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Introduzione pag. 3 Annamaria Staiano

Epidemiologia e fattori di rischio pag. 7 Sandra Brusa

Fisiopatologia pag. 13 Licia Pensabene

Diagnostica differenziale nella pratica clinica pag. 25 Gabriella Marostica

Trattamento e algoritmo dalle Linee Guida internazionali pag. 29Annamaria Staiano

Approfondimento pag. 35 Enrico Corazziari

LA STIPSI CRONICAIN PEDIATRIA

OPINIONI A CONFRONTO

MM MedicinaMultidisciplinare

Anno 8 - Numero 1 - 2013

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MMulti_Valeas pediatria Completo 21/01/13 14.20 Pagina 1

Milano, 16 luglio 2012Four Seasons Hotel

LA STIPSI CRONICAIN PEDIATRIA

OPINIONI A CONFRONTORegistrazione del Tribunale di Milanon. 812 del 24/10/2005

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MM MedicinaMultidisciplinareNumero 1 - 2013

Introduzione A. Staiano (NA)

Epidemiologia e fattori di rischioS. Brusa (BO)

FisiopatologiaL. Pensabene (CZ)

Diagnostica differenziale nella pratica clinica G. Marostica (TO)

Trattamento e algoritmodalle Linee Guida internazionaliA. Staiano (NA)

ConclusioniE. Corazziari (RM)


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La stipsi cronica è un disordine funzionale che può essere gestito per lo più a livel-lo ambulatoriale, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico; pertanto, nellamaggior parte dei casi, ai fini della cura non occorre un secondo ed un terzo livello.

La dimensione del problemaLa stipsi è un disordine molto frequente sia nell’adulto che in età pediatrica.La sua prevalenza è diffusa in tutto il mondo. Fino a qualche anno fa si ritenevache la stipsi fosse un problema riguardante solo i Paesi occidentali e fosse invecepoco presente nei Paesi in via di sviluppo.Recentemente studi epidemiologici hanno invece dimostrato che questa minoreprevalenza della stipsi nelle popolazioni in via di industrializzazione era dovuta aduna mancanza di dati reali in tal senso. Il gruppo di Benninga (2009), che tanto si è occupato della stipsi cronica, hadimostrato come la prevalenza nello Sri Lanka sia quasi del 30%, a conferma delladiffusione della patologia anche in Paesi in via di sviluppo.È noto che, nell’adulto, la stipsi sia un disordine caratteristico sia delle popolazio-ni rurali che di quelle urbane; di contro, recenti reviews hanno evidenziato come,in età pediatrica, i fattori socio-economici non siano totalmente compresi.In uno studio di Corazziari (2005) sono stati valutati oltre 2.600 bambini visitatidai pediatri di libera scelta ed egualmente distribuiti sul territorio italiano, tantoin regioni rurali quanto urbane.

Medicina Multidisciplinare

IntroduzioneAnnamaria Staiano Prof Ordinario di Pediatria,Università di Napoli, Federico IIPresidente SIGENP

3

Fig. 1 Studio prospettico sulle caratteristiche dell’alvo in età pediatrica

Frequenza di evacuazione e schemi defecatorinel bambino: rilevazione prospettica a livello nazionale

Prevalenza della stipsi in 2.680 bambini(442< 2 anni) 5.2% < 2 anni

2.2% > 2 anni

In bambini italiani, la frequenza intestinale risultava inversamente correlataal numero di persone che vivono ed al numero di stanze presentinella casa del bambino (p<0,05; p= 0,008 rispettivamente)

La stipsi è un disordine moltofrequente sia nell’adulto che in etàpediatrica. La sua prevalenzaè diffusa in tutto il mondo.Nell’adulto, la stipsi è un disturbocaratteristico sia delle popolazionirurali che di quelle urbane; di contro,recenti reviews hanno evidenziatocome, in età pediatrica, i fattorisocio-economici non sianototalmente compresi.


Medicina Multidisciplinare4

Opinioni a Confronto “La stipsi cronica in Pediatria”

Lo studio ha evidenziato che condizioni di sovraffollamento ed un numero ridottodi stanze da bagno in casa, caratteristico di livelli socio-economici più bassi, rappre-sentano fattori di rischio per la stipsi cronica. In uno studio svolto in Svezia, è statorilevato come il range di prevalenza risulti variabile fra lo 0,7 ed il 30%. In tale stu-dio di coorte, che ha coinvolto 8.341 bambini con sintomatologia gastro-intestina-le, si è visto come la stipsi fosse correlata ad un basso livello di educazione materna,al sesso femminile, al vivere in comunità di dimensioni maggiori a 3.000 abitanti edall’essere figli unici. La stipsi impone costi elevati alla spesa sanitaria nazionale. Unostudio statunitense ha evidenziato come i bambini affetti da stipsi rappresentino uncosto di circa tre volte il costo riferito ai bambini non affetti da stipsi cronica.Inoltre, quando la stipsi non è adeguatamente trattata, conduce spesso ad inconti-nenza fecale con implicazioni riguardanti l’isolamento sociale, turbe di tipo com-portamentale ed alterazioni di tipo psicologico. A questo proposito, negli U.S.A. èstato condotto uno studio i cui risultati indicano che lo score di qualità della vita dibambini con stipsi è significativamente più basso, rispetto a bambini con patologieorganiche quali la malattia da reflusso gastro-esofageo, le malattie infiammatoriecroniche intestinali o rispetto al gruppo controllo (Fig. 2). Sempre nello stesso stu-dio è stato osservato come lo score di qualità della vita non differisca in caso di pre-senza o meno di incontinenza fecale.

88

81

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60HC IBD

TOTAL SELF-REPORT SCORESA)

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Fig. 2 Associazione fra stipsi cronica e qualità della vita nell’infanzia. Studio case-controlled. HC=HealthyControls, bambini sani; GERD=Gastroesophageal Reflux Disease (malattia da reflusso gastro-esofageo); IBD= Inflammatory Bowel Disease (malattia infiammatoria intestinale); Soiling= incontinenza

Quando la stipsinon è adeguatamente trattata,conduce spesso ad incontinenzafecale con implicazioni riguardantil’isolamento sociale, turbe di tipocomportamentale ed alterazionidi tipo psicologico.


Medicina Multidisciplinare 5

Fattori di rischioUna credenza popolare, ma anche di diversi studiosi, attribuisce ad un basso appor-to di fibre l’elevata prevalenza della stipsi cronica. In uno studio condotto in Cina, irisultati mostravano come l’apporto quotidiano di fibre in bambini stitici fossesignificativamente inferiore, rispetto a quelli non stitici. Questo studio era, tuttavia,inficiato dal fatto che la dieta dei bambini, stitici o meno, corrispondesse ad unquantitativo di fibre pari al 40% di quanto raccomandato quotidianamente,costituendo ciò un bias nei criteri di selezione. Le cause della stipsi non sono ancoraben conosciute. In molti bambini la stipsi è caratterizzata da una genesi familiare. Uno studio statunitense ha mostrato come i fratelli o i genitori di bambini stitici fos-sero maggiormente affetti da stipsi in maniera statisticamente significativa, rispettoai controlli (30% vs 7% e 42% vs 9%, rispettivamente. p<0.001).Non è stato ancora del tutto chiarito se ciò sia imputabile a fattori di tipo geneticooppure ambientale, dato che è possibile che i bambini avessero la stessa dieta dei fra-telli o dei genitori. In un recente studio, si raccomandava di eseguire, in bambini condisordini della defecazione (sia stipsi funzionale che incontinenza fecale nonritenti-va), una radiografia od una risonanza magnetica del tratto lombo-sacrale. Infatti, purpresentando un normale esame neurologico, alcuni di questi bambini (3%) manife-stavano una anomalia del midollo spinale, differente dalla spina bifida (Fig. 3a).

Gli Autori suggerivano un attento esame obiettivo nel bambino stitico, focalizzandol’attenzione sull’eventuale deviazione della linea interglutea che può essere un segnodi spina bifida occulta (Fig. 3b). Un ulteriore speculazione proviene da uno studioche ha dimostrato come la stipsi cronica, in alcuni bambini, potesse essere dovutaad allergia alle proteine del latte vaccino. Si osservava, infatti, un ipertono dellosfintere anale interno, con mancato rilasciamento in caso di dieta con proteine dilatte vaccino, che si normalizzava con una dieta priva di proteine di latte vaccino.

Eligiblen=158

Non-retentivefecal incontinence

n=28

Constipationn=130

No MRIn=5

Normal MRIn=121

Abnormal neurological exam

n=4


n=0

Abnormal MRIn=4

Normal MRIn=26


n=0


n=0

Abnormal MRIn=1

No MRIn=1

Fig. 3a Impiego della risonanza magnetica del midollo spinale in bambinicon disordine funzionale di defecazione Fig. 3bDeviazione della linea interglutea

Introduzione

Uno studio statunitense ha mostratocome i fratelli o i genitori di bambinistitici fossero maggiormente affettida stipsi in maniera statisticamentesignificativa, rispetto ai controlli.



Raccomandazioni di trattamentoLe cause citate sono comunque molto rare, considerata la prevalenza della malat-tia ed il fatto che il 90-95% dei bambini stitici presenti una causa funzionale enon una causa organica. Per questo motivo, l’algoritmo terapeutico delle Società Scientifiche internaziona-li suggerisce che, dopo una accurata anamnesi ed un accurato esame obiettivo, ilprimo step debba consistere in un intervento terapeutico da formulare in ciascuncaso. Nell’eventualità di un insuccesso terapeutico, è possibile prendere in consi-derazione forme organiche rare quali cause intestinali, malformazioni ano-rettali,displasia intestinale neuronale, condizioni neuropatiche, cause metaboliche odendocrinologiche, ipotiroidismo indotto da tiroiditi acquisite, eccessivo uso dianticolinergici ed altre cause ancora più rare.

Opinioni a Confronto “La Stipsi Cronica in Pediatria” Introduzione

Bibliografia1.Van den Berg MM et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2401-2409

2.Rajindrajith S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:472-476

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8.Ostwani W et al. . J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(3):287-289

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11. Mugie SM et al. Gastroenterol Hepatol 2011;8:502-511

L’algoritmo terapeutico delle SocietàScientifiche internazionali suggerisceche, dopo una accurata anamnesied un accurato esame obiettivo,il primo step debba consisterein un intervento terapeuticoda formulare in ciascun caso.



IntroduzioneL’eterogeneità che caratterizza i dati epidemiologici della stipsi cronica funzionalenel bambino trova, in parte, una giustificazione nella non uniformità delle defini-zioni di questa condizione e anche delle abitudini evacuative normali.In letteratura infatti, non vi è accordo sulla definizione di frequenza evacuativanormale nell’infanzia (Fig. 1).

In figura 2 è rappresentata la fisiologia della evacuazione normale e la condi-zione di stipsi cronica. In condizioni fisiologiche, l’arrivo nelle feci nel rettoprovoca riduzione del tono dello sfintere anale interno con evocazione delriflesso inibitorio anale e la defecazione volontaria inizia per azione del torchioaddominale, unita al rilassamento del muscolo elevatore dell’ano e dello sfinte-re anale esterno. Nella condizione di stipsi cronica, il retto si presenta dilatato dalla presenza difeci dure per riassorbimento di acqua da parte delle pareti, mentre a monte si tro-vano feci più morbide e si accumulano progressivamente nuove feci nel colon.

Epidemiologia e fattori di rischio

Sandra Brusa Dirigente Medico di PediatriaCoordinatore Gastroenterologia PediatricaU.O.C. Pediatria e Neonatologia AUSL - Imola (BO)

Fig. 1 Frequenza evacuativa normale nell’infanzia

Frequenza evacuativa normale nell’infanzia

Riduzione della frequenza evacuativa correlata all’età:da più di 4 evacuazioni/giorno durante la prima settimana di vitaa 1,7/giorno a 2 anni e a 1,2/giorno a 4 anni (Weaver LT, 1983)

Nei primi 3 anni di vita il 97% dei bambini sani presenta almeno una evacuazione al giorno (Fontana M, 1989)

Nei bambini italiani la frequenza evacuativa non è diversatra i primi 2 anni di vita (8,7±4,3/sett) e le età successive (6,3±2,5/sett)(Corazziari E, 2005)

Nella condizione di stipsi cronica,il retto si presenta dilatatodalla presenza di feci dureper riassorbimento di acqua da partedelle pareti, mentre a montesi trovano feci più morbidee si accumulano progressivamentenuove feci nel colon.



Definizione di stipsi funzionalePer definire la stipsi cronica funzionale occorre rifarsi ai criteri di Roma.Nel 1999 un gruppo di esperti elaborò la prima definizione “in positivo” dei disordinifunzionali gastrointestinali (Criteri Diagnostici di Roma II). Fino ad allora, infatti, ladefinizione era stata “in negativo”, vale a dire escludendo le cause organiche. Perquanto concerne la stipsi funzionale nei lattanti e nei bambini in età prescolare, ladefinizione di Roma II è la seguente:

mentre la definizione di ritenzione fecale funzionale nell’infanzia fino ai 16 anniè la seguente:

In considerazione del fatto che i criteri di Roma II furono ritenuti troppo restrittivi,nel 2004, a Parigi, un altro gruppo di esperti stabilì di definire la stipsi in base allapresenza di due o più dei seguenti sei criteri nelle precedenti otto settimane:


1. Frequenza scariche <3/sett. 2. Più di un episodio di incontinenza fecale/sett. 3. Grosse feci nel retto o palpabili all’esame esterno dell’addome 4. Feci così grosse da ostruire il water 5. Posture ritentive 6. Defecazione dolorosa

Fig. 2Definizioni di Frequenza Evacuativa normale in letteratura

(JPGN, 2005)

Almeno 2 settimane di:

- scibale, feci caprine, feci dure oppure:- feci dure 2 volte o meno/settimana e:- nessuna evidenza di malattie strutturali, endocrine o metaboliche

Almeno 2 settimane di:

- evacuazione di feci voluminose < 2 volte/settimanaoppure:- posture ritentive, rifiuto a defecare contraendovolontariamente il pavimento pelvico (Gut, 1999)

Normale Stipsi

Formazionedi nuove feci che si spostanonel colonFeci molli

Feci indurite,bloccate

Retto dilatato

AnoAno

FeciRetto

MuscoloSfintere

Per definire la stipsi cronicafunzionale occorre rifarsi ai criteridi Roma. Nel 1999 un gruppo diesperti elaborò la prima definizione“in positivo” dei disordini funzionaligastrointestinali (Criteri Diagnosticidi Roma II)




Nel 2006 furono pubblicati i Criteri Diagnostici di Roma III, in sostituzione diquelli di Roma II, ritenuti troppo restrittivi.

e dopo i 4 anni di età:

EpidemiologiaL’eterogeneità dei dati epidemiologici riguardanti la stipsi cronica funzionale delbambino dipende anche dal fatto che molte persone, sia adulti che genitori deibambini, non si rivolgono al medico per la stipsi, spesso per vergogna o perchèsottovalutano il problema. Un rapporto del NICE (2010) sottolinea che: “alcuniprofessionisti della sanità sottostimano l’impatto che ha la stipsi sul bambino o sulgiovane e sulla sua famiglia anche, e soprattutto, in termini di qualità di vita”.Anche quando si usano le stesse definizioni, nello stesso Paese e studiando popo-lazioni simili, vengono riportate prevalenze di stipsi differenti. (Roma-Giannikou,1999). Negli U.S.A., un report (Issenman, 1987) ha mostrato come il 16% deigenitori riferisse stipsi nei loro bambini di 2 anni. Due decadi dopo, uno studio diLoening-Baucke ha evidenziato una prevalenza di stipsi del 22,6% in 482 bambi-ni di 4-17 anni. Infine, uno studio longitudinale (Saps, 2006) su bambini di 9-11anni ha rilevato una prevalenza di stipsi del 18%. In Europa, Yong e Beattie(1998) hanno riportato che il 34% dei genitori nel Regno Unito riferiva stipsi neiloro figli di 4-7 anni, mentre secondo Ludvigson (2006) il 6,5% dei genitori inSvezia riferiva stipsi nei loro bambini di 2-5 anni. In Sud America, De AraujoSant’Anna e Calcado (1999) hanno mostrato una prevalenza di stipsi del 28% neibambini brasiliani di 8-10 anni. Per quanto concerne l’Italia, uno studio diCorazziari (2005) su 2.680 bambini (442 < 2 anni) mostra una prevalenza del5,2% sotto i 2 anni e del 2,2% sopra i 2 anni di età. Un altro studio italiano mul-ticentrico (Miele, 2004), su un campione numeroso di bambini (9.660) valutatiin un periodo di 3 mesi, ha evidenziato una prevalenza di stipsi molto più bassa(0,7%). Una review sistematica della letteratura internazionale, pubblicata nel2006, mostra una prevalenza globale di stipsi nell’infanzia che va dallo 0,7% al29,6%. La stipsi è motivo di consultazione del pediatra nel 3% dei casi e delgastroenterologo pediatra nel 25-45% dei casi. (van den Berg, 2006).

(JPGN, 2005)

(Gastroenterology, 2006)

Almeno 2 dei seguenti criteri per almeno 1 mese:

- 2 o meno evacuazioni/settimana - 1 o più episodi di incontinenza fecale/sett. dopo acquisizione controllo sfinteri - storia di eccessiva ritenzione feci - storia di defecazioni dolorose o con feci dure - presenza di feci di grosse dimensioni nell’ampolla rettale - storia di feci di grosse dimensioni che possono ostruire il water

Almeno 2 dei seguenti criteri per almeno 1 mese:

- 2 o meno evacuazioni/settimana - 1 o più episodi di incontinenza fecale/settimana - storia di atteggiamenti ritentivi - storia di defecazioni dolorose - presenza di feci di grosse dimensioni nell’ampolla rettaleo di massa palpabile nell’addome - storia di feci di grosse dimensioni che possono ostruire il water

Nel 2006 furono pubblicatii Criteri Diagnostici di Roma III,in sostituzione di quelli di Roma II,ritenuti troppo restrittivi

Una review sistematicadella letteratura internazionale,pubblicata nel 2006, mostra unaprevalenza globale di stipsinell’infanzia che va dallo 0,7%al 29,6%.



EtàPer quanto concerne l’età, la stipsi è presente in tutte le età pediatriche, dallaprima infanzia all’età giovane adulta.Tipicamente si sviluppa durante 3 stadi dell’infanzia: -Nel primo anno di vita al divezzamento -Nel lattante al passaggio dal pannolino al vasino o al water -Nel bambino all’età della scuola Circa il 50% delle stipsi dell’infanzia inizia nel primo anno di vita. La prevalen-za della stipsi nei bambini nel primo anno di vita è stata stimata del 2,9%. Ibambini di 2-4 anni sembrano avere una più alta ricorrenza di stipsi e la neces-sità di cure più prolungate rispetto ai bambini più piccoli.I dati epidemiologici indicano che la prevalenza più alta della stipsi è intornoall’età prescolare e che il periodo del toilet-training è ritenuto il più critico perl’esordio della stipsi. Non è chiaro, tuttavia, se le difficoltà legate al toilet-trai-ning siano causa o conseguenza della stipsi.La stipsi dell’infanzia continua oltre la pubertà in oltre 1/3 dei bambini seguitie il 30-40% dei soggetti oltre i 65 anni riferisce stipsi (fattori dietetici, riduzio-ne tono muscolare e attività fisica, farmaci, etc.).Vi è un aumentato rischio di persistenza di stipsi nei bambini che hanno svilup-pato tale condizione precocemente nell’infanzia e che hanno una storia familia-re di stipsi.

SessoI dati epidemiologici sulla stipsi funzionale, in rapporto al sesso, sono discor-danti. Vi è uniformità di pensiero nel ritenere che, in età adulta, la stipsi inte-ressi maggiormente la popolazione femminile.In età pediatrica, alcuni studi indicano la popolazione maschile come quella piùcolpita mentre altri evidenziano un maggior coinvolgimento di quella femmini-le; in linea generale, la maggioranza degli studi epidemiologici mostra unauguale distribuzione fra i due sessi.

RazzaNegli Stati Uniti la prevalenza è maggiore nelle popolazioni nere, rispetto aquelle bianche. Gli asiatici sono generalmente meno colpiti dal problema dellastipsi, che comunque è più frequente in chi segue una dieta di tipo occidentale.In Africa, a differenza degli U.S.A., la stipsi è meno frequente nei neri rispetto aibianchi, a dimostrazione del fatto che fattori dietetici ed ambientali giocano unruolo molto importante.

Fattori di RischioLa stipsi cronica funzionale nell’infanzia è attribuibile solo in minima parte(<10%) a cause di tipo organico, poichè nella maggioranza dei casi non si trova-no malattie quali causa di stipsi. La predisposizione genetica può avere unruolo importante, come dimostrato dal fatto che l’esordio della stipsi è spessomolto precoce e vi è spesso una storia familiare di stipsi. In uno studio su 338coppie di gemelli, la concordanza di stipsi era almeno 4 volte più alta in quellimonozigoti rispetto ai dizigoti (70% vs 18%). Quando i genitori sono stitici, lapossibilità che anche i figli ne siano affetti è di 6-12 volte maggiore rispetto ai figlidi genitori non stitici. Una storia familiare positiva per stipsi (genitori o fratelli) èriportata nel 62,5% dei bambini stitici, versus il 30,3% dei bambini non stitici.


Vi è un aumentato rischiodi persistenza di stipsi nei bambiniche hanno sviluppato tale condizioneprecocemente nell’infanzia e chehanno una storia familiare di stipsi.

La maggioranza degli studiepidemiologici mostra una ugualedistribuzione fra i due sessi.

L’esordio della stipsi è spesso moltoprecoce e vi è spesso una storiafamiliare di stipsi.




La prevalenza di stipsi nei bambini è del 48,5% se entrambi i genitori sono sti-tici, del 10,3% se lo è solo uno, del 3,4% se non lo è nessuno. Una educazioneal vasino troppo impositiva o troppo precoce (prima dei 2 anni) può esser causadi stipsi. In un bambino di età maggiore di 18 mesi la causa più comune di stip-si è il rifiuto del water, per svariate ragioni: -Distrazioni quali il gioco, lo sport o un viaggio(il bambino non trova il tempo per andare in bagno)

- La scuola (per mancanza di privacy o per scarsa pulizia del bagno) - Precedente esperienza dolorosa/paurosa

DietaGli allattati al seno hanno più scariche di feci al giorno rispetto agli allattati arti-ficialmente (5-40 scariche/settimana vs 5-28 scariche alla settimana). Iacono(2005) ha evidenziato una percentuale significativamente più bassa di allattati alseno tra i bambini stitici. Cambiare tipo di latte può essere una causa di stipsi. In uno studio sui fattori dirischio associati all’esordio della stipsi, il 44% dei genitori indicava un cambionella formula del latte quale causa di stipsi del loro bambino.Nell’adolescente, l’abuso di the, caffè o alcool possono rappresentare fattori dirischio per la stipsi. Nell’adulto, una dieta ricca di fibre migliora la funzioneintestinale, mentre negli studi pediatrici i dati sono contrastanti.

ObesitàGli adolescenti ed i lattanti che assumono molti zuccheri e dolci in generalesono predisposti alla stipsi. In uno studio (Pecora 1981), la prevalenza di stipsi èrisultata del 30,3% in bambini obesi di 6-12 anni, rispetto al 14,2% in bambi-ni normopeso.

Sedentarietà e malattieLa sedentarietà è causa di stipsi. Malattie febbrili che riducono l’attività fisica el’appetito possono essere causa di stipsi; inoltre le malattie che provocano disi-dratazione possono ridurre la frequenza evacuativa o rendere più dure le feci.

FarmaciNella figura 3 sono riportati i farmaci che possono causare stipsi:

Livello socio-economico

Farmaci che possono contribuire all’istaurarsi della stipsi

Fig. 3 Farmaci e stipsi

Antiacidi (composti a basedi alluminio e calcio) Anticolinergici (benzotropine)

FANS (ibuprofene e diclofenac) Simpaticomimetici (pseudoefedrina)

Oppioidi (codeina e morfina) Molti farmaci psicotropi

Metalli (ferro e bismuto,avvelenamento da piombo) Colesteramina

Calcio antagonisti (verapamil) Uso cronico di lassativi

Antidepressivi (triciclici e MAOI) Inadeguata supplementazionedi ormone tiroideo

Gli allattati al seno hanno più scarichedi feci al giorno rispetto agli allattatiartificialmente.

Gli adolescenti ed i lattanti cheassumono molti zuccheri e dolciin generale sono predispostialla stipsi.



Vi sono numerosi studi, soprattutto nell’adulto, che correlano il basso livellosocio-economico ed il basso livello di istruzione materna alla stipsi nei figli, altristudi invece non hanno rilevato associazioni fra stipsi e fattori socio-economici.

Fattori psicologiciDisordini psicologici quali ansia, depressione, sindrome da deficit attenzione-iperattività, disordini del comportamento alimentare ed abusi sessuali, comepure i disturbi compulsivi e il disadattamento sociale, intervengono nella pato-genesi della stipsi provocando un rallentamento del transito nel colon. Indipendentemente dai fattori di rischio che hanno predisposto il bambino allastipsi, il fattore scatenante sembra essere un comportamento acquisito dopol’esperienza di una defecazione dolorosa. Il dolore alla defecazione è l’elemento centrale del circolo vizioso dolore-riten-zione-feci dure-dolore, che è alla base del cronicizzarsi della stipsi nel bambino.

Opinioni a Confronto “La Stipsi Cronica in Pediatria” Epidemiologia e fattori di rischio

Bibliografia1. Weaver LT et al. Arch Dis Child 1984; 59(7):649-652

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Il dolore alla defecazioneè l’elemento centrale del circolovizioso dolore-ritenzione-fecidure-dolore, che è alla basedel cronicizzarsi della stipsinel bambino.



DefinizioniUn problema chiave nell’approccio al bambino con stipsi è la mancanza di unadefinizione universalmente accettata di stipsi cronica. La stipsi infatti può essere definita sulla base della consistenza e del volume dellefeci, della frequenza evacuativa ridotta, del disconfort associato all’evacuazione,ma il parametro più spesso utilizzato nella pratica clinica è la riduzione della fre-quenza evacuativa. Nei lattanti e nei bambini sani la frequenza evacuativa nor-male diminuisce con l’età (1-4) e viene generalmente considerata ridotta unafrequenza evacuativa inferiore a 3 evacuazioni a settimana.Va precisato inoltre che, nei bambini allattati esclusivamente al seno, la fre-quenza evacuativa normale può variare in un range molto ampio, da 12 evacua-zioni al giorno ad una evacuazione ogni 3-4 settimane e tale condizione pertan-to non deve essere confusa con un quadro di stipsi cronica.Recentemente, per la definizione di stipsi cronica dell’infanzia sono stati propo-ste delle nuove definizioni dal “Consensus Group” di Parigi (il così definito“Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group”)(5), ossia da un gruppo di esperti riunitosi a Parigi allo scopo di raggiungere unconsenso e ridefinire i termini utilizzati per i disordini della defecazione in etàpediatrica, che ha indicato dei criteri ben precisi (criteri PACCT) per poter par-lare di stipsi cronica, riportati nella figura 1.

Fisiopatologia

Licia Pensabene Professore AggregatoPediatria Generale e Specialistica Università “Magna Graecia” di Catanzaro

Fig. 1 Definizione di stipsi cronica proposta dal “Consensus Group di Parigi”

Viene definita stipsi cronica nei bambini (trattati e non)la presenza di 2 o più delle seguenti caratteristiche,durante le ultime 8 settimane:

Frequenza evacuativa inferiore a tre per settimana

Almeno un episodio di incontinenza fecale a settimana

Grossa massa fecale nel retto o feci palpabili all’esame obiettivo dell’addome

Eliminazioni di feci talmente voluminose da poter ostruire il water

Posture ed atteggiamenti ritentivi

Defecazione dolorosa

Il PACCT GROUP ha indicato dei criteriben precisi per definire la stipsicronica nei bambini.



È importante sottolineare che, secondo questa definizione, la frequenza evacua-tiva ridotta è solo una delle caratteristiche indicate e, pertanto, è una condizio-ne non essenziale nè sufficiente alla diagnosi di stipsi cronica, se presente dasola. Va inoltre ricordato che l’incontinenza fecale, definita (sempre dai criteriPACCT ) come “l’eliminazione di feci in un posto inappropriato” può essere subase organica o su base funzionale; l’incontinenza fecale funzionale può essereassociata a stipsi (incontinenza fecale di tipo ritentivo) oppure può riscontrarsinon in associazione a stipsi (incontinenza fecale funzionale di tipo non ritentivo).

Fisiopatologia della stipsiA tutt’oggi poco si sa circa l’esatta fisiopatologia della stipsi, la quale viene ritenu-ta essere multifattoriale e pertanto, considerandone la complessità, una sua classi-ficazione in schemi potrebbe essere troppo semplicistica e confondente (6).Infatti, la funzione defecatoria è influenzata da tutta una serie di fattori che riguar-dano, in primo luogo, il soggetto in quanto tale (età, sesso, razza, fattori genetici);tuttavia, nell’ambito della fisiopatologia della stipsi vanno considerati altri fattoriche riguardano la funzione del colon e della regione ano-rettale.Il colon ha fondamentalmente tre funzioni: quella di riassorbire l’acqua dal suocontenuto, di muovere il suo contenuto verso l’ano e di contenerlo tra un’evacua-zione e la successiva. Di conseguenza, una stipsi di origine colonica può avere inteoria, come causa, o un alterato transito intestinale, o una riduzione della massafecale o una sua eccessiva disidratazione per eccessivo assorbimento di acqua (oridotta secrezione). Riguardo al riassorbimento di acqua, è noto che il sodio vieneassorbito attivamente, mentre l’acqua lo segue passivamente in risposta al gradien-te osmotico. Di contro, la secrezione del colon è mediata dai canali del cloro, inparticolare dal regolatore di conduttanza trans-membrana della fibrosi cistica(CFTR), che sono in genere quiescenti, per cui si ha un netto riassorbimento diacqua ed elettroliti (6). Pertanto, se le feci persistono più del dovuto nel colondivengono progressivamente più disidratate, fino alla formazione di un fecalomae, quindi, di un impatto fecale. Nei pazienti con Fibrosi Cistica il canale CFTRnon è funzionale, per cui le feci diventano più disidratate e questo spiega perchè lastipsi si associ alla fibrosi cistica. Inoltre è questo il livello al quale agiscono alcunifarmaci, come gli agonisti selettivi del canale CFTR (quali il lubiprostone, ampia-mente utilizzato nella stipsi refrattaria al trattamento), ed i lassativi osmotici (iquali trattengono acqua nell’intestino, consentendo il rammollimento fecale edun aumento della frequenza evacuativa). Nella figura 2 è schematizzato il sistemadi trasporto del Cl- nelle cellule epiteliali intestinali.


Fig. 2 Sistema di trasporto del Cl- nelle cellule epiteliali intestinali

APICALE BASOLATERALE

Canale Cl–CFTR Cl–

Cl–Canale Cl–CIC-2

Cl–Na+

Na+

Na+

K+

K+CotrasportoNa-K-2Cl

Pompa Na

Canale K+

via paracellulare

K+

La stipsi ha una fisiopatologiamultifattoriale.



Fisiopatologia

È stato ipotizzato che un disturbo nella secrezione dei fluidi guidata dalla secre-zione di cloro possa giocare un ruolo nella patogenesi della stipsi (7). Gli autori ditale studio hanno dimostrato come vi sia una alterata secrezione di cloro inpazienti con stipsi funzionale, rispetto ai controlli, non in condizioni basali ma,con una differenza significativa, solo dopo stimolo con istamina. Inoltre venivaosservato come tale secrezione calcio-dipendente di Cl sia positivamente correlataalla frequenza defecatoria, a testimonianza del fatto che il meccanismo potrebbeavere un ruolo nella patogenesi della stipsi di tipo funzionale, anche se questa ipo-tesi necessita di ulteriori conferme. Ad un “macro” livello, essenzialmente due tipidi movimenti nel colon gli consentono di svolgere le funzioni di assorbimento etrasporto (6): a) le contrazioni ripetitive non propulsive, che mescolano il conte-nuto intestinale ed aiutano il riassorbimento di acqua, e b) le contrazioni coordi-nate ad elevata ampiezza (note come High Amplitude Propagated Contractions,HAPCs), che si propagano dal colon ascendente fino a quello discendente ed alretto, consentendo il movimento della massa fecale verso il retto. In alcuni pazien-ti con stipsi grave è stato evidenziato che la frequenza e la durata di queste contra-zioni coordinate ad elevata ampiezza diminuiscono, giocando verosimilmente unruolo significativo nella fisiopatologia della stipsi (8). La presenza e la normalità ditali contrazioni possono essere evidenziate da metodiche strumentali quali lamanometria del colon (Fig. 3) A livello molecolare, la motilità del colon è ilrisultato di un processo molto complesso, che comprende diversi livelli di con-trollo di tipo neuronale ed ormonale, sia da parte del colon che dal sistema ner-voso centrale (6). Volendo semplificare, la peristalsi è mediata prevalentementedal neurotrasmettitore serotonina (5 idrossitriptamina, 5HT), che viene secre-to dalle cellule enterocromaffini in risposta alla distensione della parete intesti-nale da parte del cibo/feci, il che innesca riflessi locali, mediati dai nervi ente-rici, che conducono alla liberazione di neurotrasmettitori stimolanti a montedel bolo ed inibenti a valle del bolo, consentendo così la progressione dellostesso in direzione del retto.Questo complesso meccanismo richiede integrità funzionale a ciascun livello,enteroendocrino, neuronale e muscolare, per operare in modo corretto. A que-sto livello agiscono alcuni farmaci quali, ad esempio, gli agonisti dei recettori5HT4, come cisapride, tegaserod e prucalopride, che sono (o sono stati)ampiamente utilizzati nei pazienti con stipsi.Per quanto riguarda invece la fisiologia della defecazione, nei soggetti normalil’evacuazione avviene a seguito del rilasciamento della muscolatura liscia dellosfintere anale interno e di quella striata dei muscoli pubo-rettali e dello sfinte-re anale esterno.

Fig. 3 Esempio di cluster di normali contrazioni propagantesi ad elevata ampiezza (HAPCs)

In condizioni normali le HAPCSsi propagano dal colon ascendentea quello discendente ed al rettoconsentendo il movimento dellamassa fecale verso il retto.In alcuni pazienti con stipsi gravela frequenza e la durata di questecontrazioni diminuisconoe verosimilmente hanno un ruolosignificativo nella fisiopatologiadella stipsi.



Il rilasciamento della muscolatura liscia dello sfintere anale interno è un riflessoiniziato dalla distensione del retto da parte del materiale fecale (riflesso inibitorioanale, RIA), la cui presenza può essere documentata da una manometria ano-ret-tale (nel corso della quale la distensione del retto è indotta dalla distensione conaria di un palloncino rettale). In presenza di tale riflesso si è in condizioni di nor-malità, laddove invece, in presenza della malattia di Hirschsprung (in cui la agan-glionosi lo altera) tale riflesso è assente.Inoltre la manometria anorettale risulta particolarmente utile nel diagnosticareanche quei casi di Hirschsprung “ultracorto” (definito anche acalasia anale) neiquali il segmento aganglionico è talmente corto per cui il clisma opaco e la biop-sia rettale risultano normali, mentre solo il RIA è assente. In condizioni di norma-lità, la distensione del retto da parte del materiale fecale induce il RIA e stimola lapercezione della necessità di defecare; se però le condizioni non sono favorevoli, ladefecazione può essere differita nel tempo tramite la contrazione volontaria dellosfintere anale esterno; il successivo rilasciamento del retto, consentendo alle feci diessere meglio “contenute”, dissipa il desiderio di defecare.Nel caso in cui, invece, le condizioni siano favorevoli, il soggetto contrae il dia-framma ed i muscoli addominali e rettali e contemporaneamente rilassa i muscolidel pavimento pelvico e dello sfintere anale esterno per consentire la defecazione.Vi è, tuttavia, un sottogruppo di pazienti nei quali tale coordinazione è alterata e,durante la defecazione, invece di esserci il rilasciamento dello sfintere anale ester-no e dei muscoli pubo-rettali, si verifica una loro contrazione paradossa, responsa-bile di un quadro che viene denominato dissinergia del pavimento pelvico, untempo indicata con il termine di anismo (Fig. 4).


Fig. 4Dissinergia del pavimento pelvico

Normal defecation

Dyssynergic defecation

Sensory perception of stool

Rectal distension

Contract diapghragm, abdomenand rectal muscles

Relax EAS (decreased sphincter pressure)

Prolonged colonic transit time

Discoordination of abdominal, rectoanal and pelvic floor muscles

Rectal hyposensitive

Paradoxal increase sphincter pressure

<20% relaxation of restinganal sphincter pressure

Inadeguate abdomino-rectal propulsive forces

La manometria anorettale risultaparticolarmente utile neldiagnosticare anche quei casi diHirschsprung “ultracorto”.

Durante la defecazione,invece di esserci il rilasciamentodello sfintere anale esternoe dei muscoli pubo-rettali, si verificauna loro contrazione paradossa,responsabile di un quadro che vienedenominato dissinergia del pavimentopelvico.



Fisiopatologia

Si tratta di un disordine della defecazione di tipo funzionale molto frequente,un disordine comportamentale acquisito, spesso conseguenza di un comportamen-to di tipo ritentivo, a seguito di una defecazione dolorosa, o in alcuni casi, in segui-to ad un abuso sessuale. Per soddisfare i criteri formali per una diagnosi di dissiner-gia del pavimento pelvico il paziente deve soddisfare i nuovi criteri diagnostici (cri-teri di Roma III) per la diagnosi di stipsi funzionale e mostrare un pattern didefecazione dissinergica, evidenziata ad esempio in corso di manometria anoretta-le, o con tecniche di imaging o elettromiografia (quest’ultime prevalentemente uti-lizzate nella popolazione adulta) (9). Questo quadro di dissinergia non deve essereconfuso con la Dischezia del lattante, che invece è un altro disordine della defeca-zione di tipo funzionale (che si manifesta nei lattanti di età inferiore ai 6 mesi divita, che non possiedono ancora una buona coordinazione tra l’aumento della pres-sione intra-addominale ed il rilassamento del pavimento pelvico, per cui presenta-no ripetuti episodi di pianto, sforzi, urla e rossore in volto prima di evacuare fecimorbide), ma che a differenza della dissinergia, non è una causa di stipsi. Nelladischezia del lattante il meccanismo patogenetico è simile a quello della dissinergia,ma non va confusa con la stipsi funzionale. Per questi disordini funzionali delladefecazione i Criteri di Roma III (che hanno fatto propri i criteri del “ConsensusGroup di Parigi” o criteri PACCT,) ci forniscono uno strumento preciso per unaloro diagnosi “in positivo”. Nella figura 5 sono riportati tali nuovi criteri diagnosti-ci (Criteri di Roma III, introdotti e successivamente revisionati da un gruppo dilavoro internazionale, il comitato pediatrico di Roma) (10-12), per la diagnosi di“Stipsi Cronica Funzionale” e di “Incontinenza Fecale Funzionale di tipo nonritentivo” (sostanzialmente i criteri di Roma III sono simili ai criteri PACCT).

Fig. 5 Criteri di Roma III. Distinzione fra stipsi funzionale ed incontinenza fecale non ritentiva

Stipsi Funzionale = presenza di 2 o più delle seguenti sei caratteristiche

Tali criteri devono essere soddisfatti

Incontinenza fecale non ritentiva = presenza di tutte le seguenticaratteristiche, in bambini con un’età di almeno 4 anni,per almeno 2 mesi prima della diagnosi:

Numero di evacuazioni in bagno inferiore o uguale a due per settimana

Almeno un episodio di incontinenza fecale a settimana dopo aver acquisito il controllo degli sfinteri

Storia di atteggiamento ritentivo o di eccessiva volontaria ritenzione di feci

Storia di defecazione dolorosa o di emissione di feci dure

Presenza di una grossa massa fecale nel retto

Storia di evacuazioni di feci di grosse dimensioni tali da poter ostruire il water

Nei bambini di età < 4 anni per almeno 1 mese prima della diagnosi;

Nei bambini di età > 4 anni almeno una volta a settimana per almeno 2 mesi primadella diagnosi, e in questa fascia di età devono inoltre esserci insufficienti criteriper una diagnosi di sindrome da colon irritabile

Defecazione in un posto inappropriato al contesto sociale almeno una volta al mese

Assenza di evidenze di processi infiammatori, anatomici, metabolici o neoplasticiche spieghino i sintomi

Assenza di evidenze di ritenzione fecale

La dischezia del lattante,è un altro disordine della defecazionedi tipo funzionale (che si manifestanei lattanti di età inferiore ai 6 mesidi vita, che non possiedono ancora unabuona coordinazione tra l’aumentodella pressione intra-addominaleed il rilassamento del pavimentopelvico, per cui presentano ripetutiepisodi di pianto, sforzi, urla e rossorein volto prima di evacuare fecimorbide), ma che a differenza delladissinergia, non è una causa di stipsi.



Ma perché è importante soffermarsi sulla definizione e diagnosi dei disordini fun-zionali della defecazione? Perchè, tra le cause di stipsi, quelle organiche sonoresponsabili di meno del 5% di tutti i casi di stipsi: tra queste ricordiamo le mal-formazioni anatomiche anorettali (stenosi anali, ano imperforato), malattie meta-boliche, endocrine (ipercalcemia, ipotiroidismo, diabete), i disordini neuromu-scolari, la malattia celiaca, la fibrosi cistica, la malattia di Hirschsprung. In realtàin più del 90% dei casi non è possibile identificare alcuna causa ovvia di stipsi inetà pediatrica. Il termine “funzionale” descrive tutti quei casi nei quali la stipsi nonha una riconoscibile sottostante causa organica. La fisiopatologia della stipsi del-l’infanzia come vedremo è verosimilmente multifattoriale (6). In realtà nei bambi-ni la causa più frequente di stipsi cronica è la ritenzione fecale su base funzionale,una condizione nella quale la ritenzione delle feci È il risultato di un comporta-mento acquisito dovuto al timore di una defecazione dolorosa, già sperimentata inprecedenza, che porta a trattenere le feci volontariamente, con posture ritentive,ed a contrarre il pavimento pelvico ed i muscoli glutei invece di rilassarli, nel ten-tativo di evitare la defecazione. Di conseguenza, le feci cronicamente si accumula-no e distendono il retto, smorzando gli imput sensoriali normalmente stimolatidalle presenza di feci. Col passare del tempo, l’acqua e gli elettroliti vengono rias-sorbiti, la massa fecale diventa troppo grande e troppo dura per essere emessasenza dolore. Il progressivo accumulo fecale nel retto causa diminuita motilitàgastrointestinale che porta ad anoressia, distensione addominale e dolore addomi-nale. L’incontinenza si può verificare per scivolamento di materiale fecale attornoalla massa fecale ritenuta, che fuoriesce quando il bambino rilassa il pavimentopelvico o lo sfintere anale, sia involontariamente (come nel sonno), sia per faticamuscolare o con i tentativi di emissione di aria. L’instaurarsi pertanto di una defe-cazione “spiacevole” porta al perpetuarsi di questo circolo vizioso ed al croniciz-zarsi del problema. Anormali dinamiche della defecazione e defecazione dissiner-gica sono state riportate nel 63% dei bambini con stipsi cronica. Alcuni pazientiper ridotta sensibilità del viscere non riescono a percepire lo stimolo alla defeca-zione indotto dalla distensione dell’ampolla; altri pazienti hanno un retto ampio,dilatato, un megaretto, per cui sono necessari più ampi volumi di distensione ret-tale per indurre lo stimolo a defecare (13). Riguardo a come fare una corretta dia-gnosi di un disordine funzionale della defecazione (14-15), un’accurata anamnesied un attento esame obiettivo che soddisfino i Criteri di Roma III sono spesso


Fig. 6 Segni utili a distinguere una stipsi organica da una funzionale

Ritardo di crescita Distensione addominale Fossetta pilonidale ricopertada un ciuffo di capelli Anormalità pigmentarie medianenell’area lombare Agenesia sacrale Natiche piatte Ano anteriorizzatoAno beante, pervio Ampolla rettale stretta e vuotain presenza di massa fecale addominalepalpabile

Spruzzo di feci liquide ed ariadal retto alla fuoriuscita del ditoesploratore

Sangue occulto nelle feci

Assenza del riflesso dello sfintere analeesterno

Assenza del riflesso cremasterico

Diminuiti tono e /o forza alle estremitàinferiori

Assenza o ritardo nella fase dirilasciamento dei riflessi tendineiprofondi delle estremità inferiori

La fisiopatologia della stipsidell’infanzia è multifattoriale.

Il progressivo accumulo fecalenel retto causa diminuita motilitàgastrointestinale che porta adanoressia, distensione addominalee dolore addominale.



Fisiopatologia

tutto ciò che è necessario per diagnosticare, ad esempio, una stipsi funzionale oper stabilire se il bambino necessita di approfondimento diagnostico, prestandoattenzione ad una serie di parametri che ci consentono di individuare segni diallarme per patologia organica (Fig. 6). In assenza di tali segni di allarme, è possi-bile iniziare il trattamento; al contrario, in presenza di alcuni di questi segni o incaso di mancata risposta al trattamento farmacologico, è opportuno procedere adun approfondimento diagnostico mediante indagini di laboratorio o strumentali(Fig. 7). Fra le indagini strumentali, la radiografia in bianco dell’addome ha unlimitato valore nella valutazione dei pazienti con stipsi; i vari metodi di valutazio-ne utilizzati in questo studio (16) mostravano tutti un basso valore discriminato-rio nell’identificare i pazienti con stipsi. È invece sicuramente più utile se effettua-ta in seguito a somministrazione per os di markers radio-opachi per valutare iltempo di transito intestinale, sia totale che segmentale (effettuandola a distanzavariabile dalla somministrazione a seconda del metodo utilizzato).Grazie a questa metodica (nei casi in cui non vi siano i segni obiettivi di stipsi purin presenza di una riferita frequenza evacuativa ridotta o se la storia non è chiara)è possibile differenziare un quadro di normale transito intestinale (qualora iltempo di transito intestinale rientri nei range di normalità codificati in età pedia-trica), da una stipsi a rallentato transito (quando si verifica un ritardo diffuso sututto il colon, o inerzia del colon) rispetto alla stipsi in cui il ritardo è localizzatosolo a livello del colon distale o del retto sigma (un accumulo di feci a livello del-l’ampolla rettale è indicativo di stipsi funzionale). Grazie a tale metodica è soprat-tutto possibile differenziare un’incontinenza fecale ritentiva da una incontinenzafecale di tipo non ritentivo (in quest’ultimo caso il tempo di transito è normale).Una misura ancora più accurata del tempo di transito intestinale viene fornitadalla scintigrafia. Dopo l’ingestione di un pasto marcato con isotopi radioattivi edeffettuazione di scansioni addominali multiple seriate nel tempo, è possibile porreuna diagnosi di tempo di transito normale (se vi è assenza di radioisotopo nellascansione a 48 ore), di tempo di transito rallentato solo a livello ano-rettale (quan-do si ha una persistenza del radioisotopo solo a livello ano-rettale nella scansione a48 ore) o di ritardo pancolonico (quando nella scansione a 48 ore il radioisotopoè sparso nel colon). Con queste metodiche di valutazione del tempo di transito èpossibile distinguere la stipsi cronica refrattaria al trattamento in tre categorieanche se, spesso, la distinzione non è così netta (ad esempio pazienti con transito

Fig. 7 Indagini da effettuare in presenza di fattori di rischio per patologia organica o mancata rispostaal trattamento farmacologico

Indagini di laboratorio Indagini strumentali

Ab anti Transglutaminasi (tTG),IgA sieriche totali

Elettroliti sierici

FT3, FT4, TSH

Test al sudore, elastasio chimotripsina fecale

PRIST, RAST e/o Prick Test

Piombo serico ed urinario

Ricerca del sangue occulto nelle feci

RX in bianco dell’addome

Manometria anorettale

Biopsia rettale

Clisma opaco

Valutazione del transito intestinale(della motilità)

Tempi di transito intestinali Manometria del colon

RMN spinale

La radiografia in bianco dell’addomeha un limitato valore nella valutazionedei pazienti con stipsi.È invece più utile se effettuatain seguito a somministrazioneper os di markers radio-opachiper valutare il tempo di transitointestinale, sia totale che segmentale.

Una misura ancora più accuratadel tempo di transito intestinale vienefornita dalla scintigrafia.



intestinale rallentato possono avere anche un disordine della defecazione):- Quadro clinico di stipsi ma normale transito intestinale- Stipsi con transito rallentato (~20%)- Stipsi caratterizzata da ritenzione fecale solo a livello ano-rettale (~70%)Nei casi di stipsi refrattaria che poi risultano avere un “transito intestinalenormale” rientrano ad esempio quei casi in cui vengono riportati sintomi ricon-ducibili a stipsi, come feci dure o la percezione di una evacuazione difficoltosa,mentre poi il tempo di transito risulta normale, quadro che si riscontra in una pic-cola percentuale dei casi perchè si tratta di pazienti che ovviamente rispondonobene al trattamento, se correttamente effettuato, e pertanto non arrivano, se non inrari casi, ad effettuare un approfondimento diagnostico strumentale.La forma di stipsi refrattaria “con rallentato transito” (la cui eziologia è ancorapoco chiara, ed è ritenuta essere un disordine neuromuscolare del colon) viene ulte-riormente distinta in base alla sede del ritardo, in: - inerzia generalizzata del colon - ritardo porzione sinistra - ritardo porzione prossimale

Nel caso in cui la ritenzione fecale sia a livello ano-rettale è possibile porre unadiagnosi di disordine della defecazione, distinguendo le forme funzionali dalleorganiche, con l’ausilio, in centri specializzati, di altre metodiche (ad esempiomanometria ano-rettale o, negli adolescenti, la defecografia). Tra questi disordiniricordiamo la dissinergia del pavimento pelvico che è verosimilmente il disordinedella defecazione funzionale più frequente, un disordine comportamentale acquisi-to, spesso risultato di uno scorretto toilet training, di una defecazione dolorosa, diun abuso sessuale. In un recente studio (17), è stata individuata un’altra entità,quella di pazienti con stipsi cronica refrattaria al trattamento che presentano, allascintigrafia, un transito “accelerato” a livello del colon prossimale.Alcuni di questi pazienti presentavano sintomi associati ad allergie o intolleranzealimentari e, quando sottoposti a dieta di esclusione, molti pazienti rispondevanoalla dieta con risoluzione dei sintomi, per cui gli autori suggeriscono come la valu-tazione scintigrafica del transito intestinale possa aiutare ad identificare questi raricasi in cui il quadro clinico potrebbe essere secondario ad intolleranza alimentare.La manometria del colon è utile anche in questo senso (18-19), in quanto consen-te di valutare l’estensione del tratto intestinale affetto da disordine motorio, distin-guendo casi di normalità (a) da casi di anormalità complessiva di tutto il colon (b)od anormalità solo prossimale (c) o solo distale (d) (Fig. 8). La manometria delcolon consente pertanto di distinguere la stipsi funzionale (in cui spesso si riscontraun anormalità motoria limitata al colon distale severamente dilatato) dalla stipsidovuta a patologie di tipo neuro-muscolari, distinguendo in questo ambito leforme neuropatiche (onde di normale ampiezza ma non coordinate) dalle formemiopatiche (onde di bassa ampiezza ma meglio coordinate). La manometria con-sente inoltre di valutare l’interessamento del colon nei casi di pseudo-ostruzioneintestinale cronica, una forma più grave di disordine enterico neuromuscolare,caratterizzata da sintomi e segni ricorrenti o continui di ostruzione intestinale inassenza di una lesione occludente il lume (20). Questa forma di disordine motoriopuò essere primitiva o secondaria anche se, di recente, la maggior parte delle formeun tempo ritenute idiopatiche è stata identificata come secondaria a diverse patolo-gie (come ad esempio malattie mitocondriali o forme autoimmunitarie).


La manometria del colon consentedi valutare l’estensione del trattointestinale affetto da disordinemotorio, distinguendo casi dinormalità da casi di anormalitàcomplessiva di tutto il colon odanormalità solo prossimale o solodistale. La manometria del colonconsente di distinguerela stipsi funzionale dalla stipsi dovutaa patologie di tipo neuro-muscolari,distinguendo le forme neuropatichedalle forme miopatiche.



Fisiopatologia

Cellule interstiziali di CajalNell’ambito della fisiopatologia della stipsi, è stato proposto un ruolo delle celluleinterstiziali di Cajal che hanno un ruolo fondamentale nella regolazione della moti-lità gastro-intestinale, considerate le cellule pacemaker del tratto gastrointestinale.Infatti, sono state riscontrate alterazioni di queste cellule in pazienti con pseudo-ostruzione intestinale cronica, in pazienti con malattia di Hirschsprung ed inpazienti con stipsi a rallentato transito (21). Ad oggi, tuttavia, non è noto se le alte-razioni di queste cellule siano la causa del disordine motorio o una conseguenza ditale disfunzione motoria intestinale.

MicrobiotaÈ stato, inoltre, proposto un ruolo del microbiota intestinale nella patogenesi dellastipsi. Sulla base dei pochi studi pubblicati, poco è noto circa le reali alterazioniqualitative e quantitative dei batteri e degli altri organismi in questa condizione(22). Le limitate evidenze cliniche che suggeriscono alcuni cambiamenti nella floraintestinale dei pazienti con stipsi costituiscono il background sul quale si basa l’uti-lizzo di probiotici e prebiotici nel trattamento della stipsi.Tuttavia a tutt’oggi vi sono insufficienti dati per concludere per una precisa asso-ciazione tra un pattern fecale e la composizione del microbiota, e gli studi pubbli-cati finora non consentono di consigliarne l’impiego nella pratica clinica.

Fattori geneticiAlcuni studi hanno mostrato come la stipsi venga riscontrata più frequentementein membri di famiglie di pazienti con stipsi, si è quindi ipotizzato una sostanzialeinfluenza di fattori genetici, sia che possa essere un ereditarietà di tipo mendeliana,o poligenica o multifattoriale. In realtà, nonostante siano stati effettuati analisi dilinkage, studi di associazione e di diretto sequenziamento genico, a tutt’oggi non èstata identificata alcuna mutazione in nessun gene specifico, in associazione con lastipsi funzionale (23). Sono state identificate invece tutta una serie di sindromi cliniche associate a stipsinell’infanzia (23), nelle quali la stipsi era conseguenza di mutazioni in specificigeni, che interferivano con ogni sistema normalmente coinvolto nella normaledefecazione. Tali sindromi cliniche sono state classificate sulla base del principale(presunto) meccanismo patogenetico ipotizzato come causa della stipsi (e vengonoindicati tra parentesi alcuni esempi):

- sindromi con alterazioni del sistema nervoso autonomo (es. sclerosi multipla)- sindromi con alterazioni dell’innervazione (es. MEN2B)- sindromi con alterazioni a livello muscolare (es. atrofia muscolare spinale)- sindromi con alterazioni di tipo metabolico (es. malattia di Fabry)- sindromi con alterazioni del tessuto connettivo (es. sindorme di Ehlers –Danlos)- sindromi con alterata coordinazione (es. sindrome di Angelman)- sindromi con alterazioni del bilancio elettrolitico (es. diabete insipido nefrogeno)- sindromi con alterazioni malformative (es. sindrome di Currarino)- sindromi con anomalie cromosomiche (es. sindrome di Williams, sindrome di Down)- sindromi ad ignota patogenesi della stipsi (es. sindrome di Noonan)

La prevalenza di queste forme sindromiche associate a stipsi non è stata studiata;occorre tuttavia conoscerle al fine di diagnosticarle, qualora siano presenti altrisegni che permettano di sospettarne la presenza.

A tutt’oggi non è stata identificataalcuna mutazione in nessun genespecifico, in associazione con la stipsifunzionale. Sono state identificateinvece tutta una serie di sindromicliniche associate a stipsinell’infanzia, nelle quali la stipsi eraconseguenza di mutazioni in specificigeni, che interferivano con ognisistema normalmente coinvoltonella normale defecazione.




Fig. 8a Esempi di manometria del colon: normali contrazioni propagantesi ad elevata ampiezza

Fig. 8b Esempi di manometria del colon: anormalità nell’intero colon



Fisiopatologia

Fig. 8c Esempi di manometria del colon: anormalità nel colon prossimale

Fig. 8d Esempi di manometria del colon: anormalità nel colon distale



ConclusioniA tutt’oggi poco si sa circa l’esatta fisiopatologia della stipsi, che viene ritenutaessere di tipo multifattoriale. Considerandone la complessità, una classificazione inschemi potrebbe risultare troppo semplicistica e confondente.Data, però, l’elevata prevalenza della stipsi funzionale in età pediatrica, l’approccioal bambino con stipsi deve essere necessariamente focalizzato sulla natura prevalen-temente comportamentale di tale disordine in questa fascia di età.

Opinioni a Confronto “La Stipsi Cronica in Pediatria” Fisiopatologia

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L’approccio al bambino con stipsideve essere focalizzato sulla naturaprevalentemente comportamentale.



IntroduzioneIl pediatra di famiglia ha l’esigenza di non incorrere in mancate diagnosi e,nonostante la stipsi cronica nel bambino sia prevalentemente diagnosticatacome funzionale, per il medico è molto importante escludere la rara occorrenzadi diagnosi di stipsi organica, anche per ragioni di carattere medico-legale.Sia il pediatra che, a maggior ragione, la famiglia devono avere ben chiara ladefinizione di stipsi che dovrebbe essere semplice e di facile trasmissibilità aigenitori, in modo tale che gli stessi genitori sappiano esattamente quando inter-pellare il medico.

Risulta quindi necessario spiegare ai genitori il significato di sintomi che sonocorrelati alla stipsi ma che possono sviare il riconoscimento del problema daparte loro. Tali sintomi sono, essenzialmente, soiling, encopresi ed incontinenza.

SoilingA volte i genitori sottovalutano il problema della stipsi nel bambino quandoosservano piccole perdite involontarie che, impropriamente, attribuiscono adefecazione.

EncopresiSi tratta di un passaggio volontario o involontario di feci normoconformatenegli indumenti o in luoghi anomali. Spesso, i bambini che soffrono di stipsi sinascondono, ed i genitori non interpretano in modo corretto tali atteggiamentiritentivi e non si rivolgono di conseguenza al medico.

IncontinenzaÈ un passaggio di feci negli indumenti secondario a patologie organiche.

È necessario precisare ai genitori che vi può essere una ritenzione cronica di fecinonostante il riscontro di una frequenza di evacuazione normale e che non tuttii bambini con rallentato transito mostrano una ridotta frequenza evacuativa,dato che il bambino può avere una perdita continua di piccole quantità di feci,erroneamente confusa con normale emissione di feci.Questo fa parte della normale attività quotidiana di comunicazione con la fami-glia, che può fornire al genitore qualche strumento diagnostico, anche al fine dinon sovraccaricare in modo incongruo gli ambulatori pediatrici ed, ancor più,quelli specialistici.

Diagnostica differenziale nella pratica clinica

Gabriella Marostica Pediatra di libera sceltaTorino

Risulta necessario spiegare ai genitoriil significato di sintomi che sonocorrelati alla stipsi ma che possonosviare il riconoscimento del problemada parte loro.



Diagnostica differenziale nello studio del pediatra di famigliaLa diagnosi differenziale si pone, essenzialmente, fra stipsi funzionale e stipsiorganica. Il primo strumento a disposizione del medico pediatra per porre unadiagnosi di stipsi funzionale è certamente una accurata anamnesi.

Anamnesi familiareLa presenza, in famiglia, di casi di stipsi funzionale aumenta significativamentela probabilità di trovarci in presenza di tale forma di stipsi.

Anamnesi personale Uno studio statunitense piuttosto recente ha rivelato che, negli U.S.A., la causapiù frequente di accesso al pronto soccorso pediatrico per dolore addominaleacuto è la stipsi cronica non riferita dai genitori. I bambini vengono condotti al pronto soccorso per dolori addominali importantie, dall’anamnesi, si evince che i bambini sono stitici.Molto spesso quindi i genitori, specie dei bambini più grandi, ignorano la fre-quenza e la difficoltà di evacuazione dei lori figli. È importante verificare il significato che genitori e bambini attribuiscono al con-cetto di stipsi per rimuovere eventuali attributi negativi legati a soiling, a causadella componente psicologica che può portare il bambino o la famiglia a non par-lare del problema stipsi. Fra le cause ambientali di stipsi cronica funzionale il pediatra di famiglia deve tenerpresenti l’educazione troppo precoce e coercitiva all’utilizzo del vasino con conse-guente rifiuto, la repulsione per la toilette scolastica, l’eccessivo interventismo geni-toriale, ma anche, seppur raramente, la possibile presenza di abuso sessuale.

Una buona comunicazione con genitori può produrre notevoli risultati in terminidi prevenzione della stipsi.

Esame obiettivoAl fine di porre una diagnosi differenziale fra stipsi funzionale e stipsi organica, è tut-tavia importante valutare i parametri auxologici, per verificare se il bambino crescein modo corretto o meno.A questo proposito, si cita il caso di un lattante di 7 mesi che presentava il sintomodella stipsi ma che aveva, in realtà, una stipsi da deprivazione, derivante dal fatto chela mamma lo alimentava in maniera incongrua. La mamma infatti aveva riferito almedico solo del problema della mancata evacuazione, tralasciando il fatto che ilbambino mangiasse poco.


Fig. 1 Anamnesi personale per stipsi funzionale

Normale emissione meconio Durata del sintomo Consistenza e dimensioni feci e presenza di dolore

Frequenza delle evacuazioni (centili):neonato da 2 a 5 ev./die2 anni da 1 a 7 ev /die 4 anni 1,2 > 4 anni da 1 a 2 ev. /die

Presenza di sangue che vernicia le feci Difficoltà ad evacuare fuori dagli ambienti domestici Dolore addominale ricorrente Atteggiamenti ritentivi Soiling o encopresi

Il primo strumento a disposizionedel medico pediatra per porreuna diagnosi di stipsi funzionaleè certamente una accurata anamnesi.Una buona comunicazione congenitori può produrre notevoli risultatiin termini di prevenzione della stipsi.

L’esame obiettivo di un bambinostitico non è molto diverso da quellodi un qualunque bambino.



Diagnostica differenziale nella pratica clinica

L’esplorazione rettale presenta aspetti problematici, in quanto non amata da genito-ri e bambini, ma dovrebbe essere, secondo le linee guida, parte importante dell’esa-me obiettivo del bambino con stipsi.La manovra va effettuata in modo corretto: il bambino deve essere tranquillo, posi-zionato sul fianco e, a seconda dell’età, si devono usare l’indice o il mignolo benlubrificati. Sarebbe auspicabile che il bambino fosse in grado di praticare il “torchioaddominale”.

Nella pratica clinica, l’esplorazione rettale è scarsamente utilizzata dai pediatri che, inqualche caso, eseguono invece una radiografia. L’esplorazione rettale andrebbe per-tanto incentivata in quanto di grande aiuto nell’identificare una stipsi funzionale.

Esami di laboratorioGli esami di laboratorio o strumentali che è possibile richiedere al fine di porreuna corretta diagnosi di stipsi funzionale sono riportati nella figura 3.Per quanto concerne gli esami di laboratorio e strumentali, rimane un aspetto dachiarire: chi è il “gestore” della patologia?Il pediatra di famiglia può richiedere autonomamente tali esami (cosa non facilein tutte le realtà territoriali in Italia) oppure deve delegare al secondo livello?Nel lattante la normale emissione di meconio ci può in qualche modo tranquilliz-zare e possiamo trattare quella che di norma è definita la dischezia del lattante.Nel bambino oltre l’anno di vita il mantenimento di buoni parametri auxologici ela presenza di ampolla rettale piena, ci autorizzano a gestire, almeno inizialmente,il problema in modo autonomo, salvo inviare allo specialista i casi refrattari alla terapia.

Fig. 3 Strumenti di diagnosi differenziale per stipsi

Fig. 2 Esame obiettivo del bambino stitico

Esami di laboratorio Esami strumentali

Parametri auxologici

Dimensioni dell’addome

Presenza di masse fecali palpabili in addome

Malformazioni o malposizionamenti dell’orifizio anale

Ragadi, fissurazioni, dermatiti, imbrattamento peri-anale

Ispezione del dorso (segni indiretti e disrafismi spinali )

Esplorazione rettale

IgA totali

Ft4 TSH

Ionogramma sierico

Chimotripsina fecalee test sudore

PRIST –RAST alimentari

Manometria ano rettale(mancanza del riflessodi rilasciamento, di difficileinterpretazione nel bambino piccolo)

Clisma opaco(eseguito in fase occlusiva)

Biopsia per suzione

L’esplorazione rettale presenta aspettiproblematici, in quanto non amatada genitori e bambini, ma dovrebbeessere, secondo le linee guida, parteimportante dell’esame obiettivodel bambino con stipsi.



Opinioni a Confronto “La Stipsi Cronica in Pediatria” Diagnostica differenziale nella pratica clinica

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Terapia della stipsi cronicaSecondo le più recenti linee guida della NASPGHAN (North American Societyfor Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition, 2006), la terapia dellastipsi si base su quattro fasi: 1) Educazione 2) Disingombro3) Prevenzione dell’accumulo di feci 4) Follow-up

EducazioneÈ necessario far comprendere ai genitori che l’incontinenza non è una condizionevoluta dal bambino che non deve essere quindi colpevolizzato. Ai genitori sidovrebbe richiedere una maggiore compliance al trattamento, poichè la terapianecessita di tempi lunghi ed illustrare loro le caratteristiche dei farmaci utilizzati,soprattutto sul versante della ampia sicurezza di impiego e sulla buona tollerabilità.

DisingombroL’80% dei bambini presenta un stipsi dovuta a rallentamento a livello rettaleed a dischezia; nessuna terapia ha effetto se non viene eliminato l’ingombro fecale.Il disingombro può essere ottenuto sia con trattamenti per via orale che per via ret-tale, anche se Autori statunitensi sostengono che non vi sia massa fecale che nonpossa essere liquefatta mediante soluzioni somministrate per bocca. Anche fecalo-mi di ampie dimensioni possono essere possono, quindi, essere eliminati con solu-zioni orali. Uno studio svolto nel 2009 metteva a confronto l’efficacia nel disin-gombro fecale di soluzione a base di macrogol, rispetto a clisteri evacuativi.Dai risultati, efficacia risultava sovrapponibile fra i due tipi di trattamento. (Fig. 1)

Trattamento e algoritmodalle Linee Guida internazionali

Annamaria Staiano Prof Ordinario di Pediatria,Università di Napoli, Federico IIPresidente SIGENP

Fig. 1 Confronto di efficacia fra clistere e soluzione orale a base di macrogol. PEG: polietilenglicole

Clistere PEG P Clistere PEG P(n=46) (n=44) (n=41) (n=39)

Frequenza di defecazione media 5,8±3,6 8,7±6,4 .64 7,7±5,3 8,7±6,4 .48± DS volte alla settimana

Frequenza di incontinenza fecale 3,4±4,3 13,6±12,6 <.001 4,9±5,4 5,7±5,9 .58 media ± DS volte alla settimana

Dolore addominale n 21 17 .33 23 17 .24

Feci acquose n 10 28 <.001 4 13 .03

Disimpatto Valutazione di follow-up

Ai genitori si dovrebbe richiedere unamaggiore compliance al trattamento,ed illustrare loro le caratteristiche deifarmaci utilizzati, soprattutto sulversante della ampia sicurezza diimpiego e sulla buona tollerabilità.



Il disingombro fecale precedente a trattamento di mantenimento con lassativi oralio rettali è raccomandato al fine di aumentare il successo terapeutico e ridurre ilnumero di episodi di incontinenza fecale. Un recente studio randomizzato hamostrato che clisteri giornalieri e trattamenti con polietilenglicole (PEG) orali (1,5g/kg/giorno) per sei giorni consecutivi risultavano parimenti efficaci nel trattarel’ingombro fecale rettale in bambini con stipsi funzionale. Le linee guida NICE e lelinee guida olandesi raccomandano l’impiego di lassativi orali sia per il disingom-bro che per la terapia di mantenimento, dato che questi farmaci risultano menoinvasivi, rispetto al trattamento rettale. Alcuni studi hanno, infatti, indicato comeil bambino percepisca il clistere quale elemento punitivo a livello psicologico.

Prevenzione dell’accumulo delle feciÈ certamente la fase più importante e si basa su tre presidi: l’educazione alla toilet-te, le modifiche alla dieta ed i lassativi. L’educazione alla toilette deve essere iniziatadopo il terzo anno di vita e consiste nell’educare il bambino a sedersi sul water, pernon più di 10 minuti, dopo i principali pasti al fine di sfruttare l’effetto del riflessogastro-colico, con un piano d’appoggio ai piedi per dare forza al torchio addomi-nale. Le modifiche dietetiche consistono principalmente in supplementazione confibre o in una dieta senza proteine di latte vaccino. Per quanto concerne i supple-menti di fibre, vi sono in letteratura molti dati contrastanti: alcuni mostrano comei bambini stitici presentino un apporto di fibre significativamente ridotto, rispettoai bambini non stitici, mentre altri non mostrano alcuna differenza.In uno studio multicentrico è stata valutata l’efficacia di una fibra solubile, il glu-comannano, nella stipsi cronica del bambino. Dai risultati è emerso che, nonostan-te vi fosse un miglioramento nella frequenza di evacuazione, non è stata osservatauna variazione nella consistenza delle feci. Studi più recenti hanno mostrato che laconsistenza delle feci si correla meglio al tempo di transito intestinale, anzichè allafrequenza di evacuazione, prefigurando un risultato non molto soddisfacente.In uno studio più recente in aperto, condotto in Brasile, si osservava come la cruscamostrasse efficacia terapeutica nella stipsi, anche se tale fenomeno potrebbe ascri-versi all’abitudine di fare uso di farmaci lassativi, contrariamente al passato, per viadelle mutate condizioni socio-economiche. Ancor più di recente, è stata valutatauna miscela di più fibre verso una soluzione a base di macrogol; dai risultati era evi-dente che l’efficacia dei due preparati era sovrapponibile anche se i bambinimostravano di gradire maggiormente il preparato a base di macrogol, anzichè lefibre. Fra i limiti del trattamento con fibre, infatti, vi sono l’elevato dosaggio disomministrazione ed il fatto che esse sono poco palatabili, risultando, così, in unaefficacia terapeutica inferiore nel lungo periodo.Per quanto concerne l’eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta, unostudio del 1998 mostrava come il 68% dei bambini con stipsi refrattaria miglioras-se con una dieta senza proteine del latte vaccino; la stipsi ricompariva dopo 3 gior-ni di challenge con proteine di latte vaccino.Il meccanismo fisiopatologico era dovuto al fatto che questi bambini manifestava-no dolore durante l’evacuazione, data la presenza di proctite eosinofila. Quindi,allergia alle proteine del latte vaccino, proctite, dolore all’evacuazione, ritenzionefecale e stipsi. Tali dati, tuttavia, non sonostati riconfermati in letteratura. In unostudio del 2008 si mostrava come la prevalenza di atopia in bambini stitici fosse del17,3%, simile a quella di un gruppo controllo di bambini senza stipsi. Inoltre, ibambini stitici atopici, messi a dieta senza proteine del latte vaccino, non presenta-vano alcun miglioramento. Le conclusioni dello studio indicavano che la stipsirefrattaria non sembra essere collegata alle proteine del latte vaccino.


La prevenzione si basa su tre presidi:l’educazione alla toilette, le modifichealla dieta ed i lassativi.



Trattamento e algoritmo dalle Linee Guida internazionali

Follow-upLa fase più importante nella terapia della stipsi è certamente l’utilizzo di rammolli-tori fecali. Nella tabella 1 sono riportati i lassativi più frequentemente utilizzati inetà pediatrica. In effetti, non è importante il tipo di lassativo da utilizzare, quantola compliance con il trattamento.Occorre iniziare con un dosaggio inferiore, da aumentare progressivamente, finoad ottenere 1 o 2 evacuazioni di feci soffici.Una volta ottenuto tale risultato, lo stesso dosaggio deve essere mantenuto per unperiodo di 3-6 mesi. Possono essere richiesti ulteriori aggiustamenti del dosaggiodurante il follow-up, in modo tale da ottenere 1 evacuazione di feci morbide algiorno. L’obiettivo del trattamento del bambino stitico è quello di avere evacuazio-ni giornaliere in assenza di incontinenza fecale. Spesso i genitori riferiscono un miglioramento ma che il bambino continua a spor-care le mutandine. La presenza di incontinenza fecale è segno di un dosaggio tera-peutico inadeguato. È necessario spiegare ai genitori che i rammollitori utilizzati inetà pediatrica per lo più non inducono tolleranza ed assuefazione, soprattutto quel-li di tipo osmotico, a differenza di quelli di tipo stimolante.

Quale lassativo?In una metanalisi eseguita su 20 trials clinici, l’efficacia terapeutica della soluzionea base di macrogol variava fra il 56 e l’84%, contro percentuali inferiori sia per ilplacebo che per il lattulosio (Tab. 2 e Tab. 3).In un’altra metanalisi sono stati valutati lavori in età pediatrica che raffrontanol’efficacia terapeutica della soluzione a base di PEG verso placebo, lattulosio e lattedi magnesio. In tutti gli studi risulta evidente la superiorità della soluzione a basedi PEG (Tab. 4).Dai dati citati, si evince che PEG sembra essere il miglior lassativo osmotico neibambini. Il suo tasso di successo terapeutico varia fra il 56 e l’84% dei bambini constipsi, anche se vi è una percentuale variabile fra il 17 ed il 44% di non-responders.La fase di follow-up è importante, in quanto in questa fase è necessario monitorarela compliance alla terapia poichè, molto spesso, i bambini non assumono dosisignificative di farmaco e si rende necessario un aggiustamento del dosaggio.I nuovi approcci terapeutici nel trattamento della stipsi cronica funzionale sonoriportati in figura 2.Tuttavia, prima di utilizzare nuovi farmaci, dei quali non è noto il profilo di sicu-rezza nell’adulto, è necessario insistere con i farmaci caratterizzati da una bassa inci-denza di effetti collaterali e che hanno dimostrato efficacia nella maggior parte deibambini.

Tab. 1 Lassativi più comunemente utilizzati nella stipsi funzionale

Lassativo Meccanismo d’azione Dosaggio iniziale

Olio minerale Lubrificante, Osmotico 1-3 ml/Kg/giorno

Latte di Magnesio Osmotico 1-3 ml/Kg/giorno

Lattulosio Osmotico 0.5-1 ml/Kg/giorno

Lattitolo Osmotico 0.5-1 ml/Kg/giorno

Sciroppo senna Stimolante 10-20 ml/giorno

PEG Osmotico 0.26-0.8 gr/kg/giorno

La fase più importante nella terapiadella stipsi è certamente l’utilizzodi rammollitori fecali.

In una metanalisi eseguita su 20 trialsclinici, l’efficacia terapeutica dellasoluzione a base di macrogol variavafra il 56 e l’84%, contro percentualiinferiori sia per il placebo cheper il lattulosio.

PEG sembra essere il miglior lassativoosmotico nei bambini. Tasso di successo terapeutico variafra il 56 e l’84%.Insistere con i farmaci caratterizzatida una bassa incidenza di effetticollaterali e che hanno dimostratoefficacia nella maggior partedei bambini.




Tab. 2Valutazione dell’efficacia del trattamento della stipsi cronica funzionale in età pediatrica con Macrogol (PEG 3350), placebo e lattulosio

Tab. 3 Valutazione dell’effetto del trattamento lassativo e delle misure legate alla dieta. Metanalisi di 20 studi. HQ: studio di elevata qualità; LQ: studio di bassa qualità; NS: non significativo

Tab. 4Valutazione dell’efficacia di lassativi a base di macrogol, lattulosio, latte di magnesio versoplacebo in bambini con stipsi funzionale e coprostasi

Study Treatment Total n. Success Defecation rate

Thomson et al PEG 3350+E 51 83% 3.12 per weekPlacebo 51 21% 1.45 per week, p<0.001

Candy et al PEG 3350+E 28 - 9.4 per weekLactulose 30 - 7.9 per week, p=0.007

Dupont et al PEG 4000 51 - 8.5/7 per weekLactulose 45 - 11.5/6 per week, p=NS

(results: toddlers/babies)

Voskuijl et al PEG 3350 50 56% 7.1 per weekLactulose 50 26% p=0.02 6.4 per week, p<0.01

Gremse et al PEG 3350 44 84% 14.8 per weekLactulose 44 46% p=0.002 13.5 per 2 week

Wang et al PEG 4000 105 70% 7 per week (median)Lactulose 111 40% p<0.05 6 per week, p<0.05

Loening-Baucke PEG 3350 39 62% 6.8 per weeket al Milk 40 43% p=NS 8.2 per week, p=NS

of magnesia

Trattamento % Efficacia

PEG 3350 56-84%

Placebo 21-42%

Lattulosio 26-69%

Studio (qualità) Misurazione dell’Outcome Efficacia

Candy et al, 2006 (HQ) Evacuazione media, frequenza settimanale Più efficace

Voskuijl et al, 2004 (HQ) Evacuazione media, frequenza settimanale NsSuccesso terapeutico Più efficace(> 3BMs/settimana assenza soiling)

Dupont et al, 2005 (LQ) Evacuazione mediana, frequenza settimanale NsBambini con feci morbide/normali Più efficace

Gremse et al, 2002 (LQ) Evacuazione mediana, frequenza settimanale Più efficace Valutazione globale del successo del trattamento Più efficace

Wang et al, 2007 (HQ) Evcuazione mediana, frequenza settimanale Ns Bambini in remissione clinica da stipsi Più efficace



Trattamento e algoritmo dalle Linee Guida internazionali

Fig. 2Nuovi approcci terapeutici nel trattamento della stipsi funzionale del bambino.

Dieta

Nuovi farmaci (Tegaserod, Lubiprostone, Prucalopride)

Probiotici

Elettrostimolazione

Agopuntura

Riflessologia

Tossina botulinica

Chirurgia

Fig. 3 Algoritmo terapeutico della stipsi cronica funzionale in pediatria delle linee guida NASPGHAN

ANAMNESIEsame obiettivo

Esplorazione rettale

Ampolla rettalePIENA

Presenza del riflesso inibitorio anale

Assenza del riflesso inibitorio anale

Clisma opaco

Biopsia rettaleManometria colonica

Tempo di transitointestinalesegmentale

Successo Insuccesso

Successo Insuccesso

Ampolla rettaleVUOTA

Manometriaanorettale

Terapia medica

Terapia medica

Fig. 4Diagnosi di stipsi cronica in pediatria sulla base della sintomatologia

STIPSI CRONICA FUNZIONALE 95%FUNZIONALE ORGANICA

++++ Incontinenza fecale + (?)++++ Feci di grosse dimensioni

++++ Posture ritentive

++++ Ampolla rettale piena

++++ Insorgenza tardiva < 6 mesi +++ Incontinenza+enuresi ++

Dal sintomo alla diagnosi



Algoritmo terapeutico NASPGHANNella maggior parte dei casi la diagnosi di stipsi cronica funzionale si basa su anam-nesi, esame obiettivo ed esplorazione rettale (Fig. 3). Se queste valutazioni sono sug-gestive di stipsi funzionale e l’ampolla rettale è piena è già possibile suggerire unprimo trial terapeutico. Nel caso in cui l’ampolla rettale sia vuota e ci sia una ritar-data emissione di meconio o la presenza di altri sintomi che facciano pensare ad unastipsi di tipo organico oppure in caso di insuccesso del primo trial terapeutico, l’esa-me di primo livello da effettuare è la manometria ano-rettale.In caso di presenza del riflesso inibitorio anale e con la negatività dei test per celia-chia, allergia od ipotiroidismo, è necessario insistere con la terapia medica, miglio-rando il dosaggio e l’aderenza alla terapia da parte dei genitori. In assenza di riflessoinibitorio anale o, ancora, di insuccesso terapeutico, è necessario ricorrere alle inda-gini di secondo livello.

Conclusioni e “Take Home Messages”La stipsi funzionale rappresenta il 95% dei casi. In presenza contemporanea di incon-tinenza fecale, feci di grosse dimensioni, posture ritentive ed ampolla rettale piena,nel 99% dei casi si può porre diagnosi di incontinenza funzionale (Fig. 4).È possibile sospettare la stipsi di tipo organico quando essa insorge nei primi mesi divita o quando l’incontinenza è associata ad enuresi. Per quanto concerne la terapia, èda sottolineare il fatto che nessun farmaco fornisce un miglioramento del 100% nellastipsi e, nel bambino, il limite maggiore del trattamento farmacologico è rappresen-tato dalla bassa compliance con il trattamento.È, quindi, necessario tentare di migliorare la compliance attraverso una serie di inter-venti di carattere medico (Fig. 5).

Opinioni a Confronto “La stipsi cronica in Pediatria” Trattamento e algoritmo dalle Linee Guida internazionali

Bibliografia1. J Ped Gastroenterol Nutr 2006;43:1-13

2.Bakkali NL et al. Pediatrics 2009;124(6):1108-1115

3.Loening Baucke V et al. Pediatrics. 2004;113(3):259-264

4.Maffei et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2011;52(1):55-59

5.Quintadamo P et al. J Pediatr 2012;161(4):710-715

6. Iacono G et al. N Engl J Med 1998;339(16):1100-1104

7.Carroccio A et al. Scand J Gastroenterol. 2005;40(1):33-42

8.Daher S et al. Pediatr Allergy Immunol 2001;12(6):339-342

9. Shah N et al. N Engl J Med 1999;340(11):891-892

10. Simeone D et al. Arch Dis Child 2008;93(12):1044-1047

11. Candy DC et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(1):65-70

12. Liem O et al. Curr Gastroenterol Rep 2007;9(3):214-218

13.Mugie SM et al. Rev Gastroenterol Hepatol 2011;(8):502–511

Fig. 5 Interventi medici per il miglioramento della compliance nel trattamento della stipsi cronica funzionale

Spiegare la lunga durata del trattamento ai genitori

Assenza di dosaggio specifico per il peso

Assenza di assuefazione/tolleranza al farmaco

Aumentare progressivamente la dose fino ad ottenere una evacuazione giornaliera di feci soffici

In caso di presenza del riflessoinibitorio anale e con la negativitàdei test per celiachia, allergia odipotiroidismo, è necessario insisterecon la terapia medica, migliorandoil dosaggio e l’aderenza alla terapiada parte dei genitori.

Sospettare stipsi di tipo organicoquando insorge nei primi mesi di vitao quando l’incontinenza è associataad enuresi.



Uno degli obiettivi dei Convegni “Opinioni a Confronto” è quello di stimolarela discussione dei partecipanti sui temi di volta in volta trattati. In particolare, leargomentazioni precedentemente esposte sul tema di questa pubblicazione“la stipsi funzionale in età pediatrica” hanno stimolato la riflessione ed il confron-to su alcuni aspetti riferiti al trattamento del bambino affetto da questa condizione.Sono qui riportati, pertanto, i risultati del confronto fra i partecipanti su speci-fici temi della gestione del bambino con stipsi funzionale cronica, che possonoessere considerati un ulteriore approfondimento utile all’attività del medicopediatra nella pratica quotidiana.

La dieta a base di fibreVi sono numerose evidenze, soprattutto nell’adulto, che indicano che non èconsigliabile forzare il trattamento con una dieta a base di fibre quando il rettoè dilatato. Il rischio, infatti, è quello di un ulteriore accumulo di feci. La dieta a base di fibre in condizione di alvo aperto, grazie alla somministrazio-ne di un lassativo adatto, garantirebbe, probabilmente, un successo terapeuticomaggiore.

ComplianceLa scarsa compliance è forse l’aspetto più importante da tenere in considerazio-ne nella gestione del bambino con stipsi funzionale.Se a ciò, si aggiungesse la raccomandazione ad un dieta ricca di fibre, il rischiosarebbe quello di una bassa compliance al trattamento da parte di genitore ebambino dovuta, oltretutto, ad un intervento terapeutico caratterizzato da scar-se evidenze scientifiche.Vi sono alcuni preconcetti quali la convinzione che il lassativo non vada maiusato in questi casi o che, in generale, ai pazienti pediatrici non dovrebbero esse-re somministrati farmaci su base cronica per non generare problemi al bambino.Per il medico pediatra a volte risulta impegnativa l’azione informativa nei con-fronti della madre del bambino. È necessario talora ristrutturare il modo di pen-sare del genitore, suggerendo il corretto comportamento atto a favorire la remis-sione clinica del disturbo del bambino quale, ad esempio, la somministrazionegiornaliera di macrogol, l’adeguamento della dose in corso di terapia e, se neces-sario, l’aumento progressivo del dosaggio del farmaco.Per tale motivo, una volta conquistata la fiducia del genitore e, pertanto, stabi-lito il ruolo del medico, è essenziale la fase di follow-up con un controllo ser-rato sul bambino e, soprattutto, sulla madre per garantire la compliance al trat-tamento.

Approfondimento

Enrico Corazziari Professore Ordinario di GastroenterologiaUniversità “La Sapienza” di Roma

La dieta a base di fibre in condizionedi alvo aperto, grazie allasomministrazione di un lassativoadatto, garantirebbe, probabilmente,un successo terapeutico maggiore.

La scarsa compliance è forsel’aspetto più importante da tenerein considerazione nella gestionedel bambino con stipsi funzionale.

È necessario talora ristrutturare ilmodo di pensare del genitore,suggerendo il correttocomportamento atto a favorirela remissione clinica del disturbodel bambino quale, ad esempio,la somministrazione giornaliera dimacrogol, l’adeguamento della dosein corso di terapia e, se necessario,l’aumento progressivo del dosaggiodel farmaco.



Anche i tempi sono di grande importanza: un controllo efficace dovrebbe esseresvolto settimanalmente, fino a quando il bambino riuscirà ad evacuare giornal-mente. Spesso il bambino adotta dei comportamenti ritentivi in ambiente sco-lastico o presso i luoghi dove è accudito (solitamente i nonni), in questi casi èimportante per il pediatra dialogare con gli educatori scolastici e con i genitori. La stessa “stanza da bagno” può rappresentare un problema. Il bambino potreb-be manifestare vergogna nei confronti dei suoi coetanei, ad esempio a scuola perla mancanza di privacy (cattivi odori, paura di sporcare il water, ecc). In queste circostanze sarebbe auspicabile che l’istituzione fornisse al bambinola disponibilità di una stanza da bagno riservata, ad esempio, dei docenti.

Educazione del medicoLa responsabilità per il mancato successo terapeutico, dovuto a scarsa complian-ce è in parte attribuibile al medico curante che non esercita uno stretto follow-up successivamente alle prime visite o che trascura la corretta durata della tera-pia con i farmaci lassativi, generando così scarsa fiducia da parte dei genitorisulla reale efficacia della terapia prescritta. Alcuni pediatri non reputano la stip-si funzionale un problema medico e, una volta posta la diagnosi, si disinteressa-no di un eventuale trattamento, lasciando la responsabilità del problema esclu-sivamente ai genitori. È quindi necessario sensibilizzare il medico pediatra sulleconseguenze derivanti da un mancato riconoscimento e di focalizzare la suaattenzione sulle eventuali complicanze che potrebbero richiedere trattamentipiù aggressivi e prolungati nel tempo. Spesso, in modo errato, al termine “fun-zionale” viene attribuito il significato di una condizione temporanea che noncompromette lo stato di salute, disconoscendo così il fatto che la stipsi funzio-nale cronica possa essere una patologia a tutti gli effetti.

Disordini comportamentaliI disordini comportamentali del bambino possono essere secondari alla stipsi,ed in tal caso uno degli errori più frequenti è quello di limitarsi ad inviare i bam-bini stitici, con anche incontinenza fecale presso lo specialista di neuropsichia-tra infantile invece di risolvere la stipsi. Senza un trattamento con un rammollitore fecale, nessuna terapia comporta-mentale risolverà il problema della stipsi in questi bambini.

Dosaggio del macrogolL’effetto terapeutico del macrogol è dose dipendente e l’effetto collaterale piùfrequente è la diarrea del tutto controllabile riducendo la dose. Nel bambinol’aspetto del dosaggio sembra essere ancora più importante che nell’adulto inquanto minime variazioni di dosaggio del macrogol possono produrre effettiterapeutici ottimali. Per questo motivo è auspicabile avere a disposizione formu-lazioni con dosaggi sufficientemente bassi da consentire di raggiungere un buoneffetto con l’aumentare della dose.

Un controllo efficace dovrebbe esseresvolto settimanalmente, fino a quandoil bambino riuscirà ad evacuaregiornalmente.Importante per il pediatra dialogarecon gli educatori scolasticied con i genitori.

Spesso, in modo errato, al termine“funzionale” viene attribuitoil significato di una condizionetemporanea che non compromettelo stato di salute, disconoscendo cosìil fatto che la stipsi funzionale cronicapossa essere una patologiaa tutti gli effetti.

Senza un trattamento con unrammollitore fecale, nessuna terapiacomportamentale risolverà ilproblema della stipsi in questibambini.

Nel bambino l’aspetto del dosaggiosembra essere ancora più importanteche nell’adulto in quanto minimevariazioni di dosaggio del macrogolpossono produrre effetti terapeuticiottimali.



Bibliografia1.Candy D et al. Arch Dis Child 2009;94(2):156-160

2.Nurko S et al. J Pediatr 2008;153(2):254-261

3.North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(3):405-407

Approfondimento



1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Pergidal 7,3 g polvere per soluzione orale Pergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione orale2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAPergidal 7.3 g polvere per soluzione oraleUna bustina contiene:Principio attivo: Macrogol 4000 7,287 gPergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione oraleUna bustina contiene:Principio attivo: Macrogol 4000 3,644 gEccipienti Colorante giallo sunset FCF (E110). Per l’elenco completodegli eccipienti, vedere paragrafo 6.13. FORMA FARMACEUTICAPolvere per soluzione orale.Polvere biancastra con sapore di mandarino, distribuita inbustine.4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 - Indicazioni terapeuticheTrattamento della stitichezza.4.2 Posologia e modo di somministrazioneLa dose corretta è quella minima sufficiente a produrre unafacile evacuazione di feci molli. È consigliabile usare ini-zialmente le dosi minime previste. Quando necessario, ladose può essere poi aumentata, ma senza mai superarequella massima indicata. Pergidal 7,3 g polvere per solu-zione orale è indicato negli adulti, negli anziani e nei bam-bini di età superiore a 12 anni (adolescenti), per i quali siraccomanda il seguente dosaggio: 1-3 bustine al giorno. Pergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione orale è indi-cato nei bambini dall’età di 6 mesi ai 12 anniEtà N° bustine/die Quantità di Macrogol6 mesi - 1 anno 1 bustina 3.644 g1 – 4 anni 1-2 bustine 3.644 g – 7.288 g4 – 8 anni 2-3 bustine 7.288 g – 10.932 g8 – 12 anni 3-4 bustine 10.932 g – 14.576 g

Assumere al mattino lontano dai pasti.A volte possono essere necessari due giorni (o più) primadi ottenere l’effetto desiderato. In rapporto alla risposta ot-tenuta nel singolo paziente il medico provvederà a modu-lare il dosaggio (nell’ambito della posologia autorizzata) estabilirà la durata e le modalità di sospensione del tratta-mento. Disciogliere la polvere per adulti e bambini di etàsuperiore a 12 anni in circa 250 ml (più o meno il conte-nuto di due bicchieri o di una tazza) di acqua, e per bam-bini da 6 mesi a 12 anni, in funzione dell’età, in 50-100 ml(più o meno il contenuto di 1/2-1 bicchiere) di acqua. Nonaggiungere altri ingredienti.È preferibile bere l’intera quantità abbastanza rapidamente(nel giro di pochi minuti) evitando di sorseggiarla per lungotempo. Una dieta ricca di liquidi favorisce l’effetto del me-dicinale.4.3 ControindicazioniIpersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli ec-cipienti. I lassativi non devono essere utilizzati dai soggetticon dolore addominale acuto o di origine sconosciuta, nau-sea o vomito, marcata accentuazione o riduzione della pe-ristalsi, sanguinamento rettale.La presenza di uno o più di questi sintomi o segni richiedeun adeguato approfondimento diagnostico da parte delmedico al fine di escludere una delle condizioni patologicheche controindicano l’uso dei lassativi (ad esempio: ostru-zione, stenosi o perforazione intestinale, ileo paralitico,gravi malattie infiammatorie dell’intestino).Grave stato didisidratazione.

4.4 Avvertenze speciali e precauzionidi impiego avvertenzeL’abuso di lassativi (uso frequente o prolungato o con dosieccessive) può causare diarrea persistente con conse-guente perdita di acqua, sali minerali (specialmente po-tassio) e altri fattori nutritivi essenziali. Nei casi più gravi èpossibile l’insorgenza di disidratazione o ipopotassiemiache può determinare disfunzioni cardiache o neuromu-scolari, specialmente in caso di contemporaneo tratta-mento con glicosidi cardiaci, diuretici o corticosteroidi.L’abuso di lassativi, specialmente quelli di contatto (lassa-tivi stimolanti), può causare dipendenza (e, quindi, possi-bile necessità di aumentare progressivamente il dosaggio),stitichezza cronica e perdita delle normali funzioni intesti-nali (atonia intestinale). Il colorante giallo sunset FCF (E110) può causare reazioni allergiche.PRECAUZIONI PER L’USO Il trattamento della stitichezzacronica o ricorrente richiede sempre l’intervento del me-dico per la diagnosi, la prescrizione dei farmaci e la sorve-glianza nel corso della terapia. Consultare il medico quandola necessità del lassativo deriva da un improvviso cambia-mento delle precedenti abitudini intestinali (frequenza e ca-ratteristiche delle evacuazioni) che duri da più di duesettimane o quando l’uso del lassativo non riesce a pro-durre effetti. È inoltre opportuno che i soggetti anziani o innon buone condizioni di salute consultino il medico primadi usare un lassativo.4.5 Interazioni con altri medicinali e altre formedi interazioneI lassativi possono ridurre il tempo di permanenza nell’in-testino, e quindi l’assorbimento di altri farmaci sommini-strati contemporaneamente per via orale. Evitare quindi diingerire contemporaneamente lassativi ed altri farmaci:dopo aver preso un medicinale lasciare trascorrere un in-tervallo di almeno 2 ore prima di prendere il lassativo.L’uso di liquirizia aumenta il rischio di ipopotassiemia.4.6 Fertilità, gravidanza e allattamentoNon esistono studi adeguati e ben controllati sull’uso delmedicinale in gravidanza o nell’allattamento. Pertanto ilmedicinale deve essere usato solo in caso di necessità,sotto il diretto controllo del medico, dopo aver valutato ilbeneficio atteso per la madre in rapporto al possibile ri-schio per il feto o per il lattante.4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicolie sull’uso di macchinari Non sono stati effettuati studisulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari4.8 Effetti indesideratiGli effetti indesiderati elencati per frequenza sono riportati,usando la seguente convenzione: Molto comune (≥1/10);comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1.000 a<1/100); raro (da ≥1/10.000 a <1/1.000); molto raro(<1/10.000), frequenza non nota (non può essere valutatain base ai dati disponibili).Patologie gastrointestinaliComuni: distensione addominale, nausea. Non comuni: do-lori addominali, irritazione anale, vomito. Rare: diarrea grave.Disturbi del sistema immunitario Molto rare: reazioni da ipersensibilità. Possono manifestarsicon: prurito, eruzioni cutanee, orticaria o edema (gonfiore,localizzato specialmente al viso o alle mani; gonfiore o piz-zicore alle labbra o alla gola), difficoltà respiratoria. In que-sti casi interrompere l’assunzione del medicinale econsultare immediatamente un medico.4.9 SovradosaggioDosi eccessive possono causare dolori addominali e diar-rea; le conseguenti perdite di liquidi ed elettroliti devonoessere rimpiazzate. Vedere inoltre quanto riportato nel pa-ragrafo “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego” circa

l’abuso di lassativi.5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria Farmacoterapeutica: lassativi ad azione osmo-tica – Codice ATC A06AD15. L’attività farmacologica di Ma-crogol 4000 si esplica nell’azione lassativa svoltanell’intestino, con meccanismo osmotico, attraverso l’ini-bizione dell’assorbimento di acqua dal lume intestinale.Il trattamento della stipsi si ottiene, pertanto, attraverso unaumento di acqua nella massa fecale senza variazioni delvolume plasmatico.5.2 Proprietà farmacocineticheMacrogol non viene metabolizzato nell’intestino.L’assorbimento sistemico della sostanza è del tutto tra-scurabile e la quantità eventualmente assorbita vieneeliminata per via renale.5.3 Dati preclinici di sicurezzaStudi di tossicologia non hanno evidenziato una significa-tiva tossicità sistemica di Macrogol. Non risultano tuttaviastudi sulla tossicità fetale e sulla genotossicità.Studi sulla morfologia della mucosa intestinale, in pazienticon malattie infiammatorie intestinali, hanno documentatouna migliore conservazione dell’epitelio di superficie e dellecellule caliciformi a seguito dell’impiego di preparazioni abase di Macrogol nei confronti di lassativi tradizionali.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipientiPergidal 7,3 g polvere per soluzione orale. Sodio solfatoanidro, sodio bicarbonato, sodio cloruro, potassio cloruro,simeticone, acesulfame potassico, aroma mandarino (de-strosio, maltodestrine, gomma arabica), colorante giallosunset FCF (E110). Pergidal bambini 3,6 g polvere per so-luzione orale. Simeticone, acesulfame potassico,aromamandarino (destrosio, maltodestrine, gomma arabica),co-lorante giallo sunset FCF (E110).6.2 Incompatibilità Nessuna.6.3 Periodo di validità 3 anni.6.4 Speciali precauzioni per la conservazionePergidal 7,3 g polvere per soluzione oraleNessuna particolare condizione di conservazione.Pergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione oraleNessuna particolare condizione di conservazione.6.5 Natura e contenuto del contenitoreScatola di cartoncino contenente: 20 bustine termosaldatedi accoppiato carta/alluminio/politene e il foglio illustrativo.6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimentoNessuna istruzione particolare7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONEIN COMMERCIO Valeas spa – Industria Chimica e FarmaceuticaVia Vallisneri, 10 – 20133 Milano8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE INCOMMERCIO Pergidal 7,3 g polvere per soluzione orale AIC N° 032920 011 Pergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione oraleAIC N° 032920 0239. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVODELL’AUTORIZZAZIONEPergidal 7,3 g polvere per soluzione orale - Luglio 2003Pergidal bambini 3,6 g polvere per soluzione orale3 Aprile 201210. DATA DI (PARZIALE) REVISIONE DEL TESTO Determinazione AIFA del 23/4/2012

BAMBINIRiassunto delle caratteristiche del prodotto

3,6 g polvere per soluzione orale Macrogol 4000


Macrogol 4000 polvere per soluzione orale

BAMBINI

3,6 g

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2012

Cod.

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