Infection Prevention Assessment Tool

PAGE INSTRUMEN Kajian Mandiri Kualitas Pelayanan: MODUL 2

Fasilitas:

Tanggal:

Pengawai/Penilai:

MODUL 2 : AREA MANAJEMEN FASILITAS

Petunjuk:

Pengisian modul ini dapat dilakukan secara periodik (satu kali setahun atau sesuai kebutuhan) Pada Cara Verifikasi harus diberi tanda ( pada kolom Y (Ya) , T (Tidak) atau TB (Tidak Berlaku)

Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, mencatat dan menuliskan masalah yang dihadapi, untuk memudahkan analisis masalah dikemudian hari. Bila tidak ada catatan khusus mengenai yang harus mengisikan maka berarti setiap anggauta tim asesmen/menjaga mutu fasilitas dapat diberi tugas untuk mengisi modul, namun hasilnya sebaiknya diverifikasi dan di validasi oleh seluruh tim.

KRITERIA YANG DIAMATICARA VERIFIKASI YTTB CATATAN

1. Fasilitas Kesehatan mempunyai Rencana Kegiatan .Di fasilitas kita ada:

Rencana kerja tahunan (untuk semua pelayanan yang tersedia, termasuk KB) yang berisi:

Hasil yang hendak dicapai

2. - Kegiatan yang akan dilaksanakan

3. - Sumber daya yang dibutuhkan

4. - Penanggung jawab

5. Pertemuan berkala untuk membahas kemajuan yang telah dicapai

6.

7. Tersedia prosedur tetap tertulis untuk pelayanan yang ada, termasuk KBAda prosedur tetap tertulis untuk kegiatan berikut:

Pendaftaran

8. Pelayanan (Keluarga Berencana)

9. Pencegahan Infeksi

10. Fasilitas mempunyai tanda petunjuk yang jelas Amati apakah ada tanda petunjuk untuk:

Loket/tempat pendaftaran

11. Loket /Apotik/tempat pengambilan obat

12. Tempat Pelayanan (KB, KIA, BP dll)*) Petunjuk juga sering ditulis KB/KIA

13. Kamar kecil (Toilets)

14. Ada sistem pemantauan dan cara untuk meng-optimalisasi waktu tunggu klien.Di fasilitas ini tersedia :

Suatu instrumen untuk memantau arus klien dan waktu tunggu klien

15. Alat tersebut digunakan secara berkala (minimal satu tahun sekali)

16. Hasil pemantauan tersebut digunakan untuk memperbaiki arus dan waktu tunggu klien

17. Fasilitas mempunyai tim Jaminan/Menjaga Mutu Di Fasilitas ada tim Jaminan/Menjaga Mutu Pelayanan yang telah disahkan dengan SK

18. Tersedia suatu sistem pengisian rekam medik (untuk pasien maupun KB). Periksa apakah di ruang pendaftaran :

Terdapat sistem pencatatan rekam medik secara abjad dan/atau bernomor

19. Berkas-berkas disimpan di rak secara berurutan

20. Informasi statistik KB terisi lengkap dan dikirim ke BKKBN/Dinas Kesehatan tingkat kabupaten.Periksa apakah:

Tersedia formulir pelaporanKB

21. Formulir tersebut diisi dan dikirimkan ke tingkat kabupaten dengan tepat waktu

22. Fasilitas menerima laporan dari fasilitas yang berada dalam wilayahsupervisinya (Pustu, Polindes dsb)

23. Data statistik KB dianalisis dan digunakan dalam pengambilan keputusan/membuat rencana kerja.Apakah staf atau pengelola fasilitas kita:

Secara rutin memantau sedikitnya 3 indikator pelayanan KB (misalnya jumlah peserta baru KB , angka kegagalan, angka komplikasi, jumlah akseptor menurut metode KB).

24. Membuat keputusan/perencanaan berdasarkan data/informasi tersebut

25. Ada deskripsi tertulis mengenai tugas provider dan petugas lainnya.Amati apakah semua petugas di fasilitas mempunyai deskripsi tugas tertulis yang jelas termasuk :

Petugas rumah tangga (petugas kebersihan)

26. Pembantu perawat

27. Perawat, Bidan

28. Dokter

29. Provider melakukan penyeliaan yang efektif terhadap pustu dan polindes (hanya untuk puskesmas ) Apakah, di fasilitas kita,:

Terdapat instrumen supervisi (bagi pustu dan polindes) *)Berikan tanda ( di kolom TB pada fasilitas yang bukan Puskesmas

30. Terdapat jadwal supervisi yang berisi nama pustu/ polindes yang akan dikunjungi, tanggal, serta penanggung jawab

31. Ada laporan persentase/jumlah kunjungan dari supervisi yang dilaksanakan

32. Ada laporan setiap kunjungan supervisi yang berisi informasi/data-data sebagai berikut:

Nama pustu/polindes yang dikunjungi

Tanggal kunjungan

Nama penyelia

Temuan-temuan

Umpan balik yang diberikan kepada petugas pustu/polindes

33. Bila memungkinkan, periksalah data satu pustu/ polindes mengenai hal-berikut:

Dalam buku tamu tertera tanggal kunjungan supervisi terakhir

34. Mempunyai salinan laporan kunjungan supervisi tersebut

35. Fasilitas mengadakan pertemuan berkala dengan petugas pustu dan polindes (hanya puskesmas) Apakah ada dokumen/catatan mengenai:

Jadwal pertemuan berkala dengan pustu /polindes *)Berikan tanda ( pada kolom TB, bagi fasilitas yang bukan Puskesmas

36. Hasil pertemuan dan hal yang dibahas pada pertemuan

37. Ada Tim/kelompok masyarakat yang peduli terhadap upaya peningkatan mutu di di fasilitasApakah ada dokumentasi mengenai:

Adanya tim / kelompok masyarakat setempat yang peduli atas peningkatan kualitas pelayanan di fasilitas yang bersangkutan

38. Tim tersebut secara berkala bertemu untuk membahas kemajuan yang dicapai

39. Adanya dukungan dari pengelola fasilitas terhadap masukan yang diberikan oleh tim/kelompok masyarakat yang peduli terhadap kualitas pelayanan di fasilitas tersebut

Jumlah seluruh kriteria10 (klinik swasta)

12 (puskesmas)

Jumlah kriteria diamati

Jumlah kriteria yang terpenuhi

Kalau fasilitas belum digunakkan tool instrumen untuk memonitor Waktu tunggu klien, STARH mengusulkan dimulai dengan klien KB dulu (cukup untuk memenuhi criteria)

1