modern aspek fototerapi untuk dermatitis atopik
TRANSCRIPT
Modern Aspek Fototerapi untuk Dermatitis Atopik
Fototerapi masih sangat penting dalam pengobatan dermatitis atopik, meskipun biaya,
kepatuhan, dan risiko jangka panjang memperkecil relevansinya. Walaupun sejarah panjang,
sampai sekarang, rezim terapi sebagian besar empiris. Narrowband UVB undUVA1 adalah
rejimen yang paling sering diterapkan dalam dermatitis atopik dengan terbukti khasiatnya.
Namun, bahkan untuk modalitas penelitian prospektif dan terkontrol secara acak masih tertunda.
Kemajuan dalam photoimmunology dan molekul biologi memilikimenunjukkan bahwa
fototerapi ditujukan sel-sel inflamasi, mengubah produksi sitokin, dan memiliki efek antimikroba
yang signifikandalam kulit atopik. Makalah ini merangkum literatur saat ini terhadap rezim yang
berbeda dari fototerapi dan juga membahas terapi modalitas seperti fotokemoterapi dan
photopheresis extracorporeal. Rezim-rezim yang lebih kompleks harusdibatasi pada kasus yang
berat dermatitis atopik, yang sukar disembuhkan dengan pengobatan topikal.
Pendahuluan
Dermatitis atopik adalah penyakit kulit peradangan relaps kronis yang sering terjadi, yang
mempengaruhi pasien dari segala dekade kehidupan. Terapi dermatitis atopik terutama
didasarkan pada terapi topikal seperti pelembab, kortikosteroid, atau inhibitor kalsineurin dan
menghindari faktor pencetus. Pengobatan anti inflamasi sistemik tetap menjadi pilihan pada
kasus berat. Meskipun efek yang menguntungkan dari paparan surya telah dihargai karena
dekade, fototerapi dermatitis atopik telah banyak empiris. Sejak awal dua puluhan diketahui
bahwa iklim laut dapat meningkatkan dermatitis atopik dan segera itu tambahan diakui bahwa
dermatitis atopik meningkat selama musim panas. Pada tahun 1948, efek radiasi UV sangat
membantu dipelajari untuk pertama kalinya dengan mengekspos pasien untuk radiasi yang
dipancarkan dari lampu busur karbon[1]. Dari tahun 1970-an pada, lampu neon yang dipakai dan
meskipun lebih atau kurang tepat didefinisikan emisi spektrum, beberapa jenis lampu masih
digunakan. Dalam terapi tahun terakhir seperti UVA1 dan UVB narrowband (311 nm) mendapat
perhatian setidaknya sama hasil dari pengalaman luas dalam penyakit kulit inflamasi
lainnya seperti psoriasis. Secara umum, fototerapi ditunjukkan dalam tahap dermatitis atopik
kronik, kecuali UVA1 yang juga efektif dalam flare akut [2]. Namun, fototerapi harus
menjadi bagian dari rencana perawatan yang komprehensif, yang harus mempertimbangkan
1
beberapa keterbatasan. Terapi UV membutuhkan teknis khusus peralatan dan staf terlatih.
Namun, fototerapi harus menjadi bagian dari rencana perawatan yang komprehensif, yang harus
mempertimbangkan beberapa keterbatasan. Terapi UV membutuhkan teknis peralatan khusus
dan staf terlatih. Lebih lanjut, pasien harus memenuhi persyaratan untuk mengikuti
rencana terapiselama 3-5 kali seminggu sampai 6-12 minggu. Beberapa daerah seperti kulit
berambut dan kulit lipatan yang sulit diobati, yang membatasi efisiensi. Itu kemajuan
dalam photoimmunology dan biologi molekulermemberikan penjelasan ke modus
tindakan phototherapeutic berbeda rezim. Fototerapi target sel inflamasi,
mengubah produksi sitokin dan memiliki antibakteri yang signifikan efek. Namun demikian,
sebagian besar konsep-konsep dalam fototerapi
dermatitis atopik masih empiris hariini. Kurangnya acak terkontrol yang membandingkan yang
berbeda rejimen phototherapeutic,masih membatasi rekomendasi untuk
regimen phototherapeutic paling tepat. Makalah ini berkaitan dengan modalitas utama terapi UV.
Pencarian di fototerapi dan dermatitis atopik dilakukan
Fototerapi UVB
2.1. Broadband UVB. Fototerapi UVB (290-320 nm), sebagai rejimen phototherapeutik yang
tertua, sudah lama menjadi tradisi dalam pengobatan dermatitis atopik dan dimulai dengan
pemaparan pasien untuk lampu busur karbon. UVB flouresen dan merkuri lampu busur dibuat
rejimen UVB terapi pilihan untuk waktu yang cukup lama dan kemanjurannya didokumentasikan
dalam beberapa penelitian [3-5]. Dalam salah satu penelitian pertama, pasien atopik (n =17)
diiradiasi dengan UVB broadband (0,5-1,0 dosis eritema minimal, MED) dibandingkan dengan
cahaya tampak (setiaprejimen yang dipakai pada satu-setengah dari badan lebih dari 8 minggu).
Hal ini menyebabkan pada sebagian besar pasien untuk penyembuhan lengkap pada lesi
dibandingkan dengan cahaya tampak pada area terpajan. Kelompok yang sama diperiksa
juga respon terapi dosis UVB (0.8MED dibandingkan 0,4 MED diterapkan pada satu-setengah
dari tubuh) selama delapan minggu (n = 24). Namun, kedua dosis UVB sama efektif, tidak ada
perbedaan signifikan yang ditemukan antara dosis diterapkan. Ini mendukung fakta bahwa yang
dosis lebih rendah sama efektif dengandan mendekati erythemogenic dosis [3]. Dalam studi lain
di 107 pasien atopik, diberikanUVB sekali sehari selama 4-19 hari. Suatu efek menguntungkan
2
adalah diamati dalam 93% kasus serta signifikan efek kortikosteroid sparing [6]. Namun, iradiasi
digunakan perangkat (Psorilux 9050) yang dikeluarkan juga untuk memperpanjang tertentu
dalam UVA kisaran ketika melihat spektrum emisi dilaporkan. Pada psoriasis, yang masih
merupakan indikasi yang paling sering untuk terapi UVB, perbandingan spektrum terapeutik
menunjukkan kemanjuran tertinggi pada kisaran sekitar 313 nm [, 7 8]. Selanjutnya, UVB (311-
313 nm) lampu narrowband fluoresen lampu (Philips TL01) diperkenalkan [9].
2.2. Narrowband UVB.
Narrowband UVB jauh lebih sedikit erythemogenic karena dengan mengesampingkan panjang
gelombang iradiasi UVB pendek. Data yang membandingkan risiko karsinogenik narrowband
UVB dan broadband UVB terbatas pada manusia [10]. Pada tahun 2004, risiko kanker kulit pada
195 pasien psoriasis yang diobati dengan broadband atau fototerapi narrowband UVB disurvei
secara retrospektif dan tidak memberikan bukti untuk peningkatan risiko kanker kulit yang
signifikan selama observasi jangka waktu sepuluh tahun [11]. Namun, penelitian longitudinal
prospektif dengan diperlukan periode follow up yang lama. Pada kohort besar (n = 1908)
sejumlah median dari 23 pengobatan tidak menghasilkan peningkatan insiden karsinoma sel
skuamosa atau melanoma (tindak lanjut rata-rata 4 (0,04-13) tahun), meskipun risiko karsinoma
sel basal meningkat dua kali lipat. Namun, untuk menentukan risiko yang pasti, pasti juga
memerlukan follow up lagi [12]. Berdasarkan manusia tindakan karsinogenesis spektrum, risiko
karsinogenik dari lampu narrowband UVB diperkirakan 50% lebih tinggi untuk dosis erythemal
sama dibandingkan dengan lampu broadband yang dipilih. Suatu bukti epidemiologi masih
tertunda [13], sedangkan pada tikus, irradiasi narrowband UVB menyebabkan tumor kulit yang
lebih ganas[14]. Namun demikian, narrowband UVB lebih efektif dalam mengobati psoriasis dan
pengobatan yang lebih sedikit diperlukan untuk mencapai remisi, yang secara keseluruhan
mungkin menimbang lebih besar karsinogenik risiko dengan eksposur kurang. Pada psoriasis,
narrowband UVB lebih unggul dan telah hampir seluruhnya menggantikan UVB broadband,
yang menyebabkan indikasi lain termasuk dermatitis atopik [15-20]. Beberapa penelitian dengan
jelas menunjukkan efektivitas narrowband UVB untuk pengobatan dermatitis atopik dan lebih
jauh lagi menunjukkan bahwa manfaat jangka panjang dapat dicapai dengan fototerapi. Karena
perburukan gatal dan berkeringat terutama pada saat UVA/UVA-1 terapi, pasien telah diobati
dengan AC narrowband UVB fototerapi tiga kali seminggu selama 12 minggu (n = 21), yang
3
menghasilkan pengurangan 68% pada tingkat keparahan dermatitis atopik skor dan penurunan
88% seiring dalam corticosteoird topikal menggunakan [17] Bahkan setelah enam bulan 15
pasien dalam penelitian terbuka memiliki manfaat jangka panjang. Dermatitis atopik nyata
berkurang setelah tiga minggu iradiasi UVB narrowband dengan dosis kumulatif dari 9 J/cm2
[18]. Efek dari UVB narrowband juga telah dievaluasi pada anak-anak. Respon itu baik untuk
pada 80% (n = 40, rata-rata usia 11 tahun) sedangkan efek samping yang paling sering adalah
eritema dan xerosis [15, 20]. Juri et al. melaporkan bahwa 68% anak-anak dicapai penyakit sisa
minimal setelah pengobatan (n = 25). Namun, tidak memberikan komentar tentang keparahan
eksim, lama remisi, atau apakah pengobatan topikal dilanjutkan selama pengobatan dengan
narrowband UVB [21]. Selama enam tahun penelitian retrospektif (1999-2005) dari fototerapi
narrowband UVB pada anak-anak dengan dermatitis atopik (n = 50) yang dicapai pada 40% dari
pasien eksim berat penyembuhan atau sisa minimal, rata-rata remisi tiga bulan [22]. Pasien
tersebut diizinkan menggunakan steroid topikal, sehingga sulit untuk menilai efek dari UVB
narrowband saja. Penelitian terbaru membenarkan narrowband UVB merupakan pengobatan
yang efektif dan ditoleransi dengan baik modalitas pada anak-anak [23, 24]. Kesimpulannya,
UVB 311nm dapat berhasil digunakan untuk fototerapi bagi anak-anak dengan dermatitis atopik.
Namun demikian, berdasarkan potensi jangka panjang efek samping tidak boleh dianggap seperti
pengobatan lini pertama [25]. Karena berbagai bentuk fototerapi termasuk 8-methoxypsoralen
mandi PUVA [psoralen ditambah UVA (PUVA)] secara empiris efisien dalam atopik pasien,
penting untuk membandingkannya secara sistematis. Narrowband UVB dibandingkan dengan
PUVA (masing-masing diaplikasikan pada separuh dari tubuh) pada pasien dengan dermatitis
atopik yang parah (n = 12, tiga kali seminggu selama enam minggu). Setelah penghentian
fototerapi, diamati penurunan rata-rata skor SCORAD sebesar 64% (PUVA) dan 66% (UVB
narrowband) [17]. Oleh karena itu, kedua rejimen tampaknya sama efektif pada dermatitis
atopik. Tidak ada efek samping akut berat dilaporkan. Dalam uji coba terkontrol secara acak
yang lebih baru narrowband UVB (n = 26), broadband UVA (n = 24), dan cahaya tampak (n =
23) fototerapi telah diaplikasikan dua kali seminggu selama 12 minggu. UVB narrowband
sangat efektif pada moderat sampai berat pada dermatitis atopik dewasa dan remisi berlangsung
tiga bulan. Hanya efek moderat dicatat pada fototerapi UVA broadband [19]. Namun, penelitian
ini tidak menunjukkan sparing kortikosteroid signifikan efek baik oleh rejimen iradiasi
sebagaimana telah dilaporkan sebelum [17]. Sebuah terapi oral jangka pendek siklosporin A
4
selama 4 minggu, diikuti oleh fase pencucian dari 4-6 minggu berturut-turut dan fototerapi UVB
narrowband (3 kali / minggu, sampai 2 bulan) telah dilaporkan efektif dalam pengobatan berat
dermatitis atopik [26]. Namun, efek jangka panjang dari protokol ini harus dipandang sangat
secara kritis terutama mengenai potensi karsinogenik nya. Suatu percobaan kecil oleh Legat dkk.
dibandingkan UVB narrowband untuk sedang dosis UVA1 melalui setengah sisi perbandingan
pada sembilan pasien dengan dermatitis atopik kronis dan mengkonfirmasi efek dari UVB
narrowband. Penurunan 40% dari skor keparahan klinis (Kosta skor) di bawah pengobatan
dengan narrowband UVB dan pengurangan pruritus lebih baik didokumentasikan sementara
pengobatan dengan UVA1 tidak mencapai setiap penurunan penyakit yang signifikan secara
statistik [27]. Namun, uji lebih mutakhir menunjukkan UVB narrowband dan sedang dosis
UVA1 menjadi sama efektif dalam pengobatan sedang sampai berat dermatitis atopik [28, 29].
2.3. UVA / B Fototerapi. Kombinasi dari iradiasi fototerapi UVA dan UVB memiliki cukup
riwayat panjang dalam eksim atopik [4, 30, 31]. Hal ini dapat diterapkan dengan menggunakan
tabung khusus yang mencakup spektrum emisi kedua kisaran (misalnya, Metec Helarium) atau
dengan menggabungkan tabung UVA dan UVB sekaligus atau dengan cara berikutnya. UVA / B
terapi secara istimewa digunakan sejak UVA / B dapat dibuktikan lebih unggul UVB broadband
konvensional dalam dermatitis atopik. Secara keseluruhan pada 48% pasien remisi lengkap
dicapai dengan UVA / B fototerapi (n = 23) dibandingkan dengan hanya 27% pada pasien
dengan UVB (n = 33) dengan rata-rata 5 iradiasi per minggu selama 4 minggu [32]. Hasil ini
dikonfirmasi oleh laporan kemudian. Pada 30 pasien, kombinasi UVA dan UVB pada satu sisi
tubuh dan UVB di sisi lain diterapkan 3 kali / minggu untuk total delapan minggu. Dalam
evaluasi klinis, UVA / B pengobatan dilaporkan menjadi yang unggul bagi semua nilai termasuk
skor pruritus [4]. Namun, tentang tingkat penyakit, tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik adalah penting. Kelemahan dari iradiasi gabungan adalah bahwa tidak mungkin untuk
UVA dan UVB dosis terpisah. Dalam perangkat yang dilengkapi dengan UVA dan UVB tabung,
spektrum keduanya dapat diobati secara individual. UVA/B terapi yang populer, karena
keunggulannya UVB broadband. Sejak diperkenalkannya narrowband UVB dan UVA1, terapi
UVAB telah kehilangan sebagian yang pentingnya tetapi masih digunakan. Pada anak-anak,
kombinasi UVB dan UVA menghasilkan 68,3% dari pasien dermatitis atopik penurunan > 70%
dari indeks SCORAD [31]. Pada pasien dewasa dengan dermatitis atopik, terapi topikal
berkelanjutan dengan kortikosteroid menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan.
5
Kortikosteroid topikal mengurangi total dosis UVB yang dibutuhkan dan keseluruhan masa
pengobatan tanpa ada perbedaan pada remisi atau efek samping dibandingkan dengan
monoterapi UVA / UVB [33].
2.4. UVA (-1) Fototerapi. Berbeda dengan UVA / B, murni UVA terapi memainkan peran
terapeutik yang agak kecil. Konvensional UVA tabung fluorescent hanya memiliki output yang
terbatas sehingga membutuhkan waktu paparan yang relatif lama untuk mencapai dosis biologis
yang efektif. UVA-1 perangkat, yang mencakup rentang gelombang panjang panjang 340-400
nm, mengeluarkan dosis agak tinggi dalam jumlah waktu yang wajar [34-39]. Dasar pemikiran
untuk mengembangkan UVA-1 lampu adalah asumsi untuk mengurangi efek yang merugikan
dengan menghilangkan bagian-2 UVA (320-340 nm), yang lebih dekat ke kisaran UVB. Pada
awalnya, kekuatan tinggi UVA-1 lampu digunakan untuk melakukan photoprovocations,
berurutan, lampu ini juga digunakan untuk tujuan terapeutik, karena dosis tinggi UVA-1 dapat
diaplikasikan tanpa menginduksi, reaksi sengatan matahari. Telah dilaporkan bermanfaat untuk
pasien dengan eksim atopik akut dan bandel [36, 37, 40, 41]. UVA-1 menembus lebih dalam ke
dalam kulit dari UVB dan UVA-2, dengan demikian, dosis yang lebih tinggi dapat mencapai dermis,
dan darah superfisial pembuluh plexus dan menyebabkan efek biologis [42, 43]. Pada penelitian pilot
pertama dari UVA-1 iradiasi dalam dermatitis atopik, dosis tunggal 130 J/cm2 diberikan selama 15 hari
berturut-turut [36]. Ini rejimen pengobatan dibandingkan dengan UVA / B iradiasi (mulai dosis
30mJ/cm2 UVB dan UVA 7 J/cm2, resp.). UVA-1 secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan
UVA / B terapi, serta dalam skor klinis dan di downregulation dari tingkat protein kationik eosinofilik
[44]. Hal ini cukup mengejutkan dan tak terduga bahwa semua pasien merespon terapi UVA-1 setelah
hanya enam paparan [37]. Beberapa tahun kemudian, multicenter follow up penelitian dengan lebih
banyak pasien mengungkapkan bahwa UVA-1 dosis tinggi terapi lebih unggul dibandingkan dengan
kortikosteroid topikal dan UVA / B Terapi [37]. Namun, respon cepat awalnya dilaporkan dari penelitian
sebelumnya tidak dapat diperbanyak [35]. UVA-1 terapi dosis tinggi merupakan pilihan terapi yang
berharga terutama dalam dermatitis atopik akut berat tapi sejauh ini tidak dilakukan perawatan standar
seperti yang dipromosikan setelah studi percontohan awal. Sayangnya, daya tinggi UVA-1 perangkat
mengembangkan panas ketika menerapkan dosis tinggi dan pasien atopik banyak yang tidak mentolerir
ini. Hal ini menyebabkan perkembangan UVA-1 lampu, yang difilter bagian inframerah, apa yang disebut
"cahaya UVA-1 dingin". Kemanjuran rejimen ini ditunjukkan dalam berbagai penelitian. dosis
sedan UVA-1 cahaya dingin (50 J/cm2/day selama 15 hari) memicu penurunan yang signifikan
dari skor SCORAD dan tingkat reseptor sitokin pada eksim atopik [39]. Efek klinis masih ada
6
setelah satu bulan follow-up. Namun, setelah tiga bulan follow-up kambuhnya gejala bisa
diperhatikan [34]. Regimen memberikan pendapat cukup kontroversial tentang dosis sangat
tinggi, dosis menengah UVA-1 rejimen terbukti juga dari manfaat terapeutik [34, 39]. Akibatnya,
perbandingan highdose dibandingkan menengah doseUVA-1 iradiasi dimulai. Di perbandingan
setengah sisi oleh Tzaneva dkk. dosis tinggi UVA-1 iradiasi (130 J/cm2/day selama 15 hari)
menyebabkan 35%, mediumdose UVA-1 (65 J/cm2/day selama 15 hari) untuk penurunan 28%
dalam skor SCORAD [38 ]. Dalam studi lain, pasien diacak untuk menerima baik dosis rendah
(20 J/cm2), sedang dosis (65 J/cm2), atau dosis tinggi (130 J/cm2) UVA-1 [35]. Ditemukan
bahwa regimen pengobatan menengah dosis dan dosis tinggi lebih unggul dibandingkan dengan
kelompok dosis rendah-1 UVA diobati pasien. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kelompok dosis tinggi dan dosis menengah dan tolerabilitas lebih tinggi pada kelompok
dosis menengah, yang mendukung konsep bahwa dosis menengah UVA-1 relatif sama efektifnya
dengan paparan tinggi dosis UVA-1 untuk pengobatan pasien dengan dermatitis atopik berat.
Dosis medium UVA-1 cahaya dingin (45 J/cm2 lima kali seminggu selama 4 minggu)
menunjukkan efek terapi berlangsung lama berkaitan aktifitas penyakit dan kualitas hidup [45].
Namun, sampai sekarang, tidak ada rejimen negara-of-the-art dapat dirancang berkaitan dengan
dosis optimal dan durasi dan frekuensi pengobatan. Selama terkontrol penelitian dengan
sejumlah besar pasien yang kurang, pilihan harus diberikan kepada sedang dosis rezim. Badan
UVA-1 fototerapi sebagian pilihan untuk daerah lokal dan ditetapkan, yang terbukti berhasil
dalam pengobatan eksim dyshidrotic dari telapak tangan dan telapak kaki. Pada dermatitis
atopik, dosis sedang UVA-1 fototerapi yang diinduksi di 10 dari 12 pasien penyembuhan dari
lesi (15 siklus iradiasi) dan relaps tidak terjadi sampai 3 bulan [46]. Oleh karena itu, lokal UVA-
1 pengobatan tampaknya menjadi pilihan alternatif untuk pengobatan dermatitis kronis,
bagaimanapun, studi banding terhadap phototherapies lainnya termasuk photochemotherapyare
jarang dilaporkan [47].
7