modélisation systématique de recommandations de pratique clinique: une étude théorique et...

Contexte Materiel Methode Resultats Conclusion

Modelisation systematique derecommandations de pratique clinique :

une etude theorique et pratique sur la prise en charge del’hypertension arterielle

Brigitte Seroussia, Jacques Bouaudb, Denke L. Denkea,Jacques Julienc , Hector Falcoffd

aAP-HP, Tenon, Departement de Sante Publique & UFR de Medecine, Universite Paris 6 & APREC, Paris,France & LIM&Bio, Bobigny, France

bAP-HP, DSI, STIM & INSERM, UMR S 872, eq. 20, Paris, Francec AP-HP, HEGP, Service de Medecine Vasculaire et Hypertension Arterielle, Paris, France.

d SFTG, Paris, France; Universite Paris 5, Faculte de Medecine, Departement de Medecine Generale, Paris,France.

Seroussi, Bouaud, Denke, Julien, Falcoff IC 2009, Hammamet 1/25

Pratiques medicales et connaissances

Pratiques medicales basees sur des connaissances

Accroissement constant des donnees scientifiques publieesmultipliees par 2 tous les 20 ans 1

Variabilite des pratiques medicales

Ecarts entre donnees actuelles de la science et pratiques 2

Qualite des soins sous-optimaleErreurs medicales (8e cause de mortalite)

Evidence based medicine ou medecine fondee sur les faits� l’utilisation explicite, judicieuse et consciencieuse des dernieres

donnees issues de la recherche disponibles au moment de la prise de

decisions concernant les soins a prodiguer a un patient donne ou a

des populations � 3

1. [Wyatt J. Uses and sources of medical knowledge. Lancet 1991 ;338 :1368-72]

2. [Boissel. Peut-on reduire les ecarts constates entre donnees actuelles de la science et pratiques ? Medecine,

nov 2005 (Editorial)]

3. [Sackett et al. Evidence based medicine : what it is and what it isn’t. Br Med J 1996 ;312(7023) :71-2]

Les recommandations de pratiques cliniques

Les recommandations de pratiques cliniques (RPC)Promotion des � bonnes pratiques �

Societes savantes ou agences nationales (HAS)Revue systematique de l’etat de l’artPublication sous forme textuellecatalogue de situations prototypiques associees a des actionsrecommandees et � gradees �

Le grade : � force de la recommandation � 4

4. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension arterielle essentielle - actualisation 2005� (HAS).

Les recommandations de pratiques cliniques

Les recommandations de pratiques cliniques (RPC)Promotion des � bonnes pratiques �

Societes savantes ou agences nationales (HAS)Revue systematique de l’etat de l’artPublication sous forme textuellecatalogue de situations prototypiques associees a des actionsrecommandees et � gradees �

Le grade : � force de la recommandation � 4

4. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension arterielle essentielle - actualisation 2005� (HAS).

Exemples de recommandations

Une recommandation avec niveau de preuve : grade explicitePatient hypertenduEn dehors des cas particuliers, les classes therapeutiques

recommandees en premiere intention chez le patient age sont les

diuretiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type

dihydropyridine de longue duree d’action (grade A).

Une recommandation basee sur le consensus : pas de gradePatient hypertendu avec insuffisance renaleApres avoir elimine une stenose de l’artere renale, les classes

therapeutiques recommandees en premiere intention sont celles qui

agissent sur le systeme renineangiotensine, soit les IEC ou en cas

d’intolerance les ARA-II, associes en premiere intention a un

diuretique thiazidique ou a un diuretique de l’anse en fonction de la

severite de l’atteinte renale.

Exemples de recommandations

Une recommandation avec niveau de preuve : grade explicitePatient hypertenduEn dehors des cas particuliers, les classes therapeutiques

recommandees en premiere intention chez le patient age sont les

diuretiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type

dihydropyridine de longue duree d’action (grade A).

Une recommandation basee sur le consensus : pas de gradePatient hypertendu avec insuffisance renaleApres avoir elimine une stenose de l’artere renale, les classes

therapeutiques recommandees en premiere intention sont celles qui

agissent sur le systeme renineangiotensine, soit les IEC ou en cas

d’intolerance les ARA-II, associes en premiere intention a un

diuretique thiazidique ou a un diuretique de l’anse en fonction de la

severite de l’atteinte renale.

Les systemes d’aide a la decision bases sur les RPC

Impact quasi nul de la diffusion textuelle

Existence d’un regard critique a l’egard des RPC

Biais de contenu, � trous de connaissances �

Les systemes d’aide a la decision medicale bases sur les RPC

Existence d’une ressource de referenceModele informatique du contenu des RPCProduction de recommandations centrees patientImpact avere (parfois) pour ameliorer le suivi des RPC

Modelisation des BC de SADM bases sur les RPC

Demarche d’ingenierie des connaissancesPasser du texte explicite a une representation formaliseeSystematicite de la modelisation a visee operationnelle

Desambiguısation - interpretationAjout de connaissances implicites (completion)Syntheses resolues par des avis d’expert

Position du probleme

La modelisation impose enrichissement et reductionà Quelles consequences ?

Sur le plan theorique

Quels statuts ont les recommandations emises par un SADMvis a vis des RPC ?Quelle part des RPC est prise en compte ? et quelle part horsRPC ?

Sur le plan pratique

Quels patients sont concernes par les recommandations ?Dans quelle mesure les medecins appliquent-ils lesrecommandations ?

Objectifs

1 Caracteriser formellement le statut de profils patients selon leniveau de preuve des recommandations qui s’y appliquent

2 Analyser la distribution � theorique � des profils au sein de laBC

3 Analyser la distribution � pratique � au sein d’un echantillonde patients

4 Analyser le suivi en pratique par des medecins desrecommandations

La base de connaissance d’ASTI-MG

Projet ASTI Aide au Suivi et a la Therapeutique Informatisee

Applications en medecine generale basees sur les RPCHTA, diabete, sevrage tabagique, dyslipidemies, FAModules de suivi, de critique de prescription, proposition deprescription

ASTI mode guide

Approche documentaire de l’aide a la decisionModelisation par arbre de decisionCategorisation des cas patients – inventaire nosologiqueActions recommandees associees a chaque profil patient

La base de connaissance d’ASTI-MG

Projet ASTI Aide au Suivi et a la Therapeutique Informatisee

Applications en medecine generale basees sur les RPCHTA, diabete, sevrage tabagique, dyslipidemies, FAModules de suivi, de critique de prescription, proposition deprescription

ASTI mode guide

Approche documentaire de l’aide a la decisionModelisation par arbre de decisionCategorisation des cas patients – inventaire nosologiqueActions recommandees associees a chaque profil patient

Modelisation de la prise en charge de l’HTA

Maladie chronique - Objectif : controle tensionnel

Principes de prise en chargeIdentification du profil clinique (comorbidites, FDR)Gestion de l’historique therapeutiqueSequence recommandee (T1, T1+T2, T1+T2+T3)àen cas d’inefficacite : escalade therapeutiqueGestion des contre-indications et intolerancesàsubstitution medicamenteuse

Principes de modelisation 5

Reperage des concepts (atomisation) sur la base du texteDeabstraction et desambiguisation pour l’operationnalisationEtapes de completion

prise en compte de variables implicitesprise en compte de situations implicites (et restrictions)apport de connaissances medicales implicites

5. Shiffman et al. Bridging the guideline implementation gap : a systematic, document-centered approach toguideline implementation. J Am Med Inform Assoc 2004, 11(5) ;418-426.

Modelisation de la prise en charge de l’HTA

Maladie chronique - Objectif : controle tensionnel

Principes de prise en chargeIdentification du profil clinique (comorbidites, FDR)Gestion de l’historique therapeutiqueSequence recommandee (T1, T1+T2, T1+T2+T3)àen cas d’inefficacite : escalade therapeutiqueGestion des contre-indications et intolerancesàsubstitution medicamenteuse

Principes de modelisation 5

Reperage des concepts (atomisation) sur la base du texteDeabstraction et desambiguisation pour l’operationnalisationEtapes de completion

prise en compte de variables implicitesprise en compte de situations implicites (et restrictions)apport de connaissances medicales implicites

5. Shiffman et al. Bridging the guideline implementation gap : a systematic, document-centered approach toguideline implementation. J Am Med Inform Assoc 2004, 11(5) ;418-426.

Arbre de decision

Insuffisance coronarienne

Antécédent d’AVC

Insuffisance rénale

Diabète

microalbuminurie

Sujet âgé

Traitement en cours

CI aux IEC

oui non

non oui

oui non

mono bi tri quadri et plus

Déjà tt par ARAII + DT

Efficace

Etage clinique

Etage thérapeutique

ARAII + DT + ICa + statine + aspirine + MHD

ATCD d’AVC ∧ diabète ∧ sujet âgé ∧ bithérapie ∧ déjà tt par ARAII + DT

⇒ ARAII + DT + ICa + statine + aspirine + MHD

Recommandations avec niveau de preuve

Recommandations fondee sur un consensus

Avis d’expert � hors recommandation �

Les jeux de donnees

Des profils patients

Criteres cliniquesNiveau d’association therapeutiqueContre-indications

La BC expansee d’ASTI-MG

44 571 profils patients theoriques + propositionstherapeutiques associees

Un echantillon de donnees patients

Cabinet de medecins generalistesExtraction anonymisee de la BD (> 15 000 dossiers)Selection de dossiers d’hypertendusAu total : 435 ordonnances posterieure a decembre 2005profils patients reels + ordonnance + conformite a ASTI-MG

Les jeux de donnees

Notations

Un ensemble de recommandations Ri

R = (profil , actions)Profils exclusifsUn chemin d’un arbre de decision ≡ R

Statut d’une recommandation de la BC

RNP : recommandation avec niveau de preuveRFC : recommandation fondee sur le consensusAHR : avis d’expert hors recommandation

Extension du statut au profil patient en fonction du type derecommandation candidate

Postulat : 3 dimensions dans la caracterisation du statut

Situation clinique du patientNiveau d’association medicamenteuse couranteContre-indications medicamenteuse

Notations

Un ensemble de recommandations Ri

R = (profil , actions)Profils exclusifsUn chemin d’un arbre de decision ≡ R

Statut d’une recommandation de la BC

RNP : recommandation avec niveau de preuveRFC : recommandation fondee sur le consensusAHR : avis d’expert hors recommandation

Extension du statut au profil patient en fonction du type derecommandation candidate

Postulat : 3 dimensions dans la caracterisation du statut

Situation clinique du patientNiveau d’association medicamenteuse couranteContre-indications medicamenteuse

Point de vue clinique

Un profil patient P peut-etre a l’origine de recommandationsRNP du point de vue clinique, note RNPcl (P), si ses criterescliniques correspondent a une situation decrite dans le textepour laquelle il existe au moins une recommandation RNP.9 situations cliniques sont identifiees dans le texte.

P peut-etre a l’origine de recommandations RFC du point devue clinique, note RFCcl (P), si ses criteres cliniquescorrespondent a une situation pour laquelle il existe au moinsune recommandation RFC mais non RNP.4 situations concernees : insuffisance renale, hypertrophie

ventriculaire, insuffisance renale ∧ diabete, ATCD d’infarctus ∧insuffisance cardiaque par dysfonction systolique.

P est a l’origine de recommandations AHR du point de vueclinique, note AHRcl (P), si RNPcl (P) et RFCcl (P) sont faux.Cas des comorbidites multiples resultant de la completion.

Point de vue du niveau d’association courant

Un profil patient P peut-etre a l’origine de recommandationsRNP du point de vue therapeutique, note RNPth(P), al’initialisation d’un traitement, quand traitementanti-hypertenseur en cours = non.

P peut-etre a l’origine de recommandations RFC du point devue therapeutique, note RFCth(P), lorsque le traitementcourant est au plus une bitherapie.

P est a l’origine de recommandations AHR du point de vuetherapeutique, note AHRth(P), dans les autres cas.

Point de vue des contre-indications

Un profil patient P peut-etre a l’origine de recommandationsRNP du point de vue des contre-indications, note RNPci (P),lorsqu’il n’existe pas de contre-indications aux medicamentsanti-hypertenseurs, a l’exception des IEC dans le cas d’uneinsuffisance cardiaque ou la substitution par ARA2 est gradee.

P peut-etre a l’origine de recommandations RFC du point devue des contre-indications, note RFCci (P), dans le cas decontre-indication aux IEC, hormis le cas ci-dessus.

P est a l’origine de recommandations AHR du point de vueclinique, note AHRci (P), dans les autres cas.

Determination du statut d’un profil

Profil RNP

RNP(P) = RNPcl (P) ∧ RNPth(P) ∧ RNPci (P)

Profil RFC

RFC (P) = ¬RNP(P)∧(RFCcl (P) ∨ RNPcl (P))∧(RFCth(P) ∨ RNPth(P))∧(RFCci (P) ∨ RNPci (P))

Profil AHR

AHR(P) = ¬RNP(P) ∧ ¬RFC (P)

Implementation d’une fonction de calcul du statut d’un profil

Distribution theorique des profils dans la BC

BC = catalogue nosologique genere par completion(n = 44 571)

Profils cliniques medicalement pertinents + exploration destrajectoires therapeutiques pertinentes

Distribution obtenue

Statut du profil n %

RNP 206 0,5 %RFC 5 424 12,6 %AHR 38 941 87,4 %

Total 44 571 100,0 %

13 % de la BC pour couvrir les RPC

RNP 206 0,5 %RFC 5 424 12,6 %AHR 38 941 87,4 %

Total 44 571 100,0 %

RNP 206 0,5 %RFC 5 424 12,6 %AHR 38 941 87,4 %

Total 44 571 100,0 %

Distribution en pratique des profils patients

435 ordonnances-patients

RNP 36 8,3 %RFC 204 46,9 %AHR 195 44,8 %

Total 435 100,0 %

91 % des patients sont pris en charge sans NP

Presque la moitie (44,8 %) sont hors recommandations

RNP 36 8,3 %RFC 204 46,9 %AHR 195 44,8 %

Total 435 100,0 %

RNP 36 8,3 %RFC 204 46,9 %AHR 195 44,8 %

Total 435 100,0 %

Contribution respective des 3 points de vue

Sur les 435 ordonnances-patients

Une clinique � peu compliquee � (2/3)

Des patients en cours de traitement : HTA chronique

Conformite des pratiques

Mesure du taux de conformite ASTI global : 33,5 %

Taux de conformite aux RCP (RNP et RFC) : 43,3 %(n = 240)

Conclusions

Limites d’une etude de casReutilisation de la modelisation pour la determination dustatut d’un profilImpact d’une modelisation systematique avec completion

Domaine plus large que celui couvert par les RPCPart importante des situations AHR dans la BC

Faible couverture en pratique de l’EBM (8,3 %)Difficultes sur la gestion de la therapeutique

Population importante hors recommandation (44,8 %)

Piste d’explication de la variabilite des prescriptions, descritiques des RCP ?

Acceptabilite des SADMConflit entre besoin d’information des medecins et fiabilite despropositions

PerspectivesMemes resultats pour d’autres patients, d’autres pathologies ?Integrer plus explicitement le statut dans la modelisation

Merci de votre attention

modélisation systématique de recommandations de pratique clinique: une étude théorique et...

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