VHC chez les UDIV

Joseph Moussalli

Forte Prévalence Mondiale chez les UD

Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74:212-220. Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17:621-626. Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.EMCDDA Statistical bulletin 2006

Épidémiologie

Prévalence 50 à 80 % des UDIV

Incidence

Incidence globale estimée : 5000 cas/an 3600 cas /an en rapport avec UDIV = 70% UDIV :

10 / 100 Personnes Années Donneurs de sang :

0,65 / 100.000 Personnes Années

Roudot-Thoraval F. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26 Spec No 2:B138-43.

05101520253035404550

1990-91 1992-93 1994-95 1996-97 2000

UDVI

Transfusˇs

Épidémiologie VHC en France

Roudot-Thoraval F et al. Hépato-Gastro 1999; 6: 101-06.

VIH et VHCEffets des réductions des risques

COQUELICOT 2004

1462 UD / 5 villes

Prévalence VIH = 10,8% Prévalence VIH < 30 ans = 0 %

Prévalence VHC = 59,8% Prévalence VHC < 30 ans= 28%

Jauffret-Roustide et al. BEH 2006.

Impact faible de le réduction des risques sur la transmission VHC

Pourquoi?● Prévalence globale élevée 60%● Pouvoir infectant plus important

Muga et al. Drug alcohol dependance 2006.

VIH et VHC Prévalence et Effets des Réductions des Risques. Barcelone.

Durée d’Injection et Prévalences ViralesE

stim

ated

Ser

op

reva

len

ce (

%)

Duration of Injection Drug Use (Months)

HTLV, human T-lymphotropic virus.

Garfein RS, et al. Am J Public Health. 1996;86:655-661.

0

20

40

60

80

100

0-4 5-8 9-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72

HCV

HBV

HIV

HTLV

Risques de transmission VHC chez les UD(mé) connaissance du statut sérologique

Déclaration Négatif Positif Total

N

Non fait

inconnu

18% 82% 62

Négatif 33% 67% 45

Positif 2% 98% 104

Total 13% 87% 211

Stein et al. Drug and alcohol dependance 2001.

F0-F1 F2 F3-F4

45 % 40 % 15 %Age = 30

32 % 38 % 30 %Age = 35

36 % 30 % 34 %Age = 40

59 % 17 % 25 %Age =32

Rhoudot-Thoraval et al. Hepatology 1997.

Chossegros et al. THS 2003.

Moussalli et al. GCB 2005.

Gournot et al. GCB 2004.

Fibrose hépatique chez les UDIV/VHC

0.00

0.17

0.33

0.50

0.67

0.83

1.00

0 20 40 60 80

Age in years

Ha

zard

func

tion

180 HIV-HCV

701 Alcohol

812 HBV

382 Hemochromatosis

2313 HCV

93 Steatosis BMI>25

200 PBC

Poynard et al J Hepatol2003;38: 257-654

4682 patients

0

1

2

3

4

5 10 15 20 30Duration of infection in years

HCV + Alcoholv = 0.5 ± 0.13 U/an

HCV v = 0.3 ± 0.07 U/an

Fibrosis stage

HIV + HCV + Alcohol

Wiley TE et al. Hepatology 1998; 28: 805-09.

VHC / Alcool / VIHProgression de la Fibrose

Progression de la Fibrose chez des UDIV/VHC

119 prospectively followed IDUs

Significant fibrosis at first biopsy

After median follow-up of 4.2 years, 21% had progression of fibrosis Progression significantly

associated with serum level of HCV RNA and ALT

Significant fibrosis

9.3%

Insignificant fibrosis

90.7%

Significant fibrosis defined as modified Ishak score of 3 or greater, and progression of fibrosis defined as an increase of 2 or more units or clinical evidence of end-stage liver disease.

Wilson LE, et al. Hepatology. 2006;43:788-795.

Les patients ayant une hépatite chronique C ont unediminution significative de la qualité de vie

Reduction in quality of life vs

normal

Normal

Source: Bonkovsky et al Hepatology 1999; 29:264-270Foster et al Hepatology 1998; 27:209-212Ware et al Hepatology 1999; 30:550-5

SF-36 domain

40

45

50

55

Impact des manifestations extra-hépatiques sur la transmission

50% to 80% of injection drug users are infected with HCV within 5 years of initiating drug use

60% of new HCV cases attributed to injection drug use

. Angelino A, et al. Int Rev Psychiatry. 2005;17:471-476.

HCV infection Depressivesymptoms

Risk behavior ↑

Virus action, psychological distress ↑

Pourquoi traiter le VHC chez les UD ?

Maladie du foie. Surmortalité. Coût. Qualité de vie. Réduction des risques est

insuffisante . Réservoir principal de transmission.

Traitement précoce?

Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ?

Mauvaise compliance? Mauvaise tolérance psychiatrique? Taux de RVP réduits? Réinfection?

Overall GT 1 GT 2/3

RVP chez les Non UDEssais Pivotaux

PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/week + RBV 800 mg/day for 48 weeks[1]

PegIFN alfa-2a 180 µg/week + weight-based RBV (1000 or 1200 mg/day) for 48 weeks[2]

1. Manns M, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 2. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.

42

82

100

80

60

40

20

0

54

SV

R (

%)

n = 348 n = 163n = 511

46

76

56

Overall GT 1 GT 2/3

n = 298 n = 140n = 453

RVP / UD

Backmund Hepatology 2001

N = 50 53%

24%

40%36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Percentage of IDUs

Drugrelapse

methadone

Drugrelapse,heroin

Drug free Overall

Bruggman et al. J Viral Hepatitis 2008

SVR Geno 1 Geno 3

RVP / UD

Belfiori et al Dig Liv Dis 2008

50% 55%

43,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

OVERALL (N=52) GENOTYPE 2,3 (N=29) GENOTYPE 1,4 (N=23)

RVP / UD

SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.

HCV Treatment IDUs

SYLVESTRE. Clinical Infectious Diseases 2005.

N = 28

RVP / UD

11

78

52

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Percentage of patients

Dropouts ETR SVR

Dropouts

ETR

SVR

Chossegros et al. Gastroenterol Clin Biol 2008

N = 17040 centres

RVP / UD

Total 337

Fibrosis Evaluation 224 Treated 85

Average Fibrosis F3

Compliance > 80% 79%

Treatment Withdrawal

For Psychiatric AE10%

SVR 44%

Average Consultations 3.8 / month

Injection on site 70%

MOUSSALLI et al. Gastroenterology Research & Practice 2010

Traitement VHC / UDCompliance/Tolérance/RVP

Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

P = .16

P = .01

Response Outcomes

Pat

ien

ts (

%)

Patients on methadone maintenance

Controls (no history of IDU for ≤ 5 years)

76

5650

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ETR SVR

50 50 50 50n =

RVP / UD

Traitement VHC / UDArrêt du Traitement

Methadone all

Meth non compliance

Controls all

Controls non compliance

Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

Traitement VHC / UDDose quotidienne médiane de Methadone

Mauss S, et al. Hepatology. 2004;40:120-124.

Reinfection

DALGARD. CID 2005.

116 Patients traités pour VHC

69 IDUs 47 Non - IDUs

27 IDUs obtiennent RVP et sont inclus

dans l’étude

18 Non-IDUs obtiennent RVP et sont inclus comme

contrôles

1 IDU réinfectéAucun Non IDU avec

rechute

Five years follow-up

Reinfection

CharacteristicPreviously uninfected

HCVAb – N = 926

HCV ClearanceHCVAb + RNA –

N = 152

Person-years follow up 2127 793

Median follow up 2.8 years 5.2 years

Occurrence of viremia 172/926 (18.6%) 14/152 (9.2%)

Incidence (/100 person years 95% CI) 8.1 (6.9-9.4) 1.8 (0.9-3)

Grebely et al . Hepatology. 2006.

Y a-t-il des raisons de ne pas traiter le VHC chez les UD ? NON

Mauvaise compliance? NON Mauvaise tolérance psychiatrique? NON Taux de RVP réduits? NON Réinfection? NON

ET POURTANT ….

N 196 404

Screening 77% screened104 HCV +

66% screened225 HCV+

Confirmation 35% 60 %

Liver Biopsy 13% 39%

Treatment 3% 12 %

Cullen et al. Eur J Gen Pract. 2007Grando Lemaire et al. GCB 2002.

Traitements VHC chez les UD

Traitements VHC chez les UD

Total N 188 Treated Not Treated

Willing 30 (16%) 117 (62%)

Not Willing 0 41 (22%)

Total 30 (16%) 158 (84%)

Grebely et al. Drug Alcohol Dependance, 2008

Traitements VHC chez les UD. Cohorte Suisse.

Bruggmann, Suchtmed 2007

8,7 %

44 %

0102030405060708090

100

Opiatesubstituion

NON IVDU N = 1092

N = 882

ScreeningPhone Inquiry 2006

Do you propose systematic HCV screening to your patients?

.

Effectif % 1 à 20 21 à 59 60 à 199 200 et +Base 200 37 58 64 41

Proposition de dépistage systématique q8 = q9 (+ ou - 5)

142 71% 78% 78% 73% 51%

Number of patients/c

entreNumber of patients/centre

0 à 50 51 à 199 200 à 300 301 à 600Plus de

600Base 200 31 38 37 50 44

Proposition de dépistage systématique q8 = q9 (+ ou - 5)

71% 84% 76% 78% 64% 59%

Toghether Number of patients/physician

ALL

Traitement Enquête téléphonique 2006Q17/ Avez-vous des patients VHC en traitement??

Number of patients/centre

Effectif % Effectif % 0 à 50 51 à 199 200 à

300 301 à

600Base 118 157 19 27 29 43

1 à 5 86 73% 101 64% 95% 93% 83% 44% 6 à 10 22 19% 38 24% 5% 7% 14% 35% 11 à 100 10 8% 18 12% 0% 0% 3% 21%All patients treated

7 6% 9 6% 21% 4% 3% 2%

ALL excluding > 600 patient's centres

ALL

Treatment IDU centres Phone Inquiry 2006

< 10% des patients sont traités

Médecins considèrent le traitement comme efficace

Enquête 2006 Comment améliorer le traitement des patients VHC dans les

centres ?

Together First Second Third Fourth

Base 200 200 194 191 185Partnership with a hepatologist 96% 41% 25% 14% 18%Free access to non invasive tests (fibrotest, fibroscan,) 95% 32% 42% 16% 9%Attribution of specific credits 94% 12% 16% 40% 30%Attribution of additionnal medical and para medical personnel 82% 12% 15% 28% 43%NSP 8% 3% 2% 3% 0%

Study CSA/prospecth 2006

Motivation du patient Enquête téléphonique 2006

Q20/ Parmi ces items lesquels sont les plus important pour motiver le patient au traitement VHC ?

ALL

Base 200Confidence towards centre's physician 95%Confidence towards treatment's efficacy 94%Conscience of risks related to untreated disease 93%Non invasive fibrosis testing 93%Support of family and friends 89%Hospital proximity 87%Others 4%No answer 1%

Hep C In French Centres 2007

Average number of343 patients in each centre

24 % Of Patient HCV +

8 % Cirrhosis

*25 répondants

18% HCV treatment

8 % Onsite Treatment

Fibrosis Assessment: -Fibrosest : 22%-Fibroscan : 14%- Biopsy: 4%

2010 Au moins une technique non invasive dans 87 % des centres

40A. Les centres

«Q11. Les patients suivis par votre centre ont-ils accès aux tests non invasifs de fibrose suivants ? »

% de centres dont les patients …

• 5 centres (13%) with no access to non invasive method

2010 HCV Dépistage et traitement

41C. Analyse des cas patients recueillis par les praticiens

ENSEMBLE DES PATIENTS

1137 = 100%

VHC +

39% (n = 447)

ARN VHC +54% (n=243)

VHC –

52% (n=587)

Sérologie inconnue 8% (n=90)

Sans réponse 1% (n=13)

ARN VHC -36% (n=159)

ARN VHC inconnu

10% (n=45)

Traités 44% (n=108)

Non traités56% (n=135)

ARN VHC +0,3%(n=2)

ARN VHC -18% (n=108)

ARN VHC inconnu

81% (n=477)

Traités (n=1)

Non traités(n=1)

44 % des patients eligibles (HCV+ and RNA+) Traités

Chaque pourcentage est calculé sur la base des groupes de couleurs

Achevé64% (n=69)

• Dont guéri : 39% (n= 27)• Dont rechuteur : 25% (n=17)• Dont non répondeur : 16% (n=11)• Dont arrêt / abandon : 18% (n=12)• Dont résultat inconnu / sans réponse : 7% (n=5)

En cours 36% (n=39)

Traitement Hépatite C: NIH Conférence Consensus US

Tous les patients VHC sont des candidats potentiels au traitement

Traitement VHC efficace même en cas de non abstinence de drogues ou d’alcool . . . .

Il est recommandé de considérer au cas par cas le traitement des UDIV actifs et que l’usage actif de drogue ne soit pas consideré

comme critère d’exclusion du traitement VHC.

Le traitement est recommandé chez les patients à risque accru de développer une cirrhose

NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 10-12, 2002.

Les temps ont changé ! Traitement VHC :

Tout patient substitué peut être traité

AbstinenceN’est plus obligatoire avant l’initiation du

traitement

En cas de poursuite ou de rechute d’usage de drogue :Pas un obstacle à poursuivre le traitement Prise en charge spécifique

Solutions de prise en charge multidisciplinaire du VHC

CentreRéseau

•Substitution•Psychiatrist•Hepatologist•Social work•Nurses•Lab

Interdisciplinary outpatient clinic for addiction medicine

Psychiatrist

Substitution

GP

Hepatologist

Nurses

Avantages de la prise en charge en centre

1. Se rendre dans un même lieu qui procure un sentiment de sécurité. Limitation des déplacements et des rendez-vous difficiles à respecter pour les UD.

2. Plusieurs spécialistes peuvent être vus au même moment3. Le VHC et l’addiction peuvent être traités en même temps.4. Meilleure coordination entre professionnels5. La fréquence des consultations peut être plus élevée et les équipes

sont plus disponibles. Très important chez les UD pour la prise en charge des effets secondaires et la compliance

6. “Peer support” plus facile à organiser

Quels Besoins pour le Futur?

Education thérapeutique Enseigner l‘addiction aux hépatologues et vice

versa Meilleure prise de conscience dans tous les

disciplines surtout les MG Peer groups Soins somatiques dans les centres de

substitution (tout en un)