MIR3: Maria Bellido Segarra

Tutora: Ana Edo Monfort

CS Rafalafena

Juny 2014

Etiología

◦ Vírica (más frecuente)

Rinovirus (20%)

Coronavirus (5%)

Adenovirus (5%)

VHS (4%)

VEB (< 1%)

…

◦ Bacteriana

Steptococcus Pyogenes (EbhGA) (15-30%)

Streptococcus betahemolítico grupos C y G (5%)

Anaerobios: angina Vincent (<1%)

Fusobacterium necrophorum: síndrome Lemierre (<1%)

…

Clínica

VIRÍCA BACTERIANA

Inicio Paulatino Brusco

Edad < 3 años 5-15

Estacionalidad No Invierno-Primavera

Fiebre Variable Muy elevada

Tos Si No

Síntomas catarrales Frecuentes Ausentes

Conjuntivitis Si No

Adenopatías Poco frecuentes Muy frecuentes

Odinofagia No / Leve Intensa

Exudado amigdalar Escaso Amarillento

Vesículas, úlceras Posible No

Formas clínicas de EbhGA

◦ FAA

◦ Escarlatina

Infecciones STR faringe o STR piel: cepas productoras de toxinas

eritrogénicas (superAg estreptocócicos)

Clínica:

Exantema micropapuloso “papel de lija”

Signo de Pastia (pliegues)

Lengua aframbuesada

Descamación furfurácea a los 7-10 días

Complicaciones EbhGA

◦ Supurativas

Celulitis y absceso periamigdalino

Absceso retrofaríngeo

OMA

Sinusitis

Mastoiditis

Adenitis cervical superior supurativa

◦ No supurativas

Fiebre reumática aguda

Glomerulonefritis postestreptocócia

Artritis reactiva postrestreptocócica

Eritema nodoso

Orientación diagnóstica ◦ Criterios de McIsaac

Pruebas microbiológicas

◦ TDR (técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico)

(S 70-95%, E 95%)

≥ 2 en la escala de McIsaac, en ausencia de sintomatología viral

◦ Cultivo de muestra faringoamigdalar (S 90-95% , E 99%)

≥ 2 en la escala de McIsaac, en ausencia de sintomatología viral y

cuando no exista la posibilidad de realizar TDR

TDR negativo y presencia de alguno de los siguientes:

Antecedentes de FRA o GMNPE, tanto en niños como en contactos

domiciliarios

Mayor incidencia en la comunidad de enfermedad estreptocócica invasiva

Alta sospecha de origen bacteriano de a pesar de TDR negativo (a valorar

cultivos específicos)

Baja sensibilidad demostrada de la TDR en el centro que realiza la prueba

Para valorar el estado de portador

Tratamiento

◦ Sintomático: analgesia pautada

◦ Criterios para iniciar antibióticoterapia

1. Casos confirmados mediante TDR o cultivo

2. Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5

puntos en criterios de McIsaac), en caso de TDR negativa o no

disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del

cultivo

3. Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando

se ha confirmado el origen estreptoocócico en alguno de los

convivientes, con independencia de los resultados de las

pruebas microbiológicas

4. Aunque es excepcional en nuestro medio, si existen

antecedentes de FRA en el niño o en algún familiar conviviente

Tratamiento

◦ Sintomático: Analgesia + medidas de soporte

◦ Antibiótico

Primera elección

Penicilina V (fenoximetilpenicilina potásica o benzatina) x10 días (Penilevel®, Benoral®)

< 12 años y de 27 Kg: 250 mg cada 12 h, > 12 años y de 27 Kg: 500 mg cada 12 h

Amoxicilina x 10 días

40-50mg/kg/día cada 12 o 24 horas (máx. 500mg/12h o 1gr/24h)

En caso de mal cumplimiento vía oral o vómitos

Penicilina G benzatina dosis única IM (Bencetazil®)

<12 años y de 27Kg: 600000 UI , >12 años y de 27Kg: 120000 UI

Alergia a Penicilina (reacción retardada)

Cefadroxilo 30mg/Kg/día cada 12 horas (máximo 1g cada 24 horas) x10 días

Alergia a Penicilina (reacción inmediata o acelerada)

Azitromicina 20mg/Kg/día cada 24 horas (máximo 500mg/dosis) x 3 días

Si R a macrólidos:

Clindamicina 20-30mg/día/kg/día cada 8-12horas x 10 días (máx. 900mg/día)

Josamicina 30-50mg/Kg/día cada 12 horas x 10 días (máx. 1g/día)

Diacetato de midecamicina 40mg/Kg/día cada 12 horas x 10 días (máx. 1.5g/día)

Definición

o OMA: presencia sintomática de exudado en el oído medio

OMA esporádica

OMA de repetición

OMA persistente: reagudización de los síntomas de OMA en los primeros 7

días tras finalizar TTO (mismo episodio)

OMA recidivante: reaparición de los síntomas después de los primeros 7

días de curada (episodios diferentes)

OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias

de vías altas. 3 episodios en 6 meses o al menos 4 en año.

o OM subaguda o serosa: presencia de exudado en el oído medio de

manera asintomática, excepto hipoacusia

o OM crónica: ocupación del oído medio durante más de 3 meses

Etiología

◦ Streptococcus pneumoniae (35%)

◦ Haempophilus influenzae (25%)

◦ Streptococcus pyogenes (3-5%)

◦ Staphylococcus aureus (1-3%)

◦ Moraxella catharralis (1%)

Factores de riesgo

◦ Antecedentes familiares

◦ Primer episodio antes de los 6 meses de vida

◦ Lactancia artificial

◦ Asistencia a guardería

◦ Meses fríos

Clínica

◦ OTALGIA

◦ Otorrea

◦ Fiebre

◦ Otros: irritabilidad, llanto intenso nocturno,

vómitos, rechazo alimentario

Otoscopia

◦ Abombamiento timpánico

◦ Cambios de coloración en la membrana timpánica:

opacidad

coloración amarillenta

hiperemia timpánica

Criterios diagnósticos

◦ OMA confirmada

1. Otorrea de aparición en las últimas 24-48 horas

2. Otalgia de aparición en las últimas 24-48 horas, con

abombamiento timpánico +/- enrojecimiento timpánico

◦ OMA probable

1. Sin otalgia: evidencia de exudado en el oído medio, con fuerte

enrojecimiento timpánico

2. Sin otoscopia: otalgia explícita en el niño mayor o llanto

injustificado de aparición brusca, especialmente nocturno y

después de varias horas en la cama, en el lactante

(*) Debe considerarse una OMA probable como confirmada si se acompaña de un

cuadro catarral reciente o si existen factores de mal pronóstico evolutivo (OMA

antes de los 6 meses de vida, OMA recurrente, familiares de 1r grado con

complicaciones óticas por patología inflamatoria)

Tratamiento

◦ Sintomático

Analgesia pautada (paracetamol, AINEs)

Conducta expectante y vigilancia estrecha

◦ Antibióticoterapia

< 2años, y sobre todo en < 6 meses, por el mayor riesgo de

complicaciones y de recurrencias. Además la curación

espontánea en este grupo es poco frecuente (IA)

OMA grave (fiebre > 39ºC o dolor muy intenso), otorrea u OMA

bilateral (IA)

Antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares de

primer grado con secuelas óticas por enfermedad inflamatoria

◦ Tratamiento antibiótico OMA confirmada

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día cada 8h x 7-10d

Amoxicilina-clavulánico 80-90 mg/kg/día cada 8h x 7-10d

< 6 meses

Clínica grave en < 2 años

AF de secuelas óticas por OMA frecuentes

Fracaso terapéutico con amoxicilina

OMA probable

< 6 meses: Amoxicilina 80-90 mg/kg/día

> 6 meses: OMA no grave OBSERVACIÓN

OMA grave Amoxicilina 80-90 mg/kg/día

Si alergia a penicilina

Ac de reacción alérgica no anafiláctica: cefuroxima axetilo 30mg/kg/dia cada 12h

Ac de reacción alérgica anafiláctica: claritromicina 15mg/kg/día cada 12 horas x 7

días ó azitromicina 10mg/Kg/1r día, después 5mg/kg/día cada 24 h x 4 días

Definición

◦ Inflamación de los senos paranasales que ocurre como

complicación de IRS

Etiología

◦ Viral

Rinovirus, Influenza, Parainfluenza

◦ Bacteriana

S.Pneumoniae (35-42%)

H.influenzae (21-28%)

M.catharralis (21-28%)

S.Pyogenes (3-7%)

Microorganimos anaerobios (3-7%)

Fisiopatología

◦ Senos paranasales en niños

Senos etmoidales: visibles al nacimiento

Senos maxilares: neumatizados al nacer

Senos frontales: no son identificables hasta el año de edad

Seno esfenoidal

◦ Mucosa rinosinusal

Filtro y calentamiento del aire inspirado

Inmunorespuesta a alérgenos, contaminantes, partículas

◦ Factores predisponentes

Hipertrofia adenoidea, alergia, anomalías estructurales de las

paredes nasales, RGE, discinesia ciliar, fibrosis quística,

síndrome de Kartagener…

Clínica

◦ Congestión nasal

◦ Rinorrea

◦ Tos persistente

◦ Dolor facial o sensación de presión que aumenta al inclinar la

cabeza hacia delante

◦ Hiposmia/Anosmia

◦ Inflamación periocular

Exploración física

◦ Mucosa nasal eritematosa o pálida (rinoscopia)

◦ Moco pared posterior faringe

◦ Eritema faríngeo y timpánico

◦ Dolor a la palpación frontal y maxilar

◦ Halitosis

Diagnóstico

◦ Clínico

Sintomatología catarral prolongada: tos + rinorrea + congestión (>10-<30d)

Inicio brusco con síntomas graves: fiebre alta + rinorrea purulenta

Empeoramiento a los 6-7 días de los síntomas de IRS

Exploraciones complementarias

◦ Radiología simple

Proyección occipito-mentoniana o proyección de Waters

Engrosamiento de la mucosa > 4 mm, opacificación de los senos,

presencia de nivel hidroaéreo

◦ TC senos

Complicación orbitaria o del SNC

Sinusitis de repetición

Sinusitis prolongada con mala respuesta al tratamiento

Diagnóstico diferencial

◦ Catarro común y rinitis

aguda

◦ Rinitis alérgica

◦ Cuerpo extraño nasal

◦ Estenosis coanal unilateral

◦ Adenoiditis/tonsilitis

◦ Pólipos nasales

◦ Alterciones del tabique

◦ Tumores

◦ Tos como equivalente del

asma

◦ Bronquitis bacteriana

◦ Cefalea tensional

◦ Dolor de origen dental

◦ Dolor facial de origen

neuropático atípico

◦ Disfunción

temporomandibular

Complicaciones

◦ Orbitarias

Celulitis preseptal

Celulitis orbitaria

Absceso subperióstico

Absceso orbitario

◦ Intracraneales

Absceso epidural o subdural

Absceso cerebral

Meningitis

Trombosis seno cavernoso

◦ Óseas

Osteomielitis maxilar

Osteomielitis huesos frontales

Tratamiento

◦ Sintomático

Analgesia (IA)

Lavados con suero salino (IIB)

Corticoterapia intranasal (IIIC)

Mucolíticos, descongestivos, antihistamínicos: no recomendados (IA)

◦ Antibiótico

Amoxicilina 80-90 mg/kg/día cada 8 horas x 10d

Amoxicilina-clavulánico 80-90mg/kg/díacada 8 horas x 10 días

<2años, sinusitis esfenoidal o frontal, celulitis preseptal incipiente, sintomatología

intensa o prolongada y si no hay mejoría con amoxicilina

Alergia retardada a Penicilina

Cefpodoxima proxetil 10mg/kg/día cada 12 horas x 10 días

Cefuroxima axetilo 30mgkg/día cada 12 horas x 10 días

Alergia inmediata a Penicilina

Valorar vigilancia clínica sin ATB

Claritromicina 15mg/kg/día cada 12 horas, Azitromicina 10mg/kg/día cada 24 h x 3 días

Levofloxacino 10-20mg/kg/día cada 12-24h durante 10 días

Criterios derivación hospitalaria

◦ INMEDIATA: aspecto séptico, fiebre alta, cefalea intensa, edema

orbitario, inflamación frontal, alteraciones visuales,

desplazamiento del globo ocular, oftalmoplejía, diplopia,

disminución agudeza visual, confusión, signos meníngeos,

focalidad neurológica

◦ URGENTE: paciente inmunocomprometido o con enfermedad de

base, o sospecha de gérmenes inusuales o resistentes, fracaso

persistente de dos ciclos de tratamiento oral

◦ PROGRAMADA: defectos anatómicos, episodios recurrentes,

sinusitis crónica (> 3meses)

Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. Anales de Pediatría. Sociedad española de Infectología Pediátrica (SEIP). Asociación española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Sociedad española de urgencias de pediatría (SEUP). Sociedad española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).

Documento de consenso sobre etiología, dignóstico y tratameinto de la otitis media aguda. Anales de Pediatría. Sociedad española de Infectología Pediátrica (SEIP). Asociación española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP). Sociedad española de urgencias de pediatría (SEUP). Sociedad española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).

Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. Sociedad española de Infectología Pediátrica (SEIP). Asociación española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP). Sociedad española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y sociedad española de Otorrinolaringologia pediátrica (SEOP).

Otitis media aguda. F. del Castillo Martín, F. Baquero Artigao, M.J. García Miguel, A. Méndez Echevarría. Unidad de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría General. Hospital Infantil la Paz.

Manual de diagnóstico y tratamiento en Pediatría. Libro verde. J. Guerrero Fernández. J. A Ruiz Domínguez. J.J Menéndez Suso. A. Barrios Tascón. Hospital Infantil La Paz.

GRACIAS