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Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona

Modelo de compra y financiación “Experiencia de capitación territorial. El modelo de Osona”

29 Octubre 2013

Jordi Roca. Director Fundació Hospital de la Santa Creu de Vic


CONTENIDO


“Atención sanitaria integrada como respuesta al desafío de la cronicidad”

1. Área geográfica: población y recursos asistenciales

2. Compra de servicios en base poblacional: Alianza estratégica entre proveedores

3. Respuestas desde Osona para la atención a personas con multimorbilidad y complejidad

4. Conclusiones

Índice de la presentación


HOSPITAL SANTA CREU -VIC

HOSPITAL GENERAL DE VIC

PLATAFORMA DE SERVICIOS EL NADAL HOSPITAL SANT JAUME

DE MANLLEU


Comarca de Osona: análisis de la población

Población 2012: 156.953 hab.

Población ≥ 65a: 26.062 (16,6%)

Superficie (Km2 ): 1.260

Densidad de población: 120,7 h/Km2

51 municipios

2012Osona CatalunyaI. Envejecimiento96,99 108,69

I. Sobreenvejecim. 16,66 15,13

2012 Osona CatalunyaI. Envejecimiento 95,6 106,4

I. Sobreenvejecim. 16,7 15,1


Evolución de la población ≥ 85 años en Osona

Aumento 98%

Altas hospitalarias ≥ 85 años: incremento del 100%

2.219 2.258 2.288 2.330 2.4582.586 2.718

3.6053.971

4.172

4.398

1500200025003000350040004500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013


Cartera de servicios: oferta sanitaria pública

Atención Primaria: 11 ABS

Atención Especializada:Hospital de referencia de agudos2 Centros atención intermedia (sociosanitarios) 1 Centro de salud mental Atención a las drogodependenciasRehabilitación Diálisis

Osona Catalunya

Camas agudos / 1.000 hab. 1,2 1,8

Camas sociosan / 1.000 hab. 1 1,2

Camas totales / 1.000 hab. 2,2 3

Camas sociosan / 1.000 hab ≥65 6,06 6,7

Camas agudos España 2,5 / 1000 habitantes


Beneficiarios de la Ley de Dependencia

Nivel n % poblaciónG3 1.552 0,99G2 1.427 0,91G1 153

Total 3.132 1,99

74%

14%

12%

Prestaciones

económicasservicioscombinadas

El 78% son personas ≥ 65a (2.324)


Sector atención de larga duración

Plazas residenciales: 1.423 ( 5,4% ≥ 65 a.)-financiación pública: 472 (1/3) ( 1,78% ≥ 65 a.)-financiación privada: 951 (2/3) Incluye plazas PEV

Plazas de centro de día: 456 (1,72% ≥ 65 a.)-financiación pública: 208 (45%) ( 0,78% ≥ 65 a.)-financiación privada: 248

Atención domiciliaria LAPAD +: 465 ( 1,8% ≥ 65 a. )

Uso de recursosAtención final de vida: 70% mueren en la residencia

30% derivación a urgencias último mes

Uso recursos asistenciales: Frecuencia uso urgencias: 0,5 visitas residente/añoTasa ingreso 70% (observación y planta)

Nivel asistencial definido: 60%

Prescripción farmacológica (polifarmacia y coste): datos parciales


Sistema integral?

H.Gral

AP

Css

MELEHDEGI

R

UGAES

ccee

PADES

TRANSICIÓNAGUDOS POST-AGUDOS

TRANSICIÓNSANITARIA SOCIAL

TRANSICIÓNAGUDOS COMUNIDAD TRANSICIÓN

POST-AGUDOS COMUNIDAD

1.- La no centralidad real del paciente 2.- esperanza de vida y enf. crónica3.- Desequilibrio en la acción de curar-cuidar 4.- Servicios fragmentados5.- Problemas de acceso, continuidad y coordinación6.- Uso ineficiente de recursos7.- Resultados de salud sub - óptimos


Proyecto piloto de compra de servicios en base poblacional: objetivos

El financiamiento capitativo respecto al tradicional:

Hace más equitativo el sistema sanitario (orientando los recursos hacia las necesidades).

Hace más eficiente el sistema sanitario:

la interacción entre los proveedores da lugar a la mejora de la calidad, efectividad, pertinencia, seguridad y accesibilidad. “Proveer la atención adecuada al paciente adecuado y en el momento adecuado”.

estimula la creación de un sistema integrado de servicios de salud en una misma área geográfica mediante la constitución de alianzas entre los proveedores

facilita evolucionar hacia la corresponsabilización en todos los niveles de atención, con la transferencia de una parte del riesgo de gestión a los proveedores

No implica un empeoramiento de la salud de la población.


Ámbitos geográficos de aplicación de la prueba piloto

Baix Empordà (RSG):La Bisbal d’Empordà. Palafrugell. Palamós. Sant Feliu de Guíxols. Torrroella de Montgrí.

La Cerdanya (RSC):La Cerdanya.

Altebrat (RST): Priorat:Falset.Ribera d’Ebre:Móra d’EbreFlixTerra Alta:Terra Alta

Osona (RSC):La Vall del Ges. Lluçanès. Manlleu. St.Hipòlit de Voltregà. St. Quirze de Besora. Sta. Eugènia de Berga. Tona. Vic 1 Nord. Vic 2 Sud. Centelles.


Alianza estratégica –Siso-

ATENCIÓN ESPECIALITZADAATENCIÓN ESPECIALITZADA

ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

Entidades participantes


Qué pretendemos?

Mejorar el servicio a los ciudadanos

Más implicación de los profesionales

Ser más eficientes con los recursos disponibles


Ámbito de la gobernabilidad

Manteniendo la entidad jurídica de las instituciones (integración virtual):

- Potenciar las alianzas estratégicas - Creación de un sistema integrado de salud - Velar por la sostenibilidad global del territorio - Orientar la salud a los ciudadanos


Visión/lógica de sistema

Combinación de partes que trabajan como un todo con el objetivo de optimizar la atención a las personas en que la fragmentación de la atención ha provocado un impacto negativo en sus experiencias y resultados de atención

Por tanto:

Usuario debería experimentar el servicio sin fisuras

Proveedores comparten visión, objetivos, actuaciones, recursos y riesgo

IJIC 22 march 2013. editorial N. Goodwin


Atención integrada: de quién?

1. Integración de servicios sociales y sanitarios2. Integración entre atención primaria y atención especializada3. Atención integrada dentro un mismo sector 4. Integración entre servicios de prevención y curación

Guus Schrijvers IJIC– Vol. 10, 27 September 2010


Qué se integra y cómo?

Organizacional Funcional Servicios Clínica

Derivaciones

Cooperación

Col·laboración

Coordinación

Integración

Autonomia

Interdependencia

Responsabilidadfinanciera yadminsitrativa

Responsabilidadclínica

Adaptado de Béland el al (2008)


1. Macroestrategias (necesarias para abolir barrera interagencia).

● Capitación: modelo de compra en base poblacional que facilita la

substitución entre niveles

Estrategias en los diferentes niveles de gestión



2. Mesoestrategias Organizacional / servicios

● Integraciones verticales en el territorio ● Red de proveedores operando con un mismo presupuesto (integración virtual): farmacia, paos, transporte no urgente● Planificación conjunta● Gestión conjunta de programas y servicios Estructura de empresa: mantenimiento, informática, limpieza…Servicios clínicos: UGA, post-agudos, rehabilitación, servicio geriatría, HD ●Desarrollo de equipos de trabajo MD/ID – integrados de territorio: Pades + HD● Procesos de trabajo: ventana única, programas de transición ● Plataforma de información interoperable


3. Microestrategias ( a nivel clínico)● Instrumentos de apoyo a las decisiones: Trayectorias (GPC expandidas)

Ruta PCC/MACA, ICC, EPOC, DM, guía farmacoterapéutica única…

● Gestores de caso pacientes complejos: GCC

● Planificación alta

● Planificación conjunta atención en pacientes “duales”: atención dom

● HCC



Qué se integra y cómo?

PCC/MACA 3’5 (2+1,5)

Pacientes con enf. crónica de alto riesgo

15%

Persones con enf. crónica de baja

complejidad 80%

Diseño de intervenciones dirigidas a las necesidades de cada colectivo

Incr

emen

to d

e la

nec

esid

ad

de in

terv

enci

ón

Integración

Unión en red

Coordinación

Gestión de caso5.500 personas

Gestión de enfermedad7.298 personas

Autocura Gestión de salud38.924 personas

RCA Población general (2012): 156.953 hab.

ESCA 2010: 31% de la población tiene uno o más trastornos crónicos. Osona = 48.655 p.


Antecedentes de: HTA, DM2, dislipemia. Controles AP.Insuficiencia cardíaca (FE 30%).

3 ingresos por descompensación en 1 año.Seguimiento a CCEE de Cardiología

Enfisema pulmonar (FEV 1 38%)Seguimiento a CCEE de Neumología

Artropatía degenerativa. Seguimiento a CCEE de COT

Tratamiento actual: Bisoprolol 2.5 1-0-0, Losartan 50 1-0-0, Espironolactona 25 mg 0-1-0, AAS 100 mg 0-1-0, Furosemida 40 mg 1-1-0, Glibenclamida 5 mg 1-0-0, Diclofenac 50 mg 1-1-1, Diazepam 5 mg 0-0-1, Tiotropi 1-0-0, Salmeterol 25 + Fluticasona 250 0-1-0.

Presenta: Deterioro funcionalprogresivo

87 años. IB <80. Caídas Det. Cognitivo Desánimo adaptativoVive solo


Situaciones de alta complejidad

ComplejidadVista cómo COSTE DE

ATENCIÓN / PLANIFICACIÓN

ASISTENCIAL

(Visión poblacional)

Complejidad vista cómo

DIFICULTAT en la TOMA DE DECISIONES

(Visión individual)

Fragilidad socialFragilidad social

Polifarmacia / Autoconsumo Polifarmacia / Autoconsumo

MultimorbilidadMultimorbilidad

Deterioro cognitivoDeterioro cognitivoSíndromes geriátricosSíndromes geriátricos

Enf. crónicas con criterios de severidad / Progresión

Enf. crónicas con criterios de severidad / Progresión

Uso de recursos sanitarios/ transiciones

Uso de recursos sanitarios/ transiciones

Compartimentación asistencial

Compartimentación asistencial

Aislamiento social

Aislamiento social

Trastornos emocionalesTrastornos

emocionales

MalnutriciónMalnutrición


Estudio: Análisis de las concentraciones de morbilidad en la población de Osona (2008)

Curva de concentración de costes totales de asistencia sanitaria

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

5% ‐ 48%

20% ‐ 81%

% Habitantes, ordenados de más a menos coste

% Coste Total SISO (a

cumulad

o)

Coste medio top 5%8.080 € / hab.

Coste medio resto464 € / hab.


La edad explica, pero no es el factor determinante

(R2=7%)Ed

at M

edia

0%-5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

H D H D H D H D H D H D H D H D

5%-10% 10%-15%

15%-20%

20%-25%

25%-50%

50%-75%

75%-100%

+σ-σ

Edad media, por segmentos de coste y sexo


La cronicidad y la dominancia hospitalaria, claves

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Nº de enfermedades crónicas por habitante (habitantes con una o más)

% H

abita

nts

con

algu

na

pato

logi

acr

ónic

a

Enfermedadescrónicas

Resto

Top 5%

x1,9

x2,2

0%

4%

8%

12%

16%

20%

0,00 0,50 1,00 1,50

Nº de enfermedades de dominancia hospitalaria por habitante

(habitantes con una o más)

Enfermedades de dominancia hospitalaria

% H

abita

ntes

con

alg

una

pato

logí

a de

dom

inan

cia

hosp

itala

ria

Resto

Top 5%

x9,8

x1,3


Conceptos de coste en los top 5%


Sistema integral permeable

AtenciónPrimaria

AtenciónintermediaHGV

MI/UGA

Ufiss/GCC

HSJM

HSCPades/HD

HD

HDUcies


Qué hemos hecho?

1991-1992

Convenio HGV-HSCEquipos de apoyoPermeabilidad profesionales

1995-1996

Unidad docenteUGAFormación geriatras MIR

2004-2005

Programa atención postaguda

2007-2009

Hospitaliza-cióndomiciliariaUGA médico-quirúrgica

2011-2012

Intervencionen urgenciasIntervención en las residencias

Servicio de geriatría únicoRuta PCC/MACAIntegración servicios sociales

Avanzar en la integración clínica HSC – CHV

2013


CONTENIDOManejo de la crisis en la puerta de entrada

HOSPITAL AGUDOS HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIA

COMUNIDAD / RESIDENCIA

UC

IAS

EvaluaciónAcceso / intervención intensiva Identificación del dispositivo más adecuado

EQUIPO DE APOYO TERRITORIAL

PADES/HD


CONTENIDOGestión de la fase post-aguda

HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIAHOSPITAL AGUDOS


UC

IAS

PADES /HDOM

Internamiento (Rhb / CP /psicoger)Camas transiciónHospital de dia


CONTENIDOManejo de las crisis en la comunidad y en casa

HOSPITAL AGUDOS HOSPITAL ATENCIÓN INTERMEDIA


UC

IAS

Acceso rápido evaluación y apoyoIntervención intensivaAdecuación de recurso

EQUIPO DE APOYO

TERRITORIALPADES/HD


Programa atención postaguda

HOSPITAL AGUDOS CONVALESCENCIA

Modelo clásico

HOSPITAL AGUDOS POSTAGUTS

Modelo postagudos

Integración clínica de 2 episodios asistencialesCompartimos objetivos, resultados y riesgo económicoBusca eficiencia: episodios más cortos Inicio precoz rehabilitación funcionalProyecto evaluado por la Agencia de Evaluación de Catalunya

Gestió de la malaltia crònica

Trayectoria de los pacientes derivados a recursos de atención intermedia el 2012

Ingreso Alta HGV

4º dia683 PA + 458 HD CV: 393+475

1.141 (57%) 869 (43%)

Traslados a recursos de AI 2.009 (19.8%)

Ucias: 152 (14%)


Programa atención postaguda: Resultados

470302 263 291 280 265 347 308 393

278 314412 420 420

527 572683187 244

281 338

458

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Traslados Post‐agudos HDTotal



Estancia media

15,91

12,59 12,16 12,3110,21 10,3

9,968,36 8,26

5,76,07 6,2 5,7 5,31

5,27 4,58 4,28

024681012141618

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Traslados Post‐agudos

Gestió de la malaltia crònica

Datos: IAMETRICS (Índice de readmisiones ajustadas a riesgo) altas CHV2012

Readmi-siones

Actual TR TR normal

Dif. TR TR anterior

Var. TR

65 – 84 años

Hombres 198 2.149 9,2% 10,6% ▼ 10,4% ▼

Mujeres 145 1.863 7,8% 8,7% ▼ 7% ▲

85 años o más

Hombres 50 524 7,6% 12,5% ▼ 7,7% ▼

Mujeres 45 771 7,9% 11% ▼ 4,4% ▲

Total 684 10.989 6,2% 7,7% ▼ 5,9% ▲



Hospitalización domicliaria

Forma parte del programa de atención postaguda Equipo especializado de apoyo territorial: equipo mixto

PADES/prof. HGV

156197

254289

368

486

0

100

200

300

400

500

600

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Casos2012Edad 77.5Programa 8 diesDefunciones 2.26%Retorno HGV 3.9%Ingreso HSC/HSJ 2.8%

Coste episodio : 615,5 €


UGA médico-quirúrgica

Atención de pacientes según necesidades Equipo integrado Procesos de trabajo diferentes (evaluación geriátrica, conciliación

medicación, planificación alta, inestabilidad terapéutica, transiciones excelentes, ...)

Resultados 2012 Altas: 1.000 Edad 86,3 (nonagenarios 28,8%) Procedencia de residencia 21% Estancia media 5,7 Destino alta: Domicilio 44,5%

Éxitus 9%Atención intermedia 45,5%

Limitación terapéutica alta 26,1%


Uso de recursos

El impacto en la reducción de camas del CHV se ha conseguido por las acciones compartidas entre Hospitales de atención intermedia y HGV.

2009219

2010217

2011192

2012191

camas

Osona 201265 i 74 años = 182,47

75-80 años=270,23> De 85 a = 313,76

Catalunya 201065 i 74 años = 246,0575-84 años= 360,19> De 85 a = 417,92

Tasa hospitalitzaciones por 1000 habitantes


Sostenibilidad económica Osona Catalunya

Càpita/ hab. 2011 950,85 € 1.072,95 €

Càpita/ hab. 2012 907,12€ 1.023,12€

Gasto farmacia pública / hab. 204,4 € 242,7 €

Consumo de recursos OSONA CATALUNYA

Pacientes ME /100 hab 1,0 2,44 0,4Pacientes LLE /100 hab 0,1 0,43 0,2Pacientes Pades /100 hab 0,5 2,58 0,2


Integración clínica con AP: Ruta PCC/MACA

1) Identificación y marcaje

2) Actuación en fase de estabilidad

3) Plan individualizado de intervención compartido

4) Gestión de Cas

5) Actuación en fase de crisis (descompensaciones)

Actuación de AP en la crisis.

Garantía 7 x 24.

Transiciones y Dispositivos Territoriales de atención


Integración clínica con servicios sociales

SAD

Personas atendidas 2012 GIII GII GI

At. Persona (LAPAD+) 535 61% 36% 3%

Sad transitorio (alta hospitalaria) 54

1. Territorio: modelo único

2. Incremento cobertura (9% ≥ 85 a.) y mejora eficiencia

3. Hemos establecido una gestión de casos compartida con las trabajadorassociales municipales

4. Coordinación sociosanitaria entre las gestoras de casos y las enfermeras delos equipos sanitarios

Residencias: El 24% de los pacientes MACA están en las residencias Prevalencia de hasta el 60% de pacientes MACAParticipan en la Ruta del PCC/MACA


Situaciones donde conviven fragilidad, dependencia y multimorbilidad requieren de una atención

compartida

Conclusiones

El sistema de compra en base poblacional: estimula la integración de servicios de salud en una misma área

geográfica mediante la constitución de alianzas entre los proveedores

facilita evolucionar hacia la corresponsabilización en todos los niveles de atención, con la transferencia de una parte del riesgo

de gestión a los proveedores


Conclusiones

1. Mejora resultados clínicos (o no empeoramiento): Desplazamiento de la mortalidad del hospital de agudos Mantenimiento de la mejora funcional Desplazamiento atención a la comunidad

2. Mejora experiencia vivida por los pacientes: Desplazamiento de la atención a la comunidad Continuidad asistencial: sanitaria y sanitara/social Reforzar enlaces

3. Reducción de costes (eficiencia): Disminución estancia media hospital de agudos Disminución de los ingresos agudos? Cápita baja Disminución consumo farmacia, paos...

modelo de compra y financiación - edad-vida.org · el 78% son personas ... combinación de partes...

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