente dalla dimensioni deitessuti molli (19; 20). Lo studio di Dorfman afferma che unmovimento ortodontico trascurabile o leg-

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

Punto chiave

Gli incisivi inferiorisono gli elementia maggior rischiodi svilupparerecessionigengivali.

Anno VI - n°1 - febbraio 2012

Figura 1 Paziente di anni 24, femmina, che riferisce lacomparsa di recessioni multiple in entrambe le arcate altermine di 24 mesi di trattamento ortodontico fisso.

Figure 2 e 3 Fotografie laterali del caso di figura 1 che mettono in evidenza il biotipo parodontale sottile della paziente el’esiguo spessore di gengiva cheratinizzata in corrispondenza dei canini e dei primi premolari.

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germente vestibolarizzante, in pazienti incui l’ampiezza di gengiva cheratinizzata èrisultata ridotta, può provocare recessionigengivali; mentre un movimento lingualiz-zante può esitare in un aumento dell’am-piezza di gengiva cheratinizzata (12). Di contro altri studi non supportano l’asso-ciazione tra recessioni gengivali e tratta-mento ortodontico (13; 14; 15). Nello stu-dio condotto da Djeu solo 8 pazienti su 67hanno mostrato un incremento delle reces-sioni gengivali di almeno 0,5 mm e 27pazienti un aumento della lunghezza dellacorona di almeno 0,5 mm; l’analisi condot-ta non ha poi mostrato alcuna correlazionestatisticamente significativa tra la pro-inclinazione degli incisivi inferiori e l’insor-genza di recessioni gengivali.

Vanzin et al afferma che, in pazienti adulti,gli incisivi mandibolari sottoposti a forzeortodontiche di pro-inclinazione hanno unrischio più elevato di sviluppare recessionirispetto a pazienti giovani (16). Yared et al sostiengono che non vi sia cor-relazione tra le condizioni di salute paro-dontale (indice di placca, sanguinamentoal sondaggio, profondità di sondaggio) el’insorgenza di recessioni gengivali asso-ciate a trattamento ortodontico (17); alcontrario, Melsen e Allais sostengono chela presenza di uno stato di infiammazionedei tessuti parodontali sia correlato allosviluppo di recessioni gengivali associate atrattamento ortodontico (18). Nello studio di Yared è stato osservato chei pazienti che presentavano un’inclinazionefinale maggiore di 95° tra il piano mandi-bolare e l’asse longitudinale degli incisivi,mostravano un maggior sviluppo di reces-sioni; l’inclinazione finale degli incisivimandibolari risulta quindi essere un fatto-re più importante dell’ampiezza del movi-mento di pro-inclinazione esercitato (17).Nel medesimo studio si afferma che, all’in-terno del gruppo di pazienti osservato, ilrischio di recessioni è maggiore quandol’ampiezza di gengiva cheratinizzata è infe-riore a 2mm e lo spessore della gengivalibera è inferiore a 0,5 mm. Lo spessoredella gengiva marginale libera risulta esse-re il fattore più importante, a prescinderedall’inclinazione finale (17). Anche la revisione di Vassalli et al del 2010afferma che denti con maggiore pro-inclina-zione e movimenti ortodontici oltre i confi-ni del processo osseo alveolare, possonoessere associati ad una maggiore tendenzadi sviluppare recessioni gengivali (11).Fattori quali l’età, il sesso e la razza delpaziente, la durata ed il tipo di trattamento,la classe dentale e la classe e scheletrica,non sembrano avere un ruolo influente nel-l’insorgenza di recessioni durante o a segui-to di trattamento ortodontico (11).

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Punto chiave

L’inclinazione finaledegli incisivipotrebbe essereun fattore di rischioimportante.

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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

Figure 5 e 6 Particolare del caso di figura 4: si evidenza l’abrasione del colletto dell’e-lemento dentario 2.3.

Figura 4 Paziente di anni 25, maschio, che riferisce lacomparsa di recessioni multiple a carico di canini e pre-molari durante terapia ortodontica fissa della durata divari anni; il paziente riferisce anche l’abitudine ad unospazzolamento dei denti eccessivamente traumatico.

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Lo studio di Melsen e Allais sostiene chenon vi sia correlazione tra ortodonzia erecessioni gengivali; infatti solo il 15%degli elementi dentari considerati nellostudio ha sviluppato recessioni gengivalio aggravato l’entità delle stesse, mentre il5% delle recessioni già presenti prima deltrattamento ortodontico ha ottenuto unmiglioramento (18). Fattori anatomici e disalute parodontale devono essere consi-derati per identificare i pazienti a rischio.Se il trattamento ortodontico viene effet-tuato con un adeguato controllo biomec-canico delle forze ed in condizioni di salu-te parodontale, il rischio recessioni gengi-vali e danni parodontali secondari allaprotrusione degli incisivi, è di entità tra-scurabile (18). Nella pianificazione deltrattamento ortodontico è importanteeseguire un’attenta valutazione clinicaparodontale e radiologica e stimare l’en-tità dei movimenti ortodontici per ridurreil rischio d’insorgenza di questa compli-canza.

trattamento chirurgicodelle recessioni

Con il termine chirurgia mucogengivale siintende un insieme di tecniche chirurgicheper la correzione dei difetti di morfologia,posizione e/o quantità dei tessuti molli edel sottostante osso di supporto in corri-spondenza di denti o impianti (1). Le esigenze estetiche e l’ipersensibilitàdentinale sono le principali indicazioni altrattamento chirurgico delle recessionigengivali (21). Nel caso dell’ipersensibilità dentinale, unapproccio chirurgico di ricopertura radico-lare è consigliato se altri tentativi terapeu-tici, quali l’uso di desensibilizzanti e/o laterapia conservativa, non abbiano avutosuccesso. La letteratura internazionale ha ampia-

mente documentato che le recessioni gen-givali possono essere trattate con succes-so attraverso diversi approcci chirurgicipurché sia rispettata la principale condi-zione biologica necessaria per realizzare la copertura radicolare: nessuna perdita di altezza dei tessuti interdentali duri emolli (23). Il fattore più importante per poter deter-minare il livello di copertura radicolare èinfatti la determinazione del livello diattacco interprossimale; solo nel caso incui non vi sia perdita di attacco interpros-simale è possibile ottenere una coperturaradicolare completa. Ne consegue che,mentre è possibile ottenere un ripristinofunzionale completo nei difetti di classe Ie II di Miller, in quelli di classe III ci si puòaspettare solo una copertura parziale dellaradice esposta. Non è possibile inveceottenere alcuna ricopertura radicolare neidifetti di classe IV (22). Risulta quindi di evidente importanza lavalutazione dei seguenti fattori prima diintraprendere un trattamento chirurgicomucogengivale:n Classe di Miller n biotipo gengivale: piatto o festonato,spesso o sottile n presenza di gengiva cheratinizzata n parabole gengivali dei denti adiacenti n distanza tra il vertice della papilla e lagiunzione amelo-cementizia In letteratura non vi sono dati che con-frontino la prevalenza di recessioni singolecon quella di recessioni multiple inpazienti con esigenze estetiche; tuttavial’esperienza clinica indica una maggiorprevalenza delle recessioni gengivali mul-tiple (23). Gli obiettivi finali di una procedura dicopertura radicolare sono la coperturacompleta della recessione, con un’ottimaintegrazione estetica rispetto ai tessutimolli adiacenti, e ristabilire un’anatomiaparodontale favorevole, con una minima

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

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Punto chiave

Le recessionipossono esseretrattate con variapprocci chirurgicia patto che non ci sia perditadi altezza dei tessutiinterdentaliduri e molli.

Punto chiave

Innesti liberie peduncolati:sono questele due categoriechirurgichepiù usate.

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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

profondità di sondaggio (PD). La scelta della tecnica chirurgica è dettatadalle condizioni anatomiche dei tessutisui quali il clinico andrà ad intervenire. Ifattori più importanti che determinano lascelta della tecnica chirurgica sono: n profondità e ampiezza delle recessioni: ladimensione della recessione non determi-na la quantità di copertura radicolare, maobbliga ad una scelta tecnica che prevedaampi letti vascolari o apporto ematicoproveniente da un peduncolo per coprirel’ampia area avascolare della radice espo-sta n quantità e qualità del tessuto molle adiacente: inpresenza di tessuti molli cheratinizzatiadiacenti e di adeguata ampiezza, le tecni-che chirurgiche di scelta sono quelle cheprevedono l’uso di lembi peduncolati n sede del tessuto molle: se nelle zone adiacen-ti la recessione (apicale, mesiale, distale)è presente un tessuto molle cheratinizzatoadeguato è consigliabile l’esecuzione dilembi peduncolati. In assenza di un’ade-guata ampiezza di tessuto molle cherati-nizzato adiacente, si utilizza la fibromuco-sa masticatoria prelevata da siti a distanza(palato, sella edentula) n numero delle recessioni: in presenza di reces-sioni multiple è preferibile utilizzare unatecnica che consenta il loro trattamentocontemporaneamente n profondità del vestibolo e presenza di frenuli: fre-nuli a inserzione coronale o vestibolobasso possono controindicare tecnichechirurgiche che prevedano l’impiego dilembi peduncolati; si consigliano in talcaso tecniche chirurgiche che consentanoal contempo di aumentare la profonditàdel vestibolo e ottenere la copertura radi-colare. Le tecniche chirurgiche utilizzate nel trat-tamento delle recessioni possono essereclassificate in due categorie principali: 1. innesti peduncolati 2. innesti liberi

La scelta della tecnica chirurgica deveessere sempre guidata dall’obbligo diminimizzare il numero delle fasi chirurgi-che, il numero delle sedi intraorali interes-sate dalla chirurgia e il decorso postopera-torio del paziente. In quest’ottica la primascelta chirurgica da considerare è quella dimobilizzare un lembo peduncolato di tes-suto molle dalle aree adiacenti alla reces-sione.

Lembo spostato coronalmente Si esegue quando: n apicalmente al difetto è presente unabanda di gengiva “adeguata” in altezza (3-5mm) e in spessore (1-1,5 mm) n sono presenti recessioni singole o multi-ple n il vestibolo è sufficientemente profondo. I principali vantaggi che possono essereassociati a questa tecnica chirurgica sonoil breve tempo di esecuzione, la buonapredicibilità dei risultati ed il coinvolgi-mento di un’unica sede chirurgica. Questatecnica consente inoltre di trattare conottimi risultati sia recessioni singole chemultiple e viene eseguita in un unicotempo chirurgico. Tuttavia il lembo adavanzamento coronale richiede un’ade-guata quantità di tessuto gengivale chera-tinizzato localizzato apicalmente allarecessione; necessita inoltre della presen-za di un vestibolo profondo poiché l’ese-cuzione di tale tecnica ne determina unariduzione della profondità. Il lembo ad avanzamento coronale (CAF) èla tecnica chirurgica più diffusa per otte-nere la copertura radicolare. Il CAF noncomporta alcun prelievo di tessuto con-nettivo e non necessita quindi di unsecondo sito chirurgico donatore. È stato dimostrato che questa tecnica chi-rurgica abbia risultati predicibili (21), siain grado di determinare una coperturaradicolare media pari al 79% della reces-sione iniziale e una copertura radicolare

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completa nel 48% dei casi (1). Nei pazienti con grandi aspettative esteti-che, il CAF risulta essere la prima sceltaterapeutica qualora vi sia un adeguataampiezza di tessuto cheratinizzato apical-mente alla porzione di radice esposta (24;25). Con questa tecnica chirurgica, la coperturaradicolare avviene impiegando un tessutosimile per colore, consistenza e spessore aquello originariamente presente in talearea, determinando quindi un risultatoestetico più soddisfacente (23). Questa tecnica chirurgica presenta alcunevarianti a seconda del disegno di lemboche viene allestito: n lembo coronale trapezoidale: vengonoeseguite due incisioni orizzontali e dueincisioni verticali perpendicolari a esse; lapapilla chirurgica trapezoidale viene accol-lata alla papilla anatomica triangolare n lembo coronale triangolare: vengonoeseguite due incisioni di scarico oblique;questo tipo di lembo è più difficile da tra-zionare coronalmente, la papilla chirurgicarisulta triangolare ed identica a quellaanatomica e ciò comporta una notevoleprecisione per poterla riposizionare coret-tamente. Alcuni autori sotengono che l’aggiunta diun innesto di tessuto connettivo (CTG) odi EMD migliora i risultati clinici del CAFin termini di copertura radicolare comple-ta (21).

Lembo spostato lateralmente Si esegue quando: n il vestibolo è sufficientemente profondo n a livello del dente adiacente si disponedi tessuto gengivale sufficientemente alto,largo (tre volte la larghezza della recessio-ne) e spesso. Questa tecnica permette il coinvolgimen-to di una sede chirurgica limitata, garanti-sce una buona predicibilità dei risultatianche in termini estetici e può essere ese-

guita in un solo tempo chirurgico. I princi-pali svantaggi di questa tecnica sono:rischio di recessione nel sito donatore,non consente di trattare recessioni multi-ple, richiede quantità e qualità adeguatedi tessuto molle adiacente al difetto,necessita di un fornice sufficientementeprofondo.

Innesti liberi Si ricorre agli innesti liberi di mucosamasticatoria quando nella regione adia-cente alla recessione non è presente untessuto donatore adeguato o quando sidesidera un tessuto marginale più spesso.La tecnica può essere indicata nel tratta-mento di recessioni singole o multiple e l'innesto utilizzato può essere costituitoda: n tessuto epitelio-connettivale n tessuto connettivale. La regione donatrice più utilizzata è rap-presentata dalla mucosa masticatoriapalatina. La tecnica dell’innesto epitelizza-to prevede il posizionamento del tessutoepitelio-connettivale prelevato diretta-mente sulla superficie radicolare. La tecnica dell’innesto connettivale preve-de invece il posizionamento del tessutoprelevato sulla superficie radicolare espo-sta e la mobilizzazione di un lembo daspostare, coronalmente o lateralmente,allo scopo di ricoprire l’innesto stesso (1). Il concetto biologico che sta alla base diqueste tecniche bilaminari è che il tessutoinnestato destinato alla copertura radico-lare, e pertanto a contatto con la superfi-cie avascolare del dente, riceva un ulterio-re apporto ematico proveniente dal lemboricoprente. Inoltre l’innesto connettivale èda preferire a quello epitelizzato poichéprevede un approccio meno invasivo nel-l’area del prelievo e determina un migliorerisultato estetico (1). Le tecniche chirurgiche di innesti liberipresentano il grande vantaggio di non

Punto chiave

I vantaggi del lembo spostato coronalmentesono il breve tempodi esecuzionela buona predicibilitàdei risultati e il coinvolgimento di un’unica sede chirurgica.

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

Anno VI - n°1 - febbraio 2012

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subire limitazioni dipendenti dalla qualitàe dalla quantità dei tessuti adiacenti aldifetto; garantiscono inoltre risultati pre-dicibili ed esteticamente soddisfacenti.Tuttavia il principale svantaggio di questatecnica è il coinvolgimento di due sedi chi-rurgiche differenti. L’innesto di tessuto connettivo sub-epite-liale è la procedura chirurgica, in terminidi percentuale di copertura radicolarecompleta, più prevedibile per quantoriguarda il trattamento di recessioni singo-le (21), tuttavia questa tecnica può portaread un eccessivo spessore dei tessuti molli.Il limitato uso di questa tecnica in caso direcessioni multiple può essere dovuto alnotevole disagio per il paziente a seguitodi prelievi connettivali di grandi dimensio-ni dalla mucosa palatale. Innesti di dimen-sioni eccessive possono anche costituireun problema per lo scambio vascolare trail lembo ricoprente ed il letto riceventesottostante e possono inoltre aumentare ilrischio di deiscenza del lembo causandol'esposizione non estetica del trapianto(23).

GTR (guided tissue regeneration) Si esegue quando: n si vuole ottenere una maggiore quantitàdi nuovo attacco epitelio-connettivale n è presente una recessione isolata ampiae profonda (oltre i 4 mm) n è presente perdita di attacco o di ossoalveolare buccale Il grande vantaggio di questa tecnica è larestituito ad integrum dei tessuti parodon-tali con la rigenerazione della componenteossea vestibolare persa e di un naturaleattacco connettivale invece che epitelialelungo, cosa che si ottiene invece con unatecnica bi-laminare. Un ulteriore ed impor-tante vantaggio è il coinvolgimento diun’unica sede chirurgica. Gli svantaggilegati a questa tecnica sono l’invasivitàdata da due interventi chirurgici, l’impos-

sibilità di trattare recessioni multiple ed icosti elevati dei materiali. Secondo Lindhe, confrontando differentitecniche chirurgiche di ricopertura radico-lare, l’innesto connettivale, seguito dallembo riposizionato coronalmente, pre-senta la maggior percentuale di successo:copertura radicolare completa nel 61% deicasi e copertura radicolare media pariall’86% della recessione iniziale. Di contro l’innesto epitelizzato mostra laminor percentuale di successo: coperturaradicolare completa nel 28% dei casi ecopertura radicolare media pari al 63%della recessione iniziale (1). I miglioririsultati ottenuti con la tecnica dell’inne-sto connettivale rispetto all’innesto epite-lizzato possono essere correlati alla mag-giore e migliore vascolarizzazione cui èsoggetto il primo tipo di innesto rispettoal secondo. Le tecniche di chirurgia mucogengivaleutilizzate per il trattamento di recessionicomparse durante, o a seguito di un tratta-mento ortodontico non differiscono dalletradizionali tecniche chirurgiche di coper-tura radicolare. Secondo Melsen e Allais è stata riscontra-ta una correlazione tra lo spessore dellagengiva cheratinizzata ed il biotipo gengi-vale e lo sviluppo o l’incremento dellerecessioni gengivali; per tale motivo, inpazienti a rischio, si rivela consigliabilel’esecuzione di un intervento di chirurgiamucogengivale pre-trattamento ortodonti-co (18). Nella programmazione dell’intervento chi-rurgico devono essere presi in considera-zioni numerosi fattori individuali stretta-mente legati al singolo caso clinico inesame. La scelta di una tecnica chirurgica specifi-ca, ed una corretta esecuzione della stes-sa, permettono di ottenere risultati mag-giormente predicibili al fine di garantireesiti clinici ed estetici soddisfacenti.

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Punto chiave

Si ricorre agliinnesti liberi quandonella regioneadiacente non c’èun tessuto donatoreadeguato.

Punto chiave

Lo svantaggiodegli innesti liberiè che coinvolgedue sedi chirurgichedifferenti.

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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

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casi clinici

n Caso Clinico 1: Paziente di anni 18, femmina, con compar-sa di recessioni gengivali a carico di ele-menti dentari 3.1 e 4.1 (figura 7). Riferiscedi essersi sottoposta a trattamento orto-dontico fisso della durata di 24 mesi.All’esame clinico non si evidenziano reces-sioni gengivali a carico di altri denti. Si propone alla paziente una tecnica di chi-rurgia muco gengivale: l’esecuzione di unlembo a spostamento coronale associato a

innesto di tessuto connettivo prelevato dalpalato. Le fasi dell’intervento sono descrit-te nelle figure a seguire.

n Caso clinico 2: La paziente di 53 anni si presenta allanostra osservazione per sostituzione di ele-mento 26 estratto anni prima e per rialli-neamento dentale superiore e inferiore.Considerando la presenza di recessione incorrispondenza di elemento 31 vestibola-rizzato, associata a gengiva cheratinizzatasottile, se ne consiglia l’incremento pre-ortodontico. In questa situazione si optaper un lembo ad avanzamento coronalesingolo associato a innesto di tessuto con-nettivo prelevato dal palato. A distanza di2-3 mesi si inizierà con la terapia ortodon-tica fissa superiore ed inferiore per unperiodo stimato di circa 6 mesi.

conclusioni

È opinione comune di molti studi presentiin letteratura che vi sia un’associazione cli-nica tra alcuni movimenti ortodontici e lacomparsa di recessioni gengivali. Nonsono presenti tuttavia studi che sostenga-no, attraverso dati statisticamente signifi-

Punto chiave

Nella sceltadella metodicaè fondamentaleconsiderarei numerosi fattoriindividuali.

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

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Figura 7 Presenza di recessioni gengivali di 3/4 mm acarico di 3.1 e 4.1; si evidenzia l'esiguo spessore di gengi-va cheratinizzata e la perdita di una quota di papilla tra idue denti.

Figure 8 e 9 Incisione bisellata con scarichi verticali e scollamento a spessore parziale, eseguito con estrema cautela datal’esiguità dei tessuti molli.

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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

Figure 16a e 16b Guarigione a 14 giorni e rimozione dei punti di sutura.

Figure 14 e 15 Guarigione a 7 giorni.

Figure 12 e 13 Dopo la disepitelizzazione delle papille, si fissa l’innesto con punti riassorbibili; successivamente si fissa illembo spostato coronalmente in eccesso di 1/2 mm.

Figure 10 e 11 Prelievo di tessuto connettivo dal palato: si disepitelizza con una fresa diamantata a grana grossa il tessu-to da innestare prima dalla sua mobilitazione; punti a croce in seta 2.0 e spugne di fibrina a contenere l’emorragia

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cativi, l’evidenza scientifica di questa asso-ciazione. Il movimento ortodontico, in par-ticolare la proinclinazione degli incisiviinferiori, costituisce un fattore che puòfavorire l’insorgenza di nuove recessioni ol’aggravarsi di quelle già presenti. Esistono fattori strettamente correlati almovimento ortodontico che possono incide-

re nello sviluppo delle recessioni gengivali: n il tipo di trattamento ortodontico n il grado di inclinazione finale degli ele-menti dentari n la posizione delle radici rispetto al pro-cesso osseo alveolare n un’igiene orale inadeguata.Un’accurata valutazione dell’anatomia paro-

Punto chiave

In questo caso clinico abbiamooptato per un lemboad avanzamentocoronale singoloassociato a innestodi tessuto connettivoprelevato dal palato.

MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

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Figure 17a e 17b Guarigione a un mese.

Figura 20 Incisione e scol-lamento di lembo a spessoremisto secondo la tecnica dellembo coronale singolo tra-pezoidale.

Figura 21 Incisione palataleper il prelievo di tessuto epi-telio-connettivale nella zonatra 2.5 e 2.6. Questa tecnicapermette il prelievo di unospessore ridotto e superficia-le, quindi con una minor mor-bilità post-operatoria.

Figure 18 Fotografia delle arcate dentarie pre-trattamen-to, si noti il disallineamento dentale e la recessione di 31.

Figure 19 Particolare di 31 in cui si evidenzia la reces-sione e la ridottissima quantità di gengiva cheratinizzata.

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dontale, prima di iniziare il trattamentoortodontico, è indicata al fine di individuarela presenza di fattori predisponenti allerecessioni gengivali, quali per esempio unbiotipo gengivale sottile. L’utilizzo di tecniche di chirurgia mucogen-givale può ripristinare lo stato parodontalefunzionale degli elementi dentari e risolverei problemi estetici legati alla presenza dellerecessioni. In pazienti a rischio che mostra-no fattori favorenti lo sviluppo di recessioni,l’esecuzione di interventi di chirurgia muco-gengivale prima dell’inizio del trattamentoortodontico, può rivelarsi utile al fine di pre-venire l’insorgenza delle recessioni.

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Punto chiave

Molti autorisuggerisconoun’accurata valutazione dell’anatomia parodontale prima di iniziare il trattamento ortodontico.

Anno VI - n°1 - febbraio 2012

PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE

Figure 23 Posizionamento del tessuto connettivo prele-vato in corrispondenza della linea mucogengivale e stabi-lizzazione con sutura 6/0 riassorbibile.

Figure 25 a-b-c guarigione dei tessuti a 7 giorni - 1 mese - 2 mesi

Figure 22 Il prelievo di tessuto connettivale opportuna-mente disepitelizzato a lama su piastra di vetro sterile.

Figure 24 Riposizionamento coronale del lembo dopodisepitelizzazione delle papille anatomiche, incisione aspessore parziale superficiale e profonda per eliminare letensioni muscolari, sutura 6/0.

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MOVIMENTO ORTODONTICO E RECESSIONI GENGIVALI

Anno VI - n°1 - febbraio 2012

Figure 26 Paziente durante la fase di terapia ortodonticafissa con bracket ceramici. Si nota la difficoltà al manteni-mento di una corretta igiene orale che motiva ulteriormen-te la stabilizzazione dei tessuti parodontali con l’incremen-to di tessuto cheratinizzato.

Figure 27 Giunzione mucogengivale a 1 anno di distanzadall’innesto connettivale, dopo cessazione della terapiaortodontica.

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