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Monaldi Arch Chest Dis2014; 82: 122-152 DOCUMENTO DI CONSENSO

Documento preliminare alla definizione degliinterventi Minimal Care infermieristici, fisioterapici,

dietistici e psicologici attuabili nell’ambito dellaCardiologia Riabilitativa e Preventiva

First definition of Minimal Care model: the role of nurses,physiotherapists, dietitians and psychologists in preventive

and rehabilitative cardiology

Ornella Bettinardi1 (Coordinatore), Letizia da Vico2, Antonia Pierobon3, Manuela Iannucci4, Barbara Maffezzoni5, Silvana Borghi6, Marina Ferrari7, Silvia Brazzo8, Antonio Mazza9,

Marinella Sommaruga10, Elisabetta Angelino11, Barbara Biffi12, Susanna Agostini13, Maria Luisa Masini2, Marco Ambrosetti14, Pompilio Faggiano15, Raffaele Griffo16

1 Psicologo U.O.C. di Emergenza Urgenza Psichiatrica, DSMDP AUSL di Piacenza.2 Dietista Dipartimento delle Professioni Sanitarie, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze.3 Psicologo Servizio di Psicologia, Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Istituto Scientifico di Montescano (Pavia).4 Fisioterapista UOD Riabilitazione Cardiologica Presidio Ospedaliero S. Filippo Neri - Presidio Salus Infirmorum Roma. 5 Infermiere Dipartimento di Cardiologia ASL3 Genovese S.S.D. Cardiologia Riabilitativa Degenziale Ospedale “La Colletta”

Arenzano (Genova).6 Infermiere Dipartimento cardiovascolare IRCCS Gruppo MultiMedica Milano.7 Infermiere Cardiologia Riabilitativa Specialistica, Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Istituto Scientifico di Montescano

(Pavia).8 Dietista Ambulatorio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Istituto Scientifico di Pavia.9 Fisioterapista U.O. Cardiologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Istituto Scientifico di Pavia.10 Psicologo Area Funzionale di Psicologia Clinica e Supporto Sociale Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Istituto Scientifico

Camaldoli Milano.11 Psicologo Servizio di Psicologia, Fondazione Salvatore Maugeri-IRCCS Presidio Major Torino.12 Dietista Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, Fondazione Don Carlo Gnocchi IRCCS Firenze.13 Dietista Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa Friulana-Isontina - Ospedale di Gorizia.14 Cardiologo Cardiologia e Angiologia Riabilitativa, Clinica Le Terrazze Cunardo (Varese).15 Cardiologo U.O. Cardiologia Ospedali Civili di Brescia.16 Cardiologo Centro Studi e Formazione GICR-IACPR.

Corresponding author: Dr.ssa Ornella Bettinardi: UOC Emergenza Urgenza, Dipartimento Salute Mentale e delle DipendenzePatologiche, AUSL di Piacenza, Via delle Valli 5, I-29021 Piacenza, Italy; E-mail address: [email protected]

ABSTRACT: First definition of Minimal Care model: therole of nurses, physiotherapists, dietitians and psychologistsin preventive and rehabilitative cardiology. O. Bettinardi(Coordinatore), L. da Vico, A. Pierobon, M. Iannucci, B. Maffezzoni, S. Borghi, M. Ferrari, S. Brazzo, A. Mazza,M. Sommaruga, E.a Angelino, B. Biffi, S. Agostini, M.L. Masini, M. Ambrosetti, P. Faggiano, R. Griffo.

Rehabilitative and preventive cardiology (CRP) is con-figured as intervention prevention to “gain health” througha process of multifactorial care that reduces disability andthe risk of subsequent cardiovascular events. It makes use ofan interdisciplinary team in which every professional needsto have multiple intervention paths because of the differentlevels of clinical and functional complexity of cardiac pa-tients who currently have access to the rehabilitation.

The document refers to the use of interventions bynurses, physiotherapists, dietitians and psychologists thatare part of the rehabilitation team of CRP.

Interventions of which have been documented, on sci-entific bases and clinical practice, empirical effectivenessand organizational efficiency.

The methodological approach of this paper is a first at-tempt to define, through the model of consensus, the mini-mum standards for a CRP evidence based characterized byclearly defined criteria that can be used by operators ofCRP. The document describes the activities to be carriedout in each of the phases included in the pathways of careby nurses, physiotherapists, dietitians and psychologists.The routes identified were divided, according to the type ofpatients who have access to the CRP and to the phases of care,including the initial assessment, intervention, evaluation andfinal reporting, in high medium and low complexity.

Examples of models of reporting, used by the operatorsof the team according to the principles of good clinicalpractice, are provided. This is made to allow traceability ofoperations, encourage communication inside the workinggroup and within the patient and the caregiver. Also to giveany possible indication for the post-rehabilitation.

Keywords: interdisciplinary team, evidence based, carepathways, consensus.

Monaldi Arch Chest Dis 2014; 82: 122-152.

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PERCORSI PRELIMINARI MC IN CRP

Premessa

Le attività di Cardiologia Riabilitativa e Preven-tiva (CRP) sono strutturate nel nostro Paese in mododisomogeneo e differenziate principalmente per lediverse legislazioni regionali, per i modelli organiz-zativi differenti e per la tipologia dissimile di pa-zienti che vi accedono. Questa eterogeneità ha sti-molato il GICR-IACPR a costituire una commis-sione in cui fossero rappresentate tutte le professio-nalità del team che opera nella CRP (cardiologi, in-fermieri, fisioterapisti, dietisti e psicologi) alloscopo di individuare percorsi assistenziali standardcondivisi e sostenibili sotto il profilo dell’appropria-tezza, efficacia empirica ed efficienza organizzativa.La stesura di questo documento si è sviluppata attra-verso numerosi incontri e revisioni. La versione cheviene oggi proposta, fondata sull’individuazione ditre tipologie di pazienti differenti per complessitàclinica e assistenziale, cerca di delineare specificiambiti assistenziali, fisioterapici, nutrizionali e psi-cologici attuabili attraverso un percorso multiscipli-nare condiviso dai professionisti del team. Gli esten-sori di questo documento sono pienamente consape-voli di come l’attuale situazione sociale, economica-organizzativa del Sistema Sanitario Nazionale (chesi riverbera ovviamente anche sul network cardiolo-gico riabilitativo) e le differenti regole di funziona-mento dei Sistemi Sanitari Regionali, possano com-portare delle difficoltà nell’aderenza a quanto vieneproposto. Sono anche convinti che, nonostante l’at-tenzione, la qualità e la cura posta nella stesura deldocumento, siano possibili ulteriori integrazioni eperfezionamenti attraverso un processo di consensuspartecipato. Per questo l’elaborato viene offerto al-l’attenzione di tutti i lettori interessati che, attra-verso i loro suggerimenti, consentiranno la realizza-zione di un documento di “Minimal Care”, conte-nente metodologie valutative e di trattamento cheesprimano gli standard minimi irrinunciabili pertutta la comunità della Cardiologia Riabilitativa ePreventiva. Crediamo fortemente che questa possarappresentare una modalità appropriata per costruireinsieme documenti di consenso, espressione di unpercorso di crescita scientifica e metodologica a be-neficio dei professionisti del team e della qualitàdelle cure in Cardiologia Riabilitativa e Preventiva.

Introduzione

La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (CRP)si configura come intervento di prevenzione e curaper “guadagnare salute”, attraverso un processomultifattoriale atto a ridurre la disabilità e il rischiodi successivi eventi cardiovascolari, in maniera taleda consentire al paziente cardiopatico il ripristino diuna qualità di vita compatibile ed ottimale al propriostato di salute [1]. L’approccio riabilitativo e pre-ventivo viene inteso come risultante di quei tratta-menti di dimostrata efficacia nel ridurre il rischio dieventi e di progressione della malattia, atti a deter-minare un effetto favorevole su prognosi e qualitàdella vita, con un vantaggioso rapporto costo-effi-cacia. La CRP si avvale di un team interdisciplinarecomposto da cardiologo, infermiere, fisioterapista,dietista e psicologo [2], in cui ciascun professionista

oggi deve, rispetto al passato, disporre di molteplicipercorsi d’intervento a causa dei differenti livelli dicomplessità clinica e funzionale dei pazienti cardio-patici che attualmente accedono ad un programmariabilitativo. Infatti, le attuali modalità di tratta-mento delle cardiopatie in fase acuta hanno modifi-cato sostanzialmente il loro decorso ed esito, am-pliando lo spettro di presentazione clinica dei pa-zienti appropriati per l’accesso ai programmi di CRPda quello giovane non complicato, all’anziano fra-gile, al paziente ad alta complessità, a quello con co-morbilità [3]. Occorre inoltre considerare lo storicomismatch tra domanda e offerta di prestazioni diCRP e le sempre più pressanti esigenze di conteni-mento della spesa sanitaria, con la conseguente ne-cessità di selezionare ulteriormente le tipologie dipazienti con appropriata indicazione all’avvio di unprogramma di CRP e, in seconda battuta, il setting(degenziale, day-hospital, ambulatoriale) piùidoneo. Per questi motivi, il concetto di “appropria-tezza” all’invio in CRP è stato di recente sostituitoda quello di “irrinunciabilità” per determinati gruppidi accesso, e la determinazione più specifica dellecondizioni di idoneità è stata oggetto di unaprofonda riflessione sia da parte dei cardiologi del-l’acuto che dei riabilitatori veri e propri [4]. Lo statodella Riabilitazione e della Prevenzione Secondariain Cardiologia nel panorama nazionale risultainoltre, rispetto al passato, più variegato e disomo-geneo anche in considerazione delle attuali e diffe-renti legislazioni regionali.

Tali cambiamenti organizzativi e di tipologia dipazienti che accedono alla CRP ha rafforzato l’esi-genza di identificare distinti percorsi di cura utiliz-zabili dal team della CRP di cui siano state docu-mentate, a livello scientifico e nella pratica clinicaquotidiana, efficacia empirica, efficienza organiz-zativa nel rispetto alle attuali politiche sanitarie dicontenimento della spesa sanitaria. Considerato chel’etica della riduzione degli sprechi dipende da tuttii professionisti sanitari, il nostro Gruppo di Lavoroha elaborato questo documento come base per ladefinizione di un “Minimal Care” per la Cardio-logia Riabilitativa. La finalità è quella di evitareche, a fronte del progressivo indebolirsi delle ri-sorse, ci si limiti ad occasionali interventi costante-mente dettati dalla contingenza, dall’urgenza e nonda una programmazione coerente. La messa a puntodel documento è stata effettuata con una attenzionecostante alle migliori evidenze disponibili per ognisnodo decisionale, pur nella consapevolezza, chel’efficacia di molti trattamenti, soprattutto non far-macologici, possa necessitare di ulteriori verifiche eche i pazienti del mondo reale, sono spesso diffe-renti da quelli coinvolti nelle sperimentazioni cli-niche, da cui derivano i principali riferimenti per lacostruzione di standard e linee guida. Tuttavia nongarantire al paziente quanto necessario in relazionealle evidenze disponibili determina il fenomeno delsotto-utilizzo che, come noto, costituisce un’altrapotenziale fonte di sprechi. Oggi più che mai è dicruciale importanza, il processo di trasferimento al-l’assistenza sanitaria delle conoscenze disponibiliper migliorarne l’utilizzo in tutti i professionisticoinvolti nell’attività di cura. A tal proposito va ri-cordato che nei sistemi sanitari avanzati non esi-

stono evidenze scientifiche che dimostrano una re-lazione diretta tra entità degli investimenti in sanitàe miglioramento degli esiti di salute della popola-zione [5].

Il Progetto Riabilitativo IndividualeSecondo il Piano d’Indirizzo della Riabilita-

zione [6], il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI)rappresenta lo strumento specifico, sintetico e orga-nico, unico per ciascuna persona, in cui inserire iparametri di menomazione, attività e partecipazionesociale elencati nella classificazione del funziona-mento, disabilità e della salute, International ofFunctioning, Disability and Health (ICF) promossadall’Organizzazione Mondiale della Sanità [7]. Ciòper definire la prognosi, le aspettative, le prioritàdel paziente e pervenire alla stesura di un profilo difunzionamento che identifichi i bisogni del pazienterispetto alle barriere e ai facilitatori personali edambientali. Questo modello promuove la salute in-tesa come valorizzazione delle risorse individualied ambientali attribuendo importanza alla preven-zione e all’interdisciplinarità degli interventi [2].Appare tuttavia necessario contestualizzare il ruolodell’ICF in ambito cardiovascolare e considerarne ilimiti di applicazione, giacché nel cardiopatico: 1)la funzione e struttura corporea compromesse sonopraticamente uniche, 2) la compromissione dell’at-tività fisica può spesso derivare più da fattori con-tingenti (esempio il recente intervento cardiochirur-gico) che dal danno funzionale cardiaco, 3) il ri-schio di eventi quali morte, riospedalizzazioni, in-stabilizzazioni cliniche, etc., (nel breve termine, du-rante il decorso della malattia o a lungo termine)può condizionare fortemente la sopravvivenza delpaziente anche in assenza di un evidente deficit fun-zionale misurabile. Sotto il profilo organizzativo, ilpercorso di cura in CRP richiede un Progetto Riabi-litativo Individuale (PRI) elaborato all’ingresso dalcardiologo in sinergia con il team e da cui si atti-vano i rispettivi Trattamenti Riabilitativi (TR) ine-renti l’area assistenziale, fisioterapica, nutrizionalee psicologica. Elementi essenziali del PRI sono rap-presentati dalla piena informazione e partecipa-zione consapevole alle scelte terapeutiche da partedel paziente che ne è al centro, della famiglia e delsuo contesto di vita. In CRP gli obiettivi specifici diogni TR sono finalizzati all’adeguamento dello stiledi vita allo stato di salute, al recupero dello svolgi-mento delle attività della vita quotidiana, al miglio-ramento della qualità della vita e al mantenimentodel massimo livello possibile di benessere psicofi-sico e, inoltre, devono tener conto del grado di com-plessità clinica del paziente, della disabilità intesacome perdita delle capacità funzionali e della mul-timorbidità1 e fragilità dei pazienti di età avanzata[3]. La CRP articola il suo percorso attraverso i se-guenti interventi [4]: • valutazione del paziente e assistenza volta alla

stabilizzazione clinica;• stratificazione prognostica con valutazione del

rischio cardiovascolare globale residuo;

• definizione della terapia medica ottimizzata se-condo le più recenti Linee Guida, con interventispecifici sull’aderenza a medio e lungo termine

• prescrizione dell’attività fisica (dal ricondizio-namento al training fisico) con counseling spe-cifico;

• valutazione e counseling nutrizionale;• management del peso corporeo, del Body Mass

Index (BMI) e della circonferenza vita;• management del profilo lipidico;• controllo e management della pressione arte-

riosa e della frequenza cardiaca;• interventi per la cessazione del fumo;• valutazione ed intervento psicologico mirati alla

gestione del disagio emotivo e alla promozionedell’aderenza a lungo termine agli stili di vita sa-lutari;

• supporto per il reinserimento sociale.Gli outcome riabilitativi attesi sono il migliora-

mento della capacità funzionale, il controllo dei sin-tomi, la riduzione del profilo di rischio globale ed ilrecupero del massimo livello di autonomia connessoal contesto di vita e alle risorse personali residue delsingolo paziente.

Scopo e metodo del documento

Il documento fa riferimento all’impiego di inter-venti evidence based di cui siano state documentate,a livello scientifico e nella pratica clinica, efficaciaempirica ed efficienza organizzativa.

ScopoRedigere un documento preliminare da offrire

alla discussione e all’analisi dei destinatari che sonocardiologi, fisioterapisti, infermieri, psicologi, die-tisti per definire, successivamente attraverso il mo-dello della consensus, degli standard di minima con-nessi alle attività di valutazione, intervento, verificadell’intervento e refertazione per una CRP evidencebased caratterizzata da percorsi di cura appropriati,sostenibili e condivisi dalla comunità scientifica eclinica.

Metodo Le evidenze sugli effetti della riabilitazione

nelle principali patologie cardiovascolari [2, 8]hanno consentito di individuare dei percorsi riabili-tativi, suddivisi in base alla tipologia di pazienti inelevata, media e bassa complessità. Ogni percorso èstato per ciascuna area declinato nelle fasi di: valu-tazione iniziale, intervento, valutazione finale, refer-tazione e sono stati identificati degli indicatori diprocesso ed esito per valutare l’efficienza ed effi-cacia degli interventi svolti. Il gruppo di lavoro, tut-tavia, non può non prendere atto che l’attuale situa-zione logistico-organizzativa del network cardiolo-gico riabilitativo italiano (come emersa dai registriISYDE 2008 e ISYDE 2013), così come le diverseregole di accreditamento dei sistemi sanitari regio-nali, comportano dei discostamenti non sempre su-perabili tra quanto raccomandato e quanto effettiva-

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O. BETTINARDI ET AL.

1 Multimorbidità: insieme di patologie e condizioni classificate secondo scale a punteggi crescenti. Tali comorbidità possono rappresentare unmero elenco per una stratificazione prognostica più accurata o attivi cofattori che influenzano la clinica, il trattamento e la prognosi [1].

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mente espletabile nella “vita reale”. In questi casi, sidovranno pragmaticamente trovare dei correttivi edelle soluzioni integrative a livello locale, non ri-nunciando comunque a un effettivo percorso di cre-scita e raggiungimento progressivo degli standardpromossi. Il futuro documento conclusivo MinimalCare potrà essere l’occasione per discutere nel det-taglio la forma di tali manovre correttive.

Descrizione casistica dei percorsiGli interventi di CRP di cui si occupano i per-

corsi del presente documento sono eseguiti in Fase 2secondo la classica dizione della letteratura interna-zionale [8, 9, 10]. Essi possono essere sviluppati siain setting degenziale (ordinario e in day hospital),sia ambulatoriale o domiciliare, entro un limite tem-porale dall’evento indice di circa 30-60 giorni. Si èpreferito non definire la durata dell’intervento CRPpoiché condizionata sia dalle condizioni cliniche delpaziente che dalle differenti disposizioni regolatorieregionali.

Percorso per cardiopatici fragili o ad alta complessitàIl paziente ad alta complessità è caratterizzato da

un elevato assorbimento di risorse e con necessità diun approccio riabilitativo intensivo particolarmentepersonalizzato e multidisciplinare. A titolo esempli-ficativo e non esaustivo, si tratta di pazienti che –oltre alle caratteristiche di severità della patologiacardiovascolare di base – presentano una o più delleseguenti condizioni: • ridotta resistenza agli eventi stressanti derivante

da un declino simultaneo di organi ed apparaticon aumentato rischio di disabilità e morte

• invecchiamento conclamato, decadimento fisico• dipendenza funzionale• stato di deprivazione socio-ambientale• deficit cognitivi, problemi comportamentali• prolungata degenza in Rianimazione o Terapia

Intensiva per assistenza respiratoria/cardiacastrumentale

• degenza in reparti per acuti per scompenso car-diaco acuto o instabilizzazione di scompensocardiaco cronico, in Classe NYHA III/IV ad ele-vato rischio di nuovi eventi o con complicanzeevento-correlate

• necessità di trattamenti farmacologici e nutrizio-nali infusivi

• ferite complicate/complesse o decubiti significa-tivi

• riacutizzazione di una o più co-morbilità interni-stiche quali patologie neurologiche, insuffi-cienza renale, embolia polmonare, versamentipleuro-pericardici rilevanti, infezioni siste-miche, insufficienza respiratoria cronica, dia-bete, etc.

• recente impianto di device “maggiori” (ICD, RCT,VAD) o con indicazione all’impianto degli stessi.Obiettivo specifico dell’intervento di CRP: recu-

pero attività della vita quotidiana, miglioramentodella qualità della vita.

Regime di trattamento: degenza.Fasi di Riabilitazione: generalmente questa ti-

pologia di pazienti richiede un tipo di intervento chepassa per più fasi e che assorbe molte risorse. Inprima istanza sarà data priorità per l’accesso a re-

parti di riabilitazione intensiva, ma spesso la risolu-zione completa delle problematiche maggiori ri-chiede una prosecuzione in riabilitazione estensiva.

Percorso per cardiopatici a media complessitàIl paziente a media complessità si caratterizza

per un minore consumo di risorse rispetto all’altacomplessità, a titolo di esempio per la presenza di:• sindrome coronarica acuta (SCA) con ricovero

prolungato per complicanze, risolte o in fase dirisoluzione alla dimissione

• SCA non rivascolarizzata o con rivascolarizza-zione incompleta ma clinicamente stabile

• Recente impianto di device “minori” (PM mo-nocamerali) con residua necessità di monito-raggio o complicanze residue all’impianto.Obiettivo specifico dell’intervento di CRP: mi-

glioramento o mantenimento della qualità della vita,riduzione del profilo di rischio cardiovascolare glo-bale.

Regime di trattamento: degenza, ambulatorio.Fasi di Riabilitazione: i pazienti cardiopatici a

media complessità generalmente accedono alla CRPdopo un ricovero in reparti di Cardiologia per acutie terminano il loro PRI in fase ambulatoriale.

Percorso per cardiopatici a bassa complessitàQuesta tipologia di pazienti è caratterizzata dal-

l’assenza di problematiche proprie dell’alta e mediacomplessità, ovvero con sufficiente stabilizzazioneclinica e basso rischio residuo di eventi cardiaci enon, nei quali il programma è incentrato elettiva-mente sul recupero funzionale e la modifica dellostile di vita. A titolo esemplificativo, possono esserepazienti: • post intervento Cardiochirurgico non complicato• post Sindrome Coronarica Acuta (SCA) con ri-

schio di scompenso o trombotico basso secondocheck list Consensus ANMCO-GICR-GISE

• con cardiopatia ischemica cronica recentementetrattata con rivascolarizzazione miocardica per-cutanea (PCI) non complessa e completa, senzasintomi/segni ischemici residui

• con scompenso cardiaco cronico a funzione si-stolica preservata o solo lievemente/moderata-mente depressa, in fase stabile.Obiettivo specifico dell’intervento di CRP: cor-

rezione dei fattori di rischio, riduzione del profilo dirischio cardiovascolare globale.

Regime di trattamento: degenza breve o ambu-latoriale.

Indicazioni per la buona pratica della refertazioneIn CRP tutti gli operatori (cardiologo, infermiere,

fisioterapista, dietista, psicologo) dovrebbero definirea priori come assicurare al paziente e/o caregiver leinformazioni al fine di garantire professionalità, omo-geneità e condivisone. Per una dimissione high qua-lity centrata sul paziente sono stati identificati alcunipunti qualificanti che il personale sanitario dovrebbegarantire nella programmazione della dimissionestessa: informazione del paziente e dei familiari sullamalattia e sulla prognosi; sui fattori di rischio e stra-tegie per contenerli, sugli obiettivi del piano di tratta-mento; istruzioni su farmaci, dieta, attività fisica; ne-cessità e programmazione dei controlli clinici; veri-

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fica della comprensione delle istruzioni/informazioni[11]. Sarebbe importante che tali indicazioni fosseropreparate anche in forma scritta ed in modo consonorispetto al livello di comprensione del paziente, ripor-tando anche i nomi dei componenti del team, tutticoinvolti nel momento della dimissione [11, 12].

La letteratura internazionale ha da tempo foca-lizzato l’attenzione sul problema della comunica-zione tra ospedale e cure primarie, ponendo la let-tera di dimissione come uno degli snodi irrinuncia-bili alla ottimizzazione del trasferimento delle infor-mazioni, in quanto un passaggio inaccurato di no-tizie influenza negativamente la continuità dellacura e contribuisce all’incidenza di eventi avversisuccessivi [12]. Per sua natura però, la lettera di di-missione non può essere lo strumento principale dicomunicazione con il paziente, poiché è rivolta adun medico ed è caratterizzata dai contenuti propridella comunicazione sanitaria [12]. Secondo le indi-cazioni della Joint Commission International [13,14] la lettera di dimissione da CRP dovrebbe ripor-tare le procedure diagnostico-terapeutiche attuate e

le condizioni del paziente al termine del percorso dicura. Da qui l’esigenza di documentare l’interventosvolto da ciascun membro del team nel corso delprogetto riabilitativo e la necessità di individuare nelsingolo paziente le barriere e/o gli elementi facilita-tori ad una piena aderenza alla terapia farmacologicae a uno stile di vita salutare. Nel presente documentoogni area coinvolta ha fornito delle esemplificazionisui modelli di refertazione utilizzabili in cui si è ela-borata una sintesi standardizzata, trasversale sotto ilprofilo metodologico fra le aree, in grado di docu-mentare il lavoro svolto ed i risultati ottenuti. Ciòper consentire la rintracciabilità degli interventi, fa-vorire la comunicazione all’interno del gruppo di la-voro, con il paziente e con il caregiver anche in me-rito ad eventuali indicazioni per il management alungo termine.

A tal fine sono stati individuati dei Format, consi-derati trasversali e utilizzabili dai professionistidell’HT, riportati in Tabella 1.

2 Strumentivalutativiutilizzati

Opzioni:� colloquio psicologico

� test psicologici

� test specifici(aderenza, fumo,stress, coping, etc)

� test neuropsicologici

Opzioni:� storia alimentare e

dietetica

� stima dell’apporto dienergia e nutrienti(recall 24 h, diarioalimentare, ecc…)

� misureantropometriche

� Conoscenze

� Comportamento

�Malnutrition UniversalScreening Tool(MUST)

Opzioni:� Barthel

� Scala Tinetti

� Six Minute WalkingTest (6MTWT)

� Vittorio test

� Test ergono metrico(TE)

� Test Cardiopolmare(TCP)

Opzioni:� Cartella

Infermieristica conindividuazione deibisogni assistenziali(BAI)

� Coinvolgimentocaregiver

Tabella 1. - Format refertazione con elenco delle 6 sezioni da inserire nella refertazione

PSICOLOGI DIETISTI FISIOTERAPISTI INFERMIERI

1 Obiettivi Ai fini di valutare…. Ai fini di valutare…. Ai fini di valutare…. Ai fini di valutare….valutazione

3 Obiettiviperseguitinel breve-medioperiodo

In base alla valutazione sisono posti i seguentiobiettivi:

es.

� esempio riduzione deldisagio emotivo

� aumento motivazioneverso uno stile di vitasaluto genico

� riduzionecomportamentidisfunzionali delcaregiver


es.

� calo ponderale

� riduzionecirconferenza vita

� controllo del diabetee/o della dslipidemia


� recupero attività divita quotidiana

� miglioramento qualitàdi vita

� correzione fattori dirischio


� Identificazione BAI

� Redigere Pianoassistenziale

� Recupero delleAutonomie

� Attivazione deiprogrammieducazionali

4 Interventisvolti

Sono stati pertanto svoltii seguenti interventi:

� psicoterapia breve

� psicoeducazione




� Soddisfacimento delBAI

� Assistenza specifica

(segue)

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Tabella 1. (segue)

PSICOLOGI DIETISTI FISIOTERAPISTI INFERMIERI

5 Valutazionefinale eobiettiviraggiunti

La valutazione finale haevidenziato:



� Pieno recupero

� Parziale recupero.

� Mantenimento


� Risoluzione competadel BAI

� Risoluzione parzialedel BAI

� Documentazione delleattività di Nursingsvolte

� Indicazioni sullo statodelle ferite

� Continuità assistenziale

� Percorso educazionalesvolto

6 Eventualiindicazioniper il medio-lungoperiodo

Si consiglia: Si consiglia: Si consiglia: Autogestione terapiafarmacologica edindicazioni per il medio-lungo periodo

Prima di entrare nel merito dei contributi speci-fici di ogni singola professione sanitaria, vengonosottolineati alcuni assunti che possono, a nostro av-viso, favorire il buon funzionamento del team.

ASSUNTO N° 1L’assegnazione al tipo di percorso viene definitadurante la fase iniziale di stesura del ProgettoRiabilitativo Individuale (PRI). Tuttavia la grada-zione del livello di complessità clinico-funzionalenon sempre corrisponde al livello di complessitàche può essere individuato da ogni professionistadel team. Ogni operatore deve elaborare un pro-gramma riabilitativo (PR) che consenta di decli-nare un intervento congruo con il livello di com-plessità valutato sulla base della propria compe-tence e professionalità.

ASSUNTO N° 2Si raccomanda a tutti gli operatori del team l’uti-lizzazione della cartella clinica medica per l’inse-rimento delle informazioni essenziali relative alPR attuato.

ASSUNTO N° 3Si raccomandano brevi ma periodiche riunioni diteam che indicativamente potrebbero esseresvolte almeno una alla settimana nell’ambito de-genziale ed una al mese per quello ambulatoriale.

I percorsi di cura infermieristici

In CRP l’infermiere si prende cura del pazientenella sua totalità, come individuo che ha il diritto ela responsabilità di prendere decisioni ragionate peril proprio futuro, fornisce un’assistenza personaliz-

zata, centrata sulla persona mettendo in atto il pro-cesso di NURSING che si avvale del problem sol-ving, procedimento ciclico a fasi pianificate che fariferimento a metodi scientifici validati [15-20].

Le fasi del processo di NURSING si sviluppanoattraverso la raccolta e classificazione dei dati, l’I-dentificazione dei bisogni di assistenza infermieri-stica (BAI), la formulazione degli obiettivi, la sceltae attuazione delle azioni infermieristiche e la rivalu-tazione.

L’infermiere in CR svolge inoltre un importanteruolo educazionale utile alla adesione consapevole ecollaborativa del paziente/caregiver al progetto dicura [15].

Obiettivi specifici L’infermiere, oltre agli obiettivi comuni in qual-

siasi setting esso operi (identificazione dei bisogniassistenziali infermieristici, BAI, elaborazione e at-tuazione in modo dinamico del piano assistenzialecon l’utilizzo di protocolli gestionali e di standardassistenziali) deve nello specifico dell’interventoriabilitativo: • garantire attraverso interventi mirati il massimo

recupero dell’autonomia con verifiche perio-diche dei processi compiuti

• organizzare gestire le emergenze cardiologichein collaborazione con il medico

• riconoscere e intervenire sui fattori di rischio car-diovascolari modificabili

• gestire adeguatamente le eventuali ferite chirur-giche e/o lesioni da pressione

• attivare i programmi educazionali coinvolgendoin modo attivo il paziente e/o il caregiver.

a. ValutazioneL’infermiere, è il primo professionista che acco-

glie il paziente che afferisce in CR, deve pertantoiniziare a creare il clima favorevole al coinvolgi-mento del paziente/caregiver nel programma di

cura, attraverso la descrizione delle figure professio-nali che compongono il team riabilitativo, dovrà il-lustrare i locali e i servizi disponibili della struttura(anche con brochure e locandine), fornire gli orari incui si svolgono le attività di reparto (orari di visitafamiliari, di visita medica, di somministrazionedelle terapie, di sedute fisioterapiche, orari per gliincontri educazionali e orari dei pasti).

L’infermiere procedere alla rilevazione dei datinecessari alle prestazioni assistenziali, che, nellospecifico dell’intervento riabilitativo, comporta unaparticolare attenzione ad ottenere informazioni e va-lutazioni riguardanti la persona, la salute, l’ambientedi vita. È un impegno sistematico di raccolta dati dariportare in cartella clinica e nella cartella infermie-ristica cartacea e/o informatizzata e che comprendein particolare:• l’individuazione del familiare di riferimento• la valutazione della presenza di disagio socio-

economico • la raccolta accurata della terapia farmacologica in

corso e della propensione del paziente ad aderirvi.Cruciale in ambito di CRP è l’utilizzo di scale di

valutazione che servono ad analizzare in modo det-tagliato, oggettivo e riproducibile l’impatto che iproblemi fisici, psicologici, relazionali e socialiesercitano sullo stato funzionale. Pertanto le scalefotografano le condizioni attuali, creano un punto dipartenza, consentono un punto di confronto e com-parazione, aiutano il team a rivedere l’intervento edorientano le scelte. Si raccomanda pertanto, in am-bito di degenza ordinaria, l’utilizzo sistematico dialmeno una delle seguenti scale validate.1. Rischio di sviluppare lesioni da pressione:

• Scala di Norton [21] • Scala di Braden [22]

2. Rischio nutrizionale• Scala MUST [23]

3. Rischio di caduta • Scala di Conley [24]• Scala Morse [25, 26]• Scala Tinetti [27]

4. Per la rilevazione del dolore• Scala VAS-NRS [28]

5. Per valutare la disabilità• Scala di Barthel [19]In talune realtà si utilizzano le diagnosi infer-

mieristiche che consentono una maggiore oggettiva-zione dei problemi infermieristici della persona assi-stita e l’adozione di protocolli assistenziali condivisia livello nazionale o internazionale [20].

b. InterventoLa pianificazione dell’assistenza rappresenta,

nella clinica infermieristica, il momento di pas-saggio dal conoscere al fare [9]. La pianificazionepuò essere definita come l’insieme di attività svolteper il raggiungimento degli obiettivi infermieristicicon una tempistica definita adattata ai bisogni assi-stenziali del cardiopatico. L’attuazione del pro-gramma riabilitativo prevede l’utilizzo del piano diassistenza, cioè, interventi infermieristici indivi-duali e specifiche soluzioni correlate alle caratteri-stiche della persona.

Gli interventi assistenziali specifici in CRPsono:• organizzazione e gestione delle attività diagno-

stiche e riabilitative del paziente • esecuzione e monitoraggio di indagini diagno-

stiche (ECG, Telemetria), tale azione prevedecompetenze specifiche relative al riconosci-mento di anomalie elettriche

• controllo di eventuali sintomi legati alla sommi-nistrazione di terapia (ipotensione, bradicardia,cefalea, etc.)

• titolazione farmaci infusionali (in base a proto-colli e procedure interne)

• somministrazione dei farmaci per via orale,anche per mezzo di contenitori con separatoriper favorire la formazione del paziente all’auto-gestione terapeutica ed in alcune realtà tali con-tenitori sono utili al doppio controllo farmaco-logico

• gestione delle ferite chirurgiche e delle lesionida pressione tramite protocolli e procedure vali-date. È necessaria una scheda specifica che do-cumenti l’evoluzione della ferita/lesione (com-prendente possibilmente anche documentazionefotografica), documentare l’utilizzo di medica-zioni semplici ed avanzate (VAC-terapia, cerottimedicati, schiume assorbenti, nitrati d’argento,collagenasi, cicatrizzanti di nuova generazione,bendaggi elasto-compressivi), con la collabora-zione, se necessario e in accordo con il medicocurante, di altri professionisti quali infettivo-logo, cardiochirurgo, chirurgo generale, ect.

• intervento educazionale e counseling, con in-contri individuali, di gruppo e con caregiver. Gliincontri di gruppo devono essere svolti con ca-denza periodica in ambienti idonei, con l’even-tuale supporto di video, slide e brochure. Gli ar-gomenti di competenza dell’infermiere sono se-lezionati dal Team, avvalendosi anche dei sug-gerimenti dei pazienti. Questo presuppone com-petenze specifiche dell’infermiere di cardiologiariabilitativa

c. Valutazione finaleGli atti infermieristici che caratterizzano questa

fase sono i seguenti:• rivalutazione del paziente attraverso la compila-

zione delle scale valutative eseguite all’ingressoe durante il ricovero

• stato della ferita chirurgica e/o da pressione• verifica dell’aderenza all’assunzione della te-

rapia• riduzione e/o controllo del dolore qualora pre-

sente all’ingresso

d. RefertazioneLa refertazione si esplica nella descrizione

complessiva delle attività svolte e nel fornire indi-cazioni sul soddisfacimento parziale/totale dei BAIancora presenti. Qualora il paziente necessiti dicontinuità di cura, è necessario che l’infermiere co-munichi con i centri del territorio o ospedalieriidonei per la successiva presa in carico infermieri-stica, inviando il materiale cartaceo necessario allaprestazione da erogare e programmando l’even-tuale follow-up.

128


129


Percorso infermieristico per cardiopatici fragili e/o ad alta complessità

Obiettivi specifici• Identificare i BAI e il grado di dipendenza attra-

verso la compilazione della cartella infermieri-stica e delle scale di valutazione

• Redigere ed attuare il piano assistenziale in con-divisione con il medico ed i diversi professio-nisti dell’HT

• Garantire attraverso interventi mirati il massimorecupero dell’autonomia con verifiche perio-diche dei progressi compiuti.

• Attivare i programmi educazionali sulle attivitàquotidiane coinvolgendo in modo attivo il pa-ziente e/o il caregiver

a. Valutazione• Compilazione della Cartella Infermieristica con i

caregiver per la presenza di più bisogni con unelevato grado di dipendenza dall’infermiere (re-spiro, mobilizzazione, alimentazione, igiene ecura di sé, incontinenza urinaria o doppia, varia-zioni dello stato sonno-veglia, mancata auto-nomia, nella gestione della terapia, derivantespesso da deficit cognitivi, sostegno familiare/so-ciale, ambiente sicuro)

• Identificazione dei rischi potenziali: difficoltà adalimentarsi, presenza di catetere vescicale, cate-tere venoso centrale e/o periferico, lesioni dapressione, ferite chirurgiche difficili, presenzad’infezioni, rischio di caduta, difficoltà cogni-tive, ridotta autonomia funzionale

b. Intervento• Soddisfacimento dei BAI e rivalutazione perio-

dica (come minimal care all’ingresso ed alla di-missione)

ASSISTENZA SPECIFICA:• controllo giornaliero del bilancio idrico• controllo giornaliero peso corporeo• prevenzione del rischio caduta tramite la messa

in atto di azioni preventive (es. uso di ausili perla deambulazione, uso di protezioni, ect.)

• prevenzione del rischio d’insorgenza lesioni dapressione e messa in atto di azioni preventive(es. utilizzo di adeguate superfici antidecubito,mobilizzazione del paziente, adeguata alimenta-zione, ect.)

• cura delle eventuali lesioni presenti tramite uti-lizzo di protocolli condivisi

• gestione di eventuali presidi presenti quali cate-tere vescicale, catetere venoso centrale, cateterevenoso periferico

• intervento educazionale volto alla persona/care-giver per favorire la miglior gestione della ma-lattia durante l’ospedalizzazione ed al domicilio

• pianificazione della dimissione: intervento pergarantire la continuità assistenziale


fase sono i seguenti:

• rivalutazione del paziente attraverso la compila-zione delle scale valutative eseguite all’ingresso

• stato della ferita chirurgica e/o da pressione• verifica dell’aderenza alla terapia• riduzione e/o controllo del dolore

d. RefertazioneIl documento della refertazione infermieristica

dovrebbe contenere:• la verifica degli obiettivi raggiunti• rinforzi educazionali per il paziente/caregiver

per favorire l’aderenza al domicilio con con-segna del materiale cartaceo

• indicazioni sullo stato delle ferite e dei decubiti• indicazioni del percorso educazionale svolto • indicazioni per l’attivazione della rete relativa

alla continuità assistenziale in caso d’invio delcardiopatico al domicilio

In Figura 1 è riportata la sintesi del percorso sopradescritto.

Percorso infermieristico per cardiopatici a media complessità

Nel seguente percorso sono elencate le diffe-renze specifiche rispetto al paziente ad l’alta com-plessità.

Obiettivi specifici• Garantire attraverso interventi mirati l’aderenza

alla terapia• Attivare programmi educazionali sulle attività

quotidiane coinvolgendo in modo attivo il paziente• Riconoscere ed intervenire sui fattori di rischio

Figura 1. - Sintesi percorso di assistenza infermieristica per pazientecardiopatico fragili e/o ad alta complessità.

a. Valutazione• Compilazione della Cartella Infermieristica (re-

spiro, alimentazione, igiene e cura di sé, varia-zioni dello stato sonno-veglia, autonomia nellagestione della terapia, sostegno familiare/so-ciale, attività lavorativa)

• Identificazione dei rischi potenziali: difficoltà adadattarsi al regime alimentare, presenza di cate-tere venoso centrale e/o periferico, difficoltà nelriconoscimento dei fattori di rischio, ridotta au-tonomia funzionale

b. Intervento• soddisfacimento dei BAI e rivalutazione periodica

(come minimal care all’ingresso ed alla dimissione)

ASSISTENZA SPECIFICA:• somministrazione di terapie e monitoraggio te-

rapia infusiva• cura delle eventuali lesioni presenti tramite uti-

lizzo di protocolli condivisi • gestione di eventuali presidi presenti quali cate-

tere vescicale, catetere venoso centrale, cateterevenoso periferico

• intervento educazionale volto alla persona perfavorire la miglior gestione della malattia du-rante l’ospedalizzazione ed al domicilio

• pianificazione della dimissione: intervento pergarantire l’aderenza alla terapia e alla preven-zione dei fattori di rischio


fase sono i seguenti:• rivalutazione del paziente attraverso la compila-

zione delle scale valutative eseguite all’ingresso

• verifica dell’aderenza alla terapia e della cono-scenza dei fattori di rischio

• riduzione e/o controllo del dolore

d. RefertazioneIl documento della refertazione infermieristica

dovrebbe contenere:• la verifica degli obiettivi raggiunti• rinforzi educazionali per il paziente per favorire

l’aderenza al domicilio con consegna del mate-riale cartaceo

• indicazioni del percorso educazionale svolto • indicazioni per l’attivazione della rete relativa

alla continuità assistenziale: cardiologo e me-dico di base


Percorso infermieristico per cardiopatici a bassa complessità

Nel paziente cardiopatico, a bassa complessità,l’attività di raccolta e analisi dei dati e la pianifica-zione saranno da adattare in base al modello ge-stionale attivato (degenza breve, Day-Hospital,ambulatorio).

Obiettivi specifici• Garantire attraverso interventi mirati l’aderenza

alla terapia• Attivare i programmi educazionali specifici per

il paziente sulle attività quotidiane coinvolgendoin modo attivo il paziente

• Riconoscere ed intervenire sui fattori di rischio

a. Valutazione iniziale• Compilazione della documentazione Infermieri-

stica utilizzata• Verifica delle competenze sulla malattia ed ade-

sione alla terapia

b. Intervento• Soddisfacimento dei BAI e rivalutazione perio-

dica• Rilevazione e gestione del dolore• Counseling infermieristico individuale e/o di

gruppo• Individuazione dei fattori di rischio cardiova-

scolare• Rinforzo dei messaggi sulla conoscenza della

malattia e sulla gestione della terapia farmacolo-gica con utilizzo di brochure, proiezioni di slide,DVD, ect.

• Educazione all’utilizzo di programmi telematici


fase sono i seguenti:• guarigione della ferita chirurgica e/o da pres-

sione• aderenza alla terapia• conoscenza della malattia, autogestione della te-

rapia• riduzione e/o controllo del dolore

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Figura 2. - Sintesi percorso di assistenza infermieristica per pazienti car-diopatici a media complessità.

131


d. RefertazioneLa refertazione infermieristica deve includere:

• verifica degli obiettivi raggiunti• riduzione e controllo del dolore• guarigione delle ferite chirurgiche• i numeri telefonici di riferimento in caso di ne-

cessità• la descrizione dell’intervento educazionale

svolto per favorire l’autogestione alla terapia• la consegna di materiale informativo ed educa-

zionale • indicazioni per promuovere la rete per la conti-

nuità assistenziale• la programmazione su indicazione del cardio-

logo del follow-up

In Figura 3 viene sotto riportata la sintesi delpercorso sopra descritto.

Indicatori di processo(in parentesi la percentuale dello standard da ga-rantire)• Presenza di cartella infermieristica (100%).• Compilazione delle scale di valutazione all’in-

gresso, almeno una volta durante la degenza ealla dimissione (100%).

• Partecipazione dei pazienti/care-giver agli in-contri educazionali individuali e di gruppo ge-stiti dall’infermiere (75%).

• Valutazione finale degli obiettivi raggiunti(100%).

• Refertazione finale in cartella clinica con descri-zione degli interventi svolti e segnalazione dieventuali problemi aperti (100%).

Indicatori di esito(in parentesi la percentuale dello standard da ga-rantire)• Numero e gravità di cadute accidentali (lo stan-

dard deve essere fissato dall’ufficio qualità diogni struttura dopo raccolta dati ed individua-zione della necessità di modifiche organizzative).

• Numero e gravità di lesioni da pressione insortedurante il trattamento (sono indicatori che ognistruttura definisce con un proprio standard inbasa alla tipologia di popolazione osservata).

• Infezioni della ferita chirurgica/lesione da pres-sione insorte durante il trattamento riabilitativo(l’indicatore dovrebbe essere individuato dal CIO(comitato infezioni ospedaliere) di ogni struttura.

Bibliografia consigliata [2, 6, 15] e manuali ine-renti l’interpretazione elettrocardiografica di base.

Formazione richiesta: si consiglia l’esecuzionedi un corso di BLSD.

I percorsi di cura fisioterapici

Le Linee guida nazionali su cardiologia riabilita-tiva e prevenzione secondaria delle malattie cardiova-scolari pubblicate nel 2005 [2] mettevano già in evi-denza come l’esercizio fisico costituisca un elementocentrale dei programmi di cardiologia riabilitativa conmassimo livello di evidenza (1+A). Anche le più re-centi LLGG [8] europee confermano con il maggiorgrado di evidenza che i pazienti cardiopatici stabili de-vono essere sottoposti a training fisico aerobico mo-derato-vigoroso tre volte a settimana per 30 minutiogni sessione e che i pazienti sedentari dovrebbero es-sere fortemente incoraggiati ad iniziare un programmadi esercizio fisico di lieve intensità dopo adeguata stra-tificazione del rischio in relazione all’esercizio.

Ai giorni nostri sembrerebbe superfluo evidenziareche lo stile di vita sedentario rappresenti uno dei mag-giori fattori di rischio per lo sviluppo delle malattie car-diovascolari e che l’attività fisica eserciti molteplici ef-fetti positivi anche su numerosi fattori di rischio (iper-tensione, dislipidemie, diabete, obesità), eppure in Eu-ropa meno del 50% dei cittadini pratica attività fisicaregolarmente e meno di un terzo dei pazienti eleggibilipartecipano di fatto a programmi di riabilitazione.

L’allenamento aerobico è da considerarsi cen-trale nei programmi riabilitativi per tutti i pazienti,modulando intensità e quantità per le diverse tipo-logie di persone ma non va sottovalutata l’impor-tanza dell’aderenza alla prescrizione dell’eserciziofisico, che è un fattore fondamentale nel determinareeffetti benefici sulla prognosi, come documentato,ad esempio dallo studio HF-ACTION [8, 30] nel-l’ambito dello scompenso cardiaco.

ScopoL’area fisioterapisti si è posta l’obiettivo di defi-

nire la corretta impostazione dei programmi minimidi esercizio fisico (dal ricondizionamento al trainingfisico) selezionando gli interventi di ripresa dellamobilità, di ripresa della funzionalità respiratoria, diallenamento ed in generale di modifica dell’inatti-vità fisica, indispensabili e necessari per permetterealle diverse tipologie di pazienti di correggere il fat-tore di rischio sedentarietà.

Figura 3. - Sintesi percorso di assistenza infermieristica per pazienti car-diopatici a bassa complessità.

Obiettivi specifici Gli obiettivi specifici dell’intervento fisiotera-

pico in generale per tutti i pazienti in riabilitazionecardiologica dovranno essere:• migliorare la capacità funzionale• favorire l’aderenza alla prescrizione dell’eser-

cizio fisicoInoltre tra gli obiettivi, seppur meno specifici,

ma trasversali del progetto di cura vi è anche quellodi rafforzare le risorse della persona nella gestionedel distress e, se tabagista, dei sintomi dell’asten-sione dal fumo.

a. ValutazioneIl Fisioterapista prende visione dei dati anamne-

stici e del quadro clinico del paziente. Per evidenzescientifiche e per regolamentazione normativa l’inter-vento del fisioterapista in CRP deve essere previstoper tutti i pazienti [6]. È questo il motivo per cui lapresa in carico del paziente dovrebbe essere avviatasecondo protocolli standard e dovrebbe prevedere:• presentazione caso clinico del cardiologo • consultazione cartella clinica per raccolta dati

anamnestici e quadro clinico del paziente• colloquio con il paziente per raccolta dati anam-

nestica, quadro clinico, conoscenza del suo abi-tuale livello di attività fisica e motivazione altrattamento.Consultazione Cartella Clinica. Fondamentale è

esaminare la Cartella Clinica per comprendere il gradodi complessità clinica e l’eventuale multimorbilitàche, se associata alla fragilità della persona di etàavanzata, peggiora notevolmente le capacità funzio-nali. Bisogna inoltre concordare con il cardiologo econ l’equipe quali valutazioni funzionali saranno ne-cessarie prima dell’attuazione del programma riabili-tativo. La valutazione clinica deve essere eseguitaprima di avere il primo contatto con il paziente perpoter rendersi conto di quanto il paziente sia realmenteconsapevole della propria situazione e delle attività fi-sioterapiche da svolgere. Per essere maggiormente ef-ficaci in questa fase sarebbe bene utilizzare una check-list simile a quella di seguito riportata in Tabella 2, icui contenuti devono essere poi specificati e trascrittiin modo sintetico nella cartella fisioterapica.

Dopo la rilevazione di questi dati, ed in accordocon il cardiologo, si può inquadrare il paziente se-condo il grado di complessità clinico-funzionalesulla base degli standard definiti dalla parte intro-duttiva.

Colloquio con il paziente. Per facilitare il cam-biamento dello stile di vita sono raccomandate stra-tegie cognitivo-comportamentali come il colloquiomotivazionale [8]. Non sempre ci si trova di fronte apersone con le quali è possibile intraprendere un col-loquio incentrato sulla motivazione al cambiamento;in determinate situazioni il primo approccio è me-diato da una terza persona (caregiver) che in quelmomento e/o a domicilio si prende cura del pazienteper colmare le limitazioni cognitivo-funzionali.

Per quanto possibile durante il colloquio si do-vrebbe:• valutare l’anamnesi dello stato funzionale pre-

evento acuto• comprendere le limitazioni della vita quotidiana

e l’entità dell’attività fisica svolta pre-evento persettimana

• concordare gli obiettivi e quanto più possibile lemodalità per raggiungerli sia con il paziente checon il caregiver ed informarli che essi verrannocomunque discussi e condivisi con l’interaequipe.Valutazione funzionale. Essa ha lo scopo di mi-

surare il grado di disabilità, nel caso di perdita dellacapacità funzionali, o l’entità di quest’ultima. A se-conda delle diverse patologie e degli obiettivi speci-fici, essa può essere eseguita dal solo fisioterapista,dal cardiologo o da entrambi, nel caso della misura-zione del grado di disabilità, dall’infermiere.

La valutazione funzionale può essere eseguitacon una o più delle seguenti opzioni:• Barthel Index [19] eseguibile da infermiere o fi-

sioterapista• Scala Tinetti [27] eseguibile da infermiere o fi-

sioterapista• Six Minute Walking Test (6MWT) [2] esegui-

bile da fisioterapista• Vittorio test [31] eseguibile da fisioterapista• Test ergometrico (TE) [2] eseguito da cardio-

logo ed infermiere• Test ergometrico cardiopolmonare (TECP) [2]

eseguito da cardiologo ed infermiereL’argomento verrà trattato in modo dettagliato

per le diverse tipologie di pazienti. In ogni caso i ri-sultati di tale valutazione sono fondamentali per ilfisioterapista per impostare il Trattamento Riabilita-tivo (TR). Resta sottointeso che nella pratica clinicanon tutti i pazienti sono strettamente inquadrabili inuna tipologia specifica e quindi con il cardiologo sipotranno valutare le modalità di valutazione funzio-nale più adeguate.

b. InterventoIl fisioterapista definisce, in stretta collabora-

zione con il cardiologo e con gli altri membri delteam, la tipologia dell’intervento fisioterapico perquanto riguarda:• limiti di sicurezza• monitoraggio • counseling di gruppo e/o individuale, sedute

educazionali di gruppo.

132


Tabella 2. - Valutazione situazione clinica del fisioterapista

n Check list d’ingresso Sì No

1 Dati anagrafici

2 Patologia cardiologica remota

3 Patologia cardiologica attuale

4 Complicanze della fase acuta

5 Commorbilità internisti che

6 Patologie neuro-muscolo-ortopediche pregresse o in atto

7 Fattori di rischio

8 Giornata dall’evento acuto

9 Presenza di versamento pleuro-pericardico significativo

10 Capacità cognitive del paziente

11 Presenza di caregiver

133


L’intervento viene attuato dal fisioterapista inmaniera autonoma per quanto riguarda:• l’attività terapeutica per la rieducazione funzio-

nale• la proposta e l’addestramento all’utilizzo degli

ausili per il recupero o per l’incremento dellamobilità verificandone l’efficacia

• l’attività terapeutica per la rieducazione al respiro• la proposta e l’addestramento all’utilizzo degli

incentivatori respiratori verificandone l’effi-cacia

• la somministrazione dei protocolli di allena-mento specifici

• la modulazione dei carichi allenanti (a meno dispecifiche e concordate indicazioni del cardio-logo).La corretta pianificazione dell’intervento deve

prevedere il coinvolgimento del paziente nel mo-mento in cui si definiscono:• i risultati attesi• la durata dell’intervento • la scelta del setting assistenziale (solo degen-

ziale, degenziale-DH, degenziale-ambulatorio,ambulatoriale)

• le strategie da adottare per facilitare il manteni-mento dei risultati raggiunti.

c. Valutazione finaleAl termine dell’intervento fisioterapico bisogna

misurare i risultati con una valutazione funzionaleche tenga conto degli eventuali progressi del pa-ziente. Data l’etoregeneità degli afferenti alla CRP,che deve tener conto del PRI tratteremo il tema neglispecifici paragrafi.

d. RefertazioneIl Trattamento Riabilitativo (TR) effettuato deve

essere descritto specificando le varie componenti edi tempi impiegati per l’esecuzione. Le attività svoltedal fisioterapista con il paziente devono essere do-cumentate mediante cartella specifica [6], nellaquale siano riportate:• dati anagrafici del paziente• codice Identificativo in caso di pazienti ricove-

rati (per es.: N° cartella clinica, N° posto letto)• dati clinici (come definito in Tabella 2)• identificativo (nome o numero) del protocollo

assegnato• durata in minuti della seduta• tipo di attività svolta durante la seduta• parametri vitali rilevati PA, FC, SpO2 (base,

sforzo, recupero)• valori della scala di Borg [32] riferiti dal pa-

ziente• carichi di lavoro somministrati• utilizzo di incentivatori/ausilii• utilizzo controllo telemetrico ECG.

La continuità assistenziale dovrebbe essere ga-rantita mediante l’interazione tra i centri riabilitativie la rete dei servizi territoriali. Una lettera di dimis-sione il più possibile integrata con le indicazioni peril mantenimento dei risultati raggiunti di tutte le fi-gure professionali coinvolte, riteniamo costituiscauno strumento valido per attivare una continuità as-sistenziale. Perché la dimissione possa essere unmomento di sintesi del lavoro interdisciplinare

svolto durante il percorso riabilitativo è necessariouna cooperazione con l’intero team nella formula-zione della documentazione da consegnare al pa-ziente. Il fisioterapista dovrebbe evidenziare le ca-ratteristiche del piano di mantenimento dell’attivitàfisica per le diverse tipologie di persone in tratta-mento. Tratteremo questo specifico aspetto della re-fertazione nei percorsi disegnati per i diversi pa-zienti cardiopatici.

Percorso fisioterapico per cardiopatici fragili e/o ad alta complessità

Le persone anziane fragili o ad alta complessitàpresentano, come evidenziato nei capitoli prece-denti, un quadro clinico complesso generalmente as-sociato ad alti livelli di disabilità e a scarsa tolle-ranza allo sforzo. Per questo richiedono una valuta-zione funzionale e un intervento fisioterapico strut-turato che tenga conto di diversi aspetti.

Obiettivo specificoRecupero delle attività della vita quotidiana

a. Valutazione funzionaleRischio caduta con almeno una delle seguenti

opzioni:• Barthel Index• Scala Tinetti.

Nel caso in cui il paziente avesse un’autonomiadi marcia, anche se minima, ne andrebbe valutatal’entità con un:• 6MWT

Tutte le valutazioni eseguite devono essere do-cumentate in cartella clinica con referto.

b. InterventoL’intervento fisioterapico deve prevedere:

• trattamento delle comorbilità motorie che com-promettano la mobilità

• recupero mobilità pre-evento (passeggiate, orto,ecc.)

• incremento attività fisiche svolte durante la gior-nataIntensità: al di sotto della comparsa dei sintomi:

• dispnea secondo scala di Borg [32], modificataper dispnea, uguale o inferiore a 3/10

• fatica lieve-moderata, secondo la scala Borg Ca-tegory-Ratio anchored at the number 10 (CR10)uguale o inferiore a 3/10.Seduta individuale: almeno una volta al dì, in al-

cuni casi può essere necessario suddividere la sin-gola seduta in due o tre momenti nella giornata, sce-gliendo una delle attività di seguito riportate:• ginnastica respiratoria per trattamento delle pa-

tologie respiratorie associate• mobilizzazioni passive, attive/assistite e attive,

allo scopo di contrastare gli effetti dell’alletta-mento e favorire il recupero della mobilità pre-evento.Seduta di gruppo: generalmente le persone an-

ziane fragili o ad alta complessità durante le primefasi del PRI possono non essere in grado di accederealle attività in gruppo, ma può essere un obiettivo abreve termine da concordare con la persona. La se-

Figura 4. - Sintesi percorso di assistenza fisioterapica per pazienti car-diopatici fragili e/o ad alta complessità.

Percorso fisioterapico per cardiopatici a media complessità

Obiettivo specificoIncremento della capacità funzionale finalizzato

al miglioramento della qualità della vita e riduzionedel profilo di rischio globale.

a. Valutazione funzionaleCon questa tipologia di pazienti andrebbe ese-

guita la valutazione del grado di complessità e del-l’autonomia di marcia con almeno due delle se-guenti opzioni:• Vittorio test • 6MWT • TE• TECP

b. InterventoIl programma deve prevedere:

• trattamento delle comorbilità che compromet-tano la mobilità

• trattamento del decondizionamento • correzione dei difetti di postura da sternotomia• recupero attività motorie pre-evento • incremento attività fisiche svolte durante la gior-

nata Intensità: al di sotto della comparsa dei sintomi:

• dispnea secondo scala di Borg (modificata perdispnea) uguale o inferiore a 3/10

• fatica lieve-moderata secondo la scala Borg CR10, uguale o inferiore a 3/10Attuazione intervento. La 1ª Fase può compor-

tare inizialmente per alcuni pazienti sedute indivi-duali, 1-2 volte al dì, scegliendo tra le attività di se-guito riportate a seconda del problema clinico da ri-solvere con:(a) ginnastica respiratoria

• tecniche di disostruzione bronchiale• tecniche di riespansione polmonare• incentivatori respiratori • controllo della tosse• coordinazione respiro movimento

(b) mobilizzazioni • passive• attive assistite• attive2ª Fase, sedute di gruppo almeno una volta al dì,

scegliendo tra le attività di seguito riportate:• esercizi di incremento della forza (almeno 2

volte a settimana) [4]• esercizi di flessibilità, equilibrio a bassa resi-

stenza muscolare • training del cammino • allenamento aerobico con ergometri (cyclette,

tapis roulant) Nel caso in cui in fase di valutazione sia stato

eseguito un TE o un TECP l’intensità dell’eser-cizio può essere modulata in base alla FrequenzaCardiaca (FC) target, secondo una delle seguentiformule:• formula di Cooper [34] con la quale si può de-

finire la FC massima (220-età). Ottenuto questovalore è possibile rilevare in base all’obiettivodi far perseguire a paziente la percentuale di la-

134


duta deve essere prevista almeno 1 volta al dì, sce-gliendo tra le attività di seguito riportate:• esercizi di ginnastica vascolare• esercizi di rinforzo muscolare selettivo• training del cammino sulla base del 6MWT

Monitoraggio. L’attività fisica proposta inquesto caso ha un basso impatto sul sistema cardio-vascolare. É necessario monitorare le variazioni di:• frequenza cardiaca (FC)• pressione arteriosa (PA)• saturazione di ossigeno (SpO2) in presenza di

patologie respiratorie• telemetria ECG ogni volta che si incrementa

l’entità delle attività riabilitative

c. Valutazione finaleAl termine del programma, in questa tipologia di

pazienti, non solo bisogna misurare i risultati otte-nuti con la somministrazione della medesima valu-tazione eseguita all’inizio del PR, ma è necessarioconsiderare la possibilità di eseguire una valuta-zione della capacità funzionale anche se non è stataeseguita in ingresso.

d. RefertazioneNella fase di dimissione il fisioterapista dovrà

consegnare il programma di mantenimento al pa-ziente in presenza del caregiver [6, 33]

Per quanto riguarda l’aspetto dell’attività fisicaandrebbe sempre evidenziato:• il limite dei pesi sollevabili• la deambulazione quotidiana con limiti inferiori

e superiori• il range di Borg percepito tollerabile


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voro con la seguente formula: FC lavoro = FCmassima da moltiplicare alla percentuale la-voro/100.Esempio: soggetto di 40 anni percentuale di la-voro 80%: FC massima (max) = 220-40 =180b/min FClavoro = 180*80/100 = 144b/min

• formula di Karvonen [35] che considera in ag-giunta anche la FC a riposo del paziente. FC max(220-età)-FC riposo = FC di riserva di lavoro.FC di riserva di lavoro *% di lavoro/100+FC diriposo. Esempio nel soggetto di 40 anni con FC a riposo= 55 b/min, percentuale di lavoro 80%: FC di ri-serva = (220-40)-55 = 125b/min FC di lavoro =125*80/100+55 = 155b/min

• VO2 50-85% VO2 piccoMonitoraggio. L’attuazione del programma in

questi pazienti è in due fasi, che richiedono diversetipologie di monitoraggio.

Nella 1ª fase, a basso impatto sul sistema cardio-vascolare, è sufficiente monitorare le variazioni di:• frequenza cardiaca (FC)• pressione arteriosa (PA)• saturazione dell’ossigeno (SpO2) nel caso della

presenza di patologie respiratorie.Alcuni casi particolari, su richiesta del cardio-

logo, potrebbero richiedere controlli più intensivi.Durante la 2ª fase l’impegno cardiovascolare è

più rilevante, il controllo delle funzioni vitali del pa-ziente durante le sedute di fisioterapia deve esserecontinuo nei primi giorni e tutte le volte che si au-mentino i carichi di lavoro mediante l’utilizzo di:• telemetria ECG

c. Valutazione finaleAl termine del programma bisogna misurare i

risultati dei miglioramenti con una valutazionefunzionale idonea ai progressi ottenuti e che per-metta la corretta impostazione del piano di mante-nimento.

d. RefertazioneTutte le persone nella fase di dimissione

avranno una lettera di dimissione il più possibileintegrata con le indicazioni per il mantenimentodi tutte le figure professionali coinvolte, nellaquale Il fisioterapista dovrà evidenziare le carat-teristiche del piano di mantenimento dell’attivitàfisica.

Per aumentare l’aderenza all’attività fisica sa-rebbe meglio consegnare la documentazione al pa-ziente in presenza del caregiver.

Un piano di mantenimento [33] per essere effi-cace dovrebbe contenere:• frequenza allenamenti• frequenza cardiaca (limiti inferiori e superiori)• obiettivo camminate (tempo e distanze)• obiettivo cyclette (tempo e carico)• faccende domestiche e lavori di fatica (sì, no, li-

miti)• attività sportive e ricreative consigliate• limite dei pesi sollevabili• camminate o cyclette


Percorso fisioterapico per cardiopatici a bassa complessità

La commissione GICR/ANMCO [4, 36] ritieneche le persone a bassa complessità abbiano neces-sità di essere inserite all’interno di un percorso ria-bilitativo interdisciplinare finalizzato alla preven-zione secondaria. L’attenzione del fisioterapista, findalle prime fasi della valutazione, dovrebbe tenerconto di come integrare l’attività fisica nella vitadel paziente.

Obiettivo specificoIncremento della capacità funzionale allo scopo

di correggere il fattore di rischio sedentarietà equindi promuovere l’aderenza ad una attività fisicaregolare.

a. Valutazione funzionaleLa valutazione di questi pazienti ha come unico

obiettivo quello di stabilire i limiti di sicurezza del-l’allenamento e deve prevedere uno o più test tra:• 6MWT• TE• TECP

Figura 5. - Sintesi percorso di assistenza fisioterapica per pazienti car-diopatici a media complessità.

136


b. Intervento fisioterapicoIl programma per questa tipologia di pazienti

deve prevedere una fase di allenamento aerobico edin generale dovrebbe avere come obiettivi:• recupero mobilità pre-evento• correzione dei difetti di postura conseguenti alla

stereotomia• riadattamento alle attività fisiche svolte durante

la giornataIntensità: al di sotto della comparsa dei sintomi

• dispnea secondo scala di Borg (modificata perdispnea) uguale o inferiore a 3/10

• fatica lieve-moderata secondo la scala Borg Ra-tings of Perceived Exertion (Borg RPE) uguale oinferiore a 13/20 Nel caso in cui in fase di valutazione sia stato

eseguito un TE o un TECP l’intensità dell’eserciziopuò essere modulata in base a:• FC target (secondo una delle formule)

o formula di Coopero formula di Karvonen

• VO2o 50-85% VO2 picco

Attuazione intervento1ª Fase in degenza: seduta individuale una volta

al dì:• ginnastica Respiratoria • coordinazione respirazione movimento 2ª Fase in degenza (Ordinario o DH): sedute di

gruppo almeno, 1 volta al dì, scegliendo tra le atti-vità di seguito riportate:• esercizi di incremento della forza (almeno 2

volte a settimana)• training del cammino sulla base del 6MWT• allenamento aerobico con ergometri (cyclette,

tapis roulant) fino a 30 minuti3ª Fase in Ambulatorio: sedute di gruppo almeno

di 45 minuti, 2-3 volte a settimana:• coordinazione respirazione movimento • esercizi di incremento della forza (almeno 2

volte a settimana)• allenamento aerobico con ergometri (cyclette,

tapis roulant) fino a 30 minuti. Monitoraggio Laprima fase ha un basso impatto sul sistema car-diovascolare è necessario monitorare le varia-zioni di:

• frequenza cardiaca (FC)• pressione arteriosa (PA)• saturazione dell’ossigeno (SpO2) nel caso della

presenza di patologie respiratorieDurante la seconda fase l’impegno cardiova-

scolare è più rilevante, il controllo delle funzionivitali del paziente deve essere continuo nei primigiorni e tutte le volte che si aumentano i carichi dilavoro mediante l’utilizzo di uno di questi stru-menti:• telemetria ECG• cardiofrequenzimetro

c. Valutazione finaleAl termine del programma bisogna misurare i

risultati con una valutazione funzionale, che deveessere della stessa tipologia di quella eseguita al-l’inizio.

d. RefertazioneÈ estremamente importante in questa tipologia

di persone favorire l’aderenza alle prescrizioni infase di dimissione. La continuità assistenziale do-vrebbe essere garantita mediante l’integrazione deicentri riabilitativi con la rete dei servizi territoriali(intese anche associazioni di pazienti, palestre ect.).Per aumentare l’aderenza all’attività fisica sarebbemeglio consegnare la documentazione al paziente inpresenza del famigliare a lui più vicino. Il fisiotera-pista dovrà evidenziare le caratteristiche del piano dimantenimento dell’attività fisica:• limite dei pesi sollevabili• camminate o cyclette• frequenza allenamenti (3-4 volte a settimana)

[37] • frequenza cardiaca (limiti inferiori e superiori)• obiettivo camminate (tempo e distanze)• obiettivo cyclette (tempo e carico)• faccende domestiche e lavori di fatica (sì, no, li-

miti)• attività sportive e ricreative consigliate


Figura 6. - Sintesi percorso di assistenza fisioterapica per pazienti car-diopatici a bassa complessità.

137


Indicatori di processo(in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • I pazienti dovrebbero aver svolto una valuta-

zione finale (a seconda del livello di comples-sità) uguale a quella iniziale (95%).

• Durante lo svolgimento del PR deve essere ef-fettuata la documentazione del monitoraggio edelle attività fisioterapiche (95%).

Indicatori di esito(in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • Percentuale di pazienti che al termine della CRP

hanno recuperato, anche parzialmente a se-conda del livello di complessità, le attività dellavita quotidiana (mediante scala di Barthel) e/ola capacità funzionale (incremento distanza per-corsa al 6MWT e miglioramento alla scala diBorg) (90%).

Bibliografia consigliata: il fisioterapista do-vrebbe conoscere la documentazione relativa a:Linee Guida Nazionali sulla CRP ed europee [2, 8],documenti elaborato dal Panel della Società Scienti-fica GICR-IACPR sui requisiti minimi della CRP[4], Linee di Indirizzo sulla Riabilitazione in gene-rale [6], principali scale di valutazione funzionaliimpiegabili in CRP [27, 29, 31, 32], counseling mo-tivazionale [18], bisogni informativi ed educazionalidei pazienti cardiopatici [11, 12].

Formazione consigliata: il fisioterapista dedi-cato alla CRP dovrebbe aver acquisito durante ilpercorso di formazione nozioni sull’effetto dell’e-sercizio sul sistema cardiovascolare, nozioni base dicardiologia ed elettrocardiografia, inoltre dovrebbeessere in possesso dell’abilitazione BLS-D.

Percorso dietistico per l’assistenza nutrizionale

Una dieta salutare è raccomandata come misuraprincipale della prevenzione cardiovascolare [8].Nei paesi industrializzati la più importante associa-zione tra dieta e salute è certamente il rapporto conle malattie cardiovascolari, principale causa dimorte e disabilità [37]. Il counseling nutrizionalesvolge un ruolo importante nella prevenzione e trat-tamento dell’obesità, dislipidemie, ipertensione, dia-bete mellito [38] ed i trials randomizzati e control-lati hanno dimostrato infatti un beneficio consistentedella terapia dietetica, con una significativa ridu-zione di eventi fatali e non fatali e della mortalità to-tale [39]. Di conseguenza, nell’ambito del percorsoriabilitativo, è ormai acquisito che assicurare a tuttii pazienti con cardiopatia, in particolare ischemica,un’informazione nutrizionale basata sulle evidenzeè in grado di salvare più vite di quanto invece è pos-sibile fare concentrando la consulenza dietetica solosu soggetti che necessitano di una riduzione di pesoo di abbassamento della colesterolemia [40].

Obiettivi specifici• Prevenire e/o gestire la malnutrizione proteico-

energetica per migliorare lo stato nutrizionaledel paziente

• Gestire le eventuali patologie concomitanti

• Modificare le abitudini alimentari per:� Migliorare il controllo del peso corporeo e

della circonferenza vita� Migliorare i valori della pressione arteriosa� Migliorare i valori dell’assetto lipidico (cole-

sterolo HDL e LDL, trigliceridi)� Migliorare i valori della glicemia ed emoglo-

bina glicata nel diabete� Contribuire ad aumentare la sensazione di be-

nessere� Migliorare la qualità della vita

FasiIn base alla valutazione clinica e alla comples-

sità del paziente viene definito il percorso assisten-ziale che consta di 4 fasi: (a) valutazione (per la definizione dei problemi di

salute correlati alla nutrizione) e presa in carico(attraverso criteri e modalità di accesso definite,ad esempio: screening del rischio nutrizionale,presenza di fattori di rischio correlati alla nutri-zione, ecc.)

(b) l’intervento nutrizionale, attraverso l’elabora-zione del piano terapeutico (intervento)

(c) valutazione finale per la verifica dei risultati at-traverso il monitoraggio nutrizionale

(d) refertazioneL’obiettivo della valutazione nutrizionale è

quello di raccogliere, verificare ed interpretare i datinecessari per identificare i problemi nutrizionali, leloro cause e la loro rilevanza [41, 42]. La diagnosinutrizionale è un processo che mira a identificare edescrivere il problema nutrizionale che può essererisolto o migliorato attraverso l’intervento del die-tista [41, 42]. L’intervento nutrizionale è un insiemepianificato di attività progettate con l’intento di ri-solvere o migliorare il problema identificato dalladiagnosi dietetica. Le attività pianificate (piano ditrattamento dietetico/nutrizionale, educazione tera-peutica, counseling nutrizionale) si pongono l’obiet-tivo di migliorare lo stato di nutrizione, favorirel’acquisizione di conoscenze e la modificazione delcomportamento alimentare, dei fattori di rischio e dialtri aspetti che incidono sullo stato di salute dell’in-dividuo [41, 42]. Il monitoraggio nutrizionale ha l’o-biettivo di determinare l’entità dei progressi fatti dalpaziente e il raggiungimento degli obiettivi attesicon l’intento di valutare le ricadute e gli esiti di unintervento nutrizionale [41, 42].

Percorso dietistico per cardiopatici fragili o ad alta complessità

La complessità clinica, la disabilità, la multi-morbidità, talvolta associata con la fragilità deri-vante dall’età avanzata, sono spesso correlate a pro-blemi nutrizionali che possono sommarsi a quellidovuti alla presenza delle alterazioni metabolichepiù frequenti della patologia cardiovascolare. Il pa-ziente ad alta complessità è più frequentemente di-pendente da supporti esterni per lo svolgimento dialcune funzioni vitali e talvolta anche per alimen-tarsi può essere necessario ricorrere a modificazionisostanziali dell’assunzione alimentare fino al ricorsoalla nutrizione artificiale.

138


Obiettivo specificoMantenere l’equilibrio nutrizionale della per-

sona in considerazione delle relazioni fra stato nu-trizionale e situazione clinica della persona fragile,individuando precocemente il rischio nutrizionaleper prevenire e/o trattare la malnutrizione proteico-energetica anche attraverso il supporto per os o ar-tificiale.

a. ValutazioneIl rischio nutrizionale della persona deve essere

valutato attraverso la rilevazione dei seguenti dati, al-l’ingresso del paziente in riabilitazione cardiologica:• peso, statura e calcolo dell’indice di massa cor-

porea (IMC); in caso di paziente non pesabilel’IMC può essere stimato dalla misurazionedella circonferenza del braccio (se la circonfe-renza del braccio è <23,5 cm, è probabile chel’indice di massa corporeo sia inferiore a 20kg/m2, cioè è probabile che il soggetto sia sotto-peso)

• perdita involontaria di peso negli ultimi 3-6 mesi(una perdita tra il 5 e il 10% indica un medio ri-schio nutrizionale; se > al 10% indica un alto ri-schio nutrizionale)

• impossibilità ad alimentarsi per 5 giorni [23].Per la valutazione del rischio nutrizionale dei

pazienti possono essere utilizzati test di screeningvalidati (es: MUST - Malnutrition Universal Scree-ning Tool) [23]. Sulla base del risultato ottenuto alloscreening potranno essere identificate le seguenti ti-pologie di rischio nutrizionale:• persone ad alto rischio nutrizionale: devono

essere inviate alla valutazione del dietistaentro le 24 ore successive al risultato delloscreening

• persone a medio rischio nutrizionale: vengonoinviate alla valutazione del dietista entro le 48ore successive il risultato dello screening possi-bilmente con una rilevazione dell’introito ali-mentare della giornata precedente la richiesta diconsulenza (v. esempio di scheda rilevazione in-gesta) [43]

• persone risultate a basso rischio nutrizionale se-guono il percorso di assistenza nutrizionale de-clinato nel minimal care per persone cardiopa-tiche a bassa e a media complessità e devono es-sere valutati dal dietista entro 72 ore dalla som-ministrazione del test di screening.La Valutazione nutrizionale. I dati fondamentali

da rilevare riguardano:a) storia dieteticab) misure antropometrichec) dati biochimici, esami strumentalid) esame obiettivo finalizzato alla valutazione

dello stato nutrizionalee) storia del paziente [41, 42].

I dati riguardanti la valutazione nutrizionalesono documentati nella cartella dietetica; nella car-tella clinica vengono riportati i dati utili alla ge-stione integrata del percorso riabilitativo.

La diagnosi nutrizionale. I dietisti documentanola diagnosi nutrizionale anche nella cartella clinicaindicando il problema rilevato, l’eziologia e i segnie sintomi individuati.

b. Intervento nutrizionaleIl dietista pianifica e attua l’intervento nutrizio-

nale:• definisce la tipologia di intervento da adottare

nel caso specifico (piano di trattamento dieteticoe/o nutrizionale, educazione terapeutica, coun-seling nutrizionale, supporto nutrizionale per os,nutrizione artificiale)

• cura l’attuazione del piano di trattamento nei di-versi setting assistenziali (degenza, DH, ambu-latoriale)

• definisce il piano di monitoraggio e la valuta-zione.La pianificazione dell’intervento deve prevedere

la definizione dei risultati attesi, dei tempi, della fre-quenza, della durata dell’assistenza tenendo contodei bisogni del paziente e delle risorse disponibili.

I dati relativi all’intervento sono documentatianche nella cartella clinica.

Monitoraggio nutrizionale. Il monitoraggio pre-vede la rilevazione di dati quali:• valutazione assunzione alimentare/nutrizionale • esame obiettivo finalizzato allo stato nutrizio-

nale • antropometria • valutazione dati biochimici e strumentali

I dati relativi al monitoraggio sono documentatianche nella cartella clinica.

c. Valutazione nutrizionale finaleLa valutazione nutrizionale finale, preferibil-

mente in presenza di un familiare/caregiver com-prende oltre ai dati già citati nella fase del monito-raggio, alcune rilevazioni di outcomes significativiquali: conoscenze alimentari acquisite durante il trat-tamento, modifiche del comportamento alimentaremesse in atto, modifiche dell’introito di alimenti o nu-trienti, miglioramento dello stato nutrizionale, qualitàdella vita. I dati relativi alla valutazione nutrizionalefinale sono documentati anche nella cartella clinica.

d. Refertazione e lettera di dimissioneIl dietista fornisce al medico la documenta-

zione del percorso nutrizionale effettuato che, in-sieme a quella degli altri professionisti, sarà inte-grata nella lettera di dimissione indirizzata al me-dico curante.

Attivazione continuità assistenziale. A comple-tamento del progetto riabilitativo in nutrizione sirende spesso necessaria l’attivazione di una conti-nuità assistenziale (nutrizione artificiale o supportonutrizionale per os domiciliare), funzionale al rag-giungimento di un stato nutrizionale adeguato.

In Figura 7 è riportata la sintesi del percorso sovradescritto.

Percorso dietistico per cardiopatici a media complessità

Obiettivo specificoFavorire la modifica del comportamento alimen-

tare allo scopo di ridurre i fattori di rischio correlatialla nutrizione e gestire le eventuali patologie con-comitanti.

139


a. La Valutazione nutrizionaleI pazienti in riabilitazione cardiologica sono in-

dirizzati alla valutazione del dietista [4, 44, 45, 46]entro 72 ore dall’inizio della riabilitazione cardiolo-gica.

I dati fondamentali da rilevare preferibilmente inpresenza di un familiare riguardano:a) storia dietetica b) misure antropometrichec) dati biochimici, esami strumentalid) esame obiettivo finalizzato alla valutazione

dello stato nutrizionalee) storia del paziente [41, 42].

I dati riguardanti la valutazione nutrizionalesono documentati nella cartella dietetica; nella car-tella clinica vengono riportati i dati utili alla ge-stione integrata del percorso riabilitativo.

La diagnosi nutrizionale. I dietisti documentanola diagnosi nutrizionale anche nella cartella clinicaindicando il problema rilevato, l’eziologia e i segnie sintomi individuati.

b. Intervento nutrizionaleSe alla valutazione nutrizionale non si evidenzia

la necessità di modificazioni dello stile di vita, il pa-ziente segue il programma di riabilitazione cardiolo-gica senza ulteriori valutazioni nutrizionali indivi-duali. Nel caso contrario Il dietista pianifica e attual’intervento assistenziale:• definisce la tipologia di intervento da adottare

nel caso specifico (terapia dietetica, educazioneterapeutica, counseling nutrizionale);

• cura l’attuazione del percorso di assistenza nu-trizionale nei diversi setting (degenza, DH, am-bulatorio);

• definisce il piano di monitoraggio e la valuta-zione.

La pianificazione dell’intervento deve prevederela definizione dei risultati attesi, dei tempi, della fre-quenza, della durata dell’assistenza tenendo contodei bisogni del paziente e delle risorse disponibili.• Il dietista partecipa all’incontro di educazione

terapeutica multidisciplinare di gruppo previstoper tutti i pazienti e i familiari, per:

• affrontare e condividere i problemi rilevati daipazienti;

• promuoverne la partecipazione attiva e motivarlial cambiamento;

• rinforzare il processo di adozione di abitudini divita più salutari [44].I dati relativi all’intervento sono documentati

anche nella cartella clinica.

c. Valutazione nutrizionale finaleLa valutazione nutrizionale finale preferibilmente,

in presenza di un familiare/caregiver, comprende:• valutazione assunzione alimentare/nutrizionale• esame obiettivo finalizzato allo stato nutrizionale• antropometria• valutazione dati biochimici e strumentali• valutazione delle conoscenze alimentari acqui-

site durante il trattamento [47]• modifiche del comportamento alimentare messe

in atto• modifiche dell’introito di alimenti o nutrienti• miglioramento dello stato nutrizionale• qualità della vita.

I dati relativi alla valutazione nutrizionale finalesono documentati anche nella cartella clinica.

d. RefertazioneLettera dimissione: il dietista fornisce al medico

la documentazione del percorso nutrizionale effet-tuato che insieme a quella degli altri professionistisarà integrata nella lettera di dimissione indirizzataal medico curante.

Attivazione continuità assistenziale. A completa-mento del progetto riabilitativo in nutrizione si rendespesso necessario l’attivazione di una rete per la con-tinuità assistenziale, funzionale al raggiungimento e/oal mantenimento del piano nutrizionale concordato.

In Figura 8 è riportata la sintesi del percorso sovradescritto.

Percorso dietistico per cardiopatici a bassa complessità

Obiettivo specificoFavorire la modifica del comportamento alimen-

tare allo scopo di ridurre i fattori di rischio correlatialla nutrizione.

a. La ValutazioneI pazienti in riabilitazione cardiologica sono indi-

rizzati alla valutazione del dietista [4, 44, 45, 46] entro72 ore dall’inizio della riabilitazione cardiologica.

I dati fondamentali da rilevare preferibilmente inpresenza di un familiare riguardano:a) storia dietetica b) misure antropometrichec) dati biochimici, esami strumentali

Figura 7. - Sintesi percorso di assistenza dietistica per pazienti cardio-patici fragili e/o ad alta complessità.

140


d) esame obiettivo finalizzato alla valutazionedello stato nutrizionale

e) storia del paziente [41, 42].I dati riguardanti la valutazione nutrizionale

sono documentati nella cartella dietetica; nella car-tella clinica vengono riportati i dati utili alla ge-stione integrata del percorso riabilitativo.

La diagnosi nutrizionale I dietisti documentanola diagnosi nutrizionale anche nella cartella clinicaindicando il problema rilevato, l’eziologia e i segnie sintomi individuati.

b. Intervento nutrizionale Se alla valutazione non si evidenzia una dia-

gnosi nutrizionale, il paziente segue il programma diriabilitazione cardiologica senza nessun interventonutrizionale individuale. Nel caso contrario Il die-tista attua l’intervento assistenziale:• definisce la tipologia di intervento da adottare

nel caso specifico (terapia dietetica, educazioneterapeutica, counseling nutrizionale);Il dietista partecipa all’incontro di educazione

terapeutica multidisciplinare di gruppo previsto pertutti i pazienti e i familiari, per:• affrontare e condividere i problemi rilevati dai

pazienti• promuoverne la partecipazione attiva e motivarli

al cambiamento• rinforzare il processo di adozione di abitudini di

vita più salutari [44].I dati relativi all’intervento sono documentati

anche nella cartella clinica.

c. Valutazione nutrizionale finaleSi ritiene che il tempo medio di permanenza del

paziente a bassa complessità in riabilitazione cardio-

Figura 8. - Sintesi percorso di assistenza dietistica per pazienti cardio-patici a media complessità.

Figura 9. - Sintesi percorso di assistenza dietistica per pazienti cardio-patici a bassa complessità.

logica, nel caso sia necessario promuovere la modi-fica dello stile di vita, non permetta una valutazionenutrizionale finale. Nel caso verrà attivata una reteper la continuità assistenziale funzionale al raggiun-gimento e /o al mantenimento del piano nutrizionaleconcordato.

d. RefertazioneLettera dimissione: il dietista fornisce al medico

la documentazione del percorso nutrizionale effet-tuato che insieme a quella degli altri professionistisarà integrata nella lettera di dimissione indirizzataal medico curante.

Attivazione continuità assistenziale. A comple-tamento del progetto riabilitativo in nutrizione sirende spesso necessario l’attivazione di una rete perla continuità assistenziale, funzionale al raggiungi-mento e/o al mantenimento del piano nutrizionaleconcordato.

In Figura 9 è riportata la sintesi del percorsosovra descritto.

Indicatori di processo (in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • La valutazione del rischio nutrizionale è ese-

guita in tutti i pazienti ad alta complessità(95%).

• I pazienti a rischio nutrizionale sono invitati allavalutazione nutrizionale del dietista (95%).

• la valutazione nutrizionale finale è documentatanelle cartelle cliniche dei pazienti per i quali èstata effettuata la consulenza (100%).

141


Indicatori di esito(in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • I pazienti a rischio nutrizionale e per i quali il

dietista ha elaborato uno specifico intervento nu-trizionale hanno raggiunto gli obiettivi a brevetermine concordati (come descritto nella fasedella valutazione finale) (95%)

• Al termine della riabilitazione cardiological’80% dei pazienti valutati con recall delle 24ore e/o diario alimentare deve aver iniziato amodificare il proprio stile di vita alimentare se-condo quanto previsto dagli obiettivi terapeuticiconcordati.

• Al termine della riabilitazione cardiological’80% dei pazienti ha partecipato all’incontro dieducazione terapeutica di gruppo con il dietista.

Formazione bibliografica e specifica consigliataBibliografia consigliata: si ritiene importante

che il dietista che si occupa di CRP conosca i docu-menti relativi alle più recenti Linee Guida Nazionalied Internazionali sulla CRP [2, 8], inerenti i requisitidella CPR elaborati da Società Scientifiche accredi-tate [4], il piano nazionale della riabilitazione in ge-nerale e piani regionali [6], la Metodologia NCP(Nutrition Care Process) secondo quanto elaboratoda AND, IDNT (International Dietetics and Nutri-tion Terminology) secondo quanto elaborato daANDID [41, 42], la POSITION PAPER del dietistanella riabilitazione e prevenzione secondaria [45] esul Counseling motivazionale [46].

Formazione consigliata: è posizione dell’Asso-ciazione Nazionale Dietisti (ANDID) che la forma-zione universitaria garantisca un’adeguata prepara-zione teorica e pratica in ambito cardiologico aldietista impegnato nella riabilitazione e preven-zione cardiologica. È opportuno che l’attività di ti-rocinio pratico sia svolta presso servizi che si occu-pano di riabilitazione e prevenzione cardiologicacon la supervisione di un dietista esperto. È inoltreauspicabile una formazione specifica in tecnichedella comunicazione, educazione terapeutica, coun-seling e/o problem solving [45]. Per quanto attienealla formazione continua in Medicina, l’ANDIDauspica che una parte dei crediti sia ottenuto daeventi relativi alla riabilitazione e alla prevenzionecardiologica [45].

Percorsi psicologici

La progressiva riduzione delle risorse econo-miche a disposizione del nostro sistema sanitariorichiede a tutti i professionisti della salute l’uti-lizzo di metodologie di provata efficacia rispettoal setting clinico. Un intervento risulta appro-priato nella misura in cui è efficace e sostenibilesotto il profilo delle risorse disponibili. Nell’anno2007, il governo inglese, ha approvato il Pro-gramma IAPT “Improving Access to Psycholo-gical Therapies” [48], con uno stanziamento di400 milioni di euro per favorire la diffusione negliEnti Pubblici della psicoterapia evidence basedcognitivo-comportamentale [49]. Questo pro-gramma è caratterizzato da tre livelli d’interventodi cui il primo è relativo alla valutazione psicolo-

gica; il secondo agli interventi psicosociali e ilterzo alle psicoterapie. L’applicazione del mo-dello IAPT ha confermato la sua appropriatezza,efficacia ed efficienza sia a livello organizzativoche per il contenimento dei costi [50] e la sua ef-ficacia clinica ha trovato conferme anche in studimolto recenti [51, 52]. Nel 2011 inoltre sono statepubblicate le Linee Guida NICE [53] per il tratta-mento psicologico dei Disturbi d’Ansia e dellaDepressione, che forniscono raccomandazioni perinterventi psicologici di bassa ed alta intensità.L’applicazione del Modello IAPT alla CRP de-linea le seguenti fasi di intervento psicologico: a)interventi mirati a condurre una valutazione psi-cologica; (b) interventi di tipo psicosociale che sipossono svolgere congiuntamente al team, (c) in-terventi psicologici di supporto e psicoterapia. IlModello IAPT raccomanda la valutazione routi-naria degli esiti degli interventi psicologici sia disecondo che terzo livello [51].

In questo documento dedicato alla CRP le pre-stazioni psicologiche sono descritte a secondadelle diverse fasi in cui l’utente (paziente e/o care-giver) entrano in contatto con le attività dello psi-cologo [2, 54]. Per ciascuna fase sono descritte leattività svolte, con particolare attenzione agliaspetti connessi all’appropriatezza e alla corret-tezza di esecuzione degli interventi professionalisia sotto il profilo clinico che delle risorse orga-nizzative presenti.

Obiettivi specifici Le attività svolte dallo psicologo-psicoterapeuta

in CRP sono finalizzate al raggiungimento dei se-guenti obiettivi [2, 54]: • valutazione ed eventuale monitoraggio dello

stato emotivo e del supporto familiare• ottimizzazione della consapevolezza e dell’ac-

cettazione di malattia• identificazione e correzione di fattori di rischio

comportamentali e/o psico-sociali• promozione dell’aderenza al programma tera-

peutico a medio e lungo termine• facilitazione del reinserimento lavorativo, fami-

liare, sociale.

a. Valutazione iniziale È ormai consolidato che una valutazione psico-

logica debba indagare oltre al tono dell’umore,ansia e caratteristiche disadattive della personalità[55] anche i costrutti “positivi”, come il benesserepsicologico, l’adattamento, le capacità di coping,l’autostima e l’autoefficacia. Nell’ambito cardiolo-gico gli studi meta-analitici e le linee guida racco-mandano di indagare sempre, come criterio di mi-nima, la presenza di ansia e depressione [2, 8, 54,56, 57, 58]. Sotto il profilo operativo per garantireequità ed appropriatezza dell’invio dei pazienti allavalutazione psicologica è importante definirne lemodalità ed i criteri connessi alla selezione del pa-ziente e/o caregiver.

La fase di selezione, dà il via alla presa in caricodell’utente in CRP.

Proposta per i criteri di selezione a seconda dellerisorse organizzative (presenza di almeno una delleseguenti condizioni/manifestazioni):

142


• distress emotivo in atto intenso e pervasivo (ri-levabile attraverso indicatori comportamentalicaratterizzati da: labilità emotiva, manifesta-zioni di umore depresso, recente lutto, ritiro so-ciale, disturbi del sonno, stato di ansia, agita-zione e angoscia protratta che pervade la mag-gior parte della giornata)

• indicatori di non consapevolezza di malattia e dinon adeguata aderenza alle prescrizioni (rileva-bile attraverso indicatori comportamentali carat-terizzati da: non rispetto delle consegne date, ri-petute richieste di dimissioni, paziente che sicomporta come se l’evento malattia non lo ri-guardasse e presenza di fattori di rischio a com-ponente comportamentale quali dipendenze dafumo/alcol/droghe, alimentazione sregolata,scarsa motivazione al programma di riabilita-zione fisioterapica)

• scarso o inadeguato supporto socio-familiare(rilevabile attraverso indicatori comportamen-tali caratterizzati da: stato socio-economicobasso, stato di disoccupazione lavorativa, man-canza di persone care che vengono atrovare/accompagnare il paziente, paziente chevive solo e non ha supporto per esempio perquanto concerne cambio biancheria, necessitàquotidiane o per converso caregiver eccessiva-mente presenti, iperprotettivi e che divengono,a parere del team, disfunzionali per il benesseredel paziente)

• indicatori di deficit cognitivi da indagare (rile-vabile attraverso indicatori comportamentali ca-ratterizzati da: perplessità ed incertezza nel for-nire risposte a quesiti posti, ad orientarsi nel re-parto o nel tempo, dimenticanza di informazionidate che possono essere ripetutamente richieste).Qualora le risorse organizzative lo consentano

dovrebbero essere inviati ad una valutazione psico-logica:• tutti i pazienti il cui quadro cardiologico si as-

soci, secondo le evidenze scientifiche e la pra-tica clinica [2, 8, 54], ad una alta problematicitàpsicologica caratterizzata da depressione, ansia,stile di vita marcatamente a rischio, scarso sup-porto sociale e bassa consapevolezza di malattia(Tabella 3).

• tutti i pazienti con psicopatologia pregressa inanamnesi.Proposta per le modalità di selezione: (almeno

una delle seguenti due opzioni):• richiesta del cardiologo/paziente/caregiver in

base ai criteri di selezione sovra-descritti• riunione di team (quotidiana, settimanale)

Qualora le risorse organizzative lo consentano: • scheda infermieristica concordata con team ap-

positamente formato al suo utilizzo [59]• giro visita con il medico e/o dello psicologo

La fase d’ingresso riguarda il momento in cuil’utente, già selezionato per effettuare la valutazionepsicologica, stabilisce il primo contatto con lo psi-cologo.

Proposta per la fase di ingresso alla valutazionepsicologica: • il paziente deve essere informato dal personale

di reparto (cardiologo o infermiere) che a breveavverrà un incontro con lo psicologo

Qualora le risorse organizzative lo consentano:• colloquio di accoglienza fatto dallo psicologo• lettera di accoglienza e/o consegna di un pro-

gramma predefinito che può essere consegnataal paziente anche dal personale infermieristico

• avvisi nelle bacheche di reparto che indichino aipazienti orari e luoghi dell’attività psicologica.In generale la fase di valutazione psicologica in

CRP ha come obiettivo l’individuazione dei bisognidi cura del paziente e si esplica attraverso l’indaginedei seguenti aspetti, cercando di individuare per cia-scuno di essi risorse e limiti [60, 61]:• marcato distress emotivo in atto (ansia, depres-

sione, rabbia, negazione). Qualora presente èconsigliabile l’approfondimento sulle caratteri-stiche psicologiche di tratto

• storia, conoscenza, percezione di malattia,aspettative di recupero funzionale

• supporto familiare • motivazione al trattamento riabilitativo, all’ade-

renza alle prescrizioni a lungo termine e al cam-biamento dello stile di vita

• funzionamento cognitivo in caso di criticità se-gnalate dal team, dal caregiver e/o dal pazientestesso

• risorse interne (es. ottimismo, autoefficacia, locusof control) ed esterne (es. vita sociale, attività disvago).

Metodologie e strumenti utilizzabili nella fase divalutazione. Il colloquio psicologico costituisce lostrumento cardine per la valutazione del disagio psi-cologico ed il criterio essenziale per la validazionedei risultati ottenuti ai test che come noto, talvoltapossono fornire risultati erronei quali i falsi positivi(quando il punteggio ottenuto al test individua criti-cità che non si confermano al colloquio) ed i falsi ne-gativi (quando il punteggio ottenuto al test non indi-vidua problematiche oggettivamente presenti). Vatuttavia ribadito che una testistica costituita da stru-menti appropriati al setting ed in possesso dei fonda-mentali requisiti psicometrici di validità, fedeltà esensibilità, contribuisce a ridurre l’autoreferenzialitàdiagnostica, così come raccomandato dall’AmericanPsychological Association [55]. Altri requisiti neces-sari per la testistica in CRP sono la brevità, la facilitàdi somministrazione, di scoring e di interpretazione,la disponibilità di dati normativi sia per la popola-zione normale che per gruppi clinici e la capacità didiscriminare tra soggetti normali e clinici. Nel deci-dere quali siano e gli strumenti migliori da usare vapreso in considerazione un fattore molto importanteche è quello di stabilire quanto e come le informa-zioni ottenute possano divenire una sorta di valoreaggiunto fruibile nell’attività clinica giornaliera perorientare le decisioni da prendere nei confronti deipazienti. La scelta delle diverse modalità di inter-vento va calibrata anche e soprattutto in base alla du-rata del ricovero.

Proposta per la fase di valutazione psicologica: • colloquio psicologico con paziente• colloquio con caregiver

Se le risorse cliniche del paziente ed organizza-tive lo consentono, è consigliabile associare al col-loquio, uno screening psicometrico per il quale siraccomandano:

143


• l’utilizzo di strumenti psicometrici validati• un corretto setting di somministrazione al fine di

ridurre al minimo l’incidenza di risultati inaffi-dabili (falsi positivi e falsi negativi). In particolare per lo screening psicometrico del

distress emotivo in termini di ansia e depressione inatto, si suggerisce l’utilizzo di almeno uno dei se-guenti strumenti per la misurazione dello stato psi-cologico:attuale

• HADS [62] o AD-R [63] per la misura del-l’ansia e depressione

• QD-R [64] per la valutazione della depres-sione

dell’ultima settimana• CORE-OM che è lo strumento adottato nel

Modello IAPT [65], validato nel contesto ita-liano [66] ed ampiamente utilizzato per la va-lutazione degli esiti degli interventi psicologi.Esso è costituito da 32 item che misurano ilbenessere, i sintomi, il funzionamento, il ri-schio auto-eterolesivo. È inoltre calcolabileun punteggio complessivo di cui si dispon-gono ampie normative di riferimento.

degli ultimi 15 giorni• CBA-VE [67] costituito da 80 item che misu-

rano ansia, depressione, benessere, sintomi,cambiamento

• FATTORE C [68] costituito da 11 item chemisurano il cambiamento esperito nella pro-pria capacità di affrontare i problemi ed ilsupporto percepito attorno a sé.

Per lo screening psicometrico del funzionamentocognitivo si consiglia:• MMSE [69, 70].

Nel caso si ottenga un punteggio critico odubbio si consiglia l’approfondimento neuropsico-logico di primo livello da svolgersi con la BatteriaEsame Neuropsicologico Breve ENB-2 [71].

Per lo screening psicometrico dei comporta-menti a rischio, della consapevolezza di malattia edei livelli di aderenza si consigliano:• per il tabagismo: Il Fagerstrom Questionnaire

[72] che valuta la dipendenza tabagica. Si racco-manda sempre di valutare anche la motivazionea smettere o a mantenersi astinenti [73, 74]. Lamisurazione della dipendenza e della motiva-zione costituiscono due componenti basilari perl’identificazione dell’intervento più appropriatoper la cessazione del fumo [74]

• per aderenza, comportamenti a rischio e consa-pevolezza di malattia: schede opportunamentemesse a punto che valutino i livelli di aderenzaalle prescrizioni cliniche [75], i livelli di cono-scenza e rappresentazione della malattia [76, 77].Se indicato dallo screening svolto e se le ri-

sorse organizzative lo consentono devono esseregarantiti gli opportuni approfondimenti psicodia-gnostici generalmente svolti in CRP [55] con glistrumenti:• CBA-H [78] o CBA-2.0 [79] o SCL-90 [80] ed in

casi molto specifici il Questionario MMPI-2 [81].In caso di difficoltà organizzative, tali valuta-

zioni di approfondimento potranno essere rimandati,previo consenso del paziente, ai Servizi Territorialidi riferimento.

Indicazione operativa: se a conclusione della va-lutazione non si ritiene opportuno procedere oltre,si passa direttamente alla Fase 4, dedicata alla Re-fertazione. Ciò può avvenire sia per ragioni cli-niche che per esigenze organizzative (es. in casodi degenze e/o interventi ambulatoriali moltobrevi). In tal caso, previo consenso del paziente,si potrà concordare l’invio ai Servizi Territorialidi competenza.

b. Intervento psicologicoLa fase di attuazione dell’intervento psicologico

in CRP [54] prevede la messa in atto di una serie diazioni, alcune delle quali attuate in collaborazionecon il team (riunioni di equipe, interventi educazio-nali e motivazionali di gruppo) e altre specifichedello psicoterapeuta. Entrambi i livelli d’interventosono finalizzati alla soddisfazione dei bisogni delpaziente (e/o del caregiver) identificati nella prece-dente fase di valutazione. La scelta delle diversemodalità di intervento va calibrata anche e soprat-tutto in base alla durata del ricovero.

Interventi psicosociali Essi fanno parte degli in-terventi psicologici che possono essere svolti e/oconcordati con gli altri professionisti del team. L’e-vidence based in CRP degli interventi educazionalie di counseling è ben documentata dalle LineeGuida [2, 8, 54, 82, 83]. Tali interventi possono es-sere rivolti:• al paziente;• al caregiver;• ad entrambi.

Va ricordato in questo contesto che l’interdisci-plinarietà permette di valorizzare la specificità diogni ruolo professionale e di configurare una sinergiacollaborativa propria della CRP, necessaria per ge-stire la complessità clinica e psicologica dei pazienticardiopatici post-acuti e cronici a lungo termine.

Sono inseribili tra gli interventi di secondo li-vello anche la formazione ed il sostegno emotivoagli operatori del team.

Interventi psicologici. Plurime sono le evidenzeche documentano come gli interventi psicologiciproducano benefici che superano nettamente i costidi coloro che ne hanno bisogno ma non la ricevono[84, 85]. Gli interventi psicologici hanno comeobiettivo non solo la riduzione della sintomatologiae del malessere, ma anche l’aumento del benessere edell’autoefficacia, il miglioramento del funziona-mento personale e del coping, la percezione di cam-biamento positivo e di ricevere sostegno dagli altri.I risultati della psicoterapia cognitivo-comporta-mentale nell’ambito delle patologie somatiche edella salute mentale indicano che essa è in grado difornire un effettivo miglioramento dei sintomi e checostituisce un trattamento costo-beneficio nel ri-durre le spese mediche e l’utilizzo dei servizi sani-tari [86]. Gli interventi psicologici, mirati ad inter-venire sulle aree problematiche, indicate nella Ta-bella 3, possono avvalersi di tecniche specifiche e ri-guardare contenuti di natura diversa [5, 87, 88].

Alcuni di questi aspetti psicologici possono as-sumere una rilevanza psichiatrica e richiedere, peruna corretta gestione, consulenza specifica. Tra ipiù comuni: depressione clinicamente rilevante,

c. Valutazione finaleAl termine dell’intervento psicologico, qualora

sia stato svolto,è buona prassi misurare i risultati ot-tenuti dall’intervento svolto con almeno una delleseguenti opzioni:• una valutazione clinica (colloquio) • il retest, relativo allo stato psicologico, effet-

tuato nella valutazione iniziale.

144


idee di suicidio, gravi di-sturbi del sonno, disturbicomportamentali e dipen-denza da sostanze. L’inter-vento psicologico, come giàin precedenza sottolineato,è finalizzato anche alla rile-vazione di risorse e aspettipositivi associati alla ma-lattia che aiutano il pazientesia nell’adattamento psico-logico alla malattia stessache nella gestione quoti-diana del processo di cura.In Tabella 4 sono riportatele risorse e/o i fattori protet-tivi emersi da ricerche supazienti affetti da cardio-patia e/o malattie croniche[89, 90, 91] ed in Figura 10sono riportate le barriere ele risorse che intervengonosulla salute cardiovascolare.

L’offerta per l’attuazione di un supporto psicolo-gico può prevedere da due a tre colloqui psicologicial paziente e/o ai familiari. Se le risorse organizza-tive lo consentono e qualora indicato dai risultatiscaturiti dalla valutazione si consigliano psicote-rapie brevi per il trattamento dell’ansia, depressione[53] e gestione dello stress [92, 93].

Tabella 3. - Aree problematiche su cui si focalizza l’intervento psicologico

Area emotiva Depressione Ansia Distress emotivo Aspetti alessitimici

Area Consumo di sostanze Abitudini alimentari Sedentarietà Scarsa aderenza comportamentale (tabagismo, alcool, scorrette alle prescrizioni

droghe, sostanze psicoattive)

Area cognitiva Scarse conoscenze Difficoltà di elaborazione/ Difficoltà di accettazione Deficit cognitividella malattia e dei percezione di malattia della malattiafattori di rischio

Area relazionale/ Problematiche Problematiche inerenti Problematiche sociali Supporto socio-familiarefamiliare e sociale relazionali l’attività lavorativa carente o non soddisfacente

Tabella 4. - Fattori protettivi di cui tener conto sia per l’intervento psicologico che per il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI)

Area emotiva Ottimismo Riconoscimento e gestione Stabilità emotiva Strategie attive di “focusdelle reazioni emotive problem”

Area Stile di vita Aderenza ai trattamenti Competenze assertive Comportamenti finalizzaticomportamentale improntato farmacologici a “Problem-solver”

al mantenimento della salute

Area cognitiva Risorse cognitive Conoscenza della Internal Locus Utilizzo del e culturali malattia e dei fattori of control problem-solving

di rischio associatiResilienza Autoefficacia

Area relazionale/ Supporto-rete Supporto-rete sociale Attività lavorativa Adeguato contesto familiare e sociale familiare di di riferimento adeguata socio-economico

riferimento

Figura 10. - La piramide della salute psico-cardiologica (di Marinella Sommaruga).

145


giche debbano sempre essere tradotte in un prodottoscritto [96].

Nella lettera di dimissioni del medico può es-sere incluso il referto integrale (se possibile attra-verso la refertazione elettronica) o parziale (partedel referto o conclusioni). Il referto stesso deve es-sere considerato un indicatore di processo. NellaTabella 5 vengono riportati alcuni elementi del re-ferto raccomandati dall’area Psicologi GICR-IACPR ed in Tabella 6 i Codici Ministeriali che de-scrivono le procedure psicologiche utilizzate.

Nei percorsi di seguito descritti gli strumenti divalutazione e la metodologia di intervento sono si-mili, mentre gli obiettivi e le aree di interventosono diversificati in base alle criticità connesse allatipologia del paziente. Il primo e il secondo per-corso sono stati pensati per pazienti in degenza or-dinaria; il terzo percorso può essere declinato sia in

Alcuni strumenti psicometrici, fra quelli prece-dentemente citati, i CORE-OM [66], CBA-VE[67], sono stati specificamente costruiti per verifi-care e documentare l’efficacia nella pratica (“ef-fectiveness”) dei trattamenti psicologici e psicote-rapeutici svolti in ambiti prevalentemente ambula-toriali, mentre altri strumenti fra cui HADS [62],AD-R [63], QD-R [64] e Fattore C [68] hannoavuto un utilizzo prevalente negli ambiti ospeda-lieri e degenziali.

Le modalità attraverso cui esaminare i risultatid’esito, ottenuti con retest psicometrico, sul singolopaziente, consentono di effettuare una:• valutazione clinica atta ad evidenziare la pre-

senza di una eventuale riduzione sintomatica,magari minima e non sufficiente a garantire ilrientro nel range funzionale (talvolta un piccolocambiamento può significare stare molto me-glio) o nessuna o minima riduzione sintomaticache tuttavia può rilevare una interruzione del de-terioramento;

• valutazione statistica che attraverso il confrontofra il punteggio iniziale e finale con l’utilizzodell’Indice di Cambiamento Affidabile (RCI)[94] consente di verificare se l’ampiezza delcambiamento sia statisticamente affidabile o do-vuta al caso.

Indicazione operativa: le conclusioni della valu-tazione e dell’eventuale intervento programmatodovranno essere comunicate e discusse con ilteam, nel rispetto della Privacy e del Segreto Pro-fessionale, così come richiesto dal Codice Deon-tologico degli Psicologi [95].

d. RefertazioneNella fase di chiusura, che spesso si identifica

anche con quella di refertazione e/o rilevazione didati di outcome, lo psicologo verifica se i bisogni dicura del paziente sono stati soddisfatti e se ci sono lecondizioni per cui il paziente necessiti di un pro-gramma di continuità della cura. La refertazione psi-cologica costituisce documento legale dell’attivitàdello psicologo e deve essere depositato in cartellapsicologica e medica con la descrizione del percorsopsicologico del paziente, delle prestazioni effettuate,del risultato perseguito ed l’eventuale invio ai Ser-vizi Territoriali. Si precisa inoltre che il materiale te-stistico e il diario clinico psicologico, con eventualidati sensibili, fanno parte esclusivamente della Car-tella clinica psicologica.

La buona prassi della refertazione psicologica.Il DPR n 128 del 27.3.69, la Circolare Ministeriale19.12.1986, il DPCM 27 giugno 1986, la sentenzadella Corte di Cassazione Penale - Sez Un 27 marzo1992, che sono relativi alla responsabilità, conserva-zione, leggibilità della Cartella Clinica e rintraccia-bilità dei referti i cui requisiti sono riconosciutipropri dell’atto pubblico (art. 476 e 479 CP, ex art.326 CP), il DM 21 gennaio 1994 che definisce comegli psicologi esercitino a tutti gli effetti una profes-sione sanitaria, gli articoli del Codice Deontologicodegli Psicologi (art. 7, 11, 24, 25], e la Legge675/1996 che definiscono le responsabilità verso idati sensibili, indicano come le prestazioni psicolo-

Tabella 5. - Elementi specifici per la refertazione psico-logica

ELEMENTI DEL REFERTO PSICOLOGICO

Tipo di richiesta

Medico

Paziente

Familiare

Indicatori di qualità

Punteggi di valutazioni testistiche psicologiche e/o neuro-psicologiche, se possibile pre-post (soprattutto ansia-depressione-QdV)= indicatore di esito

Tabella con codice delle procedure di partecipazione all’atti-vità psicologica (vedi Allegato1)

Contenuti psico-sociali

• dati anagrafici paziente

• UO di provenienza

• prestazioni psicologiche eseguite (codici)

• data

• valutazione tono dell’umore, stabilità emotiva, livello diansia (da colloquio o test)

• eventuali problematiche psico/sociali attuali e pregresse

• eventuale consulenza psichiatrica

• valutazione consapevolezza, accettazione e abilità digestione della malattia

• valutazione stile di vita pregresso ed eventuali indicazionisu fattori di rischio comportamentali

• informazioni su supporto socio-familiare

• informazioni su pregressa aderenza a terapie e motivazioneal trattamento riabilitativo/psicologico

• risorse/barriere personali e sociali

• descrizione attività psicologiche effettuate durante ladegenza con il paziente e/o il caregiver

• eventuale invio per prosecuzione trattamento psicologico

• eventuale segnalazione o avvio presa in carico ai servizisociali

146


Tabella 6

SCHEDA INDIVIDUALE PER LA CODIFICA DELLE ATTIVITÀ PSICOLOGICHE SVOLTE

di:…………………………………………………………………………… REPARTO:…………………………………….….:

Codice Descrizione procedure psicologiche N. Data Durata dell’attività ministeriale Procedure psicologica

(espressa in minuti)

94.09 Colloquio psicologico clinico

94.08.3 Profilo di personalità/profilo psicologico di base

Schede di ansia e depressione

Questionari specifici per patologia

Questionari qualità della vita

94.08.6 Test di valutazione del carico familiare e delle strategie di coping

94.01.1 Somministrazione di test di intelligenza

94.01.2 Somministrazione di test di deterioramento o sviluppo intellettivo

94.08.2 Somministrazione di test delle abilità visuo-spaziali

Batteria di valutazione dell’eminattenzione spaziale

94.08.1 Somministrazione di test delle funzioni esecutive

94.02.1 Somministrazione di test della memoria

94.3 Psicoterapia individuale

Psicoterapia individuale (psicoterapia verbale di supporto)

Counseling con paziente

94.42 Psicoterapia familiare

Counseling con familiari del paziente

93.89.2 Training per disturbi cognitivi - Sedute individuali

93.89.3 Training per disturbi cognitivi - Sedute di gruppo

94.44 Psicoterapia di gruppo

Psicoterapia di gruppo (incontri psicoeducazionali: fumo, comportamento alimentare, familiari dei pazienti)

Psicoterapia di gruppo (training di rilassamento)

Psicoterapia di gruppo (stress management)

*Scheda tratta da allegato 3del Decreto del Ministero della Salute 18 ottobre 2012 contenente l’elenco delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e le relative tariffehttp://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1767&area=programmazioneSanitariaLea&menu=le

degenza ordinaria che in regime ambulatoriale.Ogni contatto dello psicologo con il paziente/care-giver può contenere elementi relativi sia alla valu-tazione che all’intervento a seconda degli obiettiviprevisti. Si intenda il percorso psicologico in CRPcome un continuum che va dalla selezione all’in-tervento passando per la valutazione dei bisogni,che possono variare nel corso della degenza e mo-dificare la programmazione di intervento prevista.Il percorso psicologico in CR si declina inoltre nei

diversi momenti di vita ospedaliera del paziente enon sempre ha un setting definito, per quanto si in-tenda rispettare la privacy dei pazienti consideratala sensibilità e delicatezza dei temi presi in consi-derazione. La tempistica relativa alle procedure ri-sente delle risorse del paziente, dei tempi di ospe-dalizzazione e della disponibilità di tempo dellopsicologo inserito in CR, definita in base a proto-colli clinici e scientifici e in linea con il contrattodi lavoro.

147


Percorso psicologico per pazienti fragili e/o ad alta complessità

Obiettivi specificiValutazione dei bisogni di cura del paziente (e/o

caregiver) e delle criticità specifiche connesse alraggiungimento del massimo livello di autonomiapersonale/sociale e psicologica.

a. ValutazioneValutazione stato emotivo e percezione di ma-

lattia con almeno una delle seguenti opzioni:• screening testistico psicologico • colloquio psicologico • colloquio con i caregiver

Valutazione criticità connesse all’area cognitivacon almeno una delle seguenti opzioni:• screening testistico neuropsicologico• valutazione qualitativa: orientamento personale,

spazio-temporale, consapevolezza di malattia• colloquio con i caregiver

Valutazione criticità connesse al supporto perce-pito con almeno una delle seguenti opzioni:• anamnesi/valutazione qualitativa: rete socio-fa-

miliare di riferimento e percezione del supporto.• colloquio con i caregiver

b. Intervento psicologicoOpzioni intervento (da considerarsi MC l’attua-

zione di almeno una delle seguenti opzioni, a se-conda della situazione clinica ed organizzativa): • supporto psicologico individuale• supporto caregiver• individuazione di strategie di gestione e cura del

paziente in sinergia con il team per i pazienti condeficit cognitivi, problematiche sociali e temi difine vita


svolto, è buona prassi misurare i risultati ottenutidall’intervento svolto con una valutazione clinica(colloquio) e/o psicometrica attraverso gli strumentidi screening per la valutazione degli esiti degli in-terventi psicologici e/o con retest psicometrico ri-spetto alla valutazione iniziale svolta.

d. RefertazioneIl referto psicologico deve indicare il percorso

svolto, le problematiche in atto e se e quanto i bisognipsicologici del paziente siano stati soddisfatti durantela CRP. Qualora venga valutato che il paziente e/o ilcaregiver necessitino di proseguire l’intervento psico-logico ciò dovrà essere segnalato alla rete territorialedi riferimento, previo consenso del paziente.

In Figura 11 sono sintetizzate le fasi del percorsopsicologico rivolte ai cardiopatici fragili e/o ad altacomplessità.

Percorso psicologico per cardiopatici a media complessità


caregiver) e delle criticità specifiche connesse, mo-dificazione comportamenti a rischio per la salute,correzione percezione inadeguata di malattia, moti-vazione all’aderenza a medio-lungo termine e adat-tamento alla complessità delle condizioni cliniche.


lattia con almeno una delle seguenti opzioni:• colloquio psicologico• screening psicometrico

Valutazione criticità connesse all’area cognitivacon almeno una delle seguenti opzioni:• valutazione neuropsicologica testistica• colloquio psicologico

Valutazione criticità connessa allo stile di vita eall’aderenza alle prescrizioni cliniche (fumo, stress,ect.) con almeno una delle seguenti opzioni: • colloquio psicologico• test specifici

Valutazione criticità connesse al supporto perce-pito con almeno una delle seguenti opzioni:• colloquio psicologico• colloquio con i caregiver

b. Intervento psicologicoOpzioni intervento (almeno una delle seguenti

opzioni, a seconda della situazione clinica ed orga-nizzativa): • colloqui di supporto/motivazionali/educazionali

o psicoterapeutici specifici• interventi di gruppo psicoeducazionali• intervento psicologico rivolto ai caregiver


svolto, è buona prassi misurare i risultati ottenutidall’intervento svolto con una valutazione clinica

Figura 11. - Sintesi percorso di assistenza psicologica per pazienti car-diopatici fragili e/o ad alta complessità.

148


(colloquio) e/o psicometrica attraverso gli strumentidi screening per la valutazione degli esiti degli in-terventi psicologici e/o con retest psicometrico ri-spetto alla valutazione iniziale svolta.


svolto, le problematiche in atto e se e quanto i bisognipsicologici del paziente siano stati soddisfatti durantela CRP. Qualora venga valutato che il paziente e/o ilcaregiver necessitino di proseguire l’intervento psico-logico ciò dovrà essere segnalato alla rete territorialedi riferimento, previo consenso del paziente.

In Figura 12 sono sintetizzate le fasi del per-corso psicologico rivolte ai cardiopatici a mediacomplessità.

Percorso psicologico Minimal Care per cardiopatici a bassa complessità


caregiver) e delle criticità specifiche connesse, mo-dificazione comportamenti a rischio per la salute,correzione percezione inadeguata di malattia e moti-vazione all’aderenza a medio-lungo termine.


lattia con almeno una delle seguenti opzioni:• screening testistico psicologico• colloquio psicologico

Valutazione criticità connesse all’area cognitivacon almeno una delle seguenti opzioni:• screening testistico neuropsicologico • colloquio psicologico

Valutazione criticità connesse allo stile di vita eall’aderenza alle prescrizioni cliniche con almenouna delle seguenti opzioni:• screening psicometrico• colloquio psicologico

b. Intervento psicologicoOpzioni intervento (almeno una delle seguenti

opzioni, a seconda della situazione clinica ed orga-nizzativa): • interventi di supporto/motivazionali/educazio-

nali• interventi di gruppo psicoeducazionali• intervento psicologico rivolto ai caregiver.

c. Valutazione finaleAl termine dell’intervento psicologico, qua-

lora svolto, è buona prassi misurare i risultati ot-tenuti dall’intervento svolto con una valutazioneclinica (colloquio) e/o psicometrica attraverso glistrumenti di screening per la valutazione degliesiti degli interventi psicologici e/o con retestpsicometrico rispetto alla valutazione inizialesvolta


svolto, le problematiche in atto e se e quanto i bi-sogni psicologici del paziente siano stati soddisfattidurante la CRP. Qualora venga valutato che il pa-ziente e/o il caregiver necessitino di proseguire l’in-tervento psicologico ciò dovrà essere segnalato allarete territoriale di riferimento, previo consenso delpaziente.

In Figura 13 sono sintetizzate le fasi del per-corso psicologico rivolte ai cardiopatici a bassacomplessità.

Figura 12. - Sintesi percorso di assistenza psicologica per pazienti car-diopatici a media complessità.

Figura 13. - Sintesi percorso di assistenza psicologica per pazienti car-diopatici a bassa complessità.

149


Indicatori di processo(in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • refertazione finale in cartella clinica con descri-

zione dell’intervento svolto (100%).• segnalazione all’assistenza sociale o psichiatrica

o invio ad intervento psicologico territorialequalora necessario (100%).

Indicatori di esito(in parentesi la percentuale dello standard dagarantire) • soddisfazione del paziente circa le prestazioni

psicologiche di cui ha usufruito se misurataes.con Scala Analogica VAS (75%).

• miglioramento fra valutazione psicologica al-l’ingresso e alle dimissioni e/o mantenimento diun adeguato stato di benessere psicologico(75%).

Bibliografia consigliata: si ritiene essenzialeche lo psicologo-psicoterapeuta dedicato alla CRPconosca la documentazione relativa alle LineeGuida Nazionali sull’intervento psicologico inCRP [54,) le Linee Guida Internazionali sulla CRP[8] e le Linee di Indirizzo Nazionali sulla Riabili-tazione [2].

Riassunto

La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva(CRP) si configura come intervento di prevenzionee cura per “guadagnare salute”, attraverso un pro-cesso di cura multifattoriale atto a ridurre la disa-bilità e il rischio di successivi eventi cardiovasco-lari, che si avvale di un team interdisciplinare, incui ciascun professionista necessita di disporre dipiù percorsi d’intervento a causa dei differenti li-velli di complessità clinica e funzionale dei pazienticardiopatici che attualmente accedono all’inter-vento riabilitativo. Il documento fa riferimento al-l’utilizzo di interventi di infermieri, fisioterapisti,dietisti e psicologi facenti parte del team riabilita-tivo di CRP, di cui siano state documentate, a li-vello scientifico e nella pratica clinica, l’efficaciaempirica ed efficienza organizzativa.

L’impianto metodologico del presente docu-mento costituisce un primo tentativo per definire,attraverso il modello del consensus, gli standarddi minima per una CRP evidence based caratteriz-zata da criteri chiari e definiti utilizzabili daglioperatori del team. Nel documento vengono de-scritte le attività da svolgersi in ciascuna dellefasi inserite nei percorsi di cura da parte degli in-fermieri, fisioterapisti, dietisti e psicologi. I per-corsi individuati sono stati suddivisi, in base allatipologia di pazienti che accedono alla CRP, inelevata, media e bassa complessità e alle fasi dicura comprensive della valutazione iniziale, inter-vento, valutazione finale e refertazione. Vengonofornite delle esemplificazioni sui modelli di refer-tazione utilizzabili dagli operatori del team se-condo i principi della buona pratica clinica. Ciòper consentire la rintracciabilità degli interventi,favorire la comunicazione all’interno del gruppodi lavoro, con il paziente e con il caregiver anche

in merito ad eventuali indicazioni per il post-ria-bilitazione. “

Parole chiave: team interdisciplinare, evidencebased, percorsi di cura, consensus.

Ringraziamenti: Gli autori desiderano ringraziaretutti i membri del Consiglio Direttivo GICR-IACR at-tuale e precedente per il supporto dato nel corso dellastesura del documento.In particolare si ringraziano:– i Past President Cesare Greco e Pier Luigi Temporelli – il Presidente eletto Roberto F.E. Predetti– i Consiglieri: Giuseppe Favretto, Oreste Febo, Giu-

seppe Furgi, Massimo Piepoli, Giampaolo Scorcu,Daniele Temporelli, Marica Warren,il Segreterio Te-soriere Pasqualina Calisi e Francesco Fattirolli EditorMonaldi Archivest Chest Disease.

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