Model for koordinationmed borgeren i centrum

- en Esbjerg-model

2

Indhold

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Model for koordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Modellens fundament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Vi involverer borgeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Vi stratificerer systematisk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Vi differentierer indsatsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Vi understøtter handlekompetence . . . . . . . . . . . . . 10

Vi har fokus på langsigtede virkninger og bæredygtighed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Vi understøtter netværksdannelse . . . . . . . . . . . . . . 11

Vi sikrer adgangsvejen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Koordinatorfunktionens værktøjskasse . . . . . 15

Guide til startsamtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ICF-klassifikation GBCS 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Samtalehjulet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Generisk stratificeringsmodel 2012 . . . . . . . . . . . . . 20

Programteori og resultatkæder . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Synergieffekt med andre ICF-værktøjer . . . . . . . . . . 22

Implementering og kvalitetssikring . . . . . . . . 23

Erfaringer og tendenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Mod en fælles retning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3

Formålet med denne rapport er at opsamle og dele de gode erfaringer, vi i Esbjerg Kommune, Sundhed & Omsorg, har gjort med kursændringen i den patientrettede forebyggelse .

I forbindelse med indførelsen af ICF som fælles sprog og begrebsramme i 2010 er der i den efterfølgende periode frem til 2012 blevet udviklet flere ICF-baserede modeller og borger-involverende metoder, der understøtter en mere helhedsorienteret og rehabiliterende tilgang i kommunens patientrettede tilbud . Tilsammen kalder vi de forskellige værktøjer Model for koordination med borgeren i centrum – en Esbjerg-model, der i dag er fuldt imple-menteret .

I Esbjerg Kommune lægger vi vægt på, at alle borgere kan leve et aktivt liv med livskvalitet, hvor de kan klare sig selv længst muligt . Vi kalder det længst muligt aktiv i eget liv . Borgere med en kronisk eller livstruende sygdom er særligt udfordrede . Opskriften på et aktivt liv med livskvalitet er nødvendigvis ikke altid at leve sundt . Der er mange andre ting, der gør sig gældende i forhold til, hvad den enkelte oplever som livskvalitet .

En bæredygtig retning i de patientrettede tilbud har defor været at få fokus på den enkelte borgers oplevelse af livskvalitet . En retning, der understøtter at integrere borgerens egne ressourcer, de pårørendes ressourcer, netværkets ressourcer og nærmiljøets ressourcer . Som kommune er det vores ansvar at understøtte borgernes evne til at mestre hverdagen og understøtte tiltag, der fremmer medborgerskabet . Det medvirker også til et sundt samfund .

Vi håber, at denne rapport kan inspirere og være med til at synliggøre mulighederne for en fælles retning i det borgernære sundhedsvæsen . En fælles retning, der kommer vores borgere og velfærdsamfundet til gode . God læselyst!

Arne Nikolajsen Direktør

Sundhed & Omsorg, Juni 2013

Forord

4

Denne rapport henvender sig til ledere, konsulenter og øvrige medarbejdere inden for det sundhedsfaglige og det socialfaglige felt . Modellen for koordination med borgeren i centrum er udviklet i den patientrettede forebyggelse og vurderes at have potentiale i forhold til alle forvaltningsom-råder og sektorovergange .

Rapporten præsenterer Esbjerg Kommunes Model for koor-dination med borgeren i centrum med værktøjer, der under-støtter en helhedsorienteret og rehabiliterende tilgang i den daglige praksis med fokus på at støtte borgeren i at mestre eget liv . Værktøjerne har forandret metoder og tilgang og skabt fælles retning på tværs af fagligheder .

ICF-begrebsrammen gør det muligt at målrette fokus på den enkelte borger . Man kan betragte helheden, men man kan også fokusere på et delelement . Det giver en større forstå-else af at tingene hænger sammen . ICF-begrebsrammen har desuden synliggjort behovet for at integrere det sociale område i sundhedsindsatsen .

Modellen for koordination med borgeren i centrum er gen-nemprøvet og er et godt bud på en generel og fælles ret-ning i kommunernes forebyggelsestilbud . Vi henter løbende data hjem om effekter, men kan først medio 2013 statistisk beregne bæredygtigheden af kommunens indsatser relateret til modellen . Dog oplever medarbejderne allerede nu en markant forskel i forhold til borgernes udbytte af indsatsen .

Det er vigtigt at påpege, at forandringer sker igennem pro-cesser og over tid . Forandringen skal ligeledes tilpasses den kontekst og de rammer, man befinder sig i, og tilrettelæg-ges med involvering af medarbejderne . Men det vigtigste af alt: det er den ledelsesmæssige beslutning og opbakning, der baner vejen for forandring og succes .

Selve fundamentet i Modellen for koordination med bor-geren i centrum er netop ved at blive forskningsmæssigt kvalificeret via et forskningssamarbejde med Marselisborg-Centret . Dette arbejde forventes færdigt ultimo 2013 .

Sammenfatning

5

Generel koordination

Indsatser Udslusning og netværksdannelse

Koordination til kommunale afdelinger

Koordination til andre sektorer

Bæredygtig indsats med effekt på øget

mestringsevne

Startsamtale ved koordinator

ModEl for koordination

Modellen for koordination med borgeren i centrum er blevet udviklet ud fra behovet for en fælles retning og fælles sprog – behovet for at skabe større sammenhængskraft og bære-dygtighed af indsatserne med borgeren i centrum .

Modellen for koordination med borgeren i centrum og dens værktøjskasse gør det muligt at udøve rehabilitering i praksis som defineret i Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet fra 2004:

”Rehabilitering er en målrettet og tids-bestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk . Formålet, er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske,

Modellen for koordination med borgeren i centrum

psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstæn-digt og meningsfuldt liv . Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordine-ret, sammenhængende og vidensbaseret indsats .”

Koordinatorfunktionen i modellen for koordination med borgeren i centrum skal overord-net ses som en model, der kan anvendes i alle sektorovergange uanset kontekst og rammer . Med få justeringer vurderes me-toderne i modellen at være an-vendelige overalt i det offentlige system, hvor der er behov for koordination og sammenhæng .

”Udfordringen er at have over-blikket ud over egen faglighed og samtidig kende alle arbejds-gange og samarbejdspartnere, når jeg koordinerer.”

6

Esbjerg Kommune kalder medarbejderne, der varetager ko-ordinatorfunktionen, for koordinatorer . Profilen for koordi-natorfunktionen er, at de fagprofessionelle har et indgående kendskab til den enkelte ramme og afdeling, de repræ-senterer, samtidig med at de varetager andre fagspecifikke opgaver ud over koordinatorfunktion .

ModEllEns fundaMEnt

Referencerammen i modellen for koordination med borge-ren i centrum er ICF – WHO’s internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstil-stand .

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) er udar-bejdet af WHO i 20011 og oversat til dansk i 20032. Det overordnede sigte med denne klassifikation er at tilbyde et fælles og standardiseret sprog og en tilsvarende begrebsramme til beskrivelse af helbred og dermed forbundne tilstande. Det ICF baserede redskab kan anvendes på tværs af faggrupper og institutioner/sektorer til beskrivelse af patienter/borgeres funktionsevne og rehabiliteringsbehov.

ICF klassifikationen består af to dele hhv. funktionsevne og kontekstuelle faktorer. Funktionsevnen omhandler komponenterne krop, aktivitet og deltagelse, og de kontekstuelle faktorer omhandler komponenterne omgivelser og personlige fakto-rer. Klassifikationen er opbygget i et hierarkisk system, hvor hver komponent in-deholder et antal kapitler (domæner) med emner, der specificeres i underlæggende kategorier, i alt ca. 1460 koder. Se mere på www.marselisborgcentret.dk

Skal koordinatorfunktionen varetages kvalitetsmæssigt forsvarligt, bør den fagprofessionelle have en tværfaglig kompetence . Det vil sige have en metodisk og relationel tilgang til samarbejdet med borgeren, der er den samme uanset faglighed . Koordinatorfunktionen kan derfor med fordel varetages af forskellige fagprofessionelle, der igen-nem en målrettet proces har erhvervet sig en fælles metodik og tilgang på tværs af fag .

Der er udarbejdet en vejledning, der guider de fagprofessio-nelle i at foretage et tværfagligt skøn i forbindelse med koordination . Se senere under Samtalehjulet side 18 .

1WHO International Classification of Functioning, Disability and health: ICF. Geneva: WHO, 2001 2Schiøler G, Dahl T. ICF International klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand, Munksgaard 2003

7

Fundamentet i modellen baseres på et sammenfald af 18 definerede problemområder (18 ICF-koder), hvor borgeren oftest oplever sig udfordret på tværs af 12 diagnoser og helbredstilstande . Sammenfaldet har Esbjerg Kommune kaldt Generic Brief Core set 2011 (GBCS 2011) og er den gennemgående struktur i hele modellen . Se mere under Guide til startsamtalen .

På grund af modellens generelle fundament vurderes modellen for koordination med borgeren i centrum at have potentiale til alle indgange i kommunen og i sektorovergan-gene og til at realisere visionerne i det borgernære sund-hedsvæsen .

Vi inVolVErEr borgErEn

Både i forhold til kvalitet i opgaveløsningen og i samarbej-det med borgeren arbejder Esbjerg Kommune systematisk med brugerinddragelse og involvering af borgeren . Med udgangspunkt i to beslægtede paradigmer, Sundhedspæda-gogik og Mestring og læring, beskrives i det efterfølgende, hvordan vi som fagprofessionelle samarbejder og involverer borgeren, så denne opnår ejerskab af indsatsen – den bæredygtige relation .

Professor og sociolog Aaron Antonovskys teori om en ople-velse af sammenhæng fokuserer på menneskets ressourcer til at mestre livet og på de positive effekter, vi mennesker henter fra erfaringer og de stressfaktorer, som vi udsættes for . Når livet opleves begribeligt, håndterbart og menings-fuldt, har mennesket en oplevelse af sammenhæng . Coping er det engelske begreb for mestringsevne og bruges især i forbindelse med at have evnen til at kunne håndtere person-lige kriser .

At have fokus på det sunde og ressourcerne til at mestre livet – det, som Antonovsky kalder salutogenese - er brug-bar som en overordnet reference, men i daglig praksis har vi oplevet, at der i dialogen med borgeren er behov for en mere systematisk afdækning af mestringsevnen i forhold til borgerens individuelle problemstillinger .

Sundhedspædagogikken har følgende nøglebegreber, som Esbjerg Kommune med fordel har implementeret i den patientrettede forebyggelse: deltagelse og dialog, et bredt sundhedsbegreb, handlekompetence, lighed i sundhed og settings-perspektiv (ramme) .

iCf: intErnational klassifikation af funktionsEVnE, funktionsEVnEnEdsættElsE og hElbrEdsstilstand

kroppEns funktionEr og anatoMi

hElbrEdstilstand EllEr sygdoM

pErsonligE faktorEr

oMgiVElsEs- faktorEr

aktiVitEtEr dEltagElsE

8

Handlekompetence er et vigtigt element i forhold til at kunne udvikle mestring inden for et givent område . Ifølge sundhedspædagogikken skal følgende delelementer være tilstede, før man har erhvervet sig handlekompetence . Det drejer sig om: viden, indsigt, engagement, visioner, af-prøvninger og handleerfaringer . Disse delelementer udgør handlekompetence .

Kobler man de to paradigmer, vil erhvervelsen af handle-kompetence være basis i indsatsen for en given mestrings-udfordring . Det vil sige: er handlekompetencen erhvervet, har borgeren yderligere behov for rutineret at kunne udføre handlekompetencen, inden borgeren oplever at mestre . Denne proces vil oftest foregå i perioden efter kommunens primære indsats .

Fra henvendelsen kommer, til borgeren afsluttes, involveres borgeren i alle faser og opnår dermed ejerskab af aftaler, afgørelser, handleplaner og målsætninger undervejs . I de patientrettede tilbud leveres indsatserne af fagprofessionelle med sundhedspædagogiske og coachende kompetencer .

Fra artikel i Dialog om forebyggelse 8/2012

”Borgerne i dag har mange forskellige problemstillinger at forholde sig til ud over deres sygdom. De efterspørger sjældent et længerevarende gruppebaseret forløb, men har mere behov for en målrettet individuelt indsats, der kan understøtte bor-gerens oplevelse af at kunne håndtere hverdagen”.

”I Esbjerg Kommune er der behov for at sikre, at borgeren får et differentieret til-bud. Skal der skabes lighed i sundhed, er det vigtigt, at vi understøtter de borgere, som har et behov og som vi kan gøre en forskel for. Og at vi understøtter rigtigt. Det vil sige at indsatsen planlægges i samarbejde med borgeren, på borgerens præmisser og målrettes den enkelte.. Det kan bl.a. gøres ved at se mere kritisk på de henvisninger kommunen modtager og kvalificere dem yderligere. En diagnose skaber ikke nødvendigvis behov for et 8 ugers rehabiliteringsforløb. Den afgøren-de faktor er, at den enkelte borger oplever at kunne mestre hverdagen med sygdom og mestre livssituationen som helhed”,

Susanne Terkelsen

Vi stratifiCErEr systEMatisk

I dialog med borgeren foretages via samtalehjulet en systematisk behovsafdækning og ressourcevurdering . Afdækningen bevidstgør borgerens ressourcer og problem-stillinger over for både borger og fagprofessionel og guider den fagprofessionelle i forhold til, hvorvidt kommunen kan eller ikke kan understøtte borgerens mestringsevne i den konkrete kontekst .

På baggrund af afdækningen stratificeres borgeren ud fra graden af borgerens mestringsevne og kompleksiteten af funktionsevnenedsættelsen, der tydeliggør indsatsbehov og indsatsniveau . Se den generiske stratificeringsmodel senere side 20 .

I afdækningen er der ligeledes fokus på borgerens forvent-ninger og oplevelse af parathed til en given indsats . Suc-ceskriteriet her er ikke hurtig indsats, men rettidighed - en sikring af den rette indsats på det rette tidspunkt .

9

Vi diffErEntiErEr indsatsEn

Baseret på afgørelsen om, hvorvidt kommunens indsatser kan understøtte borgerens mestringsevne, tilrettelægges en differentieret indsats i samarbejde med borgeren . Der udarbejdes et aftaleark med handleplan for kommunens forventede leverance(r), som borgeren får med sig .

Figuren over den bæredygtige relation side 11 giver et godt overblik over koordinatorfunktionen som helhed . Men borgerens vej igennem kan også være mere kompleks, da startsamtalen vil afdække, hvilke delindsatser der er aktuelle i en given indsats – også elementer uden for sundhedscen-terets indsatser .

Delindsatserne i den patientrettede forebyggelse

• Samtaler ved sundhedscoach

• Generel patientuddannelse

• Undervisning, temadage og cafémøder3

• Træning for særligt sårbare

• Inddragelse af pårørende

• Udslusning og netværksdannelse

• Forløbskoordination

• Livsstilsintervention (kost, rygning)

3Cafémøderne er en mere uformel måde at netværke på. Ofte er det her, pårørende og særligt sårbare oplever sig mødt på en ligeværdig og anerkendende måde.

10

Vi undErstøttEr handlEkoMpEtEnCE

Esbjerg Kommune har udarbejdet en metode, der under-støtter medarbejderne i at tilrettelægge en differentieret indsats for borgerne, der igennem sundhedspædagogiske metoder og principper understøtter borgerens erhvervelse af handlekompetence (se ICF-resultatkæde på effekter side 22) .

Den fagprofessionelle udarbejder i samarbejde med bor-geren en handleplan med personlige målsætninger, der er koblet op på et identificeret problemområde . I forbindelse med indsatsen er det den fagprofessionelle og borger, der arbejder på, at handlekompetencen erhverves i tæt dialog med koordinator .

Efter kommunens primære indsats vil der i en opfølgende periode være behov for at understøtte, at borgeren etable-rer vaner, der er medvirkende til, at borgeren anvender sin handlekompetence til oplevelsen af at mestre hverdagens udfordring igen . Borgeren understøttes i, så vidt det er mu-ligt, at blive i stand til at håndtere sin hverdag, så han eller hun oplever mestring af egen tilværelse igen .

Nogle borgere har svært ved at arbejde refleksivt og har der-for svært ved at ændre på adfærd og handlemønstre . Disse borgere understøttes til netværksdannelse og opfordres til at henvende sig, hvis de oplever at have behov for hjælp eller føler sig klar til at arbejde med dem selv . I særlige tilfælde aftaler koordinator at kontakte borgeren igen .

Vi har fokus på langsigtEdE Virknin-gEr og bærEdygtighEd

Esbjerg Kommune arbejder målrettet på at skabe bæredyg-tige indsatser . Vi forventer, at den måde, vi samarbejder med borgeren på (se den bæredygtige relation), bidrager til bæredygtigt udbytte af kommunens indsatser . Det vil sige, at borgeren ikke oplever et tilbagefald seks måneder efter afslutning .

Da borgere med kronisk sygdom generelt oplever en nedad-gående funktionsevnekurve, kan målinger på kropsniveau ikke stå alene, hvis bæredygtigheden skal gøres målbar . Ef-fekten af kommunens indsatser bør måles på flere niveauer jf . det brede sundhedsbegreb . Se spørgeskema/ICF-klassifi-kation til dokumentation side 17 .

Esbjerg Kommunes holdbaserede tilbud er kun midlertidige, og særligt sårbare har behov for varige netværk . Det er en vigtig pointe, at nogle borgere ikke nødvendigvis har behov for hele paletten, selv om man som sundhedsprofessionel kan se fordelen ved, at en borger både taber sig, holder op med at ryge og etablerer faste motionsvaner .

Vi er sociale væsener, og det, der betyder allermest for de fleste, er at undgå ensomhed og isolation, og at man kan være med til at bidrage til noget større end en selv . Der er behov for at integrere det sociale område i sundhedsindsat-serne . Skal vi understøtte mestringsevnen for de allermest sårbare, gør sundhedsindsatserne alene ikke den store forskel .

”Borgerens personlige faktorer og parathed er omdrejningspunk-tet i indsatsen, ellers kan vores indsatser være ligegyldige.”

11

Vi undErstøttEr nEtVærksdannElsE

Esbjerg Kommune har erfaring med, at netværksdannelse er med til at skabe bæredygtige indsatser . Nogle borgere er så sårbare, at paratheden for erhvervelse af handlekompe-tence ikke er til stede . Der er lav grad af mestringsevne, og borgeren har behov for at blive understøttet socialt - at have noget at komme til, noget at føle sig vigtig for, som ræk-ker ud over livsstilsfaktorer og håndtering af sygdommen i hverdagen . Herefter oplever nogle borgere en større grad af parathed for forandring .

Løbende koordination

Afprøvning

tværfaglig plan

personlig målsætning

EvalueringNy

målsætning

Levering Planlægning

Levering Ejerskab

Erhvervelse af handlekompetence med sigte på øget

mestringsevne

Leverandør proces

Forandrings- proces

Samarbejds-proces

Opfølgning

Involverende startsamtale med

behovsafdækning og ressourcevursdering

bærEdygtig rElation

Siden 2009 har Esbjerg Kommune arbejdet med netværks-dannelse for de særligt sårbare . Esbjerg Kommune har stillet sig til rådighed og har bl .a . været med til at understøtte bor-gere med KOL i at danne en selvkørende netværksgruppe, der ifølge brugerne selv har ført til færre indlæggelser .

Esbjerg Kommune har et større samarbejde med forenings-livet både inden for uddannelse af frivillige instruktører og som samarbejdspartnere i udslusningen af borgerne til relevant aktivitet .

Differentiering af indsats med aftaleark

og handeplan

Professionel indsats

Personlig indsats

12

Arketyperne er udviklet af Esbjerg Kommune, som har taget udgangspunkt i 25 borgerportrætter af Steno Center for Sundhedsfremme i forbindelse med udviklingen af den sundhedspædagogiske model 2010/2011. Se mere på www.steno.dk

13

Han har ikke tillid til behandlersystemet og bruger kun systemet fordi han er tvunget til det

Hun lader systemet tage ansvaret for at hun bliver hjulpet

Hun har behov for accept og anerken-delse fra systemet

Jeg er jo af den gamle skole!

Min far døde også af en blodprop

De er sgu’ så kloge allesammen

Folk skal ikke vide jeg er syg

Jeg har så mange frustra-tioner, som jeg har brug for at nogen lytter til

Vi tør sgu da ikke gå i et fitnesscenter . Hvad nu hvis man bare falder om, så er der jo ingen til at hjælpe en!

arkEtypEr soM produkt af dEt EtablErEdE sundhEdsVæsEn

Vi sikrEr adgangsVEjEn

I Esbjerg Kommune har dialog og styrkelse af samarbejdet med de praktiserende læger høj prioritet . Esbjerg Kommune er i tæt dialog med praksiskonsulenten og det kommunalt lægelige kontaktudvalg og deltager på lægeforeningens halvårlige møder .

Med henblik på at fremme flowet af henvisninger er udfor-dringen at gøre adgangsvejen enklere til kommunens tilbud . Selve henvisningen foregår elektronisk via én og samme blanket uanset diagnose . Lægen skal ikke forholde sig til forskellige tilbud, men kun til ét – nemlig patientuddannelse .

Kommunen har givet lægerne tilbud om teknisk assistance i forhold til opsætning i deres it-systemer, så de kan sende elektroniske henvisninger . I dag er alle lægepraksisser koblet op på systemet .

I dialogen med lægerne har vi for at skærpe opmærksomhe-den om, hvilke borgere der er målgruppen for kommunens tilbud, præsenteret de praktiserende læger for tre arketyper på borgere med kronisk sygdom, som kan have glæde af kommunens tilbud til borgere med kronisk sygdom .

Arketyperne går på tværs af diagnoser og skal tydeliggøre, hvilke borgere der fylder op i venteværelserne, og som ven-der tilbage til egen læge igen og igen . Billeder, tankebobler og eksempler på arketypernes adfærd har hjulpet lægerne til at genkende arketyperne i egen praksis . Det giver flere og bedre henvisninger .

14

15

Principbeslutningen om indførelse af ICF som fælles sprog i hele Sundhed & Omsorgs- forvaltningen har dannet grobund for udviklingen af flere ICF-baserede metoder og værktøjer, som benævnes Koordinatorfunktionens værktøjs-kasse .

Dokumentationsredskab, skemaer, modeller samt kvalitets-sikringsværktøjer er alle udviklet indenfor ICF-referenceram-men og fremstår tro mod den oprindelige terminologi . Dog har det været nødvendigt at ændre på visse begreber i de borgerrettede værktøjer: samtalehjulet og spørgeskemaet . De borgerrettede værktøjer er udfærdiget, så de grafisk er letgenkendelige og dermed mere brugervenlige i samarbej-det med borgeren .

I det følgende gennemgås værktøjerne kronologisk ud fra tilblivelse og anvendelse i forbindelse med et borgerforløb .

guidE til startsaMtalE MEd MEnnE-skEr MEd kronisk sygdoM

Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom 2011 er blevet udviklet og afprøvet på 300 borgere i forbin-delse med projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser

Guiden til startsamtale giver bedste bud på en helheds-orienteret tilgang med borgeren i centrum og er udviklet til at ensrette behovsvurderingssamtaler for borgere med kronisk sygdom i den kommunale praksis . Uafhængigt af sundhedsfaglig baggrund guides den sundhedsprofesionelle i at komme hele vejen rundt i afdækningen af borgerens oplevelse af ressourcer og behov .

Metoden i guiden er et opgør imod diagnosespecifik tilgang og den traditionelle behandlerrolle og har været hel central i forbindelse med kursændringen i Esbjerg Kommune .

Basismodellen i guiden er afdækning af borgerens oplevelse af ressourcer og begrænsninger på et sammenfald af ICF-koder på tværs af 12 diagnoser og helbredsstilstande samt en systematisk afdækning af personlige faktorer . Basismo-dellen benævnes Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011), da sammenfaldet er fordelt på alle ICF-komponenter og dermed udgør en ICF-klassifikation .

Evalueringen af afprøvningen viser, at Guide til startsam-tale er mere egnet som baggrundsmateriale og er første skridt i udviklingen af nye ICF-baserede metoder . Se artikel i vidensbanken ”Evaluering af guide til startsamtale, Esbjerg Kommune 2012” på www .dialognet .dk/vidensbanken

Koordinatorfunktionens værktøjskasse

Guide til startsamtale

med mennesker med kronisk sygdom

Udviklet af Esbjerg Kommune 2011

Guide til startsamtale kan downloades på www.dinsundhed.esbjergkommune.dk eller www.regionsyddanmark.dk/

16

kValifiCEring af gbCs 2011 i saMar-bEjdE MEd MarsElisborgCEntrEt

Esbjerg Kommune har december 2012 indgået et forsk-ningssamarbejde med MarselisborgCentret for at kvalificere GBCS 2011 . Der er udpeget et nationalt ekspertpanel, der er i gang med at udvælge relevante ICF-koder inden for re-habilitering af borgere med kronisk sygdom, der er i kontakt med en kommunal instans . Det nye kernesæt har til hensigt at validere det oprindelige (GBCS 2011) . Senere skal det nye sæt pilotafprøves . Dette arbejde forventes færdigt ultimo 2013 . Se www .marselisborgcentret .dk

iCf klassifikation til dokuMEntation

Med udgangspunkt i sammenfaldet af ICF-koder på tværs (GBCS 2011) er der udarbejdet et borgerrettet spørge-skema, der afdækker borgerens oplevelse af ressourcer og begrænsninger .

Spørgeskemaet er tematiseret og indeholder positivt ladede udsagn, et udsagn for hver ICF-kode, som borgeren selv scorer sig på på en skala fra 0-10 . Jo højere scoring, jo hø-jere oplevelse af ressource/at mestre . Borgeren får tilsendt et spørgeskema inden startsamtalen og inden den afsluttende samtale samt inden den 6-måneders opfølgende samtale ved koordinator .

faktaboks gbCs 2011

ICF kode Hjerte DM II KOL Depr . R .A . OS .

por .C .

mam . Stroke LBP Kr . smerte Fedme Slid-

gigt ICF Katagorier Rank GCS 2006

d450 100 100 100 90 100 100 4 86 100 1 Gå 781

d240 100 100 5 100 9 100 100 Klare stress og andre psykologiske krav 514 anbf.

i GCS

d230 100 58 10,1 65 100 100 Udføre daglige rutiner 433,1 anbf.

i GCS

d850 92 90 84 5 100 Have lønnet beskæftigelse 371

d570 100 100 8 32 89 Varetage egen sundhed 329

d920 46 30 71 42 86Deltage i rekreative

aktiviteter og fritidsaktiviter

275

d430 23 45 71 79 2 66 Løfte og bære 286

b455 100 92 100 70 37 5 100 Udholdenhed 504 anbf. i GCS

b280 100 100 100 100 1 100 1 Oplevelse af smerter 502

b130 54 100 2,3,8 100 10 66 100 Energi og handlekraft 430

b730 15 23 85 79 42 82 3 66 3 Muskelstyrke 398

b152 92 4,7 57 100 2 100 Følelsesfunktioner 355,7

b710 100 79 95 4 2 Ledbevægelighed 280

e310 100 100 1 92 43 100 93 8 100 100 1 Opvækstfamilie 738 ej i GCS

e355 100 100 3 69 64 100 43 3 100 Sundhedspersonale 582 ej i GCS

e110 100 100 100 4 71 7 100 100 Produkter og stoffer til indtagelse 582 ej i

GCS

e115 92 75 69 7 74 2Produkter og

teknologi til personlig brug i hver

317 ej i GCS

17 Generic Brief Core Set 2011 (GBCS 2011) og systematisk afdækning af personlige faktorer

Spørgeskemaet er primært udviklet til effektmåling i forhold til funktionsevnen, men guider desuden koordinator og bor-ger i samtalen i forhold til borgerens oplevelse af udfordrin-ger i hverdagen relateret til helbredsstilstanden .

Siden september 2012 er der systematisk hentet data hjem på borgerens oplevelse af udfordringer før og efter indsat-sen . Data er efterfølgende omregnet til effekt i relation til skaleringen på spørgeskemaet . I forhold til at måle bære-dygtigheden af indsatsen leveret af sundhedscenteret kan de første data hentes hjem medio 2013 .

Spørgeskemaet består af såvel validerede udsagn som af udsagn, der endnu ikke er validerede i afdækningen af den enkelte ICF-kode . Eksperter anbefaler, at Esbjerg Kommune afventer kvalificeringen af GBCS 2011 inden en endelig validering af selve spørgeskemaet .

18

saMtalEhjulEt

Konklusionen på evaluering af Guide til startsamtale fastslog, at der skulle udvikles mere borgerinvolverende metoder i afdækningen .

Samtalehjulet er udviklet med afsæt i GBCS 2011 og med afsæt i et andet visuelt værktøj udviklet i Esbjerg Kommune, Borgerhjulet .

Redskabet er udviklet med udgangspunkt i en antroplogisk undersøgelse, der skulle afdække borgerens oplevelse af mestring i samarbejde med kommunens medarbejdere i hjemmeplejen . Dette resulterede i et visuelt værktøj, der med fordel kunne overføres til startsamtalen med menne-sker med kronisk sygdom .

Samtalehjulet er et visuelt værktøj, som giver borgeren og den fagprofessionelle et overblik over samtalens indhold . Samtalehjulet kommer hele vejen rundt i forhold til ICF’s

Livsstil og trivsel

Støtte ogkontakt

Aktiviteter i hverdagen

Socialt liv ogarbejdsliv

Ønsker ogforventninger

Krop ogenergi

komponenter og sikrer dermed en helhedsorienteret tilgang i forhold til afdækning af behov og vurdering af ressourcer .

Til samtalehjulet medfølger hjælpekort, som hver især re-præsenterer en ICF-kode i GBCS 2011 og personlige fakto-rer . Samtalehjulet afdækker systematisk borgerens oplevelse af mestring og handlekompetence (ressourcer) eller mangel på samme (begrænsninger) .

Hvert kort vil således være en indikator for et evt . indsats-behov og understøtter kommunens stratificeringsmodel side 20 . Hjælpekortene er piktogrammer, der er med til at gøre det lettere at sætte ord på det, borgeren kan have på sinde .

Der er udarbejdet en detaljeret vejledning til samtalehjulet i kommunal praksis, der giver et bud på det tværfaglige skøn i forbindelse med en afgørelse .

19

Med få justeringer kan samtalehjulet tilpasses forskellige kontekster og rammer, da komponenterne eller lagkagerne er generelle, og hjælpekortene kan udfærdiges, så der er mulighed for andre fokus – fx . i samtaler med børn og deres pårørende, eller i fx . i en socialfaglig ramme med misbrugere eller med borgere med psykiske lidelser .

det tværfaglige skøn

• opsummering og bevidning (stratificering)

• borgeren vægter og prioriterer indsatsområde

• afstemning ift. forventninger og muligheder

• afvejring ift. parathed

20

Hver gruppe skitserer en borgerprofil med hver sit indsats-niveau:

gruppe a ingen indsats udover generel koordinering

gruppe b let indsats (selvkørende)

gruppe C moderat indsats (behov for erhvervelse af handlekompetencer med moderat støtte undervejs .

gruppe d udvidet indsats med behov for forløbskoordination

ofte et kompleks borgerforløb med inddragelse af et tværgående koordinerende beredskab, da der er leverancer fra flere forvaltninger .

Gruppe C er den store indsatsgruppe i Sundhedscenteret og inddeles i yderligere 3 undergrupper:

C1 = let til moderat understøttende indsats (1 samtale ved coach eller 1 undervisningsmodul)

C2 = Målgruppe for de generelle patientuddannelser, hvor der ikke er behov for professionel støtte

C3 = Tyngde og behov for professionel støtte er større

gEnErisk stratifiCEringsModEl på funktionsEVnE og MEstringsEVnE

Med samtalehjulet som understøttende redskab har Esbjerg Kommune i 2012 udviklet en stratificeringsmodel med varia-blerne Funktionsevne og Mestringsevne . I forbindelse med afgørelsen i startsamtalen stratificerer den fagprofessionelle systematisk alle henviste borgere inden for gruppe A, B, C eller D .

EgEn MEstring af funktionsEVnEnEdsættElsE

høj

højlaV

laV

koMplEksitEt af funktionsEVnE-nEdsættElsE

gruppe aAfgrænset funktionsevne - nedsættelse

God mestringsevne

gruppe CAfgrænset funktionsevne - nedsættelse

Nedsat mestringsevne

gruppe bKompliceret funktionsevne - nedsættelse

God mestringsevne

gruppe dKompliceret funktionsevne - nedsættelse

Nedsat mestringsevne

21

Jf . stratificeringsmodellen skønnes borgeren at være i besid-delse af en høj grad af mestringsevne, når borgerens oplever at være handlekompetent på ICF-koderne i GBCS 2011 . Håndtérbarhed og handlekompetence kommer bl .a . til udtryk i borgerens selvindsigt samt evne til at træffe kloge/rigtige valg og beslutninger, tage initiativ og reflektere over egen situation .

Medarbejderne har været involveret i udarbejdelsen af borgerprofilerne og har fået et indgående kendskab og ejerskab til stratificeringsmodellen . Stratificeringen skærper afgørelser i forbindelse med ressourcestærke og ressour-cesvage borgere, men understøtter også koordinator i at differentiere i tyngden af indsatser i den store C-gruppe .

”Vi oplever at kunne understøtte de rette borgere, på det rette tidspunkt, og at vi understøtter rigtigt. Førhen kunne der være borgere, der deltog i et rehabiliteringsforløb, der slet ikke var parate på grund af andre forhold. Det blev bare aldrig afdæk-ket, fordi diagnosen var adgangs-biletten til tilbuddet.”

22

prograMtEori og rEsultatkædEr

Esbjerg Kommune arbejder systematisk med programteo-rier i projektledelsen og i forskellige afdelinger for at holde fokus på resultatbaseret styring .

Hvis borgeren skulle opleve effekt på andre faktorer end KRAM, skulle det både synliggøres og bevidstgøres over for de fagprofessionelle i forbindelse med kursændringen . Så i skærpelsen af fremtidens indsatser i den patientrettede forebyggelse blev der udarbejdet en resultatkæde, hvor ICF-komponenterne blev koblet på, og hvor de kortsigtede virkninger var erhvervelse af handlekompetence på ICF-kodeniveau .

Resultatkæden har synliggjort behovet for at etablere nye og andre indsatser, der understøtter sundhedsindsatser på flere områder .

synErgiEffEkt MEd andrE iCf basE-rEdE VærktøjEr

Det mest overraskende har været, hvor ”enkelt” det har været at udvikle nye ICF-baserede redskaber, da først beslut-ningen var taget . Synergieffekten med andre ICF-værktøjer er markant, da struktur og sprog passer sammen . Dette gælder også for ICF-baserede værktøjer, der er udviklet i andre regi . Vel at mærke dem, der er tro mod den oprindelige terminologi .

iCf - rEsultatkædE på EffEktEr

ICF

Krop

Aktivitet

Personlige faktorer

Deltagelse

Omgivelser

Aktiviteter

Sundhedscoach Generel pt.udd.

KRAM: Trænings- tilbud

Sundhedscoach Generel pt.udd.

KRAM: Kostvejledning og rygestop

Generel pt.udd Udslusning og etab-lering i foreningsliv/arbejdsliv/socialt liv

Sundhedscoach Generel Pt.udd.

KRAM

Understøtte borgeren i at navigere i det

offentlige og i sund-hedsvæsenet.

Indrage nærmeste pårørende

Kortsigtede virkningerErhverve sig handlekompetence

i forhold til

At få energi og handlekraft At håndtere smerter

At håndtere svære følelser At øge udholdenhed

At udføre daglige rutiner At klare stress og andre psykologiske krav

At løfte og bære, gå/komme omkring At varetage egen sundhed

At fastholde arbejde At deltage i rekreative aktiviteter

og fritidsaktiviteter

At øge sundhedsadførd At øge trivsel (herunder accept af

sygdom og øget oplevelse af livskvalitet)

At erhverve sig hjælpemidler og offentlig hjælp hvis borgeren

har behov for dette. At bede om hjælp og sige fra overfor nærmeste pårørende

At navigere i sundhedsvæsenet

Mellemlange virkninger

Mestring af kropsrelaterede

udfordringer

Mestring af aktivitetsrelaterede

udfordringer

Mestring af deltagelsesrelaterede

udfordringer

Mestringsevne i for- hold til at fastholde

sundhedsadfærd og trivsel

Mestring af omgivelsesrelaterede

udfordringer

Langsigtede virkninger

Mestring af eget liv

Øget egen-omsorgsevne

Fastholdelse af erhvervet funktions-

evne

Mere sundhed

for pengene

23

proCEs og EjErskab i kursændringEn

De sundhedsprofessionelle i sundhedscenteret har været igennem en målrettet proces i implementeringen af værktø-jer og tilgang . I implementeringsprocessen er de samme in-volverende metoder og principper for oplevelsen af mestring og erhvervelse af handlekompetence blevet anvendt, som de sundhedsprofessionelle selv anvender over for borgerne . Det har givet rigtigt meget mening .

En vigtig pointe er, at forandringsprocesser tager tid, da ikke alle medarbejdere rykker lige hurtigt, og at man i pressede situationer med stor sandsynlighed falder tilbage i vante handlemønstre . Der er i processen brugt meget krudt på at arbejde sig frem til en fælles tværfaglig forståelse – en tværfaglig kompetence .

For at kvalitetssikre kursændringen er medarbejderne blevet involveret i udarbejdelse af kvalitetssikringsværktøjer . Det har åbnet for mange drøftelser, men også gode idéer, der indtænker nye måder at understøtte borgerne på . Medar-bejderne oplever ejerskab af tilgangen og har alle bidraget til udarbejdelse af kvalitetsstandard, indsatskatalog og faglige standarder i den patientrettede forebyggelse .

Forandringsprocesser afføder også nye muligheder og akti-ver og har blandt andet været med til at generere empirisk viden i indsatserne . Fx er erfaringer fra kræftrehabiliteringen taget med i den faglige standard for træning af særligt sårbare, da det har vist sig, at borgeren bedre erhverver sig handlekompetence i at træne selv (og derved etablere faste motionsvaner) ved at afsætte tid af til individuel introduk-tion af træningsredskaberne .

Implementering og kvalitetssikring

24

Medarbejderne oplever allerede en markant forskel efter implementeringen af modellen for koordination .

Erfaringer og tendenser

”Borgerne giver udtryk for at der bliver handlet hurtigt, da de ikke længere skal vente på at et hold går i gang. Føler, at der bliver taget hånd om deres behov med det samme. De oplever ikke længere, at de skal passe ind i et forløb, som de reelt ikke ønsker eller har behov for.”Charlotte Thysen, Koordinator

”Den allerstørste forandring er, at før handlede jeg som eks-perten. Jeg var parat til at fortælle borgeren, hvad der var det bedste for dem. Målet var defineret på forhånd. I dag hviler jeg i trygheden om, at jeg ikke ved, hvad der er det bedste for borgeren, men at det finder vi sammen ud af”

”Vi kommer et lag dybere ned, så også høflighedspatienter-ne kommer på banen. Ansvaret er lagt tilbage til borgeren. Borgeren definerer selv, hvad der er det rigtige for dem og derfor oplever jeg, at borgeren er mere engageret og motive-reet for forandring og får mere ud af forløbet”Vibeke Bjerrum, Koordinator

25

Det er dog stadig en udfordring at få fat i de særligt sårbare . Sundhed & Omsorg arbejder målrettet på et større samar-bejde med beskæftigelsesområdet, det sociale område og på familieområdet, da vi forventer at kunne understøtte borgernes mestring i samarbejde med disse forvaltninger .

Tilgangen til vores generelle patientuddannelser og reha-bilitering af borgere, der har eller har haft kræft, har været støt stigende . Rekrutteringen foregår via annoncering og egen henvendelse . Model for koordination med borgeren i centrum understøtter en visitationspraksis, der er gearet til at kunne tage sig af borgere, der kontakter os på egen henvendelse og dermed ikke er underlagt lægehenvisninger .

Mange af de særligt sårbare har ikke stor tillid til sundheds-væsenet og offentlige systemer i det hele taget . Tilliden skal først genoprettes, før borgeren (igen) kan være modtagelig for støtte . Esbjerg Kommune har en forventning om, at hvis systemet ændrer sig, så vil arketyperne også ændre sig:

Han har fået tillid til behandlersystemet og er blevet motiveret for at ændre sin livsstil

Hun tager selv ansvaret for sin sundhed

Hun har lært at anerkende sig selv og gøre sig fri af andres forventninger

Jeg lytter til mig selv nu og har lært at sige fra

Jeg vil ikke også dø af en blodprop

Jeg holder mig sgu’ da meget godt

Det er dejligt at kunne gøre noget godt for mig selv

Det er befriende den ro, der er kommet i mit hoved

Nu tør jeg godt gå i et fitnesscenter . Jeg har lært hvordan jeg tackler min usik-kerhed, når jeg er

sammen med andre mennesker

”arkEtypErnE” EftEr kursændringEn

26

ICF-begrebsrammen har skabt en forståelse af, at tingene hænger sammen . Man kan betragte helheden, men man kan også fokusere på et delelement . Understøtter vi noget her, vil det have indflydelse et andet sted i relation til borge-ren . I de sundhedsfaglige indsatser er der primært fokus på at gøre en forskel på kropsniveau . I fremtiden bør vi arbejde på at kunne understøtte handlekompetence på alle ICF-komponenter, hvis vi skal levere bæredygtige indsatser for borgeren .

Sundhedsstyrelsen har netop udgivet Forløbsprogram - den generiske model 2012 og Kvalitetssikring af patientuddan-nelse . Der er en skærpelse i anbefalingerne i forhold til at anvende ICF som referenceramme og særligt i forbindelse med stratificering af borgere .

Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 2011 – del af Forløbsprogram for kræft 2012 anvender gennemgående ICF-terminologi, hvor tilgangen er den rehabiliterende tankegang . Så forandringer sker også på nationalt niveau .

Modellen for koordination og dens anvendelsesmuligheder vurderes at have potentiale til at skabe sammenhæng for borgeren ikke bare på tværs af sektorer, men også på tværs af kommunale forvaltninger og fag .

Selve fundamentet i Modellen for koordination med borge-ren i centrum er netop ved at blive forskningsmæssigt kva-lificeret via et forskningssamarbejde med MarselisborgCen-tret . Dette arbejde forventes at være en af hjørnestenene i videreudviklingen af kommunernes forebyggelsestilbud .

Flere oplysninger

Kontakt Susanne Terkelsen leder af Esbjerg Sundhedscenter Sundhed & Omsorg

suter@esbjergkommune .dk, tlf . 76 16 43 20, mobil 23 32 23 54

Mod en fælles retning

27

Sundhed & OmsorgTorvegade 74 · 6700 EsbjergTlf. 76 16 16 16s-o@esbjergkommune.dk

Layout: Kommunikation Esbjerg Kommune 2013 Foto: Esbjerg Byhistoriske Arkiv og Jakob Fynsk