EPIDEMIOLOGI HEPATITIS B

ETIOLOGI DAN MASA INKUBASI BEP A TmS BHepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama kaliditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama antigenAustralia. Virus ini termasuk DNA virus.Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut"Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkuspartikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel intiterdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat imunologikproteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw danayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan perbedaangeogmfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masainkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari.SUMBER DAN CARA PENULARAN VIRUS HEPATITIS BSumber Penularan Virus Hepatitis B.Dalam kepustakaan disebutkan sumber penularan virus Hepatitis Bberupa:DarahSalivaKontak dengan mukosa penderita virus hepatitis BFeces dan urineLain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yangterkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melaluinyamuk atau serangga penghisap darah.

Cara penularan virus Hepatitis BPenularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu :a. Parenteral : dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnyamelalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virushepatitis B dan pembuatan tattoob. Non Parenteral : karena persentuhan yang erat dengan benda yang tercemarvirus hepatitis B.Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara pentingyaitu:a. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yangHBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masaperinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antarnegara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik.Data mengenai prevalensi HBsAg pada wanita hamil di beberapa daerah diIndonesia (tabel 1).b. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorangpengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya: melaluihubungan seksual.

GAMBAR 1. Virus Hepatitis B dengan komponen antigen permukaan (HBs-Ag). Diameter 42 nm, dengan ?core? 4 nm. ?Coat Virion? merupakan ?surface antigen? atau HBsAg. ?Surface antigen biasanya diproduksi berlebihan sehingga dijumpai dalam darah penderita.Sumber : Linda M Stannard, 1995

GAMBAR 2.Partikel "Core". Jumlah dan susunan kapsomer partikel ini belum diketahui dengan pasti. Dengan mikroskop elektron terlihat menyerupai sarang. Virion hepatitis B (gambar kanan) dan pembesaran dua inti (ditunjuk dengan panah).Sumber : Linda M Stannard, 1995 Pada hepatitis agresif, hati mengalami peradangan kronik, fibrotik dan mengecil dan dapat menjurus pada gagal hati.

PATOLOGI HEPATITIS BPada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. VirusHepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel heparkemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasmaVHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnyanukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHBakan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes danberintegrasi; pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan gel hatiuntuk membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukanvirus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinyakerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik penderitaterhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau minimal maka terjadikeadaan karier sehat.Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalahsama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis selhati disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif)terjadi hepatitis akut fulminan.Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis meluasdidaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan terjadi hepatitiskronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak teratur dengannekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan septa fibrosisyang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.

MANIFESTASI KLINIS HEPATITIS BBerdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinishepatitis B dibangi 2 yaitu :1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individuyang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virushepatitis B dari tubuh kropes.Hepatitis B akut terdiri atas 3 yaitu :a. Hepatitis B akut yang khasb. Hepatitis Fulminanc. Hepatitis Subklinik2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individudengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untukmenghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB.Hepatitis B akut yang khasBentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas.Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :1. Fase Praikterik (prodromal)Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia,mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap.Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum,SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).2. Fase lkterikGejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan

splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggukedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratoriumtes fungsi hati abnormal.3. Fase PenyembuhanFase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase.pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaanlaboratorium menjadi normal.Hepatitis FulminanBentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besarmempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhirdengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yangberat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaanfisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual danmuntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuriadan uremia.

Hepatitis KronikKira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik.Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yangmantap.

DIAGNOSIS LABORATORIUM

Pemeriksaan Imunologi Hepatitis B (1)

HbsAg timbul dalam darah enam minggu setelah infeksi dan menghilang setelah tiga bulan. Bila persisten lebih dari enam bulan didefinisikan sebagai pembawa (carrier). Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menetapkan bahwa hepatitis akut yang diderita disebabkan oleh virus B atau superinfeksi dengan virus lain.

Anti-HBs timbul setelah tiga bulan terinfeksi dan menetap. Kadar Anti-HBs jarang mencapai kadar tinggi dan pada 10-15% pasien dengan Hepatitis B akut tidak pernah terbentuk antibodi. Anti HBs diinterpretasikan sebagai kebal atau dalam masa penyembuhan. Dulu, diperkirakan HBsAg dan anti HBs tidak mungkin dijumpai bersama-sama, namun ternyata sepertiga carrier HBsAg juga memiliki HBsAntibodi. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi simultan dengan sub-tipe yang berbeda.

HbeAg berkorelasi dengan sintesis virus yang tengah berjalan dan infeksius. Pada masa akut HBeAg dapat muncul transient, lebih pendek daripada HBsAg. Bila persisten lebih dari sepuluh minggu pasien masuk dalam keadaan kronik.

Anti-Hbe adalah suatu pertanda infektivitas relatif yang rendah. Munculnya anti-HBe merupakan bukti kuat bahwa pasien akan sembuh dengan baik.

HbcAg tidak dapat dideteksi dalam sirkulasi darah, tetapi antibodinya (antiHBc) bisa. IgM antiHBc menunjukkan hepatitis virus akut. Antibodi ini dideteksi setelah HBsAg menghilang dari serum pada 5-6% kasus hepatitis B akut. IgM anti-HBc yang persisten menunjukkan penyakit kronik virus B, biasanya kronik aktif hepatitis. Titer rendah IgG anti-HBc dengan anti-HBs menunjukkan infeksi hepatitis B di masa lampau. Titer tinggi IgG anti-HBc tanpa anti-HBs menunjukkan infeksi virus persisten.

HBV-DNA adalah petanda yang paling sensitif untuk replikasi virus. Metode yang digunakan sudah beraneka ragam. Metode yang digunakan adalah polymerase chain reaction (PCR). Satu genom viruspun dapat dideteksi. Bahkan HBV-DNA dapat dijumpai pada serum dan hati setelah HBsAg menghilang, khususnya pada pasien dengan terapi

anti-viral. HBV-DNA serum merupakan indikator yang baik untuk kadar viremia, dan pada beberapa penelitian berkorelasi dengan kadar transaminase serum serta paralel dengan HBsAg.

Gambar 4.Perjalanan akut hepatitis tipe B

Sumber : Harrison. Textbook of Internal Medicine.

Gambar 5. Perjalanan kronik hepatitis B

Sumber : Harrison. Textbook of Internal Medicine.

Mutan Hepatitis B (1)

Genom Varian hepatitis B dijumpai pertama kali pada seorang anak Senegal yang mendapat vaksinasi kemudian dilaporkan lagi pada seorang tentara di Paris yang mendapat tranfusi darah dan seterusnya mulai dijumpai di Taiwan, New Zeland, Spanyol, Mediteran, Timur Tengah dan lain-lain. Pada pasien dijumpai HBsAg positif tetapi tidak dijumpai anti-HBc dan HBeAg. Virus tidak dinetralisasi oleh anti-HBs. Virus ini memiliki epitop permukaan yang sama yaitu S dan pre-S2 tetapi berbeda pada antigen core. Varian ini disebabkan oleh mutasi pada regio pre-core sehingga mengganggu pembentukan dan sekresi HBe-Ag yang merupakan translasi lanjutan dari regio pre-core. Pasien dikorelasikan dengan penyakit hati progresif dan kadar HBV DNA yang tinggi (pada beberapa kasus HBV-DNA dapat negatif). Hepatitis fulminan telah dihubungkan dengan mutan ini. Dengan makin mencoloknya peningkatan jumlah kasus escape mutant hepatitis B virus ini, untuk menunjang penetapan perjalanan klinis hususnya pada penyakit dengan gejala fulminan, serum HBeAg menjadi kurang bermanfaat sebagai indikator infeksi dan sudah selayaknya dipilih pemeriksaan HBV-DNA menggantikannya.

Pemilihan Pemeriksaan HBV-DNA Dibandingkan HbeAg

Saat ini yang paling sering diminta oleh para sejawat klinisi untuk pemeriksaan imunologi terhadap penyakit Hepatitis B yaitu HBsAg, Anti HBs-Ag, HBe-Ag, Anti HBe-Ag dan IgM anti HBc. Pemeriksaan HBV-DNA sangat jarang diminta, mungkin karena harganya yang dirasa masih cukup mahal. Namun sebenarnya sudah lama dianjurkan pemeriksaan kadar HBV-DNA serum untuk menggantikan pemeriksaan HBV e antigen (HBe-Ag), terutama sebagai indikator replikasi virus dan derajat penularan. Dengan pemeriksaan

HBV-DNA dapat diinterpretasi replikasi virus yang sesungguhnya dan efisien serta derajat penularan yang tinggi. Ketika dulu pemeriksaan HBV-DNA hanya dapat dilaporkan sebagai positif dan negatif saja, hal ini mungkin belum dirasakan banyak manfaatnya. Tetapi setelah kemudian ada alternatif pemeriksaan HBV-DNA dengan kadar kuantitatif, dobrakan terhadap interpretasi dan pemantauan terapi Hepatitis B meletup diikuti ratusan penelitian mutakhir. Di Indonesia, HBV-DNA telah dapat dilakukan dengan dua alternatif hasil. Kualitatif yaitu positif atau negatif, serta kuantitatif yaitu kadar HBV-DNA. Metode pemeriksaan kualitatif dapat dilakukan dengan hybridization capture system, nested polymerase chain reaction dan TaqMan PCR system. Di beberapa Negara lain, pemeriksaan molekuler Hepatitis B telah mencakup pula HBV genotyping dan Analisis Sequence Mutant (2,3,4).

Untuk pemantauan terapi anti-viral, kadar HBV-DNA harus diperiksa sebelum pengobatan sebagai titik acuan keberhasilan pengobatan. Setelah pengobatan, pemeriksaan reguler berkala HBV-DNA dilakukan untuk melihat keberhasilan pengobatan. Akhir-akhir ini pemeriksaan HBV-DNA dalam kaitannya dengan terapi anti-viral banyak diminta dengan meningkatnya strain Mutant Resisten Lamivudine Hepatitis B (2,3,4).

Telah disebutkan di atas bahwa sebenarnya telah sekitar sepuluh tahun terakhir ini HBe-Ag menjadi tidak populer yaitu sejak ditemukannya mutant HBV yang tidak memproduksi antigen HBe (Pasien Hepatitis B tipe Mutant Negative HBe-Ag). Pada kasus keraguanpun pemeriksaan HBV-DNApun menjadi satu-satunya alternatif test konfirmasi saat ini. Walaupun demikian, bukan berarti pemeriksaan HBV-DNA dapat menggantikan sepenuhnya HBeAg, karena bagaimanapun, pemeriksaan HBeAg cukup murah, mudah dikerjakan dan telah dapat dilaporkan secara semikuantitatif (Elecsys 2010 immunoanalyzer; Roche Diagnostics, GmbH, Germany) sehingga dapat digunakan untuk pemantauan terapi anti-viral, terutama pada pasien dengan HBV-DNA dan HBeAg positif (1,2,4).

Dengan menilai manfaat terutama pada hal-hal khusus tersebut di atas, para sejawat dapat melakukan pertimbangan pemilihan pemeriksaan HBe-Ag dan HBV-DNA.