HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº :……………………

CAMA Nº ………………………………

ECTOSCOPIA:

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

ANAMNESIS:

1. Datos de Filiación:

Apellidos y Nombres.......................................................................

Edad:...............................................................................................

DNI..................................................................................................

Sexo:...............................................................................................

Raza:...............................................................................................

Estado Civil:....................................................................................

Grado de Instrucción:......................................................................

Idioma:............................................................................................

Religión:..........................................................................................

Ocupación:......................................................................................

Lugar de Nacimiento:......................................................................

Fecha de Nacimiento:......................................................................

Lugar de Procedencia:.....................................................................

Domicilio:........................................................................................

Teléfono:.........................................................................................

Persona Responsable:……………………………………..Parentesco:

…………………

Fecha de Ingreso al Hospital:..........................................................

Modo de Ingreso:.............................................................................

Fecha de Ingreso al Servicio:..........................................................

Fecha y hora de historia:.................................................................

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..

Forma de Inicio:............................................................................................

Curso:...........................................................................................................

Síntomas y signos principales: .....................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

Relato cronológico:

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

3. Funciones Biológicas:

Apetito:...........................................................................................

Sed:.................................................................................................

Diuresis:..........................................................................................

Catarsis:..........................................................................................

Sueño:.............................................................................................

Variación de Peso:...........................................................................

4. Antecedentes

•.....................................................................................Ant

ecedentes Personales:

a.1. Antecedentes Generales:

Vivienda:....................................................................................

Luz: …………. Agua : …………Desagüe:.......................................

Con …….. habitaciones para…….. personas Ind. Hacinamiento:

………

Crianza de animales: ................................................................

Vestimenta: ...............................................................................

Aspecto socioeconómico: ..........................................................

Alimentación: ............................................................................

Ocupación (es):..........................................................................

a.2.Antecedentes Fisiológicos:

Prenatal:.....................................................................................

Natal:..........................................................................................

Postnatal:...................................................................................

Desarrollo psicomotor:...............................................................

Inmunizaciones: .........................................................................

a.3.Antecedentes Ginecológicos :

Menarquia …………………………… Dismenorrea

……………………………..

Régimen catamenial (RC)...........................................................

Fecha de ultima regla (FUR):......................................................

Método anticonceptivo (MAC)

Papanicolaou (PAP):....................................................................

Fecha de ultimo parto (FUP): .....................................................

Inicio de relaciones sexuales (IRS):............................................

Formula Obstétrica:....................................................................

Número de Parejas: ……………………….. Conducta sexual:

………………..

a.4. Antecedentes patológicos:

Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )

Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )

Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )

Otros: ......................................................................................................

Hospitalizaciones previas:.......................................................................

Cirugías previas.......................................................................................

Accidentes:..............................................................................................

Transfusiones:.........................................................................................

Alergias/RAM:..........................................................................................

Contacto con TBC:..................................................................................

Medicamentos frecuentes:.......................................................................

a.5 Hábitos nocivos:

Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )

Conducta sexual de riesgo:.....................................................................

b) Antecedentes Familiares:

Padre:……………………………………………………………………..

Madre:……………………………………………………………………..

Hermanos:…………………………………………………………………

Hijos:……………………………………………………………………….

Colaterales:………………………………………………………………..

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )

-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )

-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( )

-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )

-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )

-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea ( )

dolor ( )

-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )

laudicación intermitente ( )

-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) cólico biliar ( ) naúseas ( )

vómitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )

hematoquezia( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensión

abdominal ( )

-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )

incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )

dolor lumbar( ) cólico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )

prurito vulvar ( )

-.....................................................................................................................SIS.

NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )

alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vértigo ( ) ataxias ( )

-.....................................................................................................................APA

RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )

debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefacción ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales

Temperatura:................................................................................................

Presión Arterial:............................................................................................

Frecuencia Cardiaca:....................................................................................

Frecuencia del pulso: ...................................................................................

Frecuencia Respiratoria:...............................................................................

Talla:………………….Peso:……………Indice Masa Corporal:………….…..

EXAMEN GENERAL:

Aspecto (ó Inspección) General:

………………………………………………………..

........................................................................................................

........................................................................................................

Piel y Anexos (Faneras):……………………………………………………….

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Tejido Celular Subcutáneo:

…………………………………………………………………

........................................................................................................

........................................................................................................

Sistema Linfático:

…………………………………………………………………………….

........................................................................................................

........................................................................................................

Sistema Osteomioarticular (SOMA):

……………………………………………………

........................................................................................................

........................................................................................................

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo:.........................................................................................................

Cara:.............................................................................................................

Ojos:..............................................................................................................

Nariz:.............................................................................................................

Oídos:............................................................................................................

Boca:

Labios:................................................................................................

Lengua:..............................................................................................

Dientes:..............................................................................................

Mucosa Oral:......................................................................................

Paladar:..............................................................................................

Faringe y Amígdalas:.........................................................................

CUELLO:

......................................................................................................................

......................................................................................................................

MAMAS:

......................................................................................................................

......................................................................................................................

TORAX Y PULMONES:

Inspección:....................................................................................................

Palpación:.....................................................................................................

Percusión:.....................................................................................................

Auscultación:.................................................................................................

CARDIOVASCULAR:

Pulso radial (características) : …………………………………………………

Pulsos periféricos : ………………………………………………………………

Región precordial :

Inspección:....................................................................................................

Palpación:.....................................................................................................

Auscultación:.................................................................................................

Sistema venoso : …………………………………………………………………

ABDOMEN

Inspección:....................................................................................................

Auscultación:.................................................................................................

Palpación:.....................................................................................................

Percusión:.....................................................................................................

GENITOURINARIO:

Genitales externos : …………………………………………………………….

Fosas lumbares y flancos :........................................................................

Puntos dolorosos : PPL ( ) D I PRU sup ( ) D I PRU medio ( ) D I

Vejiga : ………………………………………………………………………………..

ANO Y RECTO: ...........................................................................................

EXTREMIDADES: ........................................................................................

......................................................................................................................

EXAMEN NEUROLOGICO:

Glasgow:.......................................................................................................

Atención:.......................................................................................................

Afectividad:....................................................................................................

Memoria:.......................................................................................................

Lenguaje:......................................................................................................

Pares craneales:...........................................................................................

Sensitivo:.......................................................................................................

Motor:............................................................................................................

Coordinación y equilibrio:..............................................................................

Signos de focalización:.................................................................................

Signos meníngeos:.......................................................................................

Reflejos ( ROT) :...........................................................................................

SINDROMES:

.....................................................................................

.....................................................................................

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA :

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