monografia-prevencao de infeccao da corrente sanguinea relacionada com acesso venoso
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FACULDADE SANTA MARCELINA
MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM
ACESSO VENOSO CENTRAL
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São Paulo
2008
MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM
ACESSO VENOSO CENTRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como parte dos requisitos necessários para conclusão do Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina – FASM.
Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva
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São Paulo
2008
MARIA CÍCERA JOAQUIM DE ALMEIDA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIO NADA COM
ACESSO VENOSO CENTRAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como parte dos requisitos necessários para conclusão do Curso de Especialização de Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina – FASM. Data de Aprovação: ___ de _________ de 2008. Comissão julgadora __________________________________________
Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva ___________________________________________ Examinador (1) ____________________________________________ Examinador (2)
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São Paulo
2008
Ficha catalográfica
Almeida, Maria Cícera Joaquim de Prevenção de infecção da corrente sangüínea relacionada com o acesso venoso central / Maria Cícera Joaquim de Almeida. –São Paulo, 2008. 53 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Especialização Enfermagem em Cuidados Intensivos) – Faculdade Santa Marcelina. Orientadora: Maria Claudia Moreira da Silva
1. Cateterismo Venoso Central 2. Efeitos Adversos 3. Vascular 4. Métodos I. Título
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Em especial à minha família, que me concedeu vivenciar
novas experiências, abdicando muitas vezes de seus sonhos para
sustentar os meus, na simplicidade que lhes é peculiar e na
honestidade que lhes é o maior tesouro e virtude. Com certeza, me
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fizeram uma pessoa forte, determinada, tornando-me capaz de lutar
por aquilo que sempre acreditei.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus, pois sempre acreditei em sua
presença em minha vida. E, este momento é prova disso e de que sua
misericórdia e seu amor são infinitos.
Aos meus familiares, que sempre souberam compreender os momentos
necessários em que tive que me ausentar na busca de conhecimento pessoal e
profissional.
Em especial à minha orientadora Profa. Maria Claudia Moreira da Silva,
modelo de mestre, paciência, conhecimento e motivação, e cujos ensinamentos
foram fundamentais para conclusão deste trabalho.
A todos os mestres, que passaram ao longo do curso, com as inúmeras
disciplinas, não somente o conteúdo, mas ensinamentos da vida e da alma.
Deixo aqui o meu carinho aos que ficam, prosseguindo na luta diária na
formação de novos profissionais. E, a minha saudade e esperança de um
reencontro aos que, por vários motivos me deixaram, seguindo outros caminhos.
Que esse até breve, jamais se transforme em adeus.
A todos, sem exceção, minha eterna gratidão e admiração. Quero que
saibam que todos foram importantes, cada qual na sua atitude, no seu cuidado.
Sozinha, este trabalho jamais teria sido concretizado.
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“Aprendi que todas as formas de conhecimento são transitórias e que, elas só têm real valor quando utilizadas em benefício dos seres e
de tudo o que existe no campo universal. Todavia de nada vale todo o conhecimento do mundo, senão houver AMOR”.
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Autor desconhecido
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Cateter venoso central (CVC) ............................................................. 25
Figura 2 – Cateter semi implantáveis ................................................................... 26
Figura 3 – Cateter implantável .............................................................................. 27
Figura 4 – Cateter de Swan Ganz ........................................................................ 27
Figura 5 – Cateter Mono-lúmen ............................................................................ 28
Figura 6 – Port-ao-cath, Cateter duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise ... 28
Figura 7 – Veia Jugular Interna ........................................................................... 30
Figura 8 – Veia Subclávia ..................................................................................... 30
Figura 9 – Cateter inserido em paciente ............................................................... 30
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 13
2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 13
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 13
3 METODOLOGIA ................................................................................................ 14
4 ANÁLISE DOS DADOS ..................................................................................... 15
4.1 Infecção hospitalar .......................................................................................... 15
4.2 Infecção em Centro de Terapia Intensiva ...................................................... 19
4.3 Cateter venoso central ................................................................................... 23
4.3.1 Origem ........................................................................................................ 23
4.3.2 Tipos de Cateter .......................................................................................... 25
4.3.3 Tipos de Acesso .......................................................................................... 28
4.3.4 Complicações e precauções........................................................................ 31
4.3.5 Etiologia das infecções ................................................................................ 35
4.3.6 Patogênese e fatores de risco ..................................................................... 36
4.3.7 Diagnóstico e tratamento ............................................................................. 40
4.3.8 Recomendações, prevenção e a higiene das mãos antes da inserção
de cateter venoso na incidência de complicações ....................................... 45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 51
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1 INTRODUÇÃO
Atualmente, as infecções hospitalares constituem sério problema de saúde
pública, mesmo com os grandes avanços em todas as áreas da saúde.
A infecção hospitalar (IH) é a infecção que se manifesta dentro do ambiente
hospitalar ou conforme expõe Ferrari (2004), até 72hs após a alta do cliente, em
áreas que sofreram intervenções invasivas durante o período de internação.
Toufen Jr. et al., (2003) explicam que a IH não necessariamente implica que o
microorganismo responsável seja de origem hospitalar, mas indica o hospital como o
lugar onde se contraiu a infecção.
Em estudos demonstrados por David (2005), observou-se que na evolução da
história dos hospitais, as infecções hospitalares são sérias ameaças à segurança
dos pacientes hospitalizados, constituindo-se nas mais freqüentes e insidiosas
complicações, na qual contribuem para elevar as taxas de morbidade e mortalidade,
aumentando os custos de hospitalização, mediante o prolongamento da
permanência e gastos com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, não
negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu trabalho.
Convém que não só o paciente, mas também funcionários e visitantes tomem
cuidados, pois poderão contrair infecção, caso não sejam tomadas as medidas
preventivas.
Ainda de acordo com Toufen Jr. et al., (2003), as taxas de IH diferem de um
país para outro, assim como de hospital para hospital.
Assim, segundo os autores, as infecções hospitalares dependem de fatores
como:
a) Estado Imunológico, nível cultural e social, econômico;
10
b) Sistema de controle e de vigilância epidemiológica,
c) Métodos usados;
d) Características dos hospitais.
Ressalta-se também que os agentes infecciosos procedem de ambiente
hospitalar através do ar, alimentos, água, artigos hospitalares, medicamentos e
também das mãos Bernardi et al (2007).
Entretanto, segundo Diener et al., (1996), são nas unidades de terapia
intensivas (UTIs), unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao
tratamento de pacientes cuja sobrevivência se encontra ameaçada por doenças ou
condição que causa instabilidade ou disfunção de um ou mais sistemas fisiológicos,
que ocorrem a maior parte das complicações, e a infecção hospitalar se destaca
pela sua freqüência e importância, pois atuando nos limites da sobrevivência do ser
humano, a assistência intensiva utiliza medidas extremas, como medicações e
dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicações e
efeitos colaterais.
Para tanto, dentre os dispositivos invasivos, os cateteres intravasculares,
principalmente os venosos, são muito utilizados na UTI para a administração de
medicamentos, soluções hidroeletrolíticas, sangue e também, para monitoração de
parâmetros fisiológicos. E, conforme Alonso et al. (2000), a presença desses
cateteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de
complicações infecciosas, sendo considerados como relacionados com o cateter
venoso, tanto os episódios de infecção local, evidenciados pela colonização do
cateter, quanto os episódios de infecção sistêmica que ocorrem como resultado
direto da presença dele.
A partir daí, Diener et al. (1996) citam que, dentre as infecções sistêmicas,
destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite séptica e a endorcadite
infecciosa; entretanto, várias condições têm sido apontadas como fatores de risco
para o desenvolvimento de infecções relacionadas com o cateter venoso central
(CVC) como: a duração do cateterismo, a colonização cutânea no local de
introdução do cateter, a manipulação freqüente da linha venosa, a utilização do
cateter para medir a pressão venosa central, o tipo de curativo usado, a doença
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básica e a gravidade do estado clínico, que são considerados os fatores mais
importantes.
Dados relatados por Amadei e Damasceno (2008) apontam que,
aproximadamente 20% a 40% dos pacientes com CVC desenvolvem infecção local,
e 3% a 10% desenvolvem bacteremia, nas quais, muitas bacteremias não são
reconhecidas como relacionadas com o cateter, porque o CVC não é cultivado, e o
médico, talvez por ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, não
fica atento para essa possibilidade. Mas, atualmente, mais de 90% da bacteremias
primárias diagnosticadas na UTI estão relacionadas com o CVC.
Sendo assim, Bernardi et al. (2007) relatam que as infecções associados com
os cateteres venosos centrais são a 2ª infecção nosocomial mais freqüente nas
Unidades de Cuidados Intensivos.
Portanto, este tema se justifica devido à prática na área de enfermagem há
algum tempo e perceber que muitos profissionais têm determinadas dificuldades em
manusear determinados instrumentos e processos utilizados hoje em dia.
Percebe-se que atualmente é evidenciado o uso de cateter intravenoso,
sendo que, este vem se tornando uma prática cada vez mais comum no seio dos
cuidados. No entanto, nota-se que este aumento acarreta alguns problemas,
decorrentes de inúmeros fatores.
Assim, pretendeu-se estudar mais profundamente esse problema e poder
contribuir com informações destinadas aos profissionais da área, no sentido de
sanar possíveis dúvidas que possam existir quanto ao seu manuseio e cuidados
adequados, para que não ocorram possíveis infecções, pois os cateteres
intravenosos tornam-se integrantes importantes no cuidado dos doentes em uma
variada gama de condições.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Conhecer, por meio da literatura científica, os principais aspectos que
envolvem o manuseio do cateter venoso central.
2.2 Objetivos específicos
Identificar dados sobre infecção hospitalar e infecção em terapia intensiva
associados ao CVC.
Citar os elementos envolvidos no manuseio do CVC.
Destacar os cuidados de enfermagem específicos para a prevenção de
infecção da corrente sangüínea relacionada com o CVC.
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3 METODOLOGIA
Para a elaboração desse estudo utilizou-se como metodologia a pesquisa
bibliográfica, por meio da análise de inúmeros artigos científicos produzidos na
literatura nacional no período de 2003 a 2008, com o objetivo de ampliar os
conhecimentos sobre o tema, pois de acordo com Lakatos e Marconi (2001, p. 49),
Qualquer espécie de pesquisa, em qualquer área, supõe e exige uma pesquisa bibliográfica prévia, quer para o levantamento da situação da questão, quer para a fundamentação teórica ou ainda para justificar os limites e contribuições da própria pesquisa.
Como critérios de inclusão foram utilizadas as bases de dados:
• Biblioteca Científica Eletrônica on line, e Banco de Dados em
Enfermagem (BEDENF);
• Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; (LILACS).
• Scientific Electronic Library Online (SCIELO).
• Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - Sistema Online
de Busca e Análise de Literatura Médica (Medline).
Já como critérios de exclusão foram excluídas as pesquisas em literatura
estrangeira.
Para tanto, pretendendo obter um resultado satisfatório nas bases de dados
optou-se por uma seleção criteriosa de descritores, ou seja, palavras-chave que
ajudaram na indexação dos dados na internet e identificação dos textos. Assim,
foram selecionados os descritores cuidadosamente de acordo com o tema. São eles:
Cateterismo Venoso Central – Efeitos Adversos - Vascular – Métodos.
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4 ANÁLISE DOS DADOS
Para melhor descrição do tema, optou-se por agrupar o material pesquisado
por pertinência de assunto.
4.1 Infecção hospitalar
A história do controle de infecção hospitalar originou-se por volta do século
XIX, quando Semmelweis foi indicado para dirigir o serviço de obstetrícia de um
famoso hospital de Viena. Ele encontrou um sério problema nas enfermarias
obstétricas do hospital. Existiam duas enfermarias muito semelhantes, que
internavam pacientes em dias alternados. As taxas de mortalidade entre elas eram
muito diferentes. Semmelweis realizou um trabalho nunca antes feito. Mediu as
taxas mensais de mortalidade das duas enfermarias e constatou que na enfermaria I
elas eram 8 a 10% ou até maiores e que na enfermaria II, raramente atingiam mais
de 2% (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
Segundo Ferrari (2004), a causa de uma taxa tão elevada era a infecção
puerperal com evolução para doença séptica fatal. Semmelweis, revelando-se
pesquisador de excepcional perspicácia clínica, procedeu a um árduo trabalho de
investigação epidemiológica. Considerou várias hipóteses, entre elas havia uma que
conceituava a doença como psicossomática em decorrência da ansiedade
provocada quando os frades faziam a ronda e tocavam sinos. A morte de um
patologista que cortou o dedo enquanto realizava a necropsia de uma parturiente,
que morrera de sepse puerperal, chamou a atenção de Semmelweis. O patologista
desenvolveu um quadro infeccioso com clínica semelhante à sepse puerperal.
Semmelweis observou, então, uma diferença fundamental entre as duas
enfermarias. Os partos na enfermaria de alto risco eram realizados por estudantes
de medicina e por médicos: a sala de necrópsia era ao lado da enfermaria e os
estudantes e os médicos realizavam os partos sem lavarem as mãos. Em 15 de
maio de 1847, Semmelweis introduziu a lavagem das mãos com solução clorada
antes de procedimentos cirúrgicos e observou a redução de incidência de infecção
para 1,3% e a equiparação das taxas de incidência de infecção entre os grupos
assistidos por parteiras e por médicos (ANDRADE, 2006a).
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Em 1860, James Simpson comparou as taxas de mortalidade após
amputação de membros realizada em campos de batalha e na cidade e verificou
mortalidade cinco vezes maior quando as amputações eram realizadas na cidade
(VERONESI; FOCCACIA, 2004).
Tais revelações provocaram perplexidade. Seu trabalho desencadeou
calorosa discussão, levando-o a publicar os achados de mais 3.000 casos, que além
de manter a diferença de óbito, mostrou que 60% dos óbitos na cidade eram devidos
à infecção e no campo a causa era o choque hemorrágico. Atribuía as infecções à
inoculação acidental de secreções de outros doentes do hospital, formulando
consistente teoria de disseminação por contato. Influenciado pelas teorias
miasmáticas da época, valorizou a poluição do ar hospitalar, que considerava
proporcional ao tamanho dos hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003).
Florence Nightingale (1863) descreveu uma série de cuidados e estratégias
relacionadas com os pacientes e ao meio com o objetivo de diminuir o risco de IH. A
base do conhecimento para a criação de seus princípios foi construída em hospitais
militares a partir de suas experiências na Guerra da Criméia. Propôs que as
enfermeiras mantivessem um sistema de relato dos óbitos hospitalares como forma
de avaliação do próprio serviço. Muito do trabalho de Nightingale foi desenvolvido
em colaboração com William Farr, que fazia interpretação estatística a partir dos
dados obtidos sobre a situação de saúde-doença das populações humanas. Suas
investigações se deram principalmente no campo de mortalidade e a parceria se
estendeu por mais de 20 anos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
Segundo Ferrari (2004), em Londres, no ano de 1864, foi descrita a
disseminação de infecções do tipo hospitalar.
No início do século 20, disseminaram-se os princípios de que tudo que
tocasse o campo cirúrgico deveria ser estéril. Rapidamente se espalhou o uso de
luvas, capotes, gorros, máscaras e material cirúrgico estéril (VERONESI;
FOCCACIA, 2004).
Cuth Bert Dukes (1929) descreveu as bases da origem e diagnóstico da
infecção relacionada com a sonda vesical e propôs técnicas e sistemas de
drenagem para minimizar o problema (TOUFEN et al., 2003). A partir da década de
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1930, a introdução de agentes antimicrobianos tornou possível o desenvolvimento
de cirurgias cada vez mais elaboradas.
A década de 1950 foi marcada pela resistência do Staphylococcus aureus à
penicilina. Houve uma pandemia em hospitais americanos e foram isoladas bactérias
responsáveis por IHs em todo o mundo (VERONESI; FOCACCIA, 2004). Naquela
época, o Centro de Doenças Comunicáveis dos Estados Unidos, mais tarde CDC,
criou uma divisão para assessorar os hospitais americanos na investigação de
epidemias e as entidades de saúde passaram a desenvolver um programa formal de
controle de infecção com estratégias centradas na lavagem de mãos (VERONESI;
FOCCACIA, 2004).
Em 1960, com a introdução de novos antimicrobianos, as infecções por S.
aureus declinaram, mas por motivos não muito claros, o avanço tecnológico fez
surgir um novo problema: as infecções por bactérias Gram-negativas e fungos
(VERONESI; FOCCACIA, 2004).
As enterobactérias e Pseudomonas aeruginosas dominaram o cenário das
IHs, além dos estafilococos como agentes relacionados às infecções de ferida
operatória e de cateteres venosos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
As IHs são definidas pelo Centers for Diseasse Control and Prevention (CDC)
como infecções sistêmicas ou locais que ocorrem após 48 horas da admissão
hospitalar, até 48 horas após alta do CTI e 30 dias após cirurgia sem colocação de
prótese ou um ano após colocação de prótese. Mas o conceito de IH vai além, pois
não são doenças infectocontagiosas, mas complicações infecciosas de doenças
preexistentes e/ou de procedimentos médico-cirúrgicos invasivos ou
imunossupressivos aos quais o paciente foi submetido. A designação é incorreta,
uma vez que ela não depende do ambiente hospitalar em si. As complicações
infecciosas resultam de um desequilíbrio entre os mecanismos antiinfecciosos do
hospedeiro e os patógenos oportunistas que habitam o corpo desde o nascimento
até a sua morte (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
As conseqüências das IHs podem ser resumidas em três tipos básicos:
a) Impacto humano: dano físico e psicológico ao paciente durante a
complicação, seqüelas funcionais, perda de órgãos vitais, perda da vida.
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b) Impacto social: danos pessoais e em familiares envolvidos (econômico,
psicológico e social), gastos da sociedade que poderiam ser alocados
para outra atividade útil, processos legais e outros litígios; perda de
credibilidade do pessoal da saúde e das instituições envolvidas.
c) Impacto econômico: aumento do custo hospitalar, perda de dias de
trabalho, redução da produção, utilização de recursos materiais e
humanos qualificados em detrimento de outras atividades da saúde
(FERRARI, 2004).
Praticamente todos os hospitais nos EUA estabeleceram programas de
controle de infecções estimulados pelo trabalho do CDC, que demonstrou a
inutilidade de se depender do relato voluntário de infecções por médicos e
enfermeiras. Baseado no conceito britânico de enfermeira de controle de IH, testou
em hospitais americanos e estabeleceu, como norma, a relação de uma enfermeira,
em tempo integral, para 250 leitos (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
No final dos anos 70, a epidemiologia se estabeleceu como uma nova
disciplina. A vigilância epidemiológica já se encontrava implantada em todos os
hospitais americanos. Aqueles que adotaram práticas de controle de infecção
passaram a apresentar taxas mais baixas do que hospitais semelhantes que não
adotaram tais medidas (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
Os custos do sistema de prevenção criado tornaram-se significativos e a
validade do aparato passou a ser questionada. O CDC iniciou um estudo de
validação dos serviços de prevenção de infecção com o projeto SENIC, conduzido
de 1974 a 1983 (HALEY et al., 1984). Foi um dos primeiros estudos multicêntricos e
caracterizou-se pelo rigor no uso do método epidemiológico. Seus resultados já
confirmavam a importância e eficácia das medidas preventivas (DAVID, 2005).
A partir daí, a IH passou a ser vista, a partir da década de 1990, como
epifenômeno, importante índice de qualidade da assistência médico-hospitalar. O
serviço de prevenção de IH passou a ser considerado programa prioritário de
garantia de qualidade na área de assistência médica. A década de 90 foi
caracterizada pela expansão cada vez maior do campo da epidemiologia hospitalar.
As ferramentas da epidemiologia e da estatística, já usadas há muito em amplas
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áreas da Ciência, passaram a ser de fundamental importância no entendimento dos
vários problemas hospitalares. Um deles surgiu agora, como desafio à compreensão
da IH e do seu controle. Trata-se da eclosão do Enterococcus spp. e S.aureus
vancomicina resistentes. Esse desafio certamente originará novos parâmetros e
conceitos que farão avançar o conhecimento sobre a ecologia das infecções como
um todo e da hospitalar em especial (COUTO, 2000).
Atualmente, ainda no Brasil, existem grandes diferenças regionais na
prevenção e no controle das IHs. Diferenças econômicas, sociais e culturais. Um dos
problemas mais graves que atingem os hospitais brasileiros é a emergência de
microrganismos multirresistentes (BERNARDI et al., 2007).
O Ministério da Saúde, ainda na década de 90, reconheceu que apenas 10%
dos hospitais criaram comissões para controle de IH, assim ele reestruturou suas
funções e descentralizou suas ações, publicou então várias portarias, criando
Programas de Controle de IH, definido como o conjunto de ações sistemáticas que
visam à redução máxima possível da incidência e gravidade das IHs (BERNARDI et
al., 2007).
De lá para cá, o que se observa então é a melhoria no sistema de prevenção
da IH, com avanços significativos quanto ao controle da IH caracterizada pela
profissionalização, com a mudança de CCIH para Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar (SCHI) e a presença de sinais evidentes de melhoria da atuação da
vigilância epidemiológica por intermédio da informatização, plano de ação, rotinas
preventivas escritas e auditoria concorrente de antibióticos (FERRARI, 2004).
Enfim, tudo isso vem certamente contribuir para melhorar a prevenção das
IHs no Brasil, pois a abordagem a partir de legislação adequada tem trazido
repercussões positivas para o desenvolvimento do sistema de prevenção
(BERNARDI et al., 2007).
4.2 Infecção em Centro de Terapia Intensiva
Os centros de terapia intensiva CTIs são unidades de especial importância,
são desenvolvidos para prover dois serviços principais aos pacientes criticamente
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enfermos: suporte de vida para pacientes com falências orgânicas graves,
monitoração intensiva que permita a identificação precoce e o tratamento apropriado
das intercorrências clínicas graves. Constituem níveis de atendimento à saúde de
alta complexidade, atuando de forma decisiva quando há instabilidade de órgãos e
sistemas funcionais com risco de morte. O intervencionismo é máximo nos CTIs. As
pessoas são acompanhadas até o extremo da vida. Os CTIs representam 10 a 15%
dos leitos hospitalares, cuja demanda tem crescido em mais de 17% na última
década, correspondendo à tendência crescente na complexidade dos pacientes que
se internam em hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003).
Nessas unidades há elevada incidência não só de novos episódios de
infecção, como surgimento de bactérias multirresistentes, com repercussões dentro
da unidade e em todo o hospital, já que egressos do CTI se mantêm como
reservatório desses germes, disseminando-os intra e interinstitucionalmente
(FERRARI, 2004).
Os CTIs contribuem com mais de 25% dos custos totais da hospitalização
relacionados com a alta especialização. É praticada medicina sofisticada e
tecnológica, dinâmica e agressiva, com o objetivo de estabilizar disfunções
orgânicas agudas e viabilizar a execução dos procedimentos médicos mais
complexos, como cirurgias de grande porte, manejo hemodinâmico invasivo,
implantes de próteses e transplantes de órgãos (DAVID, 2005).
Pacientes admitidos em CTI desenvolvem risco mais alto de adquirirem
infecções hospitalares e exposição aos procedimentos invasivos e equipamentos
para suporte de vida contaminados e microrganismos resistentes (TOUFEN JR. et
al., 2003).
As infecções são as complicações mais prevalentes nos pacientes internados
em CTIs e contabilizam 20 a 30% de todos os casos hospitalares (FERRARI, 2004).
As IHs em CTI são ocasionadas pela quebra de barreiras necessárias para a
manutenção da vida do paciente como, por exemplo, o uso de sonda vesical, cateter
venoso central, tubo orotraqueal, ventiladores mecânicos e, cateteres de Swan-
Ganz. As infecções são as mais freqüentes causas de disfunção orgânica múltipla e
morte em pacientes internados em CTI (DAVID, 2005).
20
Em estudo multicêntrico realizado no Brasil pelo Fundo Brasileiro de
Educação e Pesquisa em Medicina Intensiva - Fundação AMIB (Associação de
Medicina Intensiva Brasileira), foi constatado que as infecções e sepse ocorrem em
16,9% (409/2419) dos pacientes internados em CTIs e a mortalidade geral é de
46%, sendo que na sepse grave é de 35,6% e no choque séptico é de 63,9%
(FERRARI, 2004).
Os sítios mais comuns de infecção foram a pneumonia (>50%), as infecções
abdominais (16,26%) e as urinárias (16,1%), (DAVID, 2005).
A literatura demonstra que de 1960 a 2000, a mortalidade no infarto agudo do
miocárdio foi reduzida de 30 para 2,7-9,5% e a da sepse permaneceu estável em
cerca de 50% (DAVID, 2005).
Na fisiopatogenia dessas infecções, o evento inicial preponderante é o da
colonização bacteriana dos epitélios orgânicos e das próteses invasivas usadas para
monitoração e manejo clínico que no CTI processa-se preferencialmente com
patógenos resistentes aos antimicrobianos, a partir de reservatórios endógenos e
exógenos, fato que influirá no tipo e prognóstico das infecções subseqüentes
(TOUFEN JR. et al., 2003).
Existem dois grandes grupos de determinantes das IHs: risco intrínseco e
extrínseco. O risco intrínseco é caracterizado pela predisposição dos hospedeiros,
determinada pelos distúrbios fisiopatológicos promovidos pela doença de base que
levou o paciente à internação. Os riscos extrínsecos são associados às intervenções
– propedêutica e monitoração necessárias à tentativa de se modificar a evolução
natural das doenças - e à qualidade do cuidado dispensado (FERRARI, 2004).
Os pacientes internados em CTI possuem risco cinco a 10 vezes maior de
adquirir infecção do que aqueles de outras unidades gerais do hospital. Nas
unidades de internação abertas, as infecções urinárias são as mais freqüentes, nos
CTIs, as do trato respiratório predominam (TOUFEN JR. et al., 2003).
Essa realidade foi bem demonstrada pelo estudo European Prevalence of
Infection Intensive Care (EPIC), que incluiu 10.038 pacientes de 1.417 CTIs em
1992, cuja distribuição de sítios de IH mostrou a pneumonia como responsável por
46,9%, outras infecções respiratórias por 17,8%; infecções urinárias por 17,6% e as
infecções de corrente sangüínea por 12% do total (FERRARI, 2004).
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As taxas de incidência de IH para pacientes de CTI variam conforme o tipo de
unidade considerada e a população atendida, atingindo 10 a 30% dos pacientes e
essas infecções caracterizam-se como importante causa de morbimortalidade, em
que a mortalidade atribuída pode exceder 25%. Além disso, a infecção contribui para
o prolongamento do tempo de permanência e custos no CTI. De acordo com o
Sistema de Saúde da Inglaterra, as IHs acometem um em cada 10 pacientes
admitidos em hospitais e é responsável por 5.000 mortes. Custa bilhões de libras
para o sistema de saúde inglês, no qual o paciente que adquire IH permanece
hospitalizado mais de 2,5 vezes do que o habitual e com um custo adicional de
3.000 libras em relação a um paciente sem infecção (VERONESI; FOCCACIA,
2004).
Os CTIs possuem as mais altas prevalências de IH dentro do hospital,
conforme registrado pelo EPIC (22,6%). As bactérias Gram-positivas são os
patógenos mais freqüentemente relatados, sendo o estafilococo o mais
predominante. Também relata-se o aumento de bactérias resistentes a
antimicrobianos; o Staphylococcus aureus meticilino-resistente é responsável por
60% das IHs em CTI. O sistema de vigilância nosocomial do Reino Unido, do qual
fazem parte 102 hospitais, em 2003 observou que 2/3 das bacteriemias estão
associadas a acessos vasculares, sendo mais comuns no uso de cateter venoso
central. As bacteriemias hospitalares foram identificadas em 3,5
pacientes/1.000/admissões, enquanto no CTI foram identificadas em 9,1
pacientes/1.000/admissões (BONVENTO, 2007).
O predomínio das infecções respiratórias deve-se à gravidade da doença de
base, à restrição do paciente ao leito, ao uso freqüente de sedação, à alteração do
estado de consciência e ao uso de múltiplos procedimentos invasivos das vias
respiratórias. O tipo funcional de CTI pode influenciar as taxas de infecção, conforme
demonstram os relatórios periódicos do sistema NNISS/CDC (035). Essa
metodologia foi desenvolvida com o objetivo de oferecer melhor sistematização do
método de vigilância das infecções hospitalares, permitindo criar referências e
comparar resultados (FERRARI, 2004).
Dados brasileiros sobre incidência de infecções em CTI, usando metodologia
NNISS ainda são escassos (AMADEI; DAMASCENO, 2008).
22
As IHs em CTI são um dos maiores problemas de saúde. Os pacientes em
tratamento intensivo representam 5 a 10% das admissões hospitalares. Cerca de 20
a 25% das IHs ocorrem nessas unidades, com incidência cinco a 10 vezes maior
que a observada em outras unidades hospitalares (BONVENTO, 2007).
Para tanto, analisando a maioria dos achados, nota-se que, entre os diversos
grupos de fatores de risco (intrínseco, quantidade de intervenção, qualidade de
cuidado), o mais susceptível de modificação é a qualidade de cuidado. Pode-se
modificar o risco intrínseco unicamente através da terapêutica aplicada de forma
correta (com qualidade). A quantidade de intervenção, desde que se aplique a
técnica médica com qualidade, é fator de risco não modificável, pois quem a
determina é a necessidade do paciente. O que é modificável é a qualidade no
manejo desses métodos invasivos, dos fatores de risco intrínsecos e do restante do
ambiente. As taxas de infecção sofrem variações determinadas pelos fatores de
risco, mas variam também de acordo com a metodologia de detecção dos pacientes
infectados e com a definição de caso utilizada (VERONESI; FOCCACIA, 2004).
4.3 Cateter venoso central
4.3.1 Origem
A palavra cateter em grego “kathetér”, tem o significado de algo que se
introduz (DAVID, 2005).
A cateterização de uma veia central começou em 1929 quando Forssman,
introduzindo um tubo esterilizado numa veia do seu braço, descreveu as vantagens
deste método na Medicina. Porém, só desde o final dos anos 50 se tem
desenvolvido a técnica de cateterismo central como procedimento na prática clínica,
originando um avanço nos materiais utilizados, promovendo igualmente uma
contínua melhoria nas opções terapêuticas ao dispor dos doentes (Motsch, 2002).
Entretanto, de acordo com Melo et al. (2007), o uso do CVC foi introduzido em
1945, tendo revolucionado tanto a terapêutica intravenosa, como a monitoração
hemodinâmica, sendo hoje fundamental para o tratamento médico e indispensável
para a administração de soluções intravenosas, medicamentos, hemotransfusão e
nutrição parenteral, conforme ilustra a Figura 1.
23
Figura 1 – Cateter venoso central Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.
De acordo com Pelicano et al., (2005), mais de 50% dos pacientes admitidos
em hospitais dos EUA recebem terapia intravenosa (IV) ao ano, e também 63% dos
admitidos em hospitais europeus. Desde o lançamento do primeiro CVC, os riscos
de infecções associados ao seu uso se tornaram evidentes.
Segundo Geraisx (2007), nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 850.000
infecções associadas a cateteres.
Quanto ao cateter implantável, o primeiro utilizado foi descrito por Broviac et
al., em 1973, para infusão de nutrição parenteral prolongada. Possui duas porções,
uma intravascular inserida na veia subclávia e outra exteriorizada através de um
túnel subcutâneo. Utiliza o silicone devido às suas propriedades antitrombogênicas,
com um cuff de Dacron na porção extravascular, com o intuito de bloquear o
ingresso de bactérias no tecido celular subcutâneo, alem de servir de âncora com o
crescimento de tecido fibroso ao seu redor.
Em 1979, Hickman et al. desenvolveram um cateter usado em pacientes com
transplante de medula óssea. Apresenta um diâmetro maior, permitindo a infusão de
sangue e derivados, com dois cuff, um próximo da inserção na veia e outro próximo
à exteriorização na pele. Permite, também, a administração de antibióticos,
quimioterápicos, fluidos e eletrólitos. Hoje são produzidos cateteres com dois lumens
(FERNANDEZ, 2003).
Os cateteres totalmente implantáveis (Port-a-cath, Intra-porth, Implantofix,
Infuse-a-porth, Bard) foram desenvolvidos primeiramente por Belin et al.,
24
modificando uma derivação ventrículo-peritoneal, inserindo o cateter na veia jugular
e terminando a outra extremidade em câmara subcutânea, implantada na região
subclavicular. Este cateter só começou a ser utilizado a partir de 1982 com
modificações em seu modelo original. O reservatório subcutâneo implantável é
produzido com plástico ou com um metal inerte, o titânio, com um diafragma auto-
selado de silicone, por onde é realizada a infusão, pela punção através da pele com
agulhas especiais. Apresenta vantagem estética e melhora a qualidade de vida do
paciente, pois permite atividades normais, como banho, natação, etc.
4.3.2 Tipos de Cateter
De acordo com Barbosa e Rocha (2006), os tipos de cateteres conhecidos
são:
• Cateteres semi implantáveis: permitem a infusão de grande quantidade de
líquidos, coleta e transfusão de sangue, que são as grandes indicações
desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de
obstrução (Figura 2).
Figura 2 – Cateter semi implantáveis Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.
• Cateteres implantáveis: foram desenvolvidos após os sistemas semi-
implantáveis, visando dar ao paciente maior conforto, porém, sem a
vantagem da possibilidade de infusão de grandes quantidades de líquidos
ou sangue, pois necessitam de uma agulha especial para sua punção, o
que limita o fluxo, conforme mostra a Figura 3.
25
Figura 3 – Cateter implantável Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.
• Cateteres de Swan Ganz: a Figura 4 mostra o tipo de cateter mais utilizado,
que possui quatro vias: via distal (AP): transmite a pressão da artéria
pulmonar (PAP) e da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP); via
do balão: via para insuflar o balão; via proximal (AD), localiza-se a 30 cm
da ponta do cateter, no átrio direito e transmite a pressão do mesmo; e a
via do termistor, que está localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e
transmite a variação da temperatura no sangue.
Figura 4 – Cateter de Swan Ganz Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache, 2004.
Pelicano (2005) ressalta que a seleção do tipo de sistema para acesso
venoso varia de acordo com fatores como: número de drogas concomitantes que
serão infundidas e sua compatibilidade (número de lúmens), número de sessões,
duração dos intervalos, tipos de drogas (vesicantes ou não), habilidade do paciente
ou cuidador em auxiliar na manutenção do sistema
26
Segundo Andrade (2006b), os cateteres vasculares podem ser venosos ou
arteriais, centrais ou periféricos, por punção ou dissecção, implantáveis ou não. São
fabricados com poli cloreto de vinila (PVC), polietileno, poliuretano, sylastic, teflon,
silicone ou siliconizados. Apresentam de um (Figura. 5) a três lumens (Figura. 6).
Todos estes fatores influenciam a ocorrência de infecção.
Figura 5 – Cateter Mono-lúmen Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.
Figura 6 – Port-ao-cath, Cateter duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.
Inicialmente, o acesso venoso era mantido somente com agulhas de aço que,
embora ainda hoje apresentem menores riscos de infecção, são rígidas, havendo
perda do acesso com facilidade. Os primeiros cateteres plásticos de polivinil
apresentam vantagem de permanecer mais tempo, porem, devido à sua
trombogenicidade e maior facilidade de colonização, predispõem à ocorrência de
infecção (KURTZ et al., 2008).
27
Já Pinto e Altoé (2003) acrescentam que os cateteres de silicone ou
siliconizados e os de sylastic, desenvolvidos recentemente, são biocompatíveis,
dificultando a colonização por microrganismos, permitindo maior segurança na sua
utilização. Outra vantagem dos cateteres plásticos sobre os de metal é a
possibilidade de apresentarem mais de um lúmen, podendo haver a infusão de
substâncias incompatíveis pelo mesmo acesso, assim como utilizá-los para
monitorização de funções vitais (por exemplo, pressão venosa central) sem a
abertura do sistema, reduzindo o risco de infecção. Os cateteres venosos podem
também ser utilizados para realização de hemodiálise, com cateteres tipo Shiley (por
punção) ou Permcath (por dissecção).
Pitta (2003) enfatiza que já o acesso arterial é mais recente, utilizado para
monitorização da pressão arterial média e da oxigenação do sangue ou para
hemofiltração e hemodiálise. Novas aplicações foram desenvolvidas com o balão
intra-aórtico e o cateter de SwanGanz.
4.3.3 Tipos de Acesso
A cateterização venosa central é um dos procedimentos invasivos mais
utilizados em hospitais. Os cateteres intravenosos podem ser inseridos em vários
locais do corpo. Na introdução do cateter venoso central na veia cava superior, o
acesso pela jugular é mais seguro do que pela veia subclávia, no que concerne à
possibilidade do risco de perfuração da cúpula pleural com pneumotórax, hemotórax,
hidrotórax, embolia gasosa, enfisema subcutâneo e lesão do plexo braquial, mas
apresenta desvantagens tais como em pacientes traqueostomizados, dificultando a
proteção devida com curativos e predispondo à infecção (PINTA, 2003).
De acordo com Melo et al., (2007), a cateterização se presta a vários
propósitos na assistência ao paciente, seja na reposição rápida de fluidos e
eletrólitos, provendo via de nutrição total ao paciente, como linha permanente para
aplicação de medicações de emergência ou de forma continuada e, ainda,
monitorando as condições hemodinâmicas no paciente crítico.
A cateterização venosa profunda pode ser realizada por punção,
principalmente nas veias jugular interna (Figura. 7) e subclávia (Figura. 8), sendo
28
utilizada para infusão venosa prolongada, inclusive nutrição parenteral,
administração de drogas vasoativas e aferição de pressão venosa central.
Figura 7 – Veia Jugular Interna Figura 8 – Veia Subclávia
Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008
Kurtz et al., (2008) esclarece que seus principais problemas são hematoma,
trombose venosa, fragmentação e eventual embolia do cateter, pneumo e
hemotórax, embolia gasosa, hidrotórax, hidromediastino e, raramente, arritimia
cardíaca por punção do miocárdio. Cerca de 90% de todas as septicemias
relacionadas à cateterização ocorrem em pacientes com cateterização venosa
central (KURTZ et al., 2008).
Figura 9 – Cateter inserido em paciente
Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.
29
A cateterização venosa profunda pode também ser feita por dissecção,
principalmente em veia basílica e cefálica. É realizada quando necessitamos de um
acesso rápido e de menor risco imediato para reposição de grandes volumes, como
nos pacientes com choque hipovolêmico, politraumatizados ou com diátese
hemorrágica. Apresenta menor risco, com menos infiltração e flebite do que
cateteres periféricos. Embora o procedimento seja mais seguro na sua instalação,
apresenta maior risco de infecção que aqueles inseridos por punção. Alguns fatores
estão associados ao desenvolvimento de flebite relacionada à infusão em pacientes
com cateter venoso, como o diâmetro e o material do cateter, sítio de inserção,
experiência da pessoa que insere o cateter, duração da cateterização, composição
do infundido, freqüência de troca do curativo, preparação da pele e o procedimento a
ser realizado na sala de emergência (BARBOSA; ROCHA, 2006).
Segundo Pitta (2003), os cateteres de linha média são uma alternativa à
cateterização central, apresentando uma menor incidência de infecções. São
cateteres de três a oito polegadas; sua composição é de poliuretano ou silicone e
são inseridos na fossa antecubital, pela veia cefálica ou basílica, ou na subclávia
distal. Apresentam menor densidade de incidência de bacteremia, quando
comparados aos cateteres centrais (0,8/1.000 versus 4,3/1.000). Aparentemente,
nenhum fator de risco específico, incluindo a duração da cateterização, está
associada com a sua colonização, e estudos sugerem que podem ser utilizados com
segurança por períodos superiores a duas semanas, embora o limite máximo ainda
não esteja estabelecido.
Os cateteres centrais de Inserção Periférica (PICC) também podem ser
instalados por punção das veias cefálicas ou basílicas. Estão associados com menor
incidência de complicações mecânicas (por exemplo, trombose ou hemotórax) que
os cateteres centrais e são mais fáceis de serem mantidos do que os acessos
periféricos de curta duração. São particularmente aplicados em unidades de terapia
intensiva, em pacientes que necessitam de acesso venoso por longo tempo ou de
nutrição parenteral prolongada (AMADEI; DAMASCENO, 2008).
Outros cateteres endovenosos, segundo Barbosa e Rocha (2006), são
utilizados para hemodiálise (por punção ou dissecção) e para quimioterapia
(cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis).
30
O cateter da artéria pulmonar, (Swan-Ganz) é introduzido pela veia subclávia
ou jugular interna, atravessa as valvas tricúspide e pulmonar, chegando na artéria
pulmonar para monitorar condições hemodinâmicas do paciente, permanecendo em
média somente três dias. Este e os demais cateteres com o mesmo trajeto, devido
ao movimento cardíaco, podem promover laceração das valvas, predispondo à
endocardite, que aumentou 10 vezes em pacientes hospitalizados após a introdução
desses cateteres (PITTA, 2003).
A cateterização arterial é realizada principalmente na artéria radial, no terço
distal do antebraço, após a realização da manobra de Allen (compressão sucessiva
das artérias radial e ulnar, na altura do punho, para verificação de isquemia), a fim
de se avaliar a permeabilidade do arco palmar. Suas principais indicações são para
monitorização invasiva da pressão arterial, hemofiltração e hemodiálise. Podemos
realizar o acesso arterial pela femural, para colocação do balão intra-aórtico e para
circulação extracorpórea. Fatores como inflamação no sítio de inserção,
cateterização por mais que quatro dias ou cateter inserido por incisão na pele
apresentam maior risco de infecção (PITTA, 2003).
De acordo com Barbosa e Rocha (2006), no caso de monitorização
hemodinâmica, os cateteres estão conectados a transdutores, que representam
outra porta de entrada para microrganismos. A monitorização hemodinâmica
invasiva é indicada em situações em que os sinais clínicos não permitem uma
avaliação correta de pacientes gravemente comprometidos. É utilizada
principalmente em pré-operatório de alto risco, pacientes idosos graves, disfunção
de múltiplos órgãos, politraumatizados, choque séptico, síndrome da angústia
respiratória do adulto, pancreatite necro-hemorrágica e infarto agudo do miocárdio.
As complicações podem estar relacionadas à punção venosa (pneumotórax, lesão
do plexo braquial, embolia gasosa, punção arterial) ou à passagem do cateter
(arritmia, lesões do sistema valvular cardíaco, perfuração da artéria pulmonar) ou,
ainda, à própria presença do cateter na artéria pulmonar (trombose, infarto, sepse).
4.3.4 Complicações e precauções
O cateter a ser escolhido para uso deve ser visto sob o ponto de vista do seu
potencial trombogênico. Os vários tipos de cateteres são fabricados com polivinil e
31
com silicone, sendo que os de polietileno possuem potencial trombogênico, devendo
por isso ser usados, quando escolhidos, por períodos curtos de tempo (DAVID,
2005).
Segundo Ross et al., (2006), estudos comprovam que o material dos
cateteres é o fator mais significativo no aparecimento da tromboflebite por infecção,
associada ao tempo de permanência.
Os riscos da contaminação intrínseca são relativamente menores frente os da
contaminação extrínseca, ocasionada durante seu preparo, sua instalação e sua
manutenção (GERAIX et al., 2007).
Unamun et al., (2005) recomendam que a cateterização deverá ser removida
quando complicação como a tromboflebite ocorrer. A reação inflamatória é
geralmente estéril, entretanto, apresenta um risco maior de morbidade associado à
septicemia.
O cateter pode tomar-se contaminado secundariamente por bacteremia com
origem em outro local do organismo; este cateter colonizado pode conduzir a uma
infecção local ou pode ele mesmo se tomar fonte de bacteremia recorrente
(BERNARDI et al., 2007). David (2005) cita algumas recomendações básicas:
• manutenção da técnica asséptica rigorosa durante a inserção do cateter e
sua manipulação. Se instalado em condições de emergência deve ser
removido ou reinstalado;
• a técnica deve ser antecedida por lavagem das mãos;
• o preparo da pele deve incluir a lavagem com água e sabão seguida de
anti-sepsia com formulações à base de iodo, se tolerado pelo paciente;
• utilização de campo estéril, luvas estéreis e material de curativo;
• a tricotomia local é contra-indicada; o corte dos pêlos com tesoura pode
ser necessário e adequado;
• o uso de antibacterianos no local da inserção do cateter intravenoso é
bastante controvertido quanto à sua eficácia.
• a data da inserção deve ser registrada e o local examinado com
freqüência durante sua permanência;
32
• o curativo deve ser trocado diariamente e a qualquer sinal de complicação
local o cateter deve ser removido.
Entretanto, apesar das inúmeras complicações que podem ocorrer, Pelicano
et al., (2005) enfatiza que é importante destacar os benefícios da cateterização
intravenosa, que são claros e, os riscos devem ser bem avaliados frente aos
benefícios quando se estabelece a necessidade da cateterização intravenosa.
Melo et al., (2007) relata que, geralmente os problemas estão relacionados
com a integridade da pele, acesso direto à corrente sangüínea por um corpo
estranho. As origens dos agentes infecciosos são: a pele do paciente, mãos e
orofaringe do pessoal hospitalar, e equipamentos utilizados e materiais sem a
garantia de esterilização. As infecções por cateterizaçâo intravenosa devem ser
suspeitadas se o paciente apresenta bacteremia, associada a flebite no local da
cateterização.
Geraix et al., (2007) acrescenta informações sobre os sistemas implantáveis,
nos quais devem ser usados como último recurso nos pacientes com dificuldades de
acessos venosos, entretanto, Pinto e Altoé (2003) informam que hoje é uma escolha
comum para iniciar o tratamento em pacientes que necessitem de terapia
endovenosa prolongada ou contínua.
Portanto, Andrade et al., (2006a) ressaltam que é importante a observação de
cuidados específicos, como: anti-sepsia rigorosa da pele; após cada uso ou a cada
20 dias quando não estiver sendo usado, o sistema deve ser irrigado com solução
heparinizada; na coleta de sangue para exames, deve-se aspirar 5 ml e desprezar,
colhendo, em seguida, o volume necessário de sangue para o exame .
Veroneso e Focacci (2004) chamam a atenção para as possíveis
complicações que podem ocorrer com o sistema durante o procedimento de
instalação ou a qualquer momento após o seu implante. O risco de complicação
existe potencialmente para cada paciente e para cada sistema de implantação
adotado.
Para tanto, é necessário a equipe de enfermagem prevenir precocemente
algumas das complicações conforme mostra o Quadro 1, intervindo rapidamente
quando detectadas, diminuindo o risco para o doente.
33
Complicações Motivo Intervenção do Enfermeiro
Torácicas: - Pneumotórax - Hemotórax - Hidrotórax - Enfisema subcutâneo
Resulta da punção acidental da pleura com conseqüente entrada de ar, sangue ou líquidos infundidos, respectivamente, para a pleura. O enfisema subcutâneo resulta da infiltração de ar nos tecidos adjacentes à inserção do CVC, também resultante de um pneumotórax.
Vigiar sinais de dificuldade respiratória, dor torácica, cianose e alterações na simetria torácica, referindo a sua presença ao médico. Monitorização de saturação periférica de oxigênio.
Arteriais: - Laceração arterial - Fístula artério-venosa - Hematoma subcutâneo
Resultam de perfuração de artéria próxima da veia puncionada e adquire especial importância em doentes trombocitopénicos.
Monitorização da freqüência cardíaca e tensão arterial; Vigiar alterações no local da punção como hemorragia, hematoma ou equimose.
Venosas: - Laceração venosa - Hematoma subcutâneo - Trombose venosa - Embolia gasosa
A laceração e o hematoma subcutâneo resultam da perfuração da veia adquirindo especial importância em doentes trombocitopénicos. A trombose venosa é devida a deposição de fibrina ou erosão da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subclávia). A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC.
As mesmas descritas nas complicações Torácicas e Arteriais.
Cardíacas: - Arritmias - Perfuração cardíaca
Resultam da introdução profunda do mandril e/ou do CVC na aurícula direita sendo a arritmia observável durante o procedimento, em doentes monitorizados.
Monitorização da freqüência cardíaca e vigilância de alterações do traçado eletrocardiográfico referindo-as ao médico caso estejam presentes.
Neurológicas: - Traumatismo do plexo braquial
O traumatismo do plexo braquial pode resultar de lesão quando da punção da veia subclávia.
Vigiar alterações de compromisso neurológico como parestesias, referindo-as ao médico.
Linfáticas Resultam de laceração do canal torácico e ducto linfático direito.
Mecânicas: - Migração do cateter - Angulação do cateter - Compressão do cateter
A migração e a angulação podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na punção da veia subclávia o CVC pode entrar nas veias jugulares). A compressão do cateter resulta quando este “encosta” na parede da veia sendo também chamado de funcionamento posicional. (Este fenômeno pode observar-se imediatamente após a introdução quando da verificação de refluxo e influxo do Soro preparado, procedendo-se à ligeira mobilização do CVC para o exterior).
Vigiar a presença de cefaléias, edema ou alterações no estado de consciência (na punção da veia subclávia podem ser sinais de migração para a veia jugular com conseqüente infusão de líquidos em contra-corrente) e referir ao médico. No caso de compressão do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento ou efetuar manobras como respirar fundo; tossir ou levantar o braço. Deve referir-se ao médico o funcionamento posicional.
Infecção Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infecção bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele (através de má assepsia na preparação de terapêuticas e/ou manipulação do CVC) e provocar uma septicémia
Observar normas de assepsia no sentido de diminuir o risco de infecção quando da manipulação do CVC. Monitorizar temperatura, freqüência cardíaca e tensão arterial. Vigiar presença de sinais inflamatórios e exsudados na inserção do CVC.
Obstrução Resulta quando não se consegue aspirar conteúdo algum de um ou mais lúmens do CVC excluído fenômeno de compressão do cateter.
Verificar se se trata de funcionamento posicional ou se há mesmo obstrução. No caso de obstrução, tentar efetuar a desobstrução com heparina. Se a desobstrução é ineficaz, deve-se clampar e proteger o lúmen, alertando o médico.
Exteriorização Pode resultar de má fixação e/ou de tração no CVC, que em casos extremos pode levar à sua remoção acidental.
Aplicar tiras adesíveis para fixar o CVC, (caso se detecte má fixação do CVC). Fixar linhas infusoras e colocar prolongadores para permitir a mobilização, sem tração do CVC.
Remoção Acidental Pode resultar de má fixação ou, de tração no CVC.
Quadro 1. Complicações do CVC, motivo e intervenções do enfermeiro.
Fonte: Adaptado de Barbosa e Rocha (2006).
34
As infecções locais têm sido relacionadas com a incidência do aumento da
sepse, tornando imperativo, cuidados extremos com a ferida cirúrgica, para reduzir o
risco de colonização do sistema.
Conclui-se assim que, como outros tipos de cateteres, a colocação do CVC
não está livre de complicações, independentemente da experiência de quem
executa o procedimento. As complicações podem ser imediatas, e ocorrer durante o
procedimento, ou podem surgir algum tempo após a inserção, sendo inerentes à sua
introdução, permanência e utilização. Se não são observáveis sinais ou sintomas de
complicações nos primeiros quinze minutos após colocação do CVC, não se pode
assumir que o procedimento foi livre de incidentes. Muitas complicações surgem
durante o procedimento e os primeiros sinais ou sintomas só são reconhecidos,
algumas horas ou dias depois (TOUFEN JR. et al., 2003).
4.3.5 Etiologia das infecções
A microbiologia da infecção por cateter tem mudado nos últimos vinte anos. O
germe mais comum neste tipo de infecção passou a ser o Staphilococcus coagulase-
negativo, que ganhou terreno graças a maior utilização de cateteres intravenosos,
maior sobrevivência de recém-nascidos de baixo peso e, principalmente, ao
reconhecimento deste como um patógeno verdadeiro, relacionado diretamente à
flora epidérmica dos profissionais de saúde e dos próprios pacientes. O
Staphilococcus coagulase-negativo é a bactéria mais encontrada nos cateteres
centrais examinados, mas o Staphilococcus coagulase-positivo é o maior causador
de bacteremias relacionados a dispositivos intravasculares (BERNARDI et al., 2007).
O Enterococcus, germe que vem ganhando importância na patogenia, graças
a sua capacidade de desenvolvimento de resistência à vancomicina, tem como
fatores predisponentes: o uso pouco criterioso de antibióticos, principalmente a
vancomicina, levando à colonização do trato gastrintestinal pelo germe, as
internações hospitalares prolongadas e a maior execução de cirurgias
cardiovasculares e do trato gastrintestinal (MELO et al., 2007).
Apesar de mesmo freqüente, a sepse relacionada a cateter secundária a
bacilos gram-negativos (Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marscecis,
Pseudomonas) deve ser suspeitada em surtos de infecção de fontes comuns, como
35
contaminação de soluções intravenosas ou de monitores de pressão intravasculares
(BERNARDI et al., 2007; MELO et al., 2007).
Segundo Toufen Jr. et al., (2004), infecções fúngicas associadas a cateter
têm sido alvo de estudos epidemiológicos que demonstram a inoculação exógena
por soluções contaminadas como a principal responsável pelo desenvolvimento
deste tipo de infecção. O uso de equipamentos contaminados, infecções cruzadas e
colonização das mãos dos profissionais de saúde também são considerados fatores
contaminantes de grande importância.
Assim sendo, Bernardi et al. (2007) e Melo et al. (2007), chamam a atenção
que é de vital importância o conhecimento dos germes mais freqüentes, visto que na
maioria das vezes esta infecção é inicialmente tratada empiricamente até que se
aguarde a confirmação bacteriológica. Também é imprescindível o conhecimento do
perfil microbiológico da infecção em cada hospital individualmente, pois isto facilita a
abordagem antimicrobiana empírica inicial.
4.3.6 Patogênese e fatores de risco
O uso de cateter intravenoso vem se tornando uma prática cada vez mais
comum no seio dos cuidados, no entanto, este aumento acarreta alguns problemas,
tendo se executado uma revisão da literatura atualmente existe acerca dos cateteres
de uso intravenoso, e questões relacionadas com controle de infecção
(FERNANDEZ, 2008).
Este inclui, segundo Storti et al., (2007), a patogênese da infecção com
referência a complicações locais e sistêmicas, a importância de lavar as mãos, a
influência do tipo de material do cateter nas taxas de infecção, a controvérsia acerca
da preparação da pele e sobre a utilização de Iodeto de povidine, clorhexidina ou
uma pomada antibiótica, técnicas de inserção, a duração da colocação da linha, o
dilema quanto ao tipo de curativo, e a responsabilidade dos enfermeiros
relativamente.
Storti et al. (2007) também citam os determinantes de infecção, como o
material de feitura do cateter e as características de cada bactéria também são
importantes. O material de constituição do cateter influencia na contaminação deste
durante episódios de bacteremia e fungemia, secundária a outros focos distantes
36
líquidos de infusão contaminados também dão origem a infecções. Esta forma é
responsável pelas epidemias e, o aparecimento dos sintomas sépticos geralmente
segue-se imediatamente à infusão.
Pinto e Altoé (2003) também concordam que o material utilizado na fabricação
do cateter é de fundamental importância face às superfícies aderentes facilitarem o
acesso de microorganismos e conseqüentemente a infecção. Por exemplo, os
cateteres de teflon e poliuretano apresentam menor risco de infecção quando
comparados aos de polivinil e polietileno.
Segundo Melo et al. (2007), outra forma de acesso dos microorganismos ao
cateter é através da manipulação errática das conexões, por onde estes ganham a
luz do cateter e se instalando no seu segmento intravascular. Existem relatos de
infecções originadas pelo uso de desinfetantes cutâneos contaminados por
Pseudomonas e por outros bacilos gram-negativos. O material de constituição do
cateter influencia na contaminação deste durante episódios de bacteremia fungemia,
secundários a outros focos distantes.
Quanto à técnica, na visão de Pitta (2003), os cateteres introduzidos por
punção percutânea tendem a taxas menores de infecção do que os introduzidos por
dissecção dos vasos. Então, a utilização de técnica correta e asséptica na colocação
do cateter e o seu subseqüente cuidado diário constituem-se nos elementos mais
importantes para a prevenção das infecções (BARBOSA; ROCHA, 2006).
Kurtz et al. (2008) e Ross et al. (2008) ressaltam que não se tem estabelecido
o tempo máximo de permanência dos cateteres, mas está demonstrado a sua
correlação como fator de risco e existem instituições que até recomendam suas
trocas a cada 48 ou 72 horas.
Quanto ao sítio, sabe-se que os cateteres centrais apresentam maiores
índices de infecção do que os periféricos e, que cateteres inseridos na veia jugular
interna tendem a infectar em maiores proporções do que àqueles localizados na veia
subclávia, provavelmente devido à proximidade de secreções respiratórias e maior
dificuldade de fixação na pele. A via femoral parece superar as taxas acima citadas
(DAVID, 2005).
Formatado: Francês (França)
37
De acordo com David (2005), cabem ser citados ainda fatores como a
inexperiência do médico que coloca o cateter, traumas severos, presença de
ferimentos infectados, traqueostomia e associação com infecção urinária.
Existem relatos de infecções originadas pelo uso de desinfetantes cutâneos
contaminados por pseudomonas e por outros bacilos gram negativos.
David (2005) relata alguns dos fatores relacionados na patogênese das
infecções relacionadas a cateter vasculares, como:
� cateterização prolongada;
� manipulação freqüente do sistema;
� função do cateter (hemodiálise oferece maior risco);
� falha na técnica asséptica durante a inserção;
� múltiplos lumens;
� curativo oclusivo com filme plástico transparente não poroso (pouco
permeável à umidade);
� material do cateter (Ex: PVC promove maior aderência);
� gravidade da doença de base;
� local de inserção do cateter (membro inferior leva a maior risco que
membro superior).
Para tanto, os cateteres intravenosos tornam-se integrante do cuidado dos
doentes numa variada gama de condições, sendo o tipo de aparelho médico,
invasivo mais freqüentemente utilizado. Estima-se que seja inserido anualmente
cerca de 200.000 cateteres venosos centrais. Estão associados a uma taxa de
bacteremia de 4-18% e são responsáveis por, pelo menos, 8 mil casos anuais de
sepse relacionados com cateteres (MELO et al., 2007).
A maioria das infecções relacionadas com cateter acontece por migração de
germes da pele para a ponta do cateter no momento da punção. A contaminação da
ponta proximal do cateter parece também ter um papel importante (ROSS et al.,
2006).
38
Na Europa, são empregados em cerca de 63% dos pacientes hospitalizados.
As principais complicações associadas são; flebites, tromboflebites e infecções, a
um custo aproximado de US$ 6.000,00/caso, aumentando a estadia oito dias em
média. Muitos profissionais de saúde desconhecem a gravidade destas
complicações e colocam desnecessariamente estes cateteres até que o paciente
desenvolva algum sintoma (MELO et al., 2007). Nos EUA são usados cerca de 150
milhões de cateteres por ano, notificados de 50 a 400 mil infecções relacionadas ao
uso, com mortalidade atribuída em UTI de 35% com um custo adicional que varia
entre US$ 6mil a US$ 30 mil por episódios; mais de 90% das bacteremias
relacionadas com dispositivos devem-se ao uso de cateteres centrais venosos ou
arteriais. Assim, de forma sintetizada, Bernardi et al. (2007), enumera as infecções
relacionadas ao uso de cateteres intravasculares, nas quais obedecem as seguintes
definições:
� Colonização do cateter : crescimento de 15 unidades formadoras de
colônia (UFC) semiquantitativa ou acima de 10.000 UFC/mL pela cultura
quantitativa da ponta do cateter ou de seu segmento subcutâneo na
ausência de sintomas clínicos.
� Flebite: endurecimento, eritema, calor, ou dor ao redor do sítio de
inserção do cateter.
� Infecção do sítio de inserção : Secreção purulenta no local de inserção
do cateter longo do trajeto do cateter (Hickmam ou Broviac), com ou sem
sinais de infecção da corrente.
� Infecção da corrente sanguínea primária : Bacteremia ou fungemia em
pacientes com cateter intravascular e mais de uma cultura de sangue
positiva coletada de veia periférica mais febre, calafrios e/ou hipotensão
arterial e sem outro foco aparente de infecção. A porta de entrada de
microorganismo pode ser o sítio de inserção do cateter na pele, a ponta
deste dentro do vaso ou através de infusão do fluido contaminado (5%),
das mãos dos profissionais de saúde, ou da flora da pele do próprio
paciente (30%) ou por contaminação da ponta do cateter (65%).
39
4.3.7 Diagnóstico e tratamento
Para diagnosticar antes da ponta podem auxiliar os métodos
semiquantitativos, que são as mais utilizadas. Este método é limitado por analisar
apenas a superfície externa do cateter, o fato de não se analisar o lúmem tem maior
importância nos cateter de longa permanência, onde a colonização é predominante
intraluminal (FERNANDEZ, 2008).
Ferrari (2004) enfatiza que, caso a bacteremia ou fungemia persistia após a
retirada do cateter e o uso adequado de antimicrobiano, deve-se pesquisar
endocardite infecciosa em câmaras direitas e trombose séptica.
O diagnóstico de infecção relacionada ao CVC e de sepse é feito com base
em critérios clínicos, e/ou laboratoriais, sendo ambos limitados a presença de sinais,
inflamatórios locais pode ser útil no diagnostico, embora pouco observado (PITTA,
2003).
A sepse relacionada ao CVC é caracterizada por febre resultante da
passagem de microorganismos dos dispositivos intravasculares para a circulação
sistêmica, podendo haver, ou não, sinais inflamatórios no sitio de inserção. A cultura
semiquantitativa de cateteres, pela técnica de Maki, é provavelmente o método mais
comumente utilizado para diferenciar contaminação, infecção do CVC. O seu uso
freqüente aumentou a especificidade do diagnóstico, nessa técnica é feita à cultura
de segmento distal do cateter removido rolando-o na superfície de Agar. O
crescimento de 15 ou mais unidades formadoras de colônia/placa, com sinais ou não
de inflamação no sítio de inserção ou sistêmica, é indicativo de infecção (PINTO;
ALTOÉ, 2003).
Já, segundo Ross et al. (2006), o crescimento de 15 unidades formadoras de
colônia não é considerado infecção, e sim colonização. A técnica com maior
sensibilidade é a quantitativa, neste método, o segmento distal do cateter é imerso
no caldo de cultura e sofre processo de sonificação, que libera os microorganismos
aderidos á luz interna e externa do cateter, tanto para a cultura semiquantitativa
quanto para a quantitativa é necessário retirar o cateter suspeito, após assepsia
local com soro fisiológico a 0,4%. O acesso venoso pode ser preservado, fazendo-se
substituição do cateter por outro através do fio guia. Se a cultura do cateter removido
40
sugerir colonização/infecção, o cateter implantado por fio guia deverá ser retirado
imediatamente.
Em situações nas quais o acesso venoso é imprescindível, de acordo com
Kurtz et al., (2008), mas não há possibilidade de mudança de local ou troca por fio
guia, tem se sugerido a cultura pareada de sangue refluído do cateter e de
hemocultura obtida por venopunção em outro sítio. O crescimento do mesmo
microrganismo em número 5 a 10 vezes maior na cultura do sangue refluído seria
preditivo de infecção associada ao cateter.
As hemoculturas colhidas isoladamente através do cateter não são
recomendadas em face de grande incidência de falso positivo relacionados com a
contaminação e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa de
infecção. As hemoculturas colhidas por veias periféricas são importantes no
diagnóstico de sepse por cateter e sempre devem ser solicitadas, apesar da grande
quantidade de falso negativo. As culturas do ponto de invasão não são indicadas
(MELO et al., 2007).
Para Kurtz et al. (2008), o valor preditivo de cada método varia conforme o
sítio do cateter, a fonte de colonização e a técnica de cultura, embora apenas 50%
dos cateteres infectados demonstrem quadro clínico sugestivo, qualquer paciente
com cateter central e febre sem sítio responsável pelo quadro sintomático, pode
apresentar infecção relacionada a cateter.
O diagnóstico de bacteremia relacionado com cateter intravascular
permanece bastante difícil. A razão dessa dificuldade está associada ao fato de não
existir um método ideal que afirme que o resultado da cultura obtido, a partir do
cateter, representa ou não uma bacteremia (MELO et al., 2007).
Por não existir um consenso, segundo informam Andrade et al., (2006a), são
inúmeras as publicações que sugerem diferentes métodos que possibilitem o
diagnóstico de bacteremia relacionada com cateter intravascular. Um fato que
dificulta interpretação dos trabalhos publicados é que este com freqüência misturam
diferentes populações de pacientes (adultos, pediátricos graves neutropênicos, etc),
diferentes tipos de cateteres (centrais, periféricos de longa permanência) diferentes
locais de inserção. Alguns até não diferenciam colonização de infecção.
41
De qualquer forma, muitos autores têm apresentado sugestões, todos os
métodos propostos têm vantagens e desvantagens. O melhor é aquele que
apresenta um bom valor preditivo positivo (VPP), uma vez que somente informações
sobre sensibilidade e especificidade não são suficientes. A maioria dos trabalhos
usa como padrão (“Gold Standard”) da British Retail Consortium (BRC)1 o resultado
de hemocultura obtida a partir de veia periférica. Quanto maior o VPP de um teste,
maior a possibilidade de um valor considerado positivo se realmente a tradução de
um BRC (MELO et al., 2007).
O diagnóstico de infecção por cateter baseia-se em critérios clínicos e
laboratoriais e os melhores resultados relacionam-se com o método de cultura
semiquantitativa realizado pela técnica de Maki. Esta é a técnica laboratorial mais
largamente utilizada no diagnostico de infecção relacionada com cateter e consiste
na retirada asséptica do cateter e cultura semiquantitativa da ponta do segmento
intravascular deste. O método inicia na rolagem da ponta do cateter no mínimo 4
vezes sobre a placa de ágar-sangue e a avaliação após incubação overnight da
semeadura. Este método tem como desvantagens a impossibilidade de detecção de
infecções por via endoluminar e a necessidade de sempre remover o cateter para
sua avaliação. Sabe-se que 65 a 85% dos cateteres suspeitos retirados e cultivados
demonstram cultivos negativos ((MELO et al., 2007).
As hemoculturas colhidas isoladamente através do cateter não são
recomendadas face à grande incidência de falso-positivo relacionadas com a
contaminação e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa da
infecção (MELO et al., 2007).
O valor preditivo de cada método varia conforme o sítio do cateter, a fonte da
colonização e a técnica de cultura. Embora apenas 50% dos cateteres infectados
demonstrem quadro clínico sugestivo, qualquer paciente com cateter central e febre,
sem outro sítio responsável pelo quadro sintomático, pode apresentar infecção
relacionada a cateter. A conduta recomendada nestes casos é a retirada do cateter,
cultura semiquantitativa de sua ponta e coleta de 2 amostras de sangue periférico
para hemocultura (MELO et al., 2007).
1 BRC – é uma certificação cujo um processo é baseado em auditorias direcionadas aos fornecedores de alimentos dos grandes retalhistas do Reino Unido.
42
Quanto ao tratamento, segundo Mesiano e Merchán-Hamann (2007), a
suspeita de infecção do avesso vascular, as medidas terapêuticas podem envolver
tratamento local, antibioticoterapia sistemática e possível remoção do cateter. Deve
ser feita uma avaliação do paciente para verificar presença de fenômenos
tromboembólicos que exijam medidas terapêuticas adicionais. A conduta deve ser
diferenciada para os pacientes com valvulopatia prévia, devido ao maior risco de
endocardite, e nos pacientes neutropênicos pelas dificuldades diagnósticas e
terapêuticas. O tratamento deve ser alterado em função do insucesso da proposta
inicial ou com os resultados dos exames microbiológicos.
A terapia inicial deve idealmente ser baseada na bacterioscopia com Gram da
secreção. Caso a infecção seja limitada e não rapidamente progressiva, pode-se
fazer uso de uma droga antiestafilocócica por via oral. Lembramos a grande
prevalência de cepas de S. epidermidis resistentes, para as quais está indicado o
uso da vancomicina. Os neutropênicos necessitam de hospitalização, e a cobertura
antibiótica deve ser feita com vancomicina associada a um aminoglicosídeo ou
cefalosporina de terceira geração com espectro para Pseudomonas ou
eventualmente quinolonas. Se o paciente estiver recebendo estes antibióticos no
momento da suspeita da infecção, recomenda-se ampliação do espectro
(PELICANO, 2005).
No passado acreditava-se que, como em todos os outros casos de prótese, o
tratamento das infecções associadas ao cateter só teria êxito com a sua retirada.
Hoje sabemos que as infecções do sítio de inserção evoluem para cura utilizando
exclusivamente antibioticoterapia em até 85% dos casos. Deste modo, o cateter
deve ser removido se ocorrer súbita piora dos sintomas ou ausência de resposta
clínica ou microbiológica após 48-72 horas do tratamento. Embora o sucesso da
antioticoterapia seja reconhecido, recomenda-se a retirada do cateter com o intuito
de reduzir a incidência de complicações como tromboflebite, trombose séptica e
endocardite, sendo mais freqüentes nestas infecções quando o cateter é mantido
(DAVID, 2005).
Percebe-se que a conduta está intimamente relacionada com o diagnóstico de
qual infecção do acesso vascular o paciente apresenta (SILVA, 2005).
Pinto e Altoé (2003) acrescentam que, quando a infecção estiver
provavelmente restrita ao sítio de inserção, isto é, se a hiperemia limitar-se até 2cm
43
do orifício de introdução, o cateter deverá permanecer, desde que não apresente as
indicações de sua retirada já descritas. Em pacientes com valvulopatia prévia, o
cateter deverá ser retirado em qualquer suspeita de infecção do acesso vascular.
Outra indicação para retirada do cateter é quando há suspeita ou confirmação
de infecção fúngica ou micobacteriana, pois neste caso não temos boa resposta
terapêutica se ele é mantido. Em pacientes com valores normais de granulócitos, a
remoção do dispositivo intravascular associada a tratamento tópico é geralmente
suficiente para a cura, porém nos granulocitopênicos deve-se também administrar
anfotericina B, nos casos de infecções fúngicas. Nas infecções com microbactérias
deve-se utilizar tratamento sistêmico com associação de eritromicina com rifampicina
ou amicacina e cefoxitina. É recomendado, também, o debridamento dos tecidos
pericateter (DAVID, 2005).
A discussão sobre a remoção de um cateter implantável na suspeita de
infecção do acesso vascular é ainda mais crucial por ser um ato cirúrgico
possivelmente infectado em paciente de maior risco, que necessita desta via, no
qual a inserção de um novo acesso é mais um procedimento invasivo. Felizmente,
na infecção relativa à bolsa do cateter implantável podemos obter bons resultados
em mais de 2/3 dos casos com antibioticoterapia sem a sua remoção. A cura pode
ser obtida com a administração, através do lúmen do cateter, de uma solução
concentrada de antibiótico, que deverá permanecer 12 horas diariamente, durante
sete a 10 dias. As indicações para retirada do cateter implantável são as mesmas
feitas para as infecções do sítio de inserção, acrescidas da ocorrência de necrose de
origem infecciosa (ANDRADE et al., 2006a).
O tratamento da tromboflebite séptica fundamenta-se em retirada do cateter,
abordagem cirúrgica da veia infectada, antibioticoterapia e uso de antiocoagulantes.
Nos casos de veia periférica pode-se realizar a frenagem com exploração da veia ou
até mesmo sua remoção cirúrgica. Normalmente, a detervescência dos sintomas
ocorre em 24 horas após o procedimento. Se não houver melhora neste período,
deve-se proceder a uma nova exploração do local para identificar possíveis
infecções nas veias tributárias ou abscesso periostal, que pode evoluir para
osteomielite. Para as tromboflebites centrais, não é possível sua remoção cirúrgica.
Nunca esquecer da coleta de material para exames microbiológicos, direto e cultura
(DAVID, 2005).
44
O uso de antibiótico está sempre indicado e deve basear-se nos resultados
dos exames bacterioscópico e cultura. A terapia inicial deve ser direcionada para
germes Gram-positivos e enterobactérias, com penicilina semi-sintética e um
aminoglicosídeo. Dependendo do grau de resistência das cepas hospitalares pode-
se utilizar como alternativa vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira
geração com ação contra Pseudomonas ou aztreonam. A duração média do
tratamento deve ser de duas a três semanas, sendo que nos casos com infecção por
S. aureus pode se estender para quatro semanas, e quando estiver associada a
osteomielite, a seis semanas. Quando cândida sp for isolada, o tratamento deve ser
feito com anfotericina B (dose diária de 0,7mg/kg) associada ou não à fluocitosina
(150mg/kg/dia dividida em quatro doses iguais) por um período de três a sete dias,
na dependência da evolução clínica do paciente. O uso de heparina mostrou-se um
adjuvante importante para o sucesso terapêutico de tromboflebite séptica
(ANDRADE et al., 2006a).
4.3.8 Recomendações
Hirschmann et al. apud Fernandes (2008) realizaram estudo multicêntrico em
três hospitais austríacos envolvendo 1.132 cateteres. Foram registrados dados sobre
o profissional que inseriu o cateter, incluindo a higiene das suas mãos; condições do
paciente; dia e local de inserção; anti-sepsia do sítio de inserção; tipo de curativo e a
indicação do cateter. Foram também anotados os motivos pelos quais os cateteres
foram retirados e a suspeita de infecção definida pela presença de sinais flogísticos
locais com secreção purulenta ou presença de febre de origem indeterminada.
Foram relatadas 379 complicações, sendo as mais freqüentes: rubor (15,1%) e dor
local (10,8%).
Antes da inserção do cateter, 30,3% dos profissionais não lavaram as mãos;
32,7% lavaram as mãos; 18,0% utilizaram luvas e 21,0% fizeram higiene das mãos
com gel alcoólico. O risco de infecção foi significativamente menor quando os
profissionais utilizaram luvas ou fizeram a higiene das mãos com gel alcoólico. Foi
observada maior incidência de complicações quando os profissionais de saúde
lavaram as mãos com água e sabão antes da inserção do cateter periférico, mas
estes resultados não foram significativos (FERNANDEZ, 2008).
45
Cateteres inseridos pela enfermagem apresentaram significativamente menos
complicações que os inseridos por médicos. O mesmo ocorreu com os cateteres
inseridos no centro cirúrgico, quando comparados com aqueles colocados em
enfermarias (FERNANDEZ, 2008).
Hirschmann et al., apud Fernandez (2008) concluíram que quando a equipe
utiliza luvas de procedimento ou anti-sepsia prévia das mãos com álcool, reduz o
risco de contaminação ao tocar o sítio de inserção do cateter. Por isso a lavagem
das mãos não está relacionada com os menores índices. Os autores ressaltaram a
baixa utilização de luvas, indicadas como medidas protetoras contra patógenos
transmitidos pelo sangue, revelando baixa aderência da equipe. Este estudo
comprovou que a manutenção de cateteres periféricos por três dias ou mais está
nitidamente associada a maior incidência de complicações do procedimento. A maior
incidência de complicações no sexo feminino está relacionada a elas serem menos
tolerantes as dores a relatarem este sintoma com maior freqüência. A inserção em
centro cirúrgico apresenta menor risco de infecção porque os cuidados, tanto com o
paciente como com as mãos da equipe são mais rigorosos.
De acordo com Silva (2005), existem a ser feitas algumas recomendações
gerais para o uso de dispositivos Intravasculares, como:
• Educação e treinamento dos profissionais na Educação Continuada e
treinamento dos profissionais nas indicações de uso, inserção e manuseio
dos dispositivos intravasculares.
• Conduzir vigilância epidemiológica das infecções associadas a cateter
vascular, palpar diariamente o local de inserção do cateter, através do
curativo para a detectação de dor no local.
• Inspecionar diariamente o local da inserção do cateter, se o paciente
apresentar dor no sítio da inserção, febre sem outro foco evidente.
• Anotar data e a hora da inserção do cateter.
• Higienização das mãos: é fundamental e está indicada sempre que
houver contato com o paciente; pode ser realizada com sabão líquido com
anti-séptico ou álcool gel.
• Calçar luvas no manuseio do cateter.
46
• Trocar curativos diariamente, com técnica asséptica, pois a finalidade do
uso de curativos em CVC é reduzir contaminações extrínsecas e trauma
local. Deve ser mantido limpo e seco, permitindo observação contínua
para detecção precoce de complicações locais da terapia intravenosa. Os
curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados sempre que
houver sujidade evidente, ou quando estiver descolando. O curativo
transparente promove a visualização do sítio de inserção e as trocas são
menos freqüentes, porém, não é recomendado em pacientes que
apresentam intensa saída de exsudato, sendo necessário registrar
diariamente no prontuário a existência ou não de alterações à inspeção
local e durante a troca do curativo (SILVA, 2005).
No que diz respeito à prevenção, Barbosa e Rocha (2006) também fazem
algumas recomendações gerais para o uso de cateteres intravenosos, como:
1) educação e treinamento do pessoal da saúde;
2) estudo dos cateteres encontrados relacionados com infecção;
3) lavagem das mãos e técnica asséptica consistem a pedra fundamental da
prevenção de infecções relacionadas a cateter;
4) barreiras de precaução durante a colocação dos cateteres (uso de técnica
estéril que inclui aventais estéreis, luvas máscaras e campos estéreis para
inserção de cateteres arteriais e venosos);
5) cuidados com o sítio de colocação:
a) antissepsia cutânea (lavar a pele com álcool-iodado ou clorexidine
antes da introdução do cateter na pele);
b) curativo no local do cateter (usar gaze estéril ou curativo transparente
para cobrir o sítio de inserção do cateter. Os curativos transparentes
têm sido relacionados com maior índice de infecção pela sua
permeabilidade ao vapor d´água e oxigênio, podendo acumular
líquidos. A troca de curativo dos cateteres venosos centrais a cada 48
horas com inspeção diária do ponto de implantação deve ser
implementada como rotina de todos os serviços);
47
c) seleção e troca do cateter intravascular (selecionar o local com menor
risco relativo de complicações infecciosas e não-infecciosas. O binômio
risco/beneficio da troca de cateter deve ser pesado contra o risco de
complicações mecânicas. A decisão deve ser tomada individualmente
para cada paciente).
48
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de muitos esforços, ainda vivemos no Brasil uma realidade adversa
daquilo que julgamos satisfatório. As múltiplas carências que passam as instituições
de saúde brasileiras, principalmente as públicas, com a falta de recursos humanos e
materiais, tornam exatamente difíceis a implantação de medidas eficientes no
controle das infecções hospitalares.
Aliado a este fato, grande parte das instituições elegem para se cumprirem às
leis, pessoas de confiança da administração para exercerem tal função, sendo que,
na maioria das vezes, sem qualquer conhecimento da atividade. Assim, fruto dos
desconhecimentos da irresponsabilidade dos poderes competentes, convive com
elevadas taxas de infecção hospitalar, principalmente em unidades cirúrgicas e de
pacientes que merecem cuidados intensivos, emergência de bactérias super
resistentes e falta de condições mínimas contra o risco das infecções.
Tal trabalho serviu para mostrar o quanto a responsabilidade e competência
influi em nossa profissão; porém assim é dever promover a divulgação dia após dia
dos cuidados que podemos tomar contra estas infecções, pois, se os profissionais
de saúde juntamente com os órgãos responsáveis por essas instituições se unissem
fariam um trabalho conjunto bem mais digno, oferecendo uma saúde muito melhor
para todos os indivíduos que, menos dias poderão vir a precisar de cuidados tão
básicos.
Assim, conclui-se com este estudo que os cateteres intravasculares são
dispositivos de vital importância no manuseio de doentes criticamente enfermos. São
utilizados para administração de fluidos intravenosos, derivados de sangue, nutrição
parenteral, medicações, bem como para monitorização hemodinâmica. A infecção
relacionada com cateter está associada com o aumento da morbimortalidade,
prolongada hospitalização e aumento de custos hospitalares, o que justifica a
importância e o desenvolvimento de vários outros estudos relacionados ao assunto.
Portanto, a inserção de cateter somente terá bons resultados se as
orientações pré-operatórias e as de autocuidado forem seguidas corretamente pelo
paciente.
49
As orientações pré-operatórias incluem informações ao cliente e à família
sobre: o procedimento cirúrgico; o tipo de anestesia; o local da cirurgia; a posição
levemente elevada que o membro que sofreu uma cirurgia nos primeiros dias pós-
operatórios deve permanecer; a troca do curativo; a retirada dos pontos dias após a
cirurgia.
Assim, o enfermeiro deve reconhecer o paciente não como um agente
passivo, receptor de cuidados, mas sim, o agente do seu autocuidado, conhecendo
seu tratamento e dele participando, envolvido no desenvolvimento do seu plano de
cuidados.
Sendo assim, a inserção do cateter venoso central é um procedimento que
necessita de uma assistência de enfermagem especializada e treinada, devendo
assegurar uma terapia eficiente, intervindo de várias maneiras, dentre estas
efetivando a prescrição de enfermagem, seja realizando a punção do acesso, seja
fornecendo orientações pré-operatórias e de autocuidado para o paciente e família.
Apesar de ser uma prescrição tão importante e rotineira na prática da
enfermagem, infelizmente constatou-se que a inserção de cateter endovenoso não
se constitui assunto disseminado na produção científica brasileira de enfermagem.
Já na literatura estrangeira, o assunto é muito disseminado em livros e artigos
científicos de enfermagem.
50
REFERÊNCIAS
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