ministre de la santé publique et de la population initiation d’un patient à la thérapie...

Ministre de la Santé Publique et de la Population

Initiation d’un patient à la thérapie antirétrovirale

Objectifs• Décrire les principes du traitement

antirétroviral• Considérer les facteurs affectant la prise

des ARV• Choisir le meilleur régime ARV pour un

patient • Adapter le choix d’un régime ARV dans les

cas de la TB et de la grossesse• Préparer un patient pour commencer le

traitement antirétroviral

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Buts de l’initiation

• Déterminer le schéma thérapeutique• Déterminer la date de mise en route

du traitement antirétroviral• Discuter de l’adhérence et autres

questions

Principes de la thérapie antirétrovirale

• La combinaison de 3 antirétroviraux au moins pris en même temps est plus efficace pour empêcher la réplication du VIH

• Il est impossible d’éradiquer le VIH avec les médicaments ARV existants

• Pour de meilleurs résultats cliniques un niveau d’ adhérence de plus de 95% est nécessaire

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Principes de la thérapie antirétrovirale (suite)

• L’adhérence empêche le développement de virus résistants et l’échec thérapeutique

• Lorsque l’adhérence diminue, la charge virale augmente et le risque de progression vers le SIDA augmente


• Il est nécessaire de réserver des options thérapeutiques pour le futur

• Tout schéma thérapeutique a une toxicité potentielle

• Il n’est jamais urgent de commencer le traitement ARV

• C’est au patient de prendre la décision ultime de commencer ou pas le traitement ARV

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• Le stade clinique d’un patient prédit sa réponse au TAR, mais il n’est pas suffisant pour déterminer s’il faut interrompre le traitement: Les patients commençant le TAR et qui sont

à un stade avancé de la maladie du SIDA auront de moins bons résultats que les patients étant à un stade moins avancé et ceci, même en contrôlant la variable du compte CD4.

Néanmoins, de nombreux patients à un stade très avancé du SIDA répondent très bien au TAR.

Source: Egger, M et al. 2002

8

0

20

40

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>95 90-95 80–90 70-80 <70

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Niveau d’adherence ( % )

Source: Paterson, et al. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 1999; Chicago, IL. Abstract 92.

Principes de la thérapie antirétrovirale (Suite)

Facteurs affectant la prise des ARV

• Dimension et nombre de comprimés • Fréquence des doses • Mode de prise des comprimés (avec

ou sans nourriture) • Effets secondaires des médicaments

(à court et à long terme)• La résistance possible pour les

personnes ayant déjà été sous ARV• Infections opportunistes

coexistantes

Facteurs affectant la prise des ARV : contre-indications aux ARV

• Eviter: AZT si anémie < 7.5, plaquettes < 50 Tous les ARV si hépatite aiguë (test de

fonction hépatique 5 fois supérieur à la normale)

Tous les ARV si insuffisance rénale aiguë (Cr > 3 fois supérieure à la normale)

d4T avec ddI car risque élevé d’acidose lactique, spécialement durant la grossesse

d4T ou ddI car neuropathie périphérique, pancréatite

Tous les ARV si histoire d’ allergie aux médicaments

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Facteurs affectant la prise des ARV : Interactions médicamenteuses et leur

effets secondaires• d4T + AZT

Antagonisme in vitro et in vivo

• d4T + ddI Taux élevé de neurotoxicité,

hépatotoxicité, acidose lactique, pancréatite

• ddI + DDC or d4T + DDC Taux élevé de neurotoxicité

Source: DHHS Guidelines, 2005

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Facteurs affectant la prise des ARV : système de santé

• La disponibilité en Haïti• Le coût• Les conditions de stockage

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Choix du régime thérapeutique en Haïti

• 1ère intention AZT + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) d4T + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilise surtout en cas

de TB/SIDA en debut de traitement

• 2ème intention ddI + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) ABC + 3TC + Efavirenz (EFV) ou Névirapine (NVP) 2 INTI +IP: AZT + ddI + NFV AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilise surtout en cas

de TB en cours de traitement

Source: MSPP, 2004

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Choix du régime thérapeutique en Haïti (suite)

• Combinaisons à éviter Monothérapie Bithérapie (2NRTI) Régime trinucléosidique ayant montré

un taux élevé d’échec thérapeutique ABC + TDV + 3TC ddI + TDV + 3TC

Le Traitement ARV et les IO

• En général, la priorité est donnée au traitement des infections opportunistes avant de débuter le traitement antirétroviral

• Ceci pour prévenir le début du syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) qui peut provoquer une réponse inflammatoire et une exacerbation des IO

• Dans le meilleur des cas, le patient doit être sans fièvre et sans rash avant le début des ARV

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Le Traitement ARV et les IO (Suite)

• Prophylaxie des infections opportunistes Cotrimoxazole (TMS/SMP) prévient:

Isosporose Cyclosporose Toxoplasmose Pneumocystose Salmonellose non typhique Paludisme Pneumonies bactériennes

Isoniazide (INH) prévient La tuberculose

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB

• Difficultés psychologiques de gérer 2 affections graves qui mettent la vie en danger

• Interactions médicamenteuses • Augmentation du nombre de

comprimés à prendre • Syndrome de Reconstitution

Immunitaire (SRI)

NNRTI Effet de Rifampicine

Névirapine 37-58 %

Efavirenz 13-26 %

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (suite)

• Interactions entre INNTI et Rifampicine

RifampinIP

Saquinavir

Ritonavir

Indinavir

Nelfinavir

Amprenavir

Lopinavir/ritonavir

80 %

35 %

90 %

82 %

81 %

75 %


• Interactions entre les IPs et Rifampicine

Choix d’un régime ARV dans les cas de TB (Suite)

• Schémas thérapeutiquesen Haïti : ARV et TB (Rifampicine)

1ère ligneAZT + 3TC + EFZ (800mg)

2ème ligneAZT + 3TC + ABC


Quand initier TAR (si le taux de CD4 est accessible)

Source: OMS (12, 2003) Scaling up Antiretroviral therapy in resource- limited settings

CD4+ Recommandations

CD4+<200 Commencez TAR dès que possible, dès que le malade s'est stabilisé sur la Rx TB. Normalement, après 2 semaines à 2 mois de traitement TB

CD4 entre 200 et 350

Traitez immédiatement la TB. Commencez TAR après la phase d'initiation, ou après le traitement de la TB.

CD4 > 350 Commencez TAR après le traitement de la TB, à moins qu'il y aie d'autres conditions du stade IV qui exigent l’initiation plus rapide de TAR.

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(si le taux de CD4 n’est pas accessible)

Etat clinique Recommandations

Conservé Retarder le traitement ARV jusqu’à la fin du traitement anti-TB

Moyennement altéré

Débuter le traitement ARV après la phase intensive du TB (2RHEZ/6HE ou 4 RE)

Très altéré Faire simultanément le traitement ARV et le traitement anti-TB

Choix d’un régime ARV dans les cas de la grossesse

• Initier le traitement ARV après le 1er trimestre

• Eviter l’EFV Qui peut être donné seulement au 3ème

trimestre, avec des injections de progestérone, et utilisation de préservatifs

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Préparation d’un patient pour le traitement ARV (Suite)

• Ne pas commencer le traitement ARV lors de la première visite clinique—une période d’éducation et de préparation est indispensable afin de maximiser l’adhérence au traitement à l’avenir.

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• Passer en revue Les avantages escomptés Les effets secondaires éventuels du traitement

choisi Les interactions médicamenteuses possibles Le concept de partenariat entre le patient et le

prestataire de soins L’engagement à vie probable du patient à

l’égard du traitement Le besoin indispensable d’avoir des relations

sexuelles protégées afin de prévenir la transmission du VIH

L’importance de l’adhérence au traitement La nécessité de signaler les effets secondaires

ressentis


• Au cas où le patient éprouve des difficultés à prendre les médicaments à cause des effets secondaires, ou pour des questions logistiques etc., il/elle doit contacter ou se rendre à la clinique dès que possible .

• Au cas ou le malade pense qu'un médicament cause des effets secondaires indésirables il/elle doit continuer à prendre tous les médicaments, et est appelé à se rendre à la clinique dès que possible pour être évalué.


• En cas d’effet secondaire du à un médicament, le malade ne doit pas arrêter ce médicament spécifique et continuer à prendre les deux autres.

• Si le malade est à cours d'un médicament, il doit appeler la clinique dès que possible pour obtenir une recharge du troisième agent.

• S’il/elle ne peut pas venir à la clinique il est préférable pour le malade d’arrêter les deux médicaments que de les prendre sans le troisième agent.

Points à retenir• TAR est indiqué chez tout patient au stade

III et IV de la classification de l’OMS et/ou ayant un taux de CD4, entre 200 et 350.

• L’objectif du TAR est de renforcer le système immunitaire en augmentant le taux de CD4. Le résultat est l’inhibition du processus de réplication du VIH par les médicaments, réduisant le taux du virus au plus bas niveau détectable par les tests de charge virale actuellement disponibles

• Le schéma de première intention en Haïti est 2 NRTI (AZT ou D4T+3TC) + 1 NNRTI (EFV ou NVP).

Points à retenir

• Des situations telles qu’une infection opportuniste, une anémie ou une grossesse vont modifier le protocole de traitement. Il est donc impératif de bien évaluer le patient avant de commencer le traitement antirétroviral.

• Chez des patients qui suivent déjà une thérapie antituberculeuse, l’utilisation de la Rifampicine va modifier le choix et le dosage des médicaments ARV. Le traitement ARV sera initié dans un délai plus ou moins court suivant la sévérité de l’immunodéficience du patient.

Points à retenir (suite)

• Le traitement antirétroviral ne devra être prescrit qu’à un patient qui a une compréhension claire des protocoles thérapeutiques et qui les accepte, qui sait pourquoi il prend ses médicaments et l’importance d’une bonne adhérence au traitement. Il faut toujours s’assurer que le patient soit prêt avant de lui prescrire un traitement antirétroviral.

• Il n’est jamais urgent de commencer un traitement antirétroviral. Le patient doit être prêt sur le plan médical, psychologique et social et doit vouloir le traitement.

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