Modulo 1 Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública

ANALISIS DE UN CASO

CUSCAGUAY: UN PAÍS EN LA ENCRUCIJADA Cuscaguay, un país latinoamericano, particularmente rico en biodiversidad, y recursos naturales, está sufriendo grandes transformaciones. Su economía inicialmente agrícola ha venido derivando al sector de los servicios y a la pequeña industria. El país se ha urbanizado y la población rural ha venido disminuyendo del 65% hace 10 años, al 47% el año pasado. Los desplazamientos masivos a las grandes ciudades en busca de trabajo han generado una tasa creciente de desempleo que en algunas zonas urbanas sobrepasa el 24% de la población económicamente activa; el deterioro de la actividad agrícola también ha aumentado el desempleo en los campos, donde 28% de la población económicamente activa ha buscado empleo sin lograrlo. El producto interno bruto per cápita ha disminuido en los últimos cinco años de 5200 US a 4460 hoy. El coeficiente de inequidad de Gini ha venido aumentando de 0,492 hace 10 años a 0,562 en este año. La proporción de pobreza pasó del 42.5% de la población total en 1986 al 46.2% el año pasado. La tasa de alfabetización ha oscilado alrededor del 84 % entre los hombres y 76% en las mujeres, pero hay regiones en el área rural habitada por núcleos étnicos tradicionalmente excluidos, donde puede ser menor del 50%. Aunque la fecundidad ha disminuido de 5,2 a 3,8 hijos por mujer, la tasa de natalidad sigue siendo superior a 42 nacimientos por mil habitantes y la tasa de crecimiento es de 3,2% anual. El desempleo ha implicado que las mujeres deban abandonar los roles de crianza para dedicarse a actividades de subempleo que garanticen la provisión de alimentos para sus hijos. Se estima que la desnutrición global en menores de 5 años alcanza el 13,4% en las ciudades y el 17,2% en las áreas rurales. Se desconoce la magnitud de la desnutrición en otros grupos pero algunos estudios aislados sugieren que entre los mayores de 60 años puede oscilar alrededor del 22%.

Aunque el país está localizado en una zona geográfica privilegiada, enfrenta anualmente períodos de lluvias intensas que causan varias muertes por avalancha; últimamente estos períodos de lluvia son seguidos por períodos de sequía, especialmente en la región del suroeste. En las últimas décadas el país ha sido azotado por una ola de violencia relacionada con el control del mercado de drogas ilegales y por pandillas de jóvenes sin empleo. Ante la inestabilidad política, los grupos económicos locales prefirieron sacar sus riquezas e invertir en otros países, lo que ha agravado la situación social.

El país esta dividido en provincias autónomas con una constitución republicana, representativa y federal, estatus que ha sido mantenido en todas las reformas constitucionales. Las provincias organizan sus propios poderes ejecutivo, judicial y legislativo, los cuales pueden sancionar leyes sobre cuestiones no federales. La relación con los gobiernos locales en los Municipios es establecida de manera autónoma, por lo que hay una variada gama de formas de organización distrital.

Desde 1951 y hasta 1990, Cuscaguay desarrolló un sistema estatal burocráticamente fuerte, responsable de atender las necesidades básicas de la población en materia de salud, educación y servicios públicos. La mayoría de la infraestructura en estas áreas era estatal: 85% de los hospitales y servicios de salud, 65% de los centros educativos: 90% de las empresas de energía eléctrica y 90% de los acueductos. Sin embargo los recursos estatales destinados a la inversión social eran muy bajos. Cerca del 24% de la población no tenía acceso a agua potable y el 26% de los niños en edad escolar no alcanzaban cupo. El gasto público en salud era menor del 1 ,1% del Producto Interno Bruto. Las coberturas con servicios de salud eran también bajas; en vacunación oscilaban entre 74% para triple bacteriana y 84% para TBC y solo el 37% de la población podía acceder a los servicios estatales de consulta médica; en salud bucal las coberturas eran aún más bajas y sol o el 4% estaba cubierto por servicios odontológicos. Gran parte del presupuesto en salud se invertía en una red única estatal de servicios de salud que operaba de forma más o menos articulada, y se destinaba a la atención de urgencias , a programas materno infantiles, al control de enfermedades transmisibles como tuberculosis, malaria y dengue , y a campanas para el control de Infecciones sexualmente transmisibles e inmunoprevenibles. Cerca del 24% de la población tenía acceso al seguro social, pero esta cifra era menor en las áreas rurales. La tasa de mortalidad materna que venía bajando en la década de 1980 hasta llegar a 125 por cien mil nacidos vivos en 1995, ha ascendido en los últimos años y actualmente se estima en 135. Algo similar ha ocurrido con la mortalidad infantil que venía bajando hasta 28 por mil nacidos vivos en 1995 y luego aumentó hasta 32 por mil el año pasado.

A fines de la década de 1980 y durante los años 90, el país aplicó un conjunto de reformas estructurales impulsadas por los organismos financieros en los países de la Región. Por esta misma época se presentó una alianza política entre los pequeños industriales y el capital financiero que los llevó al poder después de 20 años durante los cuales predominó un grupo dedicado principalmente a la agricultura. Este grupo facilitó las reformas económicas de apertura a los mercados internacionales y ha profundizado la modernización del país y su contacto con los grandes mercados mundiales. Las primeras reformas fueron políticas y dieron lugar a la descentralización y reducción del Estado . En un país tradicionalmente afectado por la corrupción, el desmonte de los sistemas de control y la fragmentación de las transacciones, dieron lugar a un agravamiento del problema tanto en los organismos del nivel central como en los entes territoriales de la periferia .

Al amparo de la política de descentralización de los años 90, los Ministerios y organismos estatales del ámbito provincial se separaron y redujeron tanto el número de funcionarios como su papel ante las necesidades públicas. Las reformas desmontaron progresivamente los servicios estatales que pasaron al control de organismos privados quienes contrataban su oferta con el Estado o con particulares. Los organismos estatales dejaron de recibir subsidios para su funcionamiento , y en su lugar debieron obtener sus recursos mediante la facturación de servicios prestados a la población. En estas condiciones los proveedores de los servicios comenzaron a organizar los servicios alrededor de la facturación que se convirtió en el núcleo del acto médico.

En el marco de estas políticas se fortaleció la Seguridad Social. Se obligó a empleadores y a trabajadores a compartir el costo mensual de una póliza de seguridad social para atención de enfermedades y accidentes y el Gobierno se comprometió a aportar fondos a este sistema y a cubrir la póliza de las personas más pobres , hasta donde alcancen los recursos: éstos últimos provienen de impuestos generales .

Las pólizas del seguro de salud, tanto pagadas por los cotizantes, como subsidiadas por el Estado, cubren también a las familias y son administradas por el Instituto del Seguro Social y por aseguradoras privadas, con base en paquetes de servicios previamente definidos. Con el tiempo, cada una de estas aseguradoras fue definiendo sus propias políticas de atención y sus propias redes para atender a los usuarios. La situación ha generado una gran heterogeneidad de servicios y normas de atención en el país.

El Ministerio de Salud de Cuscaguay se reestructuró. Gran parte del personal que llevaba varios años en la institución fue retirado del servicio y reemplazado por contratistas con funciones específicas. Desaparecieron del Ministerio las Unidades de Materno Infantil y de programas especiales de tipo preventivo; también desaparecieron las direcciones de Planeación y de Investigación: en su lugar aparecieron unidades responsables de la contratación. El Plan Nacional de Salud se limita a un capítulo en el Presupuesto nacional. Algo similar ocurrió en los organismos provinciales. Una vez se desmontaron las unidades específicas en el Ministerio, las campañas de salud pública se comenzaron a contratar con organismos privados y con Organismos no gubernamentales ONG. Algunos críticos anotan que el Ministerio perdió mucho de su experiencia y su conocimiento desde las reformas y que su liderazgo se ha venido deteriorando en el país. Por su parte, las autoridades sanitarias subnacionales se han convertido en botín de los grupos políticos y algunas de ellas han sucumbido a la corrupción, particularmente en lo que se refiere a la contratación de las pólizas para la población más pobre y las compras de medicamentos . Sin una orientación de política sanitaria, el recurso humano vinculado al sector se ha centrado progresivamente en la realización de actividades individuales de diagnóstico y tratamiento. El deterioro en la calidad de los servicios y en las condiciones laborales ha hecho que el sector de la salud haya sido una fuente constante de conflictos para los gobiernos.

Después de 10 años de reforma, el % del PIB destinado a salud ha aumentado al 7% anual. La población que cotiza no ha pasado de 21%; y la población asegurada con subsidios del Estado ascendió bruscamente a 38%. El resto de la población no está cubierta por la seguridad social y debe seguir asistiendo a los organismos estatales de salud. La red estatal se desarticuló y dio lugar a una red escentralizada donde cada unidad de salud estatal o privada contrata servicios con el Estado y con las aseguradoras. Varias personas se quejan de que no son atendidas a tiempo o que reciben servicios de mala calidad; a algunas de ellas se les niega el servicio con el argumento de que no es costo efectivo o que no está incluido en el contrato de aseguramiento. Paradójicamente el tiempo de hospitalización se ha prolongado y las encuestas sugieren un mayor consumo de servicios y de consumo de medicamentos.

La población de Cuscaguay sufre muchos problemas de salud , pero las causas de enfermedad y muerte predominantes s e relacionan con Tuberculosis, paludismo, VIH-SIDA, tabaquismo y cardiovasculares, homicidios y accidentes de tránsito. Entre las mujeres vienen en aumento el cáncer de cérvix y el cáncer de mama.

Debido a la inestabilidad política, no hay agencias donante s internacionales activas en el país hasta ese momento. Hace un par de años, se descubrieron grandes depósitos de petróleo y comienzan a llegar los ingresos.

Hace dos años, una reforma constitucional estableció que “la salud es un derecho fundamental de toda persona. El Estado es responsable de garantizar

este derecho”. Este artículo de la Constitución no ha sido aún reglamentado y ello ha generado un amplio debate sobre las consecuencias en el modelo de salud.

El recién nombrado Ministro de Salud, es una persona muy conocedora del sector reconocido por su honestidad y por su exigencia y muy respetado en el país , aún por los grupos de oposición; ha llegado a su cargo en nombre de un grupo minoritario de oposición; sin embargo, gracias a su liderazgo personal ha podido obtener una suma de dinero importante por concepto de ingresos por la exportación de petróleo que se destinará al mejoramiento de los niveles de salud pública. Además, varias iniciativas globales de salud como el Foro Mundial y la Fundación Guillermo Puertas, han declarado que prestarán su asistencia económica si el Ministerio puede presentar una estrategia viable en materia de salud pública. La OPS/OMS ha ofrecido asistencia técnica para el fortalecimiento del Ministerio de Salud en aquellas áreas requeridas para mejorar la salud pública.

El nuevo Ministro ha conformado un equipo de trabajo responsable de asesorarlo para definir su política Sanitaria en los próximos años y lo ha invitado a formar parte del grupo . La tarea de este equipo consiste en presentar, en los próximos tres meses, una propuesta general que defina los principales retos de la autoridad sanitaria y las sugerencias para el mejoramiento de la salud pública en el país.

El Asesor del Ministerio considera que el Ministro está esperando un informe muy breve y muy conciso que soporte su política sanitaria. Para ello sugiere comenzar con un informe muy general que caracterice el sistema de salud y presente un panorama general de los retos que deberá enfrentar para mej orar la salud pública. Los avances de este informe deberán entregarse dentro de quince días en un memorando de no más de dos páginas suscrito por todo el grupo.

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