modulo ii_identificacion - diagnostico

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MDULO II: Identificacin

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN I2.3 OBJETIVO DEL PROYECTO

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MDULO II: Identificacin

TAREA 2.1: Diagnstico de la situacin actual

2.1.1 Descripcin de la situacin actual con indica dores cuantitativos y

cualitativos.

2.1.1.1 Antecedentes.

Evolucin de la pobreza

Al iniciarse el siglo XXI, el Per es un pas diverso y heterogneo, con una poblacin que supera los 27 millones de habitantes, dentro de la que el 33% corresponde al grupo menor de 15 aos y el 4.8% a la tercera edad. El pas ha pasado de ser un pas eminentemente rural, a uno urbano. En 1950, el 33% de la poblacin viva en reas urbanas, en tanto que en el 20041 este porcentaje aument a 72%. An as, la poblacin rural en cifras absolutas es actualmente mayor a los 8 millones 300 mil habitantes. Las encuestas nacionales de las dos ltimas dcadas reflejan el carcter persistente de los niveles de pobreza, con tendencia al crecimiento y oscilaciones entre perodos. A partir de 1985, en que el total de pobres llegaba al 41.6% y los pobres extremos al 18.4%, las cifras se han elevado mostrando ligeras oscilaciones (ENNIV, ENAHO); alcanzando su pico ms alto en 1991 (pobreza 68.6%, pobreza extrema 29.8%) y su nivel ms bajo en 1997 (pobreza 47.9%, pobreza extrema 20.5%). Los niveles de pobreza en los aos 2001, 2002, 2003, 2004 se han mantenido elevados y en rangos similares: 56%, 55%, 54%, 52% de pobres y 25%, 24%, 24%, 19% de pobres extremos, respectivamente. Existen marcadas diferencias en los niveles de pobreza, entre reas y regiones del pas. La pobreza extrema se manifiesta en niveles mucho ms bajos en la poblacin urbana, en comparacin con la rural, lo que, a su vez, refleja el mayor efecto negativo de la situacin econmica del pas. En 1994, mientras el 12.2% de la poblacin urbana era pobre extrema, en la poblacin rural la proporcin era 62.9%, y en 1997 las cifras fueron de 5.1% para las reas urbanas y 49.0% para las rurales. Es decir, que en dos momentos econmicos, el diferencial urbano-rural fue marcadamente alto, 50.7 y 43.9 respectivamente. En las encuestas de hogares del 2000, 2002, 2003, 2004, se mantienen las mismas tendencias. En este ltimo ao, la proporcin de pobres extremos en el rea urbana fue de 9% y de 56% en la rural2. Esta situacin es similar en costa, sierra y selva, debiendo sealarse que la poblacin rural de la sierra, es la que presenta las tasas ms altas de pobreza extrema, seguida por la selva rural. En las reas rurales del pas, en que la pobreza tiene un carcter ms estructural, la informacin indica que en el ao 2004, aproximadamente unos 6 millones de personas se encuentran en pobreza, de las cuales casi 3 millones 350 mil estn en pobreza extrema. En trminos relativos, en el rea rural el 72.5% de la poblacin es pobre y el 40.3% en pobreza extrema. 1 ENAHO 2004 2 ENAHO 2000,2001,2002,2003,2004


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Los pobladores rurales no solo tienen una mayor tasa de pobreza; ellos son en promedio casi tres veces ms pobres que los pobres urbanos. La severidad de la pobreza es cuatro veces superior en las reas rurales que en las reas urbanas. Si el criterio de asignacin de recursos a los pobres fuera el nmero de pobres, la distribucin sera equi-proporcional en reas urbanas y rurales, pero si se considerase la intensidad de la pobreza o la severidad de la misma, los pobladores rurales se veran favorecidos con una mayor proporcin de recursos3. La pobreza extrema en el Per, no se distribuye aleatoriamente a lo largo y ancho del territorio, de suerte que no todos los peruanos "nacen" iguales ante la pobreza: el riesgo de pobreza (coeficiente igual a la incidencia dividida por la proporcin de poblacin en una regin o grupo particular) es 28 veces ms elevada en la sierra rural que en Lima Metropolitana 3. La desigual distribucin de los ingresos, hace que el problema de la pobreza en el Per sea an ms severo. Una evidencia de la inequidad de los ingresos, es la desigual distribucin del consumo de los hogares, lo que se traduce en que el nivel del gasto de consumo per cpita del decil ms pobre de la sierra rural sea 22 veces inferior, al decil menos pobre de Lima Metropolitana 3.

Evolucin de las Inequidades en Salud, la pobreza y el Crecimiento Econmico

Latinoamrica es una regin que en la dcada del 70, se caracteriz por la estabilidad macroeconmica y una alta tasa de crecimiento, mientras que en los 80 predomin la volatilidad y el estancamiento de la economa. Existe amplio acuerdo en sealar que la pobreza y la inequidad fueron menores durante los 70, situacin que se explica en parte por las favorables condiciones de expansin econmica. De la misma manera, concuerdan en que la pobreza y la inequidad se incrementaron durante los 80 debido a la recesin y al deterioro de las condiciones econmicas, que afect en mayor medida a los sectores asalariados e independientes no formales, as como a los hogares pobres. En el Per, este fenmeno se expres, no solo en los indicadores de pobreza, sino tambin, en el comportamiento de la tasa de mortalidad infantil. En el grfico II-1 se observa, cmo al contrastar las dcadas 70 y 80, las brechas en la reduccin de mortalidad infantil entre provincias aparecen ntidamente durante los 80.

Grfico II-1. Evolucin de la reduccin de mortalid ad infantil en el Per a nivel provincial durante la dcada del 70 y el 80

Tasa de mortalidad infantil 1972

320300280260240220200180160140120100806040

Tasa

de

mor

talid

ad in

fant

il 19

81 200

180

160

140

120

100

80

60

40

CONTRALMIRANTE VILLA

LAMAS

HUALLAGA

MORROPON

REQUENA

MAYNAS

YAUYOS

CANETE

LIMA

OTUZCO

ANGARAES

ACOBAMBA

HUANCAVELICA

QUISPICANCHISPAUCARTAMBO

CANAS

ACOMAYO

CALLAO

HUALGAYOC

CAMANA

GRAU

MARISCAL LUZURIAGA

BONGARA

Fuente: Censo Nacional de Poblacin 1972, 1981, 1993. Elaborado por PARSALUD 3 Herrera, Javier. La Pobreza en el Per, 2001. INEI.

PERU 1981-1993

Tasa de mortalidad infantil 1981

20018016014012010080604020

Tasa

de

mor

talia

d in

fant

il 19

93

140

120

100

80

60

40

20

ATALAYA

PICOTA BELLAVISTA

MELGAR

TALARA

MAYNAS

CANTA

CAJATAMBO

LIMA

LAMBAYEQUE

JULCAN

BOLIVAR

TRUJILLO

PALPANAZCA

CHINCHA

PACHITEA

ACOBAMBAQUISPICANCHIS

PARURO

ESPINAR

ACOMAYO

SUCRE

PAUCAR DEL SARA SARA

CANGALLO

CARAVELI

CAMANA

COTABAMBAS

POMABAMBA

MARISCAL LUZURIAGA

CORONGO


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Latinoamrica es la segunda regin ms desigual en el mundo, y los cambios experimentados en los 90 indican que en el futuro la desigualdad tender a incrementarse. En el Per, aunque los 90 fueron aos de recuperacin econmica (4.2% de crecimiento anual) y de estabilidad macroeconmica, comparados con los 80 (1.0% de contraccin anual), las brechas de inequidad en los ingresos tambin se incrementaron; situacin similar de aumento en la inequidad se observa en los indicadores de salud, especialmente de la salud materna. En la tabla II-1, se comparan las brechas entre las reas urbanas y rurales observadas a inicio de los aos 90 con las reportadas en el 2000. En los tres indicadores que mejor reflejan los cambios de la salud materna, la brecha urbano-rural se increment, y en el caso de la salud infantil, si bien se observa una reduccin en la mortalidad, sta se mantiene sin cambios a nivel de la prevalencia de la desnutricin crnica en los menores de cinco aos. Aunque, no es abundante la literatura que demuestra que las inequidades observadas en los indicadores de salud, son el resultado de la inequidad en el acceso, en la tabla II-2 se observa para el periodo 1985-2000 un incremento de la brecha entre el decil ms rico y el ms pobre.

Tabla II-1. Evolucin en las brechas urbano rural e ntre 1992 y el 2000 en los principales indicadores de salud materno infantil.

1992 2000 Indicador

Urbano Rural Brecha Urbano Rural Brecha % Parto institucional 65.2 15.2 50.0 82.4 23.8 58.6 Mediana intervalo nter gensico en meses. 33.3 28.7 4.6 44.7 32 12.7 % Partos por cesrea 13* 2.5* 10.5* 20.2 3.7 16.5 Mortalidad Neonatal 21 45 24 15 31 16 Mortalidad infantil (por mil nacido vivos) 48 90 42 28 60 32 % desnutricin crnica en menores de 5 aos

25.9 53.4 27.5 13.4 40.2 26.8

Fuente: ENDES 1992,1996 y 2000 * Corresponde al ao 1996.

Tabla II-2. Tendencias de Utilizacin de los Servic ios de Salud segn Decil de Gasto

Familiar Per Cpita 1985-2000. (en porcentajes de p oblacin)*

Decil de Gasto Familiar Per Cpita

1985 1994 1997 2000

1 27.8 31.5 35.1 40.5 10 49.8 54.4 59.3 66.7

Brechas entre decil 1 y 10 22 22.9 24.2 26.2 * Respecto del 100% de personas que reportan enfermedad en cada categora. Fuente: ENNIV 1985, 1994, 1997 y 2000. Tomado de TENDENCIAS EN LA UTILIZACION DE SERVICIOS DE SALUD 1985-2000. OPS-MINSA

El balance de la dcada del 90 y los primeros cuatro aos de la presente, es, que no obstante los indicadores macroeconmicos presentan una evolucin positiva, los indicadores de nivel de vida muestran efectos contradictorios, que se visualizan en la agudizacin de la pobreza al finalizar la dcada del 90, resaltando como caracterstica principal el incremento de las desigualdades. La comprensin de la naturaleza de los vnculos entre pobreza, inequidad y salud ha evolucionado durante la ltima dcada, al mismo tiempo que el conocimiento internacional acerca de la naturaleza de la pobreza y sus determinantes. As, se estima que el 60% de las muertes y el 64% de aos perdidos por discapacidad debido a patologas infecciosas corresponde al 20% ms pobre de la poblacin. Entre el 70 y el 80% de la brecha de


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mortalidad, entre el 20% de la poblacin ms pobre y el 20% ms rico, se explica por enfermedades infecciosas. En una revisin de 76 encuestas de hogares, hechas en 17 pases latinoamericanos, en las que se examin la evolucin de la pobreza y la inequidad durante los 90, se encontr que la pobreza se redujo en 11 de los 17 pases, y se concluye que la persistente inequidad inhibe la reduccin de la pobreza4. En otra revisin realizada por la Commission on Macroeconomics and Health de la OMS, que aparece en su reporte Structural Adjustment and Health: A literature review of the debate, its role-players and presented empirical evidence, de junio del 2001, se indica que la malnutricin es la tercera variable ms estudiada para evaluar el efecto de los Programas de Ajuste Estructural - PAE en salud, y se seala que a diferencia de lo ocurrido con la mortalidad infantil, donde el impacto del PAE en unos pases fue negativo y en otros positivo, en la malnutricin el efecto fue negativo en todos los casos, inclusive con incremento del indicador. En el Per, est documentado que aqullos episodios de enfermedad que requieren hospitalizacin, incrementan hasta en 6 veces el riesgo de que un hogar cruce la lnea de pobreza y se sume al grupo de pobres extremos. Igualmente, en aqullos que experimentaron un accidente, el riesgo es de 5 veces ms. De otro lado, tambin se demuestra que las personas que cuentan con un seguro de salud, estn expuestos a un menor riesgo de caer por debajo de la lnea de pobreza. Durante los 90, se genera un sinnmero de documentos y reportes en los que se reconoce como prioridad atender la salud de los ms pobres, siendo ste el elemento esencial para lograr un crecimiento econmico con reduccin de la pobreza. As queda registrado en el documento Investigacin en salud: vnculo esencial entre equidad y desarrollo, de la Comisin para Investigacin en Salud y Desarrollo de los Estados, aparecido en 1990 y en el World Development del Banco Mundial, publicado en 1993, en el que se analiza en profundidad los problemas de salud que ms afectan a los pobres, incluyendo paquetes de servicios de salud explcitamente diseados para atenderlos. En 1996, la Organizacin Mundial de la Salud - OMS estableci la iniciativa para la Investigacin en Salud y Desarrollo para los ms pobres. En 1990, el Informe sobre el Desarrollo Mundial ampli la definicin tradicional de la pobreza basada en ingresos, para incluir adems el acceso a condiciones para el desarrollo de capacidades, expresadas en el acceso a salud, educacin y nutricin. El reconocimiento del vnculo entre pobreza, inequidad y salud ha conllevado a recomendar a los gobiernos mayor inversin en educacin y salud bsica, incluyendo tambin una red de seguridad y proteccin social para los que queden excluidos de los beneficios del crecimiento econmico. En respuesta a estas recomendaciones, en el Per se desarroll la Estrategia de Alivio a la Pobreza en el perodo 1993-1995 y la Estrategia Focalizada de Lucha contra la Pobreza entre los aos 1996-2000. El gasto social pas, entonces, de 3,4% a 5,3% del PBI, entre el ao 1990 y el 2000. El presupuesto destinado a los denominados Programas de Alivio a la Pobreza, se increment de 178 millones de dlares a 400 millones entre el 1995 y el 2001, y en los programas de nutricin para menores de cinco aos se destin algo ms de 100 millones de dlares por ao. Sin embargo, a pesar del volumen de gasto registrado en la atencin del menor de cinco aos, el indicador sanitario no mostr mayores cambios en el perodo 1996-2000, y las brechas no se redujeron. Actualmente en el Per, en el rea de salud, el fondo ms importante (alrededor de 340 millones de soles anuales) de subsidio al beneficiario a travs de la demanda est siendo

4 Szkely, Miguel. The 1990s in Latin America: another decade of persistent inequality, but with somewhat lower poverty. BID, Junio 2001


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manejado por el Seguro Integral de Salud (creado el 2001), que resulta como producto de la fusin del Seguro Escolar, creado en 1997 para financiar atenciones a los nios en edad escolar (3 a 17 aos) matriculados en las escuelas pblicas a nivel nacional, con el Seguro Materno Infantil, creado en 1998 con el objeto de financiar las prestaciones de salud de la mujer gestante, el parto y la atencin del recin nacido. Este fondo financia cinco planes de beneficios, de los cuales solamente tres concentran el mayor gasto: i) el plan A, que da cobertura a nios entre cero y cinco aos; ii) el plan B, que cubre a los nios entre 5 y 18 aos; y, iii) el plan C, que se focaliza en atenciones relacionadas con la gestacin, el parto y el puerperio de las mujeres pobres. A finales de los 90, mejorar la salud de la madre y del nio, as como atender el tema nutricional en las familias pobres, se constituye en la principal prioridad de la comunidad internacional (DFID 1999; World Bank 1997; World Health Organization 1999). Producto del permanente debate sostenido en la dcada de los 90, y en la perspectiva de establecer con claridad hacia donde ir, es que, finalmente, las Metas del Milenio son suscritas en el 2000 por los pases miembros de las Naciones Unidas. En este documento, tres de las metas en salud estn referidas al rea materno infantil, especficamente a mortalidad materna, infantil y desnutricin crnica. Desde el 2001 a la fecha, la economa del Per contina creciendo de manera sostenida, y a juzgar por los indicadores macroeconmicos, es el pas de Amrica Latina con mejores perspectivas para los prximos aos. Sin embargo, la medicin ms reciente de la pobreza (ENAHO 2004), no evidencia una reduccin significativa en el promedio nacional ni en la brecha urbano-rural, aunque en el rea de salud la brecha urbano-rural en la cobertura del parto institucional s ha experimentado una importante reduccin. En el 2004, la brecha urbano-rural era del orden del 44%, cifra menor en 15 puntos a la registrada en el 2000, que fue de 59%. Esto mismo, no se puede decir de la proporcin de cesreas, ni la prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos, en donde la brecha urbano-rural se mantiene sin cambios, pero es ms grave an en el caso de la desnutricin, pues no se observa ninguna reduccin de los niveles registrados en el indicador. El comportamiento de los indicadores maternos e infantiles en los ltimos 15 aos presenta las siguientes tendencias:

i) La mortalidad infantil, que desde mediados del 70 comenz a mostrar una acelerada reduccin, no ha sido homognea, pues sta se concentr en la zona urbana y en la costa, generando con ello brechas de inequidad que se agudizan durante los 80 e inicios del 90. Sin embargo, como se mostr en la tabla II-1, al finalizar la dcada del 90 ya se observa una reduccin de la brecha urbano-rural, tendencia que contina hasta la actualidad.

ii) La mortalidad materna, a pesar de las limitaciones del indicador, muestra una tendencia de sus valores nacionales hacia su progresiva reduccin, aunque en comparacin con otros pases de Amrica Latina sta solo sea menor que la que se registra en Bolivia y Hait. Examinando la cobertura de parto institucional, que es el mejor indicador proxy de muerte materna, la brecha urbano-rural se increment en el periodo que va de 1990 al 2000, y es recin, entre el 2001 y el 2004 (segn los resultados de la ENDES 2004) que se observa una importante reduccin de la brecha.

iii) A diferencia de lo observado con los indicadores de mortalidad infantil y materna, la prevalencia de la desnutricin crnica en menores de cinco aos presenta dos caractersticas negativas: desde 1996 hasta el 2004 se mantiene sin variaciones, y la brecha urbano-rural, adems de ser muy amplia, contina sin mostrar una tendencia hacia su reduccin.


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Se puede afirmar, entonces, que en dos de estos indicadores la tendencia es positiva, no solo como promedio nacional, sino como expresin de la reduccin de la inequidad. En cambio, en desnutricin crnica, que es un indicador resumen que refleja qu tan adverso o saludable puede ser el proceso de crecimiento y maduracin en uno de los momentos ms crticos del desarrollo y de la vida de una persona (entre 6 y 18 meses), el resultado es negativo. A juzgar por la cobertura del parto institucional, la mortalidad materna ha invertido su tendencia de incremento de la brecha urbano-rural (44 puntos porcentuales), sobretodo en los ltimos cuatro aos (2001-2004). Se requiere, sin embargo, continuar con el esfuerzo de focalizar las intervenciones en la poblacin rural, de manera tal que se logre incrementar el acceso de la poblacin rural a los servicios maternos de mediana y alta complejidad, que son indispensables para salvar la vida de las mujeres ante una complicacin obsttrica. Aunque las acciones para atender la salud infantil y la salud materna exhiben, al finalizar el 2004, resultados y tendencias positivas (mucho mejor la infantil que la materna), no ocurre lo mismo con la desnutricin infantil, en donde los resultados son adversos, particularmente en las zonas rurales, pese a los recursos asignados para atender el problema. Hoy se entienden mejor las relaciones de causalidad, que existen entre estos tres aspectos de la salud y su impacto en el desarrollo del capital humano y la pobreza:

i) La desnutricin es una causa de la mortalidad infantil, pero, a su vez, tambin es causa y efecto de la morbilidad por enfermedades infecciosas en nios menores de 3 aos. A este tipo de relacin, en la literatura se la reconoce como el ciclo pernicioso entre infeccin y malnutricin en menores de cinco aos. Pelletiers5 document, a partir de 8 estudios prospectivos, la fuerza de esta asociacin y la relacin dosis-respuesta que se da entre la severidad de la malnutricin y la mortalidad por enfermedades infecciosas. La media del riesgo relativo se ubic en 8.4, para la malnutricin severa, en 4.6 para la moderada y en 2.5 para la leve.

ii) El riesgo de desarrollar desnutricin crnica en nios que sobreviven a la muerte de la madre es entre 3 a 4 veces mayor, y las madres con anemia presentan un riesgo ms alto de tener hijos con bajo peso al nacer, del mismo modo como estos nios tienen un riesgo mayor de desarrollar desnutricin crnica. De otra parte, ante la ausencia de la madre, el nio pierde la posibilidad de recibir lactancia materna exclusiva, y tal como se demuestra en varios artculos, aqullos que no reciben lactancia exclusiva hasta los 6 meses, tienen entre 2 y 3 veces ms riesgo de presentar diarrea e infecciones respiratorias agudas antes de los 24 meses de edad.

iii) La mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA), que experimentan los nios despus de los seis meses de edad, justo cuando comienza el periodo de ablactancia, conllevan a la perdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses. Los nios con 3 o ms episodios de EDA por ao presentan riesgo de 3 veces de desnutricin aguda y 2 veces ms riesgo de desnutricin crnica;

iv) Una muerte materna equivale a 30 morbilidades, y si ocurre en un hogar pobre, ste termina teniendo entre 3 y 4 veces ms probabilidad de convertirse en pobre extremo. Las mujeres que en su niez presentaron desnutricin crnica, tienen igualmente mayores probabilidades de dar a luz bebs con bajo peso debido al retardo de crecimiento intrauterino, lo que lleva a un mayor riesgo de mortalidad infantil y enfermedades; y, para aqullos que logran sobrevivir, un posterior retardo en el crecimiento y disfuncin cognoscitiva.

5 Pelletier D.L., Frongillo E.A. Jr., Schroeder D.G., Habicht J-P. Epidemiological evidence for a potentiating effect of malnutrition on child mortality. American Journal of Public Health, 83:1130-1133, 1993.


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v) Los nios con desnutricin crnica tienen menor capacidad cognoscitiva, y menor posibilidad de aprender y rendir bien en la escuela, reducindose la efectividad de la inversin en educacin6,7,8. En la adultez, tienen menor productividad, con la consecuente disminucin de su capacidad para la generacin de ingresos9,10. Adems, el bajo peso al nacer y la desnutricin crnica conllevan a un mayor riesgo de contraer enfermedades crnicas en la adultez de tipo catastrficas, tales como la diabetes, males cardacos, alta presin arterial y accidentes cardiovasculares11.

2.1.1.2 Gravedad de la Situacin negativa que se intenta modificar Desnutricin Crnica: En el mundo, ms de 150 millones de nios preescolares son bajos de peso y 200 millones tienen bajo crecimiento, y para el 2020 un billn de nios tendr propensin a la desnutricin12. Por esta razn, la desnutricin crnica es reconocida como una de las principales amenazas, que afrontan los pases en vas de desarrollo. La UNICEF enfatiza el problema sealando que se trata de una emergencia silenciosa no reconocida, ni manejada como tal. La prevalencia de la desnutricin crnica, que es el indicador utilizado para cuantificar la magnitud del problema, alcanza valores de hasta 85% en pases del Asia y del frica, siendo las altas prevalencias en las zonas rurales, en los segmentos de pobreza y extrema pobreza, y en aquellos con limitado acceso a los servicios bsicos de agua y desage, el comn denominador a todos stos13. En Latinoamrica, en las diferentes mediciones realizadas a travs de estudios transversales, se reportan prevalencias de hasta 70% en el mbito rural. Si bien es cierto, existen marcadas diferencias de pas a pas, en todos se constata que la desnutricin crnica es el principal problema de salud pblica, con prevalencias no menores al 20% en los segmentos de poblacin rural. En varios pases de Latinoamrica, se observan tambin zonas periurbanas con prevalencias que oscilan entre el 30 y 50%, mientras que prevalencias similares se reportan para las poblaciones migrantes e indgenas14.

Ecuador, Bolivia y Per son los tres pases de la regin andina con la ms alta prevalencia de desnutricin crnica alrededor de 26%-. Entre los 8 pases que cuentan con encuestas demogrficas y de salud (ENDES) en Amrica Latina, solamente Guatemala (46% en 1998) y Haiti (32% en 1994) estn en peor situacin. En cifras, las tasas de prevalencia disminuyeron de 38% a 27% en Bolivia entre 1989 y 1998, de 34% a 26% en Ecuador (1986-1998), de 26% a 15% en Colombia (1986-1995) y de 32% a 26% en Per (1992-1996). En la regin Andina, Per, Bolivia y Ecuador comparten un perfil similar: en los tres pases las disparidades de desnutricin crnica por nivel socioeconmico, regional y tnico son amplias15.

6 Matte, T.D. M. Bresnahan, Begg M., E. Susser. 2001 Influencia de variaciones en el peso neonatal dentro del rango normal y dentro de los sibships sobre el Coeficiente Intelectual en los aos de vida: estudio grupal. British Medical Journal Volumen 323. Agosto del 2001 7 Grantham-McGregor, Sally M.; L.C.Fernald; K.Sethuraman 1999b Efectos de la Salud y Nutricin sobre el Desarrollo Conductual y Cognoscitivo en los Nios durante sus Primeros Tres Aos de Vida. Parte 2: Infecciones y Deficiencias en Micro Nutrientes: Yodo, Hierro, y Zinc. Boletn sobre Salud y Nutricin 20:1, 76-99 8 Pollitt, E. 1990 Desnutricin e Infecciones en los Salones de Clase. Paris: UNESCO 9 Brown Pollitt, E. 1997 Deficiencias de Hierro y Deficiencias Educacionales. Revisiones de Nutricin 55:4, 133-40 10 Martorell, R. and Arroyave, G. 1984. Malnutrition, work output, and energy need. Paper presented at the International Union of Biological Sciences Symposium on Variation in Working Capacity in Tropical Populations 11 Barker, DJP. 1997 Los Orgenes Fetales de las Enfermedades Coronarias del Corazn. Suplemento de Acta Peditrica 422: 78-82. 1997 12 Para mayor referencia ver el texto que aparece con el nmero II-10 en la bibliografa 13 Para mayor referencia ver los textos que aparecen con el nmero II-11, II-12, II-13 II-14 y II-15en la bibliografa 14 Para mayor referencia ver los textos que aparecen con el nmero II-16, II-17, II-18, II-19, II-20, II-21, II-22, II-23, II-24 y II-25 en la bibliografa 15 Larrea, Carlos. Child malnutrition, social development and health services in the andean region. FLACSO, Ecuadro 2004.


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El Per, no solamente es uno de los pases con la ms alta prevalencia de desnutricin crnica; combinndose alta prevalencia con alta regresividad al interior del pas. En un anlisis de 20 pases, Per muestra el ms alto ndice de concentracin16. En el Per, durante las dos ltimas dcadas se han realizado diversas encuestas que recogen datos antropomtricos, y permiten estimar la prevalencia de desnutricin crnica (retardo en el crecimiento) en nios menores de 5 aos (ver tabla II-3). Segn estos datos Lima, con la ms baja prevalencia de desnutricin crnica, experiment casi un 70% de descenso, mientras que las reas con la ms alta prevalencia, como las zonas rurales y urbanas de la sierra, experimentaron un menor descenso (20% y 11%, respectivamente).

Entre 1997 y el ao 2000, la prevalencia de desnutricin crnica, se increment significativamente en las reas urbanas de la sierra (del 14% al 24.3%), posiblemente como reflejo de la migracin de familias pobres del campo a las ciudades ante la depresin econmica y la violencia poltica, que afect a las poblaciones de la sierra y selva central.

Los datos que se presentan en la tabla II-3, muestran que al ao 2000, la prevalencia de la desnutricin crnica se distribuye de forma muy heterognea: el 40% de los nios que residen en las reas rurales sufren desnutricin crnica, en comparacin al 13% de los nios que viven en reas urbanas. Entre las regiones, la zona rural de la sierra ostenta la ms elevada prevalencia de desnutricin crnica, alcanzando el 40%, en tanto que Lima tiene la ms baja, llegando al 7.7%. Segn los datos de ENNIV 2000, ms de la mitad de los nios con desnutricin crnica en menores de 5 aos, residen en la regin de la sierra, con el 46% de ellos viviendo en las zonas rurales, y el 12% en las zonas urbanas de la sierra. Estos datos evidencian claramente que la desnutricin crnica es mayor en las reas rurales, que en las urbanas. Por lo tanto, en una estrategia para reducir la desnutricin crnica, el crecimiento econmico global, inclusive la reduccin de la pobreza global, no estar segura de alcanzar a las poblaciones en ms alto riesgo. Se requiere una estrategia de orientacin selectiva.

Tabla II-3. Tendencias de la prevalencia de desnutr icin crnica en menores de cinco aos en el Per. 1975-2000.

Zona 1975a 1984b 1992c 1992d 1993-1994e 1995f 1996g 1997h 2000i 2000j Nacional 37.8 31.8 29.6 25.8 25.4 Urbano 39.7 23.7 16.2 13.4

Rural 50.8 56.7 40.4 40.2 Lima Metropolitana 19.1

15.0 11.2 27.3 10.1 9.1 8.4 7.3

Costa Urbana 31.8 26.4 11.2 10.0 12.2 Costa Rural 43.7 39.9

29.3 31.3

17.0 19.9 23.5

16.4

Selva Urbana 43.6 36.5 27.3 23.6 32.3 Selva Rural 49.8 62.6

41.4 44.0

33.0 35.1 44.0

30.2

Sierra Urbana 46.9 36.2 27.3 14.0 25.0 Sierra Rural 59.4 52.7

51.6 47.7

37.8 45.7 41.0

38.6

Grau costa 31 Grau sierra 55 Grau metro alto 9 Grau metro bajo 22 Wari costa 56 Wari Sierra 20 Ucayali 34 Inka Sierra 43 Inka selva 33 Nor oriental costa 15 Nor oriental sierra 49 Nor oriental selva 41 Cajamarca 43 46 Cuzco 48.2 Huanuco 36 Fuentes: a) ENPE 1975;b) ENNSA 1984;c) PRISMA Grau; d) ENDES 1992; e) ENNIV 1994 y PRISMA VANUT; f) PRISMA VANUT; g) ENDES 1996; h) ENNIV 1997; i) ENNIV 2000; j) ENDES 2000.

16 Wagstaff, A. y N. Watanabe. 2001 Inequidades socioeconmicas en la desnutricin infantil del mundo en vas de desarrollo. Washington, D.C.: Banco Mundial. Pagina visitada www.worldbank.org Septiembre 8, 2001


24

Adicionalmente a los datos presentados, el censo talla-edad de 1999, realizado en escolares del primer grado, encontr que el 64% de los nios residentes en la zona rural presentaban desnutricin crnica, mientras que en la zona urbana sta afectaba al 34%. Desde el 2002, se disponen de datos anuales sobre prevalencia de la desnutricin crnica. En la tabla II-4, se presenta el resultado correspondiente al ao 2004 de todos los departamentos, segn mbito urbano-rural. La prevalencia nacional obtenida para este ao, fue de 26.7%, valor que es similar al encontrado en aos anteriores (ENDES 2000 y ENDES 1996), con lo cual se confirma que el problema se mantiene sin cambios, por lo menos durante los ltimos 10 aos. Los datos de la tabla II-4, corroboran las amplias disparidades observadas para aos anteriores (tabla II-3), segn regin y mbito urbano-rural. Huancavelica, el departamento con la ms alta tasa de pobreza y con la mayor proporcin de ruralidad, presenta, en el mbito urbano (43.9%) y rural (53.2%), la prevalencia ms alta de desnutricin crnica. En este departamento, se concentra el 8% del total de nios rurales menores de 5 aos desnutridos. Tomando como referencia los departamentos con ms de 50% de ruralidad (Huancavelica, Cajamarca, Huanuco, Amazonas, Apurimac, Puno, Cusco y Ayacucho), encontramos que stos concentran el 62% de todos los nios rurales con desnutricin crnica, as como el 62% de los nios rurales que viven en situacin de pobreza extrema.

Tabla II-4. Prevalencia de desnutricin crnica al 2004 en nios menores de cinco aos por departamentos y mbito ordenado por porcen taje de ruralidad.

Departamento Urbano Rural Brecha Urbano

rural

% Ruralidad

Poblacin rural

menor 5 aos

% acumulado de nios rurales

menores 5 aos

% acumulado de nios rurales

pobres extremos


25

consumo de alimentos, lo que ha conducido a implementar estrategias de seguridad alimentaria en el mbito de las familias. Es muy probable que aqu radique la principal explicacin del fracaso de estas intervenciones, ya que la prevalencia de desnutricin crnica contina sin cambios. En la literatura se prefiere, por ello utilizar el trmino Retardo en el Crecimiento (RC). Un mejor entendimiento de los determinantes del RC, indican que tanto la pobreza como la seguridad alimentaria estn ligadas al RC, pero que mejores resultados se obtienen al abordar los factores sociales y culturales que subyacen en las prcticas de cuidado y alimentacin de los nios en el hogar; y que si adems se incrementa la disponibilidad de los servicios de atencin de la salud y de agua potable y saneamiento, mayor impacto se logra en el crecimiento y desarrollo de los nios. Con el objeto de ilustrar mejor la importancia de entender a la desnutricin crnica como un problema del proceso crecimiento a una edad temprana, y no vincularla solamente a un dficit de alimentos, en el grfico II-2 se presentan los valores del ndice z-score talla/edad 17, desde el primer mes de edad hasta el mes 60. En este grfico, se puede observar un patrn de crecimiento bien definido con relacin a la edad del nio y el mbito de residencia (urbano-rural). Se distinguen tres fases en la evolucin del ndice z-score talla/edad: i) desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, el ndice disminuye por igual en nios urbanos y rurales; ii) desde los 6 hasta los 18 meses, el ndice contina disminuyendo, pero el de los rurales ocurre de manera mas acelerada, con el agravante de que a los 18 meses el valor promedio del ndice z-score de los nios rurales ya es igual a -2z, mientras que el urbano es -1.3z. Es decir, antes de cumplir los 24 meses, probablemente el 50% de los nios rurales, ya tienen instalado el retardo de crecimiento de manera irreversible; y, iii) de los 18 meses hasta los 60, el ndice se mantiene constante. En el caso de los nios urbanos en alrededor de -1.4z y en el de los rurales en cerca de -2.1z, lo que significa que despus de los 24 meses ya no aparecen nuevos casos de retardo de crecimiento.

Grfico II-2. Comportamiento del ndice z-score tal la/edad segn edad en nios

peruanos urbanos y rurales

Fuente: ENDES 1992-2000

17 El ndice z-score talla/edad, es un medida antropomtrica utilizada para el monitoreo del crecimiento de los nios. Se considera que un nio esta en estado de desnutricin crnica si el valor de la variable Z que le corresponde esta en el rango (-6 a -2), es decir, menor a 2Z


26

La diferenciacin que ocurre entre los 6 y 18 meses de edad, entre los nios urbanos y rurales, que muestra el grfico II-2, antes que deberse a deficiencia de alimentos, ocurre por mayor exposicin a factores de riesgo para adquirir enfermedades transmisibles (EDA e IRA). En el grfico II-3, se observa cmo la curva de crecimiento de los nios que experimentan infecciones se va alejando de la curva esperada de ganancia de peso a partir de los 6 meses de edad.

Grfico II-3. Evolucin de la curva de ganancia de peso en nios con enfermedades infecciosas respecto de la curva estndar

Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr. 133:328S-332S, January

2003 De otra parte, la mayor morbilidad observada despus de los seis meses, podra haberse evitado si los nios hubieran recibido lactancia exclusiva hasta los seis meses. En el grfico II-4, se presenta la relacin dosis-respuesta entre lactancia exclusiva y diarrea, mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (frmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa a valores tan altos, que cuando se da solo frmula el riesgo es entre 1.8 y 2.1. En este estudio, todos los nios estuvieron expuestos a similares prcticas de higiene.

Grfico II-4. Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea

Fuente: Scariati, P. D. et al. Pediatrics 1997;99:e5


27

En el grfico II-5, que corresponde a otro resultado del estudio presentado en el grafico II-4, tambin se establece una relacin dosis-respuesta entre lactancia exclusiva y otitis, que es una de las complicaciones ms frecuentes de la infeccin de vas respiratorias: a menor lactancia exclusiva, mayor riesgo de otitis.

Grfico II-5. Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y Otitis

Fuente: Scariati, P. D. et al. Pediatrics 1997;99:e5

En el grfico II-6, se presentan los resultados de siete estudios, que miden el efecto protector de la lactancia exclusiva por 4 o ms meses en la reduccin del riesgo de hospitalizacin por infeccin respiratoria aguda. El riesgo relativo resumen de los siete estudios fue de 0.28, con un intervalo de confianza entre 0.14 y 0.54; es decir, que la lactancia exclusiva por 4 o ms meses reduce el riesgo de hospitalizacin en al menos 46%. Grfico II-6. Efecto protector de la lactancia excl usiva en riesgo de hospitalizacin por

infeccin respiratoria aguda

Fuente: Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:237-243

La muerte por diarrea e infeccin respiratoria en el Per, se ha reducido de manera significativa, como se muestra ms adelante en el grfico II-10. Pero la morbilidad por ambas enfermedades, an contina siendo elevada, y tal como se indic antes, estas dos enfermedades infecciosas, si bien ya no son causa de muerte, son la principal causa de desnutricin crnica. En el 2004, se notificaron ms casos de infeccin respiratoria aguda que en el 2000 a nivel nacional (ver grfico II-7), aunque las defunciones por neumona son menores en el 2004 respecto del 2000. Estos datos confirman que estas enfermedades (IRA y EDA), constituyen un problema de morbilidad antes que de mortalidad. Entender as el fenmeno, significa


28

trasladar el foco de atencin desde las acciones recuperativas (acciones para evitar la muerte por enfermedad) hacia acciones de tipo preventivo y promocional. Grfico II-7. Comportamiento de las Infecciones Res piratorias Agudas en menores de

cinco aos por semana epidemiolgica. Per 1999-200 4

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49

S.E.

Cas

os

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Fuente: Oficina General de Epidemiologa

La prevalencia de diarrea aguda es un indicador til pero solo referencial, siendo el promedio de episodios de diarrea al ao el indicador ms sensible, aunque difcil de obtener. En la tabla II-5, se presenta informacin sobre la prevalencia de diarrea y anemia en nios menores de cinco aos, y se consignan datos estimados en la ENDES 2000 sobre la mediana de lactancia exclusiva. En el anlisis de la informacin de la tabla II-5, muestra que en ningn departamento, la mediana de lactancia exclusiva es mayor a 6, y los de Cajamarca y Cusco son los que ms contribuyen con el nmero de casos de diarrea en el mbito rural. Estos dos departamentos representan el 22% del total de casos de diarrea reportados en nios menores de 5 aos del mbito rural. Ocho departamentos (Huancavelica, Cajamarca, Apurmac, Hunuco, Amazonas, Cusco, Puno y Ayacucho) concentran ms del 60% de la poblacin rural menor de cinco aos y concentran el 51.6% de los casos de diarrea. La prevalencia de anemia, que expresa la magnitud de la deficiencia de hierro, es en todos los departamentos superior al 40%, sin embargo, en los departamentos con mayor ruralidad, sta oscila entre el 54 y el 85%. Tablas II-5. Prevalencia de Enfermedad Diarreica A guda (EDA) y anemia en menores

de cinco aos y mediana de lactancia exclusiva en m eses.

Diarrea 2004

Lactancia exclusiva

2000 Nacional Urbano Rural Anemia

2004 % menores 5

rurales

% Acumulado de nios rurales con

diarrea Huancavelica 5 15.98 17.64 14.34 75.8 80.3 3.2 Cajamarca 5 13.13 8.41 16.04 54.2 79.9 12.5 Apurimac 5.7 20.14 18.95 20.9 68.3 78.4 16.2 Huanuco 5.5 31.87 22.22 37.37 67.2 75.3 28.0 Amazonas 4.2 17.73 13.48 20.63 60.8 72.6 31.7 Cusco 5 27.98 27.13 28.71 70.0 71.3 43.1 Puno 4.6 6.4 3.39 8.3 85.8 66.3 46.3 Ayacucho 5.1 29.21 29.58 28.93 74.2 61.9 51.6 Pasco 5 30.69 22.34 37.97 80.0 54.1 54.2 Ancash 5 18.16 17.59 18.56 63.3 51.0 58.5 Loreto 5.6 34.93 31.07 37.93 55.0 46.5 66.9 Junin 4.5 13.81 12.13 15.12 71.7 44.9 70.7


29

Diarrea 2004

Lactancia exclusiva

2000 Nacional Urbano Rural Anemia

2004 % menores 5

rurales

% Acumulado de nios rurales con

diarrea Madre de Dios 4.7 30.66 26.92 33.28 69.2 43.7 71.4 San Martin 4.5 28.23 26.05 29.84 51.7 40.7 75.8 La Libertad 4.4 21.19 16.27 23.64 57.5 40.2 82.4 Piura 2.8 20.7 20.08 21.07 49.2 39.6 88.7 Ucayali 5.8 37.13 28.88 43.1 58.3 36.7 91.7 Lambayeque 2.2 15.32 11.35 18.22 54.2 31.5 94.2 Moquegua 0.7 17.26 15.87 18.4 68.3 23.1 94.4 Arequipa 3.2 29.39 23.89 32.92 59.2 23.1 97.4 Tumbes 3.7 21.34 24.1 18.84 59.2 22.0 97.7 Ica 1.5 11.49 8.34 14.51 65.8 19.9 98.4 Tacna 2.8 14.1 11.21 17.85 62.6 12.8 98.6 Lima 3.4 17.18 15.69 18.68 44.5 2.7 100.0

Fuente: ENDES 2000 y Sistema Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN -MINSA

La mortalidad materna [salud materna] La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF estiman que cerca de 585,000 mujeres mueren cada ao debido a complicaciones en el embarazo o parto. La disparidad que existe entre los pases en desarrollo y los desarrollados es mayor en cuanto a la mortalidad materna que por cualquier otro ndice de salud utilizado comnmente. Mientras que los niveles de mortalidad infantil son, en promedio, 10 veces mayores en los pases en desarrollo que en los desarrollados, la mortalidad materna en pases en los primeros es 100 veces ms alta que en los pases industrializados18,19. Las complicaciones relacionadas con el embarazo, son la primera causa de muerte y de discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial. Representan una prdida equivalente a ms del doble de aos de vida ajustados en funcin a la discapacidad (AVAD), que las que son ocasionadas por enfermedades transmisibles, SIDA o tuberculosis. No existe ninguna causa para los hombres que se acerque a la magnitud de la mortalidad y morbilidad materna. La mortalidad materna segn la ENDES 1996 fue de 265 por cada 100 mil nacidos vivos. Para entonces, el Per se ubicaba en el tercer lugar, justo despus de Hait y Bolivia, y su razn de muerte materna era 1.5 veces ms alta que el promedio de Amrica Latina. Al ao 2000, de acuerdo a los datos de la ENDES 2000, este indicador se estim en 185 por cada 100 mil nacidos vivos20. La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud realiz estimaciones para el ao 2001, a nivel nacional y por departamentos (ver tabla II-6), combinando tres fuentes de datos. De acuerdo con el documento que se public a partir ellas, la razn de mortalidad materna a nivel nacional ascenda 168 por cada cien mil nacidos vivos, mostrando amplias variaciones entre departamentos. Por ejemplo, en Puno, el riesgo de morir para una mujer al momento del parto es 7 veces mayor que en Ica. All mismo se puede apreciar que ocho departamentos (Puno, Ayacucho, Cajamarca, Huanuco, Cusco, Amazonas, Apurimac y Huancavelica) concentran el 51% del total de las muertes maternas ocurridas en el 2001, a pesar de que stos solo representan el 22% del total de las mujeres en edad frtil. Al examinarse la distribucin de las muertes por quintiles de pobreza, se constata que el 72% de stas se concentran en el primer y segundo quintil.

18 World Population, 1992. United Nations, Department of Economics and Social Development, Population Division, New York, 1992. 19 AbouZahr C, and Royston E. Maternal Mortality: A Global Factbook, World Health Organization, Geneva, 1991 20 La razn de muerte materna corresponde al periodo de 10 aos previos a la encuesta.


30

Tabla II-6. Estimaciones de la Razn de la Mortalid ad Materna al 2001. PERU.

Orden

Departamento

Razn de mortalidad

materna (por cien mil nacidos

vivos)

Veces respecto

ICA

Mujeres en edad frtil

% Acumula

do de MEF

% Acumulado de muertes maternas

Pobreza Extrema

2003-2004

1 PUNO 332.5 7 300,460 4 11 47.1 2 AYACUCHO 299.7 6 120,225 6 15 34.8 3 CAJAMARCA 285.9 6 336,312 11 27 41.2 4 HUANUCO 281.0 6 189,006 14 33 56.0 5 CUSCO 274.8 6 283,896 18 42 21.7 6 AMAZONAS 255.9 5 92,699 19 45 35.8 7 APURIMAC 246.3 5 95,371 21 48 33.0 8 HUANCAVELICA 229.0 5 94,877 22 51 73.6 9 MADRE DE DIOS 211.1 4 23,468 23 52 7.2 10 PASCO 206.5 4 62,746 23 53 24.4 11 LORETO 188.8 4 201,946 26 58 40.3 12 LA LIBERTAD 181.8 4 387,391 32 64 18.4 13 PIURA 181.8 4 401,375 38 71 21.8 14 ANCASH 180.7 4 259,732 42 76 28.8 15 SAN MARTIN 162.8 3 172,967 44 79 24.4 16 JUNIN 162.7 3 307,720 49 84 22.1 17 MOQUEGUA 151.3 3 42,281 50 84 6.6 18 LAMBAYEQUE 143.6 3 294,579 54 88 9.9 19 UCAYALI 121.4 3 109,738 55 89 41.4 20 TUMBES 88.0 2 52,262 56 89 2.4 21 TACNA 71.1 1 82,929 57 90 8.1 22 AREQUIPA 71.0 1 291,375 62 91 10.5 23 CALLAO 64.1 1 221,816 65 92 4.0 24 LIMA 53.1 1 2,199,971 97 99 4.4 25 ICA 48.5 1 179,898 100 100 2.7 PERU 168.3 6,805,040

Fuente: Mortalidad Materna en el PERU. Oficina General de Epidemiologa. 2002

La razn de mortalidad materna por cada 100 mil nacidos vivos, es el mejor indicador para medir el riesgo de morir que experimenta una mujer cuando es expuesta al embarazo y al parto. Sin embargo, es un indicador que tiene serias limitaciones de tipo estadstico para hacer un monitoreo anual, as como anlisis desagregados por mbito, nivel socioeconmico y departamentos. En el grafico 8 se aprecia el nivel de correlacin (R2=0.74, p


31

Un indicador proxy para medir la evolucin de la muerte materna, por tanto, es la cobertura de parto institucional. Este indicador, desde el punto de vista estadstico, es mucho ms robusto y facilita el anlisis desagregado por diferentes variables (mbito, departamento, quintiles de pobreza, estratos socio econmicos). En el grfico II-9, se muestra la tendencia en la cobertura del parto institucional21, segn mbito urbano (lnea superior) y rural (lnea inferior). En ambos casos, la tendencia es creciente, siendo lo ms resaltante la evolucin que presenta la brecha urbano-rural. En 1995, la brecha fue de 40 puntos, para ampliarse en el 2000 a 53, mientras que en el 2004 sta se reduce a 44. Esta reduccin, se explica por el mayor incremento de la cobertura en la zona rural. Grfico II-9. Evolucin de la cobertura de parto in stitucional urbano y rural 1995-2000

Fuente ENDES 2000-2004

En la tabla II-7, que muestra la distribucin del parto institucional por mbito urbano-rural y por departamentos, se puede observar que ocho departamentos (Huancavelica, Huanuco, Amazonas, Apurmac, Puno, Cusco y Ayacucho) concentran el 54.4% del total de gestantes rurales del pas. Tabla II-7. Cobertura del Parto Institucional por d epartamento y mbito al 2004.. PERU.

Orden Departamento urbano rural Brecha

Pobreza Extrema

(%)

Ruralidad (%)

Gestantes rurales

% Acumulado gestantes

rurales 1 HUANCAVELICA 64.6 17.0 47.6 73.6 75.3 11,226 4.3 2 CAJAMARCA 90.0 25.8 64.3 41.2 74.7 37,958 18.9 3 HUANUCO 83.3 33.2 50.2 56 63.1 17,265 25.6 4 AMAZONAS 72.6 38.7 33.9 35.8 63.0 10,269 29.5 5 APURIMAC 100.0 90.9 9.1 33 62.9 10,585 33.6 6 PUNO 77.0 17.3 59.7 47.1 62.1 23,328 42.5 7 CUSCO 93.3 59.2 34.0 21.7 56.4 21,130 50.7 8 AYACUCHO 87.3 60.1 27.3 34.8 54.3 9,730 54.4 9 PASCO 81.2 44.8 36.5 24.4 50.9 4,141 56.0 10 ANCASH 100.0 45.3 54.7 28.8 44.9 14,419 61.6 11 JUNIN 89.2 39.3 49.9 22.1 38.5 13,668 66.8 12 LORETO 65.9 17.1 48.8 40.3 37.6 14,068 72.2 13 MADRE DE DIOS 83.7 62.8 20.9 7.2 37.5 1,366 72.7 14 SAN MARTIN 88.0 37.5 50.6 24.4 36.0 9,717 76.5 15 UCAYALI 94.0 21.0 72.9 41.4 34.0 5,752 78.7 16 PIURA 88.0 25.8 62.2 21.8 33.9 17,405 85.4 17 LA LIBERTAD 89.5 13.3 76.2 18.4 30.1 13,399 90.5 18 LAMBAYEQUE 98.5 33.3 65.1 9.9 24.9 8,081 93.6

21 Parto institucional: se ha considerado a todos los partos que fueron atendidos en establecimientos de salud sean privados o pblicos. La encuesta ENDES pregunta por la atencin de partos en los cinco aos previos a la encuesta, eso permite reconstruir la tendencia desde el ao 1995 hasta el 2004.


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Orden Departamento urbano rural Brecha

Pobreza Extrema

(%)

Ruralidad (%)

Gestantes rurales

% Acumulado gestantes

rurales 19 MOQUEGUA 100.0 49.3 50.7 6.6 23.1 845 94.0 20 ICA 98.8 93.8 5.0 2.7 18.3 3,403 95.3 21 AREQUIPA 88.2 61.9 26.3 10.5 17.0 4,568 97.0 22 TUMBES 95.3 83.9 11.4 2.4 16.0 939 97.4 23 TACNA 91.9 83.4 8.5 8.1 11.9 925 97.8 24 LIMA 95.9 80.0 15.9 4.4 3.1 5,838 100.0

Fuente: ENAHO 2004, Proyecciones de poblacin OEI MINSA

La mortalidad infantil En los ltimos 10 aos, la tasa de mortalidad infantil experiment una significativa reduccin: de 46 por cada mil nacidos vivos en 1996, a 24 por cada mil nacidos vivos en el 200422. Esta disminucin ha sido el resultado de la inversin realizada, en los sistemas de agua y desage, las altas coberturas alcanzadas en inmunizaciones y el efectivo control logrado con relacin a la diarrea. En la actualidad, e inclusive hace ms de 10 aos, la diarrea ya no figura en la lista de las 10 primeras causas de muerte en menores de un ao. En general, los resultados en mortalidad infantil, tal como fue comentado en la tabla II-1, son positivos, tanto en lo que respecta a la reduccin del promedio nacional como en lo que toca a la brecha urbano-rural. En grfico II-10, se puede apreciar la tendencia con relacin a tres de las causas ms frecuentes de muerte infantil: la diarrea y la infeccin respiratoria aguda, que se presentan despus del primer mes de edad, y las perinatales, que ocurren durante los primeros 29 das de vida. Del ao 86 al 2000, las causas perinatales comienzan a tener mayor presencia, a la par que se observa una reduccin de la causa de muerte por diarrea e infeccin respiratoria aguda.

Grfico II-10. Evolucin de las causas muerte en me nores de 1 ao. 1986-2000

98-0095-9792-9489-9186-88

Trienio

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Porce

ntaje

39

41

34

3132

18

21

2727

25

5

6

9

1212

Perinatal

Inf Res Aguda

Diarrea

El progreso observado en la disminucin de la mortalidad infantil entre los aos 1990 y 2000, se explica, fundamentalmente, por la reduccin de la mortalidad postneonatal, es decir, a la que sobreviene despus de los 29 das. En la actualidad, aproximadamente la mitad de las muertes en menores de 1 ao corresponde a muertes neonatales. Aunque la brecha urbanorural todava es amplia (32 por cada mil nacidos vivos vs. 60 por cada mil nacidos vivos), hoy, en la mortalidad infantil, el foco de atencin se ha desplazado: 22 Encuestas ENDES 1986,1992,1996,2000,2004


33

i) en los nios de 29 das o ms de edad, hacia las infecciones respiratorias agudas, que continan siendo la primera causa de muerte (entre el 18 y el 22% en menores de 1 ao), siendo la neumona la infeccin con mayor letalidad; ii) en los menores de 29 das --periodo neonatal--, hacia las complicaciones derivadas de la inadecuada atencin del recin nacido, que, tal como muestra el grfico II-10, continan explicando la mayora de las muertes que ocurren entre los menores de 1 ao. En el grfico II-11, se presenta la evolucin de las defunciones acumuladas por neumona desde 1999 hasta el 2004. Se observa una reduccin de los casos notificados de defuncin por neumona, de casi 1000 muertes en el 2000, a 600 en el 2004. Sin embargo, como es de esperar, esta reduccin no ha sido homognea al interior del pas. En la tabla II-8, se presenta la tasa de letalidad por neumona, que es un indicador que mide la eficacia de la respuesta de los servicios de salud. Grfico II-11. Evolucin por semana epidemiolgica de las defunciones por Neumona

1999-2004.

0

200

400

600

800

1000

1200

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Fuente: Oficina General de Epidemiologa

Los tres departamentos que, entre los aos 2000 y 2004, se ubican siempre en el estrato I, de ms alta tasa de letalidad (clasificacin de la Oficina General de Epidemiologa), son Huancavelica, Cusco y Puno. Tabla II-8. Tasa de letalidad por neumona en nios menores de 5 aos del 2000-2004.

2000 2001 2002 2003 2004 HUANCAVELICA 2.43 MOQUEGUA 3.40 PUNO 4.06 MOQUEGUA 4.64 MADRE DE DIOS 5.14 CUSCO 2.32 TACNA 3.10 HUANCAVELICA 3.79 PUNO 3.74 MOQUEGUA 4.85 ANCASH 1.97 HUANCAVELICA 2.62 MOQUEGUA 2.87 HUANCAVELICA 3.50 PUNO 3.27 HUANUCO 1.73 CUSCO 1.81 CUSCO 1.99 CUSCO 3.08 CAJAMARCA 2.94 PASCO 1.72 TUMBES 1.78 ANCASH 1.93 APURIMAC 2.19 HUANCAVELICA 2.51 AREQUIPA 1.63 MADRE DE DIOS 1.56 PASCO 1.43 HUANUCO 1.86 AYACUCHO 2.47 PUNO 1.53 PUNO 1.49 MADRE DE DIOS 1.23 PASCO 1.84 CUSCO 2.34

CAJAMARCA 1.45 UCAYALI 1.46 AMAZONAS 1.19 ANCASH 1.72 ANCASH 1.98 AYACUCHO 1.29 ANCASH 1.32 LIMA 1.17 AYACUCHO 1.65 HUANUCO 1.61 LA LIBERTAD 1.18 LIMA 1.30 LA LIBERTAD 1.14 CAJAMARCA 1.30 PIURA 1.49 MADRE DE DIOS 1.11 LORETO 1.25 APURIMAC 1.12 JUNIN 1.17 APURIMAC 1.45 JUNIN 1.09 HUANUCO 1.24 PIURA 1.08 LORETO 0.91 JUNIN 1.44 AMAZONAS 1.04 PASCO 1.22 HUANUCO 0.94 SAN MARTIN 0.86 PASCO 1.33

MOQUEGUA 1.01 AREQUIPA 1.04 CAJAMARCA 0.94 AMAZONAS 0.76 SAN MARTIN 0.99 LIMA 0.93 AMAZONAS 0.93 LORETO 0.88 LA LIBERTAD 0.74 AREQUIPA 0.74 PIURA 0.91 LA LIBERTAD 0.90 AYACUCHO 0.82 PIURA 0.64 LIMA 0.66 SAN MARTIN 0.83 JUNIN 0.89 SAN MARTIN 0.81 LIMA 0.62 LA LIBERTAD 0.64 LORETO 0.82 PIURA 0.82 UCAYALI 0.63 MADRE DE DIOS 0.52 LORETO 0.59 UCAYALI 0.78 SAN MARTIN 0.69 TUMBES 0.61 UCAYALI 0.32 ICA 0.56

APURIMAC 0.61 APURIMAC 0.64 JUNIN 0.56 AREQUIPA 0.32 CALLAO 0.46 ICA 0.38 CAJAMARCA 0.63 ICA 0.45 TACNA 0.27 AMAZONAS 0.46


34

2000 2001 2002 2003 2004 LAMBAYEQUE 0.14 ICA 0.51 AREQUIPA 0.35 ICA 0.26 UCAYALI 0.41 CALLAO 0.12 AYACUCHO 0.27 CALLAO 0.26 CALLAO 0.07 LAMBAYEQUE 0.25 TACNA 0.00 LAMBAYEQUE 0.19 LAMBAYEQUE 0.12 LAMBAYEQUE 0.00 TACNA 0.00 TUMBES 0.00 CALLAO 0.19 TACNA 0.00 TUMBES 0.00 TUMBES 0.00

Fuente: Oficina General Epidemiologa. Mortalidad neonatal

Se ha estimado que a nivel mundial, se producen anualmente ms de 7.6 millones de muertes perinatales, de las cuales el 57% corresponde a muertes fetales. El 98% de las muertes perinatales y el 98% de las muertes fetales, se registran en pases en vas de desarrollo, como el Per23,24. En la ltima dcada, estos pases, han registrado un descenso significativo de la mortalidad infantil, sobre todo a nivel de los nios mayores. No obstante, la tasa de mortalidad perinatal disminuy, aunque solo ligeramente, en ese mismo periodo.

La mayora de las muertes peri-neonatales est asociada a problemas que sobrevienen durante la gestacin, el parto y perodo pos-parto. Ms de dos tercios de las muertes en recin nacidos, ocurre entre nios normales y aparentemente bien dotados para la vida: Estas muertes podran evitarse si se adoptaran medidas de prevencin bsicas y de atencin oportuna del recin nacido25,26,27.

La OMS estima que, en los pases en desarrollo, el 85% de las muertes en recin nacidos se debe a infecciones que incluyen la sepsis (7%), la neumona (19%) y el ttanos (14%), seguidas de la asfixia al nacer (21%), traumas del parto (11%) y la prematuridad (10%). Los recin nacidos, que sobreviven a las complicaciones neonatales, tienen un alto riesgo de quedar discapacitados para el resto de su vida o de presentar enfermedades crnicas en la edad adulta28.

En el Per, cerca del 55% de las muertes infantiles ocurre durante los primeros 28 das de vida29. De las muertes neonatales hospitalarias, aproximadamente el 60% se produce durante el primer da de vida30; se trata, adems, de muertes que estn asociadas a la calidad de la atencin del parto y del recin nacido.

La ENDES 2000, reporta una tasa de mortalidad perinatal31,32 para el nivel nacional de 23 por cada mil nacimientos, as como amplias diferencias entre departamentos y entre las zonas urbanas y rurales. Los departamentos que concentran las tasas ms altas son Cusco, Pasco, Amazonas, San Martn, Ancash, Hunuco y Puno.

Para ese mismo ao, el anlisis de los certificados de defuncin perinatal a nivel nacional, indica que ocurrieron 8,800 muertes perinatales y seala una tasa global de muerte perinatal de 14.1 por cada mil nacimientos. Tambin, muestra que los departamentos de Huancavelica, Ayacucho, Puno y Hunuco son los que presentan las tasas ms altas. De acuerdo a estos registros, las causas de muerte neonatal ms frecuentes son los trastornos respiratorios especficos del periodo neonatal (en las zonas rurales el 60% de las muertes neonatales ocurre por asfixia33), el retardo del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la sepsis bacteriana del recin nacido y las malformaciones congnitas.

23 Conde AA, Belizan J, Daz RJ. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Ginecol Scand 2000; 79: 371-378 24 Vinod KP, Meharban S. Regionalized perinatal care in developing countries. Department of Pediatrics, WHO Collaborating Centre for Training and Research in Newborn Care, All India of Medical Sciences (AllMS), Ansari Nagar, New Delhi 110029, India. 25 OMS. Mother-Baby Package: An approach to Implementing Safe Motherhood. Geneva. 1994 26 OMS. Essential Newborn Care: A report of a Technical Working Group. Geneva.1995 27 CARE. Promoviendo la calidad del cuidado materno y del recin nacido: Un manual de referencia para gerentes de programas. 1998 28 United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition. Low Brith Weight. Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh, 14-17 June 1999. Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper N 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB. 2000 29 INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1996. Lima, INEI-Macro Internacional. 1997 30 Proyecto 2000, datos no publicados del anlisis del SIP en hospitales 1995 31 Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar 2000. Lima, 2001. La TMPN es calculada a partir del nmero de muertes fetales en embarazos de 7 ms meses de duracin + las muertes neonatales de RN vivos de 1 a 7 das de edad, dividido entre el total de embarazos de 7 +o ms meses de duracin 32 La TMPN es calculada a partir del nmero de muertes fetales en embarazos de 7 ms meses de duracin + las muertes neonatales de RN vivos de 1 a 7 das de edad, dividido entre el total de embarazos de 7 +o ms meses de duracin. 33 Oficina General de Epidemiologa 1999-2002.


35

2.1.2 Poblacin afectada y sus caractersticas. 2.1.2.1 Evolucin de la estructura de la poblaci n En esta seccin se presentan las caractersticas de la poblacin de cada uno de los departamentos, y se describen los cambios ocurridos respecto a su crecimiento y distribucin. Los datos bsicos han sido obtenidos de los censos nacionales INEI 1972, 1981, 1993 y 2005 34 utilizados para la construccin de pirmides poblacionales; y del ltimo censo y de la Encuesta Nacional Continua 2006 (ENCO), para determinar la distribucin geogrfica provincial y la ubicacin urbano rural de sus habitantes.

Evolucin intercensal de la pirmide poblacional En los grficos II-12, II-13, II-14, II-15, II-16, II-17, II-18, II-19 y II-20 se observa que de 1972 a 2005 la figura de la pirmide poblacional de todos los departamentos se ha modificado, siendo el cambio ms acentuado el ocurrido en el perodo 1993 2005. En todos los casos, la pirmide poblacional est dejando su forma piramidal, para convertirse progresivamente en un cilindro, aunque esto est ocurriendo de manera ms rpida en ciertos departamentos. As por ejemplo podemos observar que en el caso de Amazonas y Huancavelica la base de la pirmide es an bastante ancha, debido a que la poblacin menor de 15 aos representa el 38.6 y 40.7% del total, mientras que en los casos de Cusco y Puno esta base es ms angosta, ya que este grupo de poblacin representa el 35.0 y 31.9% respectivamente. En los grficos mencionados, podemos observar tambin otra muestra de estos distintos ritmos de cambio: si bien el grupo de 0-4 aos ha dejado de ser el ms numeroso en todos los departamentos, esto recin ocurri en el periodo 1993-2005 en Amazonas, Apurimac y Ucayali, mientras que en Huancavelica, Huanuco, Cajamarca, Cusco y Puno sucedi en el periodo 1981-1993; en Ayacucho este fenmeno se manifiesta an antes, es decir, desde el periodo 1972 1981. La reduccin de la base de la pirmide est ocurriendo debido a que: 1) en todos los departamentos la poblacin de los grupos de edad mayores de 15 aos est aumentando, mientras que, en general, la cifras relativas de los menores de 15 aos estn disminuyendo, probablemente como resultado de la ejecucin de los programas de planificacin familiar de la dcada del 90; 2) esta reduccin de la cantidad de poblacin en los menores de 15 aos, est ocurriendo de forma variada en los distintos departamentos: as, mientras que en Ucayali, Ayacucho, Cajamarca, Cusco y Puno la poblacin de los grupos de 0-4, 5-9 y 10-14 aos ha disminuido, en Huancavelica, Apurimac y Huanuco el grupo de 10-14 aos ha seguido creciendo en el ltimo periodo censal; en Amazonas, por su parte, slo el grupo de 0-4 aos ha decrecido. De lo mencionado podemos concluir lo siguiente: 1) la reduccin de la base de la pirmide expresa que las mujeres estn teniendo un menor nmero de hijos/as; por lo tanto, estn gestando menos y, con ello, disminuye el riesgo de muerte materna. Sin embargo, este fenmeno est ocurriendo a distinto ritmo en cada departamento: Amazonas y Huancavelica, son los departamentos con mayor proporcin de poblacin joven, donde este riesgo es mayor; por lo tanto, es en ellos en los que debera concentrarse la inversin; 2) las personas mayores de 15 aos representan un mayor porcentaje en la estructura poblacional -entre otras razones porque desde la dcada del 70 se ha reducido aceleradamente la mortalidad infantil- lo que significa que el promedio de edad de la poblacin es mayor; paralelamente se observa que existe un mayor volumen de poblacin adulta mayor; y, 3) de lo anterior se deduce que la poblacin ha comenzado a dejar de ser joven, aunque esto ocurre, como se ha mencionado anteriormente, a distinto ritmo entre los departamentos.

34 INEI. Censos Nacionales


36

Si comparamos la pirmide poblacional urbana con la rural, de cada uno de los departamentos, observamos que en todos los casos la primera tiene una forma ms cilndrica que la segunda. Al igual que en el caso de la pirmide departamental, el grupo de 0-4 aos ha dejado de ser el ms numeroso tanto en el mbito urbano como en el rural, aunque ms tempranamente en el primero que en el segundo. As, este grupo dej de ser el ms numeroso en el mbito urbano de Amazonas, Huancavelica, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca y Cusco en el periodo 1972-1981, y de Ucayali, Huanuco y Puno en el periodo 1981-1993, mientras que dej de serlo en el mbito rural de la mayor parte de los departamentos (Amazonas, Apurimac, Cajamarca, Ucayali, Ayacucho, Huanuco, y Cusco) en el periodo 1993-2005. Actualmente el grupo poblacional ms numeroso en el mbito urbano de todos los departamentos es el de 10-14 aos, mientras que en el mbito rural es el grupo de 5-9 aos, a excepcin de Apurimac, Cajamarca y Puno. De ello se concluye lo siguiente: 1) si bien las mujeres estn teniendo un menor nmero de hijos/as, esta reduccin est ocurriendo de manera ms acelerada en el mbito urbano que en el rural. Por lo tanto, es en el mbito rural en donde el riesgo de muerte durante la gestacin, parto o puerperio es mayor y, es el mbito en el que debera concentrarse la inversin; 2) si bien el promedio de edad de la poblacin se est incrementando, este promedio es mayor en el mbito urbano que en el rural; y, 3) la poblacin urbana est dejando de ser joven a una mayor velocidad que la rural.

Grfico II-12. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo

en Amazonas segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005. Censo Departamental Urbana Rural

1972

-2 0.0 -10 .0 0 .0 10.0 20.0

0 a 4

10 a 14

20 a 24

30 a 34

40 a 44

50 a 54

60 a 64

Amazonas censo 1972 M asculinoFemenino

1981

-18.0 -15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y

Masculino

Femenino

-15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 34

35 a 3940 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

-18.0 -15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

1993

-18.0 -15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

-15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 34

35 a 3940 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

-18.0 -15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

2005

-15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 59

60 a 6465 y

Masculino

Femenino

-15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0

1 a 4

5 a 910 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

-15.0 -12.0 -9.0 -6.0 -3.0 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0

1 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas

Masculino

Femenino

Fuente: Censos Nacionales 1972, 1981, 1993 y 2005 INEI. Elaboracin: PARSalud.


37

Grfico II-13. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo

en Apurimac segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005

Departamental Urbano Rural

CENSO 1993



CENSO 1981

CENSO 1972


20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 910 a 14

15 a 1920 a 24

25 a 2930 a 3435 a 39

40 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 910 a 14

15 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59

60 a 6465 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 910 a 14

15 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 910 a 14

15 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 34

35 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59


Femenino



38

Grfico II-14. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Ayacucho segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005


CENSO 1993



CENSO 1981

CENSO 1972


-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino



39

Grfico II-15. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Cajamarca segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005


CENSO 1993Departamental Urbano Rural


CENSO 1981


20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas MasculinoFemenino



40

Grfico II-16. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Cusco segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005


CENSO 1993



CENSO 1981

CENSO 1972


20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino



41

Grfico II-17. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Huancavelica segn Censos 1972, 1981, 1993, y 20 05.


CENSO 2005




CENSO 1981


20 15 10 5 0 5 10 15 200 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20 0 a 4 5 a 9

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino


42

Grfico II-18. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Huanuco segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.





-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y masSerie2 Serie3

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y masSerie2 Serie3

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

1 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino



43

Grfico II-19. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Puno segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005


CENSO 1993



CENSO 1981

CENSO 1972


20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 y mas Masculino

Femenino



44

Grfico II-20. Evolucin intercensal de la estructu ra de la poblacin por edad y sexo en Ucayali segn Censos 1972, 1981, 1993, y 2005.

CENSO 2005


CENSO 1993



CENSO 1981

CENSO 1972


20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 14

15 a 1920 a 2425 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 14

15 a 1920 a 2425 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 14

15 a 1920 a 2425 a 2930 a 34

35 a 3940 a 44

45 a 4950 a 5455 a 59


Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 24

25 a 2930 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino

20 15 10 5 0 5 10 15 20

0 a 45 a 9

10 a 1415 a 1920 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 4950 a 54

55 a 5960 a 64

65 y mas Masculino

Femenino



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Crecimiento anual y estructura de la poblacin por grupos de edad

Las tablas II-9 y II-10 presentan la estructura poblacional del mbito de PARSALUD y de los departamentos analizados segn censos anteriores, niveles de urbanidad, provincias y lengua materna. Poblacin En 1972 la poblacin de los nueve departamentos sumaba un total de 4.273.651 habitantes; hoy en da asciende a 6.784.324 habitantes. Es decir, en un perodo de 33 aos la poblacin aument en 159%, o lo que es lo mismo, cr

modulo ii_identificacion - diagnostico

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