Morning ReportRSJ Menur Surabaya(4 Oktober 2015)

OLEH:

DM JAGA IGD RSJ MENUR JUMAT, 11 SEPTEMBER 2015 :

1. VIKY HIBATU WAFI (FK UWKS KEL. G – TUBAN)

2. M. AZMAN PASHA (FK UWKS KEL. E – PROBOLINGGO)

3. VANESSA SG (FK UKWM)

4. SUNNIYAH NUR ALIFAH (FK UWKS KEL, G – NGANJUK)

5. NUR AZIZIAH (FK UWKS KEL. E – PROBOLINGGO)

JIWA(13)

BARU 8MRS 7

RAWAT JALAN 1

RUJUK -

LAMA 5

MRS 3

RAWAT JALAN 2

RUJUK -

NONJIWA-(1)

BARU 1MRS -

RAWAT JALAN 1

RUJUK -

LAMA -

MRS -

RAWAT JALAN -

RUJUK -

Kunjungan di IGD 3– 6 agustus 2015 Total Kunjungan : 14

Identitas Pasien Nama : Sdr. ZA No RM :

04-30-27 Umur

: 26 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki TTL

: Madura, 13-11-1988

Alamat :

Keputih panjunan gg.III/53-A

RT/RW 08/13 kec. Genteng.

Surabaya

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMP Agama : Islam Suku/Bangsa : Madura Tgl Periksa : 4 Oktober 2015

(pukul 12.30) Tanggal MRS: 4 Oktober 2015

Riwayat PsikiatriHeteroanamnesa (dengan Ayah tiri pasien);

Pasien datang diantar oleh ayah dan temannya.

Keluhan utama :

Keluyuran

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien keluyuran sejak 2 hari yang lalu. Saat itu px diajak kontrol ke RSJ Menur, diperjalanan px tiba-tiba

lompat dari motor karena merasa dirinya tidak sakit. Kemudian px mau dibawa ke rumah dengan syarat tidak jadi berobat ke RSJ Menur. Setelah dirumah px pergi sendiri dengan membawa motor dan tidak pulang sampai hari minggu. Hari minggu pukul 11.00 px dengan diantar teman kerjanya dulu kembali ke rumah. Lalu karena ayah tiri px resah maka px dibawa ke RSJ Menur dengan keadaan terikat.

Gejala Tambahan Px memarkir motor ditengah jalan sehingga menganggu lalu lintas,

menurut teman yang mengantarkan dan px bicara ngelanur saat bersama temannya.

Px merasa diancam tetangganya melalui bisikan laki-laki. Bila marah-marah px membentak orang disekitarnya terkadang sampai

membawa pisau.

Activity Daily Living (ADL)

Makan 3x sehari, ambil sendiri tanpa disuruh.

Mandi Rutin 2x sehari, harus dipaksa.

Tidur Sulit tidur, sering mengeluh pusing

Ibadah Jarang, tak serajin dulu.

Aktivitas Sering keluar rumah, keluyuran .

Pasien berperilaku aneh sejak 7

tahun yang lalu, tepatnya ada tahun 2008.

pasien berbicara sendiri, berbicara

ngelantur, keluyuran dan dibawa ke RSJ

Menur oleh keluarga serta

dirawat selama 1 bulan. Setelah

KRS pasien kembali bekerja

seperti biasa sebagai tukang

becak

Pada tahun 2009, pasien menikah dan dikarunia seorang anak

perempuan yang saat ini berumur 3 tahun. Selama ini pasien harus dipaksa minum

obat karena seringkali pasien

membuang obatnya saat

disuruh minum oleh ayah

angkatnya.

Akhirnya 2 bulan yang lalu istri

pasien meninggalkan

rumah dan membawa

anaknya. Sejak saat itu pasien semakin malas

minum obat dan pasien sudah

tidak mau bekerja lagi.

Sehari-hari pasien hanya keluyuran dan tingkat laku semakin aneh,

pasien mengatakan mempunyai

masalah dengan tetangga

bernama Hanif. Pasien

menyangka bahwa

tetangganya akan membunuh

pasien namun saat bertemu

Hanif pasien biasa saja.

Pasien sering marah-marah

sampai membawa pisau dan

mengancam orang disekitarnya.

Pada hari Kamis 1 Oktober 2015

pasien dibawa ke tempat praktek Sp.

KJ dan besoknya disarankan untuk kontrol di Poli RSJ

Menur agar meringankan biaya

pengobatan.

Pada tanggal 2 Oktober 2015, ayah tiri pasien

membawa pasien ke Poli RSJ Menur namun di lampu

merah pasien meloncat dari motor dan lari.Ayah tiri pasien

dapat membawa pasien kembali

kerumah. Pasien tidak mau dibawa ke Poli RSJ karena

merasa tidak sakit.

Saat tiba dirumah pasien pergi sendiri dengan membawa motor dan tidak kembali lagi. Pada hari minggu tanggal 4 oktober pasien dibawa pulang oleh temannya pada pukul 11.00 WIB.

Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJ Menur oleh ayah tiri dalam keadaan terfiksasi pada pukul

12.30.

Riwayat Penyakit Dahulu Kejang Demam : (-) Trauma kapitis : (-) Diabetes Melitus : (-) Hipertensi : (-) Merokok : (+) meningkat sejak 2 bulan

terakhir. Alkohol : (-) Napza : (-) Alergi : (-)

Riwayat Pengobatan :Sejak KRS tahun 2008 pasien rutin kontrol di praktek dokter

Sp. KJ.Sejak 2 bulan yang lalu (ditinggal istrinya) pasien jarang

sekali minum obat sampai sekarang.Menurut keterangan ayah tiri obat diberikan oleh doker Sp.

KJ berbentuk kapsul dan obat warna biru

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Keluarga : Paman pasien dari ibu perah berperilaku aneh seperti telanjang dijalan,

bicara sendiri, namun tidak diobatai.

Riwayat Pendidikan : Pasien sekolah hingga SMA namun tidak tamat.

Riwayat Pekerjaan : 7 th yang lalu pasien bekerja sebagai satpam namun karena bertingkah

laku aneh, pasien di PHK. Pasien MRS di RSJ Menur dan setelah KRS pasien bekerja seagai

tukang becak sampai 1 bulan yang lalu pasien tidak mau bekerja lagi.

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Pernikahan: Sudah menikah namun berpisah.

Riwayat Kelahiran : Pasien lahir cukup bulan, lahir secara normal.

Faktor yang Mempengaruhi

Faktor Premorbid : Pasien merupakan orang yng pendiam dan tertutup.

Faktor Organik : Belum ditemukan

Faktor Pencetus :

1. Tidak teratur minum obat

Faktor Lingkungan : Belum ditemukan

Faktor Keturunan : Paman pasie berperilaku aneh namun tidak diobati

Genogram

Keterangan : 1. Laki-Laki2. Perempuan3. Pasien

Autoanamnesis (1) T : Assalamualaikum mas J : Waalaikumsalam T : Perkenalkan mas saya dokter muda yang praktik disini,

boleh saya ngobrol-ngobrol dengan mas? J : Iya T : Namanya siapa mas? J : ZA mas T : Mas ZA umur berapa? J : 26 tahun

Autoanamnesis (2) T : Mas ZA tadi kesini diantar siapa? J : Sama abah mas T : Mas tau sekarang ada dimana? J : Di RSJ Menur T : Mas tau ini siang atau malam? J : Siang mas. T : gimana perasaannya sekarang? J : (pasien hanya terdiam) T : Kenapa dibawa kesini mas? J : Saya dibisik-bisikin mas, ngaji al-quran T : Sejak kapan mas? J : Sekarang, dulu juga pernah ?

Autoanamnesis (3)T: Dulu kapan mas?

J : ya dulu udah lama banget

T : siapa yang bisikin mas?

J : sandal, angin, orang, kadang cewek, kadang guru saya.

T : bilang apa mas mereka?

J : saya disuruh bertobat, jangan takabur. Mau ke aceh. Saya dirajam karena sihir ( sambil berbisik-bisik sendiri).

T : mas kenapa ngomong sendiri?

J : ini paman teman saya didalam hati. Main burung dara

T : kenapa paman temannya mas? ngomong apa dia mas?(pasien diam sejenak)

J : Hanif , mau bunuh saya. Saya belajar membersihkan hati. Hanif takabur.

T : siapa hanif mas?

J: teman saya, saya cerita ke abah saya kalo hanif mau bunuh saya.

Autoanamnesis (4)T : beneran ta mas hanif mau bunuh mas?

J : iya benar, dia mau bunuh saya.

T : kenapa dia mau bunuh mas?

J : (pasien hanya terdiam sambil komat kamit)

T : mas sudah menikah ?

J : sudah mas, tapi cerai (Sambil melihat kaki kirinya).

T : sudah punya anak mas?

J : sudah, anak saya 1 perempuan, mandi kalo mau.

T : anaknya sekarang dimana?

J: dirumah istri .

T : kenapa terus liatin kakinya mas?

Autoanamnesis (5)J : kaki saya luka, kerja bangunan. Proyek 1 hari (sambil bisik-bisik)

T : ada yang ngajak ngomong lagi mas?

J : teman paman saya ngajak ngomong lagi.

T : apa yang dibicarakan?

J : rahasia. Mas sudah ya saya mau tidur. Kaki saya berdarah.

T : iya mas, terima kasih. Selamat beristirahat.

Status Interna Keadaan umum : Compo smentis Vital sign : Tensi: 120/80mmHg

Nadi : 90x/menit Suhu: 36,7oC RR : 28x/menit

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/- Refleks cahaya +/+ Pupil Bulat isokor 3mm/3mm

Rongga dada : PARU Inspeksi : Retraksi dada (-) Palpasi : Fremitus raba simetris Perkusi : sonor Auskultasi : Rhonki (-), Wheezing (-)

Status Interna (2) JANTUNG

Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : batas jantung dbn Auskultasi : S1 S2 suara tunggal, gallop (-),

murmur (-) Abdomen: Inspeksi : tidak didapatkan distensi abdomen

Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani

Palpasi : tidak terdapat hepatomegali, splenomegali,

tidak terdapat nyeri abdomen Ekstremitas : terdapat luka pada jari pertama kaki

sebelah kiri.

Status Neurologis Kesadaran : compos mentis GCS : 456 Meningeal sign : (-) Pupil : bulat isokor 3mm / 3mm

reflex cahaya +/+ Motorik : normotonus, turgor baik,

koordinasi baik Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis: ekstremitas atas (-), ekstremitas bawah

(-)

Status Psikiatri Keadaan umum : seorang laki-laki, wajah sesuai usia,

berpenampilan cukup rapi, menggunakan baju dan sarung, penampilan sesuai

gender, raut wajah tampak bingung dan gelisah,

pasien kooperatif. Kesadaran : berubah Kontak : kontak verbal (+).Relevan (+).

Lancar(+)

Pasien menjawab pertanyaan dengan suara

jelas

Status Psikiatri

Orientasi : waktu/ tempat / orang: +/+/+ Mood/Afek : Datar Proses Berpikir : Bentuk : Non realistik

Arus : asosiasi longgar

Isi : Waham curiga (+)

Status Psikiatri Intelegensi : cukup Daya Ingat : cukup Kemauan : Aspek perawatan diri : Baik

Aspek sosial: menurun

Aspek pekerjaan: tidak bekerja

Psikomotor : Meningkat, Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Tilikan (Insight) : 1

Ikhtisar Positif dan Bermakna (Resume)

Seorang laki-laki usia 26 tahun, merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Memiliki sifat pendiam dan tertutup.

Berdasarkan autoanamesis, saat ini pasien merasa dirinya tidak sakit dan sering mendengar bisikan dari angin, sandal, orang, suara cewek dan kadang guruyang menyuruhnya untuk bertobat dan jangan takabur. Dan pasien sering bicara sendiri dengan paman temannya yang berkata bahwa temannya (hanif) akan membunuhnya.

Berdasarkan heteroanamnesis, pasien berperilaku aneh lagi sejak 1 bulan ini. Pasien sering berbicara melantur dan sesekali pasien marah-marah serta mengancam sambil membawa pisau pada orang-orang di sekitarnya. Pasien juga berprasangka buruk pada tetangganya yaitu merasa tetangganya mau membunuh pasien.

2 hari yang lalu pasien diajak kontrol ke RSJ Menur, diperjalanan px tiba-tiba lompat dari motor karena merasa dirinya tidak sakit. Kemudian pasien mau dibawa ke rumah dengan syarat tidak jadi berobat ke RSJ Menur. Setelah dirumah pasien pergi sendiri dengan membawa motor dan tidak pulang sampai hari minggu. Hari minggu pukul 11.00 pasien dengan diantar teman kerjanya dulu kembali ke rumah. Lalu karena ayah tiri pasien resah maka px dibawa ke RSJ Menur dengan keadaan terikat.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, terdapat mood dan afek dangkal. Pasien memiliki halusinasi auditorik. Orientasi waktu (+), tempat (+), orang (+).

Proses berpikir pasien: bentuk non realistik, arus asosiasi longgar, dan isi terdapat waham curiga. Aspek sosial menurun. Psikomotor meningkat, insight (tilikan) derajat 1.

Diagnosis Multiaxial Axis I : Skizofrenia paranoid episode berulang (F 20.03) +

ketidakpatuhan terhadap pengobatan (Z 91.1) Axis II : pendiam, tertutup Axis III : Belum ditemukan Axis IV : masalah dengan istri Axis V : GAF scale 40-31 ( beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

TATALAKSANAMRS Konsul Sp.KJPlanning Diagnostik

DL Liver Function Test (LFT) GDA TTV

Farmakoterapi

Inj. Haloperidol Short Acting (Lodomer ®) 1 amp I.M Haloperidol 5-0-5mg Trihexylphenidyl 2 x 2mg p.r.n

Planning MonitoringPerkembangan status psikiatri pasien.Memantau efektivitas obat pada pasien.Memantau efek samping obat (ESO) pasien.Memantau keteraturan minum obat.

PrognosisKepribadian premorbid : pendiam, tertutup (buruk)

Akut / kronik : kronik (buruk)

Jenis : paranoid (buruk)

Usia : 26 tahun (buruk)

Pengobatan dini : dini (baik)

Pencetus : + (baik)

f. Keturunan : + (buruk)

Pekerjaan/pendidikan : - (buruk)

Menikah : + (baik)

Dukungan keluarga dan lingkungan: + (baik)

Sosial ekonomi : rendah (buruk)

Kesimpulan : Dubia ad malam

THANK YOU