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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 72-81 ORIGINAL

RESUMENLas fracturas del radio distal son lesiones frecuentes. Esimportante valorar el tipo de fractura y la edad de los pa-cientes, para realizar el tratamiento más adecuado paracada caso. Existen múltiples tipos de tratamientos quevan desde el tratamiento ortopédico mediante reduccióncerrada y yeso, a tratamientos quirúrgicos con mayor omenor agresividad.

Nosotros nos vamos a centrar en las técnicas de trata-miento quirúrgico mínimamente invasivas que existen eneste momento para las fracturas del radio distal, descri-biendo cual es la técnica quirúrgica de cada sistema, susindicaciones, y cuales son las ventajas e inconvenientesde cada una de ellas.

Palabras clave:Minimamente invasiva; fractura; metáfisis; radio distal.

ABSTRACTDistal radial fractures are common injuries. It is importantto evaluate the fracture type and the patient’s age in orderto determine the best treatment for each individual case.There are many treatment options, ranging from orthopae-dic management with closed reduction and plaster castingto surgical techniques of greater or lesser aggressivity.

We address the minimally invasive surgical options for dis-tal radius fractures, describing the surgical technique co-rresponding to each system, its indications, and respectiveadvantages and inconveniences.

Key words:Minimally invasive, fracture, metaphysis, distal radius

Cirugía minimamente invasiva del radio distalMinimally invasive surgery of the distal radial metaphysis

Fahandezh-Saddi H.1 , Ríos A.2 , Del CerroM.3, Vil lanueva M.3 , Cantero E.4

1 Unidad de Miembro Superior. Servicio deTraumatología y Cirugía OrtopédicaFundación Hospital Alcorcón. Madrid

2 Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Poniente. Almería

3 Unidad de Mano. HGU Gregorio Marañón. Madrid4 Medicina Famil iar y Comunitaria Area VIII . Madrid

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 72-81

Correspondencia:H. Fahandezh-Saddi DíazServicio de Traumatología y cirugía ortopédica. Hospital de AlcorcónBudapest 1. Alcorcón (Madrid)[email protected]

Agradecimientos: Al doctor Orbay, del Miami Hand Center, por los casos clínicos cedidospara éste artículo y al doctor Francisco Martínez por su inestimable ayuda.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de radio distal son lesiones fre-cuentes. Pueden surgir tras traumatismos de bajaenergía como ocurre tras la caída sobre la muñe-ca en extensión o tras traumatismos de alta ener-gía como puede ocurrir en un accidente de tráficoo una precipitación.

El tratamiento de este tipo de lesiones va a de-pender de una serie de factores como son el patrónde fractura, la edad y la actividad del paciente.

Últimamente y especialmente en pacientes jóve-nes, la aparición de las placas volares de ángulofijo, ha permitido un mejor control de las fractu-ras del radio distal y en especial el mejor controlde las fracturas con conminución dorsal. Sin em-bargo en pacientes de edad o pacientes politrau-matizados, son sistemas que precisan para su co-locación de un abordaje quirúrgico agresivo. Poreste motivo se han desarrollado una gran canti-dad de sistemas que buscan estabilizar la fracturaa través de un abordaje mínimo.

En este sentido la reducción cerrada y estabili-zación de la fractura con agujas de Kirschner, es

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un sistema clásico que permite la reducción y es-tabilización de muchas de éstas fracturas, de unaforma simple y poco agresiva. Tiene dos proble-mas: la inmovilización prolongada con un yesoantebraquial cerrado y la pérdida de reducciónde la fractura por una mala calidad ósea o unamala técnica.

Por este motivo, buscando una más tempranarehabilitación, una más rápida recuperación yuna menor agresividad quirúrgica, han aparecidouna serie de sistemas con distintas filosofías yque tienen todos en común el minimizar la agre-sividad quirúrgica.

Vamos a describir cuales son las principalesventajas y desventajas de los sistemas más repre-sentativos que podemos englobar dentro del gru-po de cirugía mínimamente invasiva: Placa DNP,Micronail, Sistema Trimed, Sistema T-pin y utili-zación de tornillos canulados percutáneos.

Clavo Placa dorsal de ángulo Fijo DNP

El Dr. Orbay en el Miami Hand Center, ideó laplaca DNP para solucionar los problemas que enancianos tenía la síntesis con agujas de Kirschner(2) (desplazamientos secundarios de las fracturasy tiempo de inmovilización), y el tratamiento conlos fijadores externos que si bien han soluciona-do con éxito muchas de las fracturas complejasdel radio distal, no están exentos de complicacio-nes (3) (síndrome de Südeck, la infección o into-lerancia de los pines y el colapso secundario de lafractura tras la retirada del fijador). En los ancia-nos la colocación de una placa a través de unabordaje volar (4,5,6), era en ocasiones una ciru-gía agresiva y esto junto con los puntos descritospreviamente favorecieron el desarrollo de estenuevo sistema de fijación.

El clavo placa DNP, presenta dos partes unidaspor un cuello: un clavo endomedular que se asen-tara en el interior de la diáfisis del radio, y una pla-ca con tornillos divergentes y de ángulo fijo queasentara en el fragmento distal de la fractura. Lostornillos roscados en el clavo proximal, son uni-corticales y con una única longitud, mientras quelos tornillos distales son pernos roscados a placa yque pueden ser de distintas longitudes. Las placasson anatómicas, existiendo una placa para el ladoderecho y otra para el lado izquierdo. Esta descrip-

ción, es el diseño clásico de éste dispositivo, peroen la actualidad hay un dispositivo todavía no co-mercializado en el que se ha modificado la unióndel cuello, para solventar problemas (Figura 1).

Indicaciones

Esta placa esta especialmente indicada para elpaciente anciano activo que presenta un huesode mala calidad y que presenta una fractura deradio distal extrarticular del tipo A2 y A3.También podría ser utilizada en pacientes poli-traumatizados, donde interesa realizar una mí-nima agresión quirúrgica y en el menor tiempoposible, y que presenten las fracturas descritasdel tipo A2 y A3.En pacientes sometidos a diálisis renal.También podría ser utilizada en pacientes confracturas intrarticulares no desplazadas (Figu-ras 2A, 2B y 2C).

Contraindicaciones

Fracturas intrarticulares desplazadas y no re-ductibles.Fracturas con conminución de extensión diafi-saria.Fracturas de más de tres semanas de evolución.

Técnica

Tras anestesia locorregional, y comprobaciónde la reducción cerrada de la fractura bajo esco-pia, se realiza una incisión cutánea de tres cm

Fig. 1. Diseño de placa DNP con dos partes unidas por uncuello: un clavo endomedular que se asentara en el interior dela diáfisis del radio, y una placa con tornillos divergentes y deángulo fijo que asentara en el fragmento distal de la fractura.

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Fahandezh-Saddi H., Ríos A., Del Cerro M., et al.

Cirugía minimamente invasiva del radio distal

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centrada sobre el tubérculo de Lister. Se identifi-can las ramas sensitivas del nervio radial, y se lo-caliza el retináculo extensor con el extensor largodel pulgar (ELP). Se abre el tercer compartimentoextensor y se extrae el ELP del mismo. Se rebajael tubérculo de Lister con ayuda de una gubia.

Identificamos la articulación radioescafoideacon ayuda de una aguja IM y colocamos de formaprovisional el dispositivo DNP sobre el hueso, detal modo que la zona distal de la placa quede aunos tres mm. de la interlínea articular. Identifica-mos la posición del cuello del sistema DNP, y conuna gubia creamos la zona de entrada del clavoplaca en el radio. Con un punzón preparamos elcanal para introducir posteriomente el clavo en elinterior de la diáfisis del radio. Hay que tener mu-cho cuidado en este punto para que no salte lacortical dorsal del radio ya que nos obligaría a lacolocación de una placa volar.

Se introduce el clavo en el interior de la diáfisisradial, se manipula la fractura y se apone la placasobre la zona distal de la fractura. Se introduce elperno más distal con ayuda de una guía sobre laplaca. Se reduce la fractura y coloca un tornillounicortical en el clavo proximal. Finalmente secolocan todos los tornillos del dispositivo paraproporcionar una adecuada estabilidad (Figuras3A 3B y 3C).

La ventaja de éste sistema es que no interfierecon los tendones ELP, ni con los tendones del 2 y4 compartimento extensor, evitando los proble-mas que otras placas dorsales proporcionabancon la irritación e incluso rotura de los tendonesextensores (Figura 4).

La serie más larga publicada por el Dr. Orbaycon 200 pacientes, muestra que las complicacio-nes son infrecuentes. Estas complicaciones son:hematomas postoperatorios, perdidas de fijación

Fig. 2A, 2B y 2C. Fractura radio distal con trazo intrarticular, tratada mediante sistema DNP y resultado funcional a los dosmeses. Cortesía de Dr. Orbay (Miami Hand Center).

2A 2B 2C

Fig. 3A, 3B y 3C. Fractura radio distal con conminución dorsal y criterios de inestabilidad, tratada mediante sistema DNP.Paciente levantando a los dos meses de la cirugía, un andador con el miembro superior intervenido. Cortesía de Dr. Orbay(Miami Hand Center).

3A 3B 3C


de las fracturas, retiradas de material por moles-tias y cicatrices hipertróficas.

Es importante seleccionar bien los pacientes,asegurarnos de que no exista conminución diafi-saria y tener mucho cuidado durante la técnicaquirúrgica para que no salte la cortical dorsal, yevitar de este modo la necesidad de hacer un do-ble abordaje y colocar una placa volar.

Sistema de fijación de fracturas del radio distalmediante clavo intramedular: MicronailR(Palex)

Implante

El MicronailR (Palex), es un clavo de aleaciónde Titanio (Ti-6ª1-4V ELI), que reside completa-mente tras su inserción, en el interior del canal en-domedular del radio distal. Su configuración esuniversal y consta de tres tornillos de ángulo fijode 2,5 mm., que se colocan de manera divergenteen el fragmento radial distal y en una localizaciónsubcondral para aumentar su fijación. Al presen-tar un ángulo de divergencia volar-dorsal, esto de-termina que existan tres puntos de fijación en elradio distal, aumentado así su estabilidad. Ade-más en la zona proximal el clavo presenta dos tor-nillos de 2,7 mm. bicorticales bloqueados al clavo,y que evitan el acortamiento y angulación del frag-mento radial distal (Figura 5).

Indicaciones

Fracturas inestables que no presenten o tenganuna mínima afectación articular, y en los quese requiera de una mínima disección y tiempoquirúrgico.a Pacientes mayores que presentan un hueso

de mala calidad.b Pacientes politraumatizados donde hay que

estabilizar la fractura de forma rápida y ob-teniendo la mayor estabilidad con la menoragresión.

c Pacientes tratados con yeso inicialmente yque sufren un desplazamiento posterior de lafractura.

Contraindicaciones

Afectación articular que presenta conminucióno no puede reducirse de una forma adecuadamediante métodos cerrados o percutáneos.Extensión proximal de fractura al hueso meta-fiso-diafisario.

Técnica

Inicialmente se comprueba en quirófano y conel intensificador de imágenes, que conseguimosuna reducción cerrada de la fractura del radiodistal. Si esto es posible y tras subir la isquemia,realizamos una incisión longitudinal de 2 cm.centrada sobre la estiloides radial. Se realiza unadisección roma, y se identifican y protegen lasramas sensitivas del nervio radial. Se localiza el

Fig. 4. Imagen intraoperatoria de sistema DNP. Se observanlas ventajas de este sistema debido a su bajo perfil y la noirritación del aparato extensor dorsal debido a sulocalización.

Fig. 5. Clavo Micronail dealeación de Titanio. Suconfiguración consta de trestornillos de ángulo fijo de2´5 mm, que se colocan demanera divergente en elfragmento radial distal y enla zona proximal, el clavopresenta dos tornillos de2´7 mm bicorticalesbloqueados al clavo.

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espacio entre el primer y el segundo comparti-mento extensor. Se realiza una reducción de lafractura en este momento, y si es difícil de man-tener mediante tracción, se estabiliza medianteuna AK introducida de dorsal y cubital provisio-nal. Se identifica la interlinea radioescafoidea, yse abre una ventana cortical dorsal a 3-4 mm. dela interlinea radioescafoidea. Para este gesto qui-rúrgico podemos utilizar un punzón o una brocacanulada para ser menos traumático y más pre-ciso. Una vez realizada la ventana cortical, se in-troducen raspas progresivas para seleccionar eltamaño del clavo al igual que ocurre durante lapreparación del canal femoral en una artroplas-tia parcial o total de cadera. Es importante du-rante este gesto, que éste cruce la zona de lafractura y que este centrada en sentido AP. Unavez introducida la raspa, se selecciona el tamañoadecuado del clavo y se introduce a través de laventana cortical.

Es importante tras su introducción, que el tor-nillo más distal se localice en la zona subcondraldel hueso a unos 2 mm. de la interlinea radiocar-piana. Si esta demasiado introducido, sacarlohasta que se encuentre en esa localización ópti-ma, puesto que en esta posición aseguramos elsoporte en el hueso subcondral de los tornillosde ángulo fijo distales.

Una vez introducidos los 3 tornillos distales, serealiza una reducción final de la fractura, y esta-bilización a través de los dos tornillos proxima-les que se introducen a través de una incisióndorsal de 2 cm. Estos dos últimos tornillos ase-guran el fragmento radial distal al fragmentodiafisario (Figura 6).

Postoperatorio

Si durante la intervención quirúrgica, se evi-dencia que existe una correcta colocación de lostornillos distales a 2 mm. de la interlinea radio-carpiana, y que la fijación ha sido buena, podre-mos iniciar la movilización de la articulación deforma temprana, protegiendo la extremidad en-tre los ejercicios mediante una férula de quita ypon, manteniéndola de forma nocturna durante4-6 semanas. A las 4 semanas, únicamente seutiliza la férula de forma nocturna, insistiendomucho en el tratamiento rehabilitador.

Serie

En la serie de Tan, presenta 15 casos de fractu-ras del radio distal. De estos 15 casos, en 3 tu-vieron disestesias del territorio del nervio radialque se recuperaron totalmente a los dos meses.

Los resultados clínicos y radiológicos inicialesson prometedores aunque se precisa de una ma-yor inclusión de pacientes y de un mayor segui-miento, para confirmar de un modo adecuadolos buenos resultados tempranos.

T-Pin Surgical

La cirugía percutánea del radio distal es y ha si-do una técnica muy utilizada para el tratamientode las fracturas del radio distal. Basado el la fija-ción percutánea (9,10,11,12), aparece este sistemaT-Pin. Se trata de unos pines roscados y canula-dos, que proporcionan una mayor estabilidad y fi-jación para las fracturas del radio distal y permi-ten una más temprana movilización (Figura 7).

Indicaciones

Fracturas extrarticulares desplazadas e inesta-bles (Figura 8).Pacientes ancianas y médicamente inestables.Usado también para pacientes jóvenes activos,aunque nosotros preferimos la utilización de lasplacas de ángulo fijo a través de un abordajevolar (DVR, ACUMED).

Fig. 6. Caso de fractura radio distal tratada con sistemaMicronail.


Contraindicaciones

Fractura intrarticular desplazada de radio distal.Fractura con severa conminución metafisaria.

Técnica

Se realiza tras anestesia locorregional, una re-ducción cerrada de la fractura y comprobaciónde la correcta orientación de las carillas articula-res y aposición de los fragmentos. Se realizan dosincisiones de 0,5 cm. localizadas en la zona dor-so-cubital y dorso-radial del radio. Se introducen

dos agujas de Kirschner de 1 mm. tras la reduc-ción de la fractura, para su correcta estabiliza-ción. Posteriormente se realiza una medición delas agujas e introducción a motor de los pines. Sila fractura queda estabilizada de una forma co-rrecta, se puede iniciar de forma temprana la mo-vilización pasiva de la muñeca con protección deuna férula de inmovilización de muñeca.

Sistema Trimed

Este sistema fue popularizado por Medoff yKopylov (13,14). Se basa en una valoraciónmuy precisa de cada patrón de fractura, paraposteriormente realizar una fijación específicade cada zona de la fractura. Permite debido a laexistencia de una gran variedad de patrones defractura del radio distal, el realizar una fijaciónespecífica de los fragmentos de la fractura, lohace que se obtenga una mejor reducción y unamayor estabilidad.

Esta técnica utiliza materiales modulares ultra-finos que pueden se moldeados para adaptarse alas distintas situaciones y necesidades. La clave esla utilización de una aguja placa, que combina laversatilidad de las agujas de Kirschner y la fija-ción rígida de las placas y tornillos.

Indicaciones

Cualquier fractura de radio distal cerrada conpatrón inestable, sea cual sea el patrón de fractura.

Fig. 7. Tratamiento de lasfracturas de radio distal consistema T-Pin: pines canuladosy roscados de muy sencillaintroducción.

Fig. 8. Fractura de radio distal sintetizada y estabilizada con sistema T- pin.

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Contraindicaciones

Fracturas abiertas de radio distal.Fracturas en huesos osteoporóticos.Fracturas con participación importante de lametáfisis o de la diáfisis del radio.

Técnica

El fragmento de la estiloides radial, constituyeuna piedra angular para la consecución de la re-ducción de cualquier fractura de radio. Hay quevalorar también el borde volar del radio, los com-ponentes dorsal y palmar de la carilla semilunardel radio, la cavidad sigmoidea, y los distintosfragmentos impactados en la zona metafisaria.

Iniciamos primero un abordaje volar de la frac-tura entre el FCR (flexor carpi radialis) y la arte-ria radial. Identificamos el primer compartimentoextensor, que se abre longitudinalmente. Se puederelajar también el tendón del supinador largo. Seexpone la fractura radialmente y volarmente trasla apertura del pronador cuadrado. Se realizauna reducción inicial de la estiloides radial y seestabiliza con una primera aguja de Kirschner de1,2 mm. A continuación se trabaja sobre la co-lumna media del radio, reduciendo y estabilizan-do los fragmentos de la fosa lunar y los impacta-dos. El fragmento volar y cubital, se puedeestabilizar con un sistema de agujas volar de so-porte con forma de marco. Si se trata de frag-mentos de mayor tamaño, podemos colocar pla-cas en L de soporte.

Posteriormente, se realiza un abordaje dorsalde la fractura centrado en tubérculo de Lister, pa-ra abordar los fragmentos metafisarios dorsales.Los fragmentos de la columna intermedia, se re-ducen directamente mediante miniplacas de 2mm. y tornillos o con algún sistema en marcoque es capaz de fijar y estabilizar fragmentos arti-culares de pequeño tamaño.

Para finalizar abordamos de nuevo la estiloidesradial y colocamos una aguja placa de 2 mm. ytornillos. Es importante que el sistema de la esti-loides radial forme un ángulo de 50 a 90º respec-to al de fijación de la columna media para maxi-mizar la estabilidad del sistema (Figuras 9 y 10).

Se traspone el Extensor largo del pulgar fuerzadel tercer compartimento y tras cierre de la heri-

da se coloca una férula braquiopalmar que inmo-vilice el antebrazo.

La rehabilitación se inicia condicionada por larigidez de la osteosíntesis. Hay pacientes quepueden iniciar un programa de ejercicios activosno resistidos a la semana de la cirugía, iniciandolos ejercicios de fuerza al evidenciar la presenciade consolidación de la fractura a las 6-8 semanasde la intervención.

Tornillos canulados percutáneos

La aparición de los nuevos tornillos de compre-sión (Acutrak, Herbert), hace que en fracturas deestiloides radial aisladas desplazadas, podamosreducirlas de forma percutanea y estabilizarlascon ayuda de estos sistemas. Es un sistema senci-llo y muy poco agresivo, y que nos va a permitiruna movilización precoz protegida por una férulaentre los ejercicios (Figura 11).

DISCUSIÓN

En la actualidad, nos encontramos ante un in-cremento en el tratamiento quirúrgico de las frac-turas de radio distal, especialmente en pacientesjóvenes y que presentan fracturas de radio distalde alta energía.

La reducción cerrada y estabilización con yeso(16) continúa siendo el tratamiento inicial parala gran mayoría de las fracturas de radio distal.Precisa de un seguimiento preciso de la fracturapara evidenciar desplazamientos secundarios dela misma. En 1951, Gartland y Werley en un es-

Fig. 9 y 10. Dispositivo de fijación específica de fragmentosTrimed. Aguja placa de 2 mm y tornillos para columna radialy sistema de agujas volar de soporte con forma de marcopara fragmento dorso cubital.


tudio realizado (16), evidenciaron que con la re-ducción cerrada y colocación de un yeso ortopé-dico, obtenían resultados satisfactorios en un68,3% de los casos. Sin embargo evidenciaronangulaciones dorsales residuales que influían ne-gativamente en el resultado clínico final, hechoque también se demostró por Bacón y Kurtzke(16). Además, implica una inmovilización deaproximadamente 30 días, con lo que se creauna discapacidad importante en los pacientescon la atrofia, rigidez y osteopenia secundaria ala inmovilización.

Hay otros dispositivos que se han utilizado deforma clásica para el tratamiento de las fractu-ras de radio distal que son extrarticulares e ines-tables o fracturas intrarticulares, y que se redu-cen de una forma satisfactoria con métodoscerrados. A la síntesis con agujas le podemosasociar o no un fijador externo, y su uso depen-de especialmente del grado de conminución me-tafisaria y de la mayor o menor afectación arti-cular (17,18).

La fijación percutanea con agujas de Kirschner(2,11,12,17), puede usarse en fracturas inesta-bles con o sin trazo intrarticular, que pueden re-ducirse y mantenerse a través de métodos cerra-dos. Sin embargo, se ha visto que en huesososteoporoticos pueden existir perdidas de reduc-ción tras la estabilización inicial. Además, lagran mayoría de las fracturas, precisan de unainmovilización con yeso antebraquial, por lo quese retrasa la movilización temprana de estos pa-cientes con la rigidez que esto ocasiona.

La fijación externa tiene una serie de proble-mas: no permite, al ser la gran mayoría tran-sarticulares, movilizar la muñeca y con fre-cuencia desarrollan rigideces digitales. Lasobredistracción radiocarpiana que a veces senecesita para estabilizar la fractura, puede te-ner como efectos secundarios una algodistro-fia simpático refleja o la rigidez por déficit deflexión digital. Últimamente estamos asistiendo a una verdade-

ra revolución en el tratamiento de las fracturasde radio distal desde la aparición de las placas deángulo fijo para el tratamiento de éstas fracturas.El Dr. Orbay del Miami Hand Center, ha popula-rizado la placa DVR (6). Tiene unas ventajas fun-damentales: el abordaje es volar, evitando losproblemas de las placas dorsales y los tendonesextensores. El diseño de la placa, y el abordajeampliado descrito por el mismo, nos permitecontrolar prácticamente todas las fracturas de ra-dio incluso aquellas en las que la conminución esdorsal, sin la necesidad de un doble abordaje.Además se evita la necesidad de la retirada de laplaca, hecho que ocurre con las placas colocadasen la zona dorsal del radio. Sin embargo es unatécnica agresiva, que en pacientes jóvenes obtienemuy buenos resultados en cuanto a movilidad yrecuperación temprana.

Algunos autores, buscaron nuevas técnicas in-tentando minimizar la agresión quirúrgica, y con-seguir una temprana movilización con una másrápida recuperación de los pacientes. Así surgenvarias técnicas como son el Micronail, la placaDNP, el T-pin …

El Micronail (7,8), con la filosofía de un en-clavado intramedular, estabiliza las fracturastipo A y B de radio distal. Las ventajas de estesistema son: el implante reside totalmente enel interior del canal medular del radio; Elabordaje es mínimo, mucho menor al obteni-do por ejemplo con los Sistemas Trimed; laexistencia de tornillos divergentes dístales, re-siste el colapso del radio distal y permite unafijación interfragmentaria; permite una movili-zación precoz de las fracturas y además no esnecesaria su retirada. Sus desventajas son lapotencial lesión de las ramas sensitivas delnervio radial y su no utilización en fracturascon severa conminución articular. La serie más

Fig. 11. Fractura de estiloides radial tratada quirúrgicamentemediante tornillo percutaneo tipo Herbert.

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amplia publicada es la de Tan (7) con 15 pa-cientes, presenta resultados bastante alentado-res, aunque es una serie corta. La complica-ción mas frecuente fue la irritación de lasramas sensitivas del nervio radial que se resol-vió de forma satisfactoria. La placa DNP (Dorsal nail plate) (1), es un sis-tema indicado para fracturas inestables del tipoA2 y A3, y es muy útil especialmente en ancia-nos. También se puede utilizar en pacientes po-litraumatizados, donde interesa que el tiempoquirúrgico sea mínimo o en pacientes dializa-dos donde debido a su frecuente hepariniza-ción, es preferible un abordaje y una lesión mí-nima de partes blandas. Éste sistema al igualque el Micronail cumplirían estos objetivos. Subaja sección, evita los problemas habituales deirritación tendinosa que existen con las placasdorsales clásicas, y además proporciona unaadecuada estabilidad de la fracturas gracias aldiseño de ángulo fijo distal que tiene este siste-ma. Es importante descartar la conminuciónproximal para evitar problemas con la estabili-dad proximal del implante, y tener cuidado du-rante su inserción en conservar la cortical dor-sal proximal del radio por este mismo motivo.Este sistema permite una movilización inmedia-ta de los dedos y el inicio de tratamiento reha-bilitador a la semana de la cirugía, hecho quecon un sistema de enclavijado percutaneo nopodríamos realizar hasta tiempo más tarde.Permite por lo tanto disminuir el tiempo de in-movilización, y conseguir una más tempranarecuperación de los pacientes. La serie más lar-ga de Orbay con 200 casos, nos indica que esuna técnica que con este diseño, presenta unbajo riesgo de complicaciones. Las complica-ciones de esta serie fueron1: hematoma de heri-da en un paciente dializado, perdida de reduc-ción en un paciente con mala indicaciónquirúrgica, cicatriz queloidea y necesidad de re-tirada de implante en otro caso por molestiasen región dorsal.El sistema T-Pin (9) es una modificación delenclavijado percutaneo, y que proporcionauna estabilidad muy superior a la obtenidacon ese sistema. Esta indicado para fracturasextrarticulares y en las que se obtenga una re-ducción cerrada correcta. Es un verdadero sis-

tema mínimamente invasivo y de rápida ejecu-ción, lo que lo hace especialmente indicado aligual que los sistemas anteriormente comenta-dos para pacientes ancianos o pacientes ines-tables médicamente, y en los que es precisoobtener una correcta reducción y estabiliza-ción de la fractura. Son pines de mayor diáme-tro que las agujas de Kirschner y además soncanulados. El hecho de que sean roscados,permite una mejor estabilización de la fracturay al ser más anchos en su parte más proximal,proporcionan una mayor compresión de lafractura. Permite una movilización precoz delos pacientes, iniciando una movilización pasi-va al 4º día postoperatorio y activa/activaasistida protegida con férula a las dos semanasde la cirugía. Precisa de la retirada sistemáticade los pines a las 6 semanas de la cirugía enpacientes de menos de 65 años, con anestesialocal. En pacientes de más de 65 años, y se-dentarios, se podrían dejar los pines sin nin-gún tipo de problema.El sistema Trimed (13,14,15), es un sistema es-pecífico de fijación de fragmentos, es decir va-lora cual es el patrón de fractura de cada pa-ciente y realiza una síntesis buscando suestabilidad. La principal ventaja es que propor-ciona una muy buena visión de la fractura, y ami modo de ver es minimamente invasivo por-que el instrumental utilizado para la estabiliza-ción de la fractura es mínimo. Sin embargo,precisa de un doble abordaje, siendo una técni-ca que no es tan poco invasiva como pueda serel T-Pin o el Micronail. Vemos para finalizar como el tratamiento de

las fracturas de radio distal es muy amplio, de-biendo valorar el cirujano cual es la estabilidadde las fracturas y el tipo de paciente al que vamosa tratar. Si es un paciente anciano activo y queprecisa de una movilización más temprana parasu recuperación precoz, podremos utilizar cual-quiera de los sistemas descritos, sin olvidar queen muchas ocasiones, muchas de las fracturas sepueden tratar de forma conservadora y que úni-camente nos plantearemos la cirugía si existencriterios de inestabilidad o desplazamientos se-cundarios de la fractura que no se consigan con-trolar mediante una reducción cerrada y coloca-ción adecuada de un yeso cerrado.


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Referencias bibliográficas

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