MÓDULO 4

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Consejo de Colegiosde Farmacéuticosde Castilla y León

¿Qué es una interacción?Se considera que existe una interacción cuando los efectos de un fármaco son modificados por la presencia o administración simultánea de otro fármaco, de un preparado vegetal, alimento, bebida, o de alguna sustancia química ambiental.

Las interacciones son frecuentes en la práctica clínica y las consecuencias pueden ser:• Beneficiosas: Aumenta el efecto terapéutico y/o disminuye la toxicidad. La interacción resulta útil y se aprovecha en la clínica.• Perjudiciales: Disminuyen el efecto terapéutico y/o aumentan los efectos adversos (toxicidad).

Esta modificación puede ser:1.De anulación o disminución de la actividad terapéutica2.De aumento en intensidad o duración de la respuesta3.De incremento notable de la toxicidad

IMPORTANCIA Y SIGNIFICACION CLINICA

Relevancia clínica de una interacción farmacológica:Se relaciona con el tipo o magnitud del efecto observado y como consecuencia con la

necesidad o no de controlar o monitorizar al paciente o bien de alterar el tratamiento para evitar posibles consecuencias adversas.

Factores:- Frecuencia con que da lugar a efectos adversos o pérdida de la eficacia- Gravedad potencial de la interacción (anticoagulantes, hipoglucemiantes, antiarrítmicos).- Documentación. Determina el grado de confianza existente y supone una evaluación rigurosa de la calidad y fiabilidad de la bibliografía.- Aparición de efectos (rápida, retrasada..)

El campo de las interacciones medicamentosas ha experimentado en los últimos años un gran auge debido a 4 factores fundamentales:•Incremento en el consumo de medicamentos.•Frecuente utilización en terapéutica de politerapias•Continua incorporación de fármacos nuevos y potentes.•Descripción de nuevas interacciones.

Factores que aumentan la probabilidad de interacciones

1.- Dependientes del fármaco:- Alta unión a proteínas plasmáticas- Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos- Fármacos que afectan a la función renal- Fármacos con metabolismo inducible- Fármacos con estrecho margen terapéutico (sintron, digoxina, litio…)- Pauta de administración (dosis/intervalo) y vía de administración (iv)- Polifarmacia (nº, automedicacion)

2.- Dependientes del paciente:- Edad- Sexo- Factores genéticos e idiosincrasia (metabolizadores lentos y rápidos)- Situaciones fisiológicas o patologías (función renal, hepática….)- Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, sustancias de abuso- Entorno clínico (ambulatorio, hospitalario)

PACIENTES ALTO RIESGO DE INTERACCIONES

• Geriátricos• Enfermedades agudas: asma,

arritmias, anemia aplásica• Enfermedades inestables• Tratamientos crónicos:

diabetes, epilepsia, hipertensión

• Insuficiencia renal o hepática• Prescripciones múltiples: uci,

cirugía, cáncer, trasplantados, infecciones

Administración de un fármaco

MEDICAMENTO

ORGANISMO

ORGANISMO

MEDICAMENTO

Concentración

EFECTO L A D M E

FARMACODINAMIA FARMACOCINÉTICA

Dosis

FISICOQUÍMICATipo de interaccionesFisicoquímicasFarmacocinéticasFarmacodinámicas

Tipo de interaccionesFisicoquímicasFarmacocinéticasFarmacodinámicas

INTERACCIONES FISICOQUÍMICAS• Se producen fuera del organismo, antes de la Se producen fuera del organismo, antes de la

administración de los fármacos, en el proceso de administración de los fármacos, en el proceso de preparación de soluciones parenterales.preparación de soluciones parenterales.

• Son reacciones de incompatibilidad entre fármacosSon reacciones de incompatibilidad entre fármacos• Los fenómenos que se pueden producir son Los fenómenos que se pueden producir son

múltiples:múltiples:• • Reacciones de precipitaciónReacciones de precipitación• • Incompatibilidad iónicaIncompatibilidad iónica• • Inactivación y degradación de los fármacos. Inactivación y degradación de los fármacos.

• Normas para evitar las interacciones fisicoquímicas:Normas para evitar las interacciones fisicoquímicas:- Evitar asociaciones múltiples- Evitar asociaciones múltiples- Vigilar la aparición de precipitados, neblina, - Vigilar la aparición de precipitados, neblina, cambio de colorcambio de color- Minimizar el tiempo entre la mezcla y la - Minimizar el tiempo entre la mezcla y la administraciónadministración- Sólo mezclar productos sobre los que existe - Sólo mezclar productos sobre los que existe certeza de su compatibilidadcerteza de su compatibilidad

Se producen por modificación en los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación de un fármaco por la presencia de otro en el organismo.

LAD

M

E

Liberación

Absorción

Distribución

Metabolización

Eliminación

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la ABSORCIÓN

Se altera la cantidad y/o velocidad de absorción de uno de los fármacos.1.- Modificación del pHAntiácidos, antihistamínicos H2, Inhibidores de la bomba de protones

2.- Formación de complejos insolubles- Sales de calcio, magnesio, aluminio y hierro :con tetraciclinas y ciprofloxacino- Sustancias adsorbentes: carbon activado, colestiramina y fibra con hormonas

tiroideas, digoxina, etc

3.- Competición por el mecanismo de absorciónL-dopa para el parkinson

4.- Modificaciones de la motilidad gastrointestinal- Aumentan la velocidad de tránsito gastrointestinal: Metoclopramida, cisapride y laxantes- Reducen la velocidad de tránsito gastrointestinal: Opioides y anticolinérgicos (atropina, antihistamínicos, etc.)

P-Glicoproteina

Caso 1• Niño epiléptico : Valproico + Fenitoina• Sufrió un proceso vírico. Administración de Aciclovir• Aumentaron las convulsiones -> disminución de la

concentración de VAL y FE

El Aciclovir estimula la motilidad gastrointestinal y acelera el tránsito, afecta negativamente a las características de absorción de:

•Fenitoina (poco soluble)•Valproico (q es soluble pero esta formulado con cubierta entérica lo que hace que necesite mas tiempo para disolverse )

Caso 2: Digoxina + talinolol

Caso 3

• La p-glycoproteina también se encuentra a nivel de BHE, limeta muchas veces el paso a SNC de muchos farmacos.

• Loperamida + Quinidina• En condiciones normales loperamida es un

opiáceo que no accede a SNC pero al administrarlo con quinidina esta inh la p-glico y Loperamida accede al SNC-> aumentando los efectos tóxicos->depresión respiratoria

• Son debidas al desplazamiento, de un fármaco por otro, en su unión a proteínas plasmáticas.

• Las repercusiones del desplazamiento dependen del grado de unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y de su margen terapéutico.

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la DISTRIBUCIÓN

Caso 4• Bilirrubina + Sulfisoxazol• El S desplaza a la BILI de los sitios de unión dentro de

la albumina. • Aumenta la concentración de bilirrubina• El organismo compensa aumentando la liberación

por conjugación de la bilirrubina• Pero si esta interacción se produce en un RN, en el

cual los mec de conjugación de bilirrubina aun están inmaduros.

• Se produce un aumento de bilirrubina en el cerebro -> KERNICTERUS (encefalopatia grave)

Es el conjunto de reacciones químicas que realiza el organismo sobre

• sustancias endógenas• contaminantes ambientales • fármacos

Fármacos metabolitosMás polares

Eliminarse mejor (renal)

↑ actividad biológica (pro-fármaco)

Las reacciones metabólicas se producen en todos los tejidos, el sistema de

biotransformación más importantes se encuentra en el hígado

METABOLISMO

Procesos de Metabolización

Fase I: Funcionalización de la molécula: alteran o crean nuevos grupos funcionales

Oxidación: Reticulo endoplasmático liso de los hepatocitos. Citocromo P450

Reducción: Reductasas

Hidrólisis: espontáneas o mediadas por hidrolasas. Plasma y tejidos

→ aumento de la polaridad

1) Inactivación2) Fármaco inactivo >> activo (pro fármaco)3) Fármaco activo >> activo (actividad terapéutica)4) Fármaco activo >> activo (actividad tóxica)

Fase II: Conjugación: tienen lugar en diferentes tejidos. Unión del fármaco o sus metabolitos con sustancias endógenas como el ácido glucurónico, sulfato, glutatión y acetato.

→ aumento de la hidrosolubilidad >> facilita su eliminación

CITOCROMO P-450• En la especie humana se han identificado 13 familias,

dentro de cada familia hay subfamilias que se designa con una letra, luego a cada enzima especifica se le designa con otro numero.

• 6 enzimas implicadas en el metabolismo de los fármacos:– CYP1A2– CYP2C9– CYP2C19– CYP2D6– CYP2E1 (paracetamol)– CYP3A4 (+ importante)

Se puede producir por inducción enzimática o por inhibición enzimática.Inductor: Fármaco que aumenta el metabolismo de otro.

• Si el metabolito es inactivo se reduce el efecto y si es activo aumenta la actividad farmacológica.

• Tabaco, fenobarbital, etanol, rifampicina, carbamazepina, etc.Inhibidor: Fármaco que reduce el metabolismo de otro.

• El resultado es un aumento de su concentración, pudiendo llegar a niveles tóxicos.

• Ácido valproico, metronidazol, alopurinol, eritromicina, amiodarona, fluconazol, omeprazol, anticonceptivos orales, fluoxetina, cloranfenicol, clorpromacina, imipramina, propranolol, cimetidina, itraconazol, ciprofloxacino, ketoconazol, ranitidina, diltiazem, trimetoprime+ sulfamexazol, verapamil, etc.

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en el METABOLISMO

EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A INDUCCIÓN ENZIMÁTICA

EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

TORSADES DE POINTES

• Interacción mediada por inhibición del citocromo P-450• Este efecto adverso se ha observado tras el aumento de

los niveles plasmáticos de ciertos sustratos del citocromo P-450. Terfenadina, astemizol, cisaprida, moxifloxacino, etc.

• Y es debido a la administración de fármacos u otras sustancias inhibidores de su metabolismo hepático.– Macrólidos: eritromicina, claritromicina– Antifúngicos imidazólicos: ketoconazol, itraconazol– Amiodarona, quinidina, antidepresivos, antirretrovirales y

zumo de pomelo

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS en la ELIMINACIÓN

• Modificación del pH urinario- La alcalinización de la orina favorece la eliminación de

fármacos ácidos débiles.- La acidificación de la orina favorece la eliminación de

sustancias básicas.Útil para el tratamiento de intoxicaciones medicamentosas.

• Alteración de las secreción renal de fármacosFármacos que compiten por el mismo tipo de transportador para ser

secretados.

• Deterioro de la función renal– Los fármacos que originan un deterioro de la función renal, reducen el

aclaramiento de los medicamentos que se eliminan en ese nivel.– Anfoteridina, contrastes radiológicos, aminoglucósidos, ciclosporina,

vancomicina, citostáticos (cisplatino), AINE, IECA, etc.

FARMACODINAMIA: Estudia las acciones y efectos de los fármacos.

Objetivo: Conocer la interacción del Fármaco a nivel molecular y su consecuencia

EFECTOfármaco

Receptor

Activación o Inhibición de procesospropios del organismo

FARMACO puede actuar a nivel TisularMolecularCelular

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Se producen como consecuencia de la acción de dos o más fármacos sobre el mismo receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico.Los fenómenos que se derivan de estas interacciones se denominan sinergismo y antagonismo.

SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus efectos por separado. Puede ser:

– Sinergismo de suma o aditivo: El efecto de los dos fármacos administrados conjuntamente es igual a la suma de los efectos individuales.

– Sinergismo de potenciación: El efecto de los dos fármacos administrados conjuntamente es superior a la suma de los efectos individuales.

ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de otro. La estructura química es semejante y se une a los mimos receptores bloqueándolos.

3+3=63x3=93+3=63x3=9

•Antagonismo químico los 2 fármacos reaccionan químicamente, por neutralización de cargas eléctricas.Ej. la heparina cargada electronegativamente es inactivada por el sulfato de protamina, que tiene carga positiva.

•Antagonismo fisiológico los fármacos producen acciones farmacológicas opuestas, actuando sobre diferentes tipos de receptores. Adrenalina actúa a nivel de receptores >> Aumenta PAAcetilcolina receptores nicotinicos << disminuye la PA

•Antagonismo Farmacológico ambos fármacos compiten a nivel de receptores

ANTAGONISMO: un fármaco es capaz de anular total o parcialmente la acción del otro

Antagonismo farmacológico competitivo: la interacción entre el agonista y el antagonista se produce a nivel del mismo sitio receptor.

• En el antagonismo competitivo reversible, al elevar suficientemente las concentraciones del agonista, se logra desplazar al antagonista de su unión con el receptor y por lo tanto, vencer el efecto producido por él.• En el antagonismo competitivo irreversible, el antagonista forma enlaces covalentes con el receptor. Esto provoca que no pueda desplazarse de su unión con el receptor, aunque se aumente la concentración del agonista.

Antagonismo farmacológico no competitivo se caracteriza porque el antagonista no ocupa el sitio receptor sino un sitio integrante del mecanismo transductor de señales. Ej sucralfato+ ranitidina

ANTAGONISMO FARMACOLÓGICO

EJEMPLOS DE ANTAGONISMO

SINERGISMO: Cuando el efecto de las 2 sustancias administradas conjuntamente es igual o superior a la suma de sus efectos por separado

•Sinergia Aditiva cuando el efecto que produce es igual a la suma de los 2 efectos. Actúan en receptores diferentes pero ejercen el mismo efecto. Ej. Morfina >> receptores opiáceos Haloperidol >> otros receptores

DEPRESION DEL SNC

•Sinergia Potenciativa Cuando el efecto farmacológico es mayor que el efecto de ambos conjuntos por separado. Ej. salbutamo y bromuro de ipratropio-> BD

EJEMPLOS DE SINERGISMO

INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO

El riego de las interacciones aumenta con:1.- Medicamentos de estrecho margen terapéutico2.- Polifarmacia3.- Insuficiencia renal o hepática4.- Ancianos

Se ha demostrado que los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden influir o condicionar los efectos de los medicamentos y modificar la eficacia y seguridad del tratamiento.

Este tipo de interacción es importante, dado la tendencia generalizada de administrar los medicamentos a las horas de las comidas.Ventajas:

-Favorecen el cumplimiento o la adherencia al tratamiento-Se minimizan los efectos adversos a nivel del tracto gastrointestinal, lo que favorece la tolerancia. Ej. AAS

Inconvenientes:-Favorece que se sigan intervalos posológicos irregulares. -Favorece la aparición de interacciones entre los medicamentos y los nutrientes.

INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO

• Las variaciones en la absorción, metabolismo y excreción de medicamentos son los efectos más frecuentes.

• La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos tipos de alimentos, produciendo retraso en la absorción, y por consiguiente un efecto más retardado del fármaco.

• Captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina, fenitoína, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida entre otros.

• Hay fármacos cuya absorción y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta cuando se administran junto con alimentos, debido a que:

- Favorecen una mayor solubilidad en el estómago- Incrementan la disolución- Reducen la fijación a proteínas plasmáticas- Aumentan el flujo esplácnico que contribuye a una mayor absorciónCiclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol,

nitrendipino, nitrofurantoína, propranolol, tramadol

INTERACCIONES FÁRMACO-POMELO

• El zumo de pomelo es el alimento que causa las interacciones más relevantes entre fármacos y alimentos.

• El zumo de pomelo inhibe el citocromo P-450, aumentado la biodisponibildad del fármaco y potenciando los efectos adversos.

• Actualmente hay descritas 300 interacciones y llegan a ser graves hasta un 10% de los casos documentados.

NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

• Adminstrar con liquidos, preferiblemnte agua. Evitar leche, sumos, café, chocolate

• Adminstrar los medicamentos a la hora de las comidas solamente si esta recomendado

• Espaciar es una medida eficaz. Se previene la interaccionsi el medicamento se adminsitra 1 hora antes o 2 horas despues de las comidas.

INTERACCIONES MEDICAMENTO-PLANTAS

• El uso de preparados a base de plantas medicnales o de remedios naturales ha aumentado notablemente en los últimos años.

• La FDA considero los productos a base de plantas no como medicamentos sino complementos dietéticos -> los usuarios no informan de su empleo.

• Favorecen las interacciones con este tipo de productos: falta de estandarización del contenido, variación en la potencia de ingredientes activos. Contaminación y adulteración con otro tipo de productos naturales.

• Pueden tener un mecanismo farmacocinética y farmacodinamico.• Hiperico o hierba de San Juan, ginseng, gingo biloba o regaliz.

CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA

• El fisioterapéuta está en estrecho contacto con pacientes que pueden estar tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la respuesta terapéutica coincidente con la administración de un nuevo fármaco.

• Es importante tener presente los factores que aumentan el riesgo de interacciones como la edad, polimedicación, insuficiencia renal o hepática, alimentación, automedicación, etc.

• Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas y los fármacos mas relacionados con la actividad de los fisioterapéutas no son una excepción: analgésicos, antiinflamatorios, etc.

• Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz minimiza las posibles consecuencias.

REFERENCIAS PARA CONSULTAR

• Stockley Interacciones Farmacológicas. 3ª edición. Pharma editores 2009

• Portal de salud de Castilla y León.- Uso Racional del Medicamento http://www.saludcastillayleon.es/urm/es

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: https://botplusweb.portalfarma.com/

Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es

Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es

Buscar el Portal de URM

PORTAL URMhttp://intranet.sacyl.es/web/urm

PORTAL URMhttp://intranet.sacyl.es/web/urm

Ficha de interacciones:

Ficha de interacciones:

Portal de Sanidad: http://www.saludcastillayleon.es/es

Biblioteca Virtual

UpToDate

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Artículo 7. Obligaciones de los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, dentistas, enfermeros y demás profesionales sanitarios).

a) Notificar las RA. Prioridad: RA graves, inesperadas, nuevos medicamentos (con triángulo amarillo).

b) Conservar la documentación clínica de sospechas de RA

c) Colaborar con el Sistema Español de Farmacovigilancia

d) Mantenerse informados sobre los datos de seguridad relativos a los medicamentos que habitualmente prescriban, o administren.

Prevención de riesgos que se establezcan en la ficha técnica del medicamento

Información y formación a los usuarios

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Castilla y León (www.ife.uva.es)

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