módulo iv - h. quimioterapia e radioterapia concomitantes nocâncer do colo do útero
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Quimioterapia e Radioterapia concomitantes no câncer do
colo do útero Heloisa de Andrade Carvalho
Médica Radioterapeuta Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Hospital Sírio-Libanês, SP
Câncer do colo uterino
• Tratamento padrão
– Cirurgia
– Radioterapia
NCI 1999:
Radio/Quimioterapia
Introdução
RT + QT
• Keys et al. (GOG), NEJM 1999
• Morris et al. (RTOG 90-01), NEJM 1999
• Rose et al. (GOG), NEJM 1999
• Whitney et al. (GOG, SWOG), JCO 1999
• Peters et al. (SWOG), JCO 2000
Estudo N Estádio Estadiamento
cirúrgico Grupo
Controle Grupo Estudo
Keys 1999 369 Ib “bulky” Histerect RT RT + CDDP
Whitney 1999
368 IIb a IVa Sim RT + HU RT +
CDDP/FU
Rose 1999 526 IIb a IVa Sim RT + HU RT + CDDP
vs RT + CDDP/HU
Morris 1999
386 Ib,IIa ( risco)
IIb a IVa Sim RT (p/ao)
RT + CDDP/FU
Peters 2000
243 Ia2, Ib, IIa op Sim RT* RT + CDDP/
FU
Estudos randomizados RT vs RT + QT
* sem braquiterapia
Estudo Drogas N Sobrevida
QT/RT RT p
QT/RT vs RT Morris RTOG 9001
Keys GOG 123
Peters SWOG 8797
CF
C
CF
388
369
243
73%
84%
81%
58%
68%
63%
0,004
0,008
0,01
QT/RT Whitney GOG 85
Rose GOG 120
CF vs H C vs H
CHF vs H
368
526
526
CF 50,8%
64%
66%
H 39,8%
39%
39%
0,018
0,002
0,002
Estudos randomizados RT vs RT + QT
Legenda: C = Cisplatina; F = 5-Fluoruracil; H = Hidroxiureia
Metanálises RT vs RT + QT
• Green et al., Lancet 2001
• Lukka et al., Clin Oncol 2002
• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer
Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008
• 68% estádios I e II
• LN para-ao
QT
• Toxicidade aguda
• Recidiva à distância
absoluto SV 12%
Metanálise Green et al., Lancet 2001
SV 5 anos
• QT concomitante: benefício 6% (60% vs 66%)
• QT adjuvante*: benefício 19% (60% vs 79%)
RT/QT
• sobrevida global
• sobrevida livre de doença
• recidivas locais e sistêmicas
Metanálise Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008
*2 estudos
• Estádios iniciais
• Nenhum esquema ou dose de QT
mostrou-se superior
• Toxicidade aguda (pode ser controlada)
• Toxicidade tardia?
Benefício de 10 a 20%
Metanálises
Estudo “Mexicano”
SV livre de progressão: 74,4% vs 65%
SV global em 3 anos: HR 0,68
Toxicidades graus 3 e 4: 86,5% vs 46,3%
Questões • Adição de uma droga ao esquema padrão • Tratamento adjuvante
Cisplatina e gemcitabina semanal QT adjuvante 3/3 semanas Cisplatina semanal
Dueñas-González et al., JCO 2011
RT/QT
• 515 pacientes, Estádios IIB a IVA
Conclusões
• QT + RT concomitantes:
Tratamento padrão
– QT baseada em platina
– Estádios iniciais
• RT “otimizada”
Considerações
• Estadiamento (FIGO):
– volume tumoral
– comprometimento LN
– exames imaginológicos restritos
• Estudos randomizados:
– avaliação de LN para-ao
– avaliação com TC e/ou RM (PET)
Perspectivas
• Melhor associação QT / RT
• Novas drogas / Drogas alvo-direcionadas
• Radioprotetores, sensibilizantes
• Melhora técnicas RT
Caso clínico
• Paciente de 37 anos
• CEC colo uterino
• IIA: 8,6 x 6,4 x 6,6 cm
RT/QT
• Doença residual: 1 x 1 cm (RM)
• Histerectomia
Ausência de doença residual
Tumores volumosos (“bulky”)
GOG 71 (Keys, 2003)
282 pacientes, IB volumoso ( 4cm)
RT RT Histerectomia
SV 5 anos 61,4 % 64,4 % Recidivas 26% 14%
Complicações semelhantes
Tumores volumosos
Estádios IB e IIA volumosos
• persistência da doença 3 a 4 meses após o
final do tratamento histerectomia simples
(biópsia confirmatória)
Pacientes selecionadas:
• melhor controle pélvico da doença
• aumento da sobrevida
Bibliografia • Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, et al.
Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001;358:781-6.
• Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M, Fung MF,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer - a meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14:203-12.
• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2008;26:5802-12.
• Dueñas-González A, Zarbá JJ, Patel F, Alcedo JC, Beslija S, Casanova L, et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2011;29:1678-85.
• Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Okagaki T, Gallup DG, Burnett AF, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2003;89:343-53.
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
• HCFMUSP e ICESP