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MODELLO ORGANIZZATIVO ED ESPERIENZIALE DI ASSISTENZA
INTEGRATA DI PREDIALISI
S.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI ALBA
BOLOGNA 21-23 Aprile 2005
Margherita Rivetti
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SOSTEGNO AL PAZIENTE CHE ENTRA IN UN PROGRAMMA DI TERAPIA SOTITUTIVA
• Un trattamento sostitutivo adeguato dovrebbe essere in grado di:“ restituire al paziente con insufficienza renale un’aspettativae una qualità di vitasovrapponibili a quella della popolazione non malata, nei limiti imposti dalle conoscenze scientifiche e dalle possibilità tecniche, dai costi, dalle condizioni sociali ed economiche, dalla qualità e stile di vita del paziente”.
• Il sostegno ad un paziente che deve iniziare una terapia sostitutiva dovrebbe essere quello di aiutarlo ad operare la scelta di un’adeguata terapia dialitica.
• Dal momento che aspettativa e qualità di vitasono dipendenti sia dai fattori clinici , che da quelli psicologici, sociali e attitudinali, la scelta della terapia dialitica deve tenere conto di questi elementi.
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SOSTEGNO AL PAZIENTE CHE ENTRA IN UN PROGRAMMA DI TERAPIA SOTITUTIVA:
LA SCELTA DELLA TERAPIA DIALITCA
PRESUPPOSTI
• Consenso informato
• Valutazione clinica (VC)
• Valutazione psicologica,sociale e attitudinale (VSA)
METODOLOGIA
• Ambulatorio di predialisi
• Visita domiciliare
• Incontri di gruppo
• Test e colloquio psicologici
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PRESUPPOSTI PER LA SCELTA DELLA TERAPIA DIALITICA
IL CONSENSO INFORMATO
• Il consenso è anche un presupposto indispensabile per ottenere una buona accettazioneed adesionedel paziente ad una terapia cronica disabilitante come la dialisi.
• Il consenso ha un valore eticoe legale
• Inoltre, l’informazione associata al consenso è particolarmente importante nel caso della DP che richiede una attiva adesione e partecipazionedel paziente alla gestione della terapia dialitica.
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INFORMAZIONE SULLA DIALISI RICEVUTA DAI PAZIENTIIndagine CENSIS ’97 – Pazienti = HD:71 - CAPD:60 - APD :32
%
0
20
40
60
80
100
HD CAPD APD
Ben informati Insufficientemente informati Non informati
%
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Modalità dialitiche discusse prima del trattamento definitivo in pazienti in HD e DP (USRDS 1996, AJKD 1997)
0
20
40
60
80
100
CentreHD
HomeHD
CAPD APD
HD: 1175 pazientiearly referral 61 %
0
20
40
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80
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CentreHD
HomeHD
CAPD APD
DP: 1074 pazientiearly referral 73 %% %
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%
0
10
20
30
40
50
60
Lameire'97
Schmidt'98
Arora '99 Gomez '99 Lameire'99
Jungers'00
Little '01
precoce tardivo
Pazienti 1980 238 135 174 781 977 254Centri 13 3 1 14 18 Paris 1
PERCENTUALE DI IMMISSIONE IN CAPD IN RELAZIONE AL FOLLOW-UP PREDIALITICO PRECOCE E TARDIVO
%
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Non compliance
Inadeguatadialisi
Inadeguatadialisi
PeritonitePeritonite
Drop-outDrop-out
Fattori Psico - Socio - Attitudinali
RELAZIONE TRA FATTORI PSICO - SOCIO - ATTITUDINALI CON LE COMPLICANZE E IL DROP-OUT IN DP
Inabilità - Scelta
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METODOLOGIA DI SCELTADELLA DIALISI
Ambulatorio IRC
GFR < 30 ml/min
Ambulatorio PredialisiGFR < 15 ml/min
Visita Domiciliare1 – 3 mesi prima inizio dialisi
Gruppi diIncontro
Valutazione Psicologica
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EDUCAZIONE TERAPEUTICA
•Anatomia del rene
•Fisiologia del rene
eliminazione scorie
equilibrio elettroliti
equilibrio acqua
produzione renina
produzione eritropoietina
produzione vit. D
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EDUCAZIONE TERAPEUTICA
•Nozioni relative all’I.R.C.
cause
segni e sintomi
complicanze
•Concetto di G.F.R.
•Raccolta urine 24 ore
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EDUCAZIONE TERAPEUTICA
•Nozioni sull’HD
luogo
tempi
servizi offerti
•Nozioni sulla DP
CAPD
APD
requisiti minimi
•Nozioni relative al trapianto
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LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA,SOCIALE E ATTITUDINALE:
Punti presi in considerazione
DIALISI AUTOGESTITA
• Motivazione all’autogestione
• Idoneità a gestire la dialisi:- intellettiva- manualità- visus- compliance- igiene
• Disponibilità di un partner in caso di non autosufficienza
DIALISI A DOMICILIO
• Idoneità ambientale:- ambiente familiare- spazio- igiene
• Difficoltà di spostamento
• Distanza
MODALITA’ DIALITCA• Orari di dialisi• Accesso dialitico
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VALUTAZIONEPSICO - SOCIO - ATTITUDINALE
Valutazione psicologica
• Storia e stato psicologico attuale
• Farmacodipendenza o alcolismo
• Aderenza alla terapia e alla dieta
• Motivazione all’autogestione
• Immagine corporea e sessualità
Valutazione attitudinale
• Capacità di apprendere
• Idoneità fisica
• Igiene personale
Abitudine di vitae vita sociale
• Ritmo sonno-veglia
• Attività lavorativa
• Attività sportiva,
• Vacanze e tempo libero
Valutazione ambientale
• Igiene
• Spazio per la dialisi
• Situazione familiare
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GRUPPI DI INCONTROOspedale S. Lazzaro – Alba 1992 - 2002
PARTECIPANTI
• Equipemedico predialisiinfermieri predialisipsicologodietista
• Utentipazienti omogeneifamiliari
SCOPI
• Presentazione equipe
• Comunicazione della necessità di iniziare la
dialisi
• Spiegazione e discussione dei diversi tipi
di trattamento dialitico
• Analisi e discussione delle problematiche legate alla dialisi
• Possibilità di confrontare e condividere problemi simili con altre persone
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VALUTAZIONE PSICOLOGICAOspedale S. Lazzaro – Alba 1992 - 2002
Esecuzione test psicologicoQuestionario cartaceo in ambulatorio predialisi (IP)
Analisi dei risultatiComputer + Psicologo
Colloquio Psicologo - Paziente
Relazione psicologicaIdoneità all’autogestione – profilo di personalità
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METODOLOGIA DI SCELTA DELLA DIALISI
1986 – 2002, Pazienti 392
Valutazione ClinicaPazienti n. 363 (92,6%)
VSA-parz109 (30%)
Non valutati HD: 29 (7,4%)
VSA-comp254 (70%)
DP HD
97
12121212
147147147147
107107107107DP: DP: DP: DP: 159 159 159 159
(43,8%)(43,8%)(43,8%)(43,8%)HD: : : : 204204204204
(56,2%)(56,2%)(56,2%)(56,2%)
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DP HD p
Pazienti num. 159 204
Maschi num. 101 (63,5 %) 128 (62,7 %) ns
Età media anni 66,7 ± 14,1 65,3 ± 14,5 ns
Follow-up tot. mesi 485,5 542,1
medio mesi 36,6 ± 27,8 31,9 ± 28,5 ns
CARATTERISTICHE DELLAPOPOLAZIONE ESAMINATA
1986 –2002 , pazienti 363
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47%
13%
8%
8%
19%
4%
1%
Autogest. Pz Autogest. Partner
Distanza Diffic. Spostamento
Altra VSA Pat. Cardiovasc.
Altra VC
DIALISI PERITONEALE
10%
7%
16%
29%
13%
3% 10%
12%
Attitudinali Ambientali
Rifiiuto partner Scelta paziente
Pat. Parete Neoplasia
Diverticolite Altra VC
EMODIALISI
MOTIVI DELLA SCELTA DIALITICAOspedale S. Lazzaro - Alba 1986 - 2002; pazienti 363
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
DP HD
Clinici Scelta paziente Socio attitudinali
MOTIVI DELLA SCELTA DIALITICAOspedale S. Lazzaro - Alba 1986 - 2002; pazienti 368
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0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Gruppo A Gruppo B
HDDP
SCELTA DEL TRATTAMENTO DIALITICO IN DUE DIVERSE POPOLAZIONI
Gruppo A: popolazione totale (DP: 159 – HD: 204)Gruppo B: popolazione senza condizionamenti clinici e socio-attitudinali
(DP: 75 – HD: 59)
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IMPORTANZA DI UNA VSA COMPLETANELLA SCELTA DIALITICA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
VSA-comp VSA-parz
DP HD
Ripartizione dei pazienti in DPe HD in base alla VSA
P<0,01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Early R. Late R.
DP HD
Ripartizione dei pazienti conVSA-comp in base al referral
P: ns
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CONCLUSIONI• Il protocollo di scelta adottato è applicabile nella quasi totalità dei
pazienti e consente una immissione in DP del 43,8%. Nel sottogruppo di pazienti senza condizionamenti clinici e socio-attitudinali tale percentuale sale al 55,9%.
• I motivi psico-socio-attitudinali sono responsabili nel 68% dei casi della scelta del trattamento dialitico.
• L’esecuzione di una VSA completa consente una maggiore immissione in DP ed annulla l’effetto negativo sulla scelta della DP nei late referral.
• L’attuazione di un protocollo di scelta consente di ricorrere al ricovero per iniziare il trattamento dialitico in una bassa percentuale di casi.