Monitoreo y detección temprana. Parte II

Bases epidemiológicas para el control de la enfermedad – Otoño 2001

Joel L. Weissfeld, M.D. M.P.H.

Enfermedades crónicas

1. Las enfermedades crónicas tienen fases preclínicas largas y variables.

2. La fase preclínica es la porción de la historia natural de la enfermedad en la cual la enfermedad es potencialmente detectable, pero no diagnosticada.

Enfermedades crónicas

3. Podemos concebir relaciones funcionales complejas (función de la sensibilidad) entre el tiempo de la fase preclínica y la sensibilidad de una prueba de monitoreo de la enfermedad.

*Tiempo en fase preclínica

Función de la sensibilidad

Sen

sibi

lidad

Enfermedades crónicas

4. Peso del tiempo es el intervalo entre el tiempo de detección de la enfermedad a través de monitoreo y el tiempo del diagnóstico de la enfermedad en ausencia de monitoreo. El peso del tiempo producido por un programa de monitoreo para un individuo depende del tiempo de monitoreo en relación a la fase preclínica y de la sensibilidad de la prueba de monitoreo.

Enfermedades crónicas

5. El éxito relativo de tratamiento de la enfermedad detectada por monitoreo depende de lo precoz de la detección ( o del peso del tiempo producido por el monitoreo).

*

**

Efecto del peso del tiempo sobre el resultado

Para enfermedad progresivaFa

talid

ad d

e ca

so

Peso de tiempo producido por monitoreo

Enfermedades crónicas

6. Algunas enfermedades crónicas tienen relativamente cortas fases preclínicas (en promedio), sin mucha variación entre los individuos enfermos. Algunas enfermedades crónicas tienen fases preclínicas muy largas (en promedio) con variación en la duración de esa fase entre individuos enfermos.

Enfermedades crónicas

7. La distribución de pesos del tiempo producidos por un programa de monitoreo depende de la duración de la fase preclínica, de la periodicidad (o frecuencia) del monitoreo y de la sensibilidad de la prueba de monitoreo.

Enfermedades crónicas

8. Pseudoenfermedad es una condición conocida sólo como resultado de monitoreo, una condición que estaría sin reconocer si no hubiera monitoreo. Pseudoenfermedad es un ejemplo de enfermedad detectada por monitoreo con indefinido largo peso de tiempo. Pseudoenfermedad incluye casos detectados por monitoreo que deberían tener regresión (aún en ausencia de tratamiento), casos detectados por monitoreo que no progresaron (aún en ausencia de tratamiento) y casos detectados por monitoreo con muy largos pesos de tiempo, en relación a la esperanza de vida.

Enfermedad crónica

9. El éxito de la prevención secundaria depende la enfermedad progresiva existente en una fase preclínica, una prueba de monitoreo capaz de detectar la enfermedad en fase preclínica, y la producción de pesos de tiempos (emparejados con tratamientos) suficientes para alterar resultados a largo plazo de la enfermedad.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

1. Pronóstico se refiere a resultados entre personas que se sabe tienen la enfermedad, ya sea detectada por monitoreo o por síntomas. La fatalidad de casos es una medida del pronóstico.

2. Como consecuencia natural de lo temprano de la detección , uno debería esperar que un programa de monitoreo exitoso mejore el pronóstico de casos detectados por monitoreo en relación a los casos detectados por síntomas. Uno también debería esperar mejor pronóstico en todos los casos, que reciben atención entre los participantes en un programa de monitoreo, en relación a todos los casos en un programa de monitoreo, relacionado a todos los casos, que vienen a atención entre no participantes del programa. Mejoría del pronóstico (reducción de la fatalidad de casos) es una consecuencia directa de peso del tiempo producidos por todo el acto de monitoreo de la enfermedad.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el pronóstico

3. Sin embargo, dos importantes sesgos influencian el pronóstico entre casos detectados por monitoreo, aún en la ausencia de cualquier beneficio de cualquier beneficio del tratamiento.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

4. Sesgo de peso del tiempo – Casos detectados por monitoreo experimentan sesgo de peso del tiempo. Entre los casos detectados por monitoreo. Peso del tiempo contribuye a la duración del riesgo de un pobre resultado. Así, si el monitoreo no cambia el tiempo de la muerte, el monitoreo incrementará la proporción de casos detectados por monitoreo sobreviviendo más allá de intervalos de tiempo definidos.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

5. Longitud de muestreo sesgado – monitoreo intermitente detecta casos preferentemente con larga fase preclínica; esto es, casos de enfermedad menos rápida la progresión. Estas personas se esperaría que experimenten un resultado favorable relativo, aún si progresara a fase sintomática.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

6. Los efectos de sesgo de peso del tiempo y longitud de muestreo son difíciles de separar de los efectos del tratamiento. Por lo tanto, evaluaciones prospectivas de la eficacia del monitoreo deberán comparar resultados entre todas las personas expuestas al monitoreo con resultados entre todas las personas no expuestas al monitoreo.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

Evaluación prospectiva

Pobre Bueno TotalStatus de Grupo monitoreado a b N1

exposición Grupo no monitoreado c d N2

N

7. Evaluaciones retrospectivas de la eficacia del monitoreo deben comparar casos que experimentaron un resultado adverso de la enfermedad prevenible y controles quienes están en riesgo del resultado de la enfermedad adverso. Historia remota de monitoreo durante la fase preclínica constituye la exposición relevante.

Dificultades asociadas con inferencias basadas en el

pronóstico

Evaluación retrospectiva

Presente Ausente TotalStatus de Pobre resultado a b N1

enfermedad Buen resultado c d N2

N

Efectos del monitoreo periódico

1. Hasta el inicio de un programa nuevo de monitoreo, la prevalencia de la enfermedad preclínica depende de la incidencia de la enfermedad preclínica y del promedio de duración de la enfermedad preclínica.

2. El primer round de monitoreo preferentemente remueve casos prevalentes de la enfermedad con relativamente poco tiempo permaneciendo en la fase preclínica.

Efectos de monitoreo periódico3. Rounds subsecuentes de monitoreo tienen el potencial de

detectar nuevos individuos (casos incidentes) entrando en fase preclínica desde el más reciente round de monitoreo.

4. Dependiendo de la periodicidad del monitoreo, en relación al tiempo promedio de duración de la fase preclínica, casos detectados durante rounds subsecuentes de monitoreo incluyen una elevada proporción de casos incidentes con relativamente largos pesos de tiempo. En relación a casos detectados en el primer monitoreo, casos detectados en posteriores monitoreos pueden experimentar más beneficios (en promedio) por el tratamiento temprano de la enfermedad.

Estimando sensibilidad en ausencia de un estándar dorado1. Sensibilidad es la proporción detectada por una

prueba de monitoreo entre todos los casos en la fase preclínica (Sensibilidad es el área debajo de la función sensible, sopesada de acuerdo a los tiempos permanecientes en la fase preclínica).

2. La sensibilidad de una prueba de monitoreo dependerá de cualquier factor que cambie la distribución de tiempo que esté en la fase preclínica (tales como edad del grupo monitoreado, historia de monitoreo, status de autoreferrencia, nivel de concientización de la enfermedad en la población.)

3. El cálculo de sensibilidad requiere la capacidad de distinguir falsos negativos de verdaderos negativos. En la práctica, la aplicación del estándar dorado puede requerir pruebas diagnósticas caras o invasivas. Pueden ser inapropiadas o no aceptables para realizar dichas pruebas entre personas con pruebas de monitoreo negativas. Además, los llamados “estándar dorados” fracasan para detectar casos temprano en la fase preclínica. Pero los programas de monitoreo intentan detectar la enfermedad tan temprano como sea posible en la fase preclínica.

Estimando sensibilidad en ausencia de un estándar dorado

Estimando sensibilidad en ausencia de un estándar dorado4. Cálculo indirecto de sensibilidad (método de

detección) = razón entre casos detectados por monitoreo y casos detectados por monitoreo más casos intervalo. Este cálculo puede sobreestimar la sensibilidad.

5. Cálculo indirecto de sensibilidad (método de incidencia)= 1- razón de tasa de incidencia de enfermedad intervalo en un grupo monitoreado y la tasa de incidencia de la enfermedad en un grupo comparativo. Puede subestimar sensibilidad.