Modelos capitativos Nuevos retos de Gestión Chile

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16 de noviembre de 2017

Nuestro proyecto

Consecuencia del modelo capitativo

MARCELO WEISZ PRESIDENTE

Marcelo es una de las figuras más visibles del negocio de laboratorios clínicos en España, liderando primero el primer proyecto internacional de laboratorios en España, para luego establecer su propia empresa ubicándole en una posición muy competitiva.

Compañía de asistencia sanitaria propiedad de la cooperativa de médicos LAVINIA

La confianza de 40 años de experiencia Líderes en el sector, ya que reinvertimos los beneficios en mejorar la asistencia y la innovación tecnológica.

La asistencia médica más completa Los más avanzados equipos de diagnóstico y tratamiento, para proporcionarte asistencia y servicios médicos de calidad.

Un cuadro médico con más de 40.000 profesionales La mayor red hospitalaria nacional propia: 16 centros hospitalarios y 28 centros médicos a tu entera disposición.

2 millones de asegurados nos avalan Millones de asegurados que avalan nuestra única preocupación: Nada más que tu salud. Nada menos que tu salud.

Laboratorio de análisis clínicos

Año 2011

Principales hitos alcanzados

14 Laboratorios propios

435 Centros de toma y recogida de muestras

En 5 años Analiza ha puesto en marcha

1.019.981 Pacientes

14.276.710 Pruebas analíticas

20 Provincias

1.115 Camas hospitalarias

Pacientes

Facultativos

1 Órgano gestor

3

Hospital

4

Proveedores

8 Sistemas de

gestión de la calidad

7 Innovación tecnológica

6 Recursos humanos

5 Sistemas de información

2

371.332 2012

461.931 2013

719.023 2014

959.563 2015

1.019.981 2016

Evolución en número de pacientes

Nuestros laboratorios están ubicados tanto en el ámbito hospitalario como extra-hospitalario, lo que permite proporcionar un servicio de asistencia ininterrumpida de 24 horas, todos los días del año que queda garantizada por contar, en todos ellos, con una dotación duplicada de los equipos analíticos más importantes.

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Sector sanitario en España

La demanda crece

LA OMS 2015: ESPAÑA ES EL PAIS MÁS ENVEJECIDO DEL PLANETA

44.500.000

45.125.000

45.750.000

46.375.000

47.000.000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Evolución de la población en España

La innovación y el conocimiento en salud ha permitido dinamizar la espiral de necesidades de productos y servicios

ESPECIALIZACIÓN

AVANCES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TECNOLOGÍAS DE ANÁLISIS

MASIVOS DE DATOS

GAMIFICACIÓN MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES

A DISTANCIA

ROBÓTICA

Gasto en salud>PIB

Sanidad Privada/Pública

Características Sanidad Pública

FINANCIACIÓN A TRAVÉS DE IMPUESTOS: PRESUPUESTOS DEL ESTADO

ACCESO UNIVERSAL

CONTROL GUBERNAMENTAL: SECTOR PRIVADO 28% APROX

GRAN IMPLICACIÓN DEL ESTADO EN LA GESTIÓN: ALGUNOS PROYECTOS DE COLABORACIÓN PÚBLICO PRIVADA

DESVIACIÓN PRESUPUESTARIA SISTEMÁTICA: (ENTRE UN 3 Y UN 11% ANUALMENTE

TIEMPOS DE ESPERA MÍNIMOS: 5 VECES MENOR QUE EN LA SANIDAD PÚBLICA, TANTO EN LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y HOSPITALARIOS

Características Sanidad Privada

AMPLIA COBERTURA DE ESPECIALISTAS SIMILAR A LA SANIDAD PÚBLICA

SERVICIOS DE HOSTELERÍA Y ATENCIÓN AL PACIENTE PERSONALIZADOS

SANIDAD PÚBLICA / PRIVADA

Administraciones Públicas

Sector Privado

70,6 %

29,4 %

€0

€325

€650

€975

€1.300

GASTO ANUAL POR CÁPITA

Gasto Privado

Gasto Público

1.230 €

530 €

Gasto privado por financiación

directa de los hogares

PRECIO MEDIO POLIZA DE SALUD MENUALPOR ASEGURADO 40€

Sanidad Privada/Sector asegurador

Nº ENTIDAD/GRUPO EUROS CRECIMIENTO CUOTA DE MERCADO CUOTA ACUMULADA

1 GRUPO MUTUA MADRILEÑA 568.640.425,85 8,63% 28,47% 28,47%

SEGURCAIXA ADESLAS 568.640.425,85

2 SANITAS 312.333.925,68 4,47% 15,64% 44,10%

SANITAS 312.333.925,68

3 ASISA 270.242.521,68 2,09% 13,53% 57,63%

ASISA 270.242.521,68

4 GRUPO DKV SEGUROS 138.419.032,49 1,58% 6,93% 64,56%

DKV SEGUROS 137.198.084,70

UNION MEDICA LA FUENCISLA 1.220.947,79

5 MAPFRE 121.759.086,06 6,30% 6,10% 70,66%

MAPFRE ESPAÑA 121.759.086,06

6 ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL 49.155.392,98 3,82% 2,46% 73,12%

ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL 49.155.392,98

7 IMQ 48.003.209,30 1,61% 2,40% 75,52%

IMQ 48.003.209,30

8 GRUPO AXA 44.092.413,71 9,50% 2,21% 77,73%

AXA SEGUROS GENERALES 44.092.413,71

9 FIATC 41.398.052,56 9,10% 2,07% 79,80%

FIATC 41.398.052,56

10 GRUPO CASER 33.086.295,72 0,95% 1,66% 81,46%

GRUPO CASER 33.086.295,72

Market size sector asegurador

Las 6 primeras compañías disponen del 73,13 % de la cuota de mercado

80%

6%

14%

Asegurados por tipo de cobertura

Asistencia sanitaria

Subsidios eindemnizaciones

Reembolso degastos

Evolución Nº asegurados

Gasto sanitario en diagnóstico: 2000-2008

2008 2009 2010

MODELO DE CRECIMIENTO SECTORIAL INFLACIONISTA EN LA DEMANDA

GRAN DISPERSIÓN DE LOS CENTROS DE TOMA DE MUESTRAS: FIDELIZACIÓN PACIENTE/ MEDICO REALIZADOR

INCREMENTO ANUAL DEL GASTO EN DIAGNÓSTICO SUPERIOR AL 10%

+ DE 5.000 LABORATORIOS A NIVEL NACIONAL

MODELO DE FACTURACIÓN: BAREMO € POR PRUEBA

AVANCES TECNOLÓGICOS IMPORTANTES: AUTOMATIZACIÓN

Sistema capitativo 2008-2010

1.6 M HABITANTES

6 HOSPITALES PÚBLICOS

1 LABORATORIO CENTRAL + 6 HOSPITALARIOS DE URGENCIAS

ALCANCE: ANÁLISIS CLÍNICOS + BANCO DE SANGRE

2008 BRSALUD

2009 CAPITATIVO COMPAÑÍAS SEGURO

Modelo capitativo como instrumento financiero

Sistemas de pago capitativo en función de la finalidad

Estimar el valor esperado del gasto por asegurado minimizando los incentivos a la selección del riesgo

Estimar el valor intentando asignar las necesidades de gasto de poblaciones predeterminadas (cautivas)

TRANSFERENCIA ADECUADA DEL RIESGO

INCENTIVOS ADECUADOS SOBRE EL SECTOR PARA DESARROLLAR EL PROYECTO CON LA MÁXIMA EFICIENCIA EN TÉRMINOS DE COSTE

CONCENTRACIÓN DE PROVEEDORES: A MAYOR CONCENTRACIÓN MAYOR CAPACIDAD DE GESTIÓN

GARANTIZAR LA EQUIDAD

Sistemas de pago capitativo Objetivos

TRANSFERENCIA ADECUADA DEL RIESGO 01

Modelos de contratación •€ / asegurado año •Precio por volante •Precio por siniestro

01

Coberturas asistenciales •Catálogo de prestaciones •Necesidades de proximidad

al paciente / point of care

02

Tipos de colectivo: •Póliza privada •Reembolso • Funcionarios

03

Valoración de la innovación tecnología •Biología Molecular •Genética

04

Necesidades comerciales 05

Limitaciones geográficas 06

Incentivos en programas de prevención en salud 07

Incentivos de control al médico prescriptor 08

Sistemas de pago capitativo Objetivos

FORMAS DE PAGO: • € / ASEGURADO AÑO • € / PRESCRIPCIÓN • € / POR SINIESTRO

VARIABLES

• HISTORIA CLÍNICA PACIENTE

• NORMAS DE VALORACIÓN SI/NO

• REGLAS DE GESTIÓN DEMANDA

• TIPO DE COLECTIVOS

SEGURO SALUD • PÓLIZA UNIVERSAL • REEMBOLSO • PÓLIZA PREMIUM

VARIABLES

• EXCLUSIVIDAD TERRITORIAL SI/NO

• CUADRO MÉDICO: Nº CENTROS??

• CARTERA DE SERVICIOS??

• POINT OF CARE??

Que nos diferencia?

1) EFICIENCIA ECONÓMICA Y TÉCNICA

2) VALORACIÓN DE LA INNOVACIÓN TECNOLOGÍA: BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA

3) VALORACIÓN CAPACIDAD COMERCIAL

4) INVERSIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

CENTRO DE TOMA DE

MUESTRAS

Sanidad Publica Sanidad Privada

COMPAÑÍA ASEGURADORA

MEDICO PRESCRIPTOR PACIENTE

LABORATORIOS

INCENTIVOS ADECUADOS SOBRE EL SECTOR PARA DESARROLLAR EL PROYECTO CON LA MÁXIMA EFICIENCIA EN TÉRMINOS DE COSTE

02

HERRAMIENTA INTELIGENTE DE PRESCRIPCIÓN/FACTURACIÓN

REGLAS DE VALORACIÓN DE LA COMPAÑÍA

CATÁLOGO DE PRESTACIONES ADECUADO A LAS NECESIDADES POBLACIONALES

GUÍA DE LA PRESCRIPCIÓN (ESPECIALIDAD/ SOSPECHA)

CRITERIOS DE GESTIÓN PERFILESGENERALES AP1.PDF DE DEMANDA

PROYECTO DE DIGITALIZACIÓN (NO PAPEL)

CONTROL INTEGRAL DE LA FASE PREANALÍTICA

+ ACCESO A HISTORIA CLÍNICA

ACCESO A MÉDICO PRESCRIPTOR

RED DE TOMA DE MUESTRA PROPIA

MÉDICO

PACIENTE

OPTIMIZACIÓN TIEMPO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

• Cáncer de colón

• Diabetes • Colesterol

PROYECTOS I+D+I

LABORATORIOS ALTAMENTE TECNOLOGÍCOS: • ALTA

PRODUCTIVIDAD • ALTA

CAPACITACIÓN TÉCNICA

UNIDADES POINT OF CARE NEAR PATIENTS

Sistemas de pago capitativo Objetivos- Herramienta de gestión

CONCENTRACIÓN DE PROVEEDORES: A MAYOR CONCENTRACIÓN MAYOR CAPACIDAD DE GESTIÓN

• Genetica humana

Capitativo???

Riesgos en el modelo capitativo: Un modelo que solo externalice el riesgo

8 AÑOS DE MODELO CAPITATIVO PURO

Evalor del punto en 10 años

Sectorial Asistencial

PROVINCIA 2009 2017 VARIACIÓN

ALICANTE 0,43 € 0,10 € -77%

JEREZ 0,43 € 0,13 € -70%

GRANADA 0,43 € 0,10 € -77%

MÁLAGA 0,43 € 0,10 € -77%

MADRID 0,43 € 0,09 € -79%

TOLEDO 0,43 € 0,14 € -67%

CEUTA 0,43 € 0,10 € -77%

CÓRDOBA 0,43 € 0,11 € -74%

MURCIA 0,43 € 0,11 € -74%

SEVILLA 0,43 € 0,10 € -77%

BALEARES 0,43 € 0,12 € -72%

ZARAGOZA 0,43 € 0,09 € -79%

BARCELONA 0,43 € 0,13 € -70%

GERONA 0,43 € 0,20 € -53%

LÉRIDA 0,43 € 0,13 € -70%

ALMERÍA 0,43 € 0,10 € -77%

GUADALAJARA

0,43 € 0,11 € -74%

ÁVILA 0,43 € 0,12 € -72%

VALENCIA 0,43 € 0,11 € -74%

VALLADOLID 0,43 € 0,09 € -79%

HUESCA 0,43 € 0,10 € -77%

Analiza: un sistema de gestión adaptado al modelo capitativo

Sistema eficiente

alto reconocimiento

en el sector

Sistema de gestión orientado al sistema capitativo

1.-

Capaz de dar respuesta

a la cooperativa a nivel

nacional

2.-

Rentable para los

accionistas

3.-

Competitividad o 25% de sus ingresos ajenos al socio

inversor.

o Otros hospitales, compañías sanitarias

y Reconocimientos Médicos.

o 2017 primer laboratorio de

colaboración Publico Privado.

4.-

Diversificación o 2017 “Laboratorio de

Anatomía Patológica”.

o 2018 “ Proyecto

Radiodiagnóstico”.

5.-

Nuestra experiencia una solución en Chile

“The Case for Capitation” Harvard Business Review – James, B.C. & Pulsen G.P. – Julio 2016

“To rein in health care costs in the United States, we should look to the ideas of W. Edwards Deming, the legendary management guru who showed companies how to cut waste from work processes and lower operating costs by improving quality. Recent studies using Deming’s approach reveal that inadequate, unnecessary, uncoordinated, and inefficient care and suboptimal business processes eat up at least 35%—and maybe over 50%—of the more than $3 trillion that the country spends annually on health care. That suggests more than $1 trillion is being squandered. Ongoing reform efforts by the federal government and private insurers have had some success in prodding health care providers to improve quality and reduce waste. But it’s far from certain that they’ll be enough. Even after taking existing and proposed reform initiatives into account, federal projections show health care expenditures consuming larger and larger proportions of the GDP. (…)”

Muchas Gracias