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Introducción a lagestión y evaluación de servicios de salud
Programa SUMARCURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION
DE SERVICIOS DE SALUD
02Bases epidemiológicas para la gestión y evaluación de servicios de salud
Dr. Fernando Rubinstein
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2Bases epidemiológicas para la gestión y evaluación de servicios de salud
02Bases epidemiológicas para la gestión y
evaluación de servicios de saludDr. Fernando Rubinstein
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3Bases epidemiológicas para la gestión y evaluación de servicios de salud
OC
bjetivos
ontenidos
• Introducirelconceptodelmétodoepidemiológi-coparalaevaluacióndeproyectosydeserviciosensalud.
• Quéeslaepidemiología
• Hipótesis
• Aplicacióndelaepidemiología
• Diseñodeestudios
• Investigaciónenserviciosdesalud
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¿Qué es epidemiología?
Históricamente la epidemiología fuecomúnmenteconocidacomoelestu-diode las “epidemias” debido a quesu primera definición estaba centra-daenlosestudiosdelas infeccionestransmisibles. Sin embargo, acordealsignificadodelapalabraensí,quederiva del griego epi-sobre/demos-pueblo/logos-ciencia laepidemiolo-gíaes “el estudio de la distribución y de los determinantes de los eventos o enfermedades en poblaciones hu-manas”, o sea está dedicada a com-prender el proceso salud-enferme-dad en el ámbito de las poblaciones.
Las aplicaciones más comunes dela epidemiologia en la salud públi-ca son: conocer laocurrenciaydis-tribución de los eventos de interés,aplicando el concepto de la tríadaepidemiológica clásica: persona,tiempo y lugar; identificar gruposhumanosprioritariosysusnecesida-desdeserviciosdesalud;facilitarlaplanificaciónyprogramacióndeac-ciones de salud, prever tendencias;evaluar la respuesta del sistema desaludalosproblemasynecesidadesde la población; identificar opcio-nes tecnológicas efectivas, segurasyaccesibles;medirelimpactodelasintervencionesensalud,asícomolaeficiencia, eficacia y efectividad delasdecisionesadoptadas.
Elfinprincipaldelaepidemio-logíacomocienciaesproveerinformaciones para promoverla mejoría en las condicionesdesaluddelapoblación,apar-tir de la investigación basadaenelmétodoepidemiológico.
La epidemiologia es el estudio de la distribución y de los determinantes de los eventos o enfermedades en poblaciones humanas.
Como todas las ciencias, la epide-miología se fundamenta en el mé-todo científico para identificar,explicar y explorar la frecuencia, ladistribución,losdeterminantesyloseventosrelacionadosalasaluddelapoblación,ysirvecomobasepromo-verintervencionesensaludpública.
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¿Qué es Método Epidemiológico?
Elmétodoepidemiológicoes,entér-minosgenerales,el método científico aplicado a los estudios de los proble-mas de salud de la población.Deestamanera,a travésdelusodemétodosdelaepidemiologíasepretendeobte-nerdatosdelarealidad(verdadeneluniverso)inferidosapartirdeloseven-tosobservadosenunestudio.
El método epidemiológico asumequeloseventosenunapoblaciónno ocurren al azar,esdecir,quesuocu-rrenciaestárelacionadaconfactoresocaracterísticaspersonalesy/ocon-
textuales.Porlotanto,lainvestigaciónsistemáticadeestoseventospermiti-rá identificar los factores asociados,ayudaráacomprender lascausasdelproblemaestudiadoyeventualmenteamodificarsufrecuencia.
Laepidemiologíaintentadescribirlascaracterísticas, conocer los factoresasociados a los problemas de saluden lapoblación (epidemiologíades-criptiva)y“arriesgar”unaexplicaciónque se denomina hipótesis (epide-miologíaanalítica)paradespuéseva-luarla.
Figura1.MétodoEpidemiológico.
Diseño del EstudioConfirmar o refutar
la Hipótesis
Hipótesis
Análisis
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¿Qué es una hipótesis?
Una hipótesis es una explicación tentativa de una observación, re-lación o fenómeno pasible de ser evaluada (confirmada o refutada)utilizandoestudiosde investigación.
El método epidemiológicoaplicado – John Snow y laTransmisión del Cólera, 1854:unejemplohistóricodeenfer-medadestransmisibles
Uno de los pioneros de la epide-miología fue John Snow, unmédicoinglés,quesedestacóensuestudiosobrelaepidemiadecóleraenLon-dres en el año 1854, al describir elcomportamientodel cóleraenbasealaobservacióndelamortalidades-tudiandoenuna secuencia lógica lafrecuencia de las muertes según el
tiempo y la distribución geográficay temporal, para elaborar hipótesiscausales.
SnowobservóqueelabastecimientodeaguaalosdistritosdeLondreses-tabamayormente enmanos de doscompañías: Lambeth Company ySouthwark&VauxhallCompany,quecaptabanelaguaenpuntosdistintosderioTámesis.Alcomparar lamor-talidad entre los distintos distritosservidosporambascompañíasSnowplanteó la hipótesis de que el aguaproveniente de áreas de captaciónmás bajas del Támesis podría ser elorigendelaepidemia.Paraevaluarsuhipótesis,Snowpusofocoenlosdis-tritos abastecidos por esas compa-ñíase identificóqueelúnicofactoren el cual diferían era el origen delagua. Los resultados de ese estudioconfirmaron la hipótesis de Snowypermitieron que los esfuerzos paracontrolar la epidemia fuesen dirigi-dosalcambiodelasfuentesdecap-tacióndel aguaenel ríopara abas-tecerlosdistritosdeLondres.
Tabla1:DescripcióndelnúmerodecasasycantidaddemuertesporCóleraenLondres
Compañia de Água Nº Casas Muertes por Cólera
Southwark & Vauxhall Water Co 40.046 1.263
Lambeth Water Co 26.107 98
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Tabla2:CantidaddemuertesporCólerapor10.000casasenLondres
¿Y la aplicación de la epidemiología hoy?
8,5vecesmásriesgoRiesgoemLambethWaterCo37/10.000
RiesgoRelativo=RiesgoenSouthwark&VauxhallCo=315/10.000=
forma aislada es modesto. La epi-demiología se constituye comounaherramienta en la investigación, seaen el campo clínico como en saludpúblicaysehacenecesarioplanificarnuevosdiseñosdeestudios.Elestu-diodeenfermedadescardiovascula-resdeFraminghamesunejemplodelaaplicacióndelmétodoepidemio-lógicoenenfermedadescrónicas,enelqueunapoblaciónesinicialmenteevaluada en base a numerosas ca-racterísticas (edad, género, tensiónarterial, diabetes, colesterol, etc.)paraluegoestudiarcuálesdeellasseasocian al eventode interés que sedesea explicar (p.ej. infarto u otrosproblemascardiovasculares).
En la actualidad las enfermedadescrónicas han superado enmagnitudla carga de las enfermedades infec-ciosas, y representan un problemaimportante. A diferencia de las en-fermedadestransmisibles,en las cró-nicas los tiempos de latencia entre la exposición y los eventos son muy prolongados, los fenómenos son multifactoriales y el peso relativo de cada uno de esos factores en
LaspersonasquevivíanencasasabastecidasdeaguaporSouthwalk&VauxhallWaterCo.presentabanunriesgo8,5vecesmayordetenercóleraquelascasasabastecidasporLambethWaterCo.
Compañia de Água Nº CasasMuertes por Cólera
Muertes por 10.000 Casas
Southwark & Vauxhall Water Co 40.046 1.263 315
Lambeth Water Co 26.107 98 37
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¿Qué es el diseño de un estudio?
El diseño de un estudio constituye el plan general del investigador para obtener respuestas a sus in-terrogantes o para comprobar/re-futar las hipótesis planteadas.
La selección del tipo de diseño de-penderá del objetivo general del in-vestigador, de los recursos disponibles y de la factibilidad del estudio.Lavali-dezdesusresultadosdependedirecta-mentequeeldiseñoseleccionadoseaadecuadoyapropiadoparacontestarlapreguntadeinvestigación.
Losdiseñosdeestudiospuedenserclasificadosenbasealaunidaddeanálisis,elroldelinvestigador,eltipodepregunta,eltiempodeseguimientoyelmomentoenelqueseidentificaalossujetosenrelacióndelevento.Latablasiguienteilustralascaracterísticasdeclasificacióndelosestudios.
Tabla3:ClasificacióndelosEstudiosEpidemiológicos
La selección del tipo de diseño dependerá del objetivo general del investigador, de los recursos disponibles y de la factibilidad del estudio
-
Diseño del Estudio
Unidad de Análisis
Rol delInvestigador
Tipo de la Pregunta
Tiempo entreExposición yEvento
Direccionalidad
Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (ECCA)
Individuo Interviene Analítica Longitudinal Prospectivo
Quasi-Experimentales Individuo Interviene Analítica Longitudinal Prospectivo
Cohorte Individuo Observa Descriptiva o analítica Longitudinal Prospectivo o
retrospectivo
Caso-Control Individuo Observa Analítica Longitudinal Retrospectivo
CorteTransversal Individuo Observa Descriptiva o
analítica Transversal ***
Ecológico Grupo o población Observa Descriptiva o
analítica Transversal ***
DescriptivosIndividuos o Grupos Observa Descriptiva Longitudinal
o Transversal
Prospectivo, Transversal o retrospectivo
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Losestudios descriptivosse limitan a describir el fenómeno de interésenfuncióndesufrecuencia,sudistri-bución, y características tales comolaedad,elsexo,elmomentodelaño,lalocalizacióngeográficayotrosfac-tores, sin buscar explicaciones. En-treestos,sontípicoslosestudiosdeprevalencia,lahistorianaturaldeuneventooenfermedada lo largodeltiempo,lasseriesdecasos,elreportedeuncaso,etc.
Por otro lado, los estudios analíti-cos son aquellos que buscan la ex-plicacióndelosfenómenosatravésde explorar y evaluar la asociacióndedistintasvariablesofactoresyeleventodeinterés.Estetipodeestu-diospermiteconfirmarorefutarunahipótesisatravésdelacomparaciónentre dos o más grupos, en la cualunodeelloseselgrupodereferencia(control)contraelcualsecomparanlosotrosgrupos(p.ej.expuestosaal-gúnfactorcomparadoconlosnoex-puestos, un tratamiento vs. placeboovs.otrotratamiento,etc.)
Recapitulando:
1. La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones hu-manas”, o sea está dedicada a com-prender el proceso salud-enferme-dad en el ámbito de las poblaciones.
2. Laepidemiologíaenunaherramien-taimportanteenlasalud,seaenlaprácticaclínica,seaensaludpública.
3. Elmétodoepidemiológico es enlíneas generales elmétodo cien-tífico aplicado a los estudios delosproblemasdesaluddelapo-blaciónypretendeobtenerdatosdelarealidadapartirdeeventosqueocurrenenunamuestradelapoblaciónenestudio.
4. En el método epidemiológico seasumequeloseventosenlapobla-ciónnoocurrenalazaryporlotantolainvestigaciónsistemáticapermiti-ráidentificarfactoresasociadosqueayudaran a comprender las causasdelproblemaestudiadoyeventual-mentemodificarsufrecuencia.
5. Elmejordiseñoesaquelqueper-mitecontestarlapreguntaformu-lada controlando los efectos desesgos, confundidores y azar, enunlapsodetiemporazonable,yauncostoalcanzable.
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¿Qué investigamos en servicios de salud?
La investigación en servicios de sa-lud busca la integración del cono-cimiento epidemiológico, socioló-gico y económico que se asocia a la necesidad, demanda, oferta, utili-zación y resultados de los servicios de salud.
Losestudiosmás comunesen saludpúblicason:
- Evaluacióndeprogramasointer-venciones
- Gestiónyutilizaciónderecursos
- Indicadores de calidad de aten-ción
- Evaluación de variabilidad depráctica(perfiles)
- Estudiosdefármaco-epidemiología
¿Cuáles con las alternativas de diseños para evaluar el impacto de una intervención?
Para evaluar el impacto de una in-tervención en una población, comopor ejemplo de un determinadoprogramadesalud,sedeberíancom-parar almenos dos grupos: quienesrecibieron la intervención conquienesnolarecibieron,yevaluarsiexiste alguna diferencia entre ellos.Idealmente,losgruposevaluadosde-beríansermuy similares,demodotalquelaeventualdiferenciaquepuedaencontrarseenlosresultadospueda ser atribuible al programa o inter-vención en cuestión.
En la evaluación de efectividad deprogramas se destacan los diseñosexperimentales y cuasi-experimen-tales.
Losdiseñosexperimentales(ensayosclínicos controlados aleatorizadosporpacienteoporgrupos(clusters))sonconsideradoselparadigma(goldestándar)parademostrar la relacióndecausa-efectoentreuna interven-ciónyuneventode interés. Lacar-acterísticaprincipal que losdestacadelrestodelosdiseñosdeestudiosesqueatravésdelaasignaciónalea-toriadelaintervenciónquesedeseaevaluar garantiza la comparabilidadde los grupos. Sin embargo, frentea las limitaciones operativas, éticas
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ydecostosengeneralnosonsiem-pre losdiseñosmás utilizadosparaevaluarprogramasdesalud.
Algunas alternativasdediseños am-pliamenteutilizadasenlaevaluacióndeefectividaddeprogramasdesaludsonlosestudioscuasi-experimental-es, en los cuales, si bien se evalúala efectividad de una intervención(como por ejemplo un nuevo pro-gramaounapolítica,guíadeprácticao recomendación), el investigador solo compara los resultados entre los grupos que la recibieron o no sin participar en la asignación de la in-tervención.
Adiferenciade los ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados, en losque el investigador asigna la inter-vención a evaluar a cada individuoen forma completamente aleatoria(solodependiendodelazarcomoporejemplotirandoalaireunamoneda)en los diseños cuasi experimentalesel investigador no participa en la asignación de quienes van a recibir o no la intervención,esdecirlaasig-naciónnoesaleatoria.
Unejemplo podríaser laeva-luación de un programa deeducaciónparadiabéticosenelquesecomparanlospacientesquedecidenparticipardelpro-grama con aquellos pacientesque continúan recibiendo tra-tamiento usual porque prefie-rennoparticipar.Enbaseaesto,es de esperar que los gruposprobablementedifieranenmu-chas características que hacenquealgunospacientesdecidanentrar en el programa y otrosno.Esteeselmotivoprincipalporelcualelgradodeeviden-ciaqueaportanestosestudiosesinferioralaqueaportanlosensayosclínicos,yestetipodediseño requiere métodos es-tadísticosmás complejosparaajustar adecuadamente estasdiferenciasentrelosgrupos.
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Algunos de estos estudios más utilizados son:
- Antes–Después(singrupocontrol)
- Antes–Después(congrupocontrol)
- Seriesdetiempo
Tabla4:ComparacióndelascaracterísticasentreEstudiosExperimentalesyCuasi-Experimentales
Estudios Experimentales Estudios Cuasi-Experimentales
Evaluación de una intervención
Control comparable
Aleatorización
Miden eficacia
Su fortaleza es la validez interna
Evaluación de una intervención
Control no comparable
No Aleatorización
Miden efectividad
Su fortaleza es la validez externa
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¿Cuáles son las características de un Estudio Antes-Después Sin Grupo Control?
¿Y las de un Estudio Antes-Después Con Grupo Control ?
- Eseldiseñoconocidocomocua-si-experimentalclásico
- Presentamedicionesantesydes-puésenungrupointervenciónyenungrupocontrol
- Esdifícilidentificarungrupocon-trolcomparable.
- AúncongruposcontroladecuadoslaMediciónbasal(antesdelainter-vención)suelediferirentreellos.
- Se analizan comparandoprimerocada rama por separado (antesy después) y luego se comparael gradode cambioobtenido encadagrupo.
- Mideunavariableantesydespuésdeunaintervención
- Asumequelavariaciónesdebida
alaintervención.
- Puedensobre-estimarlosefectosdelaintervención
Medición Basal
INTERVENCIÓN
Medición Post-Intervención
TIEMPO
Medición BasalINTERVENCIÓN
GRUPO INTERVENCIÓNMedición Post-Intervención
TIEMPO
Medición Basal Medición Posterior (no intervención)
TIEMPO
GRUPO CONTROL
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¿Cuáles son las características de la Serie de tiempo?
- Sonestudiosquepresentanmúl-tiples mediciones a lo largo deltiempo
- Estasmedicionesnosonindepen-dientesentresí(autocorrelación)
- El análisis tiene que tener encuentasiexistealgúnpatrónqueserepite(p.ej.estacionalidad)
- Laevaluacióndelaestabilidaddelatendenciapreviaala interven-ciónesesencialparaalcanzarva-lidezdelosresultados(engeneralserecomiendanentre20y50me-diciones,dependiendodelafluc-tuacióndelasobservaciones.
Figura2.SeriesdeTiempo.
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Tabla5:VentajasyDesventajasdelosEstudiosCuasiexperimentales
Diseño Ventajas Desventajas
Antes-Des-pués No Controlado
- Prácticos y factibles
- Baratos
- Imposible controlar confundi-dores
- Muy poco robustos
- Las conclusiones deben tomarse con gran precaución
Antes-Des -pués Con -trolado
- Son relativamente sim-ples.
- Proveen mejor calidad de información que los antes – después no controla-dos.
- Son útiles para establecer hipótesis causales y para descartar otras.
- Difícil encontrar grupo con-trol similar
- Suele haber diferencias basa-les en los grupos
- Los grupos se analizan entre si corrigiendo el efecto antes y des-pués dentro de cada grupo.
Serie de Tiempo
- La reiteración de las me-diciones permite obtener información valiosa y eva-luar el impacto de otras variables.
- Es pragmático y muy útil para medir efectividad (lo que sucede en el mundo
real)
- Permite evaluar la madu-ración natural de un fenó-meno antes de intervenir.
- Dificultad en el control de confundidores
- Es necesario considerar la na-turaleza cíclica de los fenó-menos: estacionalidad, varia-ciones en la performance
- Es necesario realizar medicio-nes por tiempos prolongados para alcanzar validez metodo-lógica
- Muchas intervenciones no se instalan rápidamente (sino gra-dualmente)
- Muchas respuestas no se pro-ducen rápidamente (sino tardía-mente o en gradiente)
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¡De la investigación a la práctica!
Figura3.Aplicacióndelosestudiosdeinvestigación.
Laspolíticasdesaludylaprácticaclínicadebenestarbasadasenlamejorevidenciadisponibleprovenientedelosestudiosdeinvestigación.Estadebecomplementar-seconlainformaciónprovistaporlosestudiosdeefectividadquefuncionancomotermómetrosdelarealidadysirvendebaseparaevaluarlacalidaddelosservicios.
OrganizacionesProfesionales
Publicaciones: medides de calidad
Nuevas Preguntas
Grupos Médicos
Profesionales de la Salud
Población
FinanciadoresPlanes de salud
Responsablesde Políticas
de Salud
Medios deComunicación
EstudiosDirigidos
Conocimiento Generado en Investigaciones Clínicas
Resultadoso Eventos
Factores: personales,Culturales, socioeconómicos
ExpectativasSeveridad
PrácticaClínica
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Por qué son importantes los es-tudios de efectividad?
Porqueapartirdelarealidaddeto-dos losdías intentancontestarpre-guntaspragmáticastalescomo:
- ¿Quéintervencionesfuncionan?
- ¿Cuálesno?
- ¿Enquépacientes?
- ¿Aquécosto?
- ¿Cómoestamosfuncionando?
- ¿Quédeberíamoscorregir?
Evaluación del efecto de las in-tervenciones
Las políticas de salud y la prácticaclínicadebenestarbasadasenlame-jorevidenciadisponibleprovenientedelosestudiosdeinvestigación.Estadebe complementarse con la infor-maciónprovistapor losestudiosdeefectividadquefuncionancomoter-mómetrosdelarealidadysirvendebase para evaluar la calidad de losservicios
Figura4.Impactodelosestudioseinvestigación
Impactoen la salud
de la poblaciónNivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Impacto en la prácticaclínica (implementación)
Impacto en políticas y serviciosde salud (diseño de un programa,
diseminación)
Conocimiento generado en investigacionesclínicas
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Recapitulando:
- Esprobablequeelimpactodelasintervencionesmedidasensituacionescon-troladasdifierasustancialmentedelmedidoencircunstancias“reales”(eficaciavsefectividad);
- Losestudiosdebenincluirlaevaluaciónderesultadosqueimpactenenlasaludcotidianadelagente,nosoloeventosduroscomomorbimortalidad;
- Los temasa investigardeben tambiéndar respuestaa lasnecesidadesde lasorganizacionesdesaludtantopúblicascomoprivadas;
- LosECCAssonposibles,aunquemuycostososynosiempreaplicablesaltemadeinvestigación;
- Losdiseños cuasi-experimentales sonpragmáticos ymiden fenómenosde lavidareal;
- Sonengenerallamejoropciónplausibleparalasevaluacionesdelosprocesosdemejoradelacalidadensalud.
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REFERENCIAS
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