1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah yang paling sering pada bidang ginekologi adalah

adanya suatu masa pada pelvis atau masa edneksa pada wanita. Suatu massa

pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital.

Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi

yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia

reproduktif bersifat jinak.1,2 Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang

tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat

menjadi sulit.3

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia

reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang

sebagian besar terdiri dari otot polos. Tumor ini ditemukan pada 20-25% wanita

dalam masa reproduksi. Diperkirakan bahwa frekuensi mioma uteri kurang lebih

10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital wanita dan merupakan

tumor pelvis yang paling sering dijumpai. Walaupun demikian angka kejadian

tumor ini sukar ditentukan secara tepat, oleh karena tidak semua penderita dengan

mioma uteri memiliki keluhan. Insiden mioma uteri ini puncaknya terjadi pada

usia sekitar empat puluh lima tahun, dimana terjadi 8 kasus per 1000 wanita setiap

tahunnya. Frekuensi mioma lebih sering ditemukan pada wanita kulit hitam

daripada wanita kulit putih yaitu 2-3 kali. (2,3,4,5)

Penyebab pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas.

Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,

umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat

tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan

berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6

Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan pelvik rutin.Penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa

dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam

uterus.Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai

masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di

1

2

Amerika Serikat, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu

indikasi dilakukannnya tindakan histerektomi.Di Amerika Serikat sekitar 77%

wanita dilakukan histerektomi karena menderita mioma uteri5 Penting untuk

mengetahui lebih dalam mengenai mioma sehingga penegakan diagnosis dan

terapi dapat dilakukan lebih dini. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada

karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk

mempertahankan fertilitas.6

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

fibrus. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk

nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini

sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.1,3 Tumor ini merupakan

tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita.

Mioma ini bisa muncul single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta

memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai

dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang

abdomen.1,3,6

2.2 Epidemiologi

Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-

45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit

hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Tumor

ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya

tergantung pada hormon.1,3

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih

banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars.Setelah

menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.Di Indonesia

mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang

dirawat.7

2.3 Etiopatogenesis

Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi

lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari

terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas,

diperkirakan sumber/asal dari dari mioma ini bukan dari elemen otot yang

matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot uterus

ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,73

4

Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel

otot polos neoplastik ; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari

mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa

kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifilasi dan menimbulkan

pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana

proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi neoplastik ini belum

diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen dibutuhkan untuk terjadinya

mutasi ini.1

Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang

berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen,

dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas

mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat

belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan

jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada

penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap

pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana

mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi

daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan

endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai

promotor pertumbuhan mioma antara lain :1

Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti

pertumbuhannya setelah menopause

Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause

Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama

kehamilan

GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang

berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus

Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni

Epidermal Growth Factor/EGF,insulin-like growth factor, platelet-derived growth

factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis

DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut

melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal

5

yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain

suply darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif.

Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas,

riwayat keluarga, ras asli afrika.1

2.4 Karakteristik

Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat

ataupun ireguler.Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara

jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya.Mioma ini dapat dienukleasi secara

mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya.Pada pemeriksan makroskopik

dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan

biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan

miometrium.1,3

a. Klasifikasi

Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa

macam, yakni :1,6,7

1. Mioma intramural/interstisial: merupakan bentuk yang paling

umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara

serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam

berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus

atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal

dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris.

2. Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan tumbuh

menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan

uterus melalui pedicle/tangkaidan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering

dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat

menyebabkan terjadinya perdarahan.

3. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum

ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi

mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel

pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian

6

membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic

myoma.

Gambar 1. Klasifikasi mioma berdasarkan lokasinya pada uterus

b. Patologi mioma

Patologi mioma dapat dijelaskan berdasarkan gambaran makroskopik dan

mikroskopik dari mioma tersebut, yaitu:1

1. Gambaran Makroskopik: Mioma merupakan tumor padat dengan

pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya.

Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan

dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor.

Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini

mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan,

tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung

dari vaskularisasinya.

2. Gambaran Mikroskopik: Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan

ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern),

dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak

7

karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan

mitosis yang jarang.

c. Perubahan degeneratif

Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang

akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan

makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara

signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.

Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi

(baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga

merupakan akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan

degeneratif tersebut antara lain :1,7,8

1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-

olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan

dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh

8

pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas

apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,

kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

2.5 Gejala klinis

Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.

Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-

40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul

antara lain :1,4

a. Perdarahan uterus abnormal.

Merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri,

muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan

yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi

(±>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi

perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya

peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara lain

nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa;

gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas;

peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan

mikovaskulatur endometrium.

b. Nyeri.

Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri

akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi

pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous

dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum

dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien

dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah

beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri.

c. Tekanan.

9

Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik

atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.

Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila

mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila

pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang

mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut

uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan

oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan

obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.

Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh

mioma posterior yang besar.

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar

dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas

bawah.

d. Gangguan reproduksi.

Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa terjadi. Infertilitas dapat terjadi

bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum

yang terfertilisasi.

Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu

dapat menutup pars interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma

submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma

dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga

merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.

Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran

prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.

e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan.

Mioma uteri pada 0,3%-7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi

dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi.

10

Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita

dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak

biasa.

Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita

dengan mioma

Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor

penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri. Mioma-

mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi

penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural dapat

mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal.

Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi

pada pasien dengan mioma uteri.

2.6 Pemeriksaan

a. Pemeriksaan fisik1

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.

Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan

pemeriksaan abdomen dan pelvik.

Pemeriksaan Abdominal

Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke

dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat

dipalpasi; apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada

sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif.

Pemeriksaan Pelvik1

Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus

biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali

bila ada residu Pelvic Inflammatory Disease (PID). Pada mioma

submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma

subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas,

biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis.

Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat

11

dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu

mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus.

b. Evaluasi dan studi diagnostik1

Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan

pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang

sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain.

Hemoglobin/Hematokrit : Dilakukan pada pasien

dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat

kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.

Profil koagulasi dan waktu perdarahan : Dilakukan

bila ada riwayat diathesis perdarahan.

Biopsi endometrium : Dilakukan pada pasien

dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulasi atau

beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.

Ultrasonografi (USG) : Secara akurat digunakan

untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan

anatomi adneksa. Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome

dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk

melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan

dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik

suboptimal seperti dalam kasus obesitas atau adneksa patologi, tidak dapat

dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.

Evaluasi cavitas endometrium dengan hysteroscopy

atau hydrosalfingografy bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri

dan infertilitas atau abortus berulang.

2.7 Diagnosis Banding3,4

a. Kehamilan

12

Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga

memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan

penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG

menyingkirkan keraguan.

b. Hematometra

Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore

sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.

c. Adenomiosis

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12

minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma.

Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.

d. Uterus bikornus

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.

e. Endometriosis

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat

dengan massa pelvis.

f. Kehamilan ektopik

Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan

fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan

g. Penyakit Radang Panggul Kronik

Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan

uterus terfiksir dengan ukuran normal.

h. Tumor jinak ovarium

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat

menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari

laparotomi.

i. Tumor ganas ovarium

Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosa.

j. Karsinoma Endometrium

13

Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu

dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan.

k. Miomatous polip

Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan

kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.

2.8 Penatalaksaan7

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma

uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama

apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan.

Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila

terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat

agar dapat diadakan tindakan segera.

Pemilihan terapi mioma uteri tergantung dari umur pasien, paritas, status

kehamilan, keinginan untuk mempunyai anak lagi, kondisi umum pasien, dan

gejala yang ditunjukkan.

Mioma uteri

Besar < 14 mgg Besar > 14 mgg

Tanpa Keluhan Dengan Keluhan

Konservatif Operatif

Bagan 1. Penanganan mioma uteri.

1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik.

Bila seorang wanita dengan mioma uteri mencapai usia menopause, biasanya

tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, sehingga mioma uteri pada

wanita premenopause tanpa gejala sebaiknya diobservasi saja. Bila mioma

Keterangan :1)Yang dimaksud dengan

keluhan berupa gangguan haid dan atau keluhan pendesakan

2)Operatif : Bila umur > 50 tahun

dilakukan TAH-BSO Bila ingin anak, kalau

memungkinkan miomektomi atau enukleasi miomnya saja.

Pada kasus dengan gangguan menstruasi,

14

uteri besarnya seperti kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan

yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Pada

masa post menopause, mioma uteri biasanya tidak memberikan keluhan. Bila

terjadi pembesaran mioma uteri uteri post menopause harus dicurigai

kemungkinan keganasan.

2. Radioterapi.

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita

mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau

terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontra

indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan

apabila tidak ada keganasan pada uterus. Indikasi dilakukan radioterapi

adalah:

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

Bukan jenis submukosa atau yang berdegenerasi

Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rectum

Tidak dilakukan pada wanita muda karena dapat menyebabkan

menopause.

Jenis radioterapi : radium dalam cavum uteri, X-ray pada ovarium (castrasi)

Tujuan radioterapi : menghentikan perdarahan/menorrhagia dengan cara

merusak endometrium atau merusak fungsi ovarium dengan X-ray.(3,6)

3. Operatif

Indikasi operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah pada kasus : (3,7)

perdarahan abnormal, yang umumnya disebabkan oleh mioma uteri

submukosa dan mioma uteri bertangkai.

mioma uteri yang telah menimbulkan gejala penekanan, misalnya

menyebabkan retensio urine.

nyeri hebat akibat torsi dari tangkai mioma uteri. Namun rasa nyeri akibat

perubahan degenerasi merah pada kasus mioma uteri dengan kehamilan

bukan merupakan indikasi operasi, hanya dilakukan terapi paliatif.

mioma uteri berukuran besar, walaupun tidak menunjukkan gejala.

pada mioma uteri yang dicurigai ke arah keganasan.

15

Jenis operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah :

a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum

pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan

sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor

bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan

memperoleh anak, maka kemumgkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-

50%.Cara ini disesuaikan dengan lokasi dan ukuran mioma

uteri.Kerugiannya yaitu dapat melemahkan dinding uterus, sehingga

meningkatkan kemungkinan ruptur uteri saat hamil, menyebabkan

perlekatan, dan residif.(3,7)

b. Histerektomi

Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih

memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan

per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena

uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan

sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan

mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi

supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam

mengangkat uterus keseluruhannya. Histerektomi dilakukan pada mioma

uteri yang besar dan multipel, usia penderita diatas 40 tahun, penderita

tidak menginginkan anak lagi. Sebaiknya dilakukan histerektomi totalis,

kecuali bila keadaan tidak mengijinkan, dapat dilakukan histerektomi

supravaginalis. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada cervix,

sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu.(3,7)

4. Medikamentosa

a. GnRH agonis.

Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH

agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri

16

atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang

mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi

gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Penelitian menunjukkan bahwa

dengan terapi GnRH agonis pada mioma uteri, ukuran uterus menurun

hingga 30-64 % setelah 3-6 bulan pemberian obat.Respon maksimal

biasanya tercapai pada bulan ketiga. Pengurangan ukuran uterus

berhubungan dengan kadar estradiol dan berat badan. Terapi GnRH

mampu mengatasi gejala menorrhagia, anemia dan gejala yang timbul

akibat penekanan massa tumor ke pelvis. Bila GnRH digunakan sebagai

terapi pre operasi hingga ukuran uterus kurang dari 16 minggu (yang

sudah operabel) mampu mencegah kehilangan darah berlebihan selama

operasi.Respon terhadap terapi GnRH bervariasi sebab banyak hormon

yang mempengaruhi perkembangan mioma uteri (estrogen, progesteron,

growth factors dan reseptor). Setelah terapi GnRH agonis, siklus

menstruasi kembali teratur pada 4-10 minggu, ukuran uterus mengecil

dalam 3-4 bulan.4,6

Beberapa efek samping terapi GnRH yang dilaporkan, antara lain adalah

hot flushes (kulit kemerahan) yang terjadi pada > 75 % pasien dan

umumnya gejala tersebut tampak setelah 3-4 minggu penggunaan GnRH.

Sekitar 5-15 % pengguna terapi GnRH mengeluh sakit kepala, vagina

kering, kekakuan pada sendi dan otot, serta depresi. 4

b. GnRH antagonis.

Terapi dengan GnRH antagonis mampu menekan fungsi pituitari-gonad

tanpa adanya respon stimulasi awal seperti pada penggunaan GnRH

agonis. Efeknya sama seperti penggunaan GnRH agonis namun hasilnya

lebih cepat terlihat (mampu mengurangi ukuran tumor selama 14 hari)

daripada GnRH agonis sebab tidak terjadi respon stimulasi awal.4

Pada kasus mioma uteri dengan komplikasi dimana terjadi keadaan

darurat, maka dilakukan tindakan untuk mengatasi kedaruratannya terlebih

dahulu. Misalnya transfusi darah PRC untuk mengatasi anemia berat,

kemudian diikuti pembedahan bila hemodinamika telah stabil.3

2.9 Komplikasi4,7

17

a. Torsi.

Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya

dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh

darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan

operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah

dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ

tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid.

b. Inversi.

c. Perdarahan kapsular.

Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang

profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut.

d. Infeksi.

Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak

dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis,

sehingga harus segera dioperasi.

e. Associated endometrium carcinoma.

Ca endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur

diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3 % kasus.

f. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65% dari

seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang

telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat

membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.10 Prognosis

Mioma uteri jarang menimbulkan kematian segera, walaupun pada beberapa kasus

kematian pada penderita mioma uteri akibat perdarahan, obstrusi intestinal,

sepsis.Setelah miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang

normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah

miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari

symptomatic myoma setelah miomektomi.3

18

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita

Nama : NPW

Umur : 53 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku : Bali

Agama : Hindu

Status Perkawinan: Menikah

Alamat : Banjar Minggir Desa Gelgel, Klungkung

Tgl MRS : 22 Juni 2015

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan

Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya darah dikatakan seperti haid dan tidak

didapatkan adanya gumpalan. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada

perut yang muncul sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan dikatakan muncul tiba-

tiba dan awalnya hanya sebesar biji kelereng kemudian dirasakan makin lama

makin membesar namun pasien tidak memeriksakan benjolan tersebut karena

tidak menggagu aktifitas pasien. Benjolan teraba agak kenyal dan tidak nyeri

jika ditekan. Penderita juga mengeluhkan nyeri perut sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit yang bersifat hilang timbul dan dirasakan memberat saat

pasien berjalan atau beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti kram dan membaik

19

jika pasien beristirahat. BAB dan BAK normal. Keluhan lain seperti keputihan

ataupun nyeri di daerah panggul disangkal oleh pasien.

Riwayat menstruasi:

Menarche: 12 tahun, siklus teratur setiap 28 hari dan lamanya 5-7 hari. Pasien

mengganti pembalut 2-3 kali setiap hari pada saat menstruasi.Gangguan siklus

haid tidak ada. Dismenore disangkal. Pasien dikatakan sudah menopause sejak

5 bulan yang lalu.

Riwayat perkawinan:Menikah satu kali selama 25 tahun.

Riwayat persalinan:

1. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 25

tahun

2. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 22

tahun

3. ♀, 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di bidan, umur 17 tahun

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa IUD namun

sudah dilepas saat pasien sudah mulai menopause.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, kencing manis disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Kesadaran : CM

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

18

20

Status General

Mata : Anemia (-/-), ikterus(-/-)

THT : Kesan Tenang

Thorax : Cor : S1S2 Tunggal reguar murmur (-)

Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : sesuai status ginekologi

Ekstremitas : Edema tidak ada

Status Ginekologi

Abdomen : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat, padat kenyal Ǿ 10 x 7,5 cm,

mobile, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan(-), asites

(-),distensi (-)

Vagina : Tak tampak kelainan

VT : Fluxus (+), fluor (-)

Portio Ǿ (-) licin, livide (-)

Corpus uteri antefleksi besar/konsistensi~18-20 mg

Adneksa Parametrium massa-/-, nyeri-/-

Cavum Douglasi teraba masa tersebut diatas

IV. Pemeriksaan Penunjang

USG : uterus tampak membesar, berbenjol-benjol, echostruktur

parenchim inhomogen, tampak masa tumor, batas tegas, echostruktur

internal homogen, uk 75,1 mm x 80,5 mm x 96,3 mm. Kesan: uterus

miomatosus

Laboratorium (19/06/15) :

DL :WBC : 5,8 x103/µL

HGB : 10,4 g/dL

HCT : 30,4 %

PLT : 269

BT : 1’30”

CT :11’00”

LFT : SGOT : 10,22 U/I

21

SGPT : 22 U/I

GDS : 146 mg/dL

Alb : 3,7 gr/dL

UL: PPT (-)

V. Diagnosis banding :

- Mioma uteri

- Tumor padat ovarium

- Kehamilan

VI. Diagnosis Kerja :

Mioma uteri + anemia ringan

VII. Penatalaksanaan :

Rencana Diagnosis : USG Abdomen, PA

Rencana Terapi :

- MRS

- Pro Laparotomi Histerektomi

- Sulfas ferosus 1 x 300 mg

Rencana monitoring

- Pre op : VS dan keluhan

Rencana edukasi :KIE penderita dan keluarga tentang rencana

perawatan.

22

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis

Pada kasus ini, pasien bernama NPW, berumur 53 tahun datang tanggal 22 Juni

2015dengan keluhan utama keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Keluarnya darah dikatakan seperti haid dan tidak didapatkan

adanya gumpalan. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada perut yang

muncul sejak 2 bulan yang lalu, muncul tiba-tiba dan dirasakan makin lama makin

membesar. Benjolan teraba agak kenyal dan tidak nyeri jika ditekan. Penderita

juga mengeluhkan nyeri perut sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit yang

bersifat hilang timbul dan dirasakan memberat saat pasien berjalan atau

beraktivitas. Pasien mengatakan menarche umur 12 tahun, siklus teratur setiap 28

hari dan lamanya 5-7 hari. Pasien mengganti pembalut 2-3 kali setiap hari pada

saat menstruasi.Gangguan siklus haid tidak ada dan adanya dismenore disangkal.

Pasien dikatakan sudah menopause sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat perkawinan 1

kali selama 25 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 3 kali, dimana kesemua

anaknya hidup.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat fundus uteri 2

jari dibawah, teraba massa padat-kenyal yang mobile dengan batas jelas,

permukaan rata, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites, yang mana gambaran

ini sesuai dengan gambaran mioma.. Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas

dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yakni USG, yakni uterus tampak

membesar, berbenjol-benjol, echostruktur parenchim inhomogen, tampak masa

22

23

tumor, batas tegas, echostruktur internal homogen, uk 75,1 mm x 80,5 mm x 96,3

mm dengan kesan uterus miomatosus. Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma

uteri karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda

serta gejala yang sesuai dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur

pasien 53 tahun, dimana usia ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan

salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari riwayat persalinan,

pasien pernah hamil sebanyak 3 kali (multipara) dimana multipara ini juga

termasuk salah satu faktor resiko mioma.Kemudian dari keluhan utama pasien

saat datang yakni keluar darah dari kemaluan penderita. Dimana perdarahan

uterus yang abnormal merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan

mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini.

Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat

menyebabkan anemia. Pada kasus juga didapatkan adanya anemia ringan dimana

kadar hemoglobin pasien yaitu 10,4 g/dL. Selain itu dari keluhan pasien saat

datang yakni perut yang dirasa membesar disertai nyeri seperti kram, dimana hal

ini dapat diperkirakan karena adanya suatu massa dalam uterus/pelvis pasien.

4.2. Penatalaksanaan

Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Pada pasien ini,

tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni TAH-BSO. Histerektomi

dilakukan pada mioma uteri yang besar dan multipel, usia penderita diatas 40

tahun, penderita tidak menginginkan anak lagi.Pada pasien dilakukan tindakan

histerektomi didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur 53 tahun

dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan mioma

secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit.

Salah satu indikasi operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah pada

kasus perdarahan abnormal, yang umumnya disebabkan oleh mioma uteri

submukosa dan mioma uteri bertangkai. Selain itu jika ukuran mioma uteri > 14

minggu disertai keluhan maka tindakan yang harus dilakukan adalah tindakan

operatif. Dimana pada pasien ini ukuran miomanya setara dengan umur kehamilan

18-20 minggu disertai keluhan perdarahan abnormal yang terjadi selama 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit sehingga perlu dilakukan tindakan operatif.Penderita

24

dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian tentang kondisi

penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada keadaan

penderita dan sepakat untuk untuk dilakukan operasi.

4.3. Prognosis

Prognosis pasien baik karena keganasan pada mioma uteri jarang terjadi (< 1%)

dan penderita di rencanakan TAH yang dalam teori di katakan TAH bersifat

kuratif sedangkan miokmetomi bisa mengalami resiko rekuren.

BAB V

KESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

fibrus. Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling

sering ditemui pada pelvis wanita. Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada

wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun.Gejala dari mioma bervariasi

tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma

bersifat asimtomatis. Berdasarkan lokasinya pada uterus mioma dapat dibedakan

menjadi mioma intramural atau mioma submukosum dan mioma subserosum.

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Pasien NPW, berumur 53 tahun datang tanggal 22 Juni 2015dengan

keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,

adanya benjolan pada perut disertai nyeri perut yang bersifat hilang timbulmuncul

sejak 2 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen

didapat fundus uteri 2 jari dibawah, teraba massa padat-kenyal yang mobile

dengan batas jelas, permukaan rata. Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas

dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan yakni USG. Penderita di MRS

kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Pada pasien ini, tindakan

penanganan yang diambil adalah operasi yakni TAH-BSO

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Beck, W.W. NMS Obstetriand Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345

2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117

3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699

4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 - 284

5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172

6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359

7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

24