- 1 -

CENTRO DI AIUTO PSICOLOGICO www.aiutopsicologico.it

Dott. Carla Anna Durazzi MORBO DI RAYNAUD: STUDIO DEI MECCANISMI PSICOLOGICI DELLA FORMA PRIMARIA Questa ricerca prende l’avvio dalla convinzione che nei soggetti affetti da Morbo di Raynaud, nei quali manca un’eziopatogenesi organica dimostrata, sia possibile ipotizzare la presenza di una causa di origine psicologica. Questo intervento vuole proporsi come la sintesi di un lavoro di ricerca svolto presso l’Istituto di Chirurgia Vascolare dell’Università degli Studi di Milano, promosso dal Direttore, Prof. Giorgio Agrifoglio, e da un’equipe di medici a cui è stata affidata la parte di diagnostica strumentale e accertamenti di laboratorio. Alla ricerca ha collaborato, in qualità di supervisore, il Prof. Marcello Cesa.Bianchi, Direttore dell’Istituto di Psicologia della Facoltà di Medicina. Cos’è il Morbo di Raynaud? Presso l’ambulatorio di Chirurgia Vascolare si è constatato che un discreto numero di pazienti presentava una serie di disturbi diagnosticati come “Morbo di Raynaud” nei quali, però, non si riscontrava un’effettiva patologia organica, cosa che ha destato l’interesse del Prof. Agrifoglio e della sua equipe, e motivato un’indagine più approfondita su questa particolare patologia. Il riscontro di arteriole e venule normali, porta alla definizione di “Forma funzionale o forma primaria” del Morbo di Raynaud, mentre lo stesso fenomeno viene definito “Sindrome di Raynaud” quando è secondario ad una malattia sistemica (arteriosclerosi, sclerodermia, tromboembolie, ecc) Il fenomeno di Raynaud può essere definito come un particolare tipo di variazione accessuale del colore cutaneo a livello delle dita della mano e talvolta, molto più raramente, dei piedi, dovuto ad un episodio di costrizione vascolare delle piccole arterie, o arteriole, delle estremità, che da origine a cambiamenti intermittenti di colore della cute. Questo fenomeno ha tre fasi: Fase della sincope locale, consistente in un marcato pallore (foto n. 1) Fase dell’asfissia locale, caratterizzata dalla comparsa di cianosi accompagnata da iperidrosi (foto n. 2) Fase dell’iperemia reattiva, consistente in un marcato arrossamento che segue all’episodio costrittivo e dopo il quale si riscontra una colorazione normale della pelle, cioè quando si ripristina il normale afflusso di sangue ossigenato (foto n. 3).

- 2 -

Foto n. 1: Fase della Sincope locale (pallore)

Foto n. 2: Fase dell’asfissia locale (cianosi e iperidrosi)

- 3 -

Foto n. 3: Fase dell’ Iperemia reattiva (arrossamento) L’ipotesi della ricerca è che nei soggetti portatori di Morbo di Raynaud, nella sua forma primaria o vasospastica (una patologia di tipo funzionale per la quale non si riscontrano quelle stesse cause organiche rinvenibili, invece, nella Sindrome di Raynaud o forma secondaria), fosse possibile rintracciare una costellazione di tratti di personalità che, rispetto alla media della popolazione italiana, evidenziasse maggiore livello di disagio psichico con elevata ansietà e conversione somatica della stessa. Il campione scelto per questa ricerca è stato in tal senso accuratamente selezionato con lo scopo di ottenere un gruppo di soggetti nei quali si potesse escludere categoricamente la presenza di una qualunque causa organica associata al fenomeno di Raynaud. Per delineare il quadro clinico-patologico si è ricorsi alla consueta metodica seguita presso l’Istituto di Chirurgia Vascolare e consistente nell’anamnesi del profilo clinico e nella semeiotica Clinico-strumentale: Pletismografia (foto n. 4) Dopplersonografia Capillaroscopia (foto n. 5) Biopsia digitale della mano (foto n. 6) Arteriografia, esami radiologici (foto n. 7) Esami ematochimici

- 4 -

Foto n. 4: PLETISMOGRAFIA a “Strain Gauge” con test termico

Foto n. 5: CAPILLAROSCOPIA PERINGUEALE MANI (Quadro di “megacapillari”)

- 5 -

Esempio di Fenomeno di Raynaud secondario a collagenopatia

Foto n. 6: BIOPSIA DIGITALE DELLA MANO (alterazione a carico delle arteriose e del segmento intermedio dell’anastomosi arterioso-venulare) Esempio di Fenomeno di Raynaud secondario a Sclerodermia

- 6 -

Foto n. 7: ARTERIOGRAFIA OMERALE SINISTRA (mancata opacizzazione dell’arteria radiale al III° inferiore e lesioni diffuse a carico dell’arteria ulnare e delle arterie digitali) Esempio di Fenomeno di Raynaud secondario ad arteriopatia Metodi di rilevamento dati Isolate le forme primarie dei pazienti affetti dal Morbo di Raynaud, abbiamo effettuato, con i 40 soggetti del campione, un colloquio clinico e la somministrazione di una batteria di tests. A) Colloquio Clinico Il colloquio clinico è stato effettuato sulla base di uno schema prefissato, con l’obiettivo di raccogliere una serie di dati finalizzati a delineare il profilo storico-biografico e psicologico del paziente. Lo schema utilizzato, tendeva ad esplorare situazioni personali, familiari, sociali e lavorative della vita quotidiana, nonché aspettative, timori, progetti e tutte quelle informazioni più strettamente legate a processi psicologici quali, ad esempio, i sistemi di credenza e i meccanismi difensivi messi in atto dal soggetto. Abbiamo dato poi largo spazio alla raccolta di informazioni relative all’insorgenza, alla frequenza e a tutte le situazioni correlate con il Morbo di Raynaud. B) Batterie di tests somministrati Per quanto concerne i tests, per la valutazione della struttura emotiva, si è utilizzato: l’A.S.Q. (Ipat Ansiety Scale), un test autovalutativo di 40 items a risposta multipla, per l’obiettivazione e la quantificazione dell’ansia. C.D.Q. (Ipat Depression Scale), anch’esso di 40 items a risposta multipla, per l’identificazione della dimensione depressiva. Q.P.F. (Questionario Psico-Fisiologico), elaborato dall’Istituto di Psichiatria dell’Università di Roma, che consente di evidenziare, attraverso 64 items, l’eventuale presenza di disturbi psicosomatici o manifestazioni somatiche legate all’ansia. M.M.P.I. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), strumento privilegiato d’indagine, largamente utilizzato sia nell’ambito della psichiatria che della psicosomatica, e consistente in 357 items (nella forma ridotta), con risposta obbligata (Vero/Falso), da cui sono ricavati i punteggi standardizzati relativi a dieci scale cliniche e a tre scale di controllo. I tests ASQ, CDQ e QPF sono stati utilizzati, inoltre, come parametri di confronto rispetto ad alcune scale dell’ MMPI, circa particolari dimensioni emozionali quali l’ansia, la depressione e la tendenza ad evitare il contatto interpersonale e sociale. L’interpretazione e la valutazione dei risultati della somministrazione dell’ MMPI, si effettuano prendendo in considerazione le associazioni caratteristiche di scale con punteggi elevati o particolari associazioni di scale a maggiore significato psicodiagnostico. Nella ricerca in esame, per garantire una maggiore rapidità di valutazione e obiettività d’interpretazione, lo scoring e l’elaborazione statistica dei dati sono stati ottenuti con l’utilizzo di un programma di elaborazione automatica mediante computer (programma MMPI/APAP di Pancheri e

- 7 -

Giusti), che ha permesso l’evidenziazione di un “profilo” della personalità del campione selezionato di soggetti affetti da Morbo di Raynaud. Analisi dei risultati Gli indici derivanti dalle scale fondamentali sembrano aver fornito dei risultati particolarmente significativi soprattutto rispetto all’ipotesi della presenza di un disagio psicologico nella personalità dei pazienti affetti da Morbo di Raynaud. Il rapporto diagnostico fra la cosiddetta “triade nevrotica” e quella definita “triade psicotica” dell’MMPI, ha fornito un indice di .77, deponendo per una diagnosi differenziale a prevalenza nevrotica, ma con qualche aspetto borderline. L’indice delle “internalizzazioni delle risposte emotive”, ha evidenziato la presenza di una dimensione inerente alle difficoltà dei soggetti a comunicare i propri problemi emotivi. Questo problema si era già evidenziato in sede di colloquio clinico, nel quale si erano notate resistenze nell’indagine sui loro problemi emozionali. Questa ragione ci ha indotto a prendere come punto di partenza del colloquio la malattia somatica, la cui discussione non presentava problemi o difficoltà particolari di comunicazione. Partendo, quindi, da aree di scarso significato emotivo, si arrivava alle problematiche e alle situazioni più intime e più profonde. Così, un’indagine iniziale sui fatti e sugli elementi obiettivi della vita del paziente è stato il mezzo per passare, in una fase successiva, alle reazioni emozionali di tali eventi, in particolare quelle rappresentanti situazioni particolari d’ansia o di depressione passate e attuali, dei possibili collegamenti degli eventi con il Morbo di Raynaud e le eventuali modificazioni che questo stato di malattia ha indotto nella rete dei rapporti interpersonali e familiari dei pazienti. Emerge, infatti, dall’interpretazione secondo l’APAP, una tendenza dei soggetti alla strumentalizzazione dei rapporti interpersonali e la possibilità di utilizzare i sintomi a livello somatico anche come “mezzi” per il raggiungimento di vantaggi secondari, una propensione all’imitazione, una netta tendenza alla dipendenza e ad una rilevante somatizzazione dell’ansia. I tratti di dipendenza emotivo-affettiva sembrerebbero correlarsi ad una tendenza all’autosvalutazione. Un’ulteriore aspetto rilevato nell’interpretazione APAP, mostrerebbe infatti come, a fronte di difficoltà di controllo emotivo, i soggetti in esame tendessero a chiudersi in sé stessi, ricercando la gratificazione in un proprio mondo interiore come alternativa ad un’adeguata interazione interpersonale. Altro parametro significativo è rappresentato dall’indice di “tolleranza alla frustrazione” che risulta essere bassa e, parallelamente, emerge come alle situazioni stressanti i soggetti tendano a reagire con modalità depressive, che sono quelle che informano sui tratti di introversione, di senso di inutilità e di scarsa fiducia nelle proprie capacità, riscontrate nei soggetti. E’ interessante rilevare come la Scala D (depressione) dell’MMPI sia significatamene correlata (P< .001) con il test autovalutativo CDQ e come, parallelamente, la scala Hs (ipocondria) sia significativamente correlata (P< .01) con il test Psicofisiologico QPF. In sintesi, l’analisi delle scale cliniche dell’MMPI evidenzia che le punte più alte del profilo sono costituite dalla scala dell’isteria, seguita da quella dell’ipocondria e dalla scala della depressione.

- 8 -

Da un punto di vista psicodinamico questa particolare configurazione emotiva di conversione somatica dell’ansia, può essere letta come un’alternativa ad un grave disturbo emotivo di tipo depressivo associato ad irrequietezza ansiosa e alla difficoltà a verbalizzare i propri vissuti emotivi (come segnalato dall’elevazione della scala della schizofrenia). Sul piano comportamentale, d’altra parte, i sistemi di difesa sembrano essere prevalentemente inadeguati ad arginare e gestire le difficoltà che i soggetti incontrano. I risultati sperimentali confermano l’ipotesi della presenza di disturbi emotivi nei soggetti portatori di Morbo di Raynaud ed in particolare i dati emersi indicherebbero la presenza di sintomi di conversione somatica connotati da una tendenza alla depersonalizzazione o anche da una derealizzazione a sfondo depressivo. In conclusione, è utile sottolineare che gli strumenti di obiettivazione e di misura, descritti precedentemente, sono solo alcuni dei molti proponibili ed utilizzabili in psicosomatica per scopi clinici e di ricerca. In questo senso, anche tenendo conto del fatto che le misure psicometriche quantificano variazioni di status emozionale relativamente ampie e che non si possono del tutto escludere le influenze interattive con l’esaminatore, le considerazioni che possono essere tratte da una casistica limitata, come quella esaminata in questo lavoro, sono necessariamente ispirate dalla cautela, anche se ci sembra che possono parimenti proporsi come un interessante “punto di partenza” per ulteriori verifiche e approfondimenti.