mortalità e morbilità materne legate al parto. antonia carlino emergenze-urgenze in sala parto

Mortalità e morbilità materne Mortalità e morbilità materne legate al parto.legate al parto.

Antonia CarlinoAntonia Carlino

Emergenze-urgenze in sala parto

529.000 donne muoiono ogni anno nel mondo per complicanze

della gravidanza e del parto

1 morte materna/minuto

WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

Un milione di decessi materni in tutto il mondo all’anno significano 747 al giorno, cioè che più di mille bambini rimangono senza madre

La mortalità materna costituisce ancora oggi il migliore indicatore della qualità delle cure ostetriche, oltre che un importante parametro sociale.

E’ un dato molto vario nel mondo: 1/100.000 nei paesi industrializzati, ma 1/1000 in Sierra Leone.

Epidemiologia

In USA ( Chicago University) 32 morti ogni 100,000

Dato molto sottostimato anche in Europa: la discrepanza dato ufficiale e dato reale è del 50% in Francia, del 30% in Olanda.

In Italia il dato ufficiale è 4,5%.

In UK 11 casi ogni 100.000.

Nella sola Lombardia, da quando è stata avviata l’indagine confidenziale per un registro sulla mortalità materna di cui si parla nell’ultimo Piano Sanitario reg 2002-04 sono state registrate 13 mori materne per 100.000 parti contro 4,35 segnalati dall’ISTAT, sulla scia della Canfidential Inquire in atto in U.K. da 50 anni.

Epidemiologia

Questa percentuale di mortalità materna 11/100.000 rappresenta la punta di un iceberg di cui la morbosità materna grave, cioè quella che compromette la successiva qualità della vita della donna ne è la ben più ampia base nascosta.

Anche in Lombardia che per la sua popolazione e il suo reddito pro-capite può essere paragonata alle grandi aree metropolitane più ricche d’Europa (area londinese, parigina), su 400.000 parti 31 morti di cui 17 per cause dirette (fatti emorragici, fatti tromboembolici) e 14 da cause indirette (p cardiovascolari, c neoplastiche).

E infatti le nuove schede ISTAT comprendono alla voce morte avvenuta durante la gravidanza non solo quella avvenuta a 42 gg dal parto, ma anche a 1 anno dal parto.

Indagine confidenziale

La raccolta dati consentirà di rispondere ai seguenti quesiti:• Quante?

• Chi sono?

• Perché?

• La morte era evitabile?

• Cure inferiori allo standard?

• Significativa?

• Rilevante?

• Oppure non influenzante il decesso?

• Produzione di linee Guida?

Quesiti

•Regina Carlotta e la triplice tragedia

ostetrica

• Cambiamento delle percentuali dal 1952

al 2002

• Classe sociale e gruppi etnici

Storia

27%

40%

9%

24%

Dirette

Indirette

Fortuite

Tardive

391 morti / 1.997.614 maternità

UK Maternal Enquire 2000-2002

Mortalità e cause

Mortalità diretta 1952 2002

Disordini ipertensivi 240 14

Emorragie 188 17

Aborto 153 4

Tromboembolismo 138 30

Anestesia 49 6

Sepsi * 42 12

* 1a causa di decesso materno nel 1935 - azzerato (0) nel 1987

Cause di morte/1.000.000 maternità

0 6 12 18 24

Tromboembolia

Cause cardiache

Suicidio

Sepsi

Gr.ectopica

Ipertensione

Embolia amn.

Emorragie

Anestesia

UK Maternal Enquiry 2000-2002

0

5

10

15

20

25

85-87 88-90 91-93 94-96 97-99 00-02

Tromboembolia IpertensioneEmorragia Embolia amn.Sepsi

UK Maternal Enquiries 1985-2002

Cause di morte/1.000.000 maternità

Meno dell’1% di queste morti avvengono nei paesi “sviluppati”

•Rischio di morte per cause correlate a gravidanza e parto

• Paesi in via di sviluppo 1:16• Paesi sviluppati 1:2,800

WHO,UNICEF and UNFPA estimates 2000

“Substandard care” Età Parità Gravidanza multipla Obesità Etnia Classe sociale (NS SEC)

UK Maternal Enquire 2000-2002

Fattori di rischio di mortalità moderna

Conoscere i numeri ci permette di:

• focalizzare i problemiproblemi - le cause e i fattori di rischio -;

• verificare la qualitàqualità del nostro operato - terapie e protocolli efficaci o substandard -;

• apportare le modifichemodifiche per migliorare i risultati - raccomandazioni condivise;

Obiettivo dell’OMS per il 2015 è di ridurre la mortalità materna del 75% nel mondo

Il Comitato dell’ACOG ha sottolineato la necessità di un precoce consulto da parte del ginecologo con l’anestesista per l’identificazione delle pazienti a rischio e consiglia, in queste, di procedere al taglio cesareo in anestesia spinale o epidurale.

Se l’anestesia locoregionale non è praticabile il suggerimento è di seguire le linee guida per l’intubazione difficile dell’ASA prestando attenzione anche alle condizioni del feto.

Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine. Number 104–March 1992. Int J Gynaecol Obstet 1992;37:148

riconoscere i fattori di rischio

non sottostimare i sintomi: dolore toracico,

desaturazione, collasso del lobo inf. nel post-

partum vanno indagati

attuare profilassi adeguate

Tromboembolia

• trattamento anti-ipertensivo per tempo (per PAmax > 160 mm Hg iniziare il trattamento)

• monitoraggio invasivo se è il caso (attenzione al sovraccarico di liquidi)

• il magnesio solfato anticonvulsivante di scelta

46% substandard care - 15% anestesiologico

Eclampsia

Incidenza

Pz.gravide

Pz.non gravide

Stasi venosa

Ipercoagulabilità

Insulto vascolare

(TEP >> in TC)

Trombosi e tromboembolia

FATTORI di RISCHIO

Familiarità

Trombosi pregresse

BMI >30 kg/m3

Allettamento

Pre-eclampsia

T.C.

Età materna

Parità

Disidratazione

Trombofilie

Razza bianca

Gruppo O

Trombosi e tromboembolia

1. Donna con segni e sintomi di TEV deve eseguire accertamenti diagnostici.

2. In caso di sospetti clinici (dolori toracici o agli arti inferiori) eparina non frazionata (s.c. o e.v.) o LMWH fino ad esclusione TE.

3. LMWH meglio di eparina non frazionata.

4. Eparina sottocutanea alternativa efficace a anticoagulanti orali.

LINEE GUIDA del RCOG perTRATTAMENTO della TROMBOEMBOLIA

Cronica (preesistente) Aggravata da gravidanza

+ pre-eclampsia

+ eclampsia Indotta da gravidanza

Senza proteinuria, edemi o altro

Pre-eclampsia

Eclampsia

HELLP

Ipertensione

FATTORI di RISCHIO Primigravide Obesità Abortività Assenza di fumo Ipertensione nelle ultime 4 settimane Preeclampsia precedente Rapido aumento volume uterino

(polidramnios, gestaz.multiple, macrosoma diabet…)

NO Razza Età (< 20 aa - >35 aa)

Pre-eclampsia

Incidenza: 6-8% Disordine multisistemico che si sviluppa dopo la 20a settimana con: Ipertensione

o PAD > 90 mmHg o PAS > 140 mmHg o >15mmHg PAD o >30mmHg PAS 2 volte/6h Proteinuria

300 mg in 24h Edemi o edemi generalizzati dopo 12 h a letto o >2.27 kg/settimana di peso corporeo

Eclampsia

Incidenza: 10% delle pre-eclampsie•Ipertensione

o PAD 110 mmHg o PAS 160 mmHg 2 volte/6h

• Proteinuria 3g in 24h

• Oliguriao < 400 ml/24 h o <60 ml/2h

• Disturbi visivi, cefalea, alterazioni coscienza• Dolore epigastrico• Edema polmonare, cianosi• HELLP

Pre-eclampsia severa

H Hemolysis

EL Elevated Liver

LP Low Platelets

H. Monza-Saronno 1985-2000

89

617706

43.861

Totale parti

HELLP (12.6%pre-eclamptiche)

Pre-eclampsia(1.6% parti)

(da Bottini, 2002)

Compare prima della 36a sett. Può complicare pre-eclampsia o presentarsi isolata

H.E.L.L.P.

The Confidential Enquiries into MaternalDeaths in the United Kingdom (1973-2002)

631

8

4

18

222727

6

0

10

20

30

73-75 76-78 79-81 82-84 85-87 88-90 91-93 94-96 97-99 00-02

per milione maternitànumero

Anestesia

Study Period Cases

% death (10,000)

Beecher 599,548

1948-1962

6.4

Harrison 782,182

1956-1987

1.9

NH & MRC 5,000,000

1988-1990

0.2

Anaesthesia mortality

Incremento di taglio cesareo in Incremento di taglio cesareo in Anestesia Loco-RegionaleAnestesia Loco-Regionale

Nuove tecnologieNuove tecnologie Nuovi farmaciNuovi farmaci Linee Guida Società ScientificheLinee Guida Società Scientifiche Minimo monitoraggioMinimo monitoraggio

Ostetricia

1,9 / milione in anestesia locoregionale 32,3 / milione in anestesia generale

Anestesia sesta causa di morte per

mancata intubazione e difficoltà di ventilazione

Hawkins JL Anesthesiology 1997; 86

Mortalità per Taglio Cesareo in USA

3 decessi per 1.000.000 maternità

Responsabile del

1.5% delle morti totali

(6 casi/391)

0 1 2 3

Anafilassi

Ab ingestis

Ipoventilazione

Intubazioneerrata


Mortalità in Anestesia Ostetrica

In alcuni casi le morti materne si verificano In alcuni casi le morti materne si verificano nonostante cure e interventi esemplari: nonostante cure e interventi esemplari: morti inevitabilimorti inevitabili

In altri casi un approccio o un In altri casi un approccio o un management diverso potrebbero evitare management diverso potrebbero evitare un esito fatale: un esito fatale: trattamento inadeguatotrattamento inadeguato

Substandars Care

0 25 50 75 100

Tromboembolia

Cause cardiache

Suicidio

Sepsi

Gr. ectopica

IpertensioneEmbolia amniotica

Emorragie

Anestesia


Mortalità per substandard care

Tutte Tutte anestesie generalianestesie generali per scelta materna per scelta materna 2 casi in sale parto isolate: 2 casi in sale parto isolate: second pair of hands second pair of hands

1 caso ab ingestis: 1 caso ab ingestis: obesità, profilassi anti-H2? obesità, profilassi anti-H2?

2 casi assenza di capnometro 2 casi assenza di capnometro 1 caso mancato controllo dell’apparecchio di 1 caso mancato controllo dell’apparecchio di

anestesiaanestesia Giovani anestesisti con scarsa esperienza Giovani anestesisti con scarsa esperienza

ostetrica: ostetrica: specializzandispecializzandi

Decessi per anestesia

““early consultant to consultant referralearly consultant to consultant referral””

Management Management planningplanning in high risk in high risk High risk cases: High risk cases: ask for assistanceask for assistance Dedicated obstetric anesthesia servicesDedicated obstetric anesthesia services Anesthesia training: airway managementAnesthesia training: airway management Monitoring Monitoring Invasive monitoringInvasive monitoring Intensive careIntensive care

GM Cooper, UK Maternal Enquiry 2000-2002GM Cooper, UK Maternal Enquiry 2000-2002

Anaesthesia Reccomandations:

Raccomandazioni per il monitoraggio di

minima in anestesia, 1990-1997Raccomandazioni per le caratteristiche strutturali e

tecnologiche delle terapie intensive, 1997Raccomandazioni per il post-operatorio, 1991-1997Raccomandazioni per la valutazione pre-operatoria,

1992-1998Raccomandazioni per l’anestesia nel Day Hospital

1996-1997

Linee Guida SIAARTI I

Raccomandazioni per Ipertermia Maligna, 1997

Linee giuda per il trattamento del dolore post-operatorio, 1998

Linee guida per il trattamento del trauma cranico maggiore, 1998

Raccomandazioni per il trattamento anestesiologico del paziente cardiopatico,2000

Anestesia per il day surgery, 2000

Raccomandazioni per intubazioni difficili 2000, 2005 (in press)

Linee Guida SIAARTI II

Aumento generale del peso e del volume addominaleAumento generale del peso e del volume addominale

Edema da imbibizione dell’interstizio delle mucose delle Edema da imbibizione dell’interstizio delle mucose delle vie aereevie aeree

Riduzione della capacità funzionale residuaRiduzione della capacità funzionale residua

Aumento del consumo di ossigenoAumento del consumo di ossigeno

Riduzione del pH gastrico, ridotta funzione dello sfintere Riduzione del pH gastrico, ridotta funzione dello sfintere gastroesofageogastroesofageo

Ostetricia: rischio di complicanze correlate alla gestione delle vie aeree

The ASA Difficult Airway Algorithm.

Survey of 340 RTCsSurvey of 340 RTCs Period between 1985-1994Period between 1985-1994 73% randomized without further description73% randomized without further description 54% blinding inadequately described54% blinding inadequately described 61% no description of withdrawals 61% no description of withdrawals high risk of bias and contamination high risk of bias and contamination

JS Bender- Can J Anaesth 1997;44JS Bender- Can J Anaesth 1997;44

EBM - RCTs in Obstetrical Anaesthesia

low incidence of adverse events attributable to anesthesia

the commonest adverse outcomes are minor (nausea and vomiting) and are within the common range of human experience, usually self-terminating

caution must be exercised in assuming that goodquality outcomes are achievable by all

(Cochrane Collaboration, 1995)

3,3% 15%29,3%

TE mal eclamptica emorragia

totale morti

totale substandard

substandardanestesiologico

30

17

1

1

14

7

2

17

12

5


Concause anestesiologiche: 20 casi

nella giovane donna i segni di emorragia possono essere tardivi!!

allertarsi per i casi a rischio: prevedere-pianificare creare protocolli specifici condivisi coinvolgimento contemporaneo di tutti: non

abbandonare il campo, sottostimare le perdite contattare centro trasfusionale allertare terapia intensiva monitoraggio invasivo, accessi vascolari importanti Il trattamento deve essere estremamente aggressivo


Emorragia Massiva > 1500 ml

ClassClass II IIII IIIIII IVIV

Blood loss (mL) Blood loss (mL) < 750< 750 750–1500750–1500 1500–20001500–2000 ≥ ≥ 20002000

Blood volume Blood volume lossloss < 15%< 15% 15%–30%15%–30% 30%–40%30%–40% ≥≥ 40%40%

Pulse ratePulse rate < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 ≥≥ 140140

Pulse Pulse pressure/blood pressure/blood

pressurepressureNN NN

Cap refillCap refill NN DelayedDelayed DelayedDelayed DelayedDelayed

American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage

ClassClass II IIII IIIIII IVIV

Resp. rateResp. rate 14–2014–20 20–3020–30 30–4030–40 > 35> 35

Urine outputUrine output > 30 mL/hr> 30 mL/hr 20–3020–30 5–155–15 NegligibleNegligible

Mental statusMental status Slight Slight anxiousanxious

Mildly Mildly anxiousanxious

Anxious Anxious confusedconfused

Confused Confused lethargiclethargic

FluidsFluids SalineSaline SalineSalineSaline + Saline +

packed red packed red cells (PRC)cells (PRC)

Saline + Saline + PRCPRC

American College of Surgeons Classification of Acute Hemorrhage

scarsa comunicazione tra operatorisottostima della gravitàdiagnosi erratatrattamento errato o subottimaleterapia intensiva non disponibilemancanza di protocolli


Cause di substandard care

EMERGENZE OSTETRICHEEMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN QUANTO SI MANIFESTANO IN

TRAVAGLIOTRAVAGLIO

Distacco di placenta: nel 20% Distacco di placenta: nel 20%

Rottura d’utero: nel 50%Rottura d’utero: nel 50%

Prolasso di funicolo: nell’80%Prolasso di funicolo: nell’80%

Embolia da liquido amniotico: nell’80%Embolia da liquido amniotico: nell’80%

Alterazioni gravi del CTG: nel 70%Alterazioni gravi del CTG: nel 70%

Distocia di spalla: nel 100%Distocia di spalla: nel 100%

Allargando il ricorso al TC…..Allargando il ricorso al TC…..

1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno1200 parti/anno e 60 guardie di 12h/anno % di CTG con queste caratteristiche% di CTG con queste caratteristiche in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)in periodo espulsivo = 10‰ (1 su 100)

Se la percentuale di TC = 15%,Se la percentuale di TC = 15%,10.2 casi in un anno10.2 casi in un annoprobabilità di trovarsi di fronte a una probabilità di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 3 mesi1 ogni anno e 3 mesi

Se la percentuale di TC = 30%Se la percentuale di TC = 30%8.4 casi in un anno8.4 casi in un annoprobabilita' di trovarsi di fronte a una probabilita' di trovarsi di fronte a una situazione simile situazione simile 1 ogni anno e 5 mesi1 ogni anno e 5 mesi

manovra di Kristellermanovra di Kristeller rottura d’uterorottura d’utero

eccesso di ossitocinaeccesso di ossitocina alterazioni gravi alterazioni gravi del CTGdel CTG

induzione impropria con PGinduzione impropria con PG distacco di distacco di placentaplacenta

amnioressi intempestivaamnioressi intempestiva prolasso di prolasso di funicolofunicolo

dilatazione manualedilatazione manuale rottura d’uterorottura d’utero

UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA UN’ASSISTENZA OSTETRICA MEDICALIZZATA IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI IMPROPRIA PUO’ ESSERE CAUSA DI EMERGENZEEMERGENZE

CLASSIFICAZIONE DELL’URGENZACLASSIFICAZIONE DELL’URGENZA La classificazione La classificazione NCEPOD*NCEPOD* è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli è stata validata e si è dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua esiti neonatali. Individua 44 gradigradi di urgenza: di urgenza:

GRADO 1GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto rischio di morte immediato per la donna o per il fetoEs: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta, embolia da LA.placenta, embolia da LA.

GRADO 2GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto rischio non immediato di morte per la donna e per il fetoEs: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG.del CTG.

GRADO 3GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessità di favorire il parto in tempi brevinecessità di favorire il parto in tempi breviEs: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.Es: donna in travaglio già in nota per un TC programmato.

GRADO 4GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff.

* * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.. London; 1995.

INTERVALLO INTERVALLO DECISIONE –PARTODECISIONE –PARTO PER PER TC D’URGENZATC D’URGENZA

Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi Standard internazionale: 30’ (effettuato nel 46% casi

urgenza grado 1 !)urgenza grado 1 !)

Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia Evidenza scarsamente supportata, non è una soglia

“assoluta”“assoluta”

Intervallo breve: misura della qualità dell’assistenzaIntervallo breve: misura della qualità dell’assistenza

Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar Intervallo > 75’: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar

5’ <7) e materni5’ <7) e materni

Intervalli molto brevi associati con rischi materniIntervalli molto brevi associati con rischi materni

Thomas J, BMJ 2004

EMOZIONIEMOZIONIVADEMECUMVADEMECUM

Panico manifestoPanico manifesto

Disordine collettivoDisordine collettivo

Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa?

Chi coordina?Chi coordina?

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal MorbidityFirst Annual Report - 2003

mortalità e morbilità materne legate al parto. antonia carlino emergenze-urgenze in sala parto

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