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Méningite bactérienne ou paludisme grave:
Comment faire la différence?
07.09.16
Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner
1. Définitions
2. Méningite bactérienne
3. Neuropaludisme
4. Points communs et différences
5. Cas cliniques
6. Message à retenir
Plan de la présentation
• Méningite bactérienne de l’enfant: o Infection des méninges (fines membranes qui
enveloppent le cerveau et la moelle épinière)
o Principalement dû à N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza tybe b, Salmonella sp.
• Neuropaludisme: o Forme de paludisme grave avec présence de signes
neurologiques secondaires à la séquestration de globules rouges dans les vaisseaux sanguins avec cythoadhérence et production importante de cytokines inflammatoires.
o Principalement dû à Plasmodium falciparum
Définitions
Présentation clinique
• Les convulsions, la léthargie et le coma peuvent être des présentations cliniques de la malaria ET de la méningite.
→ Un diagnostic
différentiel doit
systématiquement
être conduit !!!!!!
OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013)
NOTE: Malaria sévère:
Glycémie < 2.2 mmol/L
Enfants
Méningite bacterienne: signes cliniques principaux
Nouveau-nés/nourrissons
Fièvre d’apparition brutale
Symptômes aspécifiques
o Céphalées (81-100%)
o Nausées
o Vomissements (70-92%)
Symptomes neurologiques
o Raideur nucale (39-70%)
o Photophobie
o Convulsions
o Coma
Autres
o Signes de Kernig et Brudzinski
o Purpura
Fièvre d’apparition brutale
Symptômes aspécifiques
o Instabilité thermique
o Difficulté alimentaire
o Vomissements
o Diarrhées
o Eruption cutanée
Symptômes neurologiques
o Aucun
o Cris aigus
o Irritabilité et léthargie
o Raideur nucale
o Fontanelle bombante
o Convulsions
Fontanelle bombante
Rigidité nucale
Méningite bacterienne: signes cliniques principaux
Méningite bactérienne: Diagnostic
Une leucorachie < 100 leucocytes/mm3 permet d’écarter une méningite bactérienne chez le patient immunocompétent
LCR Valeurs normales Méningite bactérienne
Pression
d’ouverture < 8cm H2O Augmentée ++
Aspect Eau de roche Jaune, trouble
Cellularité
(cell/mm3) < 5 leuco > 100 leuco
(Nouveau-nés < 25 leuco) (dont > 80 % neutrophiles)
Protéinorachie < 0.4 g/L 0.5 - 6.0 g/L
neonate < 1.5 g/L
Glycorachie
Rapport glucose
LCR /sang
> 2.2 mmol/L
> 60%
basse
< 60%
Coloration gram négative Gram: positive
Culture negative positive
Pour le diagnostic d’une méningite bactérienne, une
ponction lombaire est nécessaire
Cause: Plasmodium falciparum (très rarement P vivax)
Neuropaludisme
Montgomery ,Blood (2016)
• Paludisme sévère à P falciparum avec troubles de l’état de conscience
– Glasgow < 11 chez les enfants ≥ 2 ans
– Score de Blantyre < 3 chez les enfants <2 ans
ET
• En cas de malaria associée à des convulsions: coma persistant > 30 min après la convulsion
Systématiquement exclure les autres causes de coma (par exemple, hypoglycémie, méningite bactérienne) avant de poser le diagnostic de neuropaludisme.
Neuropaludisme
Présentation clinique
• Symptômes et signes cliniques
• Test malaria positif – Microscopique (frottis ou goutte épaisse)
– Test diagnostique rapide (antigène)
• Toujours rechercher/traiter les autres causes de prostration/coma/convulsion!
Hypoglycémie
Méningite
Neuropaludisme
Diagnostic
Ressemblances-différences
Méningite bactérienne Neuropaludisme
Coma
Convulsions
Prostration
Vomissement(s)
Raideur de nuque*
Bombement de la
fontanelle
Ponction lombaire:
Leucocytes >
100/mm3
Tests paludisme
positifs (goutte
épaisse, frottis, test
diagnostique rapide)
Hypoglycémie
* Très fréquent dans la méningite chez l’enfant > 18 mois - rare dans le neuropaludisme
Neuropaludisme Méningite bactérienne
Faiblesse généralisée Toujours Toujours
Prostration Frequent Frequent
Coma Toujours Possible
Vomissement Possible Possible
Convulsions Frequent Possible
Raideur de nuque Rare Fréquent
Purpura Très inhabituel Rare
Bombement de la fontanelle (enfants < 1 an)
Très inhabituel Possible
Ponction lombaire (LCR) Leucocytes > 100/mm3
Très inhabituel Toujours
Goutte épaisse/frottis ou test
diagnostique rapide: positif Toujours
Rare (seulement si malaria
concomitante)
Hypoglycémie Frequent Rare
Neuropaludisme Méningite bactérienne
Faiblesse généralisée Toujours Toujours
Prostration Frequent Frequent
Coma Toujours Possible
Vomissement Possible Possible
Convulsions Frequent Possible
Raideur de nuque Rare Fréquent
Purpura Très inhabituel Rare
Bombement de la fontanelle (enfants < 1 an)
Très inhabituel Possible
Ponction lombaire (LCR) Leucocytes > 100/mm3
Très inhabituel Toujours
Goutte épaisse/frottis ou test
diagnostique rapide: positif Toujours
Rare (seulement si malaria
concomitante)
Hypoglycémie Frequent Rare
En pratique…
• Si la présentation clinique ne permet pas de différencier une méningite bactérienne d’un neuropaludisme, des examens complémentaires doivent absolument être effectués, en suivant les guidelines nationaux.
1) Goutte épaisse/frottis ou test rapide pour la malaria:
Négatif : pas de neuropaludisme rechercher un autre diagnostic (cf diapositive 4)
Positif : possible neuropaludisme mais une méninigte bactérienne n’est pas exclue Effectuer une ponction lombaire
2) Ponction lombaire (PL) s’il n’y a pas de contre-indication
o Examen direct:
Leucocytes < 100 mm3 : méningite bactérienne exclue
Coloration gram: négative / Protéinorachie < 0.4g/L/ Glycorachie > 2.2mmol/L risque de méningite très faible chez l’enfant immunocompétent
o Culture
En attendant le résultat de la PL, débuter un traitement de ceftriaxone et artésunate. Chaque minute compte!
Ponction lombaire: rappel
Contre-indications à la ponction lombaire
• Signes d’hypertension intracranienne
- Inégalité du diamètre des pupilles
- respiration irrégulière
- Paralysie localisée d’un des membres
- Rigidité posturale
- Œdème papillaire
• infection cutanée dans la zone
de ponction
OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 ème édition (2013)
Si la PL est contre-indiquée, traiter le
patient contre une méningite
bactérienne et un neuropaludisme
Traitement de la méningite bactérienne
Aussi vite que possible:
• Ceftriaxone : 100 mg/kg une fois par jour pendant 7 a 10 jours (IM ou IV)
ou
• Cefotaxime : 50 mg/kg par dose par voie IM ou IV toutes les 6 heures pendant 7 a 10 jours.
Méningite bactérienne
OMS – Mémento de soins hospitaliers pédiatrique, 2 èm3 édition (2013)
• Artesunate 2,4 mg/kg IV ou IM
A répéter à 12h, à 24h, puis 1x/ jusqu’a ce que l’enfant soit capable de prendre le traitement par voie orale
– Rechercher une hypoglycémie, et la corriger le cas échéant
– Diazepam en cas de convulsions
Traitement
Traitement du neuropaludisme
La PL peut-elle être anormale en cas de neuropaludisme?
OUI
- Rarement, nombre légèrement augmenté de leucocytes dans le LCR en cas de neuropaludisme
• LCR en cas de neuropaludisme:
Leucocytes < 100/mm3
• LCR dans la méningite bactérienne
Leucocytes ≥ 100/mm3
Questions fréquentes
Peut on avoir simultanément une méningite bactérienne ET un paludisme?
OUI
• Infection bactérienne et paludisme grave concomitants possible (méningite, bactériémie, fièvre typhoïde)
• En zones d’endémie palustre, bcp d’enfants avec test paludisme positif. Un test paludisme positif ne permet pas d’exclure une méningite
Questions fréquentes
Cas cliniques
• Zackaria, garçon de 18 mois
– Depuis la veille:
• Fièvre (40.5°C)
• Vomissements
– Depuis le jour même:
• 2 épisodes de convulsion
• Coma (score Blantyre: 2/5) pendant 45 min.
– Pas de raideur de nuque, pas de purpura
Cas clinique: Zackaria
Cas clinique: Zackaria
Symptômes/signes Méningite bactérienne
Neuro-paludisme
Fièvre
Convulsion (>1)
Faiblesse généralisée
Troubles de l’état de conscience
vomissements
Examens complémentaires pour différencier la méningite bactérienne (MB) du neuropaludisme !
• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication
Cas clinique: Zackaria
Numération sanguine Leucocytes: 15 500 /mm3 Hémoglobine: 8.2 g/dl
Glycémie Non réalisé
Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisé
Ponction lombaire (LCR) Aspect: clair Leucocytes: 0
Glucose: 3.7 mmol/L
Coloration Gram: négative
Culture: négative
Résultats:
Diagnostic:
Cas clinique: Zackaria
Diagnostic: Neuropaludisme
Attitude:
• Artesunate IV • Exclure une hypoglycémie
Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 15 500 /mm3 Hémoglobine: 8.2 g/dl
Glycémie Non réalisé
Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisé
Ponction lombaire (LCR) Aspect: clair Leucocytes: 0
Glucose: 3.7 mmol/L
Coloration Gram: négative
Culture: négative
• Ambroise, garçon de 13 mois – Traité pour une méningite et un paludisme grave il y a 3 mois
(Artesunate, ampicilline, metronidazol, co-trimoxazol, diazepam, artemether-lumefantrine)
– Depuis 2 jours:
• Fièvre
• Baisse de l’état général
– Depuis le jour même:
• 2 épisodes de convulsions généralisées
• Coma > 1h (score Blantyre: 2/5)
• Prostration
– Pas de raideur de nuque, pas de purpura
Cas clinique: Ambroise
Cas clinique: Ambroise
Symptômes/signes Méningite bactérienne
Neuro-paludisme
Fièvre
Convulsion (>1)
Faiblesse généralisée
Troubles de l’état de conscience
Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies!
• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test
rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication
Cas clinique: Ambroise
Numération sanguine Leucocytes: 12 000 /mm3 Hémoglobine: 9.0 g/dl
Glycémie Non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisée
Ponction lombaire (LCR) Aspect : clair Leucocytes: 3/mm3
Glucose: non réalisé
Coloration Gram: négative
Culture: négative
Résultats:
Diagnostic:
Cas clinique: Ambroise
Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 12 000 /mm3 Hémoglobine: 9.0 g/dl
Glycémie Non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisée
Ponction lombaire (LCR) Aspect : clair Leucocytes: 3/mm3
Glucose: non réalisé
Coloration Gram: négative
Culture: négative
Diagnostic: Neuropaludisme
Attitude:
• Artesunate IV • Exclure une hypoglycémie
• Thérèse, fille de 16 mois – Traité pour un neuropaludisme, une entérite et une candidose il y a 4 mois
(Quinine, metronidazol, diazepam, nystatine)
– Depuis 5 jours:
• Etat fébrile (38.2°C)
• Baisse de l’état général
– Le jour même:
• Plusieurs épisodes de convulsion généralisées
• Coma > 1 heure
• Asymétrie pupillaire
– Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement
Cas clinique: Thérèse
Cas clinique: Thérèse
Symptômes/signes Méningite bactérienne
Neuro-paludisme
Fièvre
Convulsion (>1)
Examens complémentaires nécessaire pour différencier les 2 pathologies!
• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test
rapide) • Hémocultures • PAS DE PONCTION LOMBAIRE (contre-indication: asymétrie
pupillaire)
Cas clinique: Thérèse
Numération sanguine Non réalisé
Glycémie 5.0 mmol/l
Test rapide malaria (antigène) Positif
Hémoculture Non réalisé
Ponction lombaire Non réalisé
Diagnostic:
Résultats:
Cas clinique: Thérèse
Numération sanguine Non réalisé
Glycémie 5.0 mmol/l
Test rapide malaria (antigène) Positif
Hémoculture Non réalisé
Ponction lombaire Non réalisé
Résultats:
Diagnostic: Neuropaludisme Méningite bactérienne non exclue
Attitude:
• Artesunate IV • Ceftriaxone
• Omar, garçon de 36 mois
Depuis 2 jours:
• Baisse de l’état général
Le jour même:
• Etat fébrile (max 39.8°C)
• Vomissement
• Raideur de nuque
• 1 épisode de convulsion < 5 min
Pas de purpura
Cas clinique: Omar
Cas clinique: Omar
Symptômes/signes Méningite bactérienne
Neuro-paludisme
Fièvre
Convulsion (1)
Raideur nucale
Vomissement
Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies!
• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication
Cas clinique: Omar
Numération sanguine Leucocytes: 18.200 /mm3 Hémoglobine: inconnu
Chimie sanguine Glycémie: non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide
Test rapide positif
Hémoculture Pas faite
Ponction lombaire (LCR) Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm3
Glucose: 1.5 mmol/L
Gram: positif (diplocoques gram nég)
Culture: pas fait
Diagnostic:
Résultats:
Cas clinique: Omar
Diagnostic: Méningite bactérienne Paludisme/malaria Attitude:
• Poursuite ceftriaxone • Artesunate IV • Exclure hypoglycémie
Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 18.200 /mm3 Hémoglobine: inconnu
Chimie sanguine Glycémie: non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria / Test rapide
Test rapide positif
Hémoculture Pas faite
Ponction lombaire (LCR) Aspect: trouble Leucocytes: 900/mm3
Glucose: 1.5 mmol/L
Gram: positif (diplocoques gram nég)
Culture: pas fait
• Abdel, garçon de 2 ans
– Depuis le jour même:
• Etat fébrile (40.3°C)
• Convulsions (3 épisodes)
– Pas de raideur de nuque, pas de purpura, pas de vomissement
Cas clinique: Abdel
Cas clinique: Abdel
Symptômes/signes Méningite bactérienne
Neuro-paludisme
Fièvre
Convulsion (>1)
Examens complémentaires nécessaires pour différencier les 2 pathologies!
• Recherche de malaria (goutte épaisse + frottis et/ou test
rapide) • Hémocultures • Ponction lombaire si pas de contre-indication
Cas clinique: Abdel
Numération sanguine Leucocytes: 15 700 /mm3 Hémoglobine: 2.6 g/l
Glycémie Non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria Positif +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisée
Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm3
Glucose: non réalisé
Coloration Gram: négative
Culture: non réalisée
Diagnostic:
Résultats:
Cas clinique: Abdel
Diagnostic: Paludisme sévère Anémie sévère
Attitude: • Artesunate IV • Transfusion sanguine • Exclure hypoglycémie
Résultats: Numération sanguine Leucocytes: 15 700 /mm3 Hémoglobine: 2.6 g/l
Glycémie Non réalisée
Goutte épaisse / frottis malaria Positive +++ (P falciparum)
Hémoculture Non réalisée
Ponction lombaire (LCR) Leucocytes: 11/mm3
Glucose: non réalisé
Coloration Gram: négative
Culture: non réalisée
• Les symptômes/signes cliniques d’une méningite bactérienne et d’un neuropaludisme se ressemblent
• La présence de convulsions, d’une léthargie ou de troubles de l’état de conscience nécessite un diagnostic différentiel, incluant le neuropaludisme, la méningite bactérienne et l’hypoglycémie
• Le score de coma doit être évalué après correction de l’hypoglycémie et une fois la phase post-ictale passée.
Message à retenir
• La ponction lombaire (PL) permet de différencier le neuropaludisme de la méningite bactérienne et doit donc être réalisée dans la mesure du possible, en l’absence de contre-indication
• La PL ne doit pas retarder la mise en route du traitement (antibiotique et antipaludéen) qui doit être débuté en attendant les résultats
Message à retenir
Références
• Organisation Mondiale de la Santé, « Mémento de soins hospitaliers pédiatrique » – 2ème ed.(2013)
• Organisation Mondiale de la Santé , « Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave » – 3eme ed. (2013)
Pour en savoir plus:
• Jakka SR and Al, Characteristic abnormalities in cerebrospinal fluid biochemistry in children with cerebral malaria compared to viral encephalitis. Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3:8
• Laman M, Manning L, Siba P, and Davis T. Am. J. Trop. Med. Hyg., 89(5), 2013, pp. 866–868
• Laman M and al., Predictors of Acute Bacterial Meningitis in Children from a Malaria-Endemic Area of Papua New Guinea. Am. J. Trop. Med. Hyg., 86(2), 2012, pp. 240–245
• Berklay and al, Cerebral malaria versus bacterial meningitis in children with impaired consciousness. Q J Med 1999; 92:151–157
Merci!
Prof Alain Gervaix Dre Noémie Wagner